SKENARIO

BLOK VIIINEURO-MUSKULOSKLETALSKENARIO IIIS T R O K E

TUTOR: dr. YUSUF KARIM, M. KesANGGOTA TUTORIAL 2Era Dian PutriG1A109038Rizky Dewa FebriansG1A109017Yoshanda Krisna P.G1A109048AfridaWatyG1A109061Meitapia Monika P. N. S.G1A109098Gusti AndriG1A109049NurphadilahG1A109046Siti Nurmanah W.G1A109081Ira Maya SariG1A109087Agung PranandaG1A107057Cici DamaiyantiG1A108057

SKENARIOTn. J tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan sebelah kiri sesaat setelah bab. Glasgow coma scalenya E3, M5, V5. Kekuatan lengan sebelah kiri hanya bisa menggerakkan jari dan pada tungkai kiri bisa menggeser di atas tempat tidur, sedangkan lengan dan tungkai kanan dapat melawan kekuatan penuh. Tonus otot mengalami hipertonus dan dijumpai adanya klonus kaki. Pada pemeriksaan refleks fisiologis tungkai atas dan bawah sebelah kiri dengan intensitas pemukulan lemah masih tampak adanya kontraksi, sedangkan pada sisi sebelah kanan, pada intensitas pemukulan lemah tidak tampak adanya kontraksi. Reflex patologis babinsky group positif pada tungkai kiri. Ada defisit sensorik pada lengan kiri. Fungsi luhur sulit untuk dinilai. Pada CT scan kepala tampak gambaran hiperdens pada hemisferium serebri. Untuk melakukan penatalaksanaan yang adekuat, perlu ditegakkan diagnosa klinis, diagnosa topik dan diagnosa etiologi. Apa yang terjadi Tn.J?

KLARIFIKASI ISTILAHGCS: skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.Tungkai : anggota gerak tubuh bagian bawah.Tonus : kontraksi otot yang ringan dan terus menerus pada otot rangka membantu mempertahankan postur dan pengembalian darah ke jantung.Hipertonus : kontraksi otot yang berlebihan.Klonus : rangkaian kontraksi dan relaksasi otot involunter serta bergantian secara cepatReflex fisiologis : gerakan secara spontan ; secara normal.Kontraksi : pemendekan atau pengurangan dalam ukuran yang berkaitan dengan pergerakan otot.Reflex patologis babynsky group : suatu pemeriksaan fungsi motorik untuk mengetahui ada atau tidaknya reflex patologis.

KLARIFIKASI ISTILAH ...contd9.DefiSit sensorik : penurunan fungsi saraf sensorik.10.Fungsi luhur : respon /tanggapan atas segala rangsangan baik dari luar maupun dari dalam.11.Ct scan : suatu sistem computerism tomography yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari satu atau lebih organ dari daerah tubuh secara spesifik.12.Hiperdens : gambaran pada hasil CT scan yang menunjukkan adanya benda padat yang tampak berwarna lebih putih yang biasanya menunjukkan adanya gangguan vaskular.13.Hemisferium : istilah umum yang menunjukkan separuh dari sebuah struktur sferis.14.Diagnosis klinis : diagnosa yang didapat dari anamnesis dari gejala klinis.15.Diagnosis topik: diagnosa yang ditegakkan berdasarkan lokasi.16.Diagnosis etiologi : diagnosa yang di dapatkan berdasarkan penyebab.

IDENTIFIKASI MASALAHTn. J tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan sebelah kiri sesaat setelah bab. Glasgow coma scalenya E3,M5,V5.Kekuatan lengan sebelah kiri hanya bisa menggerakkan jari dan pada tungkai kiri bisa menggeser di atas tempat tidur, sedangkan lengan dan tungkai kanan dapat melawan kekuatan penuh.Tonus otot mengalami hipertonus dan dijumpai adanya klonus kaki.

