tagete 4-2008 vulnera mentis ii - melchiorre gioia

VULNERA MENTIS IIAspetti valutativi e risarcitori del macrodanno

Pisa, 23-24 Maggio 2008

Dr. Raffaella Cattelani

Sezione di Neurologia - Dipartimento di Neuroscienze

Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università di Parma

NEURO-COGNITIVE AND NEURO-BEHAVIOURAL

IMPAIRMENT DUE TO TRAUMATIC BRAIN INJURY

DANNO NEURO-COGNITIVO E NEURO-COMPORTAMENTALE

CONSEGUENTE A TRAUMA CRANIO-ENCEFALICO

Tagete 4-2008

Abstract

The author describes the neuro physiology of the traumatic braininjury and its anatomical consequences. Moreover the authoranalyzes the outcomes (focal and diffuse) and suggests somemedico legal evaluations. at last is suggested the adoption ofuniforms instruments of evaluation of the neuro-psychologicalimpairment (some functional scales are described).

Key words: neuro – cognitive impairment, neuro – behaviouralimpairment, traumatic brain injury, functional scales.

Neurofisiopatologia del trauma cranio-encefalicodanno biologico

dilatazione patologica di cavità ventricolariIdrocefalo

Atrofia corticalesostanza bianca nuclei della base ippocampo

Ipossia −>

sostanza bianca fronto-temporale corpo calloso

tronco encefalico peduncolo cerebellare superioreDanno assonale

Erniazione cerebraleuncale transtentoriale cingolata

Edema cerebrale−>

Ipertensione endocranica

Emorragia Subaracnoideaepidurale sottodurale intraparenchimale

Ematoma cerebrale

regione prefrontale

regione temporale antero-lateraleContusioni cerebrali colpo-contraccolpo

Trauma cranio-encefalico

DEFICIT SPECIFICI

- Aprassia

- Agnosia

- Eminattenzione spaziale

- Afasia

- ....

SINDROME FRONTALE

- Efficienza cognitiva

- Condotta sociale

SINDROME

AMNESICA

conseguenze neuropsicologichedanno biologico all’integrità psichica

sistema fronto-limbico + sistema ippocampo-mamillo-talamico

DEFICIT MNESICO PARZIALE – MATERIALE-SPECIFICO

EMINATTENZIONE SPAZIALE – NEGLECTSpazio personale - peripersonale - extrapersonale

AGNOSIAProsopoagnosia

Associativa

Simultagnosia

Deficit di riconoscimento topografico

APRASSIACostruttiva

Ideomotoria, di utilizzazione

Organizzazione-programmazione visivo-spaziale

DISARTRIA, DISFONIA, RINOLALIA, DISPROSODIASvantaggi in attività lavorative basate su abilità espressive di livello superiore

AFASIA GRAVE (globale, percettiva, motoria)Grave compromissione comunicazione e uso strumentale del linguaggio per gravi deficit espressivi e/o di comprensione

AFASIA MODERATA (esiti di afasia percettiva, motoria; afasia transcorticale)Comunicazione verbale possibile, ma chiaramente interferita da ricorrenti inceppi/distorsioni/difficoltà espressive e/o da deficit di comprensione

AFASIA LIEVE- DISFASIAComunicazione verbale e comprensione conservate. Sporadiche/lievi difficoltà di accesso lessicale (anomie/parafasie)

PropostaGRUPPO DI LAVORO M. GIOIA

-fino a 65

> 8060-80

AFASIA GLOBALEMediaGrave

-

fino a 20

fino a 35

fino a 45

fino a 65

-

10-20

21-45

46-60

AFASIA FLUENTE (percettiva o dell’area di Wernicke)SfumataLieveMediaGrave

-

10fino a 20fino a 30fino a 45

-10-20

21-45

AFASIA NON FLUENTE (motoria o dell’area di Broca)SfumataLieveMediaGrave

Bargagna

INAIL Danno

Biologico

Tabella ministeriale

DANNI FOCALIfunzioni ‘localizzate’ in aree corticali

SINDROME FRONTALE – DISTURBO IMPORTANTE

Tipo A = SINTOMI POSITIVI - DISCONTROLLO

Tipo B = SINTOMI NEGATIVI - PASSIVITÀ

SINDROME FRONTALE – DISTURBO MODERATO

Tipo A = SINDROME COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Tipo B = SINDROME DISESECUTIVA

SINDROME FRONTALE – DISTURBO GRAVE

Deficit cognitivi + Disordini comportamentali

SOCIOPATIA ACQUISITAGrave disorganizzazione, “pericolosità” sociale

30-50> 2021-50SINDROME PREFRONTALE – Medio-Grave

DEMENZA POST-TRAUMATICA

Sostanziale “dipendenza” ambientale

SINDROME FRONTALE – DISTURBO LIEVE

Tipo A = SINDROME DISESECUTIVA LIEVE

Tipo B = DISORDINI EMOTIVI


< 60

> 60

-

fino a 50

> 50

> 90

-

fino a 50

> 50

DETERIORAMENTO MENTALE

Stati deficitari semplici

Fino alla demenza

DEMENZA vera

10-20fino a 20fino a 20SINDROME PREFRONTALE – Lieve

BargagnaINAIL Danno

Biologico


DANNI DIFFUSIprocessi cognitivo-comportamentali complessi

SINDROME AMNESICA – DISTURBO IMPORTANTE

SINDROME AMNESICA – DISTURBO MODERATO

SINDROME AMNESICA – DISTURBO GRAVE

Tipo A = SINDROME AMNESICA GLOBALE + SINDROME AMNESICA FRONTALE

Tipo B = SINDROME AMNESICA GLOBALE GRAVE

SINDROME AMNESICA – DISTURBO LIEVE

= MILD MNESIC DYSFUNCTION


DANNI DIFFUSI

BargagnaINAIL Danno Biologico


GRAVI DISORDINI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Deficit cognitivi (sindrome amnesica, sindrome disesecutiva, deterioramento intellettivo globale) +

Disordini comportamentali (disinibizione, aggressività/oppositorietà, anosognosia) +

Deficit sensitivo-motori

DETERIORAMENTO FUNZIONALE IMPORTANTE

Deterioramento cognitivo globale (con/senza deficit “focali”) +

Deficit sensitivo-motori residui/lievi (compreso rallentamento ideativo-motorio)

