CATARACTCATARACT

The healthy eyeThe healthy eye

�� Light rays enter the eye Light rays enter the eye

through the cornea, pupil and lens.through the cornea, pupil and lens.

22

�� These light rays are focused directly onto the These light rays are focused directly onto the retinaretina, ,

the lightthe light--sensitive tissue lining the back of the eye.sensitive tissue lining the back of the eye.

�� The retina converts light rays into impulses; sent The retina converts light rays into impulses; sent

through the optic nerve to your brain, where they are through the optic nerve to your brain, where they are

recognized as images.recognized as images.

What is a cataract?What is a cataract?

33

�� Clouding of the Clouding of the normally clear lens normally clear lens of the eye.of the eye.

Healthy lens Lens with a cataract

• Can be compared to a window that is frosted or yellowed.

What is a cataract? What is a cataract?

44

�� A clear lens A clear lens refracts light onto refracts light onto the retina and the retina and finefine--tunes our tunes our focusing ability.focusing ability.

• A cloudy lens prevents light from focusing sharply on the retina.

A cataract is not:A cataract is not:

�� A film over the eye.A film over the eye.

�� Caused by overusing the eyes.Caused by overusing the eyes.

�� Spread from one eye to the other.Spread from one eye to the other.

A cause of irreversible blindness.A cause of irreversible blindness.

55

�� A cause of irreversible blindness.A cause of irreversible blindness.

CATARACTCATARACT

�� Defenisi :Defenisi :

Kekeruhan lensa karena coagulasi protein Kekeruhan lensa karena coagulasi protein yang irreversibel.yang irreversibel.

�� Lensa :Lensa :

Kandungan protein tertinggi dari seluruh Kandungan protein tertinggi dari seluruh jaringan di tubuh (32%jaringan di tubuh (32%--35%).35%).

LensaLensaProtein terdiri atas :Protein terdiri atas :

�� InsolubleInsoluble : Albuminoid : Albuminoid (15.0%)(15.0%)

�� Larut dalam ureaLarut dalam urea

�� Tidak larut dalam ureaTidak larut dalam urea�� Tidak larut dalam ureaTidak larut dalam urea

•• SolubleSoluble : : (85.0%)(85.0%)

�� AlphaAlpha--Crystalline Crystalline (15.0%)(15.0%)

�� BetaBeta--Crystalline Crystalline (55.0%)(55.0%)

�� GammaGamma--Crystalline Crystalline (15.0%)(15.0%)

Risk FactorRisk Factor

1. Sunlight: UV1. Sunlight: UV--B exposure (cortical B exposure (cortical cataract)cataract)

2. Severe Diare: dehidrasi2. Severe Diare: dehidrasi--Acidosis+Peningkatan konsentrasi ureaAcidosis+Peningkatan konsentrasi urea

3. Nutrition : Antioxidant (A,C,E) melindungi 3. Nutrition : Antioxidant (A,C,E) melindungi 3. Nutrition : Antioxidant (A,C,E) melindungi 3. Nutrition : Antioxidant (A,C,E) melindungi lensa dari oxidative damagelensa dari oxidative damage

4. Diabetes : terutama pada usia muda4. Diabetes : terutama pada usia muda

5. Smoking & Alcohol: nuclear lens opacity5. Smoking & Alcohol: nuclear lens opacity

6. Education : cataract pada edukasi6. Education : cataract pada edukasi

Risk FactorRisk Factor

7. Aspirin : menurunkan kadar tryptophan dalam 7. Aspirin : menurunkan kadar tryptophan dalam

plasma, menurunkan pembentukan sorbitol dan plasma, menurunkan pembentukan sorbitol dan

acetylasi protein lensaacetylasi protein lensa

8. Corticosteroid : sub8. Corticosteroid : sub--capsular cataractcapsular cataract

9. Gender: cortical cataract meningkat pada 9. Gender: cortical cataract meningkat pada

wanita, diduga oestrogen punya efek melindungi wanita, diduga oestrogen punya efek melindungi wanita, diduga oestrogen punya efek melindungi wanita, diduga oestrogen punya efek melindungi

