SUY TIM ÔÛ TREÛ EM

PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN

I. DÒCH TEÃ HOÏC

Myõ, 6 trieäu ngöôøi bò suy tim / 2000, vôùi 400.000 ca môùi moãi naêm. Chaâu Aâu, taàn suaát suy tim 0,4 – 2%. VN chöa coù soá lieäu chính xaùc ôû treû em, öôùc tính 0,1 – 0,2%.

Tieân löôïng beänh coøn raát xaáu, nhaát laø ôû treû em. Tyû leä töû vong cuûa suy tim naëng 50%.

II. ÑÒNH NGHÓA

• Suy tim (heart failure): tình traïng beänh lyù trong ñoù vôùi aùp löïc ñoå ñaày thaát bình thöôøng, tim khoâng ñuû khaû naêng bôm moät löôïng maùu mang oxy vaø caùc chaát bieán döôõng caàn cho nhu caàu cô theå.

II. ÑÒNH NGHÓA Suy cô tim (myocardial failure) : • Söùc co boùp cô tim giaûm. Suy tuaàn hoaøn (circulatory failure) : • Heä tuaàn hoaøn khoâng coù khaû naêng cung

caáp ñuû maùu oxy hoùa cho caùc moâ cô theå vaø laáy ñi nhöõng saûn phaåm chuyeån hoùa töø caùc moâ naøy.

• Nguyeân nhaân coù theå do baát thöôøng moät thaønh phaàn naøo ñoù cuûa heä tuaàn hoaøn nhö : tim, heä maïch maùu, theå tích maùu, noàng ñoä Hb oxy hoaù trong maùu ñoäng maïch.

• • SUY CÔ TIM SUY TIM SUY TUAÀN HOAØN

III. SINH LYÙ BEÄNH Suy tim aûnh höôûng ñeán söï vaän haønh

cuûa tim, daãn ñeán giaûm cung löôïng tim.

Moät soá cô cheá buø tröø coù theå duy trì chöùc naêng tim ôû GÑ ñaàu.

Khi suy tim naëng caùc cô cheá naøy trôû neân voâ hieäu, caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa suy tim seõ xuaát hieän naëng daàn leân.

CÔ CHEÁ VAÄN HAØNH CUÛA TIM

Tieàn taûi

Söùc co boùp

Haäu taûi

Ñoä lôùn taâm thaát

Söï co ngaén sôïi cô

tim

Theå tích

moät laàn boùp

Taàn soá tim

Löu löôïn

g tim

Khaùng löïc

ngoaïi bieân

Huyeát aùp

Sô ñoà vaän haønh cuûa tim

• CÔ CHEÁ VAÄN HAØNH CUÛA TIM

Söï co ngaén sôïi cô tim phuï thuoäc:– Söùc co boùp noäi taïi cuûa cô tim– Tieàn taûi– Haäu taûi

Cung löôïng tim quyeát ñònh bôûi 4 yeáu toá :– Söùc co boùp noäi taïi cuûa cô tim– Tieàn taûi– Haäu taûi– Taàn soá tim

YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG LEÂN CUNG LÖÔÏNG TIM

• Söï co boùp noäi taïi cuûa cô tim :• AÛnh höôûng bôûi caùc yeáu toá :• + Hoaït ñoäng cuûa heä thaàn kinh giao caûm.• + Catecholamine löu haønh / maùu• + Digitalis / thuoác taêng co boùp noäi taïi

khaùc.• + Thieáu Oxy teá baøo, taêng CO2, toan

huyeát.• + Thuoác öùc cheá co boùp cô tim • + Cô tim hoaïi töû / maát chöùc naêng co boùp

• Haäu taûi : • Söùc caûn choáng söï bôm maùu cuûa

taâm thaát : Söùc caêng cuûa thaønh taâm thaát

trong thôøi kyø taâm thu ñeå toáng maùu ra choáng laïi söùc caûn ngoaïi vi / aùp löïc trieån khai treân thaønh thaát luùc toáng xuaát cung löôïng tim.

Haäu taûi phuï thuoäc vaøo söùc caûn ngoaïi vi vaø kích thöôùc cuûa buoàng thaát.

Bình thöôøng, söùc co boùp noäi taïi vaø tieàn taûi taïo neân cung löôïng tim, coøn haäu taûi cuûa tim seõ laøm giaûm cung löôïng tim.

• Tieàn taûi :

• Söï chòu taûi cuûa taâm thaát trong thôøi kyø taâm tröông tröôùc khi co boùp. Tieàn taûi töông ñöông vôùi theå tích taâm thaát cuoái taâm tröông / ñoä daøi sôïi cô thaát cuoái taâm tröông.

• Taàn soá tim :• Soá laàn tim boùp / phuùt. Taàn soá tim

quyeát ñònh thôøi gian taâm tröông, yeáu toá quan troïng trong vieäc ñoå ñaày thaát.

•CÔ CHEÁ BUØ TRÖØ TRONG SUY TIM

• Cô cheá Frank – Starling : Taêng tieàn taûi ñeå taêng söùc co

boùp cuûa cô tim, duy trì chöùc naêng bôm cuûa tim.

Theo ñònh luaät Frank - Starling, tieàn taûi aûnh höôûng ñeán söùc co boùp cuûa cô tim vì söùc co boùp cuûa cô tim tæ leä thuaän vôùi chieàu daøi cuûa sôïi cô tim cuoái kyø taâm tröông.

