symptoms management2
TRANSCRIPT
Managing symptoms
other than pain
จนทรระว เหลารจสวสหนวยระงบปว
โรงพยาบาลศรราช
What exactly
Palliative Care?
• Relief
• Comfort
• Support
Frequency of common symptoms
in advanced illness
Patients with cancer with Symptom in last year of life
• Pain 84%
• Anorexia (Lack of appetite) 71%
• Nausea and/or Vomiting 51%
• Sleeplessness 51%
• Constipation 47%
• Breathlessness 47%
• Depression 38%
• Loss of bladder control 25%
• Confusion 33%
collated by Atkinson and Virdee,2001
Step by Step
to approach to managing
all Symptoms
• เขยนอาการทกอาการทละขอ• จ ล าบความส าคญ(ในใจผปวย)• ทกสาเหตทเปนไปไ• วเคราะหการวนจฉยจาก การซกประวต ตรวจรางกาย ผลLab• สรางความเขาใจ อธบายขอมลจนผปวยและหรอญาตเขาใจ
Step by Step
to approach to managing
all Symptoms
• รวมกนต สนใจเลอกการรกษาทเหมาะสมกบผปวย ทงmedical & non-medical
• ตงเปาหมายทเปนไปไจรง• ประเมนผล
• Review , review , review
Lack of appetite
Nausea and/or Vomiting
พบไบอยในผปวยระยะสทาย สวนใหญมกจะมอาการคลนไสบอยกวาอาการอาเจยน หากไมไรบการแลรกษาทเหมาะสมแลว กอาจจะท าใหเกปญหาอนๆตามมา เชน มภาวะขาน า รบประทานอาหารไนอยลง เพลยไมมแรง
สาเหตของอาการเบออาหาร
• ตวโรค • การรกษา • อาการอนๆเชน ปว dyspepsia ออนเพลย เจบในปาก การรบรสและ
กลนเพยนไปจากปกต เหมนอาหาร คลนไสอาเจยน ทองผก gastric stasis
• Hypocalcaemia ; uraemia ; hyponatremia• จตใจ เชนภาวะวตกกงวล ซมเศรา• ความเชอ
Nurses 'too busy to monitor food'
• Nine out of 10 nurses
say they do not
always have time to
help ensure hospital
patients eat
properly, a study has found.
MEASURES NEEDED
The Age Concern campaign calls for
• Views of patients, and their carers to be considered
• Ward staff to become 'food aware'
• Older patients to be assessed for malnutrition on admission, and regularly during their stay
• Introduction of protected mealtimes
• Implementation of a 'red tray system'
ซงอยทสมองไรบสญญาณประสาทจากpathwayหลกไแก
Chemoreceptor trigger zone(CTZ)ทอยบรเวณMedulla oblongata โยบรเวณนจะถกกระตน จากการเปลยนแปลงของสารเคมในเลอหรอในน าไขสนหลง– จากยาไแก Opioid ,Chemtheraty,Tricyclic antidepressants– จากภาวะHypocalcaemia ,raise urea ,renal and hepatic failure
Vomiting center
Vomiting center
Vestibular apparatus ในสวนของหชนกลาง ซงไรบการกระตนจากการเปลยนแปลงของทาทาง,Opioids,Tumour
Celebral Cortex ถกกระตนโยการไรบกลน เหนสงทท าใหรสกคลนไสอาเจยน ประสบการณทท าใหรสกอยากจะคลนไสอาเจยน เปนตน นอกจากนนผปวยทมความนในกะโหลกศรษะสงขนกอาจจะท าใหเกการคลนไสอาเจยนไ
สาเหตจากสวนอน• Upper gastrointestinal tract and Pharynx
– การกระตน Vagal หรอ Sympathetic nervesจากตวมะเรงเอง หรอ– จากการทมภาวะตบโตจากการกระจายของมะเรงท าใหมPressure– การระคายเคองหรอการอกเสบของกระเพาะอาหาร เชน Gastritis,– การตเชอในทางเนอาหาร
• Chemotherapy
• Radiotherapy
• การตเชอ เชน การตเชอทางเนปสสาวะ• ทองผก
สารสอประสาททเกยวของกบกลไกการคลนไสอาเจยน
–Dopamine
–Serotonin
–Histamine
วธการรกษาโดยใชยา- Serotonin antagonist: ส าหรบยากลมนจะเลอกใชในกรณทสงสยวาอาการคลนไสอาเจยนของผปวยนาจะเกจากการรกษาวยเคมบ าบ ตวอยางยากลมนไแก Ondansetron, Granisetron เปนตน ขอพงระวงของการใหยากลมนคอ ไมแนะน าใหใชตอเนองเปนเวลานาน เพราะอาจจะท าใหเกอาการทองผกไ
- Metoclopramide: เปนยาทใชบอยในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยระยะสทาย ยาตวนจ อยในกลม Dopamine antagonist ขอคอมราคาถก และเพมGI motility ผลขางเคยงทตองระวงคอ Akathesia และ Extrapyramidal side effects ส าหรบยากลมนแนะน าใหใชในกรณทสงสยวาอาการคลนไสอาเจยนเกจากยากลม Opioids
- Domperidone: เปนยากลม Prokinetic สามารถใชแทน Metoclopramide ได โดยเฉพาะในกลมผปวยทเกดผลขางเคยงจากการใช Metoclopramide ขอเสยของยาตวนคอ มเฉพาะชนดทเปนยาเมดรบประทาน ดงนนในผปวยทไมสามารถรบประทานยาไดเนองจากมอาการคลนไสอาเจยนมาก กอาจจะตองพจารณาในยาในกลมอนแทนไปกอน
- Haloperidol: เปนยากลม Antidopaminergic ทสามารถน ามาใชรกษาอาการคลนไสอาเจยนได แมจะยงไมมขอมลจากการศกษาทเปนRCTสนบสนนกตาม ส าหรบขนาดทใหจะเรมจากขนาดต ากวาขนาดทใชรกษาผปวยPsychosis โดยทวไปแนะน าใหเรมจากขนาด 0.5-1 mg ทก 6-8 ชวโมง สวนใหญผปวยมกไมตองการขนาดยาสงเกน 4 mgตอวน กสามารถจะควบคมอาการคลนไสอาเจยนได ผลขางเคยงทส าคญ คอ อาการงวงซม, Extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic malignant syndrome นอกจากนนในผปวยทมปญหาตบวายหรอไตวาย ควรลดขนาดยาลงครงหนงของขนาดปกต
- ยากลมอนๆทอาจจะใชรวมกบยากลมขางตนคอ Steroids(ยงไมทราบกลไลการออกฤทธ แนะน าใหใชชวงสนๆเพอบรรเทาอาการ และลขนายาลงเมออาการของผปวยขน), Benzodiazipine (ในกรณทสงสยวาความวตกกงวลอาจจะท าใหผปวยเกอาการคลนไสอาเจยน)
Nursing Management• ประเมนคนหาสาเหตแกตนเหตปรกษาทมเพอแกไขปญหา• จ สถานทสงแวลอม positionในการรบประทานใหสะอาปลอกลนไมพง
ประสงค และจ ลกษณะของอาหารใหนารบประทาน • แบงมออาหารมอละไมมากจนเกนไป แตใหรบประทานบอยๆแทน เชน อาจจะม
ของวางระหวางมอควรจะเปนอาหารทไมมกลนรนแรง หรอมรสจ ในอณหภมทผปวยรสกสบาย เพราะอาจจะกระตนใหเกอาการคลนไสอาเจยนไมากขน
• หลกเลยงการพ คยในสงทอาจจะท าใหผปวยรสกวตกกงวลในชวงเวลารบประทานอาหาร
• อยาใสเสอผาทคบจนเกนไป โยเฉพาะในสวนทอง• หลงรบประทานอาหารไมควรนอนราบทนท หากจ าเปนใหนอนตะแคงขวา• พยายามปองกนไมใหเกอาการทองผก และแลความสะอาในชองปากและฟน
หากผปวยก าลงอาเจยน
หากผปวยก าลงอาเจยน• จ พนทสวนตว• คนหาสาเหต รกษาแกเหตถาเปนไปไ• ปรบหรอพาออกจากสภาพแวลอมทมกลนกระตนใหอาเจยน• ใหบวนปาก และจบน านอยๆ• ลางมอลางหนา• เปลยนภาชนะรองรบอาเจยนออกทนทหลงจากผปวยอาเจยน
• ถาอาเจยนมากตองประเมณเรองการขาสารน าและV/S
• ถงใหยาแลวอยาลมNon-Pharmacological
• ตตามอาการอยางนอยวนละครง
ท าไมน าลายถงส าคญ?
• น าลาย ประกอบวยน า 98% สวนทเหลอเปนอเลกโทรไลต เมอก สารยบย งแบคทเรยและเอนไซมชนตางๆ ในคนปกตจะผลตน าลายถงวนละ1.5ลตร
• ท าหนาทยอย คลกเคลาอาหาร ชะลางอาหารทตอยตามซอกฟนและปกปองไมใหเกการเนาเสยจากแบคทเรย ลกลนปาก นอกจากนยงชวยหลอลนและปกปองฟน ลน และเนอเยอออนภายในชองปาก
Oral Problem
• Altered taste
• Candidiasis
• Dry mouth
• Sore mouth/Throat
• Halitosis
Oral Problem
ปากแหงอยางรนแรง พบไในผปวยระยะสทายถง 90%เนองจาก
มน าไนอยลงเนองจากคลนไส เบออาหาร ขาสารอาหาร ออนเพลย
รบประทานยาทท าใหปากแหง เชนOpioids,Diuretics,…
ไรบการรกษาวยรงสบรเวณใบหนาและล าคอ,มฟนผกอนไเคมบ าบ
ความสามารถในการแลท าความสะอาปากฟนวยตนเองไนอยลง
ควาปญหาปากฟนไมใชเรองใหญ
Nursing Management
• สอบถามเรองการรบรสทเปลยนไป วามฝาเชอราในปาก กลนปาก แผลในปาก ฟนผ ปากเจบ หาสาเหตและแกปญหาอยางตรงประเน
• สงเสรมใหผปวยท าroutine mouth careอยางสม าเสมอ ทก2-4ชม.– แปรงฟนวยยาสฟนทกครงหลงอาหาร– อมบวนปากวยน าเกลอ จบน า พนน าลายเทยมเพอใหปากชมชน
• ผปวยSemi-comatose,ผปวยทหายใจทางปาก– ใชส าลพนปลายไม หรอset mouth care ชบน าเกลอหรอ mouth
wash ทไมม Alcohol แทนการบวนปาก
Nursing Management
• Saliva-Substitute
• Water
• Milk
• Artificial Saliva
• Saliva Stimulants
• Sugar free chewing
gum
• Salivix
• Vitamin C,สบประร,สม• Other measure
• Acupuncture
Constipation
• What is constipation?
• Signs and Symptoms of Constipation
• Common cause of Constipation
• Management of constipation
– Manual evacuation
– Laxatives
– Suppositories and enemas
What is constipation
• หมายถง อาการทผปวยมการถายอจจาระแขง หรอเปนล าเลกลง หรอจ านวนความถในการถายอจจาระนอยกวา 3 ครงตอสปาห นอกจากนนหากถามประวตผปวยทมอาการทองผกเพมเตม อาจจะไประวตวามอาการอนๆรวมวยไแก อาการเจบททวารหนกเวลาถายอจจาระ มอาการเรอ ทองอ และความรสกเหมอนวาถายอจจาระไมส
Common cause of Constipation
• Direct effect of cancer
• Obstruction
• Neurological damage
• Hypercalcaemia
• Secondary effects of advanced illness
• Poor dietary and fluid intake
• Weakness and immobility
• Poor / unfamiliar toilet arrangement
Common cause of Constipation
• Confusion
• Drugs
• Hypothyroidism
• Diabetes
• Diverticular disease
• Haemoroids,anal fissures/stenosis
• Rectocele
• colitis
การประเมนอาการทองผกท าไดอยางไร?- อนบแรกคอการถามจากผปวยโยตรง เชน ถามวาผปวยถายอจจาระบอยแคไหน ผปวยถายอจจาระครงสทายเมอไหร มปญหาอนๆในการถายอจจาระหรอไม เชน ตองเบงนาน หรอเจบเวลาถายอจจาระ นอกจากนนยงควรประเมนอาการทอาจพบรวมวย เชน ทองอ เรอ หรอผายลมบอยกวาปกต
- การตรวจรางกายโยการท า Digital rectal exam DRE = PR เพอวามFecal impactionหรอไมในrectum อยางไรกตามไมสามารถบอกไวาผปวยทองผกหรอไม และปรมาณอจจาระในล าไสมากนอยเทาใ เพราะเปนการประเมนอจจาระในrectumเทานน ในสวนทอยสงขนไปไมสามารถท าการประเมนไ
- การประเมนโดยการตรวจAbdominal x-raysในทาsupine แลวปรมาณอจจาระทอยในล าไสใหญของผปวย โยแบงสวนของล าไสใหญออกเปน 4 สวน ไแก ascending colon, transverse colon, descending colon และ rectosigmoid colon
Radiograph of severe constipation,
showing loaded colon and
megarectum. Courtesy
of Dr. John Yiannakou.
Non-Pharmacological
Interventions
ทางทดทสดคอการปองกนไมใหเกดอาการทองผกโดยเฉพาะอยางยงผปวยทไดรบยาระงบปวดกลมOpioids
• ในขณะทผปวยถายอจจาระควรจ สถานทใหมความเปนสวนตว หรอจสถานทใหผปวยสามารถถายอจจาระใหเหมอนปกตมากทส เชน ผปวยบางรายอาจจะไมชอบถายอจจาระบนเตยง แตชอบนงถายมากกวา
• เพมปรมาณสารน าทผปวยไรบในแตละวน หากผปวยรบประทานอาหารไกให มน าตามปกต แตหากมอาการคลนไสอาเจยนมากหรอมน าไล าบากกอาจจะจ าเปนตองใหสารน าวยวธการอนๆเชน ทางหลอเลอ า
Non-Pharmacological
Interventions
• หากเปนไปไ ไมควรใหผปวยนอนอยบนเตยงตลอวน ควรท าใหผปวยไพอมกจกรรมในระหวางวนบาง
• Manual evacuation
Regular Bowel Chart จ อ พ พฤ ศ ส อdate
Medicine
Other
Poop
Size
T = Tiny
S = Small
M = Medium
L = Large
XL = Extra
Large
Consistency
R = Runny
LF = Loosely
Formed
F = Formed
H = Hard
Stool Type
(See Stool
Picture)
Notes
Pharmacological Interventions
• Laxatives- Combination Medicationยาทแนะน าใหใชเปนอนบแรกคอยาในกลม
Senna เชน Senokot เพราะมการออกฤทธกระตนการบบตวของล าไสและท าใหอจจาระนม ขนาเรมจาก 2 tab PO hs แลวเพมไจนถง 6-8 tabตอวน ออกฤทธภายใน6-12ชม.ผลขางเคยงทอาจจะพบไคอ มอาการทองเสยหรออาการปวทองหลงรบประทานยา ซงเกจากการทล าไสมการบบตวมากเกนไป อาจจะลองลขนายาหรอเปลยนไปใชยากลมอน
- Saline Laxative หรอ MOM
- Osmotic Laxative ยาระบายอนๆทสามารถใชไ เชน lactulose แตผปวยทมอาการทองออยแลวถาใชในปรมาณสงอาจจะมอาการทองอมากขน นอกจากนนผปวยบางรายอาจจะทนความหวานของLactuloseไมไท าใหคลนไสอาเจยนอาจจะชวยโยการผสมน ามะนาว หรอเจอจางวยน าอนเพอท าใหรบประทานงายขนหรอใหยาระบายอนๆแทน เชน Milk of Magnesia,
• ในผปวยทมอาการทองผกมาก การรกษาขนแรกอาจจะตองท าการสวนอจจาระกอน เพอบรรเทาอาการในขนตน เชน เรมแรกอาจจะลองใช Fleet enema แตหากไมไผลอาจจะสวนโยใชพวก Mineral oils กอนเขานอน จากนนในตอนเชากใหสวนวย Soap Suds Enema อกทในชวงเชา ซงสวนใหญมกจะใหผล
• ในผปวยทรบประทานยาไมไ อาจจะให Bisacodyl 1-2 tab เหนบทวารหนกแทนการใหยาระบายชนรบประทาน เพอปองกนอาการทองผก ไมแนะน าใหใชในผปวยทเม เลอขาวต ามาก,เกล เลอต า
Suppositories and enemas
โยสรปการรกษาอาการทองผกเปนสงททมแลผปวยระยะสทายควรใหความส าคญ เพราะเปนอาการทรกษาและปองกนไ ซงจะท าใหคณภาพชวตของผปวยขน อยางไรกตามในผปวยทใกลจะเสยชวต (Last hours) เนองจากผปวยกลมนอาจจะรบประทานอาหารไนอยอยแลวและการทผปวยตองลกมาถายอจจาระบอยๆอาจจะท าใหผปวยออนเพลยมากยงขน งนน การแลอาจจะพจารณาปรบการรกษาทเหมาะสมและไมมากจนเกนไป(โยทวไปเกณฑทยอมรบไคอผปวยถายอจจาระทก 3 วน)
Difficulty breathing
Common causes
• Primary tumour occluding an airway
• Metastatic spread
• Lymphatic occlusion
• COPD
• Asthma
• Pleural effusion
• Pulmonary embolus
• Anaemia
• Pneumothorax
• Chest infection
• Cardiac failure
• Renal failure
• Fear and anxiety
• Superior vena-cava obstruction
Nursing Management
• Assesment
• Management
• Advice and support on methods of
management
• Medication
• Teach breathing,relaxation,distraction
What does pursed lip breathing do?
• Pursed lip breathing
• Improves ventilation
• Releases trapped air in the lungs
• Keeps the airways open longer and decreases the work of breathing
• Prolongs exhalation to slow the breathing rate
• Improves breathing patterns by moving old air out of the lungs and allowing for new air to enter the lungs
• Relieves shortness of breath
• Causes general relaxation
When should I use this technique?
• Use this technique during the difficult part of any activity, such as bending, lifting or stair climbing.
• Practice this technique 4-5 times a day at first so you can get the correct breathing pattern.
• Pursed lip breathing technique
• Relax your neck and shoulder muscles.
• Breathe in (inhale) slowly through your nose for two counts, keeping your mouth closed. Don't take a deep breath; a normal breath will do. It may help to count to yourself: inhale, one, two.
• Pucker or "purse" your lips as if you were going to whistle or gently flicker the flame of a candle.
• Breathe out (exhale) slowly and gently through your pursed lips while counting to four. It may help to count to yourself: exhale, one, two, three, four.
แหลงขอมลเพมเตม
• http://www.thaifp.com/palliative/main.html
• หนงสอแนะน า– การแลผปวยระยะสทาย(รพ.จฬาลงกรณ)
– Fundamental Aspects of Palliative Care
Nursing(Robert Becker and Richard Gamlin)
– Oxford handbook of Palliative Care
– Textbook of Palliative Nursing(Oxford)– PAIN NEWS (TASP)