Stratégie diagnostique non-invasive de de

l’Embolie PulmonaireValidation clinique prospective

sur 1167 cas

Comité de gestion de la Maladie Thrombo-Embolique veineuse

CHU Grenoble

Epidémiologie• Prévalence : 100 000 / an en France

• Mortalité : 30 % sans traitement 1 à 7 % sous traitement

• Complications des anticoagulants : – Risque hémorragique : 5 %

– Mortalité : 0.5 %

• Diagnostic difficile :– Diagnostic prémortem : 8 à 50 %

– 27 % des suspicions = EP

Moyens diagnostiques

?

Population

• 1167 patients consécutifs– ambulatoires et hospitalisés

• Critères d’inclusion :– Suspicion d’EP sans critère de gravité– Evolution < 72 H

• Gestion non confome

• Période d’inclusion : Fev à Nov 1999

• Suivi à 3 mois (97 %)

Outils diagnostiques

• de demande d’examen Bon commun

• Probabilité clinique

• D-dimères (âge > 80, chirurgie, cancer)

• Echographie doppler des MI

• Scintigraphie pulmonaire

• TDM spiralée

• Angiographie pulmonaire

• Suivi à 3 mois

ATCD cardio respiratoire

ED des MI

D-dimères

Angiographie

TDM ScintigraphiePC

Suivi à 3 mois

EP éliminée

EP retenue

Nég.

Pos.Proximale

Nég. ou distaleOui Non

Arbre Décisionnel

Situations Diagnostiques

• EP écartée – D-dimères < 0– Scinti normale / non diagnostique et PC faible– TDM < 0 et PC < 80 %

• EP retenue– Thrombose veineuse proximale– Scinti très forte prob et PC > 20 %– TDM positive– Evénement thromboembolique pendant le suivi

Caractères Démographiques

42%47%

11%

0

100

200

300

400

500

600

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Nombre %

• 1167 sujets, Femme / Homme = 55 / 45 %

• Age : 63 ans [13 - 96], médiane = 68 ans

Prévalence d’EP

• EP : 20.4 %

• Diagnostic différentiel : 18.2 %

• Récidive à 3 mois : 1.17 % [0.27 à 2.07 %]

Diagnostic : 39 %

Facteurs de Risque• Age• Cancer• Stase veineuse• Chirurgie • MTE

• Augmentation d’EP et des récidives (p<0.01)

0,3

1,5

6,5

4,4

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 1 2 >3

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

EPPas d'EP% de récidive

Total facteurs de risque

Signes cliniques

0 FDR Un FDR Deux FDR Trois FDR

Dyspnée (avec FR = 20)et/ousignes cliniques de TVP

Faible10 %

Intermédiaire

20 %

Forte30 %

Très Forte= 40 %

Pas de dyspnée(FR<20),

Pas de signe clinique deTVP

Très Faible5 %

Faible10 %

Forte

25 %

Forte30 %

Estimation de la probabilité clinique d ’embolie pulmonaire

D-dimères• DD réalisés : 658

– Normaux = 27 % (47 % des DD)

• Ambulatoires :– n = 363 (55.2 %)– Norm. = 53 %

• Hospitalisés :– n = 295 (44.8 %)– Norm. = 38 %Norm. = 38 %

• Faux négatifs : 1.2 %

54,3

38,5

26,8

1,615,9

0

50

100

150

200

250

300

350

0

10

20

30

40

50

60

EP Pas d'EP % d'EP

Echographie Doppler• n = 862 ( 76 %)• Proximales : 12 %• Distales : 8 %• 62 % des EP s’accompagnent d’une TVP

12,9

97,1

61,4

0

100

200

300

400

500

600

700

Normale Proximale Distale

0

20

40

60

80

100

120

EP

Pas d'EP

% d'EP

Scintigraphie Pulmonaire

• n = 270 (24 %)

• Normale : 17 %• Très forte : 15 %• Non diagnostiques : 68 %

1995 ( % ) 2000 ( % )

1417

21

29 34

20

15

19

16 15

Angioscanner

• n = 333 (29 %)

• Taux de récidive : – TDM normale : 2.8 %– TDM négative : 2 %– Dg différentiel : 0 %

333 TDM spiralée

6319%

28

7623%

19458%

NormaleDg différentielEPContreindication

Récidive à 3 mois• Taux de récidive :

– 1.17 % (IC à 95 %, 0.27 à 2.07 %)

• Récidive après EP : 2.2 %– EP + TVP > EP isolée > TVP isolée

• Récidive mortelle :– 3 décès = 0.4 %

= 2.4 % des décès = 23 % des récidives

Gestion non conforme

• n = 207 (18 %)

• Diagnostic par défaut

• Taux de récidive : 4.1 % (IC à 95 %, 0.9 à 7.3)

• Amélioration :– 1995 38 %

EP et l’Age

36,125,2

1514,7

9,6

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

< 30 30 / 50 50 / 70 70 / 85 > 85

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

% d'EP

Gestion non conforme et l’Age

35,2

23,4

12,3

6,8

11,8

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

< 30 30 / 50 50 / 70 70 / 85 > 85

% Gestion non conforme

Conclusion• Stratégie diagnostique sans angiographie

validée – Gestion multi-disciplinaire

• D-dimères :– excellenteVPN / hospitalisé ou ambulatoire– intérêt du dosage pondéral

• Optimisation de l’usage de la scintigraphie• TDM négative élimine l’EP (dans notre schéma)

Pour l’avenir• Extension de cette méthodologie au

diagnostic des thromboses veineuses– Bon commun TVP EP

• Optimiser la place de la clinique– Aide simplifiée pour l’estimation de la

probabilité clinique– Limiter le nombre de suspicion « illégitime »

• Améliorer la qualité du service rendu par le plateau technique– Format type de compte rendu quelque soit l’examen

– Intégrant la notion de probabilité de MTE après examen