CUNG LÖÔÏNG TIM

AÙP LÖÏC CUOÁI TAÂM TRÖÔNG

10

8

6

4

2

0 5 10 15 20 25 30

a

b

c d

1. Tim bình thöôøng

2. Suy tim

BIEÅU ÑOÀ FRANK - STARLING

• Phì ñaïi cô tim : Taát caû caùc nguyeân nhaân gaây suy tim

ñeàu laøm taâm thaát bò taêng taûi veà aùp löïc vaø / hoaëc veà theå tích.

Ñaùp öùng ñaàu tieân laø giaõn buoàng thaát söùc co boùp cô tim taêng (ÑL Frank – Starling) laøm taêng CO / khoâng laøm giaûm söùc caêng thaønh thaát (wall tension).

Söùc caêng thaønh thaát laø yeáu toá chính gaây phì ñaïi cô tim.

Phì ñaïi cô tim laøm taêng khoái löôïng cô tim, giaûm söùc caêng thaønh, giöõ ñöôïc chöùc naêng bôm maùu gaàn bình thöôøng.

• Hoaït hoùa heä thaàn kinh giao caûm:

Khi suy tim, cung löôïng tim giaûm giaûm theå tích maùu ñoäng maïch taêng hoaït tính giao caûm, tim ñaäp

nhanh taêng löu löôïng tim vaø cung löôïng tim

buø tröø cho tình traïng suy tim. Suy tim caøng naëng, taêng hoaït giao

caûm caøng nhieàu, löôïng Catecholamine löu haønh trong maùu caøng cao.

Taùc duïng Noradrenaline leân tim vaø cô theå :

•

Noradrenaline kích thích thuï theå 1 laøm taêng co boùp cô tim, taêng nhòp tim taêng CO

Noradrenaline taùc duïng leân thuï theå 1 ôû tim laøm taêng co boùp cô tim ôû möùc ñoä vöøa phaûi, laøm phì ñaïi teá baøo cô tim.

Noradrenaline aûnh höôûng leân söï co maïch ngoaïi bieân, buø tröø ñöôïc cho tình traïng suy tim, ñaûm baûo töôùi maùu caùc cô quan.

Caùc Catecholamines laøm taêng tröông löïc heä TM laøm maùu veà tim nhieàu hôn taêng tieàn taûi taêng co boùp cô tim taêng CO, löu löôïng tim.

Cô cheá töï ñieàu chænh ñeå giaûm bôùt taùc haïi cuûa Catecholamine leân cô tim :

Noradrenaline ôû taâm nhó vaø taâm thaát cuûa bn suy tim ôû möùc cöïc thaáp. Tæ leä Noradrenaline

ôû moâ cô tim cuûa bn suy tim tæ leä thuaän vôùi EF, tæ leä nghòch vôùi Noradrenaline / huyeát töông.

Maät ñoä caùc thuï theå giaûm nhieàu ôû tim bò suy naëng, chuû yeáu ôû ngay taâm thaát bò suy. Söï giaûm thieåu naøy chæ ñoái vôùi thuï theå 1, coøn thuï theå 2 vaø khoâng bò aûnh höôûng.

• Hoaït hoùa heä Renin – Angiotensine – Aldosterone (RAA) :

Taêng Renin trong suy tim maïn do : Giaûm töôùi maùu thaän

Giaûm phaân boá Natri ñeán vuøng Maculadensa

Taêng hoaït ñoäng giao caûm Söï ñieàu chænh qua phaûn xaï bò leäch

höôùng Giaûm noàng ñoä Calci noäi baøo Duøng caùc thuoác lôïi tieåu vaø giaõn maïch

Taùc duïng lôïi / haïi cuûa RAA: Taùc duïng lôïi : taêng HA (töôùi maùu caùc

cô quan toát hôn), taêng tieàn taûi (taêng söùc co boùp cô tim).

Taùc duïng baát lôïi cho tim ñang bò suy :

Angiotensine II co maïch maïnh taêng haäu taûi suy tim naëng hôn.

Angiotensine II co tónh maïch taêng tieàn taûi suy tim naëng hôn.

Angiotensine II taùi caáu truùc cô tim, maïch maùu theo höôùng baát lôïi.

Aldosterone giöõ muoái vaø nöôùc taêng tieàn taûi suy tim naëng hôn.

↑ Angiotensine II

↑ Angiotensine I

↑ Aldosterone

Co maïch maïnh

↑ Söùc caûn ngoaïi vi

↑ giöõ muoái nöôùc

Boä maùy caïnh caàu thaän ↑ tieát

Renin

↓ Töôùi maùu thaän

↑ Tieån taûi↑ ÖÙ

ñoäng

↓ cung löôïng tim

↓ Huyeá aùp

↑ haäu taûi

Suy tim

• Taêng tieát Arginine – Vasopressine : Ngöôøi bt, söï caêng cuûa caùc thuï theå ôû

taâm nhó seõ öùc cheá tieát Arginine – Vasopressine giuùp laøm giaûm co maïch vaø giaûm giöõ nöôùc.

Suy tim laâu ngaøy, caùc taâm nhó bò öù maùu,

• bò caêng, caùc thuï theå ôû ñaây giaûm nhaïy caûm

taêng löôïng Arginine – Vasopressine trong maùu khoaûng gaáp 2 laàn so vôùi bình thöôøng

co caùc tieåu ñoäng maïch taêng söùc caûn ngoaïi bieân laøm taêng haäu taûi suy tim naëng.

