syll semio patho dent v2004

Marc Hermans Sémiologie, Pathologie & Radiographie Dentaire

DENT 005 Chapitre 1 Intro & Anamnèse Ch I- 1 -

Université Libre de Bruxelles

Cours de 1ère Licence en Science Dentaire

Dent 005

Sémiologie & Pathologie Dentaire

Marc Hermans

Version 2004



Sémiologie & Pathologie Dentaire

Table des matières Introduction

Principes d'Examen: anamnèse et examen clinique Principes généraux

La Prise de contact

L'anamnèse

L'anamnèse: Les généralités Eléments constitutifs au diagnostic

Eléménts constitutifs histoire patient personnelle

Eléments constitutifs histoire dentaire

Examen clinique

Enregistrement des signes vitaux

Généralités

L'examen buccal Examen des dents Caries dentaires

Surface dentaire

Examen parodontal

Anomalies dentaires ANOMALIES CHRONOLOGIQUES ANOMALIES DE VOLUME ANOMALIES DE FORMES : ANOMALIES DE POSITION ANOMALIES DE STRUCTURE

Les Maladies dentaires Acquises LA CARIE DENTAIRE LES DYSCHROMIES DENTAIRES ou colorations anormales des dents. LES MYOLYSES RHIZALYSE OU RESORTION RADICULAIRE LES TRAUMATISMES DENTAIRES LES ABRASIONS



Hypoplasies, Dysplasies, Dystrophies

HYPOPLASIES, DYSPLASIES DYSTROPHIES

PATHOLOGIE DENTAIRE

SEMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE LA LESION INITIALE : LA CARIE DE L’EMAIL LA CARIE DE LA DENTINE L’ATTEINTE PULPAIRE OU PULPITE LES PULPITES CHRONIQUES OU SUBAIGUES

COMPLICATIONS DE LA CARIE DENTAIRE COMPLICATIONS LOCALES LE GRANULOME RADICULO-DENTAIRE, LE KYSTE RADICULO-DENTAIRE : L’OSTEO-PERIOSTITE

L’OSTEO-PHLEGMON : LES CELLULITES

COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES

COMPLICATIONS GENERALES

Pathologie dentaire et sémiologie

Approche de la douleur et traumatismes dentaires

Pathologies dentaires à symptômes douloureux

Sensibilité dentaire ou Symptômes de pulpite réversible Diagnostic différentiel des pathologies pulpaires.

Caries Primaires et récurrentes Restauration perdue ou cuspide fracturée Restauration trop haute (supraclussion)

Sensibilité radiculaire

Point de contact imparfait

Fracture dentaire ou fracture incomplète Fracture de couronne dentaire

Restauration coronaire instable



Symptômes des pathologies pulpaires

Pulpite réversible

Pathologie endodontique Pulpite réversible

Pulpite irréversible

Pulpe nécrotique

Pathologies peri-radiculaires

Parodontite apicale aigue

Abcès apical aigu Abcès apical aigu secondaire Pathologies parodontales

Traumatologie adulte Fracture dentaires

Trauma au système d’attache

Douleurs à consultation dentaire : possibilités étiologiques

Pathologies à consultation dentaire : possibilités étiologiques

Douleurs Aigues dentaires : étiologies possibles



Sémiologie et pathologie Introduction

! Définition: Sémiologie: étude et examen des signes cliniques, analyse de le symptomatologie des maladies de la bouche et des dents

• But du Cours: Donner de la Sémiologie et pathologie dentaire une vision clinique • Au carrefour de plusieurs matières enseignées:

Anatomie dentaire Embryologie Etiologie de la carie dentaire: environnement : salive & bactéries Anomalies de développement Maladies du parodonte Maladies des muqueuses

Repérage des signes et symptômes, analyse des plaintes diverses (douleur, gêne & halitose)

Le processus diagnostic

Diagnostic: le lien entre l’étude des maladies et leur traitement.

Principe: enquête et observation 1ère phase

! Profil historique ! Examen physique ! Evaluation radiographique ! Test de laboratoire ! Enregistrement systématique des informations

2ème phase • Analyse de toutes les données • Synthèse des observations • Construction d’un diagnostic temporé • Etablissement d’un pronostic

3ème phase • Développer un plan de traitement • Communiquer les buts et objectifs au patient et l’encourager pour sa compliance et

participation au plan de traitement. Traitement réussi = Examen Diagnostic Plan Implémentation Evaluation Maintenance et entretient



Principes d'Examen: anamnèse et examen clinique Le patient vient consulter pour : ! Des manifestations subjectives : douleurs, gêne …, ! Ou des manifestations objectives : tuméfaction, ulcération… ! Ou un contrôle systématique. L’INTERROGATOIRE PRECISE ALORS :

! LES SIGNES FONCTIONNELS : douleurs, hémorragie gingivale, ou d’une lésion qui inquiète, et dont on précise ancienneté, intensité, rythme.

! LES SIGNES GENERAUX : température, insomnie, fatigue.

! LES ANTECEDENTS :

! Locaux avec les circonstances d’apparition du mal qui amène à consulter, ! Généraux, médicaux et chirurgicaux, ! Familiaux, si besoin est.

! L’ETAT GENERAL : âge, état de santé, traitements en cours (insuline, anticoagulant…).

EXAMEN CLINIQUE Orienté par les résultats de l’interrogatoire, sous un bon éclairage et sur un malade détendu psychologiquement. " EXAMEN EXO-BUCCAL : # Inspection, à la recherche d’une tuméfaction, d’une modification des téguments. # Palpation, pour connaître les limites des indurations, rechercher une adénopathie. " EXAMEN A L’OUVERTURE DE LA BOUCHE : peut révéler une gêne, un trismus, une déviation du

chemin de fermeture. " EAMEN ENDO-BUCCAL : # Inspection à la sonde 6 ou 17, au miroir, à la loupe, # Percussion dentaire, axiale et transversale, à la recherche d’une sensibilité anormale, # Palpation d’une masse muqueuse, d’une collection, d’une induration, # Mobilisation dentaire éventuelle, # Tests thermiques ou électriques de vitalité dentaire.

Le diagnostic se précise, mais des examens radiologiques et de laboratoire sont souvent indispensables.



EXAMENS RADIOLOGIQUES # Clichés dits « rétro alvéolaires », # Films panoramiques, # Films sous incidences particulières, défilés, occlusaux, Hirtz … # Eventuellement sialographie, échotomographie, scanneur, scintigraphie. EXAMEN COMPLEMENTAIRES # Biologiques, la numération de la formule sanguine (N.F.S.), numération plaquettaire, vitesse de

sédimentation (V.S.), TP, TS, TCK, glycémie… # Anatomo-pathologiques : biopsies. EN CONCLUSION : Il ne faut surtout pas omettre de situer la lésion et son diagnostic dans le contexte général du malade et de la maladie.



Principes généraux

La Prise de contact

Circonstances de la visite Routine Contrôle Urgence Episodique

Attitude du patient face aux soins dentaire Indifférent Soucieux Terrorisé, paniqué Motivation de traitement Aptitude à comprendre les explications Attitude et habitudes d'hygiène bucco-dentaire

Attitude du dentiste Intérêt pour le patient Disponibilité Aimabilité Aspect ( propreté, aspect de vos dents, habillement, élocution,…)



L'anamnèse

Adapté à la situation: urgence ou non Si urgence: éléments centré sur la plainte Questions essentielles

Exclure contre-indications de traitement Allergie Intolérance médicamenteuses Pathologies systémiques Habitudes: tabac, alcool

Dossier administratif Questions dentaires

Liées à la douleur: ou, quand, comment Historique de 1ère apparition Facteur spécifique Spontané ou provoqué Localisé, irradié, généralisé Type: aigu, sourd, croissant, fluctuant, pulsatil Evolution et modifications en cours Continue ou par accès Influences : repas, froid, aliments sucrés, posture: accru en position couchée.

Traumatique Plaintes esthétique Plaintes parodontales Lésions muqueuses Fonctionnelle: mobilité, sur-occlusions

Remarques Pas de modèle standard d'interrogatoire Réponse parfois non objectives



L'anamnèse: Les généralités

Examen initial: Obtenir les infos pour le dossier médical

L'anamnèse: un historique dentaire et médical Historique patient Information -> plan de traitement Précision de l’historique Aspect légal Limitations Rétention d’info volontaire Barrières de langages Environnement de l’entretient Neutralité du questionnaire Eléments constitutifs au diagnostic Information

Histoire patient

Composants

Personnel Médicale Dentaire

Détermination des signes vitaux

Voir Table

Examen intra et extra oral

Voir Table

Examen Rx Periapical Bitewing Occlusal (si nécessaire ) Panoramique Scanner (si nécessaire)

Modèles d’étude Si nécessaire au diagnostic et au plan de traitement Examen gingival et parodontal

Signes cliniques de maladie Profondeurs de poches Lésions tissus mou, anomalies Charting : dents manquantes,restaurations, récessions, mobilité,lesions carieuses, dé fects structurels, positions dentaires Indices dentaires et parodontaux Scores bactériens

Examen dentaire enregistrer découvertes, dépôts, colorations, lésions carieuses, vitalité pulpaire, occlusion, attrition, abrasion, bruxisme, habitudes iatrogènes, sealants

Additionnel Photographies, Biopsie Test médico dentaire Référer spécialiste dentaire et médical



Eléménts constitutifs histoire patient personnelle A enregistrer Considérations Influences sur RDV Nom Adresse privé et travail N° Tel Sex Situation familiale Enfants: nom des gardes ou tuteurs Parents: age et sexe des enfants

Enregistrements nécessaires pour le travail pratique

Aide à établir un rapport Instruction pour la famille entière Conseil pour le fluor pour enfants

Date de naissance Détermine si soins à un mineur Situation orale en fonction de l'age: maladies, cicatrisation, etc…

Autorisation des parents nécessaire pour des soins adressés à un mineur d'âge, ou personne avec déficience mentale; la signature est recommandée Approche de type d'instructions dentaires

Lieu de naissance et résidence les années précédentes

Présence de fluor dans l'eu potable Alimentation et habitudes alimentaires Conditions endémiques à certaines zones

Effet du fluor sur les dents Instruction diététiques adaptées aux pratiques culturelles

Profession ou occupation Etiologie possible de certaines maladies , colorations dentaires usures dentaires, diète, habitudes, santé générale

Instructions appliquées à des besoins spécifiques Dextérité Supervision des enfants

Médecin traitant Références Consultation indiquée: Si prémédication Si soupçons de symptômes soupçonnés non déclarés ou inconnu au patient En cas d'urgence

Référents et adresse Pour communication Contribue au rapport positif avec le patient Patient référé par un autre patient a déjà un concept de traitement du cabinet.



Eléments constitutifs histoire dentaire Informations Considérations Impact Raisons de la consultation Plainte principale du patient dans ses

mots Gêne, maux ou douleur Début des symptômes, durée de la douleur vive

Besoin immédiat d’un traitement Attitude face a la dentisterie et les soins préventifs Connaissance du patient en ce qui concerne la régularité des soins dentaires Coopération prévue

Consultation précédente

Date du dernier traitement Soins donnes Régularité

Connaissance du patient en ce qui concerne la régularité des soins dentaires Coopération prévue

Anesthésies utilisées Locale, générale Réactions allergiques

Choix de l’anesthésie

Antécédents Radiologique Type, nombre, dates des radios dentaires et médicales Radiations Thérapeutiques Disponibilité des radio du dentiste précèdent

Importance de l’exposition, limitation Appréciation du patient du besoin des radios (for need and use of radiographs

Histoire dentaire familiale Pertes dentaires des parents Attitude envers la dentisterie et les soins préventifs

Anciens traitements Types de traitements, fréquence, maintenance de rendez-vous Si déjà référé à un spécialiste

Attitude envers les soins spécialisés Habitude de soins prophylactiques réguliers

Parodontal Histoire d'infection aigue Chirurgie: cicatrisation post-op

Attitude envers les soins personnels

Orthodontique Age pendant le traitement, fin du traitement Ancien problème Correction des tics

Si besoin d'un traitement ortho eventuel

Endodontie Dates; étiologies Vérification périodique Prothèses Types Soin aux prothèses et piliers résiduels Autres Etendue des restaurations

Dents perdues Implants

Comprendre la prévention

Blessures à la face et aux dents Cause et extension Fracture des dents ou des mâchoires

Limitations à l'ouverture buccale Soins spéciaux pendant la cicatrisation

ATM Historique de blessure, inconfort, pathologie, luxation, ancien traitement

Effet sur l'ouverture buccale, accessibilité pendant le travail dentaire

Habitudes Grincement, bruxisme, halitose, grignotage tics

Tension du patient Instruction en fonction des habitudes

Tabagisme Type de tabac Fréquence Connaissance de l'impact sur les tissus de la bouche

Instructions par rapport aux effets néfastes Besoin d'augmenter la fréquence des visites pour surveillance parodontale Colorations dentaires, sélection de dentifrice

Fluoration Systémique, topique, dates Résidences géographiques Quantité de fluor ingéré

Procédures préventives et besoin de réévaluation



Informations Considérations Impact Techniques de contrôle de plaque Brossage: technique actuelle

Type de brosse à dent (manuelle/électrique) Texture des filaments Fréquence Age de la brosse, fréquence de changement Dentifrice Nom Sélection, raisons Techniques supplémentaires Fil Irrigation Implant care Bains de bouches Source d'instruction à ce sujet