GRAVI DEFICIT SENSITIVO-MOTORI E COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

= DEMENZA

Gravi limitazioni funzionali / perdita dell’autonomia nelle ADL +

Gravi disturbi cognitivi

DETERIORAMENTO FUNZIONALE LIEVE – MODERATO

Deterioramento cognitivo globale (con/senza deficit “focali”) eventualmente coesistente a

lieve rallentamento ideativo-motorio


ESITI MISTI

cognitivo-comportamentali e sensitivo-motori

BargagnaINAIL

Danno BiologicoTabella ministeriale

Classificazione gravità complessivaConseguenze esistenziali del danno biologico

Indici - Strumenti - Scale funzionali

Livello di:

1. Indipendenza Supervision Rating Scale – SRS (Range Punteggio 1–13)

1−2 = Indipendenza >10 = Supervisione diretta a tempo pieno

2. Vigilanza - Consapevolezza3. Abilità cognitiva per la cura di sé Disability Rating Scale – DRS (Range Punteggio 0–30)

0 = Nessuna disabilità > 22 = Stato vegetativo1. Indipendenza

2. Impiegabilità

1. Abilità

2. Adattamento Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 – MPAI-4> 60 = Grave 40−50 = Moderato 30−39 = Lieve < 30 = Minimo

3. Partecipazione

1

XXVVIIII CCoonnggrreessssoo MMeeddiiccoo GGiiuurriiddiiccoo IInntteerrnnaazziioonnaallee

AAssssoocciiaazziioonnee MM.. GGiiooiiaa

VULNERA MENTIS II Aspetti valutativi e risarcitori del macrodanno

Pisa, 23-24 Maggio 2008

DDAANNNNOO NNEEUURROOCCOOGGNNIITTIIVVOO EE NNEEUURROOCCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTAALLEE

CCllaassssiiffiiccaazziioonnee

IInnddiiccii -- CCrriitteerrii -- SSttrruummeennttii oorriieennttaattiivvii

Raffaella Cattelani

Responsabile Unità di Laboratorio di Neuropsicologia

Dipartimento di Neuroscienze – Sezione di Neurologia

Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università di Parma

2

11.. DDAANNNNII FFOOCCAALLII.. IIiinntteerreessssaannoo ffuunnzziioonnii ccooggnniittiivvee ““llooccaalliizzzzaattee”” iinn aarreeee ccoorrttiiccaallii..

RRaarraammeennttee ssii rriissccoonnttrraannoo iinn ffoorrmmee ““iissoollaattee””.. DDii rreeggoollaa,, ii ddiissttuurrbbii ssii aassssoocciiaannoo oo ccoonnttrriibbuuiissccoonnoo aa ddeetteerrmmiinnaarree qquuaaddrrii ddiissffuunnzziioonnaallii ppiiùù ccoommpplleessssii cchhee rreennddoonnoo ddiiffffiiccoollttoossaa oo nnoonn ddeell ttuuttttoo eessaauurriieennttee qquuaallssiiaassii ccoonncceettttuuaalliizzzzaazziioonnee tteeoorriiccaa oo ccllaassssiiffiiccaazziioonnee ssiinnddrroommiiccaa

EMINATTENZIONE SPAZIALE (Neglect)

Deficit dell’esplorazione visiva dello spazio personale (schema corporeo, discriminazione delle coordinate spaziali), peripersonale e/o extrapersonale, da lesioni localizzate nelle regioni posteriori/lobo parietale

Il livello di disabilità/compromissione funzionale nelle ADL è direttamente proporzionale alla gravità del deficit che, essendo estremamente variabile, è da valutare in ogni singolo caso

APRASSIA

Aprassia costruttiva da lesioni localizzate nelle regioni posteriori/lobo parietale dx

Aprassia ideomotoria e ideativa/di utilizzazione da lesioni temporo-parieto-occipitali dell’emisfero sx

Deficit di organizzazione e programmazione visivo-spaziale da lesioni localizzate in regione frontale dx


AGNOSIA

Prosopoagnosia da lesioni occipito-temporali soprattutto dell’emisfero dx, della corteccia associativa visiva inferiore mesiale (giro fusiforme e sostanza bianca adiacente)

Agnosia associativa da lesioni del circuito occipito-temporale dell’emisfero dx

Simultagnosia da lesioni in regione fronto-parietale dell’emisfero dx

Deficit di riconoscimento topografico da lesioni della corteccia para-ippocampale dell’emisfero dx


DISARTRIA, DISFONIA, RINOLALIA, DISPROSODIA

Anomalie dell’articolazione della parola, della fonazione e del ritmo prosodico che non compromettono l’interazione verbale o l’indipendenza funzionale nelle ADL.

‘Svantaggi’ consistenti possono manifestarsi in attività lavorative più complesse basate su abilità espressive di livello superiore e, in tal caso, il disadattamento sociale è più grave

DEFICIT MNESICO “PARZIALE” - MATERIALE-SPECIFICO. Conseguente a lesioni “focali” (per es. da arma da fuoco) o traumi cranici lievi/moderati.

Difficoltà di codifica/consolidamento/rievocazione di specifiche tipologie di informazioni (per es. volti, riconoscimento topografico, ecc.)

SUPERVISION RATING SCALE: I livello = indipendenza

MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale 30-35 = disadattamento lieve

DDIISSAABBIILLIITTYY RRAATTIINNGG SSCCAALLEE:: PPuunntteeggggiioo TToottaallee 22 == ddiissaabbiilliittàà lliieevvee

3

AFASIA GRAVE. Afasia globale, Afasia motoria/di Broca, Afasia percettiva/di Wernicke.

Grave compromissione della comunicazione e dell’uso “strumentale” del linguaggio orale (deficit di comprensione, numerose parafasie/neologismi/gergo, elevata frequenza di anomie, eventuali deficit di ripetizione, eventuale disartria/disfonia/disprosodia) e scritto (agrafia, alessia, discalculia)

Comporta gravi alterazioni/limitazioni nelle relazioni interpersonali e nell’inserimento socio-familiare. Non compatibile con attività lavorative extra-domestiche.

SUPERVISION RATING SCALE: I - II livello = indipendenza - supervisione notturna

MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale > 40 = disadattamento grave - moderato

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 5-6 = disabilità severa - moderatamente severa

AFASIA MODERATA. Esiti di afasia di Broca o di Wernicke. Afasia transcorticale sensoriale o motoria.

La comunicazione verbale è possibile, tuttavia è interferita da inceppi anomici/difficoltà di accesso lessicale, difficoltà/incertezze di comprensione, ricorrenti parafasie/distorsioni fonemiche. Possono sussistere: moderata disgrafia/paragrafie, dislessia/paralessie, difficoltà di ripetizione, agrammatismo. Possono esservi associate moderate difficoltà dell’articolazione della parola (disartria), della fonazione (disfonia/rinolalia) e del ritmo prosodico

Può comportare significative alterazioni/limitazioni nelle relazioni interpersonali e nell’inserimento socio-familiare, tuttavia, consente un certo livello di partecipazione sociale, comprese attività lavorative che non implicano interazione verbale


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale < 40 = disadattamento moderato - lieve

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 3-4 = disabilità moderata - parziale

AFASIA LIEVE - DISFASIA

Conservata la comprensione del linguaggio orale e scritto. Difficoltà di accesso lessicale/sporadiche anomie, sporadiche parafasie/distorsioni fonemiche. Possono esservi associati lievi segni disartrici, disfonici, rinolalici o disprosodici

Non compromette l’autonomia, consente il mantenimento di valide relazioni interpersonali e dell’inserimento socio-familiare.

Gli ‘svantaggi’ più consistenti possono manifestarsi in attività lavorative più complesse basate su abilità espressive di livello superiore e, in tal caso, il disadattamento sociale è più grave


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale < 30 = disadattamento lieve - minimo

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 2-3 = disabilità lieve - parziale

4

22.. DDAANNNNII DDIIFFFFUUSSII.. IInntteerreessssaannoo pprroocceessssii ccooggnniittiivvoo--ccoommppoorrttaammeennttaallii ccoommpplleessssii,, rreeggoollaattii ddaa ssiisstteemmii cceerreebbrraallii vvaarriiaammeennttee ““ddiissttrriibbuuiittii”” aa lliivveelllloo ccoorrttiiccoo--ssoottttooccoorrttiiccaallee

SINDROME FRONTALE – DISTURBO GRAVE. Danno massivo cortico-sottocorticale plurisistemico, con prevalente interessamento dei circuiti fronto-temporo-limbici

Deficit cognitivi: gravi turbe dell’attenzione (attivazione, concentrazione), anosognosia, gravi deficit di giudizio critico/autocritica, disorganizzazione/incoerenza del pensiero, gravi deficit di volizione/intenzione, confabulazioni, incapacità di pianificazione/programmazione

Disordini comportamentali: inerzia/acinesia/assenza di iniziativa spontanea, abulia/mutacismo, grave apatia/ottundimento/indifferenza affettiva, condotte stereotipate/perseverative, grave alterazione degli istinti e delle funzioni di automonitoraggio/controllo, apragmatismo.

Comporta necessità di controllo diretto/indiretto degli altri, con importanti alterazioni/limitazioni dell’autonomia, delle relazioni interpersonali, dell’inserimento socio-familiare. Non compatibile con l’inserimento produttivo (professionale, accademico, formativo). Eventuale inserimento di tipo protetto/assistito

SUPERVISION RATING SCALE: III Livello = supervisione diretta a tempo parziale

MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale > 45 = disadattamento moderato - grave

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale > 6 = disabilità severa - estremamente severa

SOCIOPATIA ACQUISITA: qualora i disordini comportamentali si manifestano prevalentemente sul versante “attivo” e “disorganizzato” (disinibizione/esibizionismo, irritabilità/aggressività, oppositorietà/intolleranza, aspontaneità/anedonia, insensibilità sociale, disordini della condotta sociale, condotte irresponsabili/imprevedibili/assurde), indipendentemente dall’entità di eventuale riduzione/impoverimento cognitivo/intellettivo

SUPERVISION RATING SCALE: IV Livello = supervisione indiretta a tempo pieno

MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale > 60 = disadattamento grave


DEMENZA POST-TRAUMATICA: qualora a disordini comportamentali “passivi” e/o “attivi” vi sia associato marcato impoverimento del livello intellettivo premorboso

Comporta sostanziale “dipendenza” dal controllo diretto degli altri, con gravi alterazioni/limitazioni dell’autonomia, delle relazioni interpersonali, dell’inserimento socio-familiare

SUPERVISION RATING SCALE: V Livello = supervisione diretta a tempo pieno



5

SINDROME FRONTALE – DISTURBO IMPORTANTE. Danno cortico-sottocorticale, con prevalente interessamento dei circuiti fronto-limbici

TIPO A = SINTOMI POSITIVI-DISCONTROLLO: marcata distraibilità/fluttuazioni attentive, ridotta autoconsapevolezza, marcato deficit di critica/autocritica, evidenti difficoltà di programmazione del pensiero/ideazione e di pianificazione/organizzazione prospettica/strategica delle attività, marcata “rigidità”/concretezza del pensiero; marcati deficit di controllo di impulsi/pensieri/emozioni/azioni (labilità emotiva/disforia, irritabilità/impulsività, iperattività, iperfagia), sostanziale riduzione/inefficienza dell’intelligenza emotiva/adattiva, indipendentemente dall’eventuale riduzione/impoverimento dell’intelligenza astratta (“quoziente intellettivo”)

Comporta marcate limitazioni dell’autonomia/affidabilità nelle ADL (necessitano controlli, suggerimenti/sollecitazioni) e marcate difficoltà/modificazioni nella riassunzione dei ruoli familiari, sociali e produttivi (difficile inserimento lavorativo “protetto”/assistito)


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale 40-59 = disadattamento moderato

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 6 = disabilità severa

TIPO B = SINTOMI NEGATIVI-PASSIVITÀ: disinteresse/ridotta iniziativa spontanea, apatia/ottundimento affettivo, atteggiamenti regressivi, marcata distraibilità/fluttuazioni attentive, rallentamento ideativo-motorio, ridotta autoconsapevolezza, marcato deficit di critica/autocritica, evidenti difficoltà di programmazione del pensiero/ideazione e di pianificazione/organizzazione prospettica/strategica delle attività, marcata “rigidità” e concretezza del pensiero

Comporta marcate limitazioni dell’autonomia/affidabilità nelle ADL (necessitano sistematici suggerimenti/sollecitazioni) e importanti difficoltà/modificazioni nella riassunzione dei ruoli familiari, sociali e produttivi (possibili tentativi di inserimento protetto/assistito)



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 5 = disabilità moderatamente severa

SINDROME FRONTALE – DISTURBO MODERATO. Lesioni strutturali o risentimento funzionale con prevalente interessamento del lobo frontale

TIPO A = SINDROME COGNTIVO-COMPORTAMENTALE: a deficit cognitivi/disesecutivi (turbe dell’attenzione selettiva/sostenuta/divisa, disfunzione del sistema attentivo di supervisione, badipsichismo, inefficiente consapevolezza “anticipatoria”, difettosa capacità di introspezione, “rigidità” e concretezza del pensiero, inappropriata/inefficiente métacomunicazione/pragmatica della comunicazione, inefficienze di pianificazione/organizzazione di strategie complesse, impoverimento dell’intelligenza emotiva/adattiva, indipendentemente dall’eventuale riduzione/impoverimento dell’intelligenza astratta (“quoziente intellettivo”) si associano moderati disordini comportamentali (passività/demotivazione, precoce affaticabilità/”esauribilità” dell’energia psichica, insicurezza/rinunciatarietà, tendenza all’isolamento, trascuratezza nella cura personale, ottundimento affettivo, impulsività)

Comporta negative ripercussioni sull’inserimento familiare e sociale: difficilmente il soggetto è in grado di operare in modo autonomo (necessitano sollecitazioni/supervisione) nell’adempimento dei compiti a maggiore complessità/diversi dalle attività di routine quotidiane. Può essere in grado di svolgere attività lavorative “assistite” e/o di tipo manuale/ripetitivo


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale 36-45 = disadattamento lieve – moderato

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 4- 5 = disabilità moderata - moderatamente severa

6

TIPO B = SINDROME DISESECUTIVA: deficit/disfunzioni prevalentemente di tipo cognitivo/disesecutivo (vedi categoria precedente). Possono esservi associati disordini emotivo-comportamentali (vedi categoria precedente) di entità lieve-moderata

Comporta negative ripercussioni sull’inserimento familiare e sociale: difficilmente il soggetto è in grado di operare in modo autonomo (necessitano sollecitazioni/supervisione) nell’adempimento dei compiti a maggiore complessità e diversi dalle attività di routine quotidiane. Può essere compatibile con attività lavorative non basate su compiti di tipo gestionale/decisionale o attribuzione di responsabilità verso terzi


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale < 40 = disadattamento moderato - lieve

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 3-4 = disabilità moderata - parziale

SINDROME FRONTALE – DISTURBO LIEVE. Risentimento del lobo frontale in conseguenza dei biomeccanismi di accelerazione/decelerazione (potenzialmente presenti anche in traumi cranici “lievi”), obiettivabile in sede di esame neuropsicologico, indipendentemente da riscontri oggettivi alle comuni indagini neuroradiologiche

TIPO A = SINDROME DISESECUTIVA LIEVE: distraibilità/turbe della concentrazione, ricorrenti piccole dimenticanze/inefficienze della memoria di lavoro, della supervisione attentiva e della memoria prospettica, lieve rallentamento ideativo. Possono esservi associati disordini emotivi di lieve entità (impulsività, astenia, affaticabilità)

Comporta negative ripercussioni a livello soggettivo-relazionale e/o sul rendimento produttivo in genere (nel lavoro o nello studio)



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 3 = disabilità parziale

TIPO B = DISORDINI EMOTIVI: incremento dell’ansia, depressione/demotivazione, impulsività, reazioni di intolleranza, astenia, turbe del ritmo sonno-veglia, ecc., in un quadro cognitivo complessivo sostanzialmente integro

Comporta negative ripercussioni a livello soggettivo-relazionale e/o sul rendimento produttivo in genere (nel lavoro o nello studio)


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale < 30 = disadattamento minimo

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 2-3 = disabilità parziale - lieve

7

SINDROME AMNESICA – DISTURBO GRAVE. Danno cortico-sottocorticale con interessamento massivo dei sistemi fronto-temporo-limbici e/o ippocampo-mamillo-talamici (soprattutto nei casi in si verificano complicanze di tipo anossico). Di regola è presente vasta lacuna mnesica post-traumatica (autobiografica/retrograda e/o anterograda)

TIPO A - SINDROME AMNESICA GLOBALE + SINDROME AMNESICA “FRONTALE”. Interferenza reciproca di sindrome amnesica globale e di inefficienze cognitivo-comportamentali disesecutive/extra-mnesiche (tipiche della sindrome frontale) che compromettono attenzione/concentrazione, memoria di lavoro, memoria prospettica, strategie di accesso ai ricordi e di codifica delle informazioni; motivazione/iniziativa spontanea, autoconsapevolezza, controllo degli impulsi

Comporta sostanziale “dipendenza” dal controllo/supervisione degli altri, con gravi limitazioni dell’autonomia, delle relazioni interpersonali, dell’inserimento familiare, sociale e produttivo. Non compatibile con attività professionali, accademiche, formative

Qualora vi sia associato marcato impoverimento del livello intellettivo premorboso, il quadro clinico è assimilabile a DEMENZA POST-TRAUMATICA

SUPERVISION RATING SCALE: IV livello = supervisione indiretta a tempo pieno



TIPO B - SINDROME AMNESICA GLOBALE GRAVE. Disfunzioni mnesiche caratterizzate da gravi deficit di apprendimento/consolidamento/rievocazione di eventi/informazioni anterograde e/o retrograde

Comporta controllo/supervisione degli altri, importanti limitazioni dell’autonomia, delle relazioni interpersonali, dell’inserimento familiare, sociale e produttivo. Difficile/improbabile la riacquisizione di capacità professionali, accademiche, formative


MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4: Punteggio ‘T’ Totale 50-60 = disadattamento grave - moderato

DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 5-6 = disabilità severa - moderatamente severa

SINDROME AMNESICA – DISTURBO IMPORTANTE. Danno cortico-sottocorticale da interessamento del lobo temporale, incluso il sistema ippocampo-mamillo-talamico. Di regola è presente una consistente lacuna mnesica post-traumatica (autobiografica/retrograda e/o anterograda)