Taêng tieát caùc Peptides thaûi Natri cuûa taâm nhó (Natriuretic peptides) :

Taêng doøng maùu ñeán thaän. Taêng ñoä loïc caàu thaän. Taêng theå tích nöôùc tieåu. Taêng thaûi Natri. Giaûm ñoä hoaït hoùa Renin trong huyeát töông. Öùc cheá Aldosterone vaø Arginine – Vasopressine.•

Cô cheá buø tröø naøy giuùp cô theå giaûm löôïng muoái, nöôùc öù ñoïng do caùc cô cheâù buø tröø khaùc gaây neân, giaûm haäu taûi do giaûm ñoä hoaït hoùa Renin trong huyeát töông.

• •

Söï tieát caùc Endothelin :• Taùc duïng co maïch ngoaïi bieân vaø co

tónh maïch maïnh taêng tieàn taûi vaø haäu taûi suy tim naëng hôn.

Caùc Cytokines :• Caùc cytokines nhö IL1, TNF, Interferon ,

aûnh höôûng ñeán chöùc naêng cuûa tb cô tim thoâng qua taùc duïng co sôïi cô aâm tính vaø taùc duïng leân chöùc naêng tb noäi maïc.

IV. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM

• 4.1 Taêng taûi theå tích : Beänh TBS shunt T– P quan troïng Caùc nguyeân nhaân khaùc coù theå gaây suy tim

sôùm:• Khuyeát goái noäi maïc, doø ñoäng maïch tónh maïch

lôùn, caùc beänh TBS phöùc taïp coù shunt P – T (Thaân chung ñoäng maïch, chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch, teo van 3 laù...)

• 4.2 Taêng taûi aùp suaát : Heïp van ÑMC naëng hay heïp eo ÑMC Caùc beänh gaây taéc tónh maïch phoåi nhö tim 3

nhó, baát thöôøng tónh maïch phoåi veà tim, teo van 2 laù.

Caùc beänh gaây cao aùp ÑMP ôû treû sô sinh, heïp van ÑMP…

• 4.3 Taïi cô tim :• @ Sô sinh, ngoaøi taät baåm sinh, suy

tim thöôøng do nguyeân nhaân chuyeån hoùa nhö haï ñöôøng huyeát, haï Calci maùu, haï Magnesium maùu naëng …

• @ Treû em, suy tim coù theå do vieâm cô tim, beänh cô tim, roái loaïn nhòp tim, baát thöôøng ÑM vaønh traùi (thieáu maùu cô tim).

• 4.4 Roái loaïn nhòp tim :• Nhòp tim quaù nhanh hoaëc quaù chaäm

cuõng laøm giaûm cung löôïng tim

IV. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM (tt)

V. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG & CHAÅN ÑOAÙN

SUY TIM ÔÛ TREÛ EM • Trieäu chöùng cuûa suy tim ôû treû

lôùn :• Tieâu chuaån cuûa Framingham• Tieâu chuaån chính :

– Khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm hoaëc khoù thôû phaûi ngoài

– Tónh maïch coå noåi ôû tö theá naèm ñaàu cao 30 o

– Ran ôû phoåi– Tim to– Phuø phoåi caáp– Gallop T3– Taêng aùp löïc tónh maïch > 16 cm H2O– Phaûn hoài gan tónh maïch coå (+)– Thôøi gian tuaàn hoaøn > 25 giaây

• • Tieâu chuaån phuï :

– Phuø chi– Ho ban ñeâm– Khoù thôû khi gaéng söùc– Gan to– Traøn dòch maøng phoåi– Dung tích soáng giaûm 1/3 so vôùi bình thöôøng– Nhòp tim nhanh > 120 laàn /phuùt

• • Tieâu chuaån chính hoaëc phuï :• Suït caân > 4,5 kg trong 5 ngaøy ñieàu trò.• • Chaån ñoaùn xaùc ñònh suy tim khi

coù : 1 tieâu chuaån chính + 2 tieâu

chuaån phuï.

• Trieäu chöùng suy tim ôû nhuõ nhi vaø treû nhoû:

Suy tim ôû treû nhoû vaø nhuõ nhi khoâng ñieån hình, khoâng theå duøng tieâu chuaån Framingham ñeå chaån ñoaùn.

Caùc trieäu chöùng haèng ñònh trong suy tim caáp ôû nhuõ nhi : khoù thôû, tim nhanh, phoåi coù ran öù ñoïng vaø gan to.

Treû nhoû vaø nhuõ nhi, suy tim ñöôïc phaân laøm caáp vaø maïn. Khoâng phaân bieät suy tim traùi, suy tim phaûi, suy tim toaøn boä. Khoâng phaân loaïi suy tim theo NYHA.

Trieäu chöùng laâm saøng Nhaïy (%)

Ñaëc hieäu (%)

Tieân ñoaùn +

(%)

Trieäu chöùng cô naêng:- Buù keùm (< 75 Kcal /kg / ngaøy)- Buù laâu (30 – 60 phuùt / buù), chaùn aên, buoàn noân, oùi- Suït caân, chaäm phaùt trieån.- Khoù thôû - Hôi thôû ngaén- Ho keùo daøi, hay khoø kheø- Ñau quanh xöông öùc- Böùt röùt, quaáy khoùc- Vaõ moà hoâi- Tieåu ít

--

2166-

33----

--

8152-

76----

--

223-

26----

GIAÙ TRÒ CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG TRONG CHAÅN ÑOAÙN

SUY TIM ÔÛ TREÛ NHOÛ VAØ NHUÕ NHI

Trieäu chöùng laâm saøng Nhaïy (%)

Ñaëc hieäu (%)

Tieân ñoaùn +

(%)

Trieäu chöùng thöïc theå:- Da xanh, laïnh, aåm moà hoâi, phuïc hoài tuaàn hoaøn da ñaàu chi chaäm > 2 giaây.- Phuø (ít gaëp).- Maïch, nhòp tim nhanh (hoaëc chaäm hôn bình thöôøng) so vôùi tuoåi.- Huyeát aùp thaáp.- Thôû nhanh.- Phoåi coù ran aåm, ngaùy, rít.- Nghe tim coù nhòp ngöïa phi (gallop).- Gan to.