IDENTIFIKASI MASALAH ...contd5.Pada pemeriksaan reflex fisiologis tungkai atas dan bawah sebelah kiri dengan intensitas pemukulan lemah masih tampak adanya kontraksi, sedangkan pada sisi sebelah kanan, pada intensitas pemukulan lemah tidak tampak adanya kontraksi.6.Reflex patologis babynsky group positif pada tungkai kiri.7.Ada defisit sensorik pada lengan kiri.8.Fungsi luhur sulit untuk dinilai.9.Pada ct scan kepala tampak gambaran hiperdens pada hemisferium serebri.10.Untuk melakukan penatalaksanaan yang adekuat, perlu ditegakkan diagnosa klinis, diagnosa topik dan diagnosa etiologi.

ANALISIS MASALAHTn. J tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan sebelah kiri sesaat setelah bab.1Apa penyebab Tn. J tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan sebelah kiri sesaat setelah bab?Mengapa kelemahan hanya terjadi pada separuh badan sebelah kiri?Apa hubungan Tn. J tiba-tiba mengalami kelemahan separuh badan yang terjadi dengan sesaat setelah bab?

ANALISIS MASALAH ...contdGlasgow coma scalenya E3,M5,V5.2Apa tujuan pemeriksaan GCS?Bagaimana cara melakukan pemeriksaan GCS?Bagaimana interpretasi pemeriksaan GCS E3, M5, V5 ?

ANALISIS MASALAH ...contdKekuatan lengan sebelah kiri hanya bisa menggerakkan jari dan pada tungkai kiri bisa menggeser di atas tempat tidur, sedangkan lengan dan tungkai kanan dapat melawan kekuatan penuh.3Apa tujuan pemeriksaan kekuatan pada anggota gerak?Bagaimana cara pemeriksaan kekuatan anggota gerak ?Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan kekuatan anggota gerak?

ANALISIS MASALAH ...contdTonus otot mengalami hipertonus dan dijumpai adanya klonus kaki.4Apa yang menyebabkan tonus otot mengalami hipertonus?Apa yang menyebabkan terjadinya klonus kaki?Apa tujuan pemeriksaan tonus dan klonus?Bagaimana cara pemeriksaan tonus dan klonus?Bagaimana interpertasi pemeriksaan tonus dan klonus pada Tn. J?

ANALISIS MASALAH ...contdPada pemeriksaan reflex fisiologis tungkai atas dan bawah sebelah kiri dengan intensitas pemukulan lemah masih tampak adanya kontraksi, sedangkan pada sisi sebelah kanan, pada intensitas pemukulan lemah tidak tampak adanya kontraksi.5Apa tujuan pemeriksaan refleks fisiologis?Apa jenis pemeriksaan refleks fisiologis? Dan bagaimana cara melakukan pemeriksaan refleks fisiologis?Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan refleks fisiologis?

ANALISIS MASALAH ...contdReflex patologis babynsky group positif pada tungkai kiri.6Apa tujuan pemeriksaan refleks patologis babynsky group?Bagaimana cara pemeriksaan refleks patologis babynsky group?Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan refleks patologis babynsky group?

ANALISIS MASALAH ...contdAda defisit sensorik pada lengan kiri.7Apa tujuan dari pemeriksaan sensorik/ sensibilitas?Bagaimana cara pemeriksaan sensorik/ sensibilitas?Bagaimana interpretasi/ penilaian dari pemeriksaan sensorik/sensibilitas?Apa yang menyebabkan terjadinya defisit sensorik?

ANALISIS MASALAH ...contdFungsi luhur sulit untuk dinilai.8Apa tujuan pemeriksaan fungsi luhur?Bagaimana cara pemeriksaan fungsi luhur?Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fungsi luhur?Mengapa fungsi luhur sulit dinilai?

ANALISIS MASALAH ...contdPada ct scan kepala tampak gambaran hiperdens pada hemisferium serebri.9Apa tujuan pemeriksaan ct scan kepala pada kepala?Bagaimana cara pemeriksaan ct scan kepala tersebut?Bagaimana interpretasi pemeriksaan ct scan kepala tampak gambaran hiperdens pada hemisferium serebri?Apa yang menyebabkan kepala tampak gambaran hiperdens pada hemisferium serebri?Bagaiamana gambaran hiperdens pada ct scan?Adakah pemeriksaan penunjang lain? Apa saja dan jelaskan?

ANALISIS MASALAH ...contdUntuk melakukan penatalaksanaan yang adekuat, perlu ditegakkan diagnosa klinis, diagnosa topik dan diagnosa etiologi.10Apa diagnosis banding terhadap gejala-gejala yang dialami Tn.J?Apa diagnosis terhadap penyakit Tn.J?Apa etiologi penyakit Tn.J?Bagaimana epidemiologi penyakit Tn.J?Bagaimana pathogenesis penyakit Tn.J?Bagaiamana patofisiologi penyakit Tn.J?Bagaimana manifestasi klinis penyakit Tn.J?

ANALISIS MASALAH ...contd8.Bagaimana tatalaksana penyakit Tn.J?9.Bagaimana komplikasi penyakit Tn.J?10.Bagaimana prognosis penyakit Tn.J?11.Bagaimana pencegahan penyakit Tn.J?

KERANGKA KONSEPKelemahan badan sebelah kiri sesaat setelah BABFungsi Luhur sulit dinilaiSensibilitasFungsi MotorikHemiparese sinistra spastikDefisit SensorikAnamnesisSTROKE HEMORAGIKGCS: E3,M5,V5P. KesadaranP. NeurologisCT scan: Hiperdens pada hemisferium kiriP. Penunjang

KERANGKA KONSEP ...contdSTROKE HEMORAGIKEtiologiEpidemiologiPatogenesisManifestasi KlinisPatofisiologiPrognosisKomplikasiPencegahanTatalaksanaD. DiferensialDefinisiJenis-jenis

HIPOTESISTn. J mengalami Stroke Hemoragik

SINTESISVaskularisasi Otak

SINTESIS ...contdPENGERTIAN STROKEChandra, 1986 :Suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah di otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.

SINTESIS ...contdEpidemiologiDi Amerika Serikat : urutan ke 3 penyebab kematian.(160.000/tahun penderita meninggal). Jumlahpenderita 700.000/tahun.Biaya yang dikeluarkan 7 Milyard dollar (1981) kemudian meningkat jadi 40 Milyard dollar (1986). 50% penderita akan cacat, 25% bergantung orang lain.Di Indonesia : 0,72/100 penderita (1984) menjadi 0,96/100 penderita (1996) dari jumlah pasien di Rumah Sakit.

SINTESIS ...contdFaktor Resiko StrokeFaktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)a.Jenis kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding wanita.b.Usia : Makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.c.Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena strokeFaktor yang dapat dirubah (Reversible)a.Hipertensib.Penyakit jantungc.Kolesterol tinggid.Obesitase.Diabetes Melitusf.Stress Emosional

SINTESIS ...contd3.Kebiasaan Hidupa.Merokok,b.Peminum Alkohol,c.Obat-obatan terlarang.d.Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan berkolesterol.

SINTESIS ...contdStroke hemoragikTerjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yg disebabkan pecahnya pembuluh darah otak.

SINTESIS ...contdStroke iskemik (non-hemoragik) Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak.

SINTESIS ...contd

SINTESIS ...contdSTROKE HEMORAGIK

SINTESIS ...contdEtiologiPerdarahan intraserebralPerdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum.2.Perdarahan subarachnoidPerdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

SINTESIS ...contdPatogenesis & PatofisiologiPerdarahan intraserebral timbul karena pecahnya mikroaneurisma akibat hipertensi maligna. sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik pembuluh arteriola mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.Peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba rupturnya penetrating arteri yang kecil keluarnya darah dari pembuluh darah kecil efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler pembuluh ini pecah volume perdarahan semakin besar.

SINTESIS ...contdDiagnosisApakah pasien menderita stroke atau bukanBila memeang stroke, letak, jenis dan luas lesi. Untuk kedua keadaan diatas, pemeriksaan baku emas dengan pencitraan CT-scan, wlaupun pada beberapa keadaan, antara lain strok didapatkan tidak ada abnormalitas dapat di ulang setelah 24 jam kemudian. Bisa juga dengan MRI karena lesi kescil pada otak biasanya tidak terlihat dengan CT-scan.Status pasien secara keseluruhan, seperti tekanan darah ,kadar gula darah, keadaan kardiorespirasi , keadaan hidrasi ,elektrolit, asam basa. Keadaan ginjal dan lain-lain.Terdapat beberapa system skor yang dapat jenis letak dan besarnya lesi misalnya skor gajah mada, skor ini akan tetapi ketepatannya masih tidak bisa diandalkan.

SINTESIS ...contdDiagnosis BandingTIA (Transient Ischemic Attack).RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) Progessive stroke (Stroke in Evolution) Deficit neurology Completed Stroke (Permanent Stroke)

SINTESIS ...contdManifestasi KlinisStroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktivitas.Pasien mengalami nyeri kepala yang hebat.Adanya kejang atau muntah saat serangan.Terjadi penurunan kesadaran bersifat sangat nyata.Penderita biasanya hipertensi dengan tiba-tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak.Biasanya adanya emosi (marah-marah) yang mendahului sebelum serangan.

SINTESIS ...contdCatatan:Onset manifestasi kliniknya cepat gejala fisik neurologis yang muncul tergantung pada tempat perdarahan dan besarnya perdarahan mayoritas pasien kehilangan kesadaran, dan banyak yang akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi sebelum ingsan, pasien umumnya akan mengalami sakit kepala dan dizziness.

SINTESIS ...contdPenatalaksanaanPada stroke hemoragik, tatalaksana ditujukan untuk mengurangi efek massa dan mencegah penambahan volume perdarahan atau rebledding.Perdarahan intraserebrala.Hipertensi: Labetalol, Esmolol, Maintenance, Nitroprusside, Hidralazine, Enalaprilb.Tindakan operatif ditujukan untuk mengurangi efak massa serta mengurangi efek neurtoksik dari bekuan darah.

SINTESIS ...contdPerdarahan subarachnoida.Tekanan darah: Diaxozide, Labetalol hidroklorida, Nitroprusidb.Terapi cairan pada perdarahan subarakhnoid untuk mencegah penurunan volume plasma yang dapat menyebabkan terjadinya serebral iskemia.c.Pemberian nutrisi secara oral dapat diberikan pada pasien dengan refleks menelan yang baik.d.Nyeri & manuver yg meningkatkan tekanan intraabdomen seperti batuk, mengedan dan bersin dapat memicu peningkatan tekanan intrakranial sehingga hal tersebut harus dihindari agar tidak menambah buruk keadaan pasien terutama kemungkinan terjadinya re-bleeding.

SINTESIS ...contdPrognosisBervariasi, tergantung pada tingkat keparahan stroke, lokasi dan ukuran pendarahan.Penurunan GCS berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan angka kematian yang lebih tinggi.Sebuah volume darah yang lebih besar pada presentasi dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk.Pasien dengan perdarahan intraserebral oral antikoagulasi terkait memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi dan hasil fungsional miskin.Komorbiditas medis lain yang rumit juga mempengaruhi prognosis.

REFERENSIMardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. 1988. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.Newman, Dorland W. A. 2002. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC.Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes Neurologi Edisi 8. Jakarta: Erlangga.Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Edisi 6. Jakarta: EGC.Fuller, Geraint. 2006. Panduan Praktis Pemeriksaan Neurologis. Jakarta: EGC.Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik Edisi 5. Jakarta: EGC.Baehr, M. dan M. Frotshcer. 2010. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Edisi 4. Jakarta: EGC.

thX 4 uR atTeNti0n