Techniques actuelles et anciennes instructions Besoin de nouvelles instructions Relation entre techniques e prévention et caries dentaires et maladies parodontales Supervision des enfants par les parents: techniques actuelles Problèmes pour changes les habitudes



Examen clinique Enregistrement des signes vitaux

Généralités Examen visuel, palpation extra-orale Ordre d'examen A observer Influence sur RDV Aspect général du patient Posture, tonus

Santé générale, taille Cheveux, calvitie Respiration; état de fatigue Voix

Réponse, coopération, attitude envers le(s) traitements Longueur des RDV

Face Expression: évidence de panique ou appréhension Forme, tonus ou paralysie Blessure, signes de violences

Besoin de surpasser l'appréhension Evidence d'infection respiratoire haute Masséter hypretrophique -> Bruxisme

Peau Couleur, texture, pâleur Lésions traumatiques Eruption, gonflements Croissance

Relation à pathologies systémiques Besoin d'histoire supplémentaire Biopsie ou autre traitement Influences sur les instruction pour la diète

Yeux Taille des pupilles Couleurs des yeux Lunettes Exophtalmie

Pupilles dilatées=abus de drogues, état d'urgence Besoin de porter les lunettes pendant les conseils d'instruction OH Hyperthyroidisme

Nodules (Palpation) Pré-auriculaires et post Occipital Submental, sous-max Cervical Supraclavicualire

Adénopathies, lymphadénopathies Induration

Besoin de référer Consultation médicale Coordination avec examen intraoral

ATM

( palpation) Limitations ou déviation de mouvements Douleurs, sensibilités Bruits, claquements

Désordre de l'articulation, limitations d'ouverture Inconfort durant les RDV et pour OH personnelle

Lèvres

Observer fermées puis ouvertes Palpation

Couleur, texture, taille Craquelure, cheilites angulaires Ulcérations Lésions traumatiques Irritation par morsures Limitation d'ouverture, élasticité musculaire Evidence d 'halitose Induration

Besoin d'examens complémentaires, référer Différer le RDV si lésion infectieuse ou douloureuse pendant le travail Soin à la rétraction Accessibilité pendant les procédures

Halitose Sévérité Relation avec l'hygiène orale, santé gingivale

Possible relation avec situation systémique

Muqueuse vestibulaire et juggale Examen systématique des côtes droits et gauche Vestibule Frein Glandes salivaire Palpation des joues

Couleur, taille, texture, contour Abrasion, lésions traumatiques, morsures juggales Effets du tabagisme Ulcérations, excroissances Relations freins et gencives Induration

Freins et autres anatomiques parties qui ont besoin d'adaptation pour Rx et empreintes Eviter les zones sensibles pendant les empreintes et rétractions jugales

Langue

Surface dorsale Bord latéraux

Forme: normale, asymétrie Couleur, taille, texture, consistance Fissures, papilles

Besoin de référer pour mise au point, biopsie, cytologie Nécessité de dispenser des instructions



Base de langue (rétractée) Recouvrement Lésions: surélevées, dépression, induration

sur les techniques de brossage

Plancher de langue

Surface ventrale de la langue Palpation Ouverture des canaux sécréteurs Muqueuse, frein Mouvements de langue

Varicosités Lésions: surélevées, planes, déprimées, traumatiques Induration Limitation des mouvements de langue Frein

Langue large musclée influence les réflexes nauséeux, accessibilté pour l'instrumentation Difficulté pour réaliser des radiographies intrabuccales

Salive Quantité; qualité Mise en évidence de sécherese buccale; humidification de lèvres Surface de la langue

Peut être diminuée dans certaines pathologies par certaines drogues Mise en œuvre d'un programme anti-carie Influence sur l'instrumentation Besoin d'un substitut salivaire

Palais Hauteur, couleur, contour Apparence des ruguosités Tori, excroissances, ulcérations

Nécessité de référer, biopsie, cytologie Influence sur la capacité de placer des films rx intrabuccaux

Palais mou, Luette Couleur, taille, forme Pétéchies Ulcérations, excroissances

Nécessité de référer, biopsie, cytologie Luette large favorise des réflexes nauséeux

Amygdales, gorge Amygdales: taille et forme Couleur, taille, surface Lésions, trauma

Nécessité de référer, biopsie, cytologie Amygdales larges favorise le réflexe nauséeux Infections de la gorge: nécessité de post-poser le RDV (à confronter avec l'histoire médicale)



Examen extra-oral

Palpation des ATM Exploration sous maxillaire Exploration ganglions de la face Examen labial

Palpation lèvre Mise en évidence lésion de la muqueuse Examen buccal général

Références sur lèvres, muqueuse jugale et vestibulaire, langue



L'examen buccal La méthode

Positionnement du patient Le matériel

Miroir Sonde(s)

Dentaires: fines , mousse, à griffe, droite, Parodontale

Précelle Coton

Rouleaux Ouate

Miroir face à main pour le patient Montrer

Spray air/eau L'examen buccal en pratique

Examen visuel général Dents absentes Présence de prothèses Si prothèses amovible examen sans les prothèses Niveau d'hygiène orale Etat gingival et parodontal Aspect, coloration et état des muqueuses Observer les troubles d'occlusion

Examen visuel systématique Toutes les dents, toutes les faces accessibles Eviter toutes omissions Lors du passage sonde et spray air possibilité de douleur Sonde: recherche d'une accroche Aspect, teinte: variation de teinte au sein de l'émail ( blanc crayeux, gris,..) Etat et aspect gencive: rougeur, turgescence localisée ou généralisée Anomalies morphologiques, acquises, traumatiques Etat et aspect des restaurations dentaires

Examen clinique par sonde dentaire Détecter anomalie de surface Sillions suspect Zone interproximale Régions cervicales

Examen par transillumination Examen par sonde parodontale Examen clinique de la mobilité

Atteinte chronique & parodontale Atteinte aigu, abcès pari-apical

Test de sensibilité à la percussion Axiales: pulpites Latérales: atteinte ligamentaire: trauma occlusal, fracture dentaire Suite à la maladie parodontale: perte d'attache

Test de vitalité dentaire Froid, Pulp-tester Sucre Fraisage, chaleur



Examen des dents

Aspect Observation Implications Morphologie Nombre de dents ( manquantes

vérifiées par rx) Taille, forme Forme de l'arcade Position des dents Blessures, fractures des couronnes (observation des rx)

Sélection et adaptation des instruments Surface susceptibles à la carie, surtout celle difficiles à atteindre lors de l'hygiène orale. Test pulpaires peut être indiqué.

Développement Anomalies et défauts de développement Puits et points blancs

Distinguer hypoplasie et fluorose dentaire de la déminéralisation Identifier les puits pour sealant.

Eruption Séquence d'éruption: normale , irrégulière Dents non éruptées observées par rx

Besoins ortho

Dépots Débris alimentaires Plaque Tartre

Supragingival sousgingival

Evaluation globale des mesures d'hygiène orale Relation entre l'apparence des dents e relation avec ma santé gingivale Extension de la plaque, dépôts, débris et tartre Tartre et poches gingivales

Besoins d'instruction et aide pour hygiène orale Fréquence et suivi des RDV

Colorations Extrinsèques intrinsèques

Extrinsèques: colorations liées à une cause Intrinsèque: noir, gris Colorations liées au tabac

Besoin de test de vitalité Technique de blanchiment, sélection d'un moyen de polissage Recommandation d'un dentifrice Programme de contrôle de plaque Donne des informations concernant les effets oraux de l'usage du tabac.

Altérations régressives Attrition: primaire et permanente Abrasion: agents physiques Erosion

Evaluer e causes et traitements préventifs Analyse diète Sélection d'un dentrifrice non abrasif Evaluation des habitudes.

Exposition cémentaire Relation à la récession gingivale,

poches parodontales Zones de gencive étroite Hypresensibilité

Attention à la quantité de gencive attachée Recommandation d'un dentifrice peu abrasif Prévention des caries radiculaires Attention pendant l'instrumentation Application d'un agent désensibilisant



Caries dentaires Zone de déminéralisation Lésions carieuses (proximales à rx) Caries arrêtées Caries radiculaires

Charting Plan de traitement Programme de prévention, fluoration Fréquence des visites

Restaurations Contours, débordement Point de contact coloration

Enregistrer les marges imparfaites Sélection des instruments Sélection des dentifrices pour prévenir les décolorations

Facteurs liés à l'occlusion usure

Facettes d'usure, cuspide abrasées

Etude du bruxisme et autres parafonctions

Points de contact Usage du fil pour trouver de point de contact ouvert

Correction de points de contact défectueux Usage du fil

Mobilité Degré Etiologie possible

Besoin de diminuer les facteurs inflammatoires Identification d'un trauma d'occlusion

Classification Position des dents Classe d'Angle

Relation avec les besoins de traitement ortho

Habitude Ronger ongle, grincage Correction des parafonctions Edentation Evaluation rx pour impaction et

dent non éruptées, racines incluses, déviations de la norme

Hygiène locale Traitements complémentaires

Remplacement de dents Dent et tissus de support Etat de santé des piliers dentaires Salive Quantité et consistance

Sécheresse buccale Relation à l'insruction et la prévention des caries dentaires, il y en plus dans une bouche sèche Usage de substituts salivaires, fluoration.



Caries dentaires

Classification et localisation Apparence Moyen d'examen Classe I Cavités dans les pits et fissures Surfaces occlusales des PM et M Vest et lingual des M Surfaces linguale des I max

Visuel direct ou indirect Exploration Rx pas utiles

Classe II Cavités dans les surfaces proximales des PM et M

Caries initiales: Par Rx seulement Caries modérées non atteintes par la surface occlusale: Visuel / variations de couleurs et perte de transparence Exploration/ proximal Caries extensives/ visuel direct

Classe III cavité proximales surfaces des I et C ne prenant pas l'angle incisal

Caries initiales: / rx ou transillumination Caries modérées/ variation de couleurs Exploration Rx Caries extensives visuel direct

Classe IV Cavités des surfaces proximales des I ou C qui impliquent l'angle incisal

Visuel Transillumination

Classe V Cavités dans le 1/3 cervical ou lingual

Visuel direct: surface sèche pour vision Exploration pour distinguer déminéralisation Peu être sensible

Classe VI Cavités sur le bord incisal et les cuspides ant & post

Visuel direct Peut être décoloré



Surface dentaire Type Définition Etiologie

Hypoplasie Défaut dans la matrice organique d l'émail due à une perturbation pendant la croissance

Héréditaire Systémique (environnement) fluorose, prématurité, pathologie Local single tooth) trauma, pari-apical Inflammation d'une dent lactéale

Attrition Contact dento-dentaire usant les surfaces dentaires

Bruxisme Usage

Erosion Perte de substance dentaire par procédure chimique non lié à l'action bactérienne

Idiopathique (inconnue) Vomissement chronique Extrinsèque usure chimique Diète boissons acides

Abrasion Usure d'une dent par d'autres moyens que la mastication

Agents abrasifs (dentifrice, sur -brossage) Habitude orales ( tenir objets en bouche,…)



Examen parodontal Enregistrement

• Visuel • Sondage et exploration Attache clinique

Récession Furcations Mucogingival Profondeurs de poches Défects structurels Mobilités

• Radiographies: Pertes verticales Horizontales Aspect du ligament parodontal Obturations débordantes Tartre

Aspect en bonne santé Aspect Pathologie Etiologie

Couleur Uniformément rose pâle Variation de pigmentation lié à la race

Aigu: rouge clair Chronique: Rose bleuté Gencive attachée: changement de couleur étendu jusqu'à la ligne muco-gingivale

Inflammation Dilatation des capillaires

Taille Simple Elargie Oedémateuse Fluide inflammatoire Exudat cellulaire Engorgement vasculaire

Forme Gencive marginale Lame de couteau, plane Papille Pyramidale, fine Rempli l'espace interproximal

Gencives marginale Arrondie Papille Bulleuse cratériforme

Variations inflammatoires Œdème ou fibrose Papille bulleuse

Consistance Ferme Mou en éponge oedémateux



Principes de sondage

Mesure de la profondeur de la poche Mesure de la perte d'attache



Anomalies dentaires

Anomalies Dentaires Congénitales et Héréditaires DEFINITION

# Ces anomalies sont des « déviations » constitutionnelles ou génétiques, de l’évolution normale du système dentaire.

# Elles sont congénitales si ces anomalies sont contractées pendant la vie in utero ou à la naissance.

# Elles sont héréditaires, si elles sont transmises génétiquement. ANOMALIES CHRONOLOGIQUES

On distingue :

" LA DENTITION PREMATUREE : À la naissance, le nouveau-né présente des dents dites « vestigiales ». Elles sont sans intérêt fonctionnel et chutent quelques jours après leur apparition.

" LA DENTITION PRECOCE :

La dentition temporaire, ou la dentition définitive, apparaissent nettement avant la date normalement prévue :

# Le 6e mois pour la première dent temporaire, # La 6e année, pour la première dent définitive (dent de 6 ans).

" LA DENTITION RETARDEE, parfois de plusieurs mois ou années. *** A NOTER QUE :

� On appelle folliculite expulsive, l’élimination du follicule dentaire. Elle peut se faire avec ou sans signes infectieux ;

� La radiographie est indispensable pour préciser qu’il s’agit d’une agénésie, d’un retard d’éruption ou d’une inclusion dentaire ;

� Étiologies les plus fréquentes : endocrinopathies, carences vitaminiques (vit. D). Anomalies de nombre

A savoir :



" LES DENTS SURNUMERAIRES, OU SUPPLEMENTAIRES :

� intéressent autant la dentition temporaire que définitive, � prédominent dans la région incisive prémolaire ou supérieure, � peuvent être conoïdes ou d’aspect normal, � sont isolées ou associées à d’autres malformations.

