INTERNATIONAL MEDICAL REVIEWON DOWN SYNDROME

REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN

Sumario / Contents

FUNDACIÓ CATALANA SÍNDROME DE DOWN21

volumen 5 número 2 julio 2001

• Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

• Correlaciones genotipo-fenotipo en casos de síndrome de Down con trisomía parcial del cromosoma 21 . . . . . . . . . . . . . 19Genotype-phenotype correlations in cases of Down syndrome with partial chromosome-21 trisomyM. NADAL, X. ESTIVILL

• Síndrome de Down y síndrome adrenogenital de presentación tardía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Down syndrome and late-onset adrenogenital syndromeS. ARTIGAS RODRÍGUEZ, A. LÓPEZ BERMEJO, F. RODRÍGUEZ HIERRO

• Los derechos sociales de las personas con discapacidad:¿Dónde estamos y hacia dónde vamos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Social rights of people with disabilities:Present status and future prospectsA. VILÀ

• Noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

• Selección bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

• Congresos y reuniones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Presidenta del Patronato:Montserrat Trueta

Director: Josep M. Corretger Rauet

Jefe de Redacción: Agustí Serés Santamaría

Edición y coordinación: Katy Trias

Asesoría científica:Cardiología: J. CasaldáligaGinecología: J. CararachDermatología: J. FerrandoEndocrinología y Nutrición: A. GodayEstomatología y Cirugía Máxilo-facial:A. MonnerGenética: A. SerésMedicina Interna: A. GarnachoNeurología infantil: R. GassióNeurología adultos: J. RoquerOdontopediatría: M.E. AlariOrtodoncia: G. MayoralOftalmología infantil: A. GalánOftalmología adultos: J.M. SimónOtorrino-laringología: J. DomènechPediatría: J.M. CorretgerPsicología: B. GarvíaPsiquiatría: J. SerratTraumatología y Ortopedia: J.C. González

Consultores de medicina:F. Ballesta Martínez, M. Cruz Hernández, J.Moreno Hernando, Charles J. Epstein (USA)y Sigfried M. Pueschel (USA)

Consultores de psicopedagogía:Equipo de la FCSD: R. Borbonès, M.Casellas, A. Domènech, M. Golanó, A. deGrecia, I. Jover, M. J. Miquel, M. Peralta, M.Torres, D. Torres y T. Valls.Toni VilàLou Brown (USA)

Edita:FUNDACIÓ CATALANA SÍNDROME DE DOWN (FCSD)

Redacción:FCSDValencia, 229, pral. 08007 BarcelonaTeléfono: 93 215 74 23 - Fax: 93 215 76 99e-mail: integra@fcsd.orgInternet: http://www.fcsd.org

El objetivo de SD. Revista Médica Internacional sobre el Síndrome de Down es, por un lado, recoger los conocimientos actuales sobrelos aspectos médicos del síndrome de Down y hacer una permanente revisión y actualización, desde los avances más prometedores enciencias básicas como la biología molecular y la genética, hasta la práctica clínica diaria; y, por otro lado, tratar aquellos aspectospsicopedagógicos que por su relación con el campo médico puedan tener un interés práctico para los pediatras generalistas y especialistasrelacionados con el síndrome. SD considerará para su publicación trabajos clínicos o de investigación relacionados con el síndrome deDown en todas sus ramas.

Este número ha sido posible gracias a la colaboración de LABORATORIOSURIACH.

ISSN: 1138-2074 D.L. B-40257-1986Imprime: Elite GraficAv. Severo Ochoa, 3 - L’Hospitalet de LlobregatExiste edición catalana de la revista

NORMAS DE COLABORACIÓN

Trabajo original o de revisión

Trabajo de investigación, preferentementeprospectivo, sobre epidemiología, etiología, fisio-patología, anatomía patológica, clínica, y métodosde diagnóstico o terapéuticos. Los diseños reco-mendados son de tipo analítico, en forma de en-cuestas transversales, estudios de casos y contro-les, estudios de cohortes y ensayos controlados. Obien, trabajo de revisión o divulgación de aspectosdiversos. Extensión máxima: 25.000 espacios (re-súmenes incluidos), y un máximo de 10 tablas y/ofiguras. Se recomienda que el número de firman-tes no sea superior a 6 y el de referencias biblio-gráficas no supere las 20. Caso clínico. Extensión máxima: 8.000 espacios(resúmenes incluidos) y hasta 4 tablas y/o figuras.Número de firmantes no superior a 6 y el de re-ferencias bibliográficas no superior a 8.Avances psicopedagógicos. Aportaciones desdeel punto de vista educativo que, conjuntamentecon los aspectos médicos, favorezcan la calidadde vida de las personas Down y aporten una vi-sión antropológica de la persona. Extensión má-xima 12.000 espacios (resúmenes incluidos) yhasta 4 tablas y/o figuras. Número de firmantesno superior a 6 y el de referencias bibliográfi-cas no superior a 10.

Presentación y estructura de los trabajos

Se ajustarán a las recomendaciones del Co-mité Internacional de Editores de Revistas Médi-cas sobre los requisitos de uniformidad de los ma-nuscritos para revistas biomédicas (estilo Van-couver). Hojas DIN A4, mecanografiadas a dobleespacio y con márgenes suficientes, numeradascorrelativamente. Imprescindible también entre-gar una copia del trabajo en soporte magnético.

Se indicará: título del trabajo, nombre y pre-ferentemente primer apellido de los autores, si sondos, unidos por un guión; nombre y direccióncompleta del centro de trabajo; dirección para lacorrespondencia. Se hará constar expresamente siparte del trabajo ha sido objeto de presentación enalguna reunión o simposium o congreso, si hasido galardonado con algún premio y si ha reci-bido alguna subvención.Resumen. Los trabajos a publicar en las seccio-nes de trabajos originales o de revisión, casos clí-nicos y avances psicopedagógicos, tendrán que iracompañados de un resumen de un máximo de250 palabras en el idioma de presentación y eninglés, precedidos del título del trabajo en estosmismos idiomas. No contendrá datos que no seencuentren en el texto. Se indicarán hasta cincopalabras clave, de acuerdo con el Index Medicus.Redacción. Se recomienda la redacción en im-

personal. Conviene dividir claramente los traba-jos en apartados. Los originales en: Introducción,Material o Pacientes y Métodos, Resultados yDiscusión. Los casos clínicos en: Introducción,Observación clínica y Discusión. El texto de losavances psicopedagógicos, después del resumen,será desarrollado libremente por el autor.Agradecimientos. Se han de especificar breve-mente las contribuciones que requieren un agra-decimiento, especificando el tipo de ayuda –téc-nica o material– cuando la haya.Bibliografía. Las referencias, numeradas en eltexto por orden de aparición entre paréntesis, se-rán recogidas en una hoja aparte y siguiendo lasnormas de Vancouver.Tablas. Mecanografiadas en hojas independien-tes, y numeradas con cifras romanas. Han de sercitadas en el texto. Tendrán un título en la partesuperior. Si hay siglas, deben explicarse al pie dela tabla. Hay que evitar repeticiones entre tablas,figuras y texto.Figuras. Las indispensables para la buena com-prensión del texto. Se numerarán por orden de apa-rición con cifras arábigas. En una hoja aparte, semecanografiarán los pies. Las gráficas y dibujosdeben realizarse con impresión de alta calidad yentregarse en papel, indicando en el dorso el nom-bre del primer autor, y en la parte superior de la fi-gura su número. Si se utilizan fotografías de perso-nas, éstas no deben ser identificables, o deben iracompañadas por un permiso escrito para su utili-zación.Acrónimos, abreviaturas, símbolos y unidades.Es deseable utilizar el mínimo de acrónimos. Entodo caso se han de definir en su primera apari-ción. En las mediciones hematológicas y bioquí-micas se utilizará el sistema métrico de acuerdocon el sistema internacional de unidades (SI).

Entrega de los originales

Junto con una carta de presentación dondeconstará la aceptación de todos los firmantes, asícomo la certificación de la autoría y propiedad,se enviarán a la Secretaría de la FCSD.

Se acusará recibo de los originales y se infor-mará de su aceptación y fecha posible de publi-cación. Cuando el artículo se encuentre enprensa, el autor recibirá unas pruebas impresaspara corregir, que procurará devolver dentro delas 48 horas siguientes a su recepción.

Los editores podrán sugerir modificaciones enel texto cuando las crean necesarias, y tambiénrehusar la publicación de los trabajos que no con-sideren adecuados.

Indexada en EMBASE/Excerpta Medica e Índice Médico Español (IME)

La FCSD no se responsabiliza ni seidentifica necesariamente con las opi-niones emitidas por los autores de la re-vista.

II Congreso Internacionaly Nuevas Perspectivasen la Atención Médica para elSíndrome de Down

Quiero expresar mi gratitud a Katy Trias, directora de laFundació Catalana Síndrome de Down (FCSD), por invi-tarme a comentar el reciente II Congreso Internacional sobreel Cromosoma 21 e Investigación Médica sobre el Síndromede Down, celebrado en Barcelona el 6 y 7 de abril de 2001.

Acepto este cometido desde la humildad, ya que la FCSDse ha ocupado de la atención a personas con síndrome deDown (SD) desde su fundación en 1984 y ha estado en la pri-mera línea de la prestación de asistencia médica y del apo-yo a la investigación, a la educación y a la vida en la socie-dad de las personas con SD o con otras discapacidades psí-quicas.

Fue para mí un gran honor haber sido invitado a partici-par en esta conferencia y haber tenido la enriquecedora opor-tunidad de reunirme con la comunidad internacional de cien-tíficos que estudian la ciencia básica del cromosoma 21 y losclínicos que atienden a niños y a adultos con SD.

Además, en nombre de la copresidenta del Down Syn-drome Medical Interest Group (DSMIG), la Dra. BonniePatterson, y en el mío propio, quiero expresar nuestra grati-tud al Dr. Agustí Serés Santamaría por invitar a nuestrogrupo a una reunión que tuvo lugar el 5 de abril, inmediata-mente antes del congreso propiamente dicho. Tuvimos elplacer de dar la bienvenida a viejos amigos que habían par-ticipado en reuniones anteriores (Orlando, Florida, 1993;Phoenix, Arizona, 1996; Pittsburgh, Pennsylvania, 1999; yToronto, Ontario, Canadá, 2000). Tuvimos también el honorde conocer a colegas de Dinamarca, Finlandia, Argentina,Francia, Reino Unido y, por supuesto, al tan capacitadogrupo de médicos e investigadores de Barcelona y Valencia.

