sommaire guidance parentale · l’importance du jeu doit leur être expliquée. ils doivent...

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 23 l N° 819 l 1ER AVRIL 2009

Accompagner les parents dans l’éducation de leurs enfants

DOSSIER

Par Marie-Anne Bernardy-Arbuz,psychologue clinicienne,Diane Purper,praticien hospitalier, CMPdu square des Cardeurs, service de pédopsychiatrie,hôpital Robert-Debré, 75935 Paris Cedex [email protected]

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«T héo, 3 ans, ne veut pas aller au lit le soir,se lève de nombreuses fois et finit par s’en-dormir dans le lit des parents ; Mélanie,

7 ans, refuse tous les fruits et les légumes, est trèssélective dans les viandes, ne mange pas de poisson… ;Victor, 8 ans, se bagarre avec ses 2 frères plus jeunes,casse leurs jouets. »… Sa « majesté le bébé » est l’objet d’une attention grandissante. Des parentsvenant consulter pour des troubles du compor -tement nous ont dit en présence de leur garçon de13 ans : « Quand il est né, c’était un miracle ; je croisque nous ne nous en sommes jamais remis, et lui nonplus d’ailleurs ». Dans ce contexte, comment aiderles parents en quête d’une conduite efficace?

QU’EST-CE QUE LA GUIDANCE ?

Pour J.Y. Hayez, c’est une forme d’accompagne-ment. Selon S. Lebovici : « On est en effet devant unparent dont les traits de caractère ou le comporte-ment provoquent les réactions de l’enfant. À celles-ci,il réagit lui-même de façon rigide et provocante, enfonction d’autres conflits, en particulier ceux de son

propre passé. Les ambitions plus thérapeutiquesconcernant les parents se sont fait jour dans lestechniques de psychothérapie familiale. L’idée quel’enfant dit « malade » est porte-parole du malaisefamilial a conduit à diverses approches qui visentà améliorer les conditions de la communication. Laguidance apparaît bien comme un accompagnementqui apprend à s’accepter comme parent et êtrehumain avec ses espoirs et ses contraintes dans lesdivers rôles et situations qu’implique cette fonction. »Cette dernière phrase, fondamentale, expliquebien l’esprit que doit développer la guidance.

PRINCIPALES INDICATIONS

Elle peut être utile à tous les parents à différentsmoments et quels que soient le niveau d’éducationet l’origine culturelle. Lorsque les enfants ont destroubles du comportement – légers ou non –, c’est unoutil intéressant et efficace. Un grand nombre detravaux ont porté sur différents modèles pour desenfants désobéissants, agressifs, violents, souffrantde troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité.

GUIDANCE PARENTALE235Qu’est-ce que la guidance ?

235Principales indications

236 Le programmeWebster-Stratton

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Celui de Caroline Webster-Stratton dit « The incre-dible years » est facile à comprendre et à mettre enœuvre, il est adapté à la population socioculturelletrès variée rencontrée dans les consultations demédecine générale, le CMP ou la PMI.

LE PROGRAMME WEBSTER-STRATTONDepuis 20 ans, Caroline Webster-Stratton et sescollègues de la University of Washington’s ParentingClinic (clinique de parentalité) développent et éva-luent des programmes de guidance pour lesparents, les enseignants, les enfants et les famillesavec des enfants de 2 à 10 ans ayant des problèmesde comportement. Objectif : prévenir, réduire ettraiter ces problèmes et augmenter les compé-tences sociales. Aux enfants sans problème parti-culier, ce programme apprend à développer descomportements sociaux positifs et donne auxparents des techniques efficaces de discipline pourle quotidien.Il s’adapte aux parents de tous niveaux socio-économiques et éducatifs. Il contient des vidéo-cassettes avec des vignettes cliniques représentantdivers milieux socioculturels et ethniques. Ce quiest précieux pour les populations multiculturellesreçues au CMP, à la PMI et dans les cabinets demédecine générale. Ses principaux éléments sont : le jeu, les louanges,les récompenses, la mise en place de limites effi-caces et les mesures éducatives à adopter devantdes comportements indésirables.