$ Un MESIODENS : est un germe conoïde inter incisif

$ Un ODONTOME (ou odontoïde): est une ébauche dentaire plus ou moins bien

calcifiée .

" LES DENTS ABSENTES OU AGENESIES DENTAIRES :

! L’anodontie est l’absence de toutes les dents. ! L’anodontie partielle (oligodontie), est étendue à un ou deux maxillaires.

$ LA POLYDYSPLASIE ECTDERMIQUE HEREDITAIRE (ou syndrome de Christ-Siemens) se

caractérise par anodontie pratiquement totale, une anhydrose et une hypotrichose, chez un sujet d’aspect infantile ou sénile. La triade est classique, mais les formes de transition sont nombreuses.

$ Le contrôle radiologique est impératif. Une dent temporaire qui persiste sur l’arcade,

peut dissimuler une agénésie ou une dent incluse. Ne jamais extraire, par ailleurs, une dent temporaire sans s’assurer, au moyen de radiographies, que la dent permanente correspondante est en place.



ANOMALIES DE VOLUME

" LE MICRODONTISME : Entraînant par voie de conséquence des diastèmes inter dentaires. Ces dents sont de qualité médiocre et souvent de formes anormales.

" LA MEGALODONTIE : L’insuffisance de place provoquée sur l’arcade, entraîne des chevauchements dentaires. Un traitement ODF est alors fréquent. Il existe des formes associées à une hémiatrophie faciale.

" LA GEMINATION : L’élément dentaire paraît constitué de plusieurs dents. Anomalie fréquente au niveau des incisives supérieures.

ANOMALIES DE FORMES :

" CORONAIRES :

! Le tubercule de CARABELLI, situé sur la face palatine des premières molaires

supérieures,

Tubercules de CARABELLI © et de BOLK (B) DENS IN DENTE

! le tubercule de BOLK, sur la face vestibulaire des dernières molaires supérieures, ! les DENS IN DENTE, ou invagination de la dent sur elle-même.

" RADICULAIRES, par fusion ou dédoublement de racines dentaires.

" CORONO-RADICULAIRES, par fusion de couronnes et racines.



ANOMALIES DE POSITION

" INCLUSION DENTAIRE : la dent existante (radiograpie obligatoire) ne fait pas son éruption

" ECTOPIE : la dent est en situation anormale sur le maxillaire.

" TRANSPOSITION OU INVERTION DENTAIRE : le cas est fréquent entre canine et prémolaire

sur une même hémi-arcade.

" DIASTEME INTER-INCISIF SUPERIEUR :

Il est physiologique sur les dents temporaires, mais anormal au niveau de la dentition permanente. On accuse l’hérédité, la présence d’un germe surnuméraire, une hypertrophie du frein labial. Un contrôle radiologique s’impose dans tous les cas.

ANOMALIES DE STRUCTURE

Les définitions (hypoplasie, dysplasie, dystrophie), ne font pas l’unanimité. Il semble raisonnable de placer ici, ces anomalies.

" HYPOPLASIES PARTIELLES :

• coronaires : en cupule, en nappe, linéaires. • cuspidiennes :

! Incisives élimées, ! Canines en « clou de girofle », ! Molaires en « gâteau de miel » (de TOMES).

• Radiculaires, ou « root-less-teeth », par insuffisance radiculaire de la dent.

Intéressent les deux dentures.

" HYPOPLASIES TOTALES : • De la première molaire définitive :.dent « en bourse » de MOSER (VQ) • De l’incisive centrale supérieure : dent de HUTCHINSON (VQ).

$ Ces deux anomalies doivent faire rechercher systématiquement une syphilis congénitale.

" DYSPLASIE FAMILIALE DE CAPDEPONT :

Maladie héréditaire frappant les deux dentures et rendant les dents particulièrement vulnérables. Celles-ci sont de taille réduite et hypominéralisées, de teinte sucre d’orge, légèrement translucide. Il existe des anomalies de volume, d’implantation, de nombre et de direction (Fargin-Fayolle).

" HYPOPLASIE BRUNE HEREDITAIRE DE L’EMAIL :

Les deux dentures sont concernées. Les couronnes sont hypominéralisées, jaunâtres, mais l’usure est moins rapide que dans le cas précédent.

" DENTINE OPALESCENTE HEREDITAIRE (DENTINOGENESIS IMPERFECTA) :

La couronne, de taille normale, est bleutée, opalescente. La dentine molle fait que l’usure de la dent est rapide.



A NOTER QUE :

! Hypoplasie et dysplasie seraient des lésions constitutionnelles et parfois génétiques de la dent ;

• L’hypoplasie serait une insuffisance de développement tissulaire, • La dysplasie serait une perturbation de ce même développement.

! La dystrophie dentaire correspondrait à une affection acquise, par trouble de la nutrition de

l’organe dentaire.



Les Maladies dentaires Acquises LA CARIE DENTAIRE

" DEFINITION : La carie est une ulcération de l’émail, qui évolue en « tâche d’huile « , pour atteindre successivement l’émail, la dentine, ou ivoire, parfois le cément, puis la chambre pulpaire.

" DESCRIPTION ANATOMO-CLINIQUE :

• Tous les stades anatomo-pathologiques de l’infection sont franchis en l’absence de

traitement : inflammation, suppuration, nécrose. Ainsi on retrouve : ! La carie de l’émail, ! La carie de la dentine (dentinite superficielle ou profonde), ! La pulpite, ! La pulpo-arthrite, ! L’arthrite radiculo-dentaire. (VS), (desmodontite).

• La dentinite profonde peut évoluer, en cas d’ouverture de la chambre pulpaire : ! Soit vers l’hypertrophie (pulpite hypertrophique), ! Soit vers la « carie sèche » par recalcification du fond carieux, ! Soit vers la pulpite rouge, congestive ou « rage de dents », qui, si elle n’est

pas traitée, évolue vers la pulpite jaune, purulente, puis la gangrène pulpaire, et la mortification,

! L’arthrite est l’extension, au ligament alvéolo-dentaire, du processus infectieux (VQ).

" FORMES CLINIQUES

! La polycarie évolutive : toutes les dents sont atteintes plus ou moins rapidement. Elles donnent l’impression que les dents se carient plus vite que le praticien ne peut les traiter,

! Les caries serpigineuses du pâtissier, du toxicomane (morphine, héroïne), du malade irradié (ondontoradionécrose), du patient sous tranquillisants.

! La vulnérabilité de Fournier, avec effritement des couronnes temporaires, ! La mélanodontie infantile de Beltrami, avec apparition de tâches brunâtres sur

la face vestibulaire des incisives lactéales supérieures. Le processus destructeur atteint progressivement toutes des dents et ne laisse que des moignons noirâtres. Mais la denture définitive n’est pas compromise,

! La dysplasie de la cinquantaine atteint souvent les deux sexes. L’émail disparaît progressivement. La dentine est à nu et favorise l’abrasion.



! Si cliniquement ces formes sont proches, c’est en fait l’étio-pathogénie discutée, qui fait la différence.

LES DYSCHROMIES DENTAIRES ou colorations anormales des dents.

Elles sont dues à :

" ESSENTIELLEMENTS UNE MORTIFICATION PULPAIRE :

La dent devient grisâtre,

! Par carie ou traumatisme direct pu microtraumatisme répété (bruxomanie), ! Par dévitalisation thérapeutique, ! Par curetage sinusal, lequel risque de décapiter les pédicules pulpaires des

molaires sous-jacentes.

" L’EMPLOI DE CERTAINS TOXIQUES OU MEDICAMENTS : Mercure, cadmium, cyclines. Ces dernières, employées de façon intensive chez l’enfant, entraînent une coloration gris jaunâtre, peu esthétique, de la dent.

" L’IMPREGNATION FLUOREE OU DARMOUS HUMAIN OU FLUOROSE.

Se traduisent par des taches jaunes puis brunâtres au niveau des faces linguales et vestibulaires des dents. Les incisives et les dents de six ans sont les premières atteintes.

" LA PIGMENTATION VERTE DE L’ICTERE NEO-NATAL

" AUX TACHES BLANCHATRES CORONAIRES (ou leucomes).

S’accompagnent souvent d’une moindre résistance à la carie. Elles restent sans explications.

LES MYOLYSES

Ou résorptions cunéiformes, « en coups de hache », à surfaces lisses et brillantes, situées au collet dentaire, sur la face vestibulaire. Souvent sensibles aux microtraumatismes (brossage, sucre), elles nécessitent parfois la dévitalisation. Leur évolution est lente, peut atteindre la pulpe qu’elles mortifient. Elles peuvent également arrêter leur évolution sans raison apparente.

RHIZALYSE OU RESORTION RADICULAIRE –

" NORMALE SUR LES DENTS TEMPORAIRES.

Ne laisse finalement que la couronne, remplacée par la dent définitive lors de son éruption. Elle traduit une mortification pulpaire, mais peut se voir également sur la dent à pulpe saine en l’absence de dent de remplacement.

" SUR LES DENTS DEFINITIVES,

Elle traduit également une mortification pulpaire, parce que réimplantée, parce qu’au contact d’une dent incluse ou d’une tumeur intra osseuse …



LES TRAUMATISMES DENTAIRES

" Chez l’adulte ou l’enfant, les traductions cliniques sont celles-ci : fêlures, fractures, luxation dentaire. Nous y reviendrons (VQ).

" L’enfant présente toutefois une particularité : lorsque le traumatisme (en particulier au

niveau des incisives) provoque un enfoncement de la dent temporaire, le germe sous-jacent de la dent permanente peut être lésé, d’où des dystrophies et des malformations possibles. Avant l’âge de deux ans, seule la couronne définitive, présentera une dystrophie. Entre deux et cinq ans, les anomalies seront radiculaires. Ceci est en rapport avec le degré de la minéralisation de l’organe dentaire.

LES ABRASIONS

! Il s’agit d’une usure anormale, horizontale de dents particulièrement friables. L’origine en est mécanique (bruxomanie).

! Une calcification pulpaire réactionnelle se fait progressivement. A NOTER QUE :

! L’accord entre les auteurs, sur la pathogénie ou l’étiologie de ces malformations est loin d’être total. Il semble que :

! Hypoplasie et dysplasie, lésions constitutionnelles ou génétiques, correspondent à des lésions fixées,

! Les dystrophies, maladies acquises après éruption, correspondent à des lésions évolutives ;

! Trois hypoplasies-dysplasies sont des maladies strictement héréditaires :

! La dysplasie de Capdepont, ! L’hypoplasie brune de l’émail, ! La dentine opalescente héréditaire.



Hypoplasies, Dysplasies, Dystrophies

Ces anomalies sont étudiées ici indépendamment de leur caractère acquis ou congénital. Leurs origines sont souvent inconnues et trop discutées.

HYPOPLASIES, DYSPLASIES

" DEFINITION :

Ce sont des lésions fixées, constitutionnelles ou génétiques, induites avant l’éruption de l’organe dentaire. Elles peuvent être totales ou partielles ;

! L’hypoplasie serait une insuffisance de développement tissulaire, ! La dysplasie, une perturbation de ce même développement tissulaire.

" ETIOLOGIE :

On retiendra l’hérédité, la consanguinité, la syphilis, certaines avitaminoses (vitamine B), certaines maladies infectieuses (rubéole), certaines endocrinopathies, la radiothérapie, la spasmophilie, l’insuffisance nutritionnelle…

" DESCRIPTION : on distingue :

! Les hypoplasies simples :

! Coronaires : en cupule, en ligne, en nappe, ! Cuspidiennes :

• molaires en gâteau le miel de TOMES, • canines en clou de girofle, • incisives élimées sur leur bord incisif,

! Radiculaires ou « root-less-teeth » avec insuffisance radiculaire.

En fait, toutes les associations sont possibles sur une ou plusieurs dents ou sur les dents de même période de minéralisation . Les dents portent les stigmates de leurs antécédents pathologiques. Elles sont particulièrement exposées à la carie et à la fracture.

! La dent d’HUTCHINSON : ou dent en « tournevis » La lésion siège au niveau de l’incisive centrale supérieure, et comporte quatre caractéristiques :

! un manisme coronaire, ! une échancrure semi-lunaire du bord incisif, ! une mésio-version entraînant une converge axiale, ! une forme conoïde avec un collet plus large que le bord incisif.



! La dent de MOSER . Est l’hypoplasie d’Hutchinson au niveau de la première molaire ; la dent est jaunâtre, tronc conique, et la surface occlusale est plus petite que le diamètre du collet.

! La dysplasie de CAPDEPONT. Elle atteint les deux dentures, temporaire et

permanente. Les dents sont usées parfois jusqu’à la gencive. L’émail et la dentine sont de mauvaise qualité. La dent est de teint sucre d’orge. S’ajoutent des anomalies de nombre, de volume, de toutes sortes.

! La dentine opalescente, héréditaire (dentinogenesis imperfecta), serait une variété

de la dysplasie de Capdepont héréditaire de caractère dominant. Elle intéresse les deux dentures. Les dents sont transparentes, de couleur bleutée, opalescente. La dentine molle fait que l’émail s’effrite rapidement. Les dents sont de dimensions normales mais peu sujettes à la carie.