terhadap cataractterhadap cataract

10. Glaucoma : baik pengobatan medis maupun 10. Glaucoma : baik pengobatan medis maupun

operasi dpt menimbulkan Nuclear dan cortical operasi dpt menimbulkan Nuclear dan cortical

cataractcataract

11. Genetics: gene resessive (cortical&nuclear 11. Genetics: gene resessive (cortical&nuclear

cataractcataract

Pada cataractPada cataract ::

-- AlbuminoidAlbuminoid tinggi, tinggi, alphaalpha--crystallinecrystalline

rendahrendah

-- NaNa++ tinggi, tinggi, CaCa++++ tinggitinggi

-- KK++ rendah, rendah, Vit. CVit. C rendah, rendah, ProteinProtein-- KK rendah, rendah, Vit. CVit. C rendah, rendah, ProteinProtein

rendahrendah

-- OO22 uptake rendahuptake rendah

-- Glutathione (Glutathione (--))

-- Air (HAir (H22O) pada awalnya tinggi, O) pada awalnya tinggi,

kemudian diikuti dengan dehidrasikemudian diikuti dengan dehidrasi

MacamMacam--macam klasifikasimacam klasifikasi ::

Klasifikasi Morphologi (Letak, ukuran, Klasifikasi Morphologi (Letak, ukuran,

penampakan) :penampakan) :

1.1. Posterior subPosterior sub--capsular(Cupuliformcapsular(Cupuliform))

2.2. Nuclear (Lamellar)Nuclear (Lamellar)

3.3. NuclearNuclear3.3. NuclearNuclear

4.4. Capsular (Polar)Capsular (Polar)

5.5. SuturalSutural

6.6. Cortical (Cuneiform)Cortical (Cuneiform)

7.7. Supranuclear (Coronary)Supranuclear (Coronary)

�� Klasifikasi EtiologiKlasifikasi Etiologi ::

1. Senilis :1. Senilis :

2. Traumatic2. Traumatic ::

-- Penetrasi (Intralenticular foreign bodies)Penetrasi (Intralenticular foreign bodies)

-- ContusionContusion

-- Irradiasi infra merah (Glassblowers’)Irradiasi infra merah (Glassblowers’)-- Irradiasi infra merah (Glassblowers’)Irradiasi infra merah (Glassblowers’)

-- Shock electricShock electric

-- Radiasi ionisasi (XRadiasi ionisasi (X--Ray)Ray)

3. Metabolic3. Metabolic ::

-- DiabetesDiabetes

-- HypoglicemiaHypoglicemia

-- GalactosemiaGalactosemia

-- Galaktokinase Galaktokinase –– defisiensidefisiensi

-- Mannosidosis (Mannosidosis (αα--mannosidase)mannosidase)

-- Fabry’s disease (Fabry’s disease (αα--galactosidase A)galactosidase A)

-- Lowe’s syndrome (amino acid)Lowe’s syndrome (amino acid)

-- Wilson’s disease (Wilson’s disease (αα--2 globulin ceruloplasmin)2 globulin ceruloplasmin)-- Wilson’s disease (Wilson’s disease (αα--2 globulin ceruloplasmin)2 globulin ceruloplasmin)

-- Hypocalcemia (Tetanic cataract)Hypocalcemia (Tetanic cataract)

4. Toxic :4. Toxic :

-- CorticosteroidCorticosteroid

-- ChlorpromazineChlorpromazine

-- Mioticum (Anticholinesterase,Carpine, dll)Mioticum (Anticholinesterase,Carpine, dll)

-- BusulphanBusulphan

-- EmasEmas

-- AmiodaroneAmiodarone

5. 5. Sekunder (complicated)Sekunder (complicated) ::