Différents outils de travailLe manuel de l’animateur détermine le contenudes différentes sessions avec les parents. Il permetdes adaptations en fonction des besoins desgroupes, mais avant tout son utilisation rigoureusependant les 12 sessions permet d’évaluer l’impactdes apprentissages chez les parents et leurs enfants.

Il contient aussi la description de chaque interactionenfant-parent, des thèmes de discussion et desquestions, des devoirs pour la maison, différentsimprimés et recommande une liste de lectures.Dix cassettes vidéo, utilisées pendant les séancesde groupe, mettent en scène des comportementsparentaux divers (vignettes cliniques), ce qui éviteune implication directe des parents présents, sou-vent difficile dans un premier temps, tout en leurpermettant de réagir aux situations. Un livre destiné aux parents reprend les grandeslignes des apprentissages et des points à retenir.Des documents leur sont donnés en fin de séance :questionnaires, lignes de conduite ou « notes pourle réfrigérateur ». Ils disposent ainsi de rappels àconsulter à la maison.

Un apprentissage par modélisationLes vignettes des cassettes vidéo permettent delancer la discussion sur les principes d’éducation etde travailler la résolution de problèmes. Exemple : Une mère annonce à sa fille de 4 ansque c’est le moment pour leurs 10 minutes de jeu.La petite veut jouer avec sa maison de poupée.Elle commence à y placer quelques meubles, maisla mère intervient et lui dit que ces meubles nevont pas dans ces pièces-là. La mère continue àplacer les meubles dans les différentes pièces sansregarder la réaction de sa fille. Celle-ci cesse dejouer au bout de 3 minutes, tourne le dos à samère, qui, absorbée dans son jeu, range la maisonde poupée comme elle l’entend. Cet exemple estrepris avec le groupe. Les participants en relèventles points forts et les points faibles.

Appelée aussi « parent management training », elle permet le « traitement ducomportement d’opposition, agressif et antisocial de l’enfant et de l’adolescent ».A. Kazdin relève dans ses travaux des centaines de « traitements » utilisés pourles enfants et les adolescents dans la pratique clinique. Selon lui, la grandemajorité de ces traitements, peu évalués, n’ont pas prouvé leur efficacité pourchanger les comportements des enfants. Son modèle vise à modifier les inter -actions parents-enfants à la maison. L’objectif est de mettre en place despratiques spécifiques pour éduquer les enfants et accroître leur fonction-nement prosocial à la maison, à l’école et dans la communauté.

Il s’adresse plus particulièrement à des enfants âgés de 2 à 14 ans qui ont uncomportement d’opposition, agressif et antisocial. Le « parent managementtraining » ou PMT utilisé par Kazdin est un programme évalué selon les prin-cipes de la médecine basée sur les preuves. Il est utilisé comme traitement depremière ligne dans de nombreux pays, mais n’est pas répandu en France.

La guidance selon Kazdin

La guidance selon Barkley

Programme spécialement conçu pour des enfantsdésobéissants, provocateurs, têtus, agressifs ouayant des comportements antisociaux et quiconsultent pour suspicion de troubles opposi-tionnels, de TDAH ou de trouble des conduites.

Objectifs :– améliorer les capacités éducatives des parentset leurs compétences par rapport aux enfantsparticulièrement opposants et provocateurs,– accroître leurs connaissances des facteurs favorisant ces comportements opposants ainsique des principes et concepts à la base de leurapprentissage social, – améliorer le respect par l’enfant des règles etdirectives parentales,– accroître l’harmonie familiale en améliorantl’utilisation du « renforcement positif » par lesparents. Ce programme est destiné à des enfantsentre 2 et 12 ans avec des adaptations possiblesselon l’âge et la maturité.

Caroline Webster-Stratton.

