5/15/2016

1

From Statins to Strawberries: The Science Behind Advising 

Patients on Nutrition 

Susan Fluegel, PhD

Nutritional Biochemist

sfluegel@wsu.edu

Commercial Interests

• No relevant financial or commercial interest exists. 

• Other disclosures: 

– I consult for a NY Greek yogurt company, Choopoons.

– I am a Nutritional Biochemist and use a science and evidence based approach to human nutrition.

– Approach me at your own risk; I will happily lecture you on the role nutrition plays in human biochemistry and why eating fat makes people happy not fat.

Objectives

• Recognize and be able to discuss the basic principles of a healthy diet.

• Distinguish between a scientifically valid diet and a fad diet. 

• Recommend diets which can safely help a patient reduce or eliminate medication prescribed for diabetes (T2DM), hypertension and lipid dysfunctions.

• Know when to refer a patient to a qualified nutritional professional.

5/15/2016

2

Nutritional Science• Like pharmacy, nutrition is a hard science 

• Myths and misinformation abound in both fields– Nutrition misconceptions– What misconceptions do you see in pharmacy?

• Dietary advice has significantly changed with new research and a better understanding of nutritional biochemistry

• Sadly, often dietary advice is decided by committees or special interest groups who are not scientists

• Thus it takes years to debunk old beliefs

Pharmacist as 

Nutritional Professional

• Why patients ask YOU for nutritional information– Patients trust pharmacists– Rely on accurate and educated answers

• Many pharmacists have limited nutritional knowledge• Nutrition licensing laws protect licensed health care providers offering nutrition care– Legality of nutritional advice depends on WA state law interpretation

– More information: http://www.nutritionadvocacy.org/pharmacist

Nutrition Pretest

• True or False1) Excess carbohydrate consumption contributes to 

metabolic disorder (MetS) risk

2) Eating a high carbohydrate diet (over 40% CHO) decreases systemic inflammation  

3) People with diabetes (T2DM) should consume a low fat diet

4) Saturated fat increases the risk of cardiovascular disease

5) Saturated fat raises cholesterol levels

6) Reducing dietary salt intake alleviates hypertension

7) Eating chocolate lowers the risk of strokes

5/15/2016

3

Healthy Diet Signs

• Represents all food groups: proteins, fats and carbohydrates (CHO)

• Is mainly comprised of REAL whole foods (food processed or refined as little as possible and free from additives or other artificial substances)

• Is low in fast foods or overly processed foods• Is high in fiber, fruits, and vegetables• Has an adequate but not excessive caloric count to maintain 

healthy weight and energy levels– Women 1600‐2400 calories– Men 2000‐3000 calories– Very active people need more calories– Most people underestimate how much they eat by 20‐40%

Carbohydrates (CHO)• Dietary CHO should be less than 40% total energy

– Higher CHO diets (over 40%) increase meta‐inflammation and alter the epigenetic profile promoting MetS

– Human studies report improved health (lower blood glucose, insulin, triglycerides, BP, and abdominal fat) with diets containing less than 35% CHO (Feinman et al. 2015, Volk et al. 2014)

• Choose whole food natural CHO: vegetables, fruits, roots, berries, whole grains

• Avoid processed and simple CHO: cereals, white rice, sugar, soft drinks, junk food (Sears and Ricordi 2012)

• CHOs are used for energy, provide fiber, and are essential for fat oxidation and cellular recognition

Fats

• Diet should be at least 30% fat• Do not fear fat

– Eating fat does not cause symptoms of MetS (abnormal lipids, hypertension, abdominal fat, blood glucose elevation)

– Saturated fats DO NOT cause cardiovascular disease (Siri‐Tarinoet al. 2010, de Souza et al. 2015, DiNicolantonio et al. 2015) 

• Fat is needed for neurotransmitter, hormone and neuron production; and to absorb vitamins A, D, E and K

• Bad fats– Trans fats (partially hydrogenated vegetable oil) are associated with all cause mortality, total CHD, and CHD mortality (de Souza et al. 2015) 

– Excess omega‐6 polyunsaturated fats (soy, canola oils) elevate chronic inflammation (Patterson et al. 2012, Sears and Ricordi 2012) especially when paired with refined CHO