-- Uveitis anteriorUveitis anterior

-- Myopia tinggiMyopia tinggi

-- GlaucomfleckenGlaucomflecken-- GlaucomfleckenGlaucomflecken

-- Hereditary retinal and vitreoHereditary retinal and vitreo--retinal disordersretinal disorders

6. 6. Infeksi maternalInfeksi maternal ::

-- RubellaRubella

-- ToxoplasmosisToxoplasmosis

-- Cytomegalic inclusionCytomegalic inclusion

7. Maternal drug ingestion7. Maternal drug ingestion ::

-- ThalidomideThalidomide

-- CorticosteroidCorticosteroid

8. Kelainan8. Kelainan--kelainan lainkelainan lain ::

-- Distrophia myotonicaDistrophia myotonica-- Distrophia myotonicaDistrophia myotonica

-- Atopic dermaititisAtopic dermaititis

-- G.P.U.T & G.K. EnzymG.P.U.T & G.K. Enzym--defdef

9. Syndroma9. Syndroma ::

-- Down’sDown’s

-- Werner’sWerner’s

-- Rothmund’sRothmund’s

-- Lowe’sLowe’s

10. 10. HereditaryHereditary

Pembagian / Klasifikasi klinisPembagian / Klasifikasi klinis ::

1.1. Cataract congenitalCataract congenital

2.2. Cataract juvenilisCataract juvenilis

3.3. Cataract senilis : stadium insipen, immature, Cataract senilis : stadium insipen, immature,

mature, hypermaturemature, hypermature

4.4. Cataract traumaticaCataract traumatica

5.5. Cataract complicataCataract complicata5.5. Cataract complicataCataract complicata

Klasifikasi lain/macamKlasifikasi lain/macam--macammacam ::

-- Berdasarkan Konsistensi, Warna, UmurBerdasarkan Konsistensi, Warna, Umur

-- Berdasarkan StadiumBerdasarkan Stadium

-- Lens Opacities Classification System I & II Lens Opacities Classification System I & II

(LOCS I & II)(LOCS I & II)

-- Wilmer System, Oxford System, CCESGWilmer System, Oxford System, CCESG

1. 1. Cataract CongenitalCataract CongenitalCataract (kekeruhan lensa) sejak bayi lahir sampai Cataract (kekeruhan lensa) sejak bayi lahir sampai

dengan < 3 bulan post partum.dengan < 3 bulan post partum.

Etiologi Etiologi ::

1.1. Hereditary (25% Cat. Cong) => autosomal Hereditary (25% Cat. Cong) => autosomal dominantdominant

2.2. Drug induce : terutama trimester IDrug induce : terutama trimester I2.2. Drug induce : terutama trimester IDrug induce : terutama trimester I

-- corticosteroid systemikcorticosteroid systemik

-- triparanol (mertriparanol (mer--29)29)

-- chlorpromazinechlorpromazine

3.3. Chromosomal abnormalitiesChromosomal abnormalities

-- down’s, trisomy 18, turner’sdown’s, trisomy 18, turner’s

-- 13 13 –– 15 trisomy15 trisomy

4. Premature4. Premature

5. Metabolic disorders : hypoparathyroidism, 5. Metabolic disorders : hypoparathyroidism,

galactosemia, diabetes, aminoaciduria (lowe), galactosemia, diabetes, aminoaciduria (lowe),

homocystinuriahomocystinuria

6. Severe maternal malnutrisi : semua vitamin 6. Severe maternal malnutrisi : semua vitamin

(termasuk avitaminosis D yang berat)(termasuk avitaminosis D yang berat)

7. Berhubungan dengan penyakit sistemik 7. Berhubungan dengan penyakit sistemik 7. Berhubungan dengan penyakit sistemik 7. Berhubungan dengan penyakit sistemik

