teknik penyusunan dokumen yang dipersyaratkan …

PERSIAPAN (RE-) AKREDITASI KLINIK

TEKNIK PENYUSUNAN DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM AKREDITASI

Budiono Darmadji 081228345678 Budiono [email protected]

Budiono Darmadji, S.KM., M.KesMenikah dengan 3 Anak

SD-SMU di BojonegoroS1 FKM Unair Surabaya

S2 AKK Minat MARS FKM Unair SurabayaSedang menyelesaikan S2 Hukum Kesehatan di UHT Surabaya

Certified Mediator BaMi Teregister Mahkamah Agung RIMarketing Development Manager – MarkPlus Institute

Ikatan Konsultan Kesehatan Indonesia (IKKESINDO) Certified BNSPAlumni Grounded Business Coaching-41

Digital Marketing Strategist in Healthcare

Asisten Peneliti AKK FKM Unair, Manager HRD & GA PT KML, Corporate Secretary & Manager Pengembangan Bisnis RSOS & Authorized person dokumen akreditasi,

Manager Pengembangan Bisnis RS Bedah Sby & & Authorized person dokumen akreditasi, Staf Ahli IMANI Consulting Jakarta (PT Persada Imani Husada)

Direktur Pengembangan Bisnis PT Sekawan Paripurna Indonesia (Acarya Consulting) Konsultan Manajemen PT SBM Surabaya (RSIA di Sby)

Dosen LB STIKES Muh Bojonegoro & DOSEN LB FKM UNAIR SBYKonsultan Manajemen & Bisnis di RS dan FKTP

Antusias: Mutu & Keselamatan pasien, Marketing, Business Development, Komunikasi Efektif & Service Excellence


PENYUSUNAN DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

DALAM AKREDITASI


KEGIATAN AKREDITASI merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan

(never ending process)

• LEARNING PROCESS

• QUALITY IMPROVEMENT


AKREDITASI MUDAH,

MENYENANGKAN & PASTI BISA!!


TEAM WORK KOMITMEN DAN SEMANGAT BERSAMA


AKREDITASI SEBAGAI UPAYA PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

RE- AKREDITASI

RE- AKREDITASI

1 2 3 4 5 6TAHUN

Pe

n

AKREDITASI

SURVEI VERIFIKASI

PPS

SURVEI VERIFIKASI

SURVEI VERIFIKASI

SURVEI VERIFIKASI

“MINDSET” Standar Akreditasi

1. Tujuan akreditasi: quality improvement

2. Peran Direktur/pimpinan FKTP: sangat sentral

3. Patient safety

4. Continuous quality improvement5. Patient centered care

6. Compliance with Standard

7. Tracer Methodology


Intervensi Perbaikan9

q Standardisasiq Process improvement:

Ø Step by step improvementØ Radical improvement (reengineering)


MENJALANKAN PDCA10


Quality Improvement Process Model Nolan

11

Apa yang ingin kita capai?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahanyang dilakukan adalah perbaikan ?

Perubahan apa yang dapat kita lakukanyang hasilnya adalah perbaikan?

P

DS

A

Aims

Measurements

Planned change


12

Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

Comparative Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities

SIKLUS MUTU JCR

Laporan Tindak LanjutPerbaikan Performance dalam PelayananRadiologi

FOCUS P-D-S-A

FOCUSFind 1. Mencari standar dan dokumen terkait2. Analisa data yang dikumpulkan3. Identifikasi masalah & outcome yang diinginkanOrganize• Membentuk Tim & Koordinasi dengan unit terkaitClarify• Klarifikasi oleh semua anggota timUnderstand• Identifikasi tool yang diperlukan untuk perbaikan• Identifikasi solusi untuk mencapai target mutuSelect• Memiliih solusi terbaik

A P

DS


FOLLOW UP TERHADAP HASIL TEMUAN SAAT SURVEI

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU PENANGGUNGJAWAB


Self Asesmen Berkala di Klinik


Jenis Dokumen Akreditasi FKTP :

1. Dokumen IndukDokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.

2. Dokumen terkendaliDokumen yang didistribusikan kepadasekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalamDaftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadiacuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapatditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen iniharus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.


3. Dokumen Tidak TerkendaliDokumen yang didistribusikan untuk kebutuhaneksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTPdigunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapatdigunakan sebagai acuan dalam melaksanakanpekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAKTERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumenini adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dantercatat pada Daftar Distribusi Dokumen TidakTerkendali.


4. Dokumen KedaluwarsaDokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku olehkarena telah mengalami perubahan/revisi sehinggatidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakanpekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dandokumen sisanya dimusnahkan.


DOKUMEN AKREDITASI

• Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus disiapkan, yang merupaan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi.

• Dibedakan :– Dokumen ACUAN

– Dokumen yg merupakan REGULASI

– Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.


KEBIJAKAN dan PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis, dan bersifat garis besar.

• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan Prosedur à Kejelasanlangkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan (Peraturan).

• Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagailampiran dari Surat Keputusan tsb.


CONTOH KEBIJAKAN

2. PEDOMAN UNIT, terdiri dari Pedoman Pengorganisasian dan PedomanPelayanan

3. Panduan :

• Petunjuk dalam melakukan kegiatan

• Hanya meliputi satu kegiatan


3. PROSEDUR.

SOP (Standar Operasional Prosedur)

• Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerjarutin tertentu

• Agar proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten,seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melaluipemenuhan standar yang berlaku.