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La modélisation des comportements par lavidéo est plus sécurisante pour les parents dansun premier temps. Ils peuvent en effet critiquer lecomportement d’inconnus qu’ils ne rencontrerontjamais. Ils apprennent ainsi à partir des erreursdes autres et discutent avec les parents présents.Ils voient des comportements qui sont parfois lesleurs, mais ne se sont pas exposés devant les mem-bres du groupe. Ils appréhendent ainsi d’autresfaçons de faire en toute sécurité et à un rythme quileur est propre.Autre outil de ce programme, le jeu de rôle estparfois vécu comme trop « insécurisant ». Audépart, ce sont les animateurs qui jouent et surtoutmontrent comment « il ne faut pas faire ». Les parti-cipants sont encouragés à critiquer et à travaillerensemble sur une meilleure façon d’aborder lasituation afin de trouver une solution au problèmede l’enfant. Reprenons l’exemple de la maison de poupée.Après avoir demandé à chaque participant de donner son impression sur ce qu’il a vu, les anima-teurs « rejouent » la scène. À nouveau, les membresdu groupe sont sollicités pour dire ce qui ne vapas. On passe graduellement avec cette méthoded’une « extériorité » (des parents inconnus jouent àla télé) à une réalité présentée par les animateursau sein du groupe. Les parents peuvent ensuiteexpérimenter et apprendre en jouant à modifierleur propre fonctionnement. Cette approche en« intériorité » leur permet de travailler sur leurressenti et leurs difficultés personnelles.

Déroulement du programme Le programme de base peut être offert à desgroupes de 10-14 participants et comporter 12 à 14 séances hebdomadaires de 2 heures. Au CMP,nous l’utilisons en guidance individuelle et surtouten groupe. Ce dernier est plus riche grâce aux jeuxde rôle et par les effets positifs des phénomènesd’apprentissages en petit groupe. Les principesfondamentaux de ce programme peuvent être faci-lement transposés pour une guidance individuelleen médecine générale. Signalons aussi que lesenseignants de maternelle en Angleterre appren-nent ces techniques pendant leur formation. Audébut de chaque séance, l’animateur demandeaux parents comment s’est passée leur semaine etdiscute des résultats obtenus. Il peut aussi lesappeler en milieu de semaine pour les rassurer etles encourager à revenir. Idéalement, pour chaquegroupe, il faut 2 animateurs formés au modèle deWebster-Stratton, de préférence un homme et unefemme.Les 3 premières semaines consistent à mettre enplace « le temps spécial de jeu ». Objectif principal :permettre aux parents de donner de l’attention à leur enfant dans un contexte de jeu et observercomment il joue. Souvent les parents disent : « Ellene fait que jouer… ». L’importance du jeu doit leur

être expliquée. Ils doivent comprendre que c’est unmoment où ils peuvent enseigner à leurs enfantsune variété de compétences. L’intervention del’adulte stimule la créativité de l’enfant. À traversle jeu se construit une relation chaleureuse aveclui et les membres de la famille. Postulat impor-tant de Webster-Stratton : le jeu permet de créerune « banque » de sentiments et d’expériencespositives sur lesquels on peut se baser en temps deconflit.Avec le jeu, on peut aider l’enfant à résoudre desproblèmes, tester des idées, explorer son imagina-tion et développer son langage. Ainsi les enfantsapprennent à communiquer leurs pensées, leurssentiments et leurs besoins. Le jeu aide l’enfant àinteragir sur le plan social et lui apprend commentattendre son tour, partager et être sensible auxsentiments des autres.Certes, il arrive que l’enfant joue de façon nonappropriée ou se comporte mal en criant, en jetantdes jouets ou en étant destructeur. Les parents sontencouragés à ignorer ces comportements indési -rables « mineurs » : ils peuvent par exemple se