5/15/2016

4

Proteins

• Protein needs: 15‐35% total energy

• Low protein diets impair immunity, reduce muscle strength, increase injuries, decrease neurotransmitters (serotonin, dopamine) and lower hormone production (testosterone, estrogen, growth hormone), impair thermoregulation, decrease intellect 

• Natural meats are best: beef, chicken, pork, fish etc

– Provide iron and zinc as well as protein

– Limit consumption of processed meats and lunch foods

• Vegetarian options: eggs, dairy, whey + vegan options

• Vegan options: beans, lentils, grains, nuts, seeds, mushrooms

Fad DietSigns 

• Fad diets can be either weight loss related OR health related

• Signs of a fad diet– Promises a large or fast weight loss (usually without exercise or ‘while you sleep’)

– Eliminates food groups

– Eat only a limited selection of foods or food combinations

– Employ gimmicks 

– Requires expensive supplements, herbs or pills

– Employs dubious ‘pseudoscience’ or imply that ‘they’ are hiding the truth from you

– Celebrity testimonials and doctor endorsements

• Not all popular diets are ‘Fad Diets’

Diets that Sound Faddish but Aren’t

• Intermittent Fasting– Restricting calories 1‐3 days week– Fasting for 1‐2 days per week– Restricted hours of eating each day – Alternating fasting days with ‘feasting days’

• Intermittent CHO restriction• Restricting carbohydrates for 1‐3 days each week

• Low‐moderate CHO diets (20‐40% CHO)• Metabolic changes with these diets include lower blood pressure, reduced cholesterol, lower fasting glucose, decreased ‘meta‐inflammation’, reduced incidence of MetS (Brown et al. 2013)

5/15/2016

5

Is it a Fad Diet or Not?

• Diet #1: consume only cabbage soup for 2 weeks

• Diet #2: take one diet herbal pill twice a day without changing diet or activity 

• Diet #3: consume 600 calories two days an week and eat normally the rest of the time

• Diet #4: only eat fruit for breakfast and lunch

• Diet #5: replace one meal with a protein shake and eat two regular meals

Chronic Inflammation

• Chronic low grade meta‐inflammation is associated with: insulin resistance, T2DM, atherosclerosis, obesity, and MetS (Sears and Ricordi 2011, Esser et al. 2014, Steckhan et al. 2015)

• Replacing dietary CHOs with either protein or fat decreases inflammation (Rajaie et al. 2013, Feinman et al. 2015)

Diet to Alleviate Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) 

• Diet goals: – Lower inflammation 

– Control or reverse weight gain especially in abdomen 

– Regulate blood glucose

– Increase cellular insulin sensitivity 

• Best diets– Restrict CHO to less than 40% energy

– Eat eggs for breakfast (Ballesteros et al. 2015) 

– Cut out soda (Imamura et al. 2016)

– Add berries, fruits and vegetables 

– Try an intermittent diet

5/15/2016

6

Diet to Alleviate T2DM

• People with T2DM advised to follow a low‐CHO diet (20%) had reduced inflammation compared to those advised to follow a low‐fat diet (55‐60% CHO)(Jonasson et al. 2014)– Both diets reduced body weight but low CHO reduced inflammatory 

cytokines IL‐1RA and IL‐6 to improve subclinical inflammation

• Low CHO diet (20% CHO, 50% fat, 30% protein) improved physical function, bodily pain and general health scores after 1 year compared to a low fat diet (55‐60% CHO, 30% fat, 10‐15% protein) in people with T2DM (Guldbrand et al. 2014)

• Diets with less than 40% energy from CHO work best for T2DM (Schulze et al. 2005, Feinman et al. 2015)– Lower CHO diets reduce high blood glucose, do not require weight 

loss to work, result in increased weight loss, can reduce or eliminate medication (Feinman et al. 2015), and reduce abdominal fat

Combat T2DM and Lipid Dysfunctions: Eat Eggs

• Compared to oatmeal, one egg a day decreased inflammation markers aspartate aminotransferase (AST) and TNF‐α in people with T2DM (Ballesteros et al. 2015) 

• Consuming 3 eggs a day increased good HDL cholesterol in men and women with MetS while positively modulating HDL composition (increasing phospholipids, reducing triacylglycerols) (Anderson et al. 2013) and decreasing insulin resistance (Blesso et al. 2013) – HDL protects the cardiovascular system with antithrombotic, anti‐inflammatory, and antioxidant properties

– Moderately CHO restricted diet (25‐30% CHO)