Compromessa la capacità di apprendimento/consolidamento di nuove informazioni, di rievocazione di eventi/informazioni anterograde e/o retrograde (memoria episodica a breve/medio/lungo termine, memoria per eventi/autobiografica)

Comporta importanti limitazioni dell’autonomia/affidabilità nelle ADL (necessitano controlli diretti, suggerimenti) e importanti difficoltà nella riassunzione dei ruoli familiari, sociali e produttivi (possibile eventuale inserimento “protetto”/assistito)



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale �5 = disabilità moderatamente severa

8

SINDROME AMNESICA – DISTURBO MODERATO

Difficoltà/imprecisioni di apprendimento/consolidamento/rievocazione di eventi/informazioni anterograde (memoria episodica a breve/medio/lungo termine, memoria per eventi/autobiografica)

Comporta negative ripercussioni sull’inserimento familiare e sociale: necessaria supervisione per difficoltà di operare in modo autonomo nell’adempimento dei compiti a maggiore complessità, mentre l’autonomia nelle ADL può essere relativamente conservata. Può essere compatibile con attività lavorative manuali/ripetitive, non basate su compiti di tipo gestionale/decisionale o attribuzione di responsabilità verso terzi




SINDROME AMNESICA – DISTURBO LIEVE (Mild Mnesic Dysfunction). In genere rappresenta il decorso favorevole di quadri amnesici inizialmente più gravi oppure è conseguente a traumi cranici moderati/moderatamente gravi.

Turbe attentive, disfunzioni della memoria a breve/medio termine, dimenticanze/inefficienze della memoria di lavoro, della supervisione attentiva e della memoria prospettica, lieve rallentamento ideativo

Comporta negative ripercussioni a livello soggettivo-relazionale e/o sul rendimento produttivo in genere (nel lavoro o nello studio). Può comportare negative ripercussioni in attività lavorative basate su compiti di tipo gestionale/decisionale o con attribuzione di responsabilità verso terzi e, in tal caso, il disadattamento sociale è più grave.



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale 2 = disabilità lieve

9

33.. EESSIITTII MMIISSTTII CCOOGGNNIITTIIVVOO--CCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTAALLII EE SSEENNSSIITTIIVVOO--MMOOTTOORRII.. SSppeessssoo,, llee sseeqquueellee cchhee ccaarraatttteerriizzzzaannoo ii ttrraauummii ccrraanniiccii -- ssoopprraattttuuttttoo ddii mmaaggggiioorree ggrraavviittàà -- ccoonnffiigguurraannoo qquuaaddrrii ppoolliimmoorrffii iinn ccuuii ddiissffuunnzziioonnii ccooggnniittiivvee,, aalltteerraazziioonnii ddeell ccoommppoorrttaammeennttoo ee ddeeffiicciitt sseennssiittiivvoo--mmoottoorrii rriissuullttaannoo vvaarriiaammeennttee ccoommbbiinnaattii.. TTaallee vvaarriiaabbiilliittàà ddeell qquuaaddrroo cclliinniiccoo ddaa ppeerrssoonnaa aa ppeerrssoonnaa rreennddee iimmpprrooppoonniibbiillee uunnaa pprreecciissaa rreeggoollaammeennttaazziioonnee eedd iimmppoonnee uunnaa vvaalluuttaazziioonnee mmeeddiiccoo lleeggaallee gglloobbaallee,, nneellll’’aammbbiittoo ddeellllaa qquuaallee èè eevveennttuuaallmmeennttee ppoossssiibbiillee rriiccoonnoosscceerree vvaarrii lliivveellllii ddii ggrraavviittàà ddeell ddaannnnoo ccoommpplleessssiivvoo

DETERIORAMENTO FUNZIONALE LIEVE/MODERATO

Il quadro clinico è caratterizzato da deterioramento cognitivo globale (con o senza deficit cognitivi “focali” associati) eventualmente coesistente a lieve rallentamento ideativo-motorio.

Comporta negative ripercussioni nelle relazioni sociali e/o sul rendimento produttivo in genere (nel lavoro o nello studio)




DETERIORAMENTO FUNZIONALE IMPORTANTE

Il quadro clinico è caratterizzato da deterioramento cognitivo globale (con o senza deficit cognitivi “focali” associati) coesistente a residui/lievi deficit sensitivo-motori(compreso rallentamento ideativo-motorio).

Comporta negative ripercussioni sull’inserimento familiare e sociale: necessitano sollecitazioni/supervisione nell’adempimento dei compiti a maggiore complessità/diversi dalle attività di routine quotidiane



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale �4- 5 = disabilità moderata - moderatamente severa

GRAVI DISORDINI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Il quadro clinico complessivo è caratterizzato dalla coesistenza di deficit cognitivi (sindrome amnesica, sindrome disesecutiva, deterioramento intellettivo globale, con o senza deficit “focali” associati) e di disordini comportamentali (disinibizione, aggressività/oppositorietà, anosognosia) che compromettono la socializzazione, e di deficit sensitivo-motori che contribuiscono ad aggravare le limitazioni dell’autonomia nelle ADL .



DISABILITY RATING SCALE: Punteggio Totale �5 = disabilità moderatamente severa

GRAVI DEFICIT SENSITIVO-MOTORI E COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Il quadro clinico complessivo è incompatibile con la vita di relazione per la coesistenza di gravi limitazioni funzionali con perdita dell’autonomia nelle ADL e di gravi disturbi cognitivi (sindrome frontale grave/importante, sindrome amnesica grave/importante, deterioramento intellettivo)

Nei casi più severi, il quadro è assimilabile a “DEMENZA”

SUPERVISION RATING SCALE: IV livello = supervisione indiretta a tempo pieno



1

AAppppeennddiiccee 11

SSUUPPEERRVVIISSIIOONN RRAATTIINNGG SSCCAALLEE Boake, 1996; Cantagallo et al., 2000

Da usare in caso di valutazione in setting territoriale, conclusa la fase ospedaliera

II LLIIVVEELLLLOO:: IINNDDIIPPEENNDDEENNZZAA

1 Il paziente vive da solo o comunque in modo indipendente. Altre persone possono vivere col paziente, ma nessuno è in grado di essere responsabile della supervisione (per es. bambini o persone anziane)

2 Il paziente non è supervisionato durante la notte. Vive con una o più persone che potrebbero essere responsabili della sua supervisione (per esempio la moglie o un convivente) ma che a volte possono essere assenti durante la notte

