Diagnosis bandingKomplikasiPentalaksanaan Pencegahan sekunderPrognosis

DIAGNOSIS BANDINGStroke iskemikStroke hemorhagisTrauma kranioserebralHematom subduralAbses serebriEnsefalitisTumor serebriEpilepsi dengan paralisis post iktal ( paralisis Todd )HipoglikemiaMigren hemiplegikEnsefalopati alkohol atau toksik

KOMPLIKASINEUROLOGISEdema serebriHidrosefalusPeninggian tekanan intrakranialKejangPerubahan infark jadi hemorhagisPerdarahan ulangStroke iskemik ulangDelirium akutDepresi

SambunganPULMOObstruksi saluran nafasHipoventilasiAtelektasisAspirasiPneumoniaKARDIOVASKULARInfark miokardAritmia kordisDekompensatio kordisHipertensiHipotensi ortostatikDeep-vein thrombosisEmboli pulmonum

SambunganGASTROINTESTINAL, NUTRISI , METABOLIKUlkus stresPerdarahan gastrointestinalKonstipasiDehidrasiGangguan elektrolitHiperglikemiaSALURAN KEMIHInkontinensiaInfeksi saluran kemihOORTPEDI / KULITDekubitusKontrakturKapsulitis adesif bahuJatuh dengan fraktur

PENATALAKSANAAN STROKE AKUT

A. PENATALAKSANAAN UMUM1. AKTIFITASBed rest, setengah duduk, ambulasi dengan bantuan, aktifitas normal2. PERAWATANPosisi kepala dan badan 30 derajat, bahu sisi lemah diganjal dengan bantalPantau tanda vital dan neurologisBila saturasi O2 kurang ( hipoksia ) beri suplemen O2Infus pada sisi yang sehat

SambunganMonitor jantungPemberian antikoagulan ( heparin 2 x 5000 IU SC ) atau stoking kompresPerawatan kandung kemih, kateter kalau mungkin intermitenPerubahan posisi ( tiap 2 jam ) dan perawatan kulitLatihan ruang lingkup sendiMobilisasi segera setelah hemodinamik stabil 3. NUTRISINutrisi perenteral secepat mungkin diberikan Penilaian fungsi menelanDiet sesuai dengan kondisi, 25 kkal/kgBB/hari dengan komposisi lemak30 -35 %, proteisn 1,2 1,5 gr/kgBB/hari dan/atau disesuaikan dengan komorbiditas

Sambungan4. MEDIKASIMedikasi simptomatik - kejang, difenilhidantoin 2-3 X 100mg po - panas, parasetamol prn - pneumonia, antibiotika spectrum luasMedikasi untuk penyakit yang menyertai - hiperglikemia - hipertensi - dekompensatio kordisPengobatan lanjutan/spesifik stroke sesuai dengan jenis patologisnya

Sambungan5. KONSULTASIFisioterapiTerapi wicara ( speech therapy )Terapi okupasi6. TEST DIAGNOSTIKPermintaan diagnostik untuk pemastian penyebab strokePermintaan test untuk memonitor perkembangan (follow up)7. INFORMASIPemberian informasi dan ke pasien dan keluarga mengenai penyakit stroke seta rencana pengobaan berikutnya

B. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI DAN KOMORBID

1. KEJANG - Diazepamg 10 mg IV - Diphenilhydantoin ( Dilantin ) 2-3 X 100mg PO2. ULKUS STRES - Antagonis H2 ( ranitidine 2 x 50 mg IV ) - Inhibitor pompa proton ( omeprazol 1-2 X 40 mg IV )3. PNEUMONIA - Fisioterapi - Antibiotika spektrum luas

4. TEKANAN INTRAKRANIAL YANG MENINGGIProfilaksis umumKontrol demam, agitasi, mual dan muntah, hipoksia, hipercarbiaPembatasan cairan ringan ( 1,5 2 ltr/hari )Hindari infus cairan yang cenderung menyebabkan hipo-osmoler seperti glukosa 5 %Tinggikan kepala dan tempat tidur untuk memudahkan drainase venaIntervensi akutIntubasi untuk mempertahankan jalan nafas dan memungkinkan hiperventilasiTarget penurunan pCO2 jadi 30 mmHgMannitol 1 gr/kgBB bolus dalam waktu 20 30 menit, kemudian dilanjutkan 0,25 mg/kgBB tiap 6 jam sesuai kebutuhan, maksimal 2gr/hari, ganti kehilangan cairanFurosemide 20 40 mg, IVSteroid tidak dianjurkan pada stroke

5. HIPERTENSIA. PEDOMAN PADA STROKE ISKEMIK AKUT LATAR BELAKANG :Penatalaksanaan hipertensi pada stroke akut mempengaruhi morbiditas dan mortalitasHipertensi pada stroke iskemik akut tidak perlu diterapi, kecuali bila TD sistolik > 220 mmHg atau TD diastolik > 120 mmHgAntihipertensi ditunda pemberiannya sampai 7 10 hari setelah serangan stroke

PEDOMAN PENATALAKSANAANTD diastolik > 140 mmHg hipertensi emergensi, anti hipertensi perenteral , drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dllTD sistolik > 230 mmHg dan / atau TD diastolik > 121 140 mmHg terapi emergensi, labetolol IV 1 2 menit, diulang atau digandakan setiap 10 -20 menit sampai penurunan tekanan darah memuaskan atau sampai dosis kumulatif 300 mg, diberikan dengan bolus mini, dosis rumatan setiap 6 8 jam bila diperlukan TD sistolik 180 230 mmHg dan / atau TD diastolik 105 120 mmHg terapi darurat ditunda kecuali ada : - PIS, Gagal ventikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta ensefalopari hipertensi

Sambungan Bila tekanan darah menetap selang waktu 60 menit berikan 200 300 mg labetolol 2 3 kali sehari, alternatif nifedipin 4 X 10 mg/hari atau captopril 4 X 6,25 25 mg Batas penurunan tekanan darah 20 % - 25 %

B. PEDOMAN PADA STROKE PISLATAR BELAKANGPada stroke perdarahan intraserebral ( PIS ) denganTD sistolik > 220 mmHg, TD diastolik > 120 mmHg emergensi, segera diturunkan Penurunan TD bila TD sistolik > 180 mmHg atau TD diastolik > 100 mmHgPenurunan TD sedini mungkin bila TD arterial rerata >145 mmHg ( TD arterial rerata atau MABP, mean arterial blood pressure adalah TD sistolik + dua kali TD diastolik dibagi tiga )

PEDOMAN PENATALAKSANAANBila TD sistolik > 230 mmHg atau TD diastolik > 140 mmHg emergensi, beri nicardipin, diltiazem, atau nimodipinBila TD sistolik 180 230 mmHg atau TD diastolik 105 140 mmHg, atau MABP > 130 mmHg, berikan - Labetolol 10 -20 mg IV selama 1-2 menit, ulangi atau gandakansetiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8- mg/menit atau; - Nicardipin atau; - Diltiazem atau; - NimodipinPada fase akut penurunan TD 20 % - 25 % dari MABP

SambunganBila TD sistolik < 180 mmHgdan TD diastolik< 105 mmHg tangguhkan pemberian obat anti-hipertensiPertahankan tekanan perfusi otak > 70 mmHg, bila fasilitas pemantauan adaPenderita dengan riwayat hipertensi, peurunan TD harus dipertahankan MABP < 130 mmHgBila TD arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat untuk menaikkan TD - Dopamine 2 20 mg/kgBB/menit - Norefinefrine titrasi dari 0,05 0,2 mg/kgBB/menit - Phenyephrine 2 10 mg/kgBB/menit

AUTOREGULASI

C. PENATALAKSANAAN SPESIFIK 1. STROKE ISKEMIKThrombolisis dengan rt-PA; 0,9 mg/kgBB ( maksimum 90mg ),10 % dari dosis diberikan sebagai bolus , dan sisanya 90 % dalam infus selama 60 menit; saratnya < 3 jam ( therapeutic window )Heparin / Low molecularweight heparin pada tromboemboli atau kardioemboliAsetilsalisilat ( asetosal ) segera diberikan 300mg/hr selama 14 hari, kemudian dirubah degan dosis rumatan 75 100 mg/hr