Advise Patients to Give Up Soda

• Soft drinks, including diet colas, increase risk of T2DM (Imamura et al. 2016) metabolic syndrome (Nettleton et al. 2009), heart attacks (Vyas et al. 2015), gout, strokes (Bernstein et al. 2012), rheumatoid arthritis (Hu et al. 2014) and weight gain (Bundrick et al. 2014)– 1‐2 cans sugary drinks per day increases risk of T2DM by 30% (Greenwood et al. 2014), 26% (Malik et al. 2010) and 18% (Fumiaki et al. 2015) and MetS by 50% even in lean people

– Fumiaki et al. 2015 estimated that giving up sodas could prevent 2 million cases of diabetes by 2020 

– 1‐2 cans of DIET soda increased risk of T2DM by 67% and metabolic syndrome by 36% (Nettleton et al. 2009)

5/15/2016

7

Would You Eat This Much Sugar?

Diets for T2DM

• Amber is a 24 y old woman with T2DM who wants to lose 25 pounds and get her blood glucose under control.  What diet(s) would you recommend?– 65% complex CHO, 20% fat and 15% protein

– 35% complex CHO, 35% fat and 30% protein

– A low CHO intermittent diet 

• What should she have for breakfast?– Eggs

– Oatmeal

– McDonalds

Diet to Alleviate Hypertension 

• Goals:– Lower inflammation

– Reduce blood pressure

– Lose or maintain weight 

– Support cardiovascular and endothelial health

• Best diet– Reduced CHO diet improved markers of endothelial dysfunction in obese men with T2DM (Khoo et al. 2011)

– More than 100 grams protein reduces risk of hypertension by 40% (Buendia et al. 2014), add high fiber (18 g) and risk declines to 59%

– High in fruits, vegetables and berries (Cassidy et al. 2011) 

– Little or no alcohol (Lelong et al. 2014)

5/15/2016

8

Salt• Salt restriction may result in a slight lowering of BP but 

not a reduction in mortality (Lucan 2013)• Lower salt intake decreases insulin sensitivity, 

negatively alters blood lipids and stimulates neurohormonal pathways harmful to the cardiovascular system (Graudal et al. 1998, Grassi et al. 2002, Lucan 2013) 

• Cutting salt– Releases renin and aldosterone which increase BP– Activates sympathetic nerve system which may aggravate 

the sympathetic hyperactivation already present in hypertension

– Impairs baroreceptor modulation of vagal and sympathetic cardiovascular outflow. This hinders BP homeostasis.

• Low and extremely high sodium diets are linked to increased CVD and premature deaths (Alderman et al. 1998, Graudal et al. 2014). Normal ‘high’ salt intakes are not.

Sugar/Refined CHO Intake Increases BP

• Higher sugar intake significantly increases systolic (6.9 mm Hg, p<0.0001) and diastolic BP (5.6 mm Hg, p=0.0005) versus lower sugar intake in 8 week or longer trials (DiNicolantonia and Lucan 2014)– In trials receiving no funds from sugar industry, BP increases average 7.6 mm Hg SBP, 6.1 mm Hg DBP

• A 24 ounce soft drink caused an average maximum increase in BP of 15/9 mm Hg and heart rate of 9 bpm (Le et al. 2012)

Eat More Chocolate

• People who eat a lot of chocolate have 1/3 less risk of developing heart disease and stroke! (Buitrago‐Lopez et al. 2011)– 7 studies, over 114,000 participants with and without existing heart 

disease– Included dark or milk chocolate, chocolate bars, drinks, biscuits and 

desserts– Chocolate also has positive effects on blood pressure, cholesterol 

levels, atherosclerosis, and insulin resistance 

• Dark chocolate prevents atherosclerosis by restoring flexibility to arteries and preventing white blood cells from sticking to the walls of blood vessels (Esser et al. 2014)

• Eating cocoa flavanols decreases BP while improving endothelial function, lipids and insulin resistance (Desideri et al. 2012, Sansone et al. 2015)

5/15/2016

9

Which Hypertension Tips are Best?• Samuel is an overweight 57 y old man with high blood pressure.  He wants to decrease his statinmedications. Which of these suggestions will help him?– Cut down on salt

