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TABAC ET PATHOLOGIES
OCULAIRES
Brigitte Pasteels
Service d’ophtalmologie, CHU Brugmann
Bruxelles, Belgique
• Consultante pour les firmes Bayer et Novartis
Définitions
• Cécité légale
• Acuité visuelle (AV) < 1/20
• ≠ Aveugle !
• Baisse AV modérée à sévère (BAVMS)
• 1/20 ≤ AV < 3/10
Anatomie de l’oeil
macula
Mardeno atlas patients ophtalmologie 2000-2001
ZOOM sur la macula
American Academy of ophtalmology : Basic and clinical science course - Anatomie pathologique en ophtalmologie
Dégénérescence maculaire liée à l’âge
(DMLA)
• 1ère cause de cécité légale dans les pays à hauts revenus
• Maladie dégénérative progressive
• Stade débutant : modifications peu symptomatiques du fond d’œil
• Stade avancé : • atrophique = « DMLA sèche »
• néovasculaire = « DMLA humide »
• Facteurs de risque non modifiables : • Vieillissement : augmentation exponentielle de la prévalence avec l’âge
prévalence DMLA avancée: 3% des + 70 ans et 10 % des + 85 ans
• Prédisposition génétique ( antécédents familiaux = risque x 3 à 4)
• Facteurs de risque environnementaux : • Tabagisme = facteur de risque modifiable le + important
• Alimentation, obésité ( risque x 2)
• Exposition au soleil
DMLA stade débutant
OCT & RETINA , M.Rougier and all, collection librairie médicale Thea
DMLA avancée : forme atrophique
Pas encore
de traitement
OCT & RETINA , M.Rougier and all, collection librairie médicale Thea
DMLA avancée : forme néovasculaire
Traitement chronique par injections intra
vitréennes d’anti VEGF
( ranibizumab, aflibercept ou bevacizumab)
OCT & RETINA , M.Rougier and all, collection librairie médicale Thea
DMLA Facteurs de Risque
• Risques non modifiables :
• Susceptibilité Génétique
• 80% du risque serait attribuable à une prédisposition génétique 3
• CFH (variant Y402H- CC) : responsable de 50% du risque 1
• ARMS2
• et variants génétiques + rares... ( 10 gene model 3 )
• Mais heureusement 80% des patients avec les allèles à haut risque CFH et
ARMS2 n’évoluent pas en DMLA tardive à 80 ans 2
1. N.G.Lambert et al. Progress in Retina and Eye Research 2016;54:64-102
2. Klein et al. JAMA Ophthalmol. 2013;131:383-92
3. J.M.Seddon et al. IVOS 2015;56:2192-2202
Effet du Tabac sur la Rétine et la
Choroïde • Stress oxydatif
• Effet pro inflammatoire
• In vivo :
Diminution du pigment maculaire (antioxydant)1
Diminution de l’épaisseur de la choroïde chez les fumeurs > 65 ans 2
• In vitro :
• Effet pro antigénique de la nicotine
• Récepteurs nicotiniques sur endothélium vaisseaux rétiniens et
choroïdiens
• ↑ expression VEGF et ↓PEDF ( endothélium et épithélium pigmentaire)
1. M.L.Kirby et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51 : 6722-8 2. E.J.Sigler et al. Eye 2014; 28 : 838-46
DMLA et Tabac
• Risques modifiables :
• Tabagisme = principal facteur de risque modifiable
• RR évolution vers DMLA avancée 2,5 à 4 x
proportionnel à la consommation
• Associé avec DMLA débutante, atrophique et néovasculaire
• DMLA néovasculaire plus précoce 5
• Fumeurs : 7,7 (5,3-10) ans plus tôt que les non fumeurs
• Ex fumeurs : 4,9 (3-6,8) ans plus tôt que les non fumeurs
• Le risque des ex fumeurs diminue lentement...
• De moitié après 9 ans d’arrêt 1, encore significatif après 15 à 20 ans2,3,4...
• Informer les enfants de nos patients DMLA et les patients d’âge moyen chez
qui nous trouvons une DMLA débutante!
• Tabagisme passif ?
1. B.Neuner et al. Addict.Behav. 2009;34:938-47 2. J.Vingerling et al. Archives of Ophthalmology 1996;114:1193-96
3. C.Delcourt et al. Archives of Ophthalmology 1998;116:1031-35
4. J.Seddon et al. Journal of the American Medical Association 1996;276:1141-46
5. Y.Lechanteur et al. Jama Ophthalmol 2015;133:533-41
DMLA, Génétique et Tabac
. Y.Lechanteur et al. Jama Ophthalmol 2015;133:533-41
Les porteurs des 4 allèles à risque
sur les variants CFH et ARMS2 ont
une DMLA néovasculaire 12 ans +
tôt que ceux qui n’ont aucun allèle à
risque (P< 0,001)
CATARACTE
Mardeno atlas patients ophtalmologie 2000-2001
Cataracte et Tabac
• 1ère cause de cécité légale dans le monde, 2ème dans pays à hauts
revenus
• Opacification progressive du cristallin principalement liée au
vieillissement
• Facilement opérable, avec résultats visuels satisfaisants et durables...
si on a la chance de bénéficier d’un bon système de santé
• Prévalence augmentée chez les fumeurs (RR : 1,5), proportionnelle à
la consommation
• Le risque diminue progressivement chez les ex-fumeurs
Cataracte et Tabac
Smoking and Eye Pathologies. A Systemic Review M.Nita and A.Grzybowski , Current Pharmaceutical Design, 2017, 23
Part 1 629-638 Part 2 639-654
GLAUCOME
Mardeno atlas patients ophtalmologie 2000-2001
Glaucome (GCAO) et Tabac
• 2ème cause de cécité légale dans le monde (3ème pays hauts revenus)
• Neuropathie optique chronique avec atteinte caractéristique du nerf
optique et du champ visuel associée souvent à une hypertonie
oculaire.
• Revue littérature 2017 :
• « évidence limitée » d’un lien causal tabac – GCAO
• 2 études montrent un RR GCAO augmenté si > 20 PA ou si > 40 PA
• Etude prospective espagnole 2017 : 16.797 participants - 184 GCAO
• RR fumeurs : 1,88 (1,26-2,81) P= 0,002 de développer GCAO / non fumeurs
• Relation dose réponse entre PA et risque GCAO
• Pas de risque significatif pour anciens fumeurs et tabagisme passif
1. V.Jain et al. Int Ophthalmol 2017;37:291-301 2. M.Pérez-de-Arcelus et al. Medicine 2017;96:1-6
RETINOPATHIE DIABETIQUE
Massin.P Rétinopathie diabétique, EMC 2000
RETINOPATHIE DIABETIQUE
E.Souied Key images in OCT angiography Novartis 2016
Rétinopathie diabétique et Tabac
• 4ème cause de cécité légale et BAVMS en Europe
• 4ème cause de BAVMS dans le monde
• Curieusement, les études n’ont pas montré d’association entre tabagisme et incidence ou progression de la rétinopathie diabétique (RD)
• Pas de lien entre tabagisme et fréquence de la RD proliférante (diabétiques type 1 suivis 25 ans au Danemark)1
• Pas de lien entre tabagisme et incidence ou progression de l’œdème maculaire diabétique (diabétiques type 1 suivis 25 ans, USA)2
1. Thorlund and al. Ophtholmologica 2013;230:50-54
2. Klein et al. Ophthalmology 2009;116:497-503
Uvéites et Tabac • Inflammation intra oculaire aigüe ou chronique
• Inflammatoire : maladies rhumatismales, sarcoïdose, behcet,...
• Infectieuse : herpès, toxoplasmose, syphilis, tuberculose...
• RR fumeurs et anciens fumeurs = 2,2 (1,7-3,0) P< 0,001/ non fumeurs pour tous types d’uvéites 1
• Uvéite intermédiaire + OMC 2: RR 3,9 (1,43-10,66) P=0,008 (fumeurs) (étude rétrospective, 208 cas) RR non significatif chez ex fumeurs
• Par rapport aux non fumeurs, les fumeurs ont 3 : • Augmentation du risque d’œdème maculaire cystoïde inflammatoire
• Uvéite plus sévère, plus d’atteinte bilatérale
• Plus de risque de récidive et intervalle plus court entre les récidives
1. Lin et al, Ophthalmology 2010;117:585-90
2. Thorne et al, Am J Ophthalmol 2008;145:841-6
3. Galor et al, Br J Ophthalmol 2010; 94:848-53
Uvéites et Tabac
Smoking and Eye Pathologies. A Systemic Review M.Nita and A.Grzybowski, Current Pharmaceutical Design, 2017, 23
Part 1 629-638 Part 2 639-654
Maladie de Basedow et Tabac
• 1/3 patients Basedow ont une orbitopathie dysthyroïdienne (ODS)
• Inflammation et augmentation de volume des muscles et de la graisse orbitaire
• ODS sévère : diplopie , compression du nerf optique
• Tabagisme = facteur de risque modifiable le + important
• ↑ risque de développer une ODS ( RR 2,75 ) proportionnellement à la
consommation
• ↑ risque d’aggravation d’une ODS ( RR ODS sévère : 6,5) et de
neuropathie optique compressive
• ↓ efficacité des traitements :
• Plus d’aggravation ODS après radio iode chez les fumeurs
• Mauvaise réponse à la corticothérapie IV chez les fumeurs et ex (RR 12,4, P0,035)
• 40 % des patients ODS sont fumeurs ... (EUGOGO 2003)
Maladie de Basedow et Tabac
Smoking and Eye Pathologies. A Systemic Review M.Nita and A.Grzybowski Current Pharmaceutical Design, 2017, 23
Part 1 629-638 Part 2 639-654
Neuropathies optiques et Tabac
• Neuropathies optiques tabagiques ou alcoolo tabagiques : effets toxiques du tabac + carences vitaminiques / malnutrition
• Neuropathie optique héréditaire de Leber : • Transmission maternelle, mutation ADN mitochondrial
• Pénétrance variable, ♂>♀ , typiquement atteinte bilatérale sévère homme jeune
• Tabac augmente le risque RR 3,26 P 0,01 chez ♂ gros fumeur 1
• 93 % pénétrance chez ♂ fumeur / 66% ♂ non fumeur
• Attention au binge drinking
• Neuropathie optique ischémique non artéritique : pas d’association avec le tabagisme
1. M.A.Kirkman et al. Brain 2009:132;2317-26
En Résumé
tabagisme = risque augmenté
DMLA +
cataracte +
glaucome ? , sans doute chez gros fumeurs
rétinopathie diabétique non prouvé
uvéites +
maladie de Basedow +
neuropathie optique de Leber +