IIII LLIIVVEELLLLOO:: SSUUPPEERRVVIISSIIOONNEE NNOOTTTTUURRNNAA

3 Il paziente è supervisionato solo durante la notte. Sono sempre presenti durante la notte una o più persone che, tuttavia, possono essere assenti per il resto della giornata

IIIIII LLIIVVEELLLLOO:: SSUUPPEERRVVIISSIIOONNEE DDIIRREETTTTAA TTEEMMPPOO PPAARRZZIIAALLEE

4 Il paziente è supervisionato durante la notte e parzialmente durante il giorno, ma può recarsi fuori casa autonomamente. Una o più persone responsabili della sua supervisione sono sempre presenti durante la notte e per parte delle ore diurne tutti i giorni. Tuttavia il paziente può a volte lasciare la sua residenza senza essere accompagnato da persone responsabili della sua supervisione

5 Il paziente è supervisionato durante la notte e parzialmente durante il giorno, ma non durante le ore di lavoro. Le persone responsabili della sua supervisione possono essere tutte assenti per il tempo sufficiente per svolgere un lavoro a tempo pieno fuori casa

6 Il paziente è supervisionato durante la notte e per la maggior parte del giorno. Le persone responsabili della sua supervisione possono essere tutte assenti per periodi maggiori di un’ora, ma meno del tempo necessario per svolgere un lavoro a tempo pieno fuori casa

7 Il paziente è supervisionato durante la notte e per quasi tutto il resto della giornata. I responsabili della sua supervisione possono essere tutti assenti per periodi inferiori a un’ora

IIVV LLIIVVEELLLLOO:: SSUUPPEERRVVIISSIIOONNEE IINNDDIIRREETTTTAA AA TTEEMMPPOO PPIIEENNOO

8 Il paziente riceve una supervisione indiretta a tempo pieno. È sempre presente almeno una persona responsabile della sua supervisione, ma non controlla il paziente più di una volta ogni 30 minuti

9 Come il livello 8, ma in più richiede precauzioni di sicurezza durante la notte (ad es. chiusura della porta di ingresso)

VV LLIIVVEELLLLOO:: SSUUPPEERRVVIISSIIOONNEE DDIIRREETTTTAA AA TTEEMMPPOO PPIIEENNOO

10 Il paziente riceve una supervisione diretta a tempo pieno. È sempre presente almeno una persona responsabile della sua supervisione, ma non controlla il paziente più di una volta ogni 30 minuti

11 Il paziente vive in un ambiente ove le uscite siano fisicamente controllate da altre persone (per es. una sala chiusa)

12 Come il livello 11, ma in più è richiesta a tempo pieno una persona che sorvegli a vista il paziente (per es. che controlli che non scappi o che non si faccia del male)

13 È necessario il contenimento fisico del paziente

1

Appendice 2 MAYO-PORTLAND ADAPTABILITY INVENTORY-4

Muriel D. Lezak & James F. Malec, 2000 (in corso di adattamento/traduzione a cura di R. Cattelani e L. Posteraro) Per gli item 1-20 applicare i criteri di punteggio sotto indicati:

0 Nessun problema 1 Problema lieve, ma non interferisce con le attività. Possono essere necessari ausili o medicamenti

2 Problema lieve; interferisce con le attività nel 5-24% delle volte

3 Problema discretamente importante che interferisce di frequente con le attività (25-75% delle volte)

4 Problema grave che interferisce con le attività (oltre 75% delle volte)

Parte A. ABILITÀ Parte B. ADATTAMENTO

1. MOBILITÀ: problemi a camminare/spostarsi; problemi di equilibrio che interferiscono sugli spostamenti 0 1 2 3 4

13. ANSIA: tensioni, nervosismi, paure, fobie, incubi, flashback di eventi stressanti 0 1 2 3 4

2. USO DELLE MANI: riduzione della forza o della coordinazione in una o entrambe le mani 0 1 2 3 4

14. DEPRESSIONE: tristezza, pessimismo, disperazione, inappetenza, insonnia, inquietudine 0 1 2 3 4

3. VISTA: problemi visivi; diplopia; lesioni ad organi periferici o nervi cranici che interferiscono con la vista 0 1 2 3 4

15. IRRITABILITÀ, COLLERA, AGGRESSIVITÀ: manifestazioni aggressive in forma verbale o fisica 0 1 2 3 4

4. *UDITO: problemi uditivi; sensazione che l’udito sia diminuito; sensazione di ronzii o ‘fischi’ alle orecchie 0 1 2 3 4

16. *DOLORI SOMATICI: espressioni o condotte che indicano sofferenza fisica; limitazioni dell’attività a causa dei dolori 0 1 2 3 4

5. CAPOGIRI/VERTIGINI: sensazione di instabilità; stordimento 0 1 2 3 4

17. FATICA: spossatezza; carenza di energia; rapido affaticamento 0 1 2 3 4

6. ARTICOLAZIONE: eloquio ipofonico, rallentato o tachifemico; balbuzie 0 1 2 3 4

18. SUSCETTIBILITÀ AI SINTOMI: si focalizza su pensieri, problemi fisici o emotivi attribuiti al trauma; presenta ingiustificate o eccessive preoccupazioni sulle conseguenze dei sintomi sul funzionamento. Considerare soltanto quanto le preoccupazioni o i timori circa i sintomi incidono sul funzionamento, al di là degli effetti dei sintomi stessi

0 1 2 3 4 7A. COMUNICAZIONE VERBALE: problemi del linguaggio espressivo o ricettivo

0 1 2 3 4 7B. COMUNICAZIONE NON VERBALE: gestualità e mimica ristrette o inusuali; produzione eccessiva o

insufficiente; non recepisce i segnali non verbali emessi dagli altri 0 1 2 3 4

19. INTERAZIONI SOCIALI INAPPROPRIATE: atteggiamenti infantili/regressivi, frivoli, impertinenti; condotte/atteggiamenti inadeguati ai tempi o alle circostanze

0 1 2 3 4

8. ATTENZIONE/CONCENTRAZIONE: problemi ad inibire/ignorare le interferenze,a focalizzare l’attenzione, a tenere a mente più di una cosa alla volta

0 1 2 3 4

20. RIDUZIONE DELL’AUTOCONSAPEVOLEZZA: lacune nel riconoscimento dei propri limiti/disabilità e di quanto essi interferiscano sulle attività quotidiane, lavorative o scolastiche