! L’hypoplasie brune héréditaire de l’émail. Les deux dentures sont également

touchées. La dentine est normale sous un émail aminci, disposé irrégulièrement. Les dents sont également de teinte brunâtre, l’usure est moindre.

! Les hypoplasies traumatiques (v. maladies dentaires acquises) :

Elles sont provoquées le plus souvent par le traumatisme sur dent temporaire, cette dernière lésant le germe de la dent définitive sous-jacente. L’hypoplasie est localisée à une seule dent, les dates de minéralisation et de traumatisme coïncident. Les lésions sont ainsi coronaires ou corono-radiculaires. Cet accident peut être cause de retard dentaire ou d’inclusion.

DYSTROPHIES

" DEFINITION :

Sont des affections dentaires acquises après leur éruption, en rapport avec des troubles de la nutrition de l’organe dentaire. Ce sont des lésions évolutives qui peuvent se fixer par la suite, ceci en dehors de la carie.

" DESCRIPTION : on distingue (avec M. Dechaume) (VQ)

! La vulnérabilité dentaire de Fournie apparaissant sur les dents temporaires, se caractérisant par un effritement de la couronne dentaire.

! La mélanodontie infantile de Beltrami, également sur dent temporaire. Des taches

brunâtres apparaissent sur la face vestibulaire des incisives supérieures, pour s’étendre à toutes les dents qu’elles vont progressivement détruire. La dentition définitive n’est pas compromise.

! L’intoxication fluorique chronique ou fluorose, ou darmous humain : L’intoxication se produit pour des doses de fluor dépassant 0,1 mg/kg/j. chez l’enfant, mais ce sont surtout les dents permanentes qui sont atteintes. Les lésions vont de la petite tache blanchâtre sur les faces vestibulaires et linguales des dents, à la



déformation totale de la couronne, rongée par des lésions noirâtres simulant des caries.

! Les dystrophies par intoxications : morphine, cocaïne

L’émail et la dentine sont progressivement ramollis et ce, chez un individu adulte. Les dents sont noirâtres et se fracturent sans douleur.

! La dystrophie par radiothérapie ou curithérapie :

Ces radionécroses commencent par des ramollissements de la dentine au niveau des collets, avec risque de fracture dentaire. L’extension à l’os est possible.

! L’abrasion, souvent d’origine mécanique, se voit chez l’enfant comme chez

l’adulte. La rétraction pulpaire se fait progressivement. On accuse la bruxomanie, la pipe, la silice dans certaines abrasions professionnelles.

! Les mylolyses, ou érosion cunéiforme du collet de la dent.

Elles sont situées à la jonction amélo-dentinaire cervicale ; les surfaces en sont lisses et brillantes, et parfois sensibles, pouvant imposer la dévitalisation. Elles peuvent évoluer lentement, conduire la fracture cervicale, ou voir leur évolution se stopper. Il existe des formes généralisées à toutes les dents et des formes localisées aux prémolaires et canines, ou encore intéressant la face occlusale des molaires qui prennent alors un aspect en cupule.

TRAITEMENT :

C’est en fait bien souvent l’extraction. Lorsque la racine ou la couronne le permet, on peut envisager la reconstitution prothétique.



PATHOLOGIE DENTAIRE

SEMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE

RAPPEL D’ANATOMIE DENTAIRE : RAPPEL ETIO–PATHOGENIQUE

Sous l’influence de facteurs constitutionnels, héréditaires, et de facteurs externes : alimentation, hygiène bucco-dentaire, se créent des lésions ulcérantes, extensibles de la dent. Émail, dentine, pulpe coronaire, puis radiculaire, sont successivement atteints, entraînant à plus ou moins long terme la mortification de l’organe dentaire. C’est sous cet aspect chronologique que la sémiologie de la carie est étudiée ici

LA LESION INITIALE : LA CARIE DE L’EMAIL

totalement indolore, seule la sonde 17 permet d’en révéler la présence. L’examen de toutes les faces de la couronne doit être minutieux et approfondi.

LA CARIE DE LA DENTINE

Selon sa profondeur dentinaire, on distingue : • LA DENTINITE SUPERFICIELLE :

! Sans douleur spontanée, ! Mais avec douleur provoquée par le froid, le sucre, les acides et l’exploration à la

sonde. Cette douleur est brève, le temps de l’examen. • LA DENTINITE PROFONDE :

! Sans douleur spontanée, ! La douleur provoquée par le test au froid, est plus persistante. L’exploration de la

cavité à la sonde est d’autant plus douloureuse que la carie est plus proche de la pulpe. Cet examen doit être très prudent.



L’ATTEINTE PULPAIRE OU PULPITE :

De proche en proche la carie évolue vers la pulpe dentaire et ouvre la chambre pulpaire. L’inflammation passe alors par différents stades, caractérisés en particulier par des douleurs spontanées que le malade localise bien.

! LA PULPITE AIGUE, HYPERHEMIQUE OU « RAGE DE DENT », OU PULPITE

ROUGE

! La douleur spontanée est intense, prolongée, avec des paroxysmes nocturnes. Bien

localisée, elle est exacerbée par toutes variations thermiques, tous efforts. Des rémissions passagères peuvent interrompre les crises douloureuses. Les irradiations sont multiples et varient selon le siège de la carie. Des synalgies sont fréquentes, dento-dentaires en particulier.

! l’examen, toujours prudent, fait par comparaison avec une dent saine, montre :

• une hypersensibilité aux tests thermiques, • une percussion transversale sensible et axiale négative, • une gencive d’aspect normal, • une carie dont la profondeur est précisée par la radiograpie.

! Non traitée, l’évolution se fait vers : ! LA PULPITE PURULENTE OU PULPITE JAUNE

! Les douleurs spontanées sont moins nettes et moins précises, moins irradiantes. ! Le froid peut cesser d’être un facteur déclenchant alors que le chaud peut persister

comme tel. ! L’examen :

• la sonde, montre l’orifice de communication entre dentine et pulpe. Cette exploration ne devient sensible que dans la profondeur pulpaire. Après la phase de suppuration, c’est le début de la nécrose pulpaire,

• la percussion axiale est toujours négative, • la palpation de la région apico-vestibulaire est indolore, • les points d’émergence des nerfs, (trous sous-orbitaire et mentonnier) correspondant au maxillaire

de la dent cariée, peuvent être sensibles à la pression (point de Valleix) ! LA PULPITE NECROSANTE OU GANGENEUSE :

Elle correspond à la mortification de toute la pulpe corono-radiculaire,

! Les douleurs spontanées et provoquées ont disparu progressivement, ! Une odeur putride se dégage à l’exploration de la cavité carieuse, caractéristique de

la pulpe sphacélée.



DENTINITE SUPERFICIELLE DENTINITE PROFONDE PULITE SUBAIGUE PULITE AIGUE PULITE ROUGE CONGESTIVE PULITE JAUNE PURULENTE PULITE GANGEENEUSE PULPITE CHRONIQUE MORTIFICATION ARTHRITE (OU DESMODONITE) GRANULOME INFECTION : # Locale # Régionale # Générale

PULPITE : froid + pression axiale - mobilité - percussion transversale + ARTHRITE : froid - pression axiale + mobilité + percussion axiale + ! La douleur à la percussion axiale est due à la compression du matelas vasculo-ligamentaire enflammé et oedématié, de

la monoarthrite apicale. ! La douleur à la percussion transversale d’une dent pulpitique est due à l’ébranlement pulpaire que cette manœuvre

provoque.



! LA PULPO-ARTHRITE

FORME CLINIQUE DE TRANSITION. L’INFLAMMATION PULPAIRE GAGNE LE LIGAMENT ALVEOLO-DENTAIRE, DONNANT AINSI DES SIGNES DE PULPITE ET DES SIGNES D’ARTHRITE (MOBILITE DENTAIRE, DOULEUR A LA PERCUSSION AXIALE, SIGNES DE VITALITE PLUS OU MOINS NETS)

LES PULPITES CHRONIQUES OU SUBAIGUES

Elles succèdent aux formes précédentes ou aux irritations pulpaires prolongées (dentinite profonde, amalgame juxta-pulpaire). Se présentent sous deux aspects cliniques :

! PULPITES CHRONIQUES A CHAMBRE FERMEE (PULPE NON EXPOSEE) avec :

! Soit formation de nodules calcifiés (pulpolithes) ! Soit formation du « granulome interne » fait de tissus de granulation

inflammatoires. ! PULPITES CHRONIQUES A CHAMBRE OUVERTE (PULPE EXPOSEE) avec :

! Soit formation d’une hyperplasie pulpaire (polype pulpaire), à ne pas confondre avec le polype gingival, s’insérant sur la gencive attenante et pouvant envahir la cavité carieuse,

! Soit pulpite ulcéreuse créant une large cavité avec résorption dentinaire.

Le tableau clinique peut évoquer d’emblée une pulpite, ou rester bâtard simulant une otalgie, une sinusite, une névralgie faciale. L’examen doit être minutieux.

LA MONOARTHRITE APICALE AIGUE OU DESMODONTITE AIGUE

Elle est l’évolution logique des pulpites non traitées. Elle passe par deux phases évolutives : inflammation et nécrose de la pulpe corono-radiculaire, puis extension au ligament alvéolo-dentaire.

1. PHASE CONGESTIVE :

! La douleur est continue, irradiante, intense, pulsatile, bien localisée à la dent causale,

! En occlusion, le malade éprouve à son niveau une sensation de « dent longue », ! Légère mobilité douloureuse de la dent, ! Sa percussion axiale est sensible, émet un son mat (examen toujours comparatif), ! Palpation de la région péri-apicale douloureuse, ! Gencive congestive, ! Aucun signe de vitalité pulpaire, ! La radiographie objective un élargissement ligamentaire.



2. PHASE SUPPUREE :

! En quelques jours les phénomènes s’intensifient, le malade est insomniaque, la région vestibulaire est particulièrement sensible ;

! Le pus collecté dans la région apicale s’évacue soit :

• Par voie ligamentaire (abcès parulique), • Par voie pulpaire, • Par voie transosseuse (ostéite, ostéo-périostite, cellulite). 3. D’AUTRES ETIOLOGIES SONT A RETENIR EN DEHORS DE LA CARIE, A SAVOIR :

! Les traumatismes, ! Les micro-traumatismes répétés, ! Les malocclusions, ! Les culs-de-sacs pyorrhériques (l’origine de pulpites dites « a retro »), (VQ), ! Les traitements radiculaires mal conduits, sur dents septiques, ! Certaines maladies infectieuses.

! Ces causes font que la monoarthrite apicale, ou desmodontite, peut exister sur dent vivante. Il faut

s’en méfier car cela ne représente pas la majorité des cas. ! Il n’y a pas eu, au préalable, de carie entraînant une mortification pulpaire. ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES

En dehors de l’extraction pure et simple, par commodité, ou délabrement dentaire avancée, on adopte comme principe de traitement devant :.

! DENTINITES : obturation simple ou avec fond de cavité isolant et antiseptique. ! PULPITES AIGUE :

! Dévitalisation sous anesthésie locale ou produit nécrosant, ! Obturation du canal stérile et complète, si possible.

! PULPITES PURULENTE GANGRENEUSE : il faut assurer,

! Le drainage purulent, par ouverture de la chambre pulpaire, ! La désinfection complète, corono-radiculaire, ! Obturation du canal la plus complète possible, c’est-à-dire juxta-apicale,

! PULPITES CHRONIQUES : désinfection et traitement radiculaire ! DESMODONTITE AIGUE :

! Assurer le drainage purulent et la décompression d’un état congestif local qui peut suffire parfois à soulager le patient,

! Désinfection complète, ! Traitement radiculaire.

• A NOTER QUE :



Devant toutes desmodontites aiguës ou subaiguës, il faut immédiatement :

• tester la vitalité dentaire, • trépaner la chambre pulpaire en cas de mortification. On assure ainsi le drainage purulent et la

décompression locale. Il est impératif que le pus soit drainé complètement et largement. Il est illogique d’instaurer une

antibiothérapie sur une poche purulente non évacuée. :



COMPLICATIONS DE LA CARIE DENTAIRE

L’infection a successivement atteint la pulpe dentaire, qu’elle a nécrosée, le ligament alvéolo-dentaire, qu’elle a enflammé ; c’est alors la monoarthrite apicale qui peut évoluer sur les modes aigu, subaigu ou chronique. Des phases de silence clinique alternent avec des poussées inflammatoires douloureuses. Pendant cette période à sémiologie variable, peut s’installer, à bas bruit, la lésion cardinale de l’infection dentaire : LE GRANULOME APICAL. Les complications infectieuses se situent dès lors à trois niveaux :

! local, ! loco-régional, ! général.

(Seules les complications locales sont étudiées ici. Les manifestations loco-régionales et générales seront approfondies dans des chapitres plus appropriés.)

COMPLICATIONS LOCALES : - :

À savoir : ! le granulome radiculo dentaire, ! le kyste radiculo dentaire, ! l’ostéo-périostite, ! l’ostéo-phlégmon, ! l’ostéomyélite ou ostéite diffuse.

1. LE GRANULOME RADICULO-DENTAIRE,

! Définition : ! Tumeur inflammatoire développée dans l’espace osseux péri-apical évoluant à bas bruit, ! Elle peut subir des poussées inflammatoires, ! Marquée par une prolifération du tissu conjonctif, et une forte infiltration lympho-plasmocytaire.