Les conditionnements opérantsCe sont des réponses qui opèrent sur l’environnement. Ils sont renforcés(augmentés) ou affaiblis (diminués) en fonction des événements quiarrivent avant ou juste après eux. Le seul fait de faire suivre une réponsed’un événement agréable entraîne une augmentation de la fréquenced’apparition de cette réponse ; à l’inverse, la faire suivre d’un événementdésagréable diminue sa fréquence. Dans le premier cas, on parle de procédure de « renforcement* », dans le deuxième cas, de « punition ».Un enfant apprend à ranger ses jouets ; son comportement opérant estrenforcé si le parent le félicite et il aura tendance à le reproduire plus facilement afin de renouveler cette expérience positive.

* Certains auteurs ne font pas la distinction et appellent renforcement non pas la procédure utilisée, mais l’événement qui suit la réponse ; cela risque, si le lecteurn’y prend pas garde, d’entraîner des confusions.

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Patterson a étudié l’attention et les renforcements donnés au comportementdéviant de l’enfant, l’utilisation d’ordres, de punitions sévères, ainsi que le tonde la voix dans différentes interactions. Il décrit comment le comportement déviant de l’enfant – crier, hurler – est augmenté par l’attitude inadéquate desparents. Exemple : deux frères jouent ensemble. Le plus grand ne veut pas donnerses jouets au plus petit. Les cris augmentent, les parents, après plusieurs mesuresinefficaces, interviennent et réprimandent le grand (sans rien dire au petit).Résultat : les 2 frères apprennent que pour avoir l’attention des parents, il faut sedisputer pour les jouets, le grand en les enlevant au plus petit ou en refusantde jouer avec lui, le petit en allant chercher le jouet que son frère ne veut paslui donner… Autre exemple fréquent : l’enfant fait une crise au supermarchépour avoir tout de suite un gâteau à l’heure du déjeuner ou avant d’êtrepassé à la caisse ; la mère refuse (il est midi) mais les cris augmentent et ellefinit par ouvrir le paquet…

Interaction parents-enfants

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retourner ou s’éloigner un peu et jouer avec unautre jouet comme si celui-ci était très intéressant.Cependant, si le comportement est destructeur,il faut arrêter le jeu avec une explication simple : « Si tu jettes les jouets, nous allons devoir nous arrêterde jouer ». Ignorer un comportement est une étape impor-tante. Dans ces moments, on enseigne aux parentsà « ne pas regarder l’enfant, ne pas lui parler, ne pas letoucher. » On s’éloigne physiquement de lui maison reste dans la pièce si possible. Il ne faut rediri-ger l’attention sur lui que quand le comportements’arrête. L’important est de donner beaucoup d’at-tention aux comportements positifs de l’enfant.Le time out est un « retrait de l’attention parentale ».L’enfant est ignoré quand il est en time out. Il vadans un coin de la pièce et doit s’asseoir sur unechaise et y rester pendant un nombre de minutesannoncé au départ. Le time out est maintenu quelque soit l’endroit et sur toute la durée annoncée audépart. Sa durée dépend de l’âge de l’enfant – oncompte une minute par année d’âge. C. Webster-Stratton l’utilise cependant en dernier recours et sila « base de confiance à travers le jeu » est correcte-ment établie, le time out est rarement nécessaire.Les conséquences « Si tu ne fais pas… alors… » sontà adapter à l’âge de l’enfant. Les parents doiventassumer celles qu’ils ont fixées. Par exemple : « Situ ne ranges pas tes jouets, je vais les jeter à la pou-belle ». Cette conséquence disproportionnée estdifficile à mettre en œuvre. La conséquence doitêtre immédiate, naturelle (en rapport avec le pro-blème) et non punitive, les parents restant positifs,calmes et courtois. Il faut proposer rapidementaux enfants des opportunités d’apprentissages quiont du succès.

