ORGAN föR sveRiGes kliNiskA dietisteR VOLYM XIX • NUMMER 2 • APRIL • 2008

tema:obesitas & diabetes

Med ett dagligt intag av eye qTM

kan alla barn förbättra läsförmågan, koncentrationen, arbetsminnet och humöret.

* The Oxford-Durhamstudy: Pediatrics, May 2005, Volume 115;no 5:1360-1366. *The role of dietary fatty acids in children´s behaviour and learning. Dr M. Portwood, Nutrition and Health, Dec. 2006,volym 18:233-247 *Effect of supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients on learning and behavior problems associated with child ADHD. Nathalie Sinn et al. J.Dev. Behav. Pediatrics april 2007; vol. 28:82-91. *Omega-3/Omega-6 fatty acids for attention-defi cit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled trial in children and adolescents. Mats Johnson et al. Abstract, CHADD-conference 6-10 nov. 2007.

eye qTM är ett unikt kosttillskott och framtaget speciellt för hjärnan och ögats uppbyggnad. Produkten används av tusentals nöjda familjer runt om i världen.

Vissa barn kallar sin dagliga dos för “tänkaren” andra det för “smartpillret”. Oavsett vad man kallar det innehåller eye qTM naturliga omega-3 och omega-6 fettsyror för hjärnans utveckling och funktion.

eye qTM är framtaget av ledande fettsyraforskare som vet vad barn och ungdomars hjärnor behöver för att utvecklas.

eye qTM är idag det mest *vetenskapligt undersökta omega-3 tillskottet för barn och ungdomar i skolmiljö och ett tryggt val för hela familjen.

Vi vågar därför påstå att eye qTM inte kan jämföras med någon annan fettsyraprodukt på marknaden.

Självklart ersätter inte eye qTM en varierad kost, utan ska ses som ett kosttillskott.

eye qTM säljs av utbildad personal i hälsofackhandeln. Konsumentkontakt Tel: 0410-256 80 eller info@iqmedical.se

17

24 28 33Tidskriften DietistAktuelltDietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF), Norsk Forening for Kliniske Er-næringsfysiologer (NFKE), Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD), Näringsterapeuternas r f (Nrf) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister och

näringsterapeuter, men även till andra grupper professionellt engagerade inom området kost och nutrition.

DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informa-tionsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll.

Tidskriften förmedlar kunskap och information genom veten-skapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.

RedaktionAnsvarig utgivare

Elisabet Rothenberg

Redaktör

Magnus Forslin

Postadress

Box 28

S-297 21 Degeberga

Sweden

telefon

0418-43 28 00

telefax

0418-43 28 00

e-mail

redaktionen@dietistaktuellt.com

WWW

www.dietistaktuellt.com

Annonser

BUSINESS FACTORY ABLinda Larsson-Levin

telefon: 08-653 60 48

linda@businessfactory.se

Layout & MaterialTorbjörn Lindén Bild

annonser@lindenbild.se

Tryckeri

Trydells Tryckeri AB

Organ för nOr dens Kli n isKa

di etister Oc h när i ngsterapeuter

Kommande nummer

Nr. Manusstopp Utgivning

3/08 11 maj 26 maj

4/08 25 aug 15 sept

5/08 6 okt 20 okt

PRENUMERATIONER 295 kr/år

För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbe-ta insänt material. För signerade artiklar sva-rar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej.

TS-kontrollerad upplaga 2007: 3.900 ex

Medlem av:

Med ett dagligt intag av eye qTM

kan alla barn förbättra läsförmågan, koncentrationen, arbetsminnet och humöret.

* The Oxford-Durhamstudy: Pediatrics, May 2005, Volume 115;no 5:1360-1366. *The role of dietary fatty acids in children´s behaviour and learning. Dr M. Portwood, Nutrition and Health, Dec. 2006,volym 18:233-247 *Effect of supplementation with polyunsaturated fatty acids and micronutrients on learning and behavior problems associated with child ADHD. Nathalie Sinn et al. J.Dev. Behav. Pediatrics april 2007; vol. 28:82-91. *Omega-3/Omega-6 fatty acids for attention-defi cit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled trial in children and adolescents. Mats Johnson et al. Abstract, CHADD-conference 6-10 nov. 2007.

eye qTM är ett unikt kosttillskott och framtaget speciellt för hjärnan och ögats uppbyggnad. Produkten används av tusentals nöjda familjer runt om i världen.

Vissa barn kallar sin dagliga dos för “tänkaren” andra det för “smartpillret”. Oavsett vad man kallar det innehåller eye qTM naturliga omega-3 och omega-6 fettsyror för hjärnans utveckling och funktion.

eye qTM är framtaget av ledande fettsyraforskare som vet vad barn och ungdomars hjärnor behöver för att utvecklas.

eye qTM är idag det mest *vetenskapligt undersökta omega-3 tillskottet för barn och ungdomar i skolmiljö och ett tryggt val för hela familjen.

