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TRENCHI, N
22 Julio 2009 • en Medicina
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adelante. Estas alteraciones se relacionan de manera
significativa con las dosis, siendo no significativas a
las dosis terapéuticas habituales.
La recomendación de todas formas es la de llevar
un registro de peso y altura, y considerar un cambio
en el plan si se produce un cambio que lo separe al
paciente en dos percentiles de lo esperado.
Fármacos alternativos
En aquellos casos en los cuales el metilfenidato no pueda o deba ser utilizado, pueden usarse fármacos alternativos, no estimulantes.
La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación no-radrenérgica, que ha demostrado ser eficaz en algunos casos de TDAH. Su efecto completo no se alcanza hasta las 6 semanas de tratamiento. De particular utilidad resulta en los casos de TDAH comórbido con trastorno de ansiedad, enuresis o tics.
El bupropion, los tricíclicos (imipramina, desipra-mina) y alfa agonistas (clonidina y guanfacina) son también opciones alternativas si es necesario, a
pesar de no tener la aprobación de la FDA para este propósito.
Otras terapias alternativas
Variados métodos han sido propuestos como alter-nativas al tratamiento del TDAH. Dentro de este grupo heterogéneo de diferentes orígenes ninguno ha podido probar eficacia específica. Ni dietas con restricciones ni suplementos han sido de utilidad. Tampoco ha podido ser demostrada aún la eficacia del biofeedback.
El NIMH MTA study y el Multimodal Psychosocial Treatment study (M+MPT,) examinaron los efectos de la farmacoterapia y el abordaje psicosocial, aislados y combinados. Estos estudios en grandes muestras, de largo plazo y randomizados llegaron a la conclusión que el tratamiento farmacológico es más efectivo que la psicoterapia aislada. Sin embargo sigue siendo de elección la psicoterapia aislada para algunas situaciones: como tratamiento inicial en casos leves, cuando no hay seguridad diagnóstica y cuando los padres se niegan a la medicación.
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Desnutrición hospitalariaLic. Rocío Argüello*, Dra. Mirta Cáceres**, Prof. Dr. Rafael Figueredo**
Incidencia de la desnutrición
en pacientes hospitalarios
Más del 25% de los pacientes ingresan al hospital
desnutridos, debido a sus patologías crónicas:
• enfermedades digestivas,
• hepatopatías crónicas,
• neuropatías,
• enfermedades oncológicas,
• SIDA
Estas y otras patologías producen un estado de
anorexia o dificultad para alimentarse, lo que uni-
do al aumento de los requerimientos energéticos
determinados por la enfermedad actual, genera
una desnutrición progresiva, convirtiéndo a estos
enfermos en pacientes de alto riesgo nutricional,
con aumento de incidencia de infecciones, de-
hiscencias, reintervenciones y disminución de la
eficacia de los procedimientos terapéuticos.
La desnutrición hospitalaria es un grave proble-
ma que afecta a un importante número de pacien-
tes hospitalizados en Paraguay, encontrándose
que cerca del 50% de la población hospitalizada
ingresa con algún grado de desnutrición, lo cual
lleva a una incidencia elevada de mortalidad,
de complicaciones, y de aumento de la estancia
hospitalaria.
Estudios nacionales e internacionales
Estudios realizados en países industrializados, han
demostrado que esta patología no es exclusiva de
los países en desarrollo encontrándose una gran
prevalencia (30-50%) en los pacientes hospita-
Definiciones
Según Mora(4) el ser vivo es un estado dinámico
de la materia que implica un intercambio conti-
nuo de sustratos con el medio circundante, para el
mantenimiento de su integridad.
Cuando este intercambio se trastorna, el equilibrio
vital se compromete.
Desnutrición es el término usado para definir este
desequilibrio cuando hay insuficiente ingreso de
sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos,
para todos los sustratos de recambio con excepción
del agua y los gases.
La severidad de la desnutrición dependerá de un
sustrato dado, de su importancia en el manteni-
miento de la estructura vital y de las reservas que
de él posea el organismo.
Factores causales
de la desnutrición
Entre los principales factores que causan la
desnutrición se encuentra el mayor consumo de
reservas energéticas y nutricionales del enfermo,
en respuesta a su tratamiento (cirugía, quimiote-
rapia, etc.).