! Circonstances de découverte : ! Fortuitement, à l’occasion d’un cliché radiologique, ! Parce qu’une dent présente des signes de desmodontite nécessitant un contrôle radiographique, ! Parce que l’on évoque sa présence,

! Sur une dent déjà mobile, ! Sur perception d’une petite masse vestibulaire, de la taille d’un pois, plus

ou moins sensible, dure ou rénitente.

! Radiographie : ! Image radio-claire de raréfaction osseuse appendue à l’apex de la dent, de la taille d’une lentille,

sertie par le ligament radiculaire. Cette netteté tend à s’estomper avec la suppuration ou les réactions inflammatoires successives.



! L’évolution de fait :

! Vers la guérison s’il est correctement traité. ! Vers la suppuration, après parfois, une longue période de silence. Elle peut se traduire par :

! Une ostéomyélite (ou ostéite diffuse) lorsque le pus diffuse dans l’os, ! Une ostéo-périostite, lorsque le pus migre vers le périoste qu’il peut soulever et fistuliser, ! Un ostéo-phlegmon, lorsque le pus fistulise le périoste et pénètre dans les tissus mous sous-muqueux ou sous-cutanés. Il se crée là une réaction inflammatoire, œdémateuse importante, appelée cellulite ;

! Vers la transformation kystique.

! Traitement : ! Soit traitement radiculaire avec petit dépassement de pâte apicale (traitement médical

conservateur), ! Soit résection apicale + traitement radiculaire, ! Soit extraction dentaire et curetage prudent.

2. LE KYSTE RADICULO-DENTAIRE :

! ferait suite à la forme épithélio-granulomaeuse du granulome, ! non traité, il subit une expansion telle qu’il provoque des déformations osseuses

parfois visibles et palpables, ! il reste silencieux en dehors des poussées infectieuses

! Cliniquement :

! Voussure plus ou moins nette de la table externe vestibulaire, ! Sensation de « balle de ping-pong », à la pression, un doigt placé dans le vestibule à la hauteur de

la zone de la zone kystique. Elle est due à la dépression élastique de l’os ! Mobilité dentaire indolore en période non inflammatoire, si la dent, si la dent responsable est

encore en place, ! La ponction, lorsqu’elle est possible, ramène un liquide séro-hématique contenant des paillettes

brillantes de cholestérine.

! Radiologiquement

! Image radio-claire à limite nettes, arrondie ou ovalaire souvent appendue à la dent causale, ! Pouvant refouler les dents voisines.

! Traitements : selon son volume, ! Soit une résection apicale, avec traitement du canal, ! Soit exérèse kystique et extraction de la dent responsable.



3. L’OSTEO-PERIOSTITE :

! Le pus migre de l’apex dentaire vers l’extérieur en soulevant le périoste avant de le

fistuliser. ! La douleur est intense, pulsatile, intra-osseuse. ! L’examen montre :

! Une gencive rouge et douloureuse en regard de la dent causale, ! À ce niveau, une voussure (osseuse dure et douloureuse qui fait corps avec l’os.

4. L’OSTEO-PHLEGMON : LES CELLULITES

! Le périoste s’est fistulisé. Le pus pénètre dans les tissus mous et provoque une

réaction phlegmoneuse, encore appelée cellulitique. On retrouve les signes de l’ostéo-périostite auxquels s’ajoutent ceux de la cellulite ou phlegmon. (Le phlegmon étant l’inflammation du tissu conjonctif commun, situé entre deux tissus différenciés).

! On distingue :

! Les cellulites circonscrites ou phlegmons périmaxillaires, ! Les cellulites diffuses.

a/ Cellulites circonscrites ou phlegmons périmaxillaires (VQ)

! Cellulites aiguës : ! Stade séreux :

! c’est la phase inflammatoire ; les signes cliniques sont discrets, ! la palpation objective une masse légèrement œdémateuse, peu

douloureuse en regard de la dent incriminée, ! non traitée, elle évolue vers :

! Stade suppuré : ! la douleur est intense et pulsatile, ! parfois trismus et gêne à la déglutition, ! atteinte de l’état général, ! la tuméfaction est rouge, bien limitée, fluctuante : le pus est collecté. Il faut inciser, sinon l’évolution se fait vers la fistulisation spontanée (toujours insuffisante) et le passage à la chronicité.

! Cellulite subaiguë :

! D’évolution traînante, elle est infiltrante et extensive, ! Il existe un noya induré, siège d’un ou plusieurs abcès qui évoluent vers la fistulisation, ! Le placard infiltré est adhérent à l’os et aux téguments qui deviennent violacés et difficiles à

mobiliser, ! La palpation est peu douloureuse, ! L’évolution se fait vers l’extension avec phases de rémission.

! Cellulite chronique : ! Le tableau clinique est sensiblement identique à celui de la cellulite subaiguë, ! On perçoit toutefois un cordon induré joignant les tuméfactions vestibulaire et jugale, injustement

appelé « la queue de l’adénite »



! Cellulite gangreneuse

! Souvent due à des germes anaérobies, ! Le pus est fétide, mal lié, séro-hématique et mêlé de gaz, ! Ce diagnostic est évoqué devant le contraste existant entre la discrétion des signes fonctionnels et

l’importance ses signes généraux. ! L’évolution de ces cellulites est fonction du siège de la dent infectée :

- Au MS : l’évolution se fait vers fosses nasales, sinus, palais, vestibule, - Au MI : vers vestibule ou plancher buccal.

! Traitement : extraction de la dent causale, antibiothérapie, section de la « queue de l’adénite »

lorsqu’elle existe.

b/ Cellulites diffuses (VQ)

! Il existe un impressionnant tableau toxi-infectieux : ! Dissociation pouls/température, ! Frissons, sueurs, ! Diarrhée profuse, urines rares,

! Localement : tuméfaction molle, peu douloureuse et non fluctuante, ! Au 6e jour, à l’occasion d’une fistulisation spontanée ou provoquée, élimination du

pus typique, fétide, brunâtre, mêlé de gaz et de débris nécrotiques, ! Le germe responsable est recherché à la fois dans le pus et dans le sang

(hémoculture).

c/ Le diagnostique se pose en particulier avec :

! Les adénites, ! Une actinomycose, ! À la mandibule, avec une sous-maxillite.

5. LES OSTEITES

a) Ostéite circonscrite : (VQ)

! Ayant pour origine un kyste ou un granulome suppuré, ! On retrouve des signes de desmodontites avec SF et SG marqués : mobilité

dentaire, tuméfaction osseuse puis fistulisation, ! Cette ostéite centrale peut évoluer vers l’ostéite corticale (évolution centrifuge)

b) Ostéite diffuse ou ostéomyélite (VQ)

Il s’agit plutôt d’une ostéite diffusée.



Il y a infection de la moelle osseuse elle-même avec formation de séquestres et fonte purulente,

! Sur un terrain fragilisé présentant des antécédents de desmodontite, ! Le tableau comporte :

! Douleurs intenses, ! Voussures des deux tables osseuses +++, ! Mobilité dentaire nette débordant sur les dents voisines,

! Suppuration abondante à partir de fistules multiples, ! Formation de séquestres ; ! Une infection mandibulaire s’accompagne d’un trismus serré et d’un signe de Vincent,

! Avant les antibiotiques, l’évolution était catastrophique (septicémies), ! On peut distinguer :

! Les ostéites centrales : Issues d’une infection de la moelle osseuse (granulome),

! Les ostéites corticales (M. Dechaume) : Issues d’une infection périmaxillaire, dentaire ou cutanée. Dans ce cas et dans les infections mandibulaires, seule existe la voussure de la table externe, le S. de Vincent est inexistant ou tardif.

COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES

1/ INFECTIEUSES :

! sinusite, ! thrombophlébite du sinus caverneux (VQ) ! staphylococcie maligne de la face (VQ), ! adénite, adéno-phlegmon ! phlegmon du plancher de la bouche (VQ)

2/ REFLEXES :

! cutanés : herpès, pelade…, ! stomatites (VQ), ! troubles oculaires, ! troubles auriculaires, ! troubles neurologiques : algies faciales, spasmes, ! salivaires : gonflement intermittent réflexe,



COMPLICATIONS GENERALES • septicémiques (VQ) • septicopyohémiques, • à distance : infection focale. Le rapport de cause à effet s’appuie sur : ! les données cliniques cardiaques, rénales… ! les données bactériologiques ! les tests cutanés bactériologiques, (VQ) ! les résultats thérapeutiques.



GRANULOME RADICULAIRE

Il représente la lésion “princeps“ de l’infection apicale chronique. Il est la traduction d’une

desmodontite chronique ( encore appelée monoarthrite apicale chronique).

DEFINITION C’est une lésion, hyperplasique, évoluant à bas bruit dans l’espace péri-apical. Il est appendu à l’apex de la dent mortifiée et prolonge le ligament alvéolo-dentaire. C’est une tumeur inflammatoire avec prolifération du tissu conjonctif et forte infiltration lympho-plasmocytaire.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1/ FORTUITEMENT à l’occasion d’un examen radiologique. 2/ PARCE QUE DIFFERENTS SYMPTOMES FONT SOUPCONNER SA PRESENCE :

- une mobilité dentaire, - une petite masse vestibulaire palpable à la hauteur de l’apex, de la taille d’un pois plus ou moins sensible. Un doigt placé sur cette masse apicale perçoit “en écho“ le choc en retour d’une percussion axiale de la dent causale, - le contrôle radiologique s’impose.

3/ PARCE QUE LE PATIENTPRESENTE DES SIGNES DE DESMODONTITE CHRONIQUE :

- douleur imprécise, diffuse, peu intense, souvent mal localisée, - mobilité dentaire, - gencive rouge et oedématiée en regard de la dent causale, - percussion axiale douleureuse (par comparaison avec une dent saine), et de sonorité mate, - la palpation apico-vestibulaire fait découvrir une petite tuméfaction sensible dure ou rénitente, - évoluant par crises fluxionnaires de quelques jours.

4/ PARCE QUE COMPLICATION REVELATRICE : - cellulite, sinusite, septicémie… - Complications à distance, (infection focale).

INTERPRETATION RADIOLOGIQUE 1/LE DIAGNOSTIC POSITIF EST PORTE SUR LA CONSTATATION DE :

- image radio-claire, lenticulaire, appendue à l’apex de la dent, - de contour net prolongeant le ligament, et de fond homogène, - l’incidence radiologique peux toutefois modifier l’image de ce granulome, le rendre ovoïde, ou même invisible, s’il se superpose à une racine ,



- on admet qu’une image d’un diamètre supérieur à 10 mm est une image kystique, -la netteté de l’image s’estompe avec l’inflammation ou la suppuration.

2/ IMAGES TROMPEUSES :

- Trou mentionner, canal dentaire, sinus maxillaire, fosses nasales, trou palatin antérieur, ou postérieur.

EVOLUTION, COMPLICATIONS

L’évolution peut se faire vers : *LA GUERISON

après traitement médical conservateur (traitement radiculaire) ou chirurgical (résection apicale). Mais le contrôle radiologique s’impose 6 mois à 1 ans après traitement,

*LA DEGENERESCENCE KYSTIQUE,

*LA RHIZALYSE ou résorption radiculaire, *UNE HYPERCEMENTOSE réactionnelle donnant à la racine un aspect en “baguette de tambour“, *L’ACCIDENT INFECTIEUX :

Apparaissant d’emblée ou après plusieurs poussées inflammatoires, - local : .cellulite, ostéite, (VQ) , .fistulisation , - loco-régional : sinusite, thrombophlébite faciale, phlegmon du plancher buccal… - général : septicémie, septico-pyohémie ;

*L’APPARITION DE COMPLICATIONS A DISTANCE : (VQ)

- Par bactériémie : endocardite d’Osler…, - par allergie bactérienne, ophtalomologique ou rhumatismale…, - par phénomène réflexe : cutané en particulier, - par action neuro-végétative, dans certaines glomérulo-néphrites.

FORMES CLINIQUE

*SUIVANT LE SIEGE :

- coronaire ou radiculaire (granulome interne), - apical ou latéro-radiculaire sur des canaux latéraux ou “fausse-route“.

*SUIVANT L’ETIOLOGIE :

- essentiellement la mortification pulpaire post-carieuse, - - les mortifications par traumatisme, parodontite (pulpite a retro), dévitalisation et traitement

radiculaire de mauvaise qualité. - *** Ne pas confondre avec le granulome éosinophile qui est une dystrophie osseuse.



TRAITEMENT

Trois possibilités suivant le siège, l’importance du granulome et le terrain : *TRAITEMENT MEDICAL CONSERVATEUR :

Traitement radiculaire (cf Cours Endodontie ). Ce traitement doit être complet, aseptique et stérilisant.

*CURETAGE AVEC OU SANS RESECTION APICALE : Cette thérapeutique est adoptée dans les cas de granulome volumineux ou de kyste. Dans le cas d’une racine supportant une dent à pivot, il est envisagealable de compléter la résection par une “mini“ obturation à rétro (amalgame en général).

*EXTRACTION de la dent causale, en cas d’échec du traitement radiculaire, ou d’infection à répétition et curetage léger.

*** Il faut toujours assurer le drainage purulent d’une dent qui présente des signes de suppuration (pulpite purulente, arthrite purulente). Soit par ouverture et drainage de la chambre pulpaire et pose de produits désinfectants, soit par incision d’une collection gingivale, (attention au trou mentonnier pour une incision faite dans le territoire des prémolaires inférieures). Le TR n’est effectué (classiquement) que lorsque les signes cliniques se sont amendés.