(terutama ibu) : rubella, epidemic parotitis, (terutama ibu) : rubella, epidemic parotitis,

poliomyelitis, vacciniapoliomyelitis, vaccinia

8. Berhubungan dengan penyakit sistemik bayi : 8. Berhubungan dengan penyakit sistemik bayi :

rheumatoid arthritis, laurencerheumatoid arthritis, laurence--moonmoon--biedl biedl

syndrome, oxycephally, marfan’s syndrome,syndrome, oxycephally, marfan’s syndrome,

marchesani’s syndrome, myotonia dystrophicamarchesani’s syndrome, myotonia dystrophica

9. Penyakit intra ocular9. Penyakit intra ocular

terutama pada cataract yang unilateral : uveitis, terutama pada cataract yang unilateral : uveitis, trauma, neoplasma, retinitis pigmentosatrauma, neoplasma, retinitis pigmentosa

Cataract congenital kadangCataract congenital kadang--kadang tidak hanya kadang tidak hanya berdiri sendiri, tapi sering bersamaan dengan berdiri sendiri, tapi sering bersamaan dengan kelainan lain, seperti :kelainan lain, seperti :

-- Kelainan mata : aniridia, coloboma, micro Kelainan mata : aniridia, coloboma, micro ophthalmos, PHPVophthalmos, PHPV

-- Penyakit heredofamilian :Penyakit heredofamilian :

-- kulit (syndermatotic congenital cataract)kulit (syndermatotic congenital cataract)

Klinis :Klinis :

-- Bisa unilateral atau bilateralBisa unilateral atau bilateral

-- Bisa partial : gangguan visus (tdk begitu besar) Bisa partial : gangguan visus (tdk begitu besar)

maka cukup diamati sajamaka cukup diamati saja

-- Bila total : leucocoria, mengganggu visus bisa Bila total : leucocoria, mengganggu visus bisa -- Bila total : leucocoria, mengganggu visus bisa Bila total : leucocoria, mengganggu visus bisa

terjadi amblyopia (harus dioperasi sesegera terjadi amblyopia (harus dioperasi sesegera

mungkin)mungkin)

2. 2. Cataract JuvenilisCataract Juvenilis

Timbul pada dewasa muda (<40 thn)Timbul pada dewasa muda (<40 thn)

Ada 2 group :Ada 2 group :

1.1. Bentuk congenital, yang padat pada usia Bentuk congenital, yang padat pada usia

dewasa mudadewasa muda

2.2. Bentuk acquired, terbanyak karena trauma Bentuk acquired, terbanyak karena trauma

(tumpul ataupun tembus). Diabetes, obat(tumpul ataupun tembus). Diabetes, obat--(tumpul ataupun tembus). Diabetes, obat(tumpul ataupun tembus). Diabetes, obat--

obatan, dll.obatan, dll.

Sering unilateral, bisa bilateral.Sering unilateral, bisa bilateral.

Therapy : extractie lensa dgn aspirasi dan irigasiTherapy : extractie lensa dgn aspirasi dan irigasi

3. 3. Cataract SenilisCataract Senilis

-- Merupakan proses degeneratif Merupakan proses degeneratif

-- Timbul pada usia >40 thnTimbul pada usia >40 thn

-- Mempunyai 4 stadium :Mempunyai 4 stadium :

1. Stadium Insipien1. Stadium Insipien

2. Stadium Immature2. Stadium Immature

3. Stadium Mature3. Stadium Mature

4. Stadium Hypermature4. Stadium Hypermature

-- Terbanyak dijumpaiTerbanyak dijumpai

GejalaGejala--gejala pada cataractgejala pada cataract ::1.1. Biasa penderita mengeluhkan :Biasa penderita mengeluhkan :

-- adanya perubahan refraksi (bila sebelumnya adanya perubahan refraksi (bila sebelumnya

memakai kacamata)memakai kacamata)

-- Myopia yang bertambah => second sight Myopia yang bertambah => second sight

(pada cataract nuclear)(pada cataract nuclear)

-- visus yang berangsurvisus yang berangsur--angsur menurunangsur menurun-- visus yang berangsurvisus yang berangsur--angsur menurunangsur menurun

