stateofartvloeistof gic 2017 -...

Benefits and harms

Fluids in the ICU

Evert de Jonge

Intensive Care LU

MC - LEIDEN

5-dec-17 2 W

hich fluid? •

Synthetic colloids

•Album

in

•W

hich crystalloid?

•W

ater

How

much fluids?

Potential advantage of colloids

hydroxyethyl starch (HES) solutions

•

Amlopectin starches (branched chain glucose m

olekulen) •

Mais

•potato

•D

ifferent types: •

Concentration

•M

olecular Weight

•S

ubstitution Ratio: num

ber of hydroxyethyl groups per glucose unit •

C2/C

6 ratio: localisation of hydroxyethyl moiety in glucose subunit

Synthetic colloids in the ICU

Dextrans •

Allergic reactions •

Coagulation disorder (factor VIII-vWF, plateletfunction)

Gelatin •



•BSE, prion disease

Hydroxyethylstarch (HES) •



•Renal dysfunction

Colloids did not improve clinically relevant endpoints (com

pared to crystalloids)

5-dec-17 6

GIC nov 2016

5-dec-17 7

Insert > Header & footer

5-dec-17 8


of the Probability of Survival.

NEJM

, 2004

5-dec-17 14


•Costs of 100 m

l albumin 20%

–

75 euro

•

Costs per year –

10% of patients, 10 x 100 m

l per ICU-patient

–LU

MC: 3000 bottles = 225.000 euro

–N

ederland: 11 million euros?

1st conclusion

•N

o indication for synthetic colloids in the ICU

•Album

in neither beneficial nor harmfull

•Album

in is expensive •

No indication for routine-adm

inistration of album

in •

Albumin (plus furosem

ide) may be beneficial

in patients with non-cardiogenic pulm

onary edem

a

Crystalloids

Loading with 50 m

l/kg NaCl 0.9%

or Ringer’s solution in healthy volunteers

Shaw et al. Critical Care 2015; 19: 334

Crystalloids

•N

aCl 0.9% vs. balanced crystalloid solutions

–Effects on pH

–Effects of high Cl -

–Effects on N

a+

Oude Lansink; Ann Intensive Care 2016

Development of hypernatrem

ia in the ICU

1.Loading w

ith NaCl 0.9%

2.

Decreased renal concentrating ability –

AKI –

Loop-diuretics (furosemide, bum

etanide)

•N

ote: in ICU patients, hypernatrem

ia is NO

T a m

arker of dehydration

•56 years old m

ale •

Sepsis •

Initial treatment w

ith 15 liters of NaCl 0.9%

in first 48 hours

•Day 3: –

[Na] = 150 m

mol/l

–Edem

a +++ –

Diuresis 1000 ml/24 h, urine osm

olarity 600 mosm

/kg, [N

a]urine = 30 mm

ol/l –

Start furosemide 10 m

g/h

Effects of furosemide

•Diuresis 3 liter/ 24 h

•O

smolarity urine = 300 m

osm/kg

•Extra N

atriuresis = 150 mm

ol NaCl/24 h

•

Total solutes in urine/24h = 900 mosm

(600 m

osm + 150 m

mol N

a+ + 150 m

mol Cl -

Effects of furosemide

•O

smolarity urine = 300 m

osm/kg

•Extra N

atriuresis = 150 mm

ol NaCl/24 h

•Total solutes in urine/24h = 900 m

osm (600

mosm

+ 150 mm

ol Na

+ + 150 mm

ol Cl -

•Diuresis = –

3 liter water /24 h

–180 m

mol N

aCl / 24 h

Result: excessive loss of free water

Worsening of hypernatrem

ia

Prevention of hypernatremia in the

ICU

•Lim

it initial salt loading •

Ringer’s lactate [Na+] =131 m

mol/l preferable over N

aCl 0.9% [N

a+] =150 m

mol/l

•Early addition of free w

ater, hypotonic crystalloids and enteral nutrition

•Consider early treatm

ent with vasopressors

•(consider album

in administration)

•

Early treatment

–Don’t accept hypernatrem

ia –

Don’t stop furosemide if hypernatrem

ic when patient is fluid

overloaded –

Combine w

ith extra water (enteral) or glucose 5%

(intravenously) –

Thiazide diuretics may increase natriuresis

2nd conclusion

•Balanced solutions m

ay be better than NaCl

0.9%

–Less acidosis

–Less chloride

–Less hypernatrem

ia

•Lim

ited administration of fluids m

ay be the best solution

Hyponatriemie

•Hyponatriem

ie bij opname is geassocieerd

met hogere sterfte

•M

oet je hyponatriemie corrigeren?