KYSTE RADICULO-DENTAIRE

Le granulome va se transformer en kyste

----ses éléments épithéliaux proliferent.

DEFINITION

Le kyste radiculo-dentaire dérive le plus souvent d’un épithelio-granulome. La réaction hyperplasique, conjonctivale, du granulome induit dans un deuxième temps une prolifération épithéliale à partir des débris épithéliaux de la lame dentaire. (Restes Epithéliaux de Malassez). D’où la dégénérescence kystique du granulome.

ASPECTS CLINIQUES

La clinique se calque sur les phases évolutives du kyste :

1/ UNE PHASE PRIMITIVE RELATIVEMENT SILENCIEUSE :

- La symptomatologie évoque celle du granulome :

. soit le silence clinique complet et il est de découverte radiologique,

. soit des poussées inflammatoires intermittentes avec : ° réaction névralgiforme, ° mobilité dentaire, ° douleur à la percussion axiale, ° douleur vestibulaire “en écho“ à la percussion coronaire, ° indolence complète entre les crises, ° la radiographie confirme le diagnostic. 2/UNE PHASE D’EXTENSION ET DE DEFORMATION :

- une voussure apparaît, le plus souvent aux dépens de la table externe, - indolore, dure, ou élastique ;

- augmentant progressivement de volume, elle devient visible, - elle est alors molle, dépressible, consistance “balle de ping-pong“, sous une muqueuse amincie, - finalement on perçoit une masse fluctante, liquidienne, sous cette fine muqueuse recouvrant parfois une déhiscence osseuse perçue comme un anneau asseux. - la ponction remène un liquide citrin, ou hématique, ou purulent, contenant les paillettes de cholestérine brillantes, visible à l’œil nu et qui assurent le diagnostic.

3/ UNE PHASE D’EXTERERIORISATION :

- non traitée, l’évolution se fait vers la fistulisation spontanée, classiquement “en coup d’ongle“, plate et peu visible, - on retrouve le liquide kystique et surtout ses paillettes de cholestérine.



4/ LES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR A TOUT STADES :

Infectieuses essentiellement, - infections locales : kyste suppuré, ostéite… - infection générale, septicémie…

RADIOGRAPHIE

* Les incidences demandées sont fonction de la lacalisation et du volume kystique, * pour une première approche, clichés rétro-alvéolaires et radiographie panoramique sont considérés comme suffisants. Tomographies et incidences particulières peuvent être utiles dans un deuxième temps. * on retrouve : - une image radio-claire, géodique, à bord régulier, le fond est homogène et l’os périphèrique normal, - elle est appendue à l’apex de la dent causale, refoulant parfois les dents voisines, - lorsqu’elle est située à la mandibule et que le nerf dentaire est refoulé, cellui-ci est en général en fond de cavité, - le kyste peux également contourner ou éroder les racines voisines. - certaines images peuvent être trompeuses :

. au MS : sinus maxillaire, fosses nasales,

. au MI : nerf dentaire, trou mentonnier ; - une radiographie lipiodolée peux être intéressante dans le cas de kyste aux limites floues.

EVOLUTION TOPOGRAPHIQUE

*AU MAXILAIRE SUPERIEUR

- le kyste de l’incisive centrale évolue vers le vestibule ou les fosses nasales,- le kyste de

l’incisive latérale, vers le vestibule ou la vôute palatine, qu’il déforme en “verre de montre“, - le kyste de la canine, vers la fosse canine, - le kyste prémolaire ou molaire, vers le palais, le vestibule ou le bas-fond sinusal selon la racine concernée.

* A LA MANDIBULE

- l’évolution se fait en général vers la table externe, - un kyste en rapport avec la dent de sagesse peux envahir la branche montante, - les risques de fracture ne sont pas à sous-estimer dans le cas de kystes volumineux.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

S’appuie essentiellement sur les résultats de la ponction et les images radiologiques. Il faut éliminer en premier lieu :

- les kystes corono-dentaires, s’insérant au collet des dents incluses, - les kystes marginaux postérieurs des dents de sagesse inférieures, - les kystes naso-palatins et du seuil narinaire, - un améloblastome, - une tumeur à myéloplaxe, - une ostéite fibreuse, - toute tumeur béningne ou maligne non d’origine dentaire.



COMPLICATIONS

*EN DEHORS DES COMPLICATION MECANIQUES

- déplacements dentaires, - fracture, en particulier mandibulaire.

* LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES ET LEURS CONSEQUENCES“INDIRECTES“, dominent nettement par leur fréquence :

- localement :

. monoarthrite apicale aiguë, cellulite, ostéite, . abcès palatin, .sinusite,

. réveil infectieux d’un kyste résiduel, ou kyste évoluant pour son propre compte, après extraction de la dent causale.

- à distance :

. complications microbiennes, septicémie, septico-pyohémie, abcès du poumon, endocardite, thomobophlébite faciale… .complications neuro-végétatives, certaines glomérulo-néphrites, certaines températures inexpliquées, .complications réflexes, par irritation du nerf trijumeau, paralysie oculaires, névralgie du V. . complications par allergie à la toxine microbienne, certaines uvéites, certaines manifestations rhumatismales ou réactions cutanées (acné rosacée).

** La pathogénie de ces complications “indirectes“ n ‘est d’ailleurs pas toujours démontrée.

Aspects Diagnostic - Remarque

Toute image « kystique » peut aussi être un granulome. La seule certitude diagnostic est confirmée par une analyse anatomo-pathologique.

ASPECTS THERAPEUTIQUES

- toujours chirurgicaux,

- selon le volume kystique et ses entre exérèse toujours, et extraction ou résection apicale. - radiographie de contrôle 6 mois 1 an après traitement,

- dans le cas de manifestations à distance de foyers infectieux dentaires, il faut adapter le geste chirurgical à la manifestation clinique :

- dans le cas de manifestations à distance de foyers infectieux dentaires, il faut adapter le

geste chirurgical à la manifestations clinique :

. dans les états septicémiques, extractions systématiques et antibiothérapie,

. dans les manifestations secondaires amicrobiennes, on peux hésiter entre

extraction et traitement radiculaire parfait.



SEMIOLOGIE DES ALGIES FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE

Il faut distinguer : - les odontalgies pures, - les algies plus ou moins diffuses de la face, d’origine dentaire. LES ODONTALGIES = Sensation douloureuse au niveau dentaire.

La recherche du diagnostique étiolotique impose méthode et minutie. 1/ L’INTERROGATOIRE précise la douleur et son type :

- son siège, sa durée, ses causes déclenchantes, - sa continuité, ses intermittences, son rytme, - ses irradiations et ses synalgies éventuelles, - ses moments d’apparition, diurnes ou nocturnes.

2/ L’EXAMEN :

- teste la vitalité pulpaire de la dent douteuse, aux agents thermiques ou électriques, - juge de la réaction douloureuse de la dent à la percussion axiale et transversale, tout en sachant que :

. une dent vivante répond aux tests thermiques et est sensible à la percussion transversale, . une dent mortifiée, arthritique, ne répond pas à ces tests thermiques, est sensible à la percussion axiale, présente une certaine mobilité, s’accompagne parfois d’une sensation de “dent longue“,

- précise radiologiquement la profondeur de la carie et l’éventuelle présence d’un granulome.

3/ LA SYMPTOMATOLOGIE :

est fonction du stade évolutif de la carie. Nous ne ferons que rappeler l’évolution de la maladie carieuse déjà vue dans un chapitre spécial.

- La dentinite superficielle, puis profonde, où la douleur est de courte durée et cesse- avec la cause.

- La pulpite aiguë, hyperhémique ou “rage de dent “, où les douleurs spontanées et provoquées sont particulièrement violentes. Cette douleur prédomine la nuit, irradie, et s’accompagne fréquemment de synalgies. A l’examen la pulpe est souvent exposée. La radiographie confirme l’ouverture de la chambre pulpaire.

- La pulpite purulente, fait suite à la pulpite aiguë non traitée. Le tableau clinique est moins précis ; la douleur perd en intensité et en précision. Le froid n’est plus systématiquement un facteur déclenchant alors que le chaud persiste comme tel. Le fond douloureux continu persiste ; les irradiations sont moins nettes.

- La gangrène, ou nécrose pulpaire, est le stade final des formes précédentes. Elle conduit au silence clinique à plus ou moins long terme.



- La pulpo-arthrite est un stade intermédiaire éventuel entre pulpite et arthrite par extention de l’infection pulpaire au ligament dentaire.

- La monoathrite apicale aiguë ou desmodontite. La dent est mortifiée. Après une phase de congestion, l’évolution se fait vers l’arthrite suppurée si un traitement n’est pas entrepris. La radiographie montre un élargissement ligamentaire.

4/ LES CAUSES de ces odontalgies sont nombreuses. On retiendra :

- la carie et les conséquences infectieuses ci-dessus, - les desmodontites et leurs multiples origines :

.les réveils infectieux de lésions apicale anciennes, . les hyperthermies de certaines maladies infectieuses.

5/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : - les lésions de voisinage : sinusites et certaines tumeurs sinusales,certaines manifestations oculaires, - certaines manifestations viscérales : angor, cancer du poumon syndromes gastro-intestinaux, - les odontalgies annonciatrices d’une névralgie du V.

6/ LA THERAPEUTIQUE

Elle va de l’obturation simple à l’extraction, en passant par le traitement canalaire. Les meulages sélectifs sont impératifs dans les surcharges occlusales. Quand aux lésions parodontales elles seront vue dans un chapitre particulier.



LES ALGIES FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE

Dans ce type d’algies, la douleur est :

- imprécise, mal définie, - se situe dans le territoire du nerf dentaire correspondant, inférieur ou supérieur. - il est souvent très difficile de retrouver la dent causale et le risque en est extractions inutiles et parfois nombreuses.

1/ LA SYMPTOMATOLOGIE revêt différents aspects dont voici les principaux : - les synalgies : la douleur se situe à distance du point d’origine,

- certaines douleurs oculaires ou auriculaires. Les lésions des molaires inférieures ont fréquemment des conséquences otalgiques,

- certaines céphalées, unilatérales et siégeant du côté de la lésion dentaire, - certaines algies vasculaires,

- certaines névralgies trigéminales,

- en fait toute algie faciale d’origine dentaire, peut évoquer n’importe quel tableau clinique douloureux.

2/ LES CAUSES de ces algies sont certaines fois particulièrement “vicieuses“ à retrouver ; on rechercher :

- une fêlure dentaire, soupçonnée sur une pression douloureuse au niveau d’une cuspide, une hypersensibilité au froid, une arthrite inexpliquée. L’usage de colorants peut parfois aider au diagnostic ; - une pulpite chronique, un polype pulpaire, un pulpolithe. La clinique peut être celle d’une pulpite mais également simuler une otalgie, une sinusite, une douleur orbitaire ; - une monoarthrite apicale chronique à l’occasion d’une poussée inflammatoire. C’est la pathologie du granulome. - une inclusion dentaire avec ses réactions inflammatoires de désinclusion, ou ses phénomènes réflexes ; - une malocclusion dentaire et les souffrances ménisco-ligamentaires qu’elle provoque au niveau de l’articulation temporo-maxillaire. On accuse les irritations minimes mais répétées des éléments articulaires et neuro-vasculaires de cette articulation, du fait du déséquilibre occlusal. Il faut y penser devant toute douleur faciale ne faisant pas sa preuve.

3/ LA THERAPEUTIQUE

Elle se calque sur la précédente. Mais le plus délicat est de repérer la dent causale. Par ailleurs, il est impératif de consulter en neurologie au moindre doute et si l’origine de la douleur n’est pas retrouvée.

CELLULITES CIRCONSCRITES D’ORIGINE DENTAIRE

*Encore appelées : phlegmons périmaxillaires * Correspondent aux infections cellulaires de la face, d’origine dentaire, allant de la fluxion à la collection purulente (ou phlegmon collecté).

ETIOLOGIE



Toutes les infections dentaire ou péridentaires, c’est-à-dire : - arthrite aiguë suppurée radiculo-dentaire, - granulomes radiculaires,

- ostéites ou ostéopériostites (lorsqu’il y a réaction cellulaire, ou phlegmoneuse, il y a ostéophlegmon),

- accidents d’éruption de dents de sagesse, en particulier inférieures, - parodontopathie, - gingivorarthrite tratrique ou traumatique…

BACTERIOLOGIE

Il n’y a pas de germes spécifiques, tous les germes sont retrouvés. ETIO-PATHOGENIE

Dues à la progression “en tache d’huile“ de l’infection radiculo-dentaire ; celle-ci progressant de l’apex dentaire, vers l’os, puis le périoste et enfin les tissus mous, sous-cutanés ou muqueux. On distingue alors : - Les cellulites circonscrites :

. aiguë : ° séreuses, ° collectées ou suppurées, ° subaiguës ° chroniques, ° gangréneuses. - Les cellulites diffuses (étudiées dans un chapitre particulier).

CELLULITES CIRCONSCRITES AIGUES

1/ CELLULITES SEREUSES. C’est le stade inflamatoire, exsudatif.

- Signes fonctionnels : correspondent à ceux de l’infection dentaire causale (desmontondite).

- Signe généraux : en général absents. - Examen :

. déformation faciale,

. une tuméfaction efface sillons cutanés et méplats, . la peau est chaude, tendue, rosée,

. la palpation met en évidence une masse rénitente, mal limitée, et un peu douloureuse, . en bouche, au niveau de la dent infectée, la muqueuse est rouge et soulevée, alors que cette dent est mobile et sensible,

- La radiographie peut montrer un traitement canalaire incomplet, un épaississement ligamentaire, un granulome…

- Non traitée, l’évolution se fait vers la suppuration. 2/ CELLULITES SUPPUREES : La collection a donné lieu à la formation d’une cavité dont le contenu est purulent.