Vi vågar därför påstå att eye qTM inte kan jämföras med någon annan fettsyraprodukt på marknaden.

Självklart ersätter inte eye qTM en varierad kost, utan ska ses som ett kosttillskott.

eye qTM säljs av utbildad personal i hälsofackhandeln. Konsumentkontakt Tel: 0410-256 80 eller info@iqmedical.se

Ledare 4

må bra med diabetes 7

ada Updates GUideLines for medicaL nUtrition therapy 10

Larsson vs dahLqvist 15

evidensbaserad nUtrition – en exposition 17

the royaL London hospitaL – reserapport 24

kan ett ökat intaG av seLen ha betydeLse för vår häLsa? 28

nU ska aLLa medicinska termer få en datakod 31

nytt svenskt speciaLLivsmedeL behandLar effektivt ibs 33

bLir man tjock av bröd? 35

drf-sidor 38

3No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

7 10

ledare Anna Ottosson v. ordf DRF

Kritik bemöts bäst av det goda exempletDietisters närvaro i media har ökat kraftfullt under 2000-talet och området mat- och hälsa bevakas in-tensivt av media. Det är bra! Media har som bekant en stark genomslagskraft och påverkar såväl politiker, beslutsfattare och inte minst patienter. Under det senas-te året har dock debatten mot dietister och det ”veten-skapliga etablissemanget” blivit hårdare och inte sällan har det inneburit påhopp på vår yrkesgrupp. Detta ser DRF:s styrelse allvarligt på och har på olika sätt meto-diskt arbetat med detta under året. Genom så kallade reaktiva insatser där DRF bemöter uppenbar kritik mot oss som yrkesgrupp.

Men vad som är än viktigare är att inte enbart för-svara vår yrkeskår, utan också arbeta proaktivt och visa på dietisters gedigna kompetens, och presentera vad vi som yrkesgrupp står för på ett positivt och seriöst sätt. Detta gör DRF regelbundet genom att ta direktkontakt med media, skriva pressmeddelande och debattartiklar samt göra utspel i den offentliga diskussionen. Att arbe-ta mot media är tidskrävande och det är viktigt att vara resultatfokuserad. Det är också viktigt att ha realistiska förväntningar och ha insikt om att det är först då vi alla hjälps åt som vi kan nå fram med en korrekt bild av vad vi dietister står för och vilken kompetens vi besitter.

Många ”experter” slåss om utrymmet i media. Och dietister ska i egenskap av legitimerad yrkeskår inom området kost och nutrition, ta ett stort utrymme. Det är en självklarhet för mig! Vi, dietister, har blivit mycket bättre på att synas i media. Enligt en mediaanalys kan man se att närvaron av dietister i media har ökat mar-kant. Men det räcker inte. Min vision är att vi ska synas mycket mer i framtiden. Jag är av den uppfattningen att det råder självservering. Vill vi ta ett större utrymme i media får vi skapa det själva och TA FÖR OSS. Jag ser fram emot att läsa mer om dig och din verksamhet i morgondagens tidning.

Anna OttossonVice ordförande DRF

Anna har profilerat dietister och DRF I dag-, fackpress, månadstidningar, radio, TV,

webbTV och löpsedlar senaste året.Spelar just nu in en film för barn om mat

4 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Nutritionsdagen 2008Tisdagen 6 maj kl. 10-16

Burgården konferens, ingång B, Skånegatan 20, 402 29 Göteborg Tfn: 031-367 02 00, Fax: 031-367 02 01

Välkommen till Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clini-cal Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Program:9.00-10.00 Registrering – kaffe – utställning

10.00-10.10 Välkommen och information om SWESPEN 10.10-11.00 Eric Vinnars lecture – Modulation of inflammation by nutrients Professor Bob Grimble, Southampton, UK

Bensträckare

11.05– 11.45 Sarkopeni – muskelförlust vid sjukdom och åldrande Professor Tommy Cederholm, Akademiska sjukhuset, Uppsala Universitet

11.45-13.15 Lunch (Bekostas och ordnas av deltagarna själva i någon av restaurangerna i området) – utställning 13.15-14.30 Kvalitetssäkring av klinisk nutrition – utveckling av terminologi och kvalitetsregister Moderator: Elisabet Rothenberg, Sektionen för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Nationell IT-strategi för vård och omsorg – med fokus på informationsstruktur, terminologi och klassifikation Lars Midbøe, handläggare Sveriges Kommuner och Landsting

Senior Alert Lennart Christensson, Medicine doktor, Universitetslektor omvårdnad, Hälsohögskolan, Jönköping

Skandinaviskt kvalitetsregister inom nutrition Ingvar Bosaeus, Sektionen för Klinisk Nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Diskussion

14.30-15.00 Kaffe – utställning

15.00-16.00 Abstraktpresentationer – pågående forskning Moderator: Ingvar Bosaeus

16.00-17.00 SWESPENs årsmöte

Anmälan sänds till Lisbeth Klaesson e-post: dietistmott.med.su@vgregion.se fax nr: 031-342 48 03. För info: Lisbeth Klaesson, tel. 031-342 48 22 senast 27/4.