– Eat a 35% CHO diet with more fruits and vegetables

– Add strawberries and blueberries to his diet

– Eat a low fat diet to lose weight

– Add more protein to his diet

– Try the cabbage soup diet

– Drink a glass of wine with dinner

– Eat some chocolate

Diet for Lipid Dysfunctions

• Goals– Address lipid dysfunctions. Evidence points to dysfunctional cholesterol lipids NOT cholesterol/lipid levels being responsible for elevating CVD risk (Fisher et al. 2012)

– Reduce dietary CHO since high CHO correlates with elevated cholesterol and dysfunctional lipids as well as other MetS risk factors (Volek et al. 2008)

– Reduce inflammation

• Best Diet– Do not cut fat. Dietary total and saturated fat do not correlate with risk of cardiovascular disease (Feinman et al. 2015)

– Reduce dietary CHO (20‐40% CHO)– Eat more vegetables, fruits, berries (Basu et al. 2014)and chocolate (Sansome et al. 2015)

Eat More Flavonoids

• Dietary flavonoids found in blueberries and strawberries reduced the risk of CVD (Cassidy et al. 2013), hypertension (Cassidy et al. 2011) and T2DM (Wedick et al.2012)

• Freeze dried strawberries lowered LDL cholesterol and lipid perixidation (Basuet al. 2014)

• Sansome et al. 2015 reported that flavonoid rich cocoa (450 mg) reduced LDL while increasing HDL cholesterol 

5/15/2016

10

When to Refer a Patient to a Nutritional Professional

• You feel uncomfortable or unqualified to answer the question

• The person is dangerously underweight, has an eating disorder and/or is losing weight rapidly (1 in 4 people with an eating disorder is a man)

• The patient has a chronic condition that may complicate nutritional advice: kidney disease, cancer, insulin dependant diabetes, heart failure, severe food allergies, intestinal issues such as Crohn’s, IBS or Celiac disease

• The patient has a known or suspected nutritional deficiency 

When Should You Refer to a Nutritional Professional

• Which patient(s) should be referred to a nutritional professional?– Kenya (43 yr) overweight woman who wants advice on a general weight loss diet.

– Alisha (21 yr) woman who is rapidly losing weight on a vegan diet.

– Thomas (58 yr) overweight man with large ‘beer belly’ who wants a diet that will lower his risk of cardiovascular disease.  

– Louis (28 yr) is pale, has no energy and wants a quick dietary pick me up to stay awake.

5/15/2016

11

References• Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: the National Heath and 

Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet.1998;351:781–785• Andersen CJ, Blesso CN, Lee J, et al. Egg Consumption Modulates HDL Lipid Composition and 

Increases the Cholesterol‐Accepting Capacity of Serum in Metabolic Syndrome. Lipids. 2013;48(6):10.1007/s11745‐013‐3780‐8. doi:10.1007/s11745‐013‐3780‐8.

• Ballesteros MN, Valenzuela F, Robles AE, et al. One Egg per Day Improves Inflammation when Compared to an Oatmeal‐Based Breakfast without Increasing Other Cardiometabolic Risk Factors in Diabetic Patients. Nutrients. 2015;7(5):3449‐3463. doi:10.3390/nu7053449.

• Basu A, Betts NM, Nguyen A, et al. Freeze‐Dried Strawberries Lower Serum Cholesterol and Lipid Peroxidation in Adults with Abdominal Adiposity and Elevated Serum Lipids. The Journal of Nutrition. 2014;144(6):830‐837. doi:10.3945/jn.113.188169.

• Bernstein AM, de Koning L, Flint AJ, et al. Soda consumption and the risk of stroke in men and women. The American Journal of Clinical Nutrition. 2012;95(5):1190‐1199. doi:10.3945/ajcn.111.030205. 

• Blesso CN, Andersen CJ, Barona J, et al. Whole egg consumption improves lipoprotein profiles and insulin sensitivity to a greater extent than yolk‐free egg substitute in individuals with metabolic syndrome. Metabolism. 2013 Mar;62(3):400‐10. doi: 10.1016/j.metabol.2012.08.014. 

• Brown JE, Mosley M, Aldred S. Intermittent fasting: a dietary intervention for prevention of diabetes and cardiovascular disease? British Journal of Diabetes & Vascular Disease March/April 2013 vol. 13 no. 2 68‐72. doi: 10.1177/1474651413486496

• Buendia JR, Bradlee ML, Singer MR, Moore LL. Diets Higher in Protein Predict Lower High Blood Pressure Risk in Framingham Offspring Study Adults.American Journal of Hypertension. 2015;28(3):372‐379. doi:10.1093/ajh/hpu157.