- SG : marqués avec hyperthermie.



- Examen :

. tuméfaction faciale rouge, chaude, douloureuse, bien limitée, recouverte par une peau tendue et luisante, . la palpation objective une masse fluctuante traduisant la collection purulente, . en bouche, l’examen souvent gêné par un trismus, montre une gencive soulevée, rouge et parfois purulente, en regard de la dent causale,

- L’image radiologique oriente le diagnostic étiologique. - Non traitée cette cellulite suppurée évolue vers : soit, . la fistulisation spontanée, cutanée ou muqueuse toujours insuffisante, . la chronicité,

. les complications loco-régionales ou générales : ostéites, myosite, septicémie…

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il faut éliminer suivant la région :

- un adénophlegmon, sans antécédents d’ostéopériostite : masse indépendante de la table osseuse avec atteinte importante de l’état général,

- une sous-maxillite non adhérente à l’os, avec émission de pus au Warthon, - une péri-Warthonite lithiasique,

- un kyste congénial sous-mental, - une infection parotidienne, - une tumeur maligne ou bénigne, - un furoncle, un kyste sébacé.

A RETENIR PRINCIPALEMENT

Lorsqu’il s’agit d’une cellulite circonscrite aiguë, cas le plus fréquent : - avec une dent mobile et douloureuse

- s’accompagnant d’une tuméfaction gingivale et parfois faciale, - il faut . tester la vitalité pulpaire,

. radiographier (attention au réveil inflammatoire d’une tumeur maligne), . trépaner la chambre pulpaire, et placer de façon étanche un ou plusieurs antiseptiques

. inciser franchement la collection purulente, . juger de l’opportunité de l’extraction, . à mettre sous antibiotiques (dans la majorité des cas)

. ne jamais se contenter d’une guérison (apparente) uniquement due aux antibiotiques.



Pathologie dentaire et sémiologie

Approche de la douleur et traumatismes dentaires



Pathologies dentaires à symptômes douloureux

Sensibilité dentaire ou Symptômes de pulpite réversible Lié à des restaurations dentaires

Caries à proximité de la pulpe Restauration défectueuse Restauration perdue ou fracturée Fracture cuspide

Lié à situation iatrogénique Protection pulpaire impropre Restauration avec points de contact défectueux Occlusion traumatique

Diagnostic Historique Examen clinique Examen radiographique ! Remarque : une douleur durant plus de quelques secondes après la stimulation et

une sensibilité au chaud soulagée par le froid indique une pulpite irréversible



Diagnostic différentiel des pathologies pulpaires. Réversible Irréversible Extension apicale Apical parodontal

Douleur Provoquée Spontanée Spontanée Spontanée Radio DLN DLN Radiotransparence

apicale possible Radiotransparence apicale possible

Réponse thermique + au froid + au froid + ou DLN au chaud

+ au chaud + ou pas de réponse au chaud

Test électrique + + ou pas de réponse

Pas de réponse Pas de réponse

Percussion DLN DLN DLN DLN Palpation DLN DLN DLN + ou DLN DLN = dans les limites de la normale.

Caries Primaires et récurrentes Caries et facteures iatrogéniques associé aux restorations dentaires peuvent conduire aux douleurs pulpaires. Le clinicien diagnostic les caries sur base des découvertes de l’examen cliniques et radiographique, alors que le degré d’atteinte pulpaire va déterminer le traitement nécessaire.

Restauration perdue ou cuspide fracturée Situation qui même sans exposition pulpaire est sensible et requiers un traitement urgent. Situation clinique similaire à une pulpite réversible avec une sensibilité au sucre.

Restauration trop haute (supraclussion) Tout matériaux dentaire placé en supracclusion peut donner des symptômes similaires à une pulpite réversible. Traitement : réduction par détection précise avec papier à articulé dans différents contacts et mouvements de latéralité tout en maintenant les endroits centrés sinon leur perte entraînerai une mobilisation des dents et le développement de plus d’interférences.



Sensibilité radiculaire Peut mimer une pulpite réversible. Une racine sensible peut réagir au :

Sucré Chaud Froid Pression en occlusion Contact digital avec la région gingivale ( voire brossage)

La racine peut avoir une récession gingivale et/ou une érosion radiculaire Abfraction

Survient quand une hyperocclusion provoque une flexion de la dent au niveau gingival, fragilisant cette région et la laissant susceptible de se fragiliser face aux éléments érosifs et abrasif ( acide des aliments, brossage horizontal, etc…)

Traitement Dilemme clinique parce que aucune modalité est universellement efficace. Plusieurs techniques peuvent fonctionner à un degré limité . Une approche progressive est recommandée : Patient

• Pâtes dentifrices composée pour traiter la sensibilité ( sensodyne, elmex sensitives etc,.. )

• Si dentifrice est n’est pas efficace alors des gel fluoré sont recommandés en application locale topique • Floride ( GelKam® de Colgate) • Solution de monopostassium oxalique (Protect® de Butler)

• Fluoration globale • Elmex gel médical • Fluodontil gel

Dentiste • Fluoration au fauteuil dans porte empreinte • Fluoration au fauteuil par électrophorèse • Désensibilisant dentinaire type GLUMA avec préparation de la dent par

nettoyage de surface • Désensibilisation par application d’un primer type A+B de Bisco® • Désensibilisation par application d’un bonding ( scotchbond 3, 3M ) • Si tout ce qui précède échoue, une région anatomiquement déficiente peut

être traitée par un cément ionomère de verre ( préparation sans besoin de taille de cavité)

• Eventuelle préparation d’une CL V • Endodontie intentionelle (dernier recour)



Point de contact imparfait Peut causer symptômes de pulpite reversible Avec restauration dentaire type amalgame et composite il y a une légère rétraction de prise et perte du point de contact serré . Par contre avec les restaurations de type métal coulé ou céramique le point de contact est souvent légèrement surévalué. Point de contact ouvert peut causer :

Impaction alimentaire Inflammation Douleur Perte osseuse interproximale

La restauration agi comme un rétenteur de plaque ce qui explique son potentiel de perte osseuse. L’inflammation agit comme un milieu acide déminéralisant la surface radiculaire. Mise en évidence :

! Examen clinique visuel ! Passage de fil dentaire fin pour sentir une marge rétentive ou un point de

contact imparfait ou un fil qui se déchire ! Radiographie

Possibilité : ! Point de contact serré ! Point de contact ouvert ! Débordement de restauration

Traitement : ! Dépose de l’obturation défectueuse et mise en place d’une nouvelle ! Meulages sélectifs si point de contact serré ou débordement

! risque de travail sans contrôle visuel et lésion radiculaires et parodontale ! toujours vérifier une possible lésion de l’espace biologique et la traiter

Fracture dentaire ou fracture incomplète Symptôme principal

Douleur lors du relâchement de la pression occlusale Douleur lors de la mastication

Principe du test Faire mordre le patient très serré et relâcher brusquement un morceau de bois, un rouleau de coton, un disque en caoutchouc placé sur la dent suspecte (NB : tester chaque cuspide séparément)

Clinique Peut être sensible au froid Peut répondre au froid et à la stimulation électrique normalement Réponse négative au test percussion sauf si la force est excercée dans l’axe de la fracture Radiographie souvent asymptômatique sauf si fracture s’étend jusqu’à la racine on peut alors voir un élargissement parodontal du ligment parodontal ce qui donne un pronostic réservé Mise en évidence avec lumière froide type fibre optique. La lumière ne se transmet pas sur une fêlure permettant de voire une ligne noire Si il y a une restauration présente il faut parfois la déposer pour mettre en évidence cette lésion.



Fracture de couronne dentaire Etiologie fréquente : trauma ( voir trauma )

Restauration coronaire instable ! Caries récurrentes ! Préparation inadéquate ! Cémentation imparfaite ! Trauma physique ou occlusal

Diagnostic

Clinique Radiographique Si prothèse fixe, mise en évidence de l’instabilité de la restauration et d’un passage sous la couronne.



Symptômes des pathologies pulpaires

Pulpite réversible Définition

Courte et intense réponse douloureuse due à une hyperhémie modérée ou une inflammation légère de la pulpe. Présent aussi sur une dent avec ses tubuli exposés. Réponses anormales causée par un quelconque stimuli qui crée un mouvement fluide dans les tubuli.

Signes et symptômes

Plainte douloureuse ou sensibilité sévère tel chaud, froid, aliments, liquides ou même l’air, aliments sucré. Problèmes masticatoires si cuspide fracturée ou fracture dentaire. Stimulation physique tel brossage d’une dentine exposée peut provoquer la douleur. Pas d’historique de douleur non provoquée, donc spontanée.

Diagnostic

Test pulpaire : réponse forte à sévère au chaud et/ou au froid . Symptôme bref, soulagement en 10 à 15 secondes. Test électrique : positif et réponse avec seuil plus faible qu’une dent normale Percussion & palpation : négatif sauf si trauma occlusal Clinique : rechercher

une carie une obturation défectueuse (fracture ou marge ouverte) dentine exposée évidence d’un trauma occlusal ( abrasion, facette d’usure)

Radiographie : rechercher Une carie Perte osseuse exposant les surfaces radiculaires Tissus peri-radiculaires = normaux avec une possible élargisement du ligament parodontal.

Traitement

Caries = mise en place provisoire Restuaration imparfaires = mise en place provisoire Dentine exposée = scellement primer, bonding, désenbilisant. Fracture = bague ( cuivre, ortho ) Trauma occlusal = meulage sélectif pour soulager

Remarque

Pulpite réversible peut donner lieu à un faux diagnostic. S’assurer du diagnostic et de la nature du traitement et de son adéquation.



Pathologie endodontique Procédures d’évaluation

! Observation visuelle : fatigue, si douleur intense souvent sous alimentation et déficit d’hydratation, manque de sommeil.

! Histoire médicale : détecter pathologies médicales interférant avec le traitement. Détection des cas nécessitant une antibiothérapie prophylactique préventive.

! Signe vitaux : T°, suspicion d’infection. ! Historique dentaire :

! soins dentaires récent ! description de la douleur : histoire, casue, atténuation, facteurs aggravants et

soulageants, distribution, intensité de la douleur. ! NB souvent on est capable de pour un diagnostic rien qu’a la description du

problème. ! En fonction d’un diagnostic primaire, examen clinique, test et radiographies vont

permettre une interprétation et corroborer le diagnostic. ! Examen extra-oral : palpation d’un possible gonflement ou ganglion à la recherche d’un

possible foyer infectieux. ! Examen intra-oral : enregistrer toutes modifications de la normales. Les pathologies

dentaires les plus visibles ne sont pas toujours la cause des problèmes . Faire une liste de toutes les pathologies.

! Test pulpaires et peri-radiculaires : ! nécessaires pour corroborer le diagnostic ! Vitalité pulpaire : comparer la dent questionnable avec un dent référence ! Test au froid : réfrigérants (chlorure d’éthyle, dioxide de carcone) sinble et efficace ! Test au chaud : souvent frustrant pcq la T° nécessaire pour stimuler la pulpe est difficile

à obtenir ! Test électrique (pulp –tester) : pas nécessaire quand test au froid déjà positif,

quantification pulpaire est peu nécessaire, nécessaire pour confirmer un diagnostic de nécrose pulpaire si le test termique est non-conclusif

! Test de fraisage : autre méthode de confirmation de nécrose pulpaire très radical mais invasif

! Palpation, percussion, mobilité : étudie l’extension peri-apicale de la pathologie pulpaire

! Examen parodontal ! Examen radiographique :

! Film periradiculaire de bonne qualité : doit déterminé la location et l’extension du problème endodontique.

! Film panoramique : utile pour déterminer les zones génrale de la pathologies . ! Multiplication de clichés intra-buccaux : nécessaire si l’atteinte peri-apicale n’est pas

nette ; un changement d’angulation est recommandée. Nécessaire si une une réposne pulpaire est dans les limites de la normale avec une mise en évidence de pathologie peri-radiculaire.



Pulpite réversible (voir dentisterie restauratrice) Définition

Douleur intense et courte due à un stimulus mettant en evidence une hyperémie ou inflammation modérée de la pulpe. Présent aussi sur une dent aux tubulis exposés créant un mouvement fluide dans les tubulis vers ou en retrait de la pulpe.

Signes et symptômes Douleur ou sensibilté aux stimulus tels chaud, frois, sucré. Impossibilté de mâcher si une cuspide cassée est responsable. Stimulation physique comme le brossage d'une dentine non protégée est possible. Pas de douleur spontanée.

Diagnostic Test pulpaires positifs mais BREF, avec récupération en 10 à 15 secondes. Percussion et palaption insensible sauf si il y a un trauma occlusal en même temps. Recchecher une obturation défectueuse, fracture dentaire, exposition dentinaire, trauma occlusal avec facettes d'usure. Rx rechercher caries ou marges carieuse défectueuses. Possible ligament parodontal élargi si trauma occlusal.

Pulpite irréversible Définition

Lésions primaires de la dent conduisant à un foyer inflammatoire ou infectieux au sein de la pulpe. La douleur ne résulte pas seulement des fluides dentinaires, mais d'une élévation de pression intra-pulpaire.

