Sindrome de CushingSindrome de CushingInsuficiencia SuprarrenalInsuficiencia SuprarrenalSindrome adrenogenitalSindrome adrenogenital

HUGO C. ARBAÑIL H.HUGO C. ARBAÑIL H.

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

GLÁNDULA SUPRARRENAL:

Corteza Médula

CORTEZA SUPRARRENAL

Zona glomerulosa MINERALOCORTICOIDES

Zona fascicular : GLUCOCORTICOIDES

Zona reticular ANDRÓGENOS

MEDULA SUPRARRENAL:

CATECOLAMINAS

GLÁNDULA SUPRARRENAL:

Corteza Médula

CORTEZA SUPRARRENAL

Zona glomerulosa MINERALOCORTICOIDES

Zona fascicular : GLUCOCORTICOIDES

Zona reticular ANDRÓGENOS

MEDULA SUPRARRENAL:

CATECOLAMINAS

Control NeuroendocrinoControl Neuroendocrino

Eje hipotálamo-Hipófisis-adrenalEje hipotálamo-Hipófisis-adrenal Ritmo circadianoRitmo circadiano Respuesta al estrésRespuesta al estrés Retrocontrol negativoRetrocontrol negativo

Regulación de las zonas de la corteza suprarrenal

Zona glomerular :Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Zona fascicular y reticular : ACTH

HIPERCORTISOLISMO: ENTIDAD CLÍNICA EN LA QUE PREDOMINAN LOS EFECTOS DEL AUMENTO DEL CORTISOL, ASOCIADO O NO A HIPERSECRECIÓN DE ANDRÓGENOS

El hipercortisolismo se conoce como

SINDROME DE CUSHING

SINDROME DE CUSHING

Adrenal, por hiperproducción autónoma de cortisol

Hipofisiario, por aumento secreción de ACTH

Ectopico, por secreción de ACTH, raro CRF

Iatrogénico, por administración exógena

prolongada de corticoides ( se

acompaña de hipofunción suprarrenal)

Gastrointestinal systemGastric irritation, peptic ulcerAcute pancreatitis (rare)Fatty infiltration of liver (hepatomegaly) (rare)

Hemopoietic systemLeucocytosis   Neutrophilia      Increased influx from bone marrow and decreased migration from blood vesselsMonocytopeniaLymphopenia      Migration from blood vessels to lymphoid tissueEosinopenia

Immune systemSuppression of delayed hypersensitivity   Inhibition of leucocyte and tissue macrophage migration   Inhibition of cytokine secretion or actionSuppression of the primary antigen response

Musculoskeletal systemOsteoporosis, spontaneous fracturesAseptic necrosis of femoral and humoral heads and other bonesMyopathy

OphthalmicPosterior subcapsular cataracts (more common in children)Elevated intraocular pressure or glaucoma

Neuropsychiatric disordersSleep disturbances, insomniaEuphoria, depression, mania, psychosisPseudotumor cerebri (benign increase of intracranial pressure)

CLASIFICACION ICLASIFICACION I

Dependiente de ACTHDependiente de ACTHPor secrecion inapropiada ACTHPor secrecion inapropiada ACTH

HipofisiariaHipofisiariaEnfermedad de Cushing(75%)Enfermedad de Cushing(75%)

Por Hipersecrecion ACTH ectopicaPor Hipersecrecion ACTH ectopicaProduccion de ACTH tumores Produccion de ACTH tumores malignos malignosProduccion de ACTH tumores Produccion de ACTH tumores benignos benignos Secrecion de CRH ectopico Secrecion de CRH ectopico

CLASIFICACION IICLASIFICACION II Sindrome Cushing independiente ACTHSindrome Cushing independiente ACTH

Adenoma Suprarrenal Adenoma Suprarrenal 20%20%

Carcinoma SuprarrenalCarcinoma Suprarrenal

Hiperplasia Macronodular autonomaHiperplasia Macronodular autonoma

Displasia Bilateral micronodularDisplasia Bilateral micronodular Cushing Iatrogenico :Uso de GC y ACTHCushing Iatrogenico :Uso de GC y ACTH

Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing

1.La lesion hipofisiaria es un Adenoma 1.La lesion hipofisiaria es un Adenoma (80%) Microadenoma (<10mm)(80%) Microadenoma (<10mm)

2.Macroadenomas 2.Macroadenomas Algunos casos por Hiperplasia de las Algunos casos por Hiperplasia de las

Corticotropas Corticotropas Hipersecrecion de ACTHHipersecrecion de ACTH

Hiperplasia bilateral Suprarrenal y difusa Hiperplasia bilateral Suprarrenal y difusa

Sindrome de CushingSindrome de Cushing

Adenoma Suprarrenal es unilateral y esta Adenoma Suprarrenal es unilateral y esta encapsulado ( 4cm de diametro)encapsulado ( 4cm de diametro)

Carcinoma Suprarrenal es unilateral (>6 cm)Carcinoma Suprarrenal es unilateral (>6 cm) Cushing EctopicoCushing Ectopico

Ca pulmon a celulas pequeñasCa pulmon a celulas pequeñas

carcinoide bronquialcarcinoide bronquial

Ca pancraticoCa pancratico

Ca timo Ca timo

DiagnosticoDiagnostico Dosaje de Cortisol plasmático (ritmo circadiano) Dosaje de Cortisol plasmático (ritmo circadiano)

Cortisol libre urinario (orina 24 horas) > 100 Cortisol libre urinario (orina 24 horas) > 100 gmgm Dosaje ACTH PlasmaticoDosaje ACTH Plasmatico Pruebas de SupresionPruebas de Supresion

Supresion nocturna con Dexametasona 1mg a Supresion nocturna con Dexametasona 1mg a las 11 pmlas 11 pm

mide Cortisol 8ammide Cortisol 8am

Menor 5ug/dl SupresionMenor 5ug/dl Supresion

No No HipercortisolismoHipercortisolismo

Pruebas - LocalizaciónPruebas - Localización

C. adrenalC. adrenal C. PituitarioC. Pituitario EctopicoEctopico

ACTHACTH bajobajo N o N o N o N o

Test CRFTest CRF No respondeNo responde responderesponde Raro respondeRaro responde

Dexam. 8 mgDexam. 8 mg No respondeNo responde suprimesuprime Raro suprimeRaro suprime

TAC-RMNTAC-RMN

adrenaladrenal

masasmasas NN

hiperplasiahiperplasia

NN

Hiperplasia*Hiperplasia*

RMN RMN hipofisishipofisis

NN tumortumor NN

BIPSSBIPSS No aplicaNo aplica 60% gradiente60% gradiente

Pituitario/perif.Pituitario/perif.No gradienteNo gradiente

ADENOMAS HIPOFISIARIOS SECRETORESADENOMAS HIPOFISIARIOS SECRETORES ACTH ACTH

TAMAÑO PEQUEÑOTAMAÑO PEQUEÑO DIAGNOSTICO DIFICILDIAGNOSTICO DIFICIL TAC SON ISO O HIPODENSOSTAC SON ISO O HIPODENSOS ENFERMEDAD CUSHINGENFERMEDAD CUSHING NO DEFORMAN SILLA TURCANO DEFORMAN SILLA TURCA

RADIOLOGIARADIOLOGIARADIOGRAFIA DE CRANEORADIOGRAFIA DE CRANEO

VOLUMEN SELARVOLUMEN SELAR AGRANDAMIENTO AGRANDAMIENTO

SILLA TURCASILLA TURCA EROSION APOFISIS EROSION APOFISIS

CLINOIDESCLINOIDES EROSION DORSO EROSION DORSO

SELARSELAR CALCIFICAIONES CALCIFICAIONES

PEQUEÑASPEQUEÑAS

RADIOLOGIARADIOLOGIARMNRMN

RMN SIN CONTRASTE RMN SIN CONTRASTE SENS SENS 76%76%MICROADENOMASMICROADENOMAS

RMN T1 SIN Y CON RMN T1 SIN Y CON CONTRASTE SENS CONTRASTE SENS 94%94%

TratamientoTratamiento

Qx transesfenoidal Qx transesfenoidal

80% curación80% curación

Recurrencia : radioterapiaRecurrencia : radioterapia

RADIOLOGIARADIOLOGIATACTAC

EXTENSION Y EXTENSION Y LOCALIZACION LOCALIZACION MACROADENOM.MACROADENOM.

MICROADENOMAS MICROADENOMAS POR TAC DINAMICAPOR TAC DINAMICA

CORTES 1MM AXIAL Y CORTES 1MM AXIAL Y CORONALCORONAL

Tratamiento QxTratamiento Qx TransefenoidalTransefenoidal TransfrontalTransfrontalRadioterapiaRadioterapia

TRATAMIENTO MEDICO SD. TRATAMIENTO MEDICO SD. CUSHINGCUSHING

Boscaro M. et al. The Lancet 2001; (357) 783 - 791

KETOCONAZOLKETOCONAZOL

Antimicotico derivado del imidazol, inhibidor Antimicotico derivado del imidazol, inhibidor de síntesis de esteroides suprarenales y de síntesis de esteroides suprarenales y gonadales.gonadales.

Inhibe fragmentación de las cadenas Inhibe fragmentación de las cadenas colaterales del colesterol y a las enzimas colaterales del colesterol y a las enzimas P450c17, C17,20liasa, 3Bohesteroide P450c17, C17,20liasa, 3Bohesteroide deshidrogenasa y y P450C11 a dosis altasdeshidrogenasa y y P450C11 a dosis altas

Tambien inhibe secreción de ACTH a dosis Tambien inhibe secreción de ACTH a dosis terapeuticasterapeuticas

KETOCONAZOLKETOCONAZOL

Se usa en Sd de Cushing de diversas Se usa en Sd de Cushing de diversas etiologías dosis de 200 a 1200 mg/dìa etiologías dosis de 200 a 1200 mg/dìa produciendo mejoría clínica produciendo mejoría clínica impresionante en algunos sujetos.impresionante en algunos sujetos.

EC: cefalea, sedación, nauseas, vómitos, EC: cefalea, sedación, nauseas, vómitos, ginecosmatia, disminucion de libido, ginecosmatia, disminucion de libido, hepatotoxicidad, teratogénico.hepatotoxicidad, teratogénico.

KETOCONAZOLKETOCONAZOL

El Ketoconazol gralmente es la primera droga usada El Ketoconazol gralmente es la primera droga usada para tx oral, con inhibición rápida del cortisol (24hs)para tx oral, con inhibición rápida del cortisol (24hs)

Iniciar 200 mg 3vs/día e incrementar rápidamente a Iniciar 200 mg 3vs/día e incrementar rápidamente a diario a 400 mg 3vs al día, dosis mayores raramente diario a 400 mg 3vs al día, dosis mayores raramente eficaces.eficaces.

Si no hay control de secreción a dosis de Si no hay control de secreción a dosis de 1200mg/día añadir ejm Metirapone 250 mg 2 a 3 vs 1200mg/día añadir ejm Metirapone 250 mg 2 a 3 vs al día incrementando rápidamente (evaluando al día incrementando rápidamente (evaluando cortisol en suero y CLU), hasta dosis máxima de 4.5 cortisol en suero y CLU), hasta dosis máxima de 4.5 gr/díagr/día

METIRAPONAMETIRAPONA

Inhibe a la 11 B Ohlasa, a dosis altas inhibe Inhibe a la 11 B Ohlasa, a dosis altas inhibe directamente la secrecion de ACTHdirectamente la secrecion de ACTH

A dosis de 4 gr al día disminuye la sintesis de A dosis de 4 gr al día disminuye la sintesis de cortisol pero no lo lleva a rangos normales.cortisol pero no lo lleva a rangos normales.

Util en terapia adjunta en pacientes despues Util en terapia adjunta en pacientes despues de irradiación y en Sx de Cushing por de irradiación y en Sx de Cushing por secreción autónoma de cortisol o ACTH.secreción autónoma de cortisol o ACTH.

500 a 700 mg 3 a 4 vs al día.500 a 700 mg 3 a 4 vs al día. En embarazo eficacia incierta.En embarazo eficacia incierta.

TratamientoTratamiento

Tratamiento MedicoTratamiento Medico

Centrales: Disminuyen CRH , disminuyen Centrales: Disminuyen CRH , disminuyen secrecion ACTH secrecion ACTH

Ciproheptadina –antiserotoninergicoCiproheptadina –antiserotoninergico

Bromocriptina-Agonista Bromocriptina-Agonista DopaminergicoDopaminergico

Valproato- Inhibicion del GABAValproato- Inhibicion del GABA

TratamientoTratamiento

AdrenostaticosAdrenostaticos

Inhiben secrecion corticosuprarrenalInhiben secrecion corticosuprarrenal

Metapirona inhibe 11 hidroxilasaMetapirona inhibe 11 hidroxilasa

Aminoglutetimida inhibe la desmolasaAminoglutetimida inhibe la desmolasa

MitotaneMitotane

Ketoconazol inhibe sintesis Ketoconazol inhibe sintesis colesterol ,bloqueo P450 colesterol ,bloqueo P450

TratamientoTratamiento

Sindrome Ectopico ACTHSindrome Ectopico ACTH Reseccion TumorReseccion Tumor

BenignoBenigno Maligno MalignoCurado Curado No controlado No controlado

Inhibidores Enzimaticos AdrenalesInhibidores Enzimaticos Adrenales

ControladoControlado No controlado No controlado

Tto Medico/Quirurgico AdrenalectomiaTto Medico/Quirurgico Adrenalectomia CuradoCurado

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL-

HIPOCORTISOLISMO

La insuficiencia suprarrenal crónica primaria se conoce cómo

ENFERMEDAD DE ADDISON

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Puede ser .

Primaria ( falla a nivel de la CSR)

Secundaria:-

- Hipopituitarismo total

- Defecto de ACTH(Raro)

- Frenación de ACTH por administración

prolongada de corticoides

Terciaria (deficiencia de CRF)

Secundaria iatrógenica a terapia esteroidea crónica

Sindrome de insuficiencia Sindrome de insuficiencia suprarrenalsuprarrenal

Astenia- fatigaAstenia- fatiga Perdida de pesoPerdida de peso AnorexiaAnorexia HipoglicemiaHipoglicemia Dolor abdominalDolor abdominal VómitosVómitos diarreasdiarreas HipotensiónHipotensión Confusión – convulsiones-comaConfusión – convulsiones-coma

I.Adrenal primaria

Hiponatremiahiperkalemia

Anemia normociticaEosinofiliaLinfocitosishipoglicemiaHipercalcemia

Hiperpigmentación : ( ICSR primaria)

-Mantención prolongada de bronceado solar

-Aparición de efélides

-Aumento de pigmentación de areolas y región perineal

-Aumento de pigmentación de zonas expuestas al sol y zonas de presión ( codos, nudillos), pliegues palmares, cicatrices

-Melanoplaquias negroazuladas o gris pizarra en mucosa buca, labios, encías y mucosas anal y vaginal.

Por aumento de producción de ACTH y MSH hipofisiarias

Causas de insuficiencia Causas de insuficiencia adrenaladrenal

Autoinmune aislado o SAP*Autoinmune aislado o SAP* Hiperplasia adrenal congenitaHiperplasia adrenal congenita Hipoplasia adrenal congenitaHipoplasia adrenal congenita TBC,histoplasmosis,HIVTBC,histoplasmosis,HIV Leucodistrofia adrenalLeucodistrofia adrenal

Sindrome autoinmune pluriglandular*

Adrenalitis autoinmune :calcificaciones, atrofia de la glandulaTBC o enf infiltrativa : gland. Adrenal aumentada (afecta corteza, medula)

Diagnóstico insuficiencia Diagnóstico insuficiencia adrenaladrenal

Niveles bajos de cortisol plásmáticoNiveles bajos de cortisol plásmático <5 ug/dl ( en el momento de estrés )<5 ug/dl ( en el momento de estrés ) En estado de no estrés , en condiciones En estado de no estrés , en condiciones

basales Cortisol (mañana) >10ug/dl basales Cortisol (mañana) >10ug/dl correlaciona un intacto eje Hipotálamo-hipófisis correlaciona un intacto eje Hipotálamo-hipófisis –adrenal –adrenal

Test de ACTHTest de ACTH Excluye el diagnostico de insuficiencia adrenal Excluye el diagnostico de insuficiencia adrenal

un cortisol plásmático > 20 ug/dlun cortisol plásmático > 20 ug/dl

TESTS PARA EVALUAR TESTS PARA EVALUAR RECUPERACION DE EJE HPARECUPERACION DE EJE HPA

1.1. Test de Cortrosyn (ACTH): Bolo I.V. 250 ug Test de Cortrosyn (ACTH): Bolo I.V. 250 ug de corticotropina 1-24 y medición de cortisol de corticotropina 1-24 y medición de cortisol a los 30 – 60 min ( Resultado : 18 –20 ug/dl o a los 30 – 60 min ( Resultado : 18 –20 ug/dl o > buena recuperación).> buena recuperación).

2.2. Test modificado de Cortrosyn: 1 ug de Test modificado de Cortrosyn: 1 ug de corticotropina 1-24 en vez de 250 ug.corticotropina 1-24 en vez de 250 ug.

3.3. Test de Hipoglicemia (cortisol, H.crecimiento)Test de Hipoglicemia (cortisol, H.crecimiento)

4.4. Test de MetyraponeTest de Metyrapone

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

CRISIS SUPRARRENAL

Colapso cardiovascular agudo o sub agudo

Exacerbación de todos los síntomas previos

Cefalea, dolor abdominal, vómitos, diarrea

Hiperpirexia, astenia, adinamia

Disminución de volumen circulante, déficit de sodio, hiposmolaridad plasmática, hiperkalemia, hiponatremia, uremia, hipoglicemia, acidosis

DefiniciónDefinición

Falla aguda real o relativa de las glandulas Falla aguda real o relativa de las glandulas suprarrenales en la secreción de suprarrenales en la secreción de glucocorticoide o mineralocorticoide frente a glucocorticoide o mineralocorticoide frente a una condición de estrésuna condición de estrés

CausasCausasHemorragia adrenal bilateralHemorragia adrenal bilateralCon sepsisCon sepsisSin sepsis : anticuerpo antifoslipidoSin sepsis : anticuerpo antifoslipido diatesis hemorragicadiatesis hemorragicaotrosotros

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA:

Durante una enfermedad preexistente:

Enfermo addisoniano no tratado, por interrupción del tratamiento, o por estrés intenso.

Sin lesión suprarrenal previa

Por destrucción brusca de las SR por hemorragia, trauma, tratamiento anticoagulante, coagulación intravascular diseminada

Cuando aparece en el curso de una sepsis grave, acompañada de lesiones purpúricas, se conoce como síndrome de WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN

Biosíntesis esteroidea de la zona fascicular y reticular

Colesterol P450scc p450c17 p450c17 SK

Pregnenolona 17 OH pregnenolona DHEA DHEAS 3hsd/isom p450c17

Progesterona 17OH progesterona Androstenediona p450c17 P450c21 Deoxicorticoxterona 11 deoxicortisol

P450c11 P450c11

Corticosterona Cortisol

HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITACONGENITA

Defectos en la biosíntesis de esteroides Defectos en la biosíntesis de esteroides suprrarrenales en el hombre que suprrarrenales en el hombre que resultan en:resultan en:

síntesis de cortisolsíntesis de cortisol secreción ACTH (secreción ACTH ( feedback negativo) feedback negativo) formación de andrógenos suprarrenalesformación de andrógenos suprarrenales

La forma más común es la deficiencia La forma más común es la deficiencia de 21 hidroxilasade 21 hidroxilasa

cortisol cortisol Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal DHEA y androstenedionaDHEA y androstenediona Masculinización en mujeresMasculinización en mujeres Desarrollo precoz de los hombresDesarrollo precoz de los hombres

HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITACONGENITA

Hiperplasia adrenal Hiperplasia adrenal congenitacongenita

Hereditario ,autosómico recesivo (brazo corto Hereditario ,autosómico recesivo (brazo corto cromosoma 6)cromosoma 6)

Riesgo conocido 1 hermano afectadoRiesgo conocido 1 hermano afectado Hiperplasia corteza adrenal (defecto Hiperplasia corteza adrenal (defecto

enzimático)enzimático) Inicio temprano ,tardió, incompleto, completoInicio temprano ,tardió, incompleto, completo Defecto 21 alfa hidroxilasaDefecto 21 alfa hidroxilasa Incidencia 1-5% ; hispanos,judios, Incidencia 1-5% ; hispanos,judios,

esquimales,yuguslavosesquimales,yuguslavos

HACHAC

Tipo ITipo I Inicio tardioInicio tardio HirsutismoHirsutismo OligoamenorreaOligoamenorrea VirilizaciónVirilización SOP secundario HACSOP secundario HAC Edad osea aceleradaEdad osea acelerada Talla baja finalTalla baja final infertilidadinfertilidad

Tipo IITipo IICompleta (Clásica)Completa (Clásica) Inicio temprano RNInicio temprano RN Perdedora de salPerdedora de sal Sexo fem: s.virilizacSexo fem: s.virilizac Sexo masc. macrogenitosomíaSexo masc. macrogenitosomíaIncompleta o tardia Incompleta o tardia Hirsutismo,SOP,oligoamenorrea, Hirsutismo,SOP,oligoamenorrea,

infertilidadinfertilidad

Virilización antes pubertadVirilización antes pubertad Pseudopubertad precozPseudopubertad precoz heterosexua (F) e isosexual (M)lheterosexua (F) e isosexual (M)l

Sindrome Insuficiencia Sindrome Insuficiencia suprarrenal aguda (SAG suprarrenal aguda (SAG forma clasica)forma clasica)

VómitosVómitos Perdida de pesoPerdida de peso PoliureaPoliurea HipotensiónHipotensión Respiración acidoticaRespiración acidoticaLactanteLactante HiperpigmentaciónHiperpigmentación Genitales ambiguosGenitales ambiguos Respuesta inadecuada a Respuesta inadecuada a

la terapia rehidrataciónla terapia rehidratación

HiponatremiaHiponatremia HiperkalemiaHiperkalemia HipoglicemiaHipoglicemia Retención nitrogenadaRetención nitrogenada AcidosisAcidosis NeutropeniaNeutropenia Linfocitosis relativaLinfocitosis relativa eosinofiliaeosinofilia

DiagnosticoDiagnostico

17 hidroxiprogesterona (VN < 300 ng/dl)17 hidroxiprogesterona (VN < 300 ng/dl) Pregnatriol aumentadoPregnatriol aumentado Androgenos adrenales aumentadosAndrogenos adrenales aumentados

Test de estimulación con ACTHTest de estimulación con ACTH

aumento exagerado 17 Hidroxiprogesteronaaumento exagerado 17 Hidroxiprogesterona

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medidas GeneralesMedidas Generales

Seguir el A,B,C...de la evaluación de Seguir el A,B,C...de la evaluación de emergencia.emergencia.

Terapia de rehidratación : Generalmente Terapia de rehidratación : Generalmente para estado de deshidratación severa.para estado de deshidratación severa.

Utilizar Cloruro de Sodio al 9o/oo.Utilizar Cloruro de Sodio al 9o/oo. Evitar el uso de potasio.Evitar el uso de potasio. Evitar el uso de bicarbonato de sodio. Evitar el uso de bicarbonato de sodio.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMedidas GeneralesMedidas Generales

Terapia de rehidratación :Terapia de rehidratación :De iniciarla por vía oral, evitar De iniciarla por vía oral, evitar

el uso de presentaciones que contengan el uso de presentaciones que contengan potasio (K+).potasio (K+). En la terapia de En la terapia de mantenimiento (asociada a uso de mantenimiento (asociada a uso de corticoides), considerar reposición de corticoides), considerar reposición de K+de acuerdo a control de electrolitos. K+de acuerdo a control de electrolitos.

Reinstaurar prontamente la vía oral. Reinstaurar prontamente la vía oral.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO Medidas EspecíficasMedidas Específicas

Corticoterapia:Corticoterapia: Glucocorticoide (Succinato de Glucocorticoide (Succinato de

hidrocortisona) a dosis de 100 hidrocortisona) a dosis de 100 mg/m2s.c./IM como dosis inicial, y mg/m2s.c./IM como dosis inicial, y luego repartirla cada 8 hrs. hasta que el luego repartirla cada 8 hrs. hasta que el paciente se encuentre en condiciones paciente se encuentre en condiciones de recibir hidrocortisona (opcionalmente de recibir hidrocortisona (opcionalmente prednisona) por vía oral. prednisona) por vía oral.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMedidas específicasMedidas específicas

Corticoterapia :Corticoterapia : Mineralocorticoide (Fluorhidrocortisona) a Mineralocorticoide (Fluorhidrocortisona) a

dosis de 0.1 mg por día. Su presentación dosis de 0.1 mg por día. Su presentación es por vía oral (de ser posible puede ser es por vía oral (de ser posible puede ser administrada por sonda nasogástrica). administrada por sonda nasogástrica). Tener en cuenta que 20mg de succinato Tener en cuenta que 20mg de succinato de hidrocortisona por vía parenteral de hidrocortisona por vía parenteral equivalen a 0.1 mg de fluorhidrocortisona equivalen a 0.1 mg de fluorhidrocortisona

Tratamiento Insuficiencia Tratamiento Insuficiencia adrenal crónica adrenal crónica

De mantenimientoDe mantenimiento

1.1. CorticoidesCorticoides

Prednisona 5 a 7.5 mg/d o Cortisona de Prednisona 5 a 7.5 mg/d o Cortisona de 15 a 20 mg/d o dexametasona 0.25-0.75 15 a 20 mg/d o dexametasona 0.25-0.75 mg/dmg/d

2.2. Fludrocortisona 0.05-0.2 mg Fludrocortisona 0.05-0.2 mg

(acción mineralocorticoide)(acción mineralocorticoide)

PROBABLES EFECTOS ADVERSOS DE LA PROBABLES EFECTOS ADVERSOS DE LA SUPRESIÓN DE TERAPIA CORTICOIDEA SUPRESIÓN DE TERAPIA CORTICOIDEA CRÓNICACRÓNICA

1.1. Reactivación de la enfermedad en Reactivación de la enfermedad en tratamiento.tratamiento.

2.2. Insuficiencia Adrenal Aguda: anorexia, fatiga, Insuficiencia Adrenal Aguda: anorexia, fatiga, nauseas, vomitos, disnea, fiebre, artralgia, nauseas, vomitos, disnea, fiebre, artralgia, mialgia, hipotensión ortostática.mialgia, hipotensión ortostática.

3.3. Síndrome de “suspensión” de Síndrome de “suspensión” de glucocorticoides (glucocorticoid withdrawal glucocorticoides (glucocorticoid withdrawal syndrome): antecedente de reducción syndrome): antecedente de reducción gradual de dosis y tests de HPA normales.gradual de dosis y tests de HPA normales.

 Glucocorticoid Equivalencies

Equivalent dose, mg

Glucocorticoid potency

Mineralocorticoid potency

Plasma half-life, min

Biologic half-life, h

Glucocorticoids

Short-acting

Cortisol 20.0 1.0 2 90 8 - 12

Cortisone 25.0 0.8 2 80 - 118 8 - 12

Intermediate-acting

Prednisone 5.0 4.0 1 60 18 - 36

Prednisolone 5.0 4.0 1 115 - 200 18 - 36

Triamcinolone 4.0 5.0 0 30 18 - 36

Methylprednisolone 4.0 5.0 0 180 18 - 36

Long-acting

Dexamethasone 0.5 25 - 50 0 200 36 - 54

Betamethasone 0.6 25 - 50 0 300 36 - 54

Mineralocorticoids

Aldosteronea    0.3 300 15 - 20 8 - 12

Fludrocortisone 2.0 15.0 150 200 18 - 36

Desoxycorticosterone acetatea

   0.0 20 70   

aNatural glucocorticoid included to give a measure of activity for the synthetic analogs.

Adapted from Liapi and Chrousos [2].