0 1 2 3 4

9. MEMORIA: problemi di apprendimento e rievocazione di nuove informazioni 0 1 2 3 4

10. MEMORIA REMOTA (semantica/autobiografica): problemi a rievocare informazioni/conoscenze alla propria istruzione/formazione, all’attività lavorativa, alla vita personale o della propria famiglia relative a qualche anno addietro

0 1 2 3 4

11. PROBLEM-SOLVING: difficoltà ad escogitare le soluzioni più efficaci per risolvere i problemi 0 1 2 3 4

Applicare la scala riportata in fondo alla pagina

21. RAPPORTI CON FAMILIARI ED ALTRE PERSONE SIGNIFICATIVE: valuta l’entità dello stress della propria famiglia o di altre persone vicine al Paziente; per “funzionamento familiare” si intende cooperazione all’adempimento dei compiti e alla gestione delle varie attività necessarie per “mandare avanti la casa”

12. ABILITÀ VISIVO-SPAZIALI: difficoltà in compiti di disegno, attività di assemblaggio di oggetti, nel trovare/seguire itinerari/percorsi, nel percepire consapevolmente entrambi i lati dx e sx

0 1 2 3 4 0 Normale/invariato livello di stress

nel sistema familiare 1 Stress lieve, ma non interferisce con il

funzionamento del sistema familiare 2 Stress lieve, ma interferisce con il

funzionamento familiare (5-24% delle volte)

3 Stress moderato; interferisce con il funzionamento familiare (25-75% delle volte)

4 Stress grave; interferisce con il funzionamento familiare (oltre 75% delle volte)

2

Parte C. PARTECIPAZIONE

22. INIZIATIVA: problemi ad iniziare spontaneamente le attività senza sollecitazioni esterne

0 Nessun problema 1 Problema lieve che non interferisce con le attività; possono essere necessari ausili o medicamenti

2 Problema lieve; interferisce con le attività (5-24% delle volte)

3 Problema moderato; interferisce con le attività (25-75% delle volte)

4 Problema grave; interferisce con le attività (oltre 75% delle volte)

23. CONTATTI SOCIALI CON AMICI, COLLEGHI, CONOSCENTI E ALTRE PERSONE SIGNIFICATIVE NON APPARTENENTI AL NUCLEO FAMILIARE, OPERATORI SANITARI E SOCIO-ASSISTENZIALI

0 Nessun problema di coinvolgimento

1 Qualche lieve difficoltà nelle situazioni sociali, tuttavia, è mantenuto un regolare e attivo coinvolgimento

2 Coinvolgimento sociale lievemente ridotto (75-95% dello standard per l’età)

3 Coinvolgimento sociale discretamente ridotto (25-74% dello standard per l’età)

4 Coinvolgimento sociale gravemente ridotto (meno del 25% dello standard per l’età)

24. PASSATEMPI, ATTIVITÀ RICREATIVE E DEL TEMPO LIBERO

0 Nessun problema di partecipazione 1 Lievi problemi in queste attività, tuttavia, mantiene una normale partecipazione

2 Partecipazione lievemente ridotta (75-95% dello standard per l’età)

3 Partecipazione discretamente ridotta (25-74% dello standard per l’età)

4 Partecipazione gravemente ridotta o nulla (meno del 25% dello standard per l’età)

25. CURA DELLA PROPRIA PERSONA: alimentazione, abbigliamento, lavarsi e altre attività di igiene

0 Totale indipendenza 1 Minime difficoltà; occasionali omissioni o lieve lentezza; possono essere necessari ausili o sollecitazioni occasionali

2 Qualche forma di assistenza o supervisione (5-24% delle volte) o frequenti sollecitazioni

3 Consistente assistenza o supervisione diretta(25-75% delle volte)

4 Sistematica e diretta assistenza o supervisione (oltre 75% delle volte)

26. ABITAZIONE/DOMICILIO: responsabilità del vivere indipendente (cucinare, lavori domestici quotidiani e di mantenimento della casa, mantenimento della propria salute comprese la gestione dei farmaci), ad esclusione della gestione del denaro (item 29)

0 Totale indipendenza 1 Non necessaria supervisione diretta, ma altri devono avere qualche riguardo per la sicurezza

2 Minima assistenza o supervisione (5-24% del tempo)

3 Consistente assistenza o supervisione diretta(25-75% del tempo)

4 Sistematica e diretta assistenza o supervisione (oltre 75% del tempo)

27. *MEZZI DI TRASPORTO

0 Totale indipendenza, compresa guida di qualsiasi veicolo

1 Indipendente con qualsiasi mezzo di trasporto, ma altri devono avere riguardo per la sicurezza

2 Minima assistenza o supervisione (5-24% delle volte)

3 Consistente assistenza o supervisione diretta(25-75% delle volte)

4 Sistematica e diretta assistenza o supervisione (oltre 75% delle volte)

28A. *ATTIVITÀ LAVORATIVA RETRIBUITA: considerare l’item 28A oppure il 28B. Considerare il 28A se il ruolo sociale prevalente è un’occupazione retribuita. Se è prevalente un ruolo sociale diverso, considerare soltanto il 28B. Per entrambi gli item 28A e 28B, “supporto” significa necessità di “sostegno e protezione” da parte di un’altra persona responsabile (coach, controllore, tutore, ecc.) o “ridotta responsabilità”. Modificazioni/adeguamenti strutturali dell’ambiente che facilitano l’occupazione (rimozione di barriere, ecc.) non sono considerati “supporti”

0 Tempo pieno e senza supporto 1 Lavoro part-time (3-30 h/sett) senza supporto

2 Lavoro a tempo pieno o part-time con supporto 3 Lavoro protetto 4 Nessuna occupazione; occupato meno di 3 ore settimanali

28B. *ALTRE OCCUPAZIONI: coinvolgimento in attività non retribuite. Considerare soltanto una delle seguenti condizioni, quella prevalente: Accudimento/Educazione/Assistenza Lavoro domestico Studente Volontario Pensionato (solo se di età >60 anni; se non occupato o pensionato come disabile di età <60 anni, considerare il punto 4 del 28A)