La iatrogenia es otro factor que contribuye a la
desnutrición intrahospitalaria, como también
largos periodos de ayuno calórico-proteico
asociado con la intolerancia a la alimentación
hospitalaria, bien sea por alteración mecánica
de la deglución, falta de apetito o por el tipo de
alimento ofrecido(6).
La FAO define la malnutrición como la condición fisiológica
anormal causada por deficiencia, exceso o desequilibrio
energético, proteico y/ o de otros nutrientes.
Segunda Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción* Nutricionista
** Médica Especialista en Nutrición*** Jefe de Departamento
ARGÜELLO R, CÁCERES M, FIGUEREDO R
24 Julio 2009 • en Medicina
lizados de dichos países. En estos trabajos se ha
comprobado el efecto negativo de la desnutrición
sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes
hospitalizados. (Menéndez 2000).
El estudio IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de
Avaliacao Nutricional), demostró que aproximada-
mente 48,1% de la población hospitalizada (4000
estudiados) presentaba algún tipo de desnutrición
(12,6% desnutridos graves). Este estudio demos-
tró que 31,8% de los 813 pacientes evaluados en
las primeras 48 horas de hospitalización, tenían
desnutrición primaria y consecuente con el bajo
nivel socioeconómico y asociada con desnutrición
secundaria causada por la propia condición clínica
del enfermo (cáncer, infección, entre otras).
También se observó que el 45,5% de los 1108
pacientes hospitalizados de 3 a 7 días estaban
desnutridos; ese índice aumentó a 51,2% de los
enfermos hospitalizados de 8 a 15 días y a 61%
entre los enfermos que permanecieron en el hos-
pital por más de 15 días (6).
En el año 2004, la Sociedad Paraguaya de Nu-
trición llevó adelante el estudio denominado
“Iniciativa Paraguaya contra la Desnutrición
Hospitalaria” - Estudio INPACD. Dicha investi-
gación tuvo como uno de sus principales objetivos
el determinar las consecuencias de la desnutrición
hospitalaria en la morbilidad y mortalidad de los
pacientes que la padecen.
La morbilidad de los pacientes estudiados fue de
36,8% y fueron registrados 24 fallecimientos (6%).
La correlación entre desnutrición y morbilidad
fue estadísticamente significativa (p=0.004). Los
pacientes desnutridos tuvieron más complicacio-
nes que los no desnutridos (45,7% vs. 30.6% con
odds ratio = 1,91).
Estos datos confirman que en el Paraguay, la inci-
dencia de la desnutrición hospitalaria es alta, con
grave repercusión clínica y con baja utilización
del soporte nutricional.
El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de
Desnutrición), realizado en 12 países (Argentina,
Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú,
Paraguay, República Dominicana, Venezuela y
Uruguay) demostró que aproximadamente 50,2%
de la población hospitalizada (9348 estudiados)
presentaba algún tipo de desnutrición, verificán-
dose un 11,2% de desnutridos graves. La desnu-
trición grave varió entre 4,6% en Chile hasta 18%
en Costa Rica. (1)
En el módulo del estudio ELAN perteneciente a
Paraguay, se demostró que el 40,9% de los pacien-
tes adultos hospitalizados en cuatro Hospitales
Públicos Generales del País, presentaba algún
grado de desnutrición, y que el 10% presentaba
desnutrición severa.
Este estudio utilizó análisis multivariado para
identificar los pacientes con mayor riesgo de des-
nutrición. Son ellos:
• edad >de 60 años, que demostró riesgo rela-
tivo de 1,55 para desnutrición;
• la presencia de infección aumentó el riesgo
de desnutrición 2,4 veces en relación con los
pacientes sin infección,
• el cáncer tuvo un riesgo relativo de 2,68 de
desnutrición en relación de los pacientes sin
cáncer y
• el tiempo de hospitalización, pues los pacien-
tes internados por más de 14 días tuvieron 3
veces más oportunidad de estar desnutridos
en relación con aquellos con menor tiempo
de hospitalización.
Estos datos son relevantes para demostrar la im-
portancia del equipo interdisciplinario y para que
la evaluación e intervención nutricional se realice
más precozmente.
El ELAN demostró que la terapia nutricional se
indica con baja frecuencia en los hospitales de
América Latina, pues solo 7,3% de los pacientes
estaban recibiendo suplemento oral; 5,6% nutri-
ción enteral y 2,3% nutrición parenteral.