El congreso estaba organizado sobre dos ejes paralelos:la ciencia clínica y la ciencia básica. En la sesión plenaria dela mañana del viernes se hicieron cinco presentaciones y losparticipantes escucharon además las palabras de bienvenidapronunciadas por el Dr. Eduard Rius, Consejero de Sanidaddel Gobierno catalán. Las limitaciones de espacio hacen im-posible resumir aquí todas las presentaciones y ponencias,razón por la cual he seleccionado una muestra para su análi-sis. Esta selección deja traslucir mi labor como clínico antesque como científico básico.

El Dr. D. Patterson (Denver, Colorado, Estados Unidos)analizó las implicaciones de la descodificación completa detoda la información genética que contiene el cromosoma 21.Enfocó su estudio en la función cognitiva, especialmente enla función y la estructura del hipocampo relacionada con lamemoria y el aprendizaje. El Dr. Patterson sugirió que haygenes candidatos, por ejemplo el gen GART, que afecta al

sistema glutamatérgico, cuya sobreexpresión puede tener al-gún papel en la función cognitiva. Hay varias técnicas nue-vas para determinar qué genes están sobreexpresados, lo quea su vez puede abrir nuevas vías para reducir los productosfinales de esa sobreexpresión, que probablemente tiene efec-tos nocivos sobre el desarrollo.

Mi presentación describió la «Vulnerabilidad de la saludde las personas con síndrome de Down», detallando las cues-tiones médicas específicas que afectan a los bebés, los niños,los adolescentes y los adultos con SD. F. Mayor Zaragoza(Madrid) sugirió que el descubrimiento de que hay aproxima-damente 225 genes en el cromosoma 21 (menos de lo espe-rado) podría explicar por qué la trisomía 21 no es una afec-ción mortal.

El Dr. J. M. Delabar (París, Francia) describió la cons-trucción de un mapa fenotípico con el objeto de relacionarlos genes específicos presentes en el cromosoma 21 con alte-raciones estructurales o funcionales. Por ejemplo, se ha des-cubierto que 13 características (incluyendo rasgos faciales yde las manos, hiperlaxitud de las articulaciones y retrasomental) están asociadas con una región de 2,3 Mb en21q22.2. Estos estudios se basan en pacientes con trisomía21 parcial (trisomía 21 segmental) y utilizan un conjunto dedatos de 50 pacientes recogidos en distintos laboratorios.

La sesión plenaria final fue presentada por el Dr. M. B.Petersen (Atenas, Grecia), que revisó la no disyunción en latrisomía 21 y descubrió su correlación con recombinacionesalteradas. Los errores que ocurren en la meiosis I están aso-ciados con una reducción de la recombinación, y los de lameiosis II, que son mucho menos frecuentes, están asociadoscon un aumento de la recombinación entre los cromosomas21 sin disyunción. El único factor de riesgo bien documen-tado para la no disyunción materna es la edad avanzada de lamadre. El origen paterno del cromosoma extra se da en apro-ximadamente entre un 5 y un 9% de los casos y la edad notiene ninguna relación con ello.

Asistí a la sesión vespertina sobre «Citogenética y Epide-miología». La Dra. M. Armelles (Barcelona) expuso la tasade SD en Cataluña utilizando información de nacidos vivosdel registro hospitalario del Servicio Catalán de la Salud; deinterrupciones del embarazo del registro del Departamentode Sanidad; y de fallecimientos del registro de mortalidad delmismo Departamento. La prevalencia del SD en Cataluñafue de 1,2/1.000 nacidos vivos entre 1992 y 1999. Según ex-plicó la doctora, el programa de diagnóstico prenatal ha he-cho descender la tasa de niños nacidos vivos con SD desde7,7/10.000 hasta 3,5/10.000, datos correspondientes a losaños 1992 y 1999 respectivamente. En 1992 se interrumpie-ron el 38% de embarazos con SD, en tanto que en 1999 esteporcentaje ascendió a un 80%. El estudio del 20% de los ca-sos que no interrumpieron el embarazo mostró que un 18%de este grupo rechazó la interrupción tras recibir un diagnós-tico prenatal; un 23% rechazó el diagnóstico prenatal por ra-zones personales; a otro 23% se le remitió demasiado tarde

SD2001: vol. 5, núm. 2 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 17

Editorial

al estudio; y un 36% obtuvo un resultado negativo falso delcribado bioquímico. Personalmente, me impresiona la yux-taposición de diagnósticos prenatales enormemente minucio-sos, con el objetivo evidente de intentar evitar el nacimientodel mayor número posible de niños con SD, en contraste conel enfoque tan elegante y respetuoso que la FCSD ha adop-tado para con las personas con SD. En cierto sentido, ello noes necesariamente una contradicción, pues nuestro programade SD del Hospital Infantil de Pittsburgh anima a las familiasa tomar su propia decisión sobre cómo proceder en cual-quiera de los pasos del proceso: hacerse o no un cribado bio-químico; someterse o no a unas pruebas de diagnóstico defi-nitivas; y optar o no por interrumpir el embarazo cuando laspruebas definitivas dan un resultado positivo. Sin embargo,somos conscientes de que la actitud de los genetistas prena-tales puede estar alentando la identificación y la interrupcióndel embarazo porque antes se consideraba que tener y criar aun niño con SD era una carga y podía incluso tener efectosnegativos en la familia. No se analizaron los aspectos delasesoramiento que se da en Cataluña en torno al diagnósticoprenatal, lo que podría haber sido muy útil para entender elalto grado de aceptación del cribado, del diagnóstico y de lainterrupción del embarazo. Me preocuparía que las familiasrecibieran sólo una información parcial sobre los niños y losadultos con SD.

Dos estudios presentados en la tarde del viernes 6 de abrilanalizaban la baja incidencia de tumores sólidos en personascon SD, lo que contrasta con la ya conocida alta incidenciade leucemia en los niños con SD y sugiere la necesidad deinvestigar los genes específicos que promueven la leucemiay los que suprimen los tumores.

El profesor Fernández-Delgado y sus colegas de la Uni-versidad de Valencia proporcionaron información sobre 550personas con SD observadas en los últimos 8 años. Sus des-cubrimientos son coherentes con los estudios presentados an-teriormente en lo que respecta al genotipo, las malformacio-nes congénitas y las complicaciones médicas. En el mismosentido, el Dr. Bedayan y sus colegas de los hospitales de ni-ños de Santiago de Compostela y de la Vall d’Hebron deBarcelona compararon las manifestaciones cardíacas del SD.Sus descubrimientos son congruentes con otros estudios pre-sentados anteriormente en lo que respecta a los tipos de ano-malías y la frecuencia e importancia de la hipertensión pul-monar.

La Dra. Sally Shott, de la Universidad de Cincinnati(Ohio, Estados Unidos), presentó los resultados de los dosprimeros años de su estudio prospectivo de cinco años sobreproblemas otorrinolaringológicos en el SD. Da la impresiónde que los clínicos tienen que ser especialmente rigurosos enla evaluación de la audición y en la investigación de los pro-blemas de sueño.

El sábado 7 de abril, la sesión clínica matinal comenzócon el serio y extenso análisis del Dr. R. Novell (Barcelona)sobre la enfermedad de Alzheimer en el SD. Me impresionósobremanera su observación del hecho de que, aunque la in-cidencia de esa enfermedad en adultos con SD mayores de 40años es mucho mayor que en la población general, no todaslas personas con SD desarrollan la enfermedad. En conse-cuencia, queda mucho por aprender sobre cuáles pueden serlos factores protectores. Por su parte, el Dr. George Capone(Baltimore, Maryland, Estados Unidos) proporcionó una des-

cripción de los fundamentos de las terapias farmacológicasdestinadas a reforzar la cognición, mientras que la Dra. Bon-nie Patterson (Cincinnati, Ohio, Estados Unidos) describiósus investigaciones acerca de niños con SD y autismo. Des-pertó en mí un enorme interés el estudio del profesor J. Car-nicer (Barcelona) sobre la enfermedad celíaca en el SD, puesesta afección ha sido más estudiada en Europa que en EstadosUnidos. Su descubrimiento es que el cien por cien de niñoscon enfermedad celíaca y SD tienen el haplotipo HLA-DQ2,mientras que sólo el 18% de los niños control (enfermedadcelíaca sin SD) presentan ese haplotipo. Se recomienda el cri-bado con anticuerpos antiendomisio o anticuerpos de trans-glutaminasa tisular. [El grupo DSMIG (EE.UU.) añadió unarecomendación para el cribado celíaco en la revisión del año1999 de las «Health Care Guidelines for Individuals withDown Syndrome» (Directrices para la asistencia sanitaria depersonas con el síndrome de Down]). Por último, el profesorCarnicer advierte que no se ha establecido la relación de laenfermedad celíaca con el cromosoma 21. Por su parte, laprofesora D. de la Calzada (Barcelona) analizó una encuestadesarrollada para caracterizar las anomalías del sueño de ni-ños con SD. Este análisis fue complementado por la presen-tación de la Dra. Shott al final de la tarde.

El grupo de la profesora N. Zárate (Barcelona) describióla disfunción motora del esófago en el SD, especialmente laacalasia. Este grupo ha utilizado la escintilografía para el cri-bado inicial, seguida por los oportunos estudios radiológicosy manométricos.

El conjunto final de presentaciones abordó los aspectosortopédicos del SD. El profesor S. Wientroub (Israel) pre-sentó datos de un estudio prospectivo efectuado por la So-ciedad Europea de Ortopedia Pediátrica en varios centros a lavez. Según el estudio, la incidencia de la escoliosis es del70% y la incidencia de la inestabilidad atlantoaxial, del 10%.Este estudio se llevó a cabo entre los años 1998 y 2000.