• Bundrick SC, Thearle MS, Venti CA, et al. Soda Consumption During Ad Libitum Food Intake Predicts Weight Change. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2014;114(3):444‐449. doi:10.1016/j.jand.2013.09.016.

References • Buitrago Lopez A, Sanderson J, Johnson L, et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: 

systematic review and meta analysis BMJ 2011;343:d4488• Cassidy A, Mukamal KJ, Liu L, et al. High anthocyanin intake is associated with a reduced risk of 

myocardial infarction in young and middle‐aged women. Circulation. 2013;127:188–96.• Cassidy A, O’Reilly EJ, Kay C, et al. Habitual intake of flavonoid subclasses and incident hypertension in 

adults. Am J Clin Nutr. 2011;93:338–47.• Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and Type 2 Diabetes: The American College of Sports 

Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care. 2010;33(12):e147‐e167. doi:10.2337/dc10‐9990.

• Desideri G, Kwik‐Uribe C, Grassi D, et al. (2012) Benefits in cognitive function, blood pressure, and insulin resistance through cocoa flavanol consumption in elderly subjects with mild cognitive impairment: the Cocoa, Cognition, and Aging (CoCoA) study. Hypertension 60, 794–801.

• de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta‐analysis of observational studies BMJ 2015; 351 :h3978

• DiNicolantonio JJ and Lucan SC. The wrong white crystals: not salt but sugar as aetiological in hypertension and cardiometabolic disease. Open Heart 2014;1: doi:10.1136/openhrt‐2014‐000167.

• DiNicolantonio JJ, Lucan SC, O'Keefe JH. The Evidence for Saturated Fat and for Sugar Related to Coronary Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Nov 14. pii: S0033‐0620(15)30025‐6. doi: 10.1016/j.pcad.2015.11.006. 

• Esser N, Legrand‐Poels S, Piette J, et al. Inflammation as a link between obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Aug;105(2):141‐50. doi: 10.1016/j.diabres.2014.04.006. 

• Esposito K, Nappo F, Marfella R, et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation 2002; 106: 2067‐72.

References

• Esser D, Mars M, Oosterink E, et al. Dark chocolate consumption improves leukocyte adhesion factors and vascular function in overweight men. FASEB J. 2014 Mar;28(3):1464‐73. doi: 10.1096/fj.13‐239384. 

• Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition. 2015 Jan;31(1):1‐13. doi: 10.1016/j.nut.2014.06.011.

• Fisher EA, Feig JE, Hewing B, et al. HDL Function, Dysfunction, and Reverse Cholesterol Transport. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2012;32(12):2813‐2820. doi:10.1161/ATVBAHA.112.300133.

• Grassi G, Dell’Oro R, Seravalle G, et al. Short‐ and long‐term neuroadrenergic effects of moderate dietary sodium restriction in essential hypertension. Circulation. 2002;106(15):1957–1961.

• Graudal NA, Galløe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride: a meta‐analysis.  JAMA. 1998 May 6;279(17):1383

• Graudal N, Jürgens G, Baslund B, Alderman MH.  Compared With Usual Sodium Intake, Low‐ and Excessive‐Sodium Diets Are Associated With Increased Mortality: A Meta‐Analysis. Am J Hypertens first published online March 20, 2014 doi:10.1093/ajh/hpu028

• Greenwood DC, Threapleton DE, Evans CE, et al. Association between sugar‐sweetened and artificially sweetened soft drinks and type 2 diabetes: systematic review and dose‐response meta‐analysis of prospective studies. Br J Nutr. 2014 Sep 14;112(5):725‐34. doi: 10.1017/S0007114514001329. 

• Hu Y, Costenbader KH, Gao X, et al. Sugar‐sweetened soda consumption and risk of developing rheumatoid arthritis in women. The American Journal of Clinical Nutrition. 2014;100(3):959‐967. doi:10.3945/ajcn.114.086918.

• Imamura F, O’Connor L, Ye Z, et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta‐analysis, and estimation of population attributable fraction BMJ 2015; 351:h3576.