-- kesulitan membaca karena visus menurunkesulitan membaca karena visus menurun

-- kesulitan melihat pada cahaya terangkesulitan melihat pada cahaya terang

-- silausilau

-- halo (melihat lingkaran disekitar lampu)halo (melihat lingkaran disekitar lampu)

-- diplopia monoculer (pd nuclear cataract)diplopia monoculer (pd nuclear cataract)

PemeriksaanPemeriksaan

�� Visus (untuk jauh, dekat dan dengan pinhole)Visus (untuk jauh, dekat dan dengan pinhole)

�� RefraksiRefraksi

�� Proyeksi cahayaProyeksi cahaya

�� Test fungsi makulaTest fungsi makula

�� Kondisi adnexa mataKondisi adnexa mata

�� Pemeriksaan air mataPemeriksaan air mata

�� CorneaCornea

�� Camera oculi anteriorCamera oculi anterior

�� Tekanan intra oculiTekanan intra oculi

�� Pupil Pupil

Morphologi dan stadium cataractMorphologi dan stadium cataract

Cataract senilis stadium insipienCataract senilis stadium insipien

-- Belum menimbulkan gangguan visusBelum menimbulkan gangguan visus

-- Kekeruhan pada bagian perifer berupa Kekeruhan pada bagian perifer berupa baji/roda pedati (spoke of wheel)baji/roda pedati (spoke of wheel)

Cataract senilis stadium immatureCataract senilis stadium immature

-- Kekeruhan sudah meluas, tapi belum Kekeruhan sudah meluas, tapi belum mengenai seluruh lensamengenai seluruh lensa

-- Shadow test (+)Shadow test (+)

-- Reflex fundus (+)Reflex fundus (+)-- Reflex fundus (+)Reflex fundus (+)

-- Dapat terjadi Dapat terjadi intumesensiintumesensi (lensa (lensa membengkak karena imbibisi air) => yang membengkak karena imbibisi air) => yang dapat menimbulkan komplikasi glaucoma dapat menimbulkan komplikasi glaucoma (Phacomorphic Glaucoma)(Phacomorphic Glaucoma)

Cataract Senilis Stadium matureCataract Senilis Stadium mature

-- Lensa telah menjadi keruh seluruhnyaLensa telah menjadi keruh seluruhnya

-- Shadow test (Shadow test (--))

-- Reflex fundus (Reflex fundus (--))

Cataract Senilis Stadium hypermatureCataract Senilis Stadium hypermature

-- Cortex lensa telah mencair, sehingga lensa Cortex lensa telah mencair, sehingga lensa

turun karena daya beratnya =>turun karena daya beratnya =>

-- Tampak nucleus berbayang ½ lingkaran di Tampak nucleus berbayang ½ lingkaran di

bagian bawahbagian bawah

-- Capsul lensa juga rusak => lebih permeableCapsul lensa juga rusak => lebih permeable-- Capsul lensa juga rusak => lebih permeableCapsul lensa juga rusak => lebih permeable

-- Isi cortex yang cair => keluar => lensa kempisIsi cortex yang cair => keluar => lensa kempis

-- Berkerut => dibawahnya terdapat nucleus Berkerut => dibawahnya terdapat nucleus

disebut cataract morgagnidisebut cataract morgagni

-- Iris menjadi tremulans (iridodonesis), C.O.A Iris menjadi tremulans (iridodonesis), C.O.A

dalamdalam

1. 1. Glaucoma PhacoliticGlaucoma Phacolitic

Substansi lensa diresorbsi oleh phagosit Substansi lensa diresorbsi oleh phagosit atau macrophage => banyak di C.O.A => atau macrophage => banyak di C.O.A => menyumbat sudut bilik mata. Bisa juga menyumbat sudut bilik mata. Bisa juga langsung substansi lensa yang langsung substansi lensa yang menyumbat sudut bilik mata.menyumbat sudut bilik mata.menyumbat sudut bilik mata.menyumbat sudut bilik mata.