SambunganNeuroprotektor dapat diberikan; 1. Pirasetam - 12 gr per infus dalam 20 menit - dilanjutkan 4 X 3 gr/24 jam IV atau 12 gr/24jam dengan drip kontinyu sampai hari ke 4 - hari ke 5 sampai akhir minggu ke 4 deberikan 4 X 1,2 gr PO - minggu ke 5 -12 diberikan 2 X 1,2 gr/hari PO 2. Citicholin - 250 - 1000 mg/hari, IV terbagi dalam 2-3/hari selama 2 14 hari

2. PERDARAHAN INTRASEREBRALMengobat penyebabnyaRecombinant activated factor VII ( rFVIIa ) 40 - 160 mg/kg ( mencegah perluasan ) Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggiNeuroprotektorTindakan bedah : - Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm - VP Shunting pada hidrosefalus - Perdarahan lobar diatas 60 ml dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi

3. PERDARAHAN SUBARAKHNOIDNimodipin peroral 4 6 X 60 mg perhari sampai 3 mingguTindakan operasi untuk clipping aneurisma sakule atau shunting pada hidrosefalusNyeri - Hindari pemberian asetosal - Mulai dengan parasetamol dan/atau dextropropoxyphene - Jika nyeri disertai ansietas berikan sedativa - Jika nyerinya hebat berikan codein

6. GULA DARAHHipoglikemia , Dekstrosa 40 % Hiperglikemia - 150 200 mg/dl, 2 Unit insulin regualr SC tiap 6jam - 201 250 mg/dl, 4 Unit - 251 300 mg/dl, 6 Unit - 301 350 mg/dl, 8 Unit - 351 400 mg/dl, 10 Unit - > 400 mg/dl, 12 Unit

PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE Pencegahan yang dilakukan pada orang yang telah kena serangan dan bertujuan supaya tidak terjadi serangan ulang stroke ( recurrent stroke )

Gaya hidup sehatPengendalian faktor resiko Tindakan medis

GAYA HIDUP SEHATMengatur pola makanan sehatMenghentikan merokokMenghindari minum alkohol dan penyalagunaan obatMelakukan olahraga teraturMengidari stres dan beristirahat cukup

B. PENGENDALIAN FAKTOR RESIKO1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi - tidak dapat diubah - dapat dipakai sebagai petanda ( marker ) stroke pada seseorang2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasiHipertensi - Mengupayakan TD sistolik < 140 mmHg, diastolik < 90 mmHg - Modifikasi gaya hidup, kontrol berat bada, aktivitas fisik, hindarirokok dan alkohol, diet natrium < 6gr/hari - Bila setelah modifikasi gaya hidup TD masih tetap > 140/90 mmHg atau TD > 180/100 mmHg tambahkan obat antihipertensi

C. DIABETES MELLITUSMengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet, obat antidiabetika oral, insulinMengobati hipertensi bila ada

C. OBAT-OBAT ANTITROMBOTIK UNTUK PENCEGAHAN SEKUDER STROKE1. ANTIPLATELETa. Aspirin ( asetosal, asetil salisilat ) - dosis 50 325 mg PO - antiplatelet, menghambat jalur siklooksigenase - efek samping; irtasi dan perdarahan gastrointestinalb. Clopidogrel - 75 mg PO sekali seharic. Ticlopidin - 2 X 250 mg sehari POd. Aspirin + dipiridamol - aspirin 25 mg + dipiridamol SR 200 mg, 2 kali sehari POe. Cilostazol - 2 X 100 mg sehari PO

PROGNOSIS

KEMATIAN SETELAH SERANGAN STROKE PERTAMA ( semua tipe stroke )Pada hari ke 7 , 12 %Pada hari ke 30, 19 %Setelah 1 tahun, 31 %Setelah 5 tahun, 60 % PENYEBAB UTAMA KEMATIAN PADA STROKE Dalam beberapa jam pertama disebabkan efek langsung PIS atau PSADalam beberapa minggu, infark serebriLanjut karena bronkhopneumonia, trombosis vena dalam, serangan ulang stroke, kelainan jantung

RESIKO KETERGANTUNGAN FISIK DANKOGNITIFSetelah 1 tahun serangan stroke :Sepertiga pasien stroke meninggal20-30 % tergantung pada orang lain40 50 % independen

PERDARAHAN SUBARAKHNOIDAngka kematian 40 %10 20 % secara fungsional tergantung pada lain