5/15/2016

12

References

• Jonasson L, Guldbrand H, Lundberg AK, Nystrom FH. Advice to follow a low‐carbohydrate diet has a favourable impact on low‐grade inflammation in type 2 diabetes compared with advice to follow a low‐fat diet. Annals of Medicine. 2014;46(3):182‐187. doi:10.3109/07853890.2014.894286.

• Khoo J, Piantadosi C, Duncan R, et al. Comparing effects of a low‐energy diet and a high‐protein low‐fat diet on sexual and endothelial function, urinary tract symptoms, and inflammation in obese diabetic men. J Sex Med. 2011 Oct;8(10):2868‐75. doi: 10.1111/j.1743‐6109.2011.02417.x.

• Le MT, Frye RF, Rivard CJ, et al. Effects of high‐fructose corn syrup and sucrose on the pharmacokinetics of fructose and acute metabolic and hemodynamic responses in healthy subjects. Metabolism 2012;61:641–51.

• Lelong H, Galan P, Kesse‐Guyot E, et al. Relationship Between Nutrition and Blood Pressure: A Cross‐Sectional Analysis from the NutriNet‐Santé Study, a French Web‐based Cohort Study. Am J Hypertens first published online September 3, 2014 doi:10.1093/ajh/hpu164

• Malik VS, Popkin BM, Bray GA, et al. Sugar‐sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta‐analysis. Diabetes Care. 2010;33:2477‐83.

• Mohanty P, HamoudaW, Garg R, Aljada A, Ghanim H, Dandona P. Glucose challenge stimulates reactive oxygen species (ROS) generation by leucocytes.J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2970‐3.

• Nettleton JA, Lutsey PL, Wang Y, et al. Diet soda intake and risk of incident metabolic syndrome and type 2 diabetes in the Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):688‐94. doi: 10.2337/dc08‐1799.

• Patterson E, Wall R, Fitzgerald GF, et al. Health Implications of High Dietary Omega‐6 Polyunsaturated Fatty Acids. Journal of Nutrition and Metabolism. 2012;2012:539426. doi:10.1155/2012/539426.

• Petrie JR, Morris AD, Minamisawa K. et al. Dietary sodium restriction impairs insulin sensitivity in noninsulin‐dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(5):1552–1557

References

• Rajaie S, Azadbakht L, Saneei P, et al. Comparative effects of carbohydrate versus fat restriction on serum levels of adipocytokines, markers of inflammation, and endothelial function among women with the metabolic syndrome: a randomized cross‐over clinical trial. Ann Nutr Metab. 2013;63(1‐2):159‐67. doi: 10.1159/000354868. Epub 2013 Sep 10.

• Sansone R, Rodriguez‐Mateos A, Heuel J, et al.  Cocoa flavanol intake improves endothelial function and Framingham Risk Score in healthy men and women: a randomised, controlled, double‐masked trial: the Flaviola Health Study. Br J Nutr. 2015 Oct 28;114(8):1246‐55. doi: 10.1017/S0007114515002822.

• Schulze MB, Hoffmann K, Manson JE, et al. Dietary pattern, inflammation, and incidence of type 2 diabetes in women. The American journal of clinical nutrition. 2005;82(3):675‐715.

• Sears B, Ricordi C. Anti‐Inflammatory Nutrition as a Pharmacological Approach to Treat Obesity. Journal of Obesity. 2011;2011:431985. doi:10.1155/2011/431985.

• Sears B, Ricordi C. Role of fatty acids and polyphenols in inflammatory gene transcription and their impact on obesity, metabolic syndrome and diabetes. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012 Sep;16(9):1137‐54.

• Steckhan N, Hohmann CD, Kessler C, et al.  Effects of different dietary approaches on inflammatory markers in patients with metabolic syndrome: A systematic review and meta‐analysis. 2016 Mar;32(3):338‐48. doi: 10.1016/j.nut.2015.09.010. 

• Vyas A, Rubenstein L, Robinson J, et al. Diet Drink Consumption and the Risk of Cardiovascular Events: A Report from the Women’s Health Initiative. Journal of General Internal Medicine. 2015;30(4):462‐468. doi:10.1007/s11606‐014‐3098‐0.

• Wedick NM, Pan A, Cassidy A, Rimm EB, Sampson L, Rosner B, Willett W, Hu FB, Sun Q, van Dam RM. Dietary flavonoid intakes and risk of type 2 diabetes in US men and women. Am J Clin Nutr. 2012;95:925–33.