2. 2. Phacotoxic (phacoanaphylactic uveitis)Phacotoxic (phacoanaphylactic uveitis)

Substansi lensa di C.O.A => toxic => Substansi lensa di C.O.A => toxic => reaksi alergis => uveitisreaksi alergis => uveitis

3. 3. Dislokasi lensaDislokasi lensa

4. 4. Cataract ComplicataCataract Complicata

Terjadi sekunder atau sebagai penyulit dari Terjadi sekunder atau sebagai penyulit dari

penyakit lain :penyakit lain :

a.a. Penyakit lokal dimata (monoculer)Penyakit lokal dimata (monoculer)

-- uveitisuveitis

-- glaucomaglaucoma-- glaucomaglaucoma

-- ablatio retina, dllablatio retina, dll

b.b. Penyakit sistemik (binoculer)Penyakit sistemik (binoculer)

-- galaktosemiagalaktosemia

-- diabetes mellitus, dlldiabetes mellitus, dll

Cataract TraumaticaCataract Traumatica

�� Terbanyak karena trauma tembus atau Terbanyak karena trauma tembus atau trauma tumpul (peluru, kayu, panahan, lidi, trauma tumpul (peluru, kayu, panahan, lidi, benturan, exposure panas dan radiasi benturan, exposure panas dan radiasi Ionisasi)Ionisasi)Ionisasi)Ionisasi)

�� Biasanya unilateralBiasanya unilateral

�� Dapat dicegah (pemakaian goggle)Dapat dicegah (pemakaian goggle)

�� Indikasi operasi cataractIndikasi operasi cataract

1.1. Visus yang sudah sangat menurun, atau Visus yang sudah sangat menurun, atau sudah mengganggu pekerjaan seharisudah mengganggu pekerjaan sehari--harihari

2.2. Alasan medis (bila sudah menimbulkan Alasan medis (bila sudah menimbulkan 2.2. Alasan medis (bila sudah menimbulkan Alasan medis (bila sudah menimbulkan penyakit lain, spt : uveitis, glaucoma, penyakit lain, spt : uveitis, glaucoma, dislokasi lensa ke COA => glaucoma, dll)dislokasi lensa ke COA => glaucoma, dll)

3.3. Kosmetik (pragawati, foto model, dll)Kosmetik (pragawati, foto model, dll)

�� Metode operasi cataractMetode operasi cataract

1.1. Simple ExtractieSimple Extractie ::

a. Cataract extractie intra capsuler a. Cataract extractie intra capsuler (CEIC)(CEIC)

b. Cataract extractie extra capsuler b. Cataract extractie extra capsuler b. Cataract extractie extra capsuler b. Cataract extractie extra capsuler (CEEC)(CEEC)

2.2. Cataract Extractie + implantansi I.O.LCataract Extractie + implantansi I.O.L(intra oculer lens)(intra oculer lens)

3.3. PhacoemulsifikasiPhacoemulsifikasi

Cataract extractie intra capsulerCataract extractie intra capsuler

1.1. Cataract senilis stadium matureCataract senilis stadium mature

2.2. Dislocatio lentis (subluxatio/luxatio)Dislocatio lentis (subluxatio/luxatio)

3.3. Cataract senilis stadium Cataract senilis stadium

hypermaturehypermaturehypermaturehypermature

4.4. Cataract yang mengalami Cataract yang mengalami

intumesensiintumesensi

cataract extractie extra capsulercataract extractie extra capsuler

1.1. Cataract congenitalCataract congenital

2.2. Cataract juvenilisCataract juvenilis

3.3. Cataract senilis immature/matureCataract senilis immature/mature

Cataract traumaticaCataract traumatica4.4. Cataract traumaticaCataract traumatica

5.5. Cataract complicataCataract complicata

Komplikasi Operasi CataractKomplikasi Operasi Cataract

�� Awal (early)/beberapa hari paska operasiAwal (early)/beberapa hari paska operasi