La sesión plenaria final del congreso corrió a cargo delDr. I. Lott, (Irvine, California, Estados Unidos). Su revisiónde la neurobiología del envejecimiento del cerebro con la en-fermedad de Alzheimer repasó la contribución de los facto-res fisiopatológicos en el desarrollo de esa enfermedad. Se-ñaló además las posibles intervenciones: la utilización devitamina E para contrarrestar la tensión oxidativa y el uso demedicamentos antiinflamatorios para tratar la respuesta in-flamatoria a las placas amiloides.

Como he señalado al principio, el congreso incluyó unnúmero significativo de ponencias sobre la genética molecu-lar del SD que no he comentado. La importancia de este con-greso se puede medir por la variedad y amplitud de los temas y por la participación de clínicos y científicos proce-dentes de muchos campos y países diferentes. El futuro delas personas con SD es sin duda esperanzador si tantas y tanbrillantes personas y organizaciones aúnan sus fuerzas y susesfuerzos para abordar los numerosos factores que desempe-ñan algún papel en la vida de estas personas.

Dr. William I. CohenDirector del «Down Syndrome Center»

de Western PennsylvaniaProfesor Asociado de Pediatría y Psiquiatría

Facultad de Medicina de la Universidad de PittsburgChildren’s Hospital of Pittsburgh

SD18 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2001: vol. 5, núm. 2

Marga Nadal y Xavier EstivillCentro de Genética Médica Molecular-IRO

CorrespondenciaDra. Marga NadalGrupo de Investigación del Síndrome de DownCentro de Genética Médica Molecular-IROAutovía de Castelldefels, Km. 2,708907 L’Hospitalet de LlobregatBarcelonae-mail: mnadal@iro.esArtículo recibido el: 14.06.01

Nota: Este artículo forma parte del estudio «Estudio citogenético-moleculardel SD: Correlaciones genotipo-fenotipo en seis casos de trisomía parcialdel cromosoma 21», que ha sido galardonado con el VII Premio Bienal deInvestigación Ramon Trias Fargas, 1999-2001.

Resumen

El síndrome de Down (SD) es la causa principal de retrasomental y afecta a uno de cada 700 nacidos. En el 99 % de loscasos el SD está asociado, a nivel genético, a una trisomía delcromosoma 21 (HSA21), pero también puede ser producidopor una trisomía parcial de este cromosoma, tal y como se hadescrito en una cuarentena de casos en la literatura. Gracias almapa genético del HSA21, que ha dado acceso a todo tipo desondas, y al desarrollo concomitante de técnicas genéticasnuevas como la FISH, se ha podido ir identificando y carac-terizando estos casos. Se estudian seis casos de SD debidos atrisomía parcial del HSA21. Dos de ellos se deben a la segre-gación familiar de una traslocación que implica un segmentodel HSA21 y un segmento de otro cromosoma. Los otros cua-tro casos recogidos sólo implican al HSA21. Uno presentauna traslocación (21; 21) no robertsoniana y los otros tres,una duplicación intersticial del HSA21. Todos estos casos sehan podido estudiar a nivel citogenético-molecular, caracteri-zándose el punto de rotura de cada uno para determinar el al-cance de la trisomía del HSA21 mediante FISH. La determi-nación del punto de rotura del HSA21 y los detallados datosclínicos obtenidos no sólo permiten el consejo genético, sinotambién el establecimiento de una correlación genotipo-feno-tipo de los casos estudiados.

Palabras clave: síndrome de Down, cromosoma 21, triso-mía parcial, FISH, correlación genotipo-fenotipo.

Genotype-phenotype correlations in cases of Down syn-drome with partial trisomy of HSA21

Abstract

Down syndrome (DS) is the chief cause of mental retar-dation, affecting 1 in 700 births. In 99% of cases, DS is ge-netically associated with trisomy of chromosome 21

(HSA21), but it may be caused by partial trisomy of this chromosome, as described in about 40 published cases.Thanks to genetic mapping of HSA21, which has made allkinds of new probes available, and to the concomitant deve-lopment of new genetic techniques such as FISH, such caseshave been identified and characterised. The present study ad-dresses six cases of DS caused by partial trisomy of HSA21.Two are caused by familial segregation of a translocation in-volving a segment of HSA21 and a segment of a differentchromosome. The other four cases only involve HSA21: oneinvolves a non-Robertsonian (21; 21) translocation and theother three involve interstitial duplication of HSA21. All ca-ses were studied at a cytogenetic-molecular level and thebreak point was identified to gauge the extent of HSA21 tri-somy by FISH. By identifying the break point in HSA21 andgathering detailed clinical data, it became possible to providegenetic counseling and even to establish a genotype-phe-notype correlation in the six cases studied.

Keywords: Down syndrome, chromosome 21, partial tri-somy, FISH, genotype-phenotype correlations.

Introducción

La trisomía del HSA21 que causa el síndrome de Down(SD) puede ser total o parcial. La trisomía total se producepor errores en la segregación equitativa de los cromosomas enla división meiótica. Dicha segregación desigual se llama «nodisyunción» y hace que las células descendientes de esta cé-lula germinal (materna o paterna) incorporen dos copias delHSA21 en lugar de una y que, en consecuencia, después de lafusión de los dos gametos para dar lugar al embrión, se pro-duzca una trisomía y las células del nuevo individuo tengan47 cromosomas en lugar de 46. Este fenómeno de la no-dis-yunción se da con mayor frecuencia en las células germinalesfemeninas que en las masculinas, de forma que la trisomía delHSA21 es, mayoritariamente, de origen materno [1].

SD2001: vol. 5, núm. 2, pp. 19-24 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 19

Original

Correlaciones genotipo-fenotipo en casos de síndromede Down con trisomía parcial del cromosoma 21

SD20 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2001: vol. 5, núm. 2, pp. 19-24

El SD abarca un abanico muy amplio de manifestacionesfenotípicas que comparten la mayoría de los casos estudia-dos, así como una serie de alteraciones clínicas que se en-cuentran sólo en algunos de los casos. El SD está asociado aretraso mental y a defectos cardíacos congénitos, pero tam-bién a alteraciones gastrointestinales, endocrinas, musculo-esqueléticas, oculares, inmunológicas y auditivas. Estas ma-nifestaciones clínicas son una preocupación constante en elSD ya que, aunque muchas pueden estar ausentes los prime-ros meses de vida, pueden ir apareciendo con el paso deltiempo.

Dada la diversidad fenotípica, una de las tareas a las quelos clínicos han dedicado más esfuerzos ha sido la elabora-ción de protocolos para caracterizar con detalle cada caso deSD. En este sentido, cabe mencionar la vigencia del proto-colo elaborado por Epstein [2]. Ahora, gracias, por un lado, alos nuevos avances biomédicos y a los esfuerzos para carac-terizar al máximo la patogenia de todas las anomalías clíni-cas y las malformaciones del SD y, por otro, al conocimientocada vez más exhaustivo de los genes que se hallan en elHSA21 humano y de sus funciones, se puede empezar a es-tablecer correlaciones entre el genotipo y el fenotipo, que de-berán contribuir sustancialmente a un mejor conocimiento deeste síndrome.

Aspectos clínicos del síndrome de Down

Los rasgos clínicos más evidentes del cuadro que carac-teriza el SD incluyen varias malformaciones menores que sepueden reconocer durante el período neonatal y que, pese ano estar siempre presentes, constituyen de manera conjuntaun fenotipo característico del síndrome.

El retraso mental y la hipotonía están siempre presentes,y los defectos cardíacos congénitos, principalmente defectosdel tabique interventricular, se dan en un 40% de los casos deSD. Las anomalías gastrointestinales (sobre todo la atresiaduodenal y la enfermedad de Hirschsprung) se dan en un 5%de los casos. La tasa de mortalidad es más alta durante losprimeros años de vida y la muerte suele ser debida a infec-ciones respiratorias, malformación cardíaca o leucemia [3].De los pacientes con SD que superan la pubertad, muchos vi-ven hasta la vida media adulta (35 ó 40 años) y casi todos su-fren después una forma de degeneración cerebral o formaprematura de la enfermedad de Alzheimer. En el SD se dauna gran variabilidad en cuanto a capacidades intelectuales ydesarrollo psicomotor, que pueden verse influidos tanto porel entorno como por otros factores genéticos. No se conocenaún las causas concretas del retraso mental, pero se ha des-crito una menor densidad de células nerviosas en regionesconcretas del cerebro, cambios en la composición fosfolipí-dica de la mielina y alteraciones de determinadas propieda-des electrofisiológicas de algunas neuronas. Los bebés conSD presentan un riesgo entre 15 y 20 veces superior al de lapoblación general de desarrollar leucemia, sobre todo la leu-cemia megacarioblástica aguda [4]. Los hombres con SDcasi siempre son infértiles, en tanto que las mujeres puedenser fértiles [5]. Las causas principales de muerte en el SD sonlas infecciones, los defectos cardíacos congénitos y el cán-cer. Se cree que la elevada susceptibilidad a las infeccionespuede ser debida a alteraciones en el sistema inmunitario. Enlos últimos años ha aumentado la longevidad de tal formaque la esperanza de vida de las personas con SD sin defectocardíaco congénito puede llegar a superar los 60 años.

No hay ningún paciente con SD que presente todos los

rasgos que se han descrito. Un caso notorio es el que publi-caron Avramopoulos et al. en 1997 [6] de un paciente contrisomía regular del HSA21 con tan sólo dos rasgos (braqui-cefalia y puente nasal ausente). El caso inverso es el descritopor Ahlbom (1996) [7] de un paciente con un fenotipo indis-tinguible del del SD que no presentaba trisomía 21.

Correlaciones genotipo-fenotipo

En los úlimos años, todos los esfuerzos en el campo de lagenética se han centrado en el estudio de la correlación entreel contenido genético del HSA21 y el fenotipo del SD. Por unlado, la genética molecular ha buscado la clonación de genesy la secuenciación completa del HSA21 [8]; por otro lado, lacitogenética, mediante el desarrollo de técnicas más resoluti-vas que las bandas clásicas, ha perseguido la caracterizaciónde casos de SD debidos a trisomía parcial del HSA21 de ma-nera mucho más precisa. La complementariedad de ambasdisciplinas se ha de sumar a los resultados de los estudios clí-nicos. El conjunto de toda la información debería resolver lascorrelaciones entre el genotipo y el fenotipo.