–Ernstige hyponatriem

ie: ja (niet te snel) –

Matige hyponatriem

ie: ??????

Waarom

is Na

+ zo belangrijk ?

•O

smose

–O

smolariteit van extracellulaire vloeistof is

voornamelijk bepaald door [N

a+]

•Transm

embraan transport

–Van N

atrium zelf (invloed op

mem

braanpotentiaal) –

Co-transport –

Exchangers

Effect van daling [N

atrium] extracellulair

osmose

Acute hyponatriemie

(b.v. 108 mm

ol/l)

•

Minder opgeloste deeltjes

buiten cel •

Waterstroom

naar binnen toe

•Zw

elling van cel •

Hoge intracraniele druk •

Coma

Transport

•Hoge concentratie buiten cel

•Lage concentratie binnen cel

•Binnenste van cel is negatief geladen

•Passief transport van N

a+ van buiten naar

binnen

Passief Natrium

-transport fasciliteert co-transport van vele andere m

oleculen

Exchangers

Om

Na+ de cel uit te pom

pen (tegen gradient in) heb je energie nodig

Na

+

K+

Na

+

K+

ATPase

3 Na

+

2 K+

Neuronen gebruiken tot >60%

van energie voor N

a-K-ATPase

Howarth C, Gleeson P, Attw

ell D (July 2012). "U

pdated energy budgets for neural computation in the

neocortex and cerebellum".

J. Cereb. Blood Flow M

etab. 32 (7): 1222–32.

Hypothese

•H

yponatriemie is vaak voorkom

end bij ernstig zieke patienten

•Cellen (neuronen) besteden ongeveer helft van hun energiegebruik aan het uit de cel pom

pen van N

a+ naar extracellulair

•

Zou hyponatriemie een adaptief m

echanisme

kunnen zijn om energie-zuinig te zijn bij

ernstige ziekte? •

Zou correctie van hyponatriemie nadelig

kunnen zijn

Pilot-studie

•Studie naar effect van restrictieve oxygenatie (PaO

2) targets [Oxytar-studie*]

•LU

MC, O

LVG, AMC

•Alle bloedgassen gedurende gehele opnam

e (n=295.701)

•Delta-N

atrium = [N

a+]ic-opnam

e – [Na

+]48-60 uur

Helmerhorst HJ et al. Crit Care M

ed 2016

[Na

+]ic-opname en adjusted m

ortality

Delta-[Na+]0-48uur

Stijging Na

+ Daling N

a+

Ernstige hyponatriemie

([Na

+]ic-opname < 125)

[Na

+]ic-opname norm

aal (135-145 m

mol/l)

Stijging Na

+

Hypernatriemie bij opnam

e 145-155 m

mol/l

Matige hyponatriem

ie [N

a+] 125-135 m

mol/l

Stijging N

a+

Daling Na

+

Conclusie

•Hyponatriem

ie bij IC-opname is geassocieerd

met hogere sterfte

•In pilot-studie is correctie van een (niet-ernstige) hyponatriem

ie geassocieerd met

HOGERE sterfte

•Hypothese: Hyponatriem

ie is een energie-besparend bescherm

ingsmechanism

e bij ernstige ziekte

Plannen

•Retrospectieve studie bij >10 IC’s over 7-jaar periode –

Associatie delta-Natrium

met sterfte

•Alle IC-patienten

•Patienten m

et hyponatriemie als opnam

ereden •

Patienten met CVA

•Patienten m

et sepsis

•Functionele M

RI –

Effect van infusie hypertoon zout bij gezonde vrijwilligers

•System

atisch onderzoek naar oorzaak hyponatriemie

bij IC-opname

–Geprotocoliseerd onderzoek van bloed en urine

stateofartvloeistof gic 2017 -...

Documents