Abstrakt anmäls med titel till Lisbeth Klaesson senast 23/4. Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva.

Varmt välkomna!OrganisationskommitténAnn Ödlund Olin, Tommy Cederholm, Elisabet Rothenberg, Ingvar Bosaeus

annons_IBS.indd 1 2008-03-25 17:54:27

Nutritionsdagen 2008Tisdagen 6 maj kl. 10-16

Burgården konferens, ingång B, Skånegatan 20, 402 29 Göteborg Tfn: 031-367 02 00, Fax: 031-367 02 01

Välkommen till Nutritionsdagen som samarrangeras av SWESPEN (Swedish Society for Clini-cal Nutrition and Metabolism), Nutritionsnätet för sjuksköterskor, Dietisternas Riksförbund och Svensk Förening för Klinisk Nutrition. Program:9.00-10.00 Registrering – kaffe – utställning

10.00-10.10 Välkommen och information om SWESPEN 10.10-11.00 Eric Vinnars lecture – Modulation of inflammation by nutrients Professor Bob Grimble, Southampton, UK

Bensträckare

11.05– 11.45 Sarkopeni – muskelförlust vid sjukdom och åldrande Professor Tommy Cederholm, Akademiska sjukhuset, Uppsala Universitet

11.45-13.15 Lunch (Bekostas och ordnas av deltagarna själva i någon av restaurangerna i området) – utställning 13.15-14.30 Kvalitetssäkring av klinisk nutrition – utveckling av terminologi och kvalitetsregister Moderator: Elisabet Rothenberg, Sektionen för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Nationell IT-strategi för vård och omsorg – med fokus på informationsstruktur, terminologi och klassifikation Lars Midbøe, handläggare Sveriges Kommuner och Landsting

Senior Alert Lennart Christensson, Medicine doktor, Universitetslektor omvårdnad, Hälsohögskolan, Jönköping

Skandinaviskt kvalitetsregister inom nutrition Ingvar Bosaeus, Sektionen för Klinisk Nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Diskussion

14.30-15.00 Kaffe – utställning

15.00-16.00 Abstraktpresentationer – pågående forskning Moderator: Ingvar Bosaeus

16.00-17.00 SWESPENs årsmöte

Anmälan sänds till Lisbeth Klaesson e-post: dietistmott.med.su@vgregion.se fax nr: 031-342 48 03. För info: Lisbeth Klaesson, tel. 031-342 48 22 senast 27/4.

Abstrakt anmäls med titel till Lisbeth Klaesson senast 23/4. Ingen deltagaravgift tas ut för mötet, men observera att lunchen bekostas av deltagarna själva.

Varmt välkomna!OrganisationskommitténAnn Ödlund Olin, Tommy Cederholm, Elisabet Rothenberg, Ingvar Bosaeus

Lika gott utan laktos.

Nyhet! Nyhet!

Nyhet!

Är du en av dem som besväras av mjölkmage?I så fall, lägg Valio på minnet, så kan du äta,dricka och njuta av det mesta även om du ärlaktosintolerant. Det tog 12 år att prova framden rätta smaken i Valios laktosfria mjölk menså smakar den också lika gott som vanlig mjölk. Valios breda laktosfria sortimentet har nu nydesign. Samma goda smak. Gå gärna in påwww.detlaktosfriakoket.se och inspireras avalla recept och produkter.

Ny design. Samma goda smak.

Allt för din mjölkmage!

Vals4809_Laktosfritt_annons_DietistAktuellt_220x307_O.indd 1 08-01-18 10.41.02

6 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Carina Trädgårdh Lunneryd berät-tar att projektet Må bra med Diabe-tes mer eller mindre gick i gång av

sig själv.– Det finns idag väldigt mycket informa-

tion och litteratur kring barn och ungdom med typ 1-diabetes, säger hon. Problemet är att det mesta av det tryckta materialet är svårt att ta till sig som lekman. Det behövdes en begriplig patienthandledning som vilar på de senaste vetenskapliga rönen.

Och nu finns den.Carina Trädgårdh Lunneryd har med sin

långa erfarenhet som dietist och författare till en rad trycksaker om kost, näring och olika diagnosgrupper, utvecklat en fingertopps-känsla när det gäller att lägga sig på en fung-erande kommunikativ nivå med den vanlige patienten.