El estudio de casos de SD debidos a la trisomía parcial delHSA21 se inició, estrictamente, en 1973, con la publicacióndel primer trabajo [9]. Las trisomías parciales del HSA21 in-cluyen las duplicaciones intersticiales, las traslocaciones quesólo implican al HSA21 y las traslocaciones entre el HSA21y cualquiera de los demás cromosomas. Estos reordenamien-tos cromosómicos se traducen en la presencia por triplicadode determinados segmentos del HSA21, lo que permite la de-finición de regiones del HSA21 asociadas a determinados ras-gos fenotípicos del SD. En la descripción de los primeros ca-sos, Aula et al. [9] propusieron que la parte distal del HSA21en trisomía era indispensable para producir el fenotipo delSD. Posteriormente, Niebuhr [10] propuso que la banda21q22 en trisomía era «patogénica» para el SD i la denominó«región crítica del síndrome de Down» (Down Syndrome Cri-tical Region o DSCR). En 1989, McCormick [11], medianteel uso de polimorfismos o el análisis de dosis de marcadoresdel HSA21 en 16 pacientes estudiados citogenéticamente,postuló que la región entre los marcadores D21S13 y D21S58podía quedar excluida de la contribución al fenotipo final delSD, y que la región que realmente contribuía al fenotipo era lacomprendida entre el marcador D21S55 y el telómero. Dela-bar et al. [12] describieron el primer mapa fenotípico delHSA21, construido a partir del estudio de 10 pacientes conSD y trisomía parcial. Este estudio reforzaba la hipótesis de laexistencia y la importancia de la región crítica y la definía en-tre los marcadores D21S55 y MX1. A la inversa, excluía lasregiones proximales (desde el pter hasta el marcador D21S54)y distal (desde el marcador PFKL hasta el S100B) de cual-quier participación en el fenotipo final del SD. Un año mástarde, Korenberg [13] describió un mapa fenotípico del SDbasado en 16 casos de SD debidos a diferentes tipos de triso-mías parciales del HSA21. Este estudio, realizado mediantelas técnicas de Southern blot y de hibridación in situ de fluo-rescencia (FISH) y mediante el análisis de 25 rasgos fenotípi-cos característicos de los pacientes, cuestionaba seriamente lahipótesis formulada por Niebuhr [10]. Estos autores determi-naron que los rasgos fenotípicos –facies característica, micro-cefalia, baja estatura, hipotonía, dermatoglifos anómalos y re-traso mental– quedaban fuera de la región crítica y que, por lotanto, debía de haber una contribución importante al fenotipode SD de genes de fuera de esta región. El mismo estudiotambién cuestionaba seriamente el trabajo publicado por De-

labar [12], argumentando que 9 de los 10 pacientes estudia-dos por Delabar et al. presentaban una trisomía parcial que in-cluía el marcador D21S55. El concepto de «región crítica delSD» sigue siendo objeto de controversia científica. El únicopunto sobre el que hay un acuerdo total es el de descartar quela trisomía parcial del brazo corto del HSA21 tenga ningunaconsecuencia fenotípica.

Por último, el estudio de las trisomías parciales y de lasposibles correlaciones genotipo-fenotipo ha dividido la opi-nión de los científicos de este ámbito en dos grupos. El pri-mero defiende que el fenotipo del SD no depende de la so-breexpresión de los genes del HSA21, sino del desequilibrioque produce la presencia de un exceso de material genéticodurante el desarrollo (hipótesis de la «amplified developmen-tal instability», ampliamente defendida por Shapiro [14]). Elsegundo grupo defiende que la sobreexpresión de cada unode los genes del HSA21 es directa e individualmente respon-sable de cada una de las manifestaciones clínicas que carac-terizan, de forma conjunta, el fenotipo final del SD (hipóte-sis del «gene dosage effect»).

Materiales y métodos

Puesto que el estudio que se presenta está prácticamentebasado en la técnica de la hibridación in situ de fluorescencia(FISH), se describe brevemente su principio.

Hibridación in situ de fluorescencia

La FISH es una técnica que consiste en marcar, con molé-culas de biotina o digoxigenina (o directamente con un nucle-ótido conjugado a un fluorocromo), un fragmento de ADN dela región genómica que se quiere estudiar, para después hibri-darlo sobre cromosomas, núcleos interfásicos o tejidos, apro-vechando la afinidad entre las cadenas de ADN tras un pro-ceso de desnaturalización por calor. Mediante incubacionescon anticuerpos o haptenos conjugados a fluorocromos que seunen con alta afinidad a las moléculas incorporadas en elADN en el proceso de marcado, se llega a la observación enel microscopio de fluorescencia. De esta forma se puede lo-calizar la señal fluorescente generada por la sonda marcada ehibridada. Esta técnica, además del mapaje cromosómico decualquier tipo de sonda, permite detectar pérdidas o gananciasde ADN y reordenamientos cromosómicos (por pequeños quesean) y llegar hasta el punto de rotura de estos reordenamien-tos con una eficacia y fiabilidad realmente altas. Comparadacon estrategias estrictamente moleculares, como la cuantifi-cación de dosis de marcadores mediante Southern blot o laPCR cuantitativa, la FISH presenta la gran ventaja de sersiempre totalmente informativa y, al mismo tiempo, cubrir re-giones genómicas mayores. Esta técnica ha supuesto un granavance para el diagnóstico genético y ha establecido el vín-culo entre dos disciplinas históricamente distantes, la citoge-nética y la genética molecular.

Resultados

Estudio del quimerismo de los YAC del cromosoma 21

De los YAC que CEPH/Généthon puso a disposición pú-blica entre 1992 y 1993, se eligieron inicialmente 10 paraque el HSA21 quedase cubierto en regiones grandes y para

empezar los estudios moleculares de búsqueda de genes ennuestro grupo. Debido a la presencia de quimerismo (presen-cia de señal en más de un cromosoma, es decir, contenido desecuencias diversas en un mismo YAC) en un número nota-ble de estos YAC, la caracterización se extendió a un total de49 YAC. En total se encontraron 12 quiméricos y 6 que noestaban en el HSA21, sino que pertenecían a otros cromoso-mas. Mediante la contratinción con DAPI se pudieron identi-ficar los cromosomas en los que había señal. Los 6 YACpara los que no se vio señal de FISH en el HSA21 podían serquiméricos, pero con una secuencia tan pequeña del HSA21(probablemente inferior a 2 kb) que no se detectaron. Estosresultados indican que un 38% de los YAC son quiméricos,lo que se corresponde con el valor del 40% que da el CEPHy otorga a la FISH una fiabilidad del 92%.

Para garantizar que los resultados fuesen unívocos se ex-cluyeron del estudio todos esos YAC quiméricos.

Estudio de casos de SD y trisomía parcial del cromosoma 21

Se han identificado y estudiado a nivel clínico y molecu-lar seis casos de SD debidos a trisomía parcial del HSA21 deprocedencia diversa, nacional e internacional [15, 16, 17].Los seis casos se han estudiado a nivel clínico siguiendo elprotocolo de Epstein (1991). A nivel citogenético-molecular,la estrategia de estudio que se ha seguido es la misma en to-dos los casos: primero se ha hecho una hibridación de pin-tado cromosómico del HSA21 para detectar una posible tras-locación de este cromosoma con otro cromosoma. Acontinuación, el proceso de estudio ha consistido en el aná-lisis mediante FISH de los YAC del contiguo del HSA21,haciendo hibridaciones simultáneas con un YAC de la regióncentromérica y un YAC de la región telomérica del brazolargo, de forma que se fuese cubriendo el HSA21 hasta llegaral punto de rotura. Esta estrategia también ha permitido defi-nir la orientación (directa o invertida) de los segmentos delHSA21 en trisomía.

Los seis casos estudiados presentan los siguientes cario-tipos:

SD#1: 46,XX,-13,+der(13)t(21;13)(q32;q22.1)SD#2: 46,XY,-15,+der(15)t(21;13)(q26;q22.1)SD#3: 46,XY,-21,+der(21)dup(21)(q22.1-qter)SD#4: 46,XX,-21,+der(21)t(21;21)(p11;q22.1)SD#5: 46,XX,-21,+der(21)dup(21)(q22.1;qter)SD#6: 46,XX,-21,+der(21)dup(21)(q22.1)La Tabla 1 recoge los resultados de los estudios de feno-

tipo de los seis pacientes, ordenados según el alcance de sutrisomía (de mayor a menor) para facilitar las comparacio-nes. En la figura 1B se recogen los resultados del análisis delos puntos de rotura en cada uno de los casos y se indican losmarcadores de las regiones que contienen los puntos de ro-tura, junto a algunos genes comprendidos en estas regiones.

Los casos SD#1 y SD#2 son de origen familiar (una tras-locación en equilibrio, en ambos casos de origen paterno). Lafamilia del caso SD#2 se estudió de la misma manera, siendoel padre, uno de los hermanos y la hermana (figura 1A) delcaso, portadores de una traslocación equilibrada entre loscromosomas 15 y 21. De esta forma se pudo ofrecer consejogenético a la hermana, así como un diagnóstico prenatal desus dos embarazos. El primer hijo resultó ser portador de lamisma traslocación que la madre y, por lo tanto, también estotalmente asintomático. El segundo hijo tenía un cariotipototalmente normal.

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Discusión

Mapa fenotípico del SD: Correlaciones genotipo-fenotipo

Hay dos hechos fundamentales que dificultan la construc-ción de mapas fenotípicos en síndromes causados por aneu-ploidías. Por una parte, hay que tener en cuenta la penetranciade cada uno de los rasgos clínicos que se quiere estudiar. Laausencia de un rasgo clínico determinado se puede deber, notanto a la no trisomía del gen o genes como a la falta de pene-trancia y expresividad del rasgo en ese paciente en concreto.Por esta razón, a la hora de intentar definir una región o grupode genes responsables de una característica clínica del SD esindispensable basarse en fenotipos presentes, nunca en su au-sencia. Sólo hay dos excepciones a esta regla: en primer lugar,cuando el grupo de pacientes es lo suficientemente grande y elrasgo no está presente en ninguno de ellos y, en segundo lu-gar, cuando la penetrancia del rasgo es del cien por cien.