10

7-

1331-

93

99-

9195-

3

6--

2761-

GIAÙ TRÒ CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG TRONG CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM ÔÛ TREÛ NHOÛ VAØ NHUÕ NHI (tt)

THANG ÑIEÅM ÑAÙNH GIAÙ & CHAÅN ÑOÙAN SUY TIM TREÛ EM (NYUPHFI)

Ñieåm

Trieäu chöùng laâm saøng :- Buù laâu / maát khaû naêng hoaït ñoäng nhö treû bình thöôøng- Chaäm lôùn, chaäm taêng caân- Töôùi maùu ngoaïi bieân giaûm- Maïch, nhòp tim nhanh (nhanh xoang) luùc nghæ- Thôû nhanh hoaëc khoù thôû Nheï ñeán trung bình Trung bình ñeán naëng- Thôû co keùo- Phuø hoaëc traøn dòch maøng phoåi hoaëc baùng buïng- Phuø phoåi (laâm saøng hoaëc X quang)- Tim to (laâm saøng vaø X quang)- Baáât thöôøng chöùc naêng thaát (tim coù gallop / sieâu aâm tim)- Gan to ° < 4 cm döôùi bôø söôøn ° > 4 cm döôùi bôø söôøn

+1+2+2+2

+1+2+2+2+1+1+2

+1+2

Thuoác phaûi söû duïng Ñieåm

- Digoxin- Lôïi tieåu ° Lieàu thaáp ñeán trung bình ° Lieàu cao hoaëc duøng > 1 thuoác-ÖÙc cheá men chuyeån hoaëc thuoác daõn maïch hoaëc öùc cheá thuï theå angiotensin- ÖÙc cheá receptor beâta- Thuoác khaùng ñoâng (khoâng phaûi vì coù van nhaân taïo)- Thuoác choáng loaïn nhòp hoaëc maùy khöû rung trong tim (ICD) Beänh neàn-Taâm thaát ñoäc nhaát Ñieåm soá toång coäng gôïi yù suy tim (p < 0,001)

+1

+1+2+1

+1+2+2

+2 11,4 4,1

NYUPHFI

PHAÂN LOAÏI SUY TIM MAÏN ÔÛ TREÛ EM

• Phaân loaïi suy tim maïn ôû treû lôùn: • @ Phaân loaïi theo Hieäp hoäi tim Nöõu

Öôùc (New York Heart Association = NYHA) :• - Ñoä I : hoaït ñoäng bt vaø gaéng söùc khoâng • gaây khoù thôû, meät, hoài hoäp.• - Ñoä II : chæ khoù thôû, meät khi gaéng söùc.• - Ñoä III : khoù thôû, meät khi laøm vieäc nheï.• - Ñoä IV : khoù thôû, meät ngay caû khi nghæ

ngôi• vaø laøm baát cöù vieäc gì.

Giai ñoaïn theo ACC - AHA Phaân loaïi chöùc naêng theo NYHA

A Coù nguy cô cao bò suy tim nhöng khoâng coù beänh tim hoaëc trieäu chöùng suy tim (CHA hoaëc beänh maïch vaønh)

Khoâng coù phaân loaïi

B Coù beänh tim nhöng khoâng coù trieäu chöùng suy tim

I Khoâng coù trieäu chöùng

C Coù beänh tim vaø coù trieäu chöùng suy tim tröôùc ñoù hoaëc hieän taïi

II Coù TC khi gaéng söùc vöøa phaûiIII Coù TC khi gaéng söùc

nheï

D Suy tim khoâng ñaùp öùng ñieàu trò caàn nhöõng can thieäp ñaëc bieät

III Coù TC khi gaéng söùc nheïIV Coù TC luùc nghæ

Phaân loaïi giai ñoaïn theo ACC – AHA (American College of Cardiology – American Heart Association)

vaø phaân loaïi suy tim theo Hieäp hoäi tim Nöõu Öôùc (NYHA):

5.3.2 Phaân loaïi suy tim maïn ôû

treû em theo Ross Ñoä

Moâ taû trieäu chöùng

I II

III

IV

- Khoâng giôùi haïn hoaït ñoäng hoaëc khoâng trieäu chöùng- Khoù thôû khi gaéng söùc ôû treû lôùn. Khoâng aûnh höôûng ñeán söï phaùt trieån.- Khoù thôû nheï hoaëc ñoå moà hoâi khi buù ôû nhuõ nhi - Khoù thôû nhieàu hoaëc ñoå moà hoâi nhieàu khi buù hay khi gaéng söùc. - Keùo daøi thôøi gian böõa aên keøm chaäm phaùt trieån do suy tim. - Coù caùc trieäu chöùng ngay caû khi nghæ ngôi vôùi thôû nhanh, thôû co keùo, thôû reân hay vaõ moà hoâi.