1.1. Iris prolapseIris prolapse

2.2. HyphemaHyphema

3.3. Striate keratopathyStriate keratopathy

4.4. Wound leakWound leak4.4. Wound leakWound leak

5.5. Pupil blockPupil block

6.6. Bacterial endophthalmitisBacterial endophthalmitis

7.7. DllDll

�� Lambat (late)/beberapa mingguLambat (late)/beberapa minggu--tahuntahun

1.1. Cystoid macular edemaCystoid macular edema

2.2. Kekeruhan capsule posteriorKekeruhan capsule posterior

3.3. Ablatio retina / retinal detachmentAblatio retina / retinal detachment

4.4. Epithelial ingrowthEpithelial ingrowth

5.5. Filtering blebFiltering bleb5.5. Filtering blebFiltering bleb

6.6. Vitreous touch syndromeVitreous touch syndrome

7.7. Vitreous wick syndromeVitreous wick syndrome

8.8. U.G.H syndrome (uveitis, U.G.H syndrome (uveitis, glaucoma,hyphema), dllglaucoma,hyphema), dll

ReferenceReference

1.1. Allen,J.H: May’s Diseases of The Eye,24Allen,J.H: May’s Diseases of The Eye,24thth ed.The ed.The Williams&Wilkins Company,.Baltimore.1968 p: 199Williams&Wilkins Company,.Baltimore.1968 p: 199--216.216.

2.2. American Academy of Ophthalmology: Basic Science and Course American Academy of Ophthalmology: Basic Science and Course 20022002--2003, Section 11: Lens and Cataract2003, Section 11: Lens and Cataract

3.3. Berger,B.B, Emery,J.M, Brown,N.V, Sanders,D.R,: The Lens, Berger,B.B, Emery,J.M, Brown,N.V, Sanders,D.R,: The Lens, Physiology, Cataract and It’s Management in Principles and Physiology, Cataract and It’s Management in Principles and Practice of Ophthalmology, Vol I.Jaypee Brothers, New Practice of Ophthalmology, Vol I.Jaypee Brothers, New Delhi,1987 p: 489Delhi,1987 p: 489--625.625.

4.4. Chitkara,D.K, Hall,A.B, Rosenthal,A.R: Pathophysiology and Chitkara,D.K, Hall,A.B, Rosenthal,A.R: Pathophysiology and 4.4. Chitkara,D.K, Hall,A.B, Rosenthal,A.R: Pathophysiology and Chitkara,D.K, Hall,A.B, Rosenthal,A.R: Pathophysiology and Epidemiology of Cataract in Myron Yanoff, Jay.S.Duker Epidemiology of Cataract in Myron Yanoff, Jay.S.Duker Ophthalmology, 2Ophthalmology, 2ndnd ed, Mosby,2004.Chapter 35 p: 269ed, Mosby,2004.Chapter 35 p: 269--7171

5.5. Chylack,L..T.Jr, Garcia,G.E: Lens in Albert&Jakobiec Principle Chylack,L..T.Jr, Garcia,G.E: Lens in Albert&Jakobiec Principle and Practice of Ophthalmology,Clinical Practice, Vol I, and Practice of Ophthalmology,Clinical Practice, Vol I, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1994 p : 561W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1994 p : 561--621621

6.6. Vaughan&Asbury’s General Ophthalmology, 16Vaughan&Asbury’s General Ophthalmology, 16thth ed, International ed, International edition, Mc Graw Hill, 2004 p: 173edition, Mc Graw Hill, 2004 p: 173--80.80.

7.7. Miller,S.J.H: The Lens in Parsons’ Diseases of The eye, 18Miller,S.J.H: The Lens in Parsons’ Diseases of The eye, 18thth ed ed International student edition, Churchill Livingstone, London, 1990 International student edition, Churchill Livingstone, London, 1990 p: 195p: 195--205205