Stenting and Medical Therapyfor Atherosclerotic Renal-Artery

Stenosis

Christopher J. Cooper, Timothy P. Murphy,Donald E. Cutlip

NEJM Novembre 2013

Introduction

Epidémiologie

• 1-5% des hypertendus• Jusqu’à 7% des >65 ans

Les débuts

Treatment of Renovascular Hypertension with Percutaneous Transluminal Dilatation of a Renal Artery Stenosis

Grüntzig A. et al

Lancet 1978, 801-807

L'essor

• Diminution de la PA– Blum U, Krumme B, Flügel P, et al. Treatment of ostial renal-artery

stenoses with vascular endoprothesis after unsuccessful balloon angioplasty. NEJM 1997

• Stabilisation de la fonction rénale– Harden PN, Mac Leod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renal artery

stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997

– > + 360% ATL entre 1996 et 2000– > mais essais non contrôlés !

Le doute…

• La PA : – van Jaarsveld BC , Krijnen P, Pieterman H et al. The effect of balloon

angioplasty on hypertension in atherosclerosis renal-artery stenosis NEJM 2000

• La fonction rénale :– The ASTRAL investigators. Revascularization versus medical therapy

for renal artery stenosis. NEJM 2009– Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients

with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 2009

Et les effets cliniques ?

– > Objectif de cette étude : • Efficacité du stent en prévention des évènements

cardiovasculaires ou rénaux

Matériel et Méthodes

Étude CORAL

• Multicentrique• En ouvert• Randomisée• Contrôlée contre traitement médical seul• Mai 2005 à Septembre 2012

Les sujets

• Sténose sévère :– >80 % du calibre de l’artère– ou >60% et gradient PA systolique > 20mmHg

• ET – HTA systolique malgré ≥2 antiHTA– ou DFG < 60 mL/min (MDRD)

• Critères d’exclusion :– Sténose fibrodysplasique– Autre cause d’IRC– Cr > 354 µmol/L– Rein < 7cm– Impossibilité d'utiliser un seul stent

Schéma de l’étude

• Randomisation 1:1

• Traitement médical– AAP– Atacand +/- HCTZ– Caduet (amlodipine – atorvastatine)

• Traitement médical + stent

Critères de jugement

• Principal : survenue d’évènement CV ou rénal– IDM, AVC, OAP, progression IRC (DFG - 30%)

nécessité de greffe ou mort (de cause CV ou rénale)

• Secondaire– Évènements individuels– Mortalité (toutes causes confondues)

Calcul du nombre de sujets

• Puissance 90%• α : 0.05• HR : 0.75 à 2 ans

– > 1080 participants

Résultats

Une différence significative !

• PA systolique : – 2.3 mmHg en moins dans le groupe stent !– p=0.03

Discussion

Étude d’excellente qualité

• Forte puissance : 950 patients, suivi médian : 43 mois

• Randomisée• Contrôlée contre traitement de référence• Analyse en ITT• Critère de jugement clinique, objectif et

reproductible

Conclusion

• Pas de bénéfice clinique du stent dans la sténose athéromateuse des artères rénales

• indications limitées :– Fibrodysplasie ?– OAP flash ?– IRA ?