El otro aspecto muy importante que hay que tener encuenta en este tipo de análisis es la implicación de otras cro-mosomopatías presentes en el paciente con SD y trisomíaparcial del HSA21. Si la trisomía parcial se debe a una tras-locación no recíproca entre el HSA21 y cualquier otro cro-mosoma, siempre hay implicada una monosomía parcial deeste segundo cromosoma, que, entre otros rasgos clínicos,comportará con toda seguridad algún tipo de retraso mental.Muchos reordenamientos cromosómicos están asociados amanifestaciones clínicas que también se encuentran en elSD, como ocurre con el retraso mental; esto hace que no to-das las manifestaciones clínicas del paciente se puedan atri-buir de forma exclusiva a la trisomía del HSA21. Por estemotivo, los casos de trisomía parcial de HSA21 más infor-mativos son aquellos en los que no hay ninguna otra altera-ción cromosómica como, por ejemplo, los casos de trasloca-ciones 21; 21 o de duplicaciones intersticiales.

Los casos SD#1 y SD#2 son ejemplos de los posiblesefectos de una monosomía concomitante con la trisomía par-cial del HSA21. SD#1 presenta un defecto de los factoresVIII y X de la coagulación que se ubican en la región mono-sómica de 13q del paciente generada por la traslocación. Sehan asociado defectos de estos factores hemostáticos a dele-ciones de q13-qter. SD#2 tiene unas extremidades muy cor-tas que se podrían relacionar con la monosomía de 15q26 de-bida también a la traslocación. En 15q26 se halla el genIGFRI (Insulin-like Grow Factor Receptor I), que se ha des-crito que puede estar asociado a un retraso del crecimiento[18]. Así pues, la hipotonía del recién nacido sería un feno-tipo menos complicado de asignar a una determinada regióndel HSA21, ya que también tiene una penetrancia del cienpor cien en el SD y no está descrita en las demás cromoso-mopatías. Según el mapa fenotípico del grupo de Korenberg[13], este rasgo se debe a la trisomía de las bandas 21q21.1-q22.2. A partir de los estudios presentados en este trabajo sepodría acotar más esta región excluyendo el segmento com-prendido entre los marcadores D21S216 y D21S323, ya queel caso SD#6 tiene una duplicación intersticial que alcanzaesta región y no presenta hipotonía.

Las asignaciones de los fenotipos a las distintas regionesdel HSA21 no están determinadas de forma indiscutible, por-que, si nos basamos en este mismo caso (SD#6), los dos ras-gos clínicos de SD que presenta son el surco palmar trans-verso y la comunicación interventricular. Estos dos rasgosfueron asignados por Korenberg [13] a la región más distaldel brazo largo del HSA21, región que en SD#6 tampocoestá triplicada. Esta discrepancia sólo se puede explicar dedos maneras: por la incidencia de los dos rasgos en la pobla-ción general (en ambos casos, la incidencia es del 1% y po-drían ser considerados acontecimientos independientes de latrisomía parcial), o bien porque hay más de una región delHSA21 cuya trisomía produce el mismo fenotipo. ¿Podría

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Figura 1. FISH en una metafase de uno de los casos estudiados. A. Pintado cromosómico de los cromosomas 15 y 21 de la hermana del caso SD#2, en laque se detecta una traslocación en equilibrio entre los dos cromosomas. B. Representación esquemática de todos los reordenamientos identificados en los pa-cientes con trisomía parcial 21 y SD. Al lado del ideograma del HSA21, se indican los marcadores de las regiones que contienen los puntos de rotura y lasflechas indican el alcance de cada una de las trisomías.

ser el gen GART, único gen conocido en la región trisómicade esta paciente, el responsable de sus rasgos clínicos?GART codifica por una proteína trifuncional implicada en lasíntesis de purinas. Los nucleótidos purínicos funcionancomo precursores de la síntesis de ARN y de ADN, de coen-zimas, de moléculas transmisoras de energía y de factores deregulación. En particular, los niveles elevados de purinas quese detectan en el SD se han asociado al retraso mental [19].

Los seis casos de SD y trisomía parcial del HSA21 estu-diados presentan cuatro regiones trisómicas diferentes (figura1B, Tabla 1). SD#2 y SD#3 comparten la misma región en tri-somía, desde el marcador D21S302 hasta el telómero; SD#4y SD#5 presentan trisomía desde el marcador D21S226 tam-bién hasta el telómero; SD#1 tiene una región trisómica máspequeña, desde CBR hasta el telómero; y SD#6 presenta unaduplicación intersticial desde el marcador D21S216 hasta elD21S323. Todos estos datos indican, por una parte, la posibleexistencia de puntos calientes de rotura (hot spots) en torno alos marcadores D21S302 y D21S226 y permiten, por otraparte, establecer comparaciones entre los fenotipos de los pa-cientes. SD#4 y SD#5, los dos pacientes con la trisomía par-cial del HSA21 mayor, presentan casi todos los rasgos feno-típicos del SD excepto la lengua escrotal, las manchas deBrushfield, la boca permanentemente abierta y el paladar altoy estrecho. Por su parte, los casos SD#2 y SD#3 también pre-sentan casi todos los rasgos clínicos del síndrome, salvo lasmanchas de Brushfield, la lengua escrotal y el paladar alto yestrecho. En consecuencia, las manchas de Brushfield y lalengua escrotal serían los dos rasgos clínicos ausentes en loscuatro casos y, según estos resultados, deberían situarse entreel centrómero y el marcador D21S226. Si se establece unacorrelación de estos cuatro casos con el caso SD#1, la lenguaescrotal y las manchas de Brushfield siguen estando ausentes,lo cual corroboraría la hipótesis planteada. Estos resultadoscoinciden en parte con los de Delabar [12] y Korenberg [13],pero son más restrictivos, puesto que la región que aquí sedefine es muy pequeña. Por otra parte, los resultados presen-tados confirman que las regiones más proximales del brazolargo del HSA21 tienen una participación menos sustancialen el fenotipo final del SD.

Si se comparan los rasgos clínicos estudiados en los seispacientes y según el mismo protocolo, se ve que, conside-

rando todos los casos en conjunto, se dan todos los rasgosclínicos del SD excepto los mencionados anteriormente, laestenosis duodenal y la leucemia, que no están presentes enninguno de ellos. Ya se ha dicho que la incidencia de la es-tenosis duodenal en el SD es del 4-7%, lo que podría explicarla ausencia de esta alteración en los tres casos mencionados,ya que Korenberg et al. [20] situaron este rasgo entre losmarcadores D21S8 i D21S15, en trisomía en los tres casos.En cuanto a las leucemias, hay que tener en cuenta que lospacientes SD#1, SD#3 y SD#4 aún no han cumplido los 16años, por lo que presentan un riesgo entre 10 y 18 veces ma-yor que la población general de desarrollar esta enfermedad,a diferencia de los casos SD#2 y SD#5, que presentan unriesgo menor porque son mayores de 16 años. Por lo tanto,tampoco se puede afirmar que la ausencia de estas dos enfer-medades en estos tres pacientes se deba a la diploidía de laregión proximal al marcador D21S302.

La enfermedad de Alzheimer en los casos de SD se debea la trisomía del gen APP, que se encuentra cerca del marca-dor D21S386, fuera de la trisomía parcial en todos los casos.Los dos casos estudiados con edades superiores a los 30 añosrespaldarían esta hipótesis, ya que actualmente SD#2 tiene30 años y SD#5, 34, y ninguno de los dos ha desarrolladorasgos clínicos de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo,para confirmar este extremo habrá que esperar a ver cómoevolucionan ambos en los próximos años.

Para establecer las correlaciones genotipo-fenotipo hacefalta disponer de muchos casos de trisomías parciales delHSA21 y tenerlos bien caracterizados desde el punto de vistaclínico y molecular para poder hacer comparaciones válidas.Con esta finalidad, J. Delabar creó en 1996 una base de datosaccesible a través de Internet que pretende recoger todos loscasos de aneuploidías parciales del HSA21 (http://www.info-biogen.fr/services/aneu21). De esta base de datos se han ex-traído dos casos de trisomía parcial (DL y SOL) con puntos derotura parecidos a los de los casos que se han estudiado aquí.Así se han establecido las comparaciones que se han presen-tado en la sección de Resultados. Posiblemente, si los estudiosde marcadores fueran más completos se podría comparar unmayor número de casos. Sin embargo, bastaría con el númerode trisomías que se han descrito hasta ahora si la informaciónclínica, molecular y funcional del HSA21 fuese completa.

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Tabla 1. Resumen de los datos clínicos más relevantes de los casos de SD y trisomía parcial del HSA21 estudiados

Perspectivas de futuro de los estudios de las trisomíasparciales del cromosoma 21

Cuando se iniciaron los estudios y las caracterizacionesde las trisomías parciales en el SD, parecía que serviríanpara responder a preguntas que, de otra forma, no se po-drían responder hasta que no se completase el proyecto desecuenciación del HSA21 y no se conociese la función decada uno de los genes que lo componen. Tal y como se re-fleja en este trabajo, esto no ha ocurrido, sobre todo por elproblema añadido de las penetrancias de cada una de lasmanifestaciones clínicas que componen este síndrome.Aunque a priori ya se sabía que en el grupo de personas conSD y trisomía regular del HSA21 había una gran variabili-dad en la incidencia de determinadas manifestaciones clíni-cas y una diversidad interpersonal muy grande, se esperabaque los casos de trisomías parciales cubrirían muchas de laslagunas del conocimiento clínico y molecular de este sín-drome. Se han hecho muchísimos progresos y quizá, a nivelgenérico, la conclusión es que cada persona con SD es di-ferente debido a su carga genética particular. Con la publi-cación de la secuencia completa del HSA21, la clonaciónde todos los genes se acabará en un período de tiempobreve y habrá que estudiar entonces la función de cada unode esos genes. Una clave para ver si una trisomía delHSA21 produce una sobreexpresión de otros genes en todoel genoma deberán darla los estudios de sobreexpresión deARN mediante la técnica de análisis de expresión con mi-croarrays.