Objectifs à long terme :– développer une prise en charge globale et éten-due à des approches multiples pour les enfantsdont les troubles du comportement ont commencétrès tôt, – développer des programmes de prévention uni-versels au rapport coût-efficacité correct et utili -sables par les familles et les enseignants pour lesenfants en bas âge.À court terme, ce programme vise à diminuer lescomportements négatifs et d’opposition envers lesparents à la maison ainsi que les agressions entrepairs et à l’école. Il s’agit aussi de promouvoir lescompétences sociales, émotionnelles et d’appren-tissage chez l’enfant. ●

P O U R E N S AV O I R P L U S

– Barkley RA. Defiant children, a clinician’s manual for assess-ment and parent training. New York: Guildord Press; 1997.– Brazelton TB, Sparrow JD. Points forts, tome 2. De 3 à 6 ans. Lelivre de Poche, Stock, L. Pernoud; 2002.– Freud S. Introduction au Narcissisme. Frankfurt: Fischer Verlag;1982.– Hayez JY. La guidance parentale, coll. Educateurs. Privat: Tou-louse; 1978 (épuisé, peut être téléchargé sur Internet).– Kazdin AE. Parent Management Training, New York: OxfordUniversity Press; 2005.– Lewin K. Field theory in social science. New York: Harper &brothers; 1951.– Webster-Stratton C. The Incredible years. A troubleshootingguide for parents of children 2-8 years. Seattle: WA; 2006.– www.incrediblesyears.com

Les louanges et d’autres récompenses sociales comme l’attention positive,les sourires, les câlins sont très importants et ne doivent pas être réservés à desperformances extraordinaires. On peut dire par exemple : « J’aime la manièredont tu joues tranquillement ».Il est prouvé que si on ne félicite pas suffisamment les enfants et qu’on nedonne pas d’attention à un comportement approprié, l’enfant peut déve-lopper un comportement non adapté pour être remarqué. Recevant de l’attention lorsqu’il n’agit pas bien, il aura tendance à se complaire dans cetype d’attitude. Le renforcement positif peut être utilisé pour guider les enfantsdans les nombreux apprentissages. Il les aide à développer une bonne imagede soi et leur donne la motivation nécessaire pour persévérer dans les tâchesdifficiles. Les parents peuvent utiliser des phrases comme : « Tu ranges tes jouets toutà fait comme maman t’a demandé de le faire – tu aides si bien… ; tu as fait unbon travail en… ; maman est très fière de toi… ; regarde comme il/elle a bienfait… ; c’est joli, formidable, fantastique… ; ça c’est une façon parfaite de… ; tu peux être content de toi… ; tu dois être fière d’avoir »… L’enfant va vite apprendre qu’il reçoit de l’attention quand il se comporte de façon correcteet qu’il est ignoré quand ce n’est pas le cas.

Importance du renforcement positif

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Pourquoi en groupe ?Les échanges dans le groupe sont très fruc-tueux, car c’est dans et à travers le groupe queles participants apprennent dans le vrai sens duterme. Kurt Lewin, psychologue expérimentalisteallemand, a montré comment les individusadhèrent plus aux idées élaborées dans ungroupe auquel ils ont participé qu’aux conseilsreçus dans des réunions ou des conférences.Dans le groupe, ils participent à l’élaboration denouvelles attitudes et les intègrent commefaisant partie de leur univers de pensée.

Exemple : un couple de parents est suivi en gui-dance individuelle pour un enfant de 3 ans ½qui a d’importants troubles du comporte-ment. Lors d’une séance, on aborde les crisesde colère de l’enfant accompagnées de « lan-cers de jouets » très agressifs. « Quelle est alorsvotre attitude, demande-t-on à la mère ? Je leprends dans mes bras, dit-elle. » Une réponsecomme celle-ci donnerait lieu à un débat dansun groupe de parents. Chacun peut parler de saréaction au lancer de jouets et de ce qu’il penseêtre efficace comme réaction parentale. Legroupe peut visionner une vidéo traitant d’unetelle situation et certains membres du groupepeuvent faire un jeu de rôle.

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