– All kommunikation sker på mottagarens villkor. Om inte läsaren kan eller orkar ta till

sig det vi skriver, är det vårt fel.Carina Trädgårdh Lunneryd och hennes

medförfattare har också bemödat sig med att vara lyhörda för diagnosgruppens specifika behov och livsvillkor. Utöver att behandla de vanliga kost- och livsstilsaspekterna av sjuk-domen, har de även tagit med konkreta råd för olika situationer som barn eller tonåringar kan befinna sig i:

Den inledande delen av Må bra handlar såle-des om kosten och förklarar varför den är en så viktig del i behandlingen av diabetes. Kost- och näringsläran övergår sedan till att diskutera go-dis, sötningsmedel och insulinkänning. I reste-rande kapitel berättar författarna vad man skall tänka på i olika sammanhang – när man idrottar, är på skolutflykt eller klassfest, dricker alkohol, drabbas av infektioner i influensatider, etc.

– Vi har redan fått ett stort positivt gensvar på vårt häfte, och också fått propåer om att göra en likadan för vuxna med typ 1-diabetes.

Må bra med diabetes är ett 40-sidigt häfte som på ett pedagogiskt och lättillgängligt vis ger information till barn och ungdomar med typ 1-diabetes. Det är dietist Carina Trädgårdh Lunneryd som tillsammans med dietisterna Hannah Helgegren och Mikael Nilsson, har tagit fram tryck-saken.

Tips för föräldrar, barn och ungdomar

Må bra med diabetesAv M A g n u s Fo r s l i n

7No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

i rätt tid

Om det var självklart för Carina att det här materialet måste tas fram, fanns det delar av arbetet som inte var lika givet.

– Min uppgift har till stora delar gått ut på att omsätta vetenskapliga fakta till konkreta råd. Därtill är diabetes en diag-nos vars implikationer varierar stort från individ till individ. Det innebär att jag som dietist måste hålla tungan rätt i mun om jag skall kunna ge vettiga användbara råd, utan att de blir alltför allmänt sve-pande eller så försiktiga att värdet av dem förloras.

Carina är samtidigt noga med att framhålla att många råd är flexibla:

– Är det så att man på en vårdenhet brukar rekommendera något annat än det vi föreslår i foldern kan läkaren eller sköterskan korrigera detta med en penna, istället för att välja bort hela materialet.

Genom ett samarbete har 14 fors-kare från USA, Australien, Canada, Frankrike samt Sverige etablerat preliminära riktlinjer för hur många steg per dag man bör samla ihop för viktkontroll.

– Vi har tagit fram rekommendationer i olika åldersgrupper men har starkare material på kvinnosidan, säger Anders Raustorp Högsko-lan i Kalmar, som är en av initiativtagarna till studien och ansvarig för den svenska delen. För kvinnor upp till 50 år och för männen räcker inte 10 000 steg för viktkontroll.

Forskarna har använt samma stegräknare, Yamax/KeepWalking LS2000, och identisk

metod i de olika länderna för mätning av Body Mass Index (BMI). 3127 friska vuxna individer, 18-94 år med en snittålder på 47 år, varav 976 män, har deltagit i studien. Tidigare har gruppen publicerat rekommendationer för barn 6-12 år där flickor bör samla ihop 12000 och pojkar 15000 ”Yamaxsteg” per dag.

Anders Raustorp har gjort en pionjärinsats då det gällt att introducera stegräknaren i svensk forskning och svenskt folkhälsoarbete. En uppmärksammad studie tidigare i höst visade att om man sätter mål och använder dagbok för successiv stegring så ökar man sin fysiska aktivitet med 27% under en fyra månaders period jämfört med kontrollgrup-perna. Att sätta mål är alltså nyckeln till framgång.

Målen baseras på rekommendationer

framtagna med högkvalitativa stegräk-nare. Anders Raustorp betonar vikten av att använda validitetstestade stegräknare utan filterfunktion. Viktigt att komma ihåg är att mer forskning behövs för att preliminära rekommendationer ska anses vara definitiva.

Rutan nedan visar de nya steg per dag rekommendationerna för viktkontroll en-ligt: BMI - referenced cut-points for pedome-ter - determined steps/day in adults. Tudor-Locke, Bassett Jr, Rutherford, Ainsworth, Chan, Crocteau, Giles-Corti, Le Masurier, Moreau, Mrozek, Oppert, Raustorp, Strath, Thomp-son, Whitt-Glover, Wilde, Wojicik. Journal of Physical Activity and Health 2008 (5) Suppl 1. S126-S139.

Källa: Högskolan i Kalmar

Riktlinjerna kring diabetes är nu också som bekant under ombearbetning.

Carina tror dock inte att vi kommer att se några dramatiska förändringar när det gäller den närmaste tidens behand-ling av diabetes. Möjligtvis kan rekom-mendationerna bli lite mer liberala och individorienterade.

– Det som är lite oroväckande och gör en sådan här broschyr angelägen är att kunskapen bland diabetiker är väldigt ojämn. Många har en mycket dålig insikt om sjukdomen, dess orsak och konse-kvenser.

Carina berättar att hon har träffat patienter som haft diabetes i många år, och fortfarande inte förstått hur t ex kolhydrater påverkar insulinbehovet.

– Förhoppningsvis kan Må bra med diabetes bidra till att täppa igen sådana luckor, avslutar hon.