Agradecimientos

Este trabajo se ha podido hacer gracias a la colaboraciónde los equipos clínicos del Hospital del Mar de Barcelona,del Servicio de Genética del Hospital Clínic de Barcelona,del Hospital de la Vall d’Hebron de Barcelona, del HospitalVirgen del Camino de Pamplona, del Hospital San GiovanniRotondo de Foggia y de la Universidade Federal de SâoPaulo. Asimismo, agradecemos al Dr. S. Antonarakis loscósmidos del YAC230e8. Este trabajo ha sido subvencio-nado en parte por la Fundació Catalana Síndrome deDown/Marató de TV3.

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crecimiento rápido del vello púbico. Los padres no referíanepisodios de deshidratación durante el período neonatal ni delactante. Presentaba desde los 8 años tendencia al estreñi-miento, sobrepeso y polifagia sin otros síntomas. En la ex-ploración física se objetivaban los rasgos fenotípicos propiosdel SD. El desarrollo sexual correspondía a un estadio 1 deTanner para el desarrollo mamario y a un estadio 3 de Tan-ner para el vello púbico. No se objetivaban otros signos dehiperandrogenismo. Con respecto a la talla, se hallaba en–2DS de la media. La edad ósea estaba atrasada (8 años). Elresto de la exploración física, incluyendo la presión arterial,se hallaba dentro de la normalidad. En las exploracionescomplementarias solicitadas se incluyó una función tiroidea,que fue normal. Se determinó la 17-OH-progesterona, quemostró repetidamente cifras muy elevadas (>30 nmol/L.Normal: 1.2-6.7 nmol/L) que se normalizaban con la admi-nistración de dexametasona, lo que evidenciaba un origensuprarrenal dependiente de ACTH. El estudio genético mo-lecular identificó la mutación V281L en homocigosis del gende la 21-hidroxilasa (CYP21B), lo que confirmaba el diag-nóstico de forma no clásica o tardía de síndrome adrenogeni-tal por déficit de 21-hidroxilasa. Se realizó tratamiento susti-tutivo con hidrocortisona por vía oral y suplementos de salcomún en las comidas. La paciente ha presentado un creci-miento y una pubertad normales, si bien destaca su tendenciaal sobrepeso.

Comentario

Entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortali-dad en el SD figuran las cardiopatías congénitas, las infec-ciones, los procesos linfoproliferativos y las alteraciones me-tabólicas y endocrinas entre otras [1].

De entre las endocrinopatías más frecuentes destaca sinduda el hipotiroidismo, que está presente en un 7-17% de lospacientes según las series [2, 3]. El sustrato habitual suele serla tiroiditis, y precisa de tratamiento sustitutivo con L-tiro-

Caso clínico

Síndrome de Down y síndrome adrenogenitalde presentación tardía

S. Artigas Rodríguez, A. López Bermejo, F. Rodríguez HierroUnidad Integrada de Pediatría HCP- HSJD. Sección de Endocrinología Pediátrica

CorrespondenciaDr. Francisco Rodríguez HierroJefe de Sección de Endocrinología PediátricaHospital St. Joan de DéuP. St. Joan de Déu, 208950 Esplugues de Llobregat

Artículo recibido el: 27.05.01

Resumen

El síndrome de Down se asocia con frecuencia a trastor-nos endocrinos, siendo el más prevalente el hipotiroidismo.La asociación con el síndrome adrenogenital es, en cambio,una rareza.

El síndrome adrenogenital se caracteriza por un fallo en-zimático en la síntesis de cortisol que conduce a un aumentoen la síntesis de otros esteroides suprarrenales, generandocon frecuencia un hiperandrogenismo de origen adrenal. Pre-sentamos el caso de una paciente con síndrome de Down ysíndrome adrenogenital de diagnóstico tardío.

Palabras clave: Síndrome de Down, síndrome adrenogenitalde presentación tardía, 21-hidroxilasa.

Down syndrome and late-onset adrenogenital syndrome

Abstract

Down syndrome is usually associated with endocrinolo-gical diseases, hypothyroidism being the most frequent one.The adrenogenital syndrome is characterised by an enzyma-tic disorder in the cortisol synthesis leading to an increase ofthe other adrenal steroids, generally causing adrenal hype-randrogenism. In the present article we describe a case reportof a patient with a Down syndrome and non-classical adre-nogenital syndrome.

Keywords: Down syndrome, late-onset adrenogenital syn-drome, 21-hydroxylase.

Caso clínico

Niña de 10 años afecta de síndrome de Down (SD), sinotros antecedentes médicos de interés, que consulta por un

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compromiso adicional del crecimiento o una mayor tenden-cia a la obesidad de estos pacientes.

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xina. Destaca por ser uno de los principales factores evita-bles que contribuyen al deterioro neuropsicológico de estospacientes. Otros son el hipogonadismo y el hipopituitarismo,mucho menos prevalentes [1, 3].

La forma no clásica del síndrome adrenogenital por défi-cit de 21-hidroxilasa es una enfermedad frecuente, con unaprevalencia que oscila entre 1/100 y 1/1.000 caucásicos [4],pero que a menudo es infradiagnosticada. Se suele asociarcon la obesidad [5] y con alteraciones de la menstruación, enforma de oligoamenorrea, y otros signos y síntomas de hipe-randrogenismo, entre los que destaca la aceleración de la ve-locidad de crecimiento. No obstante, este pico de creci-miento se realiza a expensas de una rápida maduración ósea,por lo que la talla final puede verse afectada negativamen-te [6].

En nuestro caso, la talla siempre fue baja, lo que indicaque el hiperandrogenismo de esta paciente no repercutió so-bre su crecimiento, como sería de esperar. De igual forma, laedad ósea siempre presentó retraso y en ningún momentomostró la aceleración propia del síndrome adrenogenital.

Sería interesante conocer otros casos en los que coinci-dan ambas patologías para poder establecer mejor la reper-cusión que el hiperandrogenismo tiene sobre el crecimientoy la maduración ósea en el SD. Cabe subrayar la importanciade sospechar esta patología en el SD con vistas a evitar un

Mireia con su gato.

SD2001: vol. 5, núm. 2, pp. 27-31 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 27

Antoni VilàProfesor de la Escola Universitària de Treball Social de BarcelonaProfesor Asociado de la Universitat de Girona

CorrespondenciaCòrsega, 40908037 – BarcelonaTel. 93-457.23.45e-mail: avilam@entsb.orgProfesor Asociado de la Universitat de GironaPl. Sant Domènec, 917001 – GironaTel. 972-41.80.56e-mail: antoni.vila@ndg.esArtículo recibido el: 16.05.01

Advertencia terminológica: en principio se utilizancomo traducción de los términos ingleses impairment, disa-bility y handicap del texto original de la Clasificación Inter-nacional (CIDDM) los términos deficiencias, discapacida-des y minusvalías, si bien las expresiones más utilizadas enCataluña son las constitucionales disminuido o persona condisminución. En las frecuentes referencias a textos legalesque se hacen en este trabajo se utilizará el mismo términoque figure en la disposición correspondiente, en tanto quecon carácter general se empleará discapacidad y personascon discapacidad por considerarlas las expresiones más ajus-tadas a las recomendaciones de las Naciones Unidas.

Resumen

La finalidad del presente artículo es analizar la situaciónactual de los derechos sociales de las personas con discapaci-dad y las perspectivas de futuro. En consecuencia, se repasanbrevemente los antecedentes históricos para ver en qué mo-mento se reconocieron los derechos sociales a nivel interna-cional, en la Constitución y en la ley de Integración Social delos Minusválidos (LISMI), con objeto de señalar las caracte-rísticas del proceso y destacar el papel clave desempeñado porlas entidades de personas con discapacidad, sus familias y losprofesionales. Por otra parte, se pone de relieve que todavíason muchos los derechos sociales –con las importantes excep-ciones de la educación y la salud– que no son plenamente efec-tivos ni gozan de las medidas de garantía oportunas (p. ej., ser-vicios sociales), a menudo debido a la insuficiencia de losrecursos económicos asignados. Sin embargo, tampoco se con-sideran adecuadas muchas de las críticas a la LISMI y la pro-puesta de una nueva ley especial, ya que esa falta de eficacia yde garantías no es imputable a dicha norma, sino más bien a sudesarrollo por parte del Estado y de las Comunidades Autóno-mas. Por lo tanto, se aboga por exigir el cumplimiento de la leyactual profundizando sus principios y aplicando los recursoseconómicos y las técnicas que permitan su plena efectividad ygarantía, así como por seguir el camino de la normalización le-

gislativa mediante la inclusión de los aspectos específicos delas personas con discapacidad en las leyes ordinarias.

Palabras clave: Personas con discapacidad, Derechos socia-les, Constitución, Ley de Integración Social de los Minusvá-lidos (LISMI).

Social rights of people with disabilities: Present status andfuture prospects

Abstract

The aim of this article is to analyze the present situationand future prospects for the social rights of people with disa-bilities. It begins with a brief overview of the historical back-ground to place in context the major turning points at whichsuch rights were recognized in the world, in Spain’s Consti-tution, and in the Spanish Act for the Social Integration ofthe Disabled (LISMI); the object is to identify the characte-ristics of this process and emphasize the salient role playedby advocacy organizations of people with disabilities, theirfamilies, and concerned professionals. The fact is then notedthat, with the important exceptions of health care and educa-tion, in Spain many social rights are neither fully effectivenor adequately safeguarded (e.g. social services), usually dueto the paucity of resources earmarked for this purpose. Ne-vertheless, many criticisms of the LISMI or calls for a newspecial act are judged inappropriate, as the lack of resourcesand safeguards is not directly attributable to the Act itself butrather to its execution by the Spanish central and regional go-vernments. The article therefore calls for compliance withexisting legislation by applying its principles in greater depthand by earmarking funds and implementing techniques toensure the present law is fully effective and safeguarded, aswell as calling for the legislative mainstreaming process tobe pursued through the explicit, specific inclusion of peoplewith disabilities in ordinary laws.

Avances psicopedagógicos

Los derechos sociales de las personas con discapacidad:¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

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Keywords: People with disabilities, social rights, SpanishConstitution, Act for the Social Integration of the Disabled(LISMI).

El objetivo que hay que alcanzar radica preci-samente en llegar a un punto en el que no haganfalta leyes especiales porque las personas afecta-das estén integradas en un plano de igualdad abso-luta en la legislación general aplicable a todos losespañoles.

Ramon Trias Fargas

Introducción

Últimamente se han oído opiniones críticas con la nor-mativa reguladora del ámbito de la discapacidad, porque sela considera una norma obsoleta y superada. Al mismotiempo, se aprecia cierta decepción al constatar la debilidadde muchos de los derechos sociales constitucionales. Anteesta situación, algunas organizaciones reclaman la creaciónde una nueva ley de Integración Social de los Minusválidos(LISMI), petición que parece gozar de buena acogida entrealgunas autoridades estatales y autonómicas. En este trabajose analizan los antecedentes y el resultado de la normativa,junto al contenido y las garantías de los derechos sociales,con vistas a aportar algunos elementos que contribuyan aeste interesante debate.

Una ojeada al pasado

Hasta no hace mucho, las personas con discapacidad es-taban sometidas con frecuencia a situaciones de abandono yaislamiento que atentaban contra sus derechos más básicoscomo seres humanos sin que les asistiera prácticamente nin-guna protección legal. Hubo que esperar al siglo XIX paraque se pusiera en marcha un movimiento dirigido a atender aeste colectivo, primero mediante la asistencia en centros edu-cativos y de rehabilitación y, después, a partir de la SegundaGuerra Mundial, con prestaciones basadas ya en la justicia yatendiendo a los principios de normalidad e integración.

En España se establecieron las primeras prestaciones pú-blicas modernas para las personas necesitadas mediante lasLeyes de Beneficencia (1822 y 1849), que atendieron, con laslimitaciones propias de la época, a las personas con discapa-cidad en los campos sanitario, educativo y asistencial. Másadelante, a partir de estudios realizados sobre la cuestión so-cial, se ponen en marcha las instituciones de protección so-cial, a la vez que se emprenden actuaciones preventivas,como la creación de la salud médica escolar. La Guerra Civilinterrumpe el proceso y provoca un retroceso hacia políticassociales paternalistas y politizadas por las instituciones del«Movimiento». Muchas de las organizaciones de personascon discapacidad (Auxilia, 1952; Peregrinaciones diocesanasa Lourdes, 1955; Fraternidad Católica de Enfermos, 1957)tuvieron que ampararse en la Iglesia, ya que la Ley de Aso-ciaciones no se aprobó hasta 1964. Fue una posguerra muydura y muy difícil para las personas con discapacidad.

A principios de los años sesenta se adopta una serie demedidas de política social que también afectan a las personascon discapacidad, como la creación del Fondo Nacional deProtección al Trabajo, que después tuvo programas específi-

cos para la integración laboral de estas personas, o el FondoNacional de Asistencia Social (1960), que establecía por pri-mera vez pensiones asistenciales de subsistencia para los en-fermos crónicos incapacitados para el trabajo y que no teníanrecursos. También data de aquellos años la creación de lamoderna Seguridad Social (ley de Bases, 1963), que, ademásde la protección básica, establecía como complemento losservicios sociales, lo que permitió la creación del Servicio deRecuperación y Rehabilitación de Minusválidos (SEREM,1970), integrado posteriormente en el INSERSO (1978).Este órgano estableció una red de servicios, puso en marchaplanes asistenciales y convocó la Conferencia MINUS-VAL’74, que, con gran participación del sector, supuso unpunto de referencia. A partir de la segunda mitad de esa dé-cada, se inicia el proceso generalizado de formación de aso-ciaciones de personas con discapacidad y de padres, en elcaso de deficiencias psíquicas [1], que tendrán un papelclave en el movimiento reivindicativo por el reconocimientode los derechos de este colectivo.

A finales de 1975 se inicia la llamada «transición», unaetapa de reivindicación democrática y de reconocimiento dederechos. En todos los movimientos de aquellos años por larecuperación de las libertades tuvieron una presencia muyactiva los colectivos y las organizaciones de personas condiscapacidad, que llevaron las demandas a la calle [2] –espe-cialmente los llamados Grupos de Base de disminuidos físi-cos, que rechazaban las entidades existentes porque las con-sideraban paternalistas y que reclamaban el derecho a tenervoz propia– y a los medios de comunicación a fin de que lle-garan a los ciudadanos (concentraciones en la plaza de SantJaume de Barcelona, 1976; cartas reivindicativas entregadasal Rey, 1975 y 1976; encierro en el Gabinete Provincial delSEREM de Barcelona, 1977). Todo este conjunto de accio-nes condujo a la creación de la Comisión Especial del Con-greso para el estudio de los problemas de los minusválidos(1977), que, presidida con eficacia y tenacidad por el dipu-tado catalán Ramon Trias Fargas y con una amplia participa-ción, consiguió cinco años más tarde la aprobación por una-nimidad de la LISMI.

La aplicación de esta ley correspondió ya al nuevo Es-tado, dado que durante la larga gestación de la norma se ha-bía promulgado la Constitución y el Estatuto de Autonomía,se había constituido la Generalitat e incluso se había abiertoel proceso de transferencias. Por lo tanto, su historia está ín-timamente vinculada al proceso de creación del nuevo Es-tado democrático, social y autonómico. Un análisis compa-rativo [3] nos muestra cómo Cataluña fue pionera en supuesta en marcha (normas de supresión de barreras arquitec-tónicas, medidas de integración laboral, atención precoz, ser-vicios sociales, etc.), posiblemente debido a las raíces catala-nas de la ley y al hecho de que los responsables del nuevoGobierno fueron sensibles a los planteamientos y aprovecha-ron la energía y las aportaciones de las entidades y organiza-ciones de personas con discapacidad, de padres y de profe-sionales. Posteriormente todo se normalizó y organizó, yaque, una vez transcurrido el período excepcional, había queponer en marcha y gestionar las muchas disposiciones de laLey. Las entidades de iniciativa social dejaron de tener el pa-pel protagonista que habían desempeñado durante el fran-quismo y la transición y sus relaciones con la Administra-ción –bastante centralizada e intervencionista– se fueronburocratizando y mercantilizando. Empezaron a ver reducidasu autonomía, su creatividad y su papel como impulsores denuevos proyectos y como grupos de presión. No podemos serpesimistas, debemos admitir que se ha avanzado, que hay

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muchos más servicios, equipamientos y prestaciones [4]...pero quizá se ha perdido parte de la capacidad innovadora yde la flexibilidad, así como del espíritu crítico y de lucha afavor de los derechos del colectivo, aspectos tan necesariosen momentos de cambio social profundo como los que vi-vimos.

Los derechos sociales

A escala mundial, son dos las piezas que cimientan losderechos fundamentales de las personas [5]. La primera es laDeclaración de los Derechos Humanos (1948), que, en lo re-lativo a los derechos sociales, proclama que todas las perso-nas sin distinción deben tener igualdad de acceso a los servi-cios y prestaciones, a la Seguridad Social, al trabajo, a laeducación, a la alimentación, a la vivienda, a la asistenciamédica o a los servicios sociales; en definitiva, a gozar de losderechos económicos, sociales y culturales indispensablespara su dignidad y para el libre desarrollo de su personalidad.Al mismo tiempo, correlativamente, establece que toda per-sona tiene deberes para con la comunidad. Con relación a losniños, la Convención de Derechos del Niño (1989) dedica elartículo 23 a los «niños mental o físicamente impedidos»,para quienes considera que se debe hacer efectivo el acceso«a la educación, la capacitación, los servicios sanitarios, losservicios de rehabilitación, la preparación para la ocupación

y las oportunidades de recreo, y reciban tales servicios conobjeto de que el niño alcance la integración social y el desa-rrollo individual». También se formularon declaraciones es-pecíficas, como la de los «Derechos del Retardado Mental»(1971). Por otro lado, las Naciones Unidas proclamaron1981 como el Año Internacional para las Personas con Dis-capacidad, lo que posibilitó la declaración de la Década delas Personas con Discapacidad (1983-1992) y la aprobacióndel Programa de Acción Mundial y, más tarde, las NormasUniformes sobre la Igualdad de Oportunidades (1993) comoinstrumentos operativos para hacer efectivos los derechos.

La Constitución española proclama y regula el conjuntode derechos y libertades fundamentales que configuran el nú-cleo básico de la ciudadanía. Podemos distinguir, en primerlugar, los derechos civiles y políticos, que protegen los ám-bitos reservados a la libertad y autonomía individuales y a laacción cívica autónoma. A los poderes públicos les corres-ponde, no sólo respetar esa esfera individual, sino tambiéncontribuir a su efectividad, aspectos de gran transcendenciapara las personas con discapacidad. El otro grupo de dere-chos son precisamente los sociales, que exigen una interven-ción pública para corregir los desequilibrios y garantizar ladignidad de la persona. La satisfacción de estos derechossuele implicar unos costes económicos que hay que sufragar,razón por la que seguramente se convierten muchas veces ensimples declaraciones programáticas [6].

En lo relativo a la garantía y tutela de los derechos, la

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA (1978)

Art. 49. Los poderes públicos llevarán a término una política de previsión, tratamiento,rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que se pres-tará la atención especializada que requieren, y los ampararán especialmente en la consecuciónde los derechos que este Título otorga a todos los ciudadanos.

LEY DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE LOS MINUSVÁLIDOS (LISMI, 1982)

•Principios •Educación•Prevención •Integración laboral•Prestaciones sociales y económicas •Servicios sociales•Rehabilitación •Movilidad y barreras arquitectónicas

ESTADO

•Garantizar igualdad•Sanidad: bases y coordinación•Seguridad Social: legislación básica yrégimen económico•Educación: normas básicas para el des-arrollo del derecho y condiciones detítulos académicos y profesionales•Laboral: legislación

GENERALITAT

•Asistencia social: exclusiva•Asociaciones y fundaciones: exclusiva•Sanidad: desarrollo legislativo y ejecu-ción•Seguridad Social: desarrollo legislativoy ejecución•Educación: plena en regulación yadministración•Laboral: ejecución

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Tabla I

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Tabla II

PRINCIPIOS OPERATIVOS

PRINCIPIOS CONTENIDO

IGUALDAD

•Sin discriminación de ninguna clase.

•En las condiciones de acceso y de uso de los servicios.

•Políticas de igualdad de oportunidades y de discriminación positiva: atención preferente a las personas o grupos más desfavorecidos o necesitados.

NORMALIDAD

•Asistencia, en lo posible, en instituciones de carácter general de la comunidad.

•Creación de centros especiales, sólo cuando las características de la persona impidan el uso de servicios comunes.

INTEGRACIÓN•Permanencia y contacto, en todos los casos, con su medio personal,familiar y su entorno social habitual.

•Inserción en todos los ámbitos de la vida comunitaria cotidiana.

PARTICIPACIÓN •Individual y colectiva en todas las cuestiones que les afecten.

GLOBALIDAD

•Consideración integral de la persona.

•Prestación de los servicios de forma integrada, atendiendo a las necesidades globales, evitando el trato de parcialidad.

RESPONSABILIDAD •Garantizar los recursos financieros, técnicos y humanos para PÚBLICA hacer efectivos los derechos.

INICIATIVA SOCIAL •Establecer una colaboración con la iniciativa privada,especialmente la social.

COORDINACIÓN •Diseño de programas, prestaciones y actuaciones comunes entre los organismos e instituciones de bienestar social públicos y privados.

DESCENTRALIZACIÓN

•Procurar la máxima proximidad posible de los servicios a los ciudadanos.

•Facilitar competencias en los niveles administrativos más cercanos a los ciudadanos (administración local), siempre que sea compatible con criterios de eficiencia.

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discapacidad (Art. 49), que efectúa un mandato: «Los pode-res públicos realizarán una política de previsión, tratamiento,rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sen-soriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especia-lizada que requieran, y los ampararán especialmente para eldisfrute de los derechos que este Título otorga a todos losciudadanos». Estos derechos-principios informarán la legis-lación positiva, la práctica judicial y la actuación de los po-deres públicos, pero sin vincularlos. Por otra parte, no son di-recta e inmediatamente exigibles –a diferencia de los dosgrupos de derechos anteriores–, con lo que su plena eficaciadependerá de las leyes que los desarrollen. La norma que diovida y concreción al citado artículo 49 fue la LISMI, que, sinembargo, por su carácter de ley marco exigía muchas vecesdisposiciones de desarrollo desde el Estado y las Comunida-

Constitución clasifica y jerarquiza el conjunto de derechosfundamentales en tres bloques, a los que asigna distintas in-tensidades protectoras. El primero, que goza de la máximaprotección, se refiere a los derechos fundamentales y las li-bertades públicas y agrupa básicamente los mencionados de-rechos civiles y políticos, aunque también regula algunos de-rechos sociales importantes, como la educación. El segundogrupo trata de los derechos y deberes de los ciudadanos, quetambién disponen de importantes garantías, si bien inferioresa las del anterior. El último grupo, llamado de principiosrectores de la política social y económica, acoge la mayoríade los derechos sociales, entre los que interesa destacar: laprotección a la familia (Art. 39), la plena ocupación (Art.40), la Seguridad Social (Art. 41), la protección de la salud(Art. 43), la vivienda (Art. 47) y, en especial, el relativo a la

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des Autónomas, según el reparto de competencias (véase ta-bla 1). Estas últimas normas son las que con frecuencia sehan quedado cortas y carentes de garantías. Por esta razón, siconsideramos que los derechos sólo valen lo que valen susgarantías, podemos decir que los derechos económicos y so-ciales son de segunda categoría [7].

La LISMI pretende regular todos los ámbitos básicos re-lacionados con la discapacidad: prevención, prestaciones so-ciales y económicas, rehabilitación, educación, integraciónlaboral, servicios sociales, movilidad y barreras arquitectóni-cas [8]. Además de la regulación de los derechos sociales,cabe subrayar la importancia de los principios que proclama,ya que constituyen el substrato que condiciona su aplicación.Un grupo de estos principios es de carácter substantivo,como los de igualdad y no discriminación, integración, nor-malidad, participación y globalidad, en tanto que otros tienenun carácter más instrumental y organizativo, como los deresponsabilidad pública, papel de la iniciativa social, coordi-nación y descentralización (véase tabla II). En cuanto al de-sarrollo de la ley, remitimos a los estudios evaluadores esta-tales y autonómicos realizados [9], que muestran en generalun alto nivel de cumplimiento.

Epílogo

Para concluir, presentamos algunas constataciones y pro-puestas destinadas a contribuir al debate sobre la efectividadde los derechos sociales de las personas con discapacidad:

a. Los derechos sociales reconocidos son fruto de unalarga lucha de las personas con discapacidad, sus familiaresy los profesionales, así como de un laborioso consenso polí-tico.

b. La LISMI es una norma moderna y progresista que,pese a sus defectos, ha sido un buen instrumento a favor delos derechos de las personas con discapacidad y ha hecho po-sible la normalización legislativa, mediante la incorporacióna las normas ordinarias de los aspectos relacionados con ladiscapacidad.

c. La debilidad de muchos de los derechos sociales y lainsuficiencia de las garantías, con las importantes excepcio-nes de la educación y la salud, no se pueden imputar única-mente a la norma mencionada, sino principalmente al desa-rrollo de la misma.

d. La efectividad y la garantía de los derechos socialesexigen una distribución clara de responsabilidades y la co-rrespondiente atribución de los recursos económicos y técni-

cos necesarios para hacerlos efectivos. No se pueden supedi-tar los derechos a los recursos, sino a la inversa.

e. La propuesta de una nueva LISMI choca frontalmentecon la filosofía que inspiró su creación: desaparecer encuanto dejara de ser necesaria.

f. En definitiva, se considera más conveniente dirigir lasactuaciones a hacer efectivos y garantizar los derechos reco-nocidos, mediante la asignación de los recursos necesarios ya velar por que las normas generales tengan en cuenta los po-sibles aspectos específicos de la discapacidad, en lugar dededicar esfuerzos a una nueva ley especial.

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Si desea colaborar económicamente con los programas y actividades de la Fundació Catalana Síndrome deDown (FCSD), puede efectuar su aportación a la cuenta número

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Recuerde que puede desgravar el 20 % de su aportación en la declaración de la renta.

SD32 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2001: vol. 5, núm. 2

Noticias

En la última reunión del Patronato de la Fundació Cata-lana Síndrome de Down (FCSD), que se llevó a cabo el pa-sado 26 de abril, se acordó por unanimidad nombrar Direc-tora General de la FCSD a Katy Trias Trueta, quien hadedicado los últimos 7 años de su vida profesional a diferen-tes tareas en esta entidad y que durante los últimos dos añosejercía de directora adjunta.

La Sra. Montserrat Trueta deja, pues, el cargo que hastaahora y durante casi 17 años ha ejercido, si bien seguirásiendo la Presidenta del Patronato de la FCSD.

La Fundació Catalana Síndrome de Down ha firmado va-rios convenios de colaboración con portales de Internet sobresalud.

- Desde el mes de mayo se inició una colaboración con elportal MUNDO PADRES de ERESMAS, que encabezará laComunidad Síndrome de Down y se responsabilizará de lasconsultas que se deriven.

- También se ha firmado un convenio de colaboracióncon VIASALUS, el nuevo portal de salud de Cataluña.

Por otro lado, la FCSD firmó el pasado día 22 de junio unconvenio con Caja Madrid según el cual la entidad bancariacolaborará con la FCSD en su programa de Integración La-boral «Col·labora», que en estos momentos atiende a más de60 usuarios que están trabajando en empresas ordinarias si-guiendo el modelo de trabajo con apoyo natural.

Selección bibliográfica

LIBROS

Síndrome de Down: comunicación,lenguaje, habla

J. F. Miller, M. Leddy y L. A. LeavitUniversity of Wisconsin, Madison, EUA, 1a edición, diciembre de 2000,310 pp.

El libro Síndrome de Down: comunicación, lenguaje, ha-bla proporciona un enfoque interdisciplinario sobre las habi-lidades del lenguaje y la comunicación con aportaciones deprofesionales en la patología del lenguaje, trabajo social, tec-nología de apoyo, pediatría y psicología del desarrollo.

Su objetivo es enlazar las investigaciones de los años 90con los avances en las estrategias de intervención que han te-nido éxito para lograr un óptimo desarrollo de las destrezasde comunicación en niños, adolescentes y adultos con sín-drome de Down (SD).

El libro está organizado en tres partes. La primera aborda

las capacidades del habla, lenguaje y comunicación de los ni-ños con SD y constituye el fundamento de la segunda y ter-cera parte. Se centra en las capacidades específicas indivi-duales, en las relaciones entre capacidades cognitivas ylingüísticas y en cómo éstas contribuyen al proceso de desa-rrollo desde la niñez hasta la madurez.

La segunda parte trata sobre la adaptación de los métodosde valoración para evaluar de modo eficiente a los niños conSD, a fin de tomar decisiones terapéuticas para mejorar lascapacidades comunicativas de las personas con SD.

La tercera parte ofrece una visión de futuro y señala laimportancia de la comunicación en el funcionamiento de lafamilia, el hogar, la comunidad y el empleo.

El libro proporciona en los apéndices listas de recursoscomo libros, revistas, boletines y bases de datos relacionadoscon la tecnología que pueden ayudar a entender el SD, el de-sarrollo general del niño y proporcionar actividades de co-municación y lenguaje durante su desarrollo.

A. Domènech y T. VallsLogopedas de la FCSD

Congresos y reuniones

II International Conference on DownSyndrome

9-11 de Mayo del 2002San MarinoRepública de San Marino

Información:Ufficio Attività PromozionaliVia Scialoja 1 – 47893 CailungoRepubblica di San MarinoTel: (378) 0549.994.535 – 0549.994.628Fax: (378) 0549.903.706E-mail: cemec@omniway.sm

MAMH - Medical Aspects of MentalHandicap – An Association of Europeanorganizations - 3rd InternationalConference

6-8 de Junio del 2002Debrecen, Hungría

Información:Congress Secretariat – Department of PediatricsMedical and Health Science Center, University of DebrecenH-4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. P.O. Box 32Tel./Fax: 36 52 414-992E-mail: pedia@jaguar.dote.hu