Heä thoáng tính ñieåm cuûa Ross ñeå phaân ñoä suy tim maïn ôû

nhuõ nhi Trieäu chöùng Thang ñieåm

0 1 2@ Ñaëc ñieåm veà buù :Theå tích moãi cöû buù (ml)Thôøi gian moät cöû buù (phuùt)@ Khaùm thöïc theå : - Taàn soá thôû (nhòp thôû / phuùt) - Taàn soá tim (nhòp / phuùt) - Kieåu thôû - Töôùi maùu ngoaïi bieân - T3 - Gan lôùn döôùi haï söôøn phaûi

> 100< 40 < 50

< 160Bìnhthöôø

ngBình

thöôøngKhoâng

< 2

75 - 100> 40

50 - 60160 - 170

Reân ræ, co keùo

GiaûmCoù

2 – 3 cm

< 75

> 60>17

0

> 3

Thang ñieåm toång coäng : 0 – 2 : Khoâng suy tim 3 – 6 : Suy tim nheï 7 – 9 : Suy tim trung bình 10 – 12 : Suy tim naëng

CAÙC THEÅ LAÂM SAØNG SUY TIM ÔÛ TREÛ EM

• Theo cô cheá : Suy tim taâm thu vaø suy tim taâm

tröông Suy tim cung löôïng cao vaø suy tim

cung löôïng thaáp• Theo thôøi gian : Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi

khoâng trieäu chöùng vaø suy tim coù trieäu chöùng

Suy tim caáp vaø suy tim maõn• Theo trieäu chöùng : Suy tim phaûi vaø suy tim traùi Suy tim phía sau vaø suy tim phía tröôùc

CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN

• Beänh tim baåm sinh.• Beänh van tim maéc phaûi.• Roái loaïn nhòp tim.• Beänh cô tim.• Beänh maøng ngoaøi tim.• Beänh maïch maùu : cao huyeát

aùp, vieâm ñoäng maïch, doø ñoäng - tónh maïch …

• Beänh chuyeån hoùa: Basedow, suy giaùp …

CHAÅN ÑOAÙN YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY SUY TIM XUAÁT HIEÄN

HOAËC NAËNG HÔN

• Nhieãm truøng.• Ñôït thaáp caáp.• Roái loaïn ñieän giaûi, chuyeån

hoùa.• Roái loaïn nhòp tim. • Thieáu maùu

ÑIEÀU TRÒ • Phaân tích vaø laøm bilan tröôùc

ñieàu trò : • Phaân tích tröôùc ñieàu trò :

– Nguyeân nhaân suy tim.– Yeáu toá thuaän lôïi thuùc ñaåy suy tim

hoaëc laøm suy tim naëng hôn.– Suy tim caáp hay suy tim maïn ? – Suy tim phaûi / suy tim traùi / suy tim

toaøn boä ?– Aûnh höôûng leân huyeát ñoäng hoïc, leân

maïch maùu phoåi.

Ñieàu trò

• Bilan caän laâm saøng :– Huyeát ñoà.– Ion ñoà maùu.– Chöùc naêng thaän.– Toång phaân tích nöôùc tieåu.– ECG.– X quang loàng ngöïc thaúng.– Sieâu aâm tim.

Ñieàu trò

• Nguyeân taéc ñieàu trò : Ñieàu trò trieäu chöùng suy tim theo

sinh lyù• beänh nguyeân nhaân gaây suy tim. Ñieàu trò nguyeân nhaân neáu coù

theå ñöôïc : • phaãu thuaät, thuoác ñaëc hieäu. Ñieàu trò caùc yeáu toá thuaän lôïi ñi

keøm.

Ñieàu trò

• Ñieàu trò toång quaùt :• Taêng cung caáp Oxygen tôùi moâ • Giaûm tieâu thuï Oxygen :

– Ñieàu trò nhieãm truøng– Haï soát– Giaûm thôû meät baèng tö theá ½

Fowler– Cho thuoác an thaàn neáu treû kích

thích– Morphine sulfate 0,1mg/kg IM hoaëc SC

trong tröôøng hôïp phuø phoåi caáp

• Ñieàu trò toång quaùt :• Ñieàu trò roái loaïn chuyeån hoùa :• - Haï ñöôøng huyeát truyeàn TMC dd Glucose.• - Sô sinh suy tim thöôøng keøm haï ñöôøng

huyeát, haï Calci huyeát, haï Magnesium huyeát• - Chuyeån hoùa kî khí taïi moâ gaây acidose lactic,

neáu toan naëng (pH < 7,1) dd Bicarbonate.

• Giaûm löôïng Natri vaø löôïng dòch nhaäp :

• Uoáng söõa loaïi ít Natri / suy tim caáp. Treû lôùn cho NaCl 0,5g / ngaøy. Suy tim maïn cho aên laït trung bình keøm lôïi tieåu uoáng. Löôïng dòch nhaäp luùc ñaàu 65ml / kg/ ngaøy.

• ÑIEÀU TRÒ ÑAËC HIEÄU • Giaûm taêng taûi theå tích : Thuoác lôïi tieåu giaûm phuø vaø sung

huyeát taïi phoåi :• Furosemide vaø Ethacrynic acid :• - Lieàu chích 1 – 2 mg/kg/laàn, coù theå laäp laïi 2

- 3 laàn trong ngaøy.• - Lieàu uoáng 1mg/kg, ngaøy 1 - 2 laàn.• • Thiazides :• - Hydrochlorothiazide 2 - 4 mg/kg/ngaøy, uoáng.• - Chlorothiazide 25 - 40 mg/kg/ngaøy.

• Spironolactone vaø Triamterene :• - Spironolactone 1 - 3 mg/kg/ngaøy.• - Triamterene 2 - 4 mg/kg/ngaøy

•Taêng hieäu löïc co boùp cô tim :• Digitalis glucosides : Taùc duïng : taêng co boùp cô tim, chaäm daãn

truyeàn taïi nuùt nhó thaát, chaäm nhòp xoang. Digoxine: thôøi gian baùn huûy 36 giôø, haáp

thu nhanh, taùc duïng toái ña sau 4 giôø, thaûi trong voøng 48 - 72 giôø.