10 000 steg om dan räcker inte

Resultat - Steg per dag rekommenda-tioner för viktkontrollÅlder Kvinnor 18-40 12 000 40-50 11 000 50-60 10 000 60- 8 000

Ålder Män 18-50 12 000 50- 11 000

Baserat på Yamax/KeepWalking LS2000

8 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

The American Diabetes Association (ADA) has updated its guidelines regarding medical nutrition th-

erapy (MNT) to prevent diabetes, ma-nage existing diabetes, and prevent or slow the rate of development of diabetes complications. The revised position statement, which is published in the January issue of Diabetes Care, updates those from 2002 and 2004, presenting evidence-based data published since 2000 and grading of recommenda-tions according to the level of evidence available, based on the ADA evidence-grading system.

“The goal of these recommendations is to make people with diabetes and health care providers aware of beneficial nutrition interventions,” write John P. Bantle, and colleagues from the ADA. “This requires the use of the best avai-lable scientific evidence while taking into account treatment goals, strategies to attain such goals, and changes indivi-duals with diabetes are willing and able to make. Achieving nutrition-related goals requires a coordinated team effort that includes the person with diabetes and involves him or her in the decision-making process.”

Because overweight and obesity are closely associated with development of diabetes, the position statement highlights this area of MNT. The US Department of Health and Human Services (HHS) recommends primary prevention interventions to delay or prevent the development of diabetes, using public health measures to decrease the prevalence of obesity and implemen-ting MNT in persons with prediabetes. Secondary and tertiary prevention me-asures recommended by HHS include MNT for patients with diabetes to prevent (secondary) or control (tertiary) diabetes complications.

In addition to listing major nutritional recommendations and interventions for diabetes, the updated position statement stresses the importance of monitoring metabolic parameters, including glucose and glycated hemoglobin levels, lipids, blood pressure, body weight, and renal function, during therapy. Such monito-ring will help evaluate the need for chan-ges in MNT and thereby optimize outco-mes. The authors note that many aspects of MNT require additional research.

Some of the specific recommenda-tions include the following:• Individuals with prediabetes or dia-

betes should receive individualized MNT, preferably administered by a registered dietitian knowledgea-ble about the components of diabe-tes MNT (B).

• Nutrition counseling should be tailo-red to the personal needs of the indi-vidual with prediabetes or diabetes and his or her willingness and abili-ty to make changes (E).

• Modest weight loss in overweight and obese insulin-resistant indivi-duals has been shown to improve insulin resistance and is therefore recommended for all such individu-als who have or are at risk for dia-betes (A).

• In the short-term (up to 1 year), either low-carbohydrate or low-fat, ener-gy-restricted diets may be effective for weight loss (A).

• Patients receiving low-carbohydrate diets should undergo monitoring of lipid profiles, renal function, and pro-tein intake (in patients with nephro-pathy), and have adjustment of hypo-glycemic therapy as needed (E).

• Physical activity and behavior mo-dification aid in weight loss and are most helpful in maintaining weight loss (B).

American Diabetes Association Updates Guidelines for Medical Nutrition Therapy

• When combined with lifestyle mo-dification, weight loss medica-tions may help achieve a 5% to 10% weight loss and may be considered for overweight and obese individu-als with type 2 diabetes (B).

• For some patients with type 2 dia-betes and a body mass index of 35 kg/m2 or more, bariatric surgery can markedly improve glycemia (B).

• Primary prevention for individuals at high risk of developing type 2 diabetes should include structured programs targeting lifestyle chan-ges, with dietary strategies of de-creasing energy and dietary fat in-takes. Goals should include mode-rate weight loss (7% body weight), regular physical activity (150 minu-tes/week) (A), dietary fiber intake of 14 g/1000 kcal, and whole grains comprising half of total grain inta-ke (B).

• Intake of low-glycemic index foods that are rich in fiber and other vital nutrients should be encouraged (E), both for the general population and for those with diabetes.

• Data do not support recommending alcohol consumption to individuals at risk for diabetes (B).

• No nutritional recommendations ex-ist to prevent type 1 diabetes (E).

• Secondary prevention, or controlling diabetes, should include a healthy dietary pattern emphasizing car-bohydrate from fruits, vegetables, whole grains, legumes, and low-fat milk (B).

• A key strategy for achieving glycemic control is to monitor carbohydra-te by counting, exchanges, or expe-rienced-based estimation (A). Use of glycemic index and load may be modestly beneficial vs considering only total carbohydrate (B).

A new direction?