0 Tempo pieno e senza supporto 1 Part-time (3-30 h/sett) senza supporto 2 Tempo pieno o part-time con supporto 3 Attività assistita o in ambiente protetto 4 Nessuna attività; occupato meno di 3 ore settimanali

29. GESTIONE DI DENARO E FINANZE: shopping, contabilità, operazioni bancarie, gestione degli introiti e di investimenti. Se indipendente per piccole somme di denaro, ma incapace di provvedere alla gestione finanziaria, segnare il punteggio 3 o 4

0 Totale indipendenza

1 Indipendente nella gestione del denaro, ma altri devono intervenire su decisioni finanziarie importanti

2 Minimo aiuto o supervisione (5-24% delle volte) su decisioni finanziarie importanti. Indipendente per piccole somme

3 Discreto aiuto o supervisione (25-75% delle volte) su decisioni finanziarie importanti. Minima assistenza per piccole somme

4 Sistematica assistenza o supervisione (oltre 75% delle volte) su decisioni finanziarie importanti. Frequente assistenza per piccole somme

3

PUNTEGGIO I punteggi registrati nei quesiti *4, *16, *27, *28A, *28B) devono essere corretti secondo i criteri specificati di seguito, prima di essere inclusi nella somma dei Punteggi Grezzi da confrontare con le Tabelle di conversione in Punteggi Standard. Poiché i quesiti 22-24 riguardano sia la Sezione ‘ADATTAMENTO’ che la Sezione ‘PARTECIPAZIONE’, il Punteggio Totale deve essere inferiore alla somma aritmetica delle tre sezioni (ABILITÀ, ADATTAMENTO, PARTECIPAZIONE).

Sezione ABILITÀ Correzione quesito 4 Punteggio originale = ____ Punteggio originale = 0 Punteggio corretto = 0 Punteggio originale = 1, 2, 3 Punteggio corretto = 1 Punteggio originale = 4 Punteggio corretto = 3 A. Punteggio corretto quesito 4 = ____ B. Somma Punteggi quesiti 1-3 e 5-12 = ____ (calcolare il punteggio più elevato tra 7A e 7B) Somma A + B = Punteggio Grezzo per Sezione ABILITÀ = ____ (da indicare nella Tabella riassuntiva sottostante) Sezione ADATTAMENTO Correzione quesito 16 Punteggio originale = ____ Punteggio originale = 0 Punteggio corretto = 0 Punteggio originale = 1, 2 Punteggio corretto = 1 Punteggio originale = 3, 4 Punteggio corretto = 2 C. Punteggio corretto quesito 16 = ____ B. Somma Punteggi quesiti 13-15 e 17-24 = ____ Somma C + D = Punteggio Grezzo per Sezione ADATTAMENTO = ____ (da indicare nella Tabella riassuntiva sottostante) Sezione PARTECIPAZIONE Correzione quesito 27 Punteggio originale = ____ Punteggio originale = 0, 1 Punteggio corretto = 0 Punteggio originale = 2, 3 Punteggio corretto = 1 Punteggio originale = 4 Punteggio corretto = 3 Correzione quesito 28A o 28B Punteggio originale = ____ Punteggio originale = 0 Punteggio corretto = 0 Punteggio originale = 1, 2 Punteggio corretto = 1 Punteggio originale = 3, 4 Punteggio corretto = 3 E. Punteggio corretto quesito 27 = ____ F. Somma Punteggi quesito 28A o 28B = ____ G. Somma Punteggi quesiti 22+23+24 = ____ (da indicare nella Tabella riassuntiva sottostante) H. Somma Punteggi quesiti 25, 26, 29 = ____ Somma E+F+G+H = Punteggio Grezzo per Sezione PARTECIPAZIONE = ____ (da indicare nella Tabella riassuntiva sottostante)

Punteggi Grezzi Punteggi ‘T’ Standard (dalle Tabelle precedenti) (ottenuti dalla Tabella di conversione) I. Sezione ABILITÀ (quesiti 1-12) ______ II. Sezione ADATTAMENTO (quesiti 13-24) ______ III. Sezione PARTECIPAZIONE (quesiti 22-29) ______ IV. Totale Parziale (Sezioni I, II, III) ______ V. Somma Punteggi quesiti 22+23+24 ______ VI. PUNTEGGIO TOTALE (sottratto da V e da IV ) = ______ _____

4

Campione americano (386 soggetti con cerebrolesioni acquisite, prevalentemente di natura post-traumatica)

TABELLA di conversione Punteggio Grezzo in Punteggio T

Punteggio Grezzo Punteggio T Punteggio Grezzo Punteggio T Punteggio Grezzo Punteggio T Punteggio Grezzo Punteggio T 0 -38 28 37 56 52 84 67 1 -16 29 38 57 52 85 68 2 -4 30 39 58 53 86 69 3 2 31 39 59 53 87 69 4 7 32 40 60 54 88 70 5 11 33 40 61 54 89 71 6 13 34 41 62 55 90 72 7 16 35 41 63 55 91 73 8 18 36 42 64 56 92 74 9 20 37 42 65 56 93 75

10 21 38 43 66 57 94 76 11 23 39 44 67 57 95 77 12 24 40 44 68 58 96 78 13 25 41 45 69 58 97 79 14 26 42 45 70 59 98 80 15 27 43 46 71 59 99 81 16 28 44 46 72 60 100 82 17 29 45 47 73 60 101 84 18 30 46 47 74 61 102 85 19 31 47 47 75 62 103 87 20 32 48 48 76 62 104 88 21 33 49 48 77 63 105 90 22 33 50 49 78 63 106 92 23 34 51 49 79 64 107 94 24 35 52 50 80 65 108 97 25 35 53 50 81 65 109 99 26 36 54 51 82 66 110 102 27 37 55 51 83 67 111 106

Punteggio Grezzo Totale (range 0-111) - Punteggio ‘T’ Totale (range -38 / +106) Punteggio Grezzo Totale convertito in Punteggio ‘T’ Totale > 60 = GRAVE disadattamento Punteggio Grezzo Totale convertito in Punteggio ‘T’ Totale 40-59 = MODERATO disadattamento Punteggio Grezzo Totale convertito in Punteggio ‘T’ Totale 30-39 = LIEVE disadattamento Punteggio Grezzo Totale convertito in Punteggio ‘T’ Totale < 30 = MINIMO disadattamento

tagete 4-2008 vulnera mentis ii - melchiorre gioia

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