• Lieàu taán coâng: trong giai ñoaïn suy tim caáp thuoác ñöôïc duøng ñöôøng chích. Khi tình traïng khaû quan hôn, chuyeån sang ñöôøng uoáng (haáp thu taïi ruoät 65 - 75%).

• Lieàu duy trì : 1/4 – 1/3 lieàu taán coâng, thöôøng cho 12 giôø sau lieàu taán coâng cuoái cuøng. Lieàu duy trì thöôøng chia laøm 2 laàn caùch nhau 12 giôø.

• Giaûm lieàu khi coù suy thaän.

Trieäu chöùng ngoä ñoäc Digitalis : thöôøng do quaù lieàu, hoaëc roái loaïn ñieän giaûi nhö haï Kali maùu (do thuoác lôïi tieåu), haï Magnesium maùu, hay cho Calci chích TM. Caùc trieäu chöùng ngoä ñoäc goàm :– Tieâu hoùa : bieáng aên, noân oùi khoâng ñaëc

hieäu.– Thaàn kinh : meät moûi, nhöùc ñaàu, yeáu cô.– Thò giaùc : nhìn môø, sôï aùnh saùng, nhìn

thaáy maøu vaøng, maøu cam. Caùc trieäu chöùng naøy thöôøng ít gaëp ôû

treû nhoû, chuû yeáu gôïi yù ngoä ñoäc laø roái loaïn nhòp tim.

Chuù yù trieäu chöùng ngoä ñoäc digoxin maïn ôû treû nhoû (vaø ngöôøi giaø) thöôøng bieåu hieän baèng tình traïng suy tim naëng leân.

Caùc daáu hieäu ñaùp öùng vôùi Digitalis treân ECG :– Ngoä ñoäc sôùm : ñoaïn ST xeïp nhieàu, PR daøi

hôn ( > 50%), thænh thoaûng coù ngoaïi taâm thu.– Hieäu quaû vôùi Digitalis : khoaûng QT ngaén laïi,

nhòp xoang chaäm, ñoaïn ST xeïp hình cheùn, soùng T xeïp hay ñaûo ngöôïc, khoaûng PR daøi.

– Ngoä ñoäc toaøn phaùt : PR keùo daøi nhieàu, block nhó thaát ñoä 2, ñoä 3, ngoaïi taâm thu thaát thöôøng xuyeân, nhòp ñoâi, nhòp ba, nhòp nhanh treân thaát, rung nhó, cuoàng nhó.

Chuù yù : loaïn nhòp döôùi baát cöù hình thöùc naøo (töø nheï ñeán naëng) ôû treû ñang söû duïng Digoxin ñeàu phaûi caûnh giaùc tình traïng ngoä ñoäc Digoxin.

Ñieàu trò ngoä ñoäc Digitalis :– Ngöng thuoác, neáu ñöôøng uoáng neân röûa ruoät, neáu

ñöôøng chích neân laøm chaäm söï haáp thu taïi nôi chích– Ño noàng ñoä Digitalis, ñieän giaûi K+, Ca++, Mg++

– Theo doõi nhòp tim lieân tuïc, ño ECG.– Neáu ngoä ñoäc nheï vaø noàng ñoä K+ maùu bình thöôøng,

theo doõi, caùc trieäu chöùng ngoä ñoäc maát 12 - 24 giôø.– Neáu noàng ñoä K+ maùu thaáp, hay coù trieäu chöùng ñoäc

tính naëng, cho truyeàn TM KCl neáu chöùc naêng thaän bình thöôøng vaø khoâng coù block AV ñoä 2, ñoä 3. Pha loaõng KCl vôùi noàng ñoä 80 mEq/l dung dòch, toác ñoä truyeàn 0,3 mEq/kg/giôø.

– Neáu coù block AV, nhòp tim nhanh, loaïn nhòp taïi thaát, cho Phenyltoin (Dilantin), lieàu 1 - 2 mg/kg TM trong 2 phuùt. Coù theå laëp laïi moãi 5 -15 phuùt, hoaëc ñeán khi ñaït tôùi 10 lieàu, theo doõi HA, ngöng khi coù haï HA.

– Propanolol 0,05 - 0,2 mg/kg TM, khi coù ngoaïi taâm thu hoaëc nhòp nhanh thaát. Traùnh duøng thuoác naøy khi coù suyeãn, block nhó thaát. Thuoác coù theå laøm naëng theâm tình traïng suy tim, caàn duøng caån thaän.

– Lidocaine 1mg/kg TM khi coù ngoaïi taâm thu thaát.– Neáu nhòp thaát chaäm do nhòp xoang chaäm hay block

tim, cho Atropine 0,015 mg/kg TM hay chích döôùi da.

Lieàu löôïng Lieàu taán coâng (mg/kg/ngaøy) Lieàu duy trìThuoác Ñöôøn

g cho< 1

tuoåi1-2

tuoåi> 2

tuoåiCaùch

cho

Digoxine Uoáng

Chích

0,07

75% lieàu

uoáng

0,06

75% lieàu

uoáng

0,04-0,05

75% lieàu

uoáng

Cho ngay 50%, 2

lieàu sau 25%,

caùch 6-8 giôø

Nhö treân

25-30% lieàu taán

coâng

Nhö treân

Digitoxine

Uoáng hay

chích

0,035 0,03 0,02-0,025

Nhö treân

10-20% lieàu taán

coâng

Lanatoside C

TM 0,035 0,03

• Thuoác co sôïi cô nhoùm Catecholamines :

Thuoác thöôøng duøng :• Dopamine 5 - 10 g/ kg/ phuùt.• Dobutamine 2,5 – 10 g/ kg/ phuùt.