Tanto el estudio ELAN-Paraguay como el estudio
INPACD demostraron que la nutrición enteral es
la terapéutica de elección en el soporte nutricio-
nal de los pacientes internados. Según el estudio
INPACD, 7,5% de los pacientes adultos internados
en hospitales públicos generales del Paraguay,
recibían nutrición enteral.
En cambio el estudio ELAN-Paraguay determinó
que la nutrición parenteral fue indicada en tan solo
el 0,8% de los pacientes.
Uso de la terapia nutricional
Los resultados del IBRANUTRI, el ELAN, y el
INPACD demuestran que la terapia nutricional se
utiliza de manera incipiente. Es importante resal-
tar que en tres países hay reglamentación para la
práctica de la terapia nutricional enteral (Brasil,
Cuba, y Costa Rica) y reglamentación de nutrición
parenteral en (Brasil y Costa Rica).
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Desnutrición Hospitalaria
La nutrición enteral es subsidiada por el gobierno
en Brasil, Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba y
México y la nutrición parenteral es cubierta por el
gobierno en Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica,
Cuba y México.
Un estudio realizado por Ruffier encontró que
448 pacientes con atención domiciliaria, 67%
presentó algún grado de desnutrición. (Ruffier, et
al, 2001). Un estudio realizado en 1997 en Popayán
(Colombia), encontró que 52,7% de los pacientes
que ingresaron al servicio de medicina interna
requirió intervención nutricional por presentar
desnutrición establecida o riesgo de desarrollarla.
(Hoyos, et al, 2000)
En un estudio multicéntrico de corte transversal
realizado en varios hospitales de Argentina, en
el que se aplicó la evaluación global subjetiva a
1000 pacientes, se encontró que 36,1% tenía des-
nutrición moderada, y 11,2% desnutrición grave.
(Crivelli, et al, 2000). Mientras que en un estudio
similar realizado por la Asociación Chilena de
Nutrición Clínica, 528 pacientes hospitalizados, se
encontró 32,4% de desnutrición moderada y 4,6%
de desnutrición grave. (Kehr, et al, 2000)
Los pacientes desnutridos hospitalizados pueden
presentar complicaciones clínicas entre 2 a 20
veces más frecuentes que los pacientes enfermos
nutridos (Buzby, 1980; Hickman, et al, 1980, Klid-
jlan, et al, 1982). La incidencia de complicaciones
es de 9% en pacientes con desnutrición moderada,
mientras que en pacientes con desnutrición grave
esta alcanza 42% (DetsKy, 1994). En 1988 Reilly,
et al, en un estudio de 771 pacientes, comprobó que
los pacientes con mayor probabilidad de desnutri-
ción presentaron 2,6 veces más complicaciones
menores, y 3,4 veces más complicaciones graves
que los pacientes bien nutridos.
Bibliografía
El peor resultado de un tratamiento hospitalario
es la muerte del paciente. Enfermos desnutridos,
o en riesgo nutricional presentaron 3,8 mayor
probabilidad de muerte que aquellos pacientes sin
riesgo nutricional. Weinsier y cols.(5) mostraron
que los pacientes desnutridos tienen un índice
de mortalidad tres veces mayor que aquellos que
se encontraban nutridos. Seltzer y cols. (1979)
registraron que enfermos con pérdida de peso por
encima de 4,5 kg tenían un aumento de la morta-
lidad 19 veces mayor.
En 1986 Meguid y cols. encontraron una tasa
de mortalidad de 12% en pacientes desnutridos
y sometidos a tratamiento quirúrgico de cáncer
colorrectal, comparados con 6% en pacientes
nutridos.
Por otro lado se encontró que los pacientes desnu-
tridos permanecen el doble del tiempo hospitaliza-
dos si se compara con los pacientes bien nutridos.
Aquellos con desnutrición evidente permanecieron
internados por un tiempo mayor de 90%; aquellos
pacientes cuyo estado nutricional se encontraba en
el límite permanecieron internados por un tiempo
superior al 24%.
Conclusiones
En conclusión podemos afirmar que la desnutri-
ción aumenta la incidencia de complicaciones,
la morbilidad y mortalidad en todos los pacientes
hospitalizados. Además incrementa los costos y
la estancia hospitalaria.
La evaluación nutricional es indispensable para
identificar en forma temprana los pacientes des-
nutridos y con riesgo de desnutrición, además
de permitir proporcionar al paciente un manejo
integral y con calidad.
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