Sistematika Pedoman

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit KerjaBAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Klinik

BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik

BAB IV Struktur Organisasi Klinik

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja


BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan• Laporan Harian

• Laporan Bulanan

• Laporan Tahunan


b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional

E. Landasan Hukum


BAB II STANDAR KETENAGAANA. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITASA. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas


BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP


c. Format PanduanBAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATALAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI


PROSEDUR.SOP (Standar Operasional Prosedur)Adalah langkah-langkah yang dibakukanuntuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentuAgar proses kerja rutin terlaksana denganeffisien, efektif, konsisten, seragam dan amandalam rangka meningkatkan mutu pelayananmelalui pemenuhan standar yang berlaku.


Tujuan:

berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapanlangkah-langkah untuk ……”

Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadidasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untukSOP imunisasi pada bayi, pada kebijakandituliskan: Keputusan Kepala FKTP No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

• Syarat penyusunan SOP :§ SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan

tersebut atau oleh unit kerja tersebut.§ flow charting dari suatu kegiatan.§ dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,

kapan, dan mengapa.§ jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat

dan objek SOP harus jelas.§ harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi

pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.§ harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

KUNCINYA :TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS , BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA.


LogoFASYANKES

Judul SOP.

SOPNo. Dokumen :

Nama Kepala FKTP

No. Revisi : Tanggal Terbit :Halaman :

Nama FKTP Tanda tangan Ka FKTP

1. Pengertian2. Tujuan3. Kebijakan4. Referensi5. Prosedur/ Langkah-

langkah6. Unit terkait

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara lain: baganalir, dokumen terkait, dsb menyesuaikandengan format SOP yang ditentukan olehPemerintah Daerah, yang penting dalam satuorganisasi menggunakan satu format yang seragam.

SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaianadalah SOP minimal yang harus ada diPuskesmas/FKTP.


Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perludilakukan sosialisasi SOP tersebut dan bila SOPtersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebutperlu dilakukan pelatihan.


PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

• Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalammaupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu FKTP.


uI. Pendahuluan, yang berisi: u Latar belakang

u Ruang Lingkup (proses bisnis)

u Tujuan

uII. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan)

u III. Istilah dan definisi

u IV. Sistem Manajemen Mutu:u Persyaratan umum

u Pengendalian dokumen

u Pengendalian rekaman


• V. Tanggung jawab manajemen:• Komitmen manajemen

• Fokus pada pelanggan

• Kebijakan mutu

• Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

• Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

• Wakil manajemen mutu

• Komunikasi internal


• VI. Tinjauan Manajemen:– Umum

– Masukan tinjauan

– Luaran tinjauan

• VII. Manajemen sumberdaya– Penyediaan sumber daya

– Manajemen sumber daya manusaia

– Infrastruktur (sarana dan prasarana)


• VIII. Penyelenggaraan pelayanan:– Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

• IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

• X. Penutup


PROGRAM.• Collin Cobulld English Language Dictionary

§ adalah rencana berskala besar dan terinci yg dibuat utk satu tujuan tertentu

§ Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan dilaksanakan, termasuk waktu kapankegiatan itu akan dilaksanakan.

• Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian kegiatan, daftartugas dsb (Longman) .

• Adalah sebuah Prosedur utk menyelesaikan masalah, termasukpengumpulan data,memproses dan mempresentasikan hslnya


• Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan(Oxford Dictionary).

• Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yg dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan Pengukuran Kinerja, Menristek)

PROGRAM : rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg disusunsecara rinci, dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga / unit kerja.

Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka Acuan Program


Ketentuan tentang Program :

A. Tujuan Program.Umum :

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan, sehingga tujuanprogram dapat tercapai.

Khusus :– Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan kegiatan.

– Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan bagaimana kegiatan tsbdilaksanakan

– Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.


B. SISTEMATIKA / FORMAT PROGRAM :

1. Pendahuluan2. Latar Belakang3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.5. Cara melaksanakan kegiatan.6. Sasaran7. Jadwal pelaksanaan kegiatan8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan


PETUNJUK PENULISAN PROGRAM

Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih terkait dg program.

Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun program.

Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.

Tujuan khusus : tujuan secara rinci.

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah kegiatanyg harus dilakukan untuk tercapainya tujuan program.


Cara melaksamakan kegiatan : metode melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim, melakukan rapat, adalah target per tahunygmelakukan audit dsb.

Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik dan terukur utkmencapai tujuan upaya / kegiatan.

Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu


Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria“SMART” yaitu :

• Specific : – menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara

pencapaiannya. – Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga

dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.


uMeasurable : uharus terukur dan

udapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.

uAkuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan > metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.


• Agressive but Attainable, Achievable : – sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, – sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target

yang tidak layak. – Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan

kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.


§ Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%

§ Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di FKTP.


Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :uadalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah

pelaksanaan upaya/ kegiatan .

uLama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan.

uUntuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,

uuntuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.

uJadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart).


Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :uevaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual kegiatan.

u jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi

uKarena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.


• Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :– bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan

tersebut dan

– kapan laporan tersebut harus dibuat.

– Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah carabagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporantersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.


Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatanú Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan

pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.ú Pelaporan adalah:

bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

ú Evaluasi kegiatan : adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh. yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi

harus dilakukan.


Wisdom of the day

Teruslah Melangkah dan Bergerak Dinamis!!Untuk Terus Bertumbuh & Menguat dengan Fleksibel terhadap Perubahan. –BD-

“MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BUKAN LAGISEBUAH KEWAJIBAN BAGI FKTP TETAPI MENJADIKEBUTUHAN UNTUK DI IMPLEMENTASIKAN & ITUHARUS DIMULAI SEKARANG”


TERIMA KASIH

teknik penyusunan dokumen yang dipersyaratkan …

Documents