Chỉ định : Suy tim naëng / soác tim, phoái hôïp

Dopamine vaø Dobutamine.

Isoproterenol thöôøng ñöôïc duøng trong suy tim

hoaëc soác tim do nhòp chaäm, hoaëc suy tim coù

taêng haäu taûi cuûa thaát traùi vaø thaát phaûi naëng

(Isoproterenol coøn coù taùc duïng 2 gaây giaõn

maïch ngoaïi bieân maïnh).

• Giaûm taûi baèng caùc thuoác giaõn maïch :

• Chæ ñònh trong suy tim khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baèng Digitalis vaø thuoác lôïi tieåu.

• Thuoác giaõn ÑM laøm giaûm söùc caûn cuûa maïch maùu ngoaïi vi, taêng cung löôïng tim, giaûm sung huyeát phoåi, giaûm tieâu thuï Oxy cuûa cô tim.

• • Thuoác giaõn TM laøm giaûm tröông löïc

cô TM, taêng söùc chöùa maùu TM ôû ngoaïi bieân, giaûm löôïng maùu veà tim, giaûm caùc trieäu chöùng öù maùu ôû tim.

• Nitroprusside :• + Khi caáp cöùu khaån tình traïng suy tim

thöù phaùt sau côn cao aùp phoåi caáp tính.• + Choáng chæ ñònh khi beänh nhaân suy

tim coù huyeát aùp thaáp. • + Lieàu 0,5 – 8 g/kg/phuùt truyeàn TMC• • Hydralazine :• + Giaûm haäu taûi do taùc duïng giaõn ÑM

ñôn thuaàn, khoâng laøm giaûm tieàn taûi, coù theå phoái hôïp vôùi nhoùm Nitrate ñeå coù theâm taùc duïng giaûm tieàn taûi.

• + Lieàu 0,5 – 7 g/kg/ngaøy chia 3 laàn uoáng; khi caáp cöùu cho lieàu 0,5 g/kg TM. Taùc duïng phuï cuûa Hydralazine laø nhöùc ñaàu, hoài hoäp, oùi vaø ñoâi khi gaây Lupus ban ñoû lan toûa.

Prazosin :• + Chaát öùc cheá haäu haïch giao caûm Alpha, laøm giaõn caû ÑM laãn TM, • taêng cung löôïng tim.• + Ñieàu trò suy tim do beänh cô tim, beänh van tim beân traùi coù keøm • phuø phoåi.• + Lieàu duøng ban ñaàu 0,2 - 0,4 mg/kg/ngaøy chia 4 laàn uoáng, lieàu • duøng laâu daøi laø 6 –15 mg/ngaøy chia 4 laàn uoáng. • + Taùc duïng phuï: choùng maët, buoàn nguû, hoài hoäp, ñoâi khi gaây haï • huyeát aùp tö theá ñöùng laøm beänh nhaân ngaát, caàn ño huyeát aùp• thöôøng xuyeân khi duøng Prazosin.• Isosorbide dinitrat :• + Ñieàu trò suy tim maïn, ñaëc bieät suy tim traùi coù ñe doïa phuø phoåi.• + Ñaët döôùi löôõi : taùc duïng nhanh (2 - 3 phuùt), lieàu 1 - 2 mg/kg/laàn,• coù theå duøng 3 - 4 laàn/ngaøy.• + Uoáng : taùc duïng chaäm, ñieàu trò laâu daøi, lieàu 5 -10mg/laàn, coù

theå • 2 - 3 laàn / ngaøy • + Taùc duïng phuï : nhöùc ñaàu, haï HA ôû tö theá ñöùng, roái loaïn tieâu• hoùa, Methemoglobine huyeát.

Captopril :• + Chaát UCMC, giaõn ÑM laøm giaûm haäu taûi;

giaûm tieàn taûi nheï do taùc duïng giaõn TM; sx Aldosterone kieåm soaùt söï öù nöôùc vaø muoái.

• + Lieàu uoáng: 0,5 – 6 mg/kg/ngaøy chia 3 laàn, • + Caån thaän khi coù giaûm chöùc naêng thaän.

Taùc duïng phuï: haï HA, ngaát, choùng maët, gaây ñaïm nieäu, giaûm baïch caàu haït.

Enalapril : • Chaát öùc cheá men chuyeån môùi hôn, ñöôïc öa

chuoäng do duøng ngaøy 1 laàn, tieän lôïi hôn.