10 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

NESTLÉ INFANT NUTRITION NESTLÉ SVERIGE AB. BOX 7173, 250 07 HELSINGBORG. TFN 042-19 91 00. FAX 042-19 91 99. email: barnmatsforum@se.nestle.com www.nestle.se

Hypoallergen specialnäring för kostbehandling

vid symptom relaterade till komjölksprotein-

och sojaproteinallergi

Aktuellt från Nestlé Infant Nutrition

www.final.se

Althéra är en hypoallergen, näringsmässigt komplett specialnäring avsedd för behandling av komjölksproteinallergi. Althéra är baserad på vassleprotein som är höggradigt hydrolyserat, och som uppfyller kraven för hypoallergen specialnäring. Produkten har i en klinisk studie visat sig vara lika säker som en aminosyrabaserad ersättning vid behandling av komjölksproteinallergi1.

Produkten kan användas till barn med komjölksproteinallergi men även vid sojaproteinallergi. Althéra innehåller renframställd laktos som är helt fri från komjölksprotein. Laktos, som också är en naturlig kolhydratkälla i bröstmjölk, ger god smak och främjar bakteriefloran i tarmen.

Althéra är berikad med långkedjiga fleromättade fettsyror och kan användas som enda näring i stället för en vanlig modersmjölks-ersättning upp till 6 månaders ålder, och därefter som en del av en blandad kost.

Kontakta oss gärna för mer information.1. Niggemann B,et al “Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow’s milk protein allergy”. Pediatr Allergy Immunol. 2007;19.

VIKTIG INFORMATION: Bröstmjölk är den bästa maten för ett spädbarn under de första månaderna i livet och bör alltid vara det första valet när det är möjligt. Om beslut om att använda modersmjölksersättning tas är det viktigt att ge information om att felaktig lagring, hantering, tillagning och matning kan riskera barnets hälsa. Althéra är en komjölksproteinfri specialnäring som bör användas efter rekommendation från läkare, barnhälsovården eller dietist.

God smak!

• Sucrose-containing foods should be limited but can be substituted for other carbohydrates or covered with insulin or other glucose-lowering medications (A). Glucose alcohols and nonnutritive sweeteners are sa-fe within daily US Food and Drug Administration intake levels (A).

• Saturated fat should be limited to less than 7% of total energy (A), and trans fat should be minimized (E). In individuals with diabetes, die-tary cholesterol should not exceed 200 mg/day (E).

• At least 2 servings of fish per week (except for commercially fried fish) are recommended for n-3 polyunsa-turated fatty acids (B).

• Protein should not be used to tre-at acute or prevent nighttime hy-poglycemia (A). High-protein di-ets are not recommended for weight loss (E).

• If adults with diabetes choose to use alcohol, intake should be restricted to 1 drink per day or less for women and 2 drinks per day or less for men (E) and consumed with food (E).

Other topics covered in this statement regarding secondary prevention include micronutrients in diabetes management; and nutritional interventions for type 1 and type 2 diabetes, pregnancy and lac-tation with diabetes, and older adults with diabetes.

Application of MNT to tertiary prevention, or treating and controlling diabetes complications, may be useful for microvascular complications, treatment and management of cardiovascular risk, management of hypoglycemia, mana-gement of acute illness, management of patients with diabetes in acute healthca-re facilities, and management of patients with diabetes in long-term care facilities.

“MNT is important in preventing diabetes, managing existing diabetes, and preventing, or at least slowing, the rate of development of diabetes com-plications,” the authors conclude. “It is recommended that a registered dietitian, knowledgeable and skilled in MNT, be the team member who plays the leading role in providing nutrition care. Howe-ver, it is important that all team mem-bers, including physicians and nurses, be knowledgeable about MNT and support its implementation.”

Diabetes Care. 2008;31(Suppl 1):S61-S78.

Study HighlightsAppropriate nutrition is one of the cornerstones of management for both type 1 and type 2 diabetes, and a focused dietary program can have significant effects on glyce-mic control. Previous research has found that MNT can reduce glycated hemoglobin levels by approximately 1% among patients with type 1 diabetes and by 1% to 2% among patients with type 2 diabetes.

The ADA last published recommendations regarding MNT in 2002, which were then slightly modified in 2004. The current recommendations update these previous guidelines with an emphasis on recent research findings.

◊ Dietary advice is best provided by a registered dietician who is familiar with components of diabetes MNT.

◊ Weight loss medications may be considered for overweight or obese patients with type 2 diabetes, as these medications may promote a weight loss of 5% to 10% of body weight when combined with lifestyle interventions.

◊ Bariatric surgery may be considered for patients with diabetes whose body mass index exceeds 35 kg/m2. Some research has demonstrated that this surgery can lead to resolution of type 2 diabetes in more than three fourths of patients treated.

◊ Patients at high risk of developing type 2 diabetes should be recommended to begin a lifestyle program that includes physical activity for a minimum of 150 minutes per week and consumption of 14 g of dietary fiber for every 1000 kcal of diet. These patients with obesity should set a target of losing approximately 7% of body weight.

◊ There is not conclusive evidence that low-glycemic diets reduce the risk for diabetes, although these diets may be helpful because of their high fiber content. These diets should not be routinely recommended to patients with prediabetes.

◊ Moderate alcohol use may reduce the risk for diabetes, although clinicians should not recommend alcohol use for this purpose.