Signes et symptômes Douleur ou sensibilté trèsn sévère au chaud et froid, sucré. Douleur dure plus de 10-15 secondes. Patient ne peut pas fermer et mâcher si il y a fracture dentaire.

Diagnostic Test pulpaires à réponse violente avec récupération très lente. Percussion et palpation sans réponse sauf si trauma occlusal. Douleur peu-être dcrite comme modérée à sévère, continue ou intermittente, diffuse ou localisée. Vérifier les obturation et possibble récidives de caries, fractures, dentin exposée, dent surtraitées. Radio, rechercher caries, obturations défectueuses ou proche de la pulpe .

Pulpe nécrotique Définition

Théoriquement, asymptomatique. Signes et symptômes

Historique possible de symptômes de pulpite réversible ou irréversible. Diagnostic

Pas de réponse aux test pulpaires. La pulpe nécrotique peut donner des faux positifs surtout sur les dents mutiradiculées ou la vitalité pulpaire peut varier d'une racine à l'autre.



Pathologies peri-radiculaires

Parodontite apicale aigue Définition

Infection ou inflammation du tissu peri-radiculaire. Séquelle d'une pulpite ou d'une nécrose. Plainte: douleur lors de certaines manipulation de cette dent qui irradie les tissu periapicaux.

Signes et symptômes Episodes de douleur intermittente seulement losque la dent est stimulée ou douleurs spontanées et continues. Avec inflammation continue, la dent ne supporte pas la percussion voires les contacts interocclusaux; Sensation de dent longue.

Diagnostic Percussion variable: de modéré à douloureux. Mobilité variable Rx montre un tissu parodontal normal avec ligament parodontal élargi, ostéite condensante, et perte de lamina dura.

Abcès apical aigu Définition

Résultat d'une pathologie endodontique progressant pour cuaser une infection dans les tissus pari-apicaux. A soigner rapidement.

Signes et symptômes Douleur sévère, spontanée et constante. Dent hypersensible à la palpation. Mastication impossible. Dent longue. Tissu peri-apical sensible. Gonflement possible. Fièvre et malaises possible.

Diagnostic Percussion et palpatio hypresensible et douloureuse. Tissu gingival peut être rouge. Mobilité varialble. Rx: peut paraître normal, ligament parodontal élargi. Image peri-apicale possible avec perte de lamina dura

Abcès apical aigu secondaire Idem précédent mais dû à un traitement endodontique.

Diagnostic différentiel des pathologies pulpaires. Réversible Irréversible Extension apicale Apical parodontal

Douleur Provoquée Spontanée Spontanée Spontanée Radio DLN DLN Radiotransparence

apicale possible Radiotransparence apicale possible

Réponse thermique + au froid + au froid + ou DLN au chaud

+ au chaud + ou pas de réponse au chaud

Test électrique + + ou pas de réponse

Pas de réponse Pas de réponse

Percussion DLN DLN DLN DLN Palpation DLN DLN DLN + ou DLN DLN = dans les limites de la normale.



Pathologies parodontales Abcès gingival Abcès parodontal Gingivite ulcéro-nécrotique Complications post-opératoires

Douleur Sensibilité radiculaire Hémorragie Infection Gonflement Perte de suttures ou de pansement Mobilité dentaire accrue Sequestre Herpes récurrent Blessures traumatiques aigues



Traumatologie adulte Etre préparé aux urgences

! Jamais soigner un étranger

! Utiliser une chekclist pour conduire l’examen

! Etre vigilant

! Etre complet

! Etre attentif

! Documenter avec rigueur

! Suivre

Evaluation de base Etat général

Eliminer les risques non dentaires Surveiller des signes neurologiques ou systémique Certains patients ne se souviennent pas de périodes d’inconscience Observer :

Lésions de la tête Confusion Incohérence Mouvement anormaux des yeux Pupilles dilatées Fluides clair ou saignement provenant du nez ou des oreilles

Vérifier : Difficulté à respirer Tension artérielle Rythme cardiaque

Examen extra-oral Localiser et analyser l’extension des

Abrasions Contusions Lacerations Gonflement Asymétries

Palper pour rechercher des fragments ou débris dentaires ou exogènes Observer les mouvements de fermeture ->asymétrie = possible fracture condylienne Palpation des structures osseuses afin de rechercher une discontinuité signe de fracture

Intraoral Recherche de lacération, gonflement et saignement Enlever les debris avec irrigation aqueuse, pas de souflette à air

Evaluation des dents Fractures Dentine exposée Pulpe exposée Trans-illumination pour les dents intactes pour recherche de fêlures ou fractures Test de mobilités ( tenir compte d’une possible mobilité pré-traumatique) Recherche de fractures alvéolaires ( test de palpation) Déplacement dentaires Anormalités d’occlusion Percussion métallique = compression os-dent= déplacement Test pulpaires à suivre dans le temps Couleurs intrinsèques.



Radiograhies Si nécessiare vérifier les tissus mou pour recherches de fragments inclus Image occlusale utile 3 défilés intra-buccaux -> fracture, deplacement

Photographies Documentation Utilisation assurances Plan de traitement

Fracture dentaires

Effraction Définition

Couronne intacte, ligne crack verticale , horizotale ou oblique visible ou non en lumière directe. Le patient peut ressentir de la douleur en fonction.

Diagnostic

Visualisation par lumière froide ou fibre optique en mettant la source le long de l’axe de la dent.

Fracture simple Définition

Une section de la dent est manquante Douleur en fonction ou sensibilité thermique et plaintes pour bords coupants ou esthétique

Diagnostic

Fractures simples comprenant l’émail et/ou la dentine visbile. Faire une radio pour vérifier qu’il n’y a pas de déplacement parodontal

Fracture compliquée Définition

Evidence d’exposition pulpaire avec un point de saignement visible sur la surface fracturée. Douleur avec exposition à l’air, changement de température, fonction. Plainte pour bords coupants et esthétique.

Diagnostic

Observation clinique et exposition pulpaire Radio pour révéler la taille de la pulpe et le stade du développement radiculaire.

Fracture couronne racine Définition

Fracture en ligne qui s’étend obliquement au travers du corps de la dent jusqu'àà un point sous-gingival. Cette fracture peut s’étendre sous la crête osseuse avec le fragment résiduel attaché u ligament parodontal

Signes et symptômes Ligne de fracture visible s’étendant sous la gencive marginale. Fragment peut être mobile Douleur à la palpation et fonction avec saignement provenant du sulcus.

Diagnostic Fragment mobile, mais il faut enlever le fragment pour savoir le degré d’atteinte de la pulpe.



Radio ne peuvent pas toujours aider parce que les fractures sont souvent perpendiculaire à l’incidence radio.

Fracture racine Définition

Rare La fracture de la dent se produit complètement dans le corps de la racine . Incisives maxillaires souvent par impact avec corps étrangé . La carie s’étend du cément , dentine et pulpe. La couronne peut être extrudées ou lingualée, luxée et l’os adjacent peut être fracturé.


Douleur en fonction Saignement du sulcus gingival Mobilité clinique d’un fragment

Diagnostic Même symptômes que luxation, fracture alvéolaires. Diagnostic sur radio tiers apical et vues occlusales . Parfois pas visible jusaqu’à ce que le fragment soit déplacé par l’hémorragie locale.

Trauma au système d’attache

Concussion Définition

Blessure mineure au ligament parodontal par un choc latéral ou vertical à la dent ; Niveau microscopique : il va y avoir une hémorragie et oedème au sein du ligament. Il n’y a pas d’interruption neuro-vasculaire.


Le patient rapporte douleur à la mastication. Sensation de dent longue. Diagnostic

Sensibilité à la percussion Pulp test variable en fonction du trauma Radio : pas de pathologie visible Peu de mobilité Absence de saignement créviculaire pas de rupture du ligament parodontal

Subluxation Définition

Comme concussion Blessure du ligament parodontal Micro : hémorragie et œdème dans le ligament avec rupture de certaines fibres paro


Douleur en fonction Alarmé parce que la dent traumatisée est mobile

Diagnostic

Percusson sensible et sond mou Test pulp variable Radio pas image visible Mobilité Saignement créviculaire dans les heures proches

Extrusion Définition

Déplacement coronal du à une force oblique



Domage massif au ligament parodontal La dent est retenue par quelques fibres Le réseau neuro-vasc est presque toujours sevré


Pas une douleur à l’image de l’acident Douleur quand le patient essaie d’entrer en occlusion Souvent associé à des plaies faciales qui préoccupent plus le patient

Diagnostic

Déplacement coronal visible Saignement cérviculaire Mobilité extrème Douleur à l’essai d’occlusion Percussion sans réponse Radio monre l’élargissement ligamentaire

Déplacement latéral Définition

Déplacement par une force horizontale Couronne lingualée, racine vestibulée. Rupture du ligament parodontal, parois comprimées ou fracturées. Rupture possible du support neuro-vasculaire.


Douleur lors de l'occlusion La dent déplacée empêche une intercuspidation maximale.

Diagnostic

Déplacement de la couronne visible. Saignement créviculaire. Palpation démontre que la dent n'est pas hypermobile. Percussion donne un son métallique comme une ankylose. Test pulpaire sans réponse. Rx peut ne donner aucun signes, plus utile: une occlusale montrerai un ligament parodontal large.

Intrusion Définition

Déplacement par une force apicalement excercée sur la couronne d'une dent. Le ligament parodontal est rompu et écrasé. L'os alvéolaire est écrasé et la gencive attachée est lacérée.


Dent manifestement plus courte chez l'adulte, pas nécessairement chez l'enfant. Une fracture d'une portion importante de la couronne peut se produire et masquer l'intrusion.

Diagnostic

Variabilité de l'intrusion peut masquer le diagnostic, avec parfois la couronne complètement submergée. Saignement créviculaire. Son métallique à la percussion, petite sensiblité. Pas de mobilité. Pas de réponse aux test pulpaires. Rx montre le déplacement et l'espace ligamentaire réduit. En apical.



Avulsion Définition

Dent complètement déplacée de son alvéole par une force traumatique oblique ou horizontale. Fréquemment les dents maxillaires centrales. Patients jeunes, racine immatures, moins de densité osseuse et ligament immature favorisent cette situation.


Dent déjà replantée ou en main du patient ou perdue. Diagnostic

Simple. Examen précis et radio pour les structures avoisinantes et possibles blessures adjacentes. Historique et laps de temps essentiel pour la décision du type de traitement.



Douleurs à consultation dentaire : possibilités étiologiques Maladie locales

Maladies des dents et des structures de soutient Pulpite Parodontite périapicale Abcès parodontal apical Gingivite ulcérnécrotique Pericoronarite

Maladies des mâchoires

Alvéolite Fracture Ostéomyélite Kyste infecté Néolasies malignes

Maladies sinusiennes

Sinusite Néoplasie maligne

Maladies des glandes salivaires

Sialadénite Lithiase ou obstruction des canaux Syndrômede sjogren sévère Néoplasie maligne

Maladie des yeux

Glaucaume Douleurs psychogéniques

Douleur faciales atypiques Anxiété et malfonction

Désordres vasculaires Migraine Migraine névralgique Artérite temporale

Désordre neurologique Névralgie du trijumeau Néoplasie maligne envahissant le nerf trijumeau Sclérose multiple Herpes zoster Plastie de bell Douleur neuropathique Douleur régionale

Douleur référrée

Angine Lésions cou ou thorax ( y co,pris D+ musculo)



Pathologies à consultation dentaire : possibilités étiologiques

Lésions carieuses de l’émail Lésion initiale : white spot = tâche blanche Evolution de la tâche blanche, phénomène de cavitation Lésion carieuse stabilisée, tâche brune Lésion carieuse des sillions et des puits Lésion carieuse de l’émail en périphérie des obturations

Lésions carieuses de la dentine et du cémént Lésion carieuse dentinaire active Couche

Nécrotique = destruction Infectée = invasion bactérienne Affectée =déminéralisation Sclérotique = translucide

Lésion carieuse dentinaire arrétée Lésion carieuse associé au sundrôme du biberon Lésion carieuse cervico-radiculaire

Pathologies parodontales Abcès gingival Abcès parodontal Gingivite ulcéro-nécrotique Complications post-opératoires

Douleur Sensibilité radiculaire Hémorragie Infection Gonflement Perte de suttures ou de pansement Mobilité dentaire accrue Sequestre Herpes récurrent Blessures traumatiques aigues



Pathologie pulpaire Hyperhémie pulpaire ou pulpite sub-aiguë partielle Pulpite aiguë Pulpite chronique Nécrose pulpaire Coexistence de différentes formes de pulpopathies Mécanismes pulpo-réparateurs

Détersion Formation de nouvelles cellules Elaboration de dentine réparatrice ou réactionnelle

Sénescence dentino-pulpaire Sclérose dentinaire Réduction du volume pulpaire Diminution de vascularisation Réduction du nombre decellules Fibrose pulpaire Minéralisation pulpaire

Pathologie périapicale Granulome Kyste Abcès periapical Complications des lésions periapicales Locales

Ostéites Chronique condensante Aigue suppurante

Cellulites Sinusites maxillaires

Aigue Chronique

Complications générale Infection focale

Endocarde Articulations Voies respiratoires Tractus gastro-intestinal Système oculaire Peau Reins



Douleurs Aigues dentaires : étiologies possibles

Pulpite Abcès parodontal apial Pericoronarite Gingivite ulcéro-nécrotique Abcès parodontal latéral Sialadénite aigue bactérienne Infection de la face Candidose Stomatite virale Sinusite Alvéolite

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