• HÖÔÙNG DAÃN ÑAÙNH GIAÙ VAØ ÑIEÀU TRÒ SUY TIM TRÖÔØNG MOÂN TIM MAÏCH HOÏC HOA KYØ 1995

• (ACC : American College of Cardiology) / • HIEÄP HOÄI TIM MAÏCH HOÏC HOA KYØ TASK

FORCE• (AHA : American Heart Association Task Force)

• • Ñieàu trò suy tim ôû treû em thöôøng khoâng

theå tuaân thuû moät phaùc ñoà cöùng nhaéc. Ñeå thuaän tieän cho vieäc ñieàu trò, ACC / AHA gôïi yù neân phaân loaïi theo 5 nhoùm nguyeân nhaân chính sau ñaây :

•

Nhoùm TBS coù luoàng thoâng traùi – phaûi :

Suy tim caáp trong giai ñoaïn sô sinh • (luoàng thoâng lôùn gaây taêng aùp ÑMPdo taêng löu

löôïng maùu leân phoåi), trò lieäu öu tieân ñöôïc choïn :

• + Furoseùmide (TM)• + Digoxin (coù theå)• + Oxygen toaøn thaân traùnh• + Thoâng khí nhaân taïo, theo cheá ñoä giaûm

thoâng • khí coù taùc duïng laøm taêng khaùng löïc maïch • maùu phoåi, giaûm sung huyeát phoåi. Suy tim caáp ôû giai ñoaïn nhuõ nhi • (taêng aùp ÑMP thöôøng do cô cheá co maïch phoåi

laø chính), ñieàu trò caàn phoái hôïp Digoxin, lôïi tieåu vaø öùc cheá men chuyeån.

Nhoùm tim baåm sinh coù taéc ngheõn ñöôøng toáng maùu heä thoáng (hoäi chöùng thieåu saûn thaát traùi; heïp eo ÑMC baåm sinh; maát lieân tuïc cung ÑMC …) :

• + Prostaglandine E1 (daõn oáng ñoäng maïch)

• + Oxy lieàu cao traùnh (co oáng ñoäng maïch).

• + Thoâng khí nhaân taïo vôùi cheá ñoä giaûm thoâng khí, laøm taêng khaùng löïc maïch maùu phoåi giuùp toáng maùu vaøo heä ñaïi tuaàn hoaøn.

Nhoùm suy tim vôùi chöùc naêng tim bình thöôøng vaø coù daõn buoàng tim:

• + Thöôøng gaëp ôû caùc treû suy tim vôùi cung löôïng tim cao: thieáu maùu, doø pheá chuû, böôùu maùu, beùri – beùri tim, cöôøng giaùp …

• + Ñieàu trò tuøy nguyeân nhaân gaây suy tim. Nhoùm suy tuaàn hoaøn do traøn dòch

maøng tim:• + Choáng chæ ñònh inotrope vaø lôïi tieåu.• + Daãn löu maøng tim• + Ñieàu trò nguyeân nhaân traøn diïch maøng

tim.

Nhoùm suy tim vôùi daõn caùc buoàng tim vaø chöùc naêng tim keùm :

Caàn loaïi tröø baát thöôøng nôi xuaát phaùt ñoäng maïch vaønh traùi töø ñoäng maïch phoåi (thoâng tim caàn thieát, neáu khoâng thaáy roõ hình aûnh ñoäng maïch vaønh treân sieâu aâm tim cuõng nhö caùc baát thöôøng ñieån hình treân ECG).

2 beänh caûnh laâm saøng caàn chuù yù :• Vieâm cô tim• Beänh cô tim

• Vieâm cô tim coù bieán chöùng suy tim caáp :

+ Tieát cheá nöôùc muoái : Furoseùmide 1- 2mg/kg/ngaøy.

+ Trôï tim :• - Dobutamine: 5 – 15 g/kg/phuùt• - Digoxin: suy tim nheï vôùi lieàu thaáp+ Daõn maïch : söû duïng sôùm (vieâm cô tim

thöôøng coù co vi maïch maïnh).• - Trinitrine 0.2 – 0.6 g/kg/phuùt (TTM)• - Captopril hoaëc Risordan.+ Khaùng ñoâng: döï phoøng ngaên ngöøa taéc

maïch.

• Beänh cô tim :• + Trôï tim : Digoxin / Dopamine / Dobutamine.• + Daõn maïch : öùc cheá men chuyeån /

Risordan.• + Lôïi tieåu (neân thaän troïng)• + Ñieàu trò nguyeân nhaân thuaän lôïi gaây suy

tim, • neáu coù (VD : loaïn nhòp tim)• + Khaùng ñoâng döï phoøng thuyeân taéc

maïch.

•

• Söû duïng öùc cheá beâta trong ñieàu trò suy tim:

Nghieân cöùu thöïc nghieäm cho thaáy ôû caùc beänh nhaân suy tim naëng, noàng ñoä Cateùcholamines toàn taïi cao trong maùu keùo daøi goùp phaàn gaây ñoäc cho teá baøo cô tim vaø laøm giaûm ñoä nhaäy caûm cuûa teá baøo cô tim ñ/v caùc thuoác co sôïi cô (do giaûm soá löôïng vaø chaát löôïng thuï theå 1).

Beänh cô tim phì ñaïi coù theå phoái hôïp thuoác öùc cheá Calci hoaëc öùc cheá beâta.

Beänh cô tim daõn nôû, phoái hôïp öùc cheá beâta (Metoprolol) coù lôïi, thuoác caûi thieän chöùc naêng tim.

Ngoaïi tröø beänh cô tim, söû duïng nhoùm thuoác öùc cheá beâta trong ñieàu trò suy tim ôû treû em do nguyeân nhaân khaùc coøn ñang ñöôïc tieáp tuïc nghieân cöùu.

• Ñieàu trò nguyeân nhaân vaø yeáu toá thuùc ñaåy tình traïng suy tim (neáu coù) :

• Ñieàu trò roái loaïn nhòp.• Ñieàu trò thaáp tim.• Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy :

– Haï soát – Thieáu maùu naëng vôùi Hct < 20% :

truyeàn hoàng caàu laéng 5 – 10 ml/kg, toác ñoâï chaäm.

– Ñieàu trò vieâm phoåi.– Haïn cheá hoaït ñoäng theå löïc.