◊ Among patients consuming a high-glycemic diet, converting to a low-glycemic index diet can provide some modest benefit in postprandial hyperglycemia.

◊ Glucose alcohols and nonnutritive sweeteners may be used in moderation by patients with diabetes.

◊ Dietary fat should not comprise more than 7% of total energy per day, and dietary cholesterol intake should be less than 200 mg per day.

◊ There is insufficient evidence to recommend that patients with diabetes should consume a higher amount of protein vs other adults without diabetes. Foods rich in protein should not be used to treat hypoglycemia.

◊ The authors recommend against high-protein diets for weight loss among patients with diabetes. The benefits of these diets for body mass may be short-lived, and there are limited data on long-term renal complications associated with high-protein diets.

◊ Routine use of dietary supplements or vitamins is not recommended for patients with diabetes. However, older adults with reduced energy intake may benefit from a daily multivitamin.

◊ Protein intake should not exceed 1 g per kg of body weight per day among patients with early chronic kidney disease, and this upper limit of intake should decrease to 0.8 g/kg of body weight per day in the later stage of kidney disease.

◊ Hypoglycemia should be treated with 15 to 20 g of glucose, or a similar carbo-hydrate equivalent. The response to this treatment should occur between 10 and 20 minutes.

◊ Previous research has suggested that MNT can reduce glycated hemoglobin levels by approximately 1% for patients with type 1 diabetes and 1% to 2% for patients with type 2 diabetes.

◊ The current guidelines do not recommend low-glycemic index or high-protein diets for the routine treatment of patients with diabetes. Moreover, most patients with diabetes should not routinely receive supplements or vitamins.

12 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Ännu en länk har fogats till den beviskedja som pekar på att typ 1 diabetes orsakas av vi-rusinfektioner. Forskare vid LUDC visar nu att det är dubbelt så vanligt att barn som föds på sommaren har antikroppar mot de insu-linproducerande cellerna. Förklaringen är att deras mammor i början av graviditeten hade någon av vinterns många maginfektioner.

– Ja, vårt fynd är ett starkt stöd för hypo-tesen att virus ligger bakom typ 1 diabetes, säger Kristian Lynch som arbetar med social epidemiologi och diabetes.

Mönstret i årstidsvariation upptäcktes när forskarna analyserade antikroppar mot de insulinproducerande cellerna i navelsträngs-blodet från fler än 33 000 nyfödda barn. Antikroppar, som är ett tecken på att cellerna är satta under attack av kroppens immunsys-tem, var dubbelt så vanligt bland barn födda på sommaren jämfört med barn födda på vintern.

– Barnen ärver antikropparna av mam-man och hon utvecklade dem tidigt under graviditeten när hon smittades med någon av vinterns många maginfektioner, säger Åke Lernmark, professor i experimentell diabetes-forskning på LUDC.

säkerställt mönster I siffror hade 2,4 procent av sommarbarnen och 1,2 procent av vinterbarnen antikroppar i navelsträngsblodet.

– Det är en stor säkerställd skillnad. Mönst-ret upprepades också stabilt de fyra år i följd vi har analyserat, konstaterar Kristian Lynch. Årstidsvariationen av antikroppar bland ny-födda hos kvinnor som inte har diabetes har aldrig tidigare studerats. Undersökningen, som nu presenteras i den vetenskapliga tidskriften Journal of Perinatology, har varit möjlig att genomföra tack vare den stora DiPiS-studien där mer än 70 procent av alla

kvinnor och deras nyfödda i Skåne under en fyraårsperiod deltar.

Det nu upptäckta sambandet stod klart när forskarna jämförde analyserna av antikroppar i navelsträngsblodet med de en-kätsvar från mammorna om och i så fall när under graviditeten de hade haft maginfektio-ner med feber, kräkningar och diarré.

sjukdomsprocess i två steg Orsaken till typ 1 diabetes har länge gäckat forskarna. Det är väl känt att ärftligheten spelar en stor roll men de räcker inte som förklaring.

– Nej, det krävs en kombination av genetisk sårbarhet och någonting i miljön som sätter igång det autoimmuna angreppet. Virusin-fektioner har länge varit en av de huvudmiss-tänkta, säger Åke Lernmark och tillägger att detta sannolikt sker i två steg.

– Vore det en enda faktor skulle vi redan ha hittat den.

Det är det första steget, en autoimmunitet från mamman redan i fosterlivet som resul-terar i antikroppar, som nu LUDC-forskarna har belagt.

Det andra steget, menar forskarna, är en ny virusinfektion hos de barn vars autoim-muna process redan har startat vilken leder till att processen accelererar, immunsystemet fullföljer angreppet och typ 1 diabetes är ett faktum.

– Resonemanget stärks av att fler barn insjuknar under hösten när säsongen för virusinfektioner börjar, säger Kristian Lynch.

Många barn har antikroppar som efter en tid försvinner utan att lämna någon synbar skada men när de finns signalerar det en ökad risk. Nio av tio barn har antikroppar vid insjuknandet.

Målet för DiPiS och andra liknande under-sökningar är att hitta den miljöfaktor som tryggar igång den autoimmuna processen. Med det nu upptäckta sambandet mellan mammans infektioner och det nyfödda barnets antikroppar befäster virusinfektio-ner sin förstaplats på listan över misstänka igångsättare.

Källa: Lunds universitet

Nya bevis för att typ 1 diabetes beror på virus

Forskare vid Sahlgrenska akademin har funnit att stora fettceller har ökad aktivitet av två gener. Detta är en viktig upptäckt eftersom det kan ge ledtrådar om varför stora fettceller leder till följdsjukdomar vid fetma. Resul-taten presenteras i en ny avhandling.

1,3 miljarder av jorden befolkning är överviktiga eller feta. Det är en viktig uppgift för forskarna att ta reda på hur fetmaepidemin kan stop-pas eftersom fetman orsakar följdsjukdomar. Men det är inte alla som blir sjuka av sina extrakilon, men varför det är så är fortfarande oklart.

– I den forskargrupp jag ingår i försöker vi förstå varför fetma leder till sjukdom. Resultaten kan ge oss möjlighet att förebygga och bota några av våra allvarligaste folksjukdomar, säger Margareta Jernås som skrivit avhandlingen.

I sitt avhandlingsarbete har hon studerat fettvävnad och fettcellers storlek. Risken för fetmarelaterade komplikationer påverkas inte bara av mängden fettvävnad och var på kroppen fettet sitter, utan också av storleken på fettcellerna.

Tidigare jämförelser mellan små och stora fettceller har utförts med fett från olika individer eller olika fettdepåer. Det gör att det inte går att utesluta att olikheter i födointag, hormonbalans eller genetiska faktorer påverkar fettcellens ämnesomsättning. För att komma runt detta problem har Margareta Jernås tillsammans med sina forskarkol-legor utvecklat en teknik där de separerar små och stora fettceller från samma fettväv.

– För att studera genernas aktivitet i fettcellerna och i fettväven an-vände vi så kallade mikroarrayer. Det är en metod som gör det möjligt att studera mer 20 000 gener samtidigt. Vi jämförde genaktiviteten i små och stora fettceller och fann att flera immun-relaterade gener har mycket högre aktivitet i de stora cellerna, säger Margareta Jernås.

Efter att med mikroarrayteknik ha funnit tre nya fettcellsspecifika gener – serum amyloid A, CIDE-A och NQO1 – gick Margareta Jernås vidare och studerade hur dessa geners aktivitet förändras av viktned-gång. Överviktiga personer med högt blodtryck och förhöjt blodsocker fick under 16 veckors äta endast 450 kalorier om dagen. Personerna gick ner mellan 17 och 40 kilo. Under viktnedgången togs upprepade fettvävsprover och genaktiviteten mättes med microarrayteknik. Två av de gener vars aktivitet påverkades mest var de tidigare identifierade fettcellsspecifika generna, NQO1 och CIDE-A.

– Detta är ett viktigt fynd eftersom vi genom att hitta gener som huvudsakligen är uttryckta i fettceller kan identifiera faktorer som påverkar hela kroppens ämnesomsättning när storleken på fettceller och fettdepåer förändras. Kunskap om gener som påverkar sjukdom är mycket viktig för att möjliggöra utveckling av nya, förbättrade läkeme-del. Att hitta markörer som visar vilka personer som löper störst risk att bli sjuka är också ett mål, så att förebyggande åtgärder kan sättas in i tid, säger Margareta Jernås.

Avhandling för medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin, institutionen för medicin. Titel: Microarray analysis of gene expression in human adipocytes and adipose tissue.

Källa: Göteborgs universitet

Fettcellens storlek påverkar dess genaktivitet

13No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

Barn rör sig mer på var-dagarna än på helgerna. Så om fler barn ska uppnå de rekommenderade 60 minuterna fysisk aktivitet per dag, är det inte minst viktigt att utöka aktivi-teterna under helgerna. Det visar en undersökning gjord av Andreas Nilsson på Hälsoakademin vid Örebro universitet.

– Jag har velat öka kunskapen om barn och deras rörelsemöns-ter, eftersom rörelse förebygger ohälsa. Med en aktiv livsstil i unga år, etableras goda vanor som kan följa med när man blir äldre, säger han.

Vuxna kan själva tala om hur mycket de har rört sig eller motionerat. Det kan inte barn – de minns inte på samma sätt vad de har gjort. Barns rörelse-mönster är dessutom intensivt med avbrott då och då. Andreas Nilsson har undersökt om det finns någon bra mätmetod som också tar hänsyn till detta. Acce-lerometer är ett mätverktyg som liknar en stegräknare men som mäter intensiteten i rörelserna, och han har utvärderat dess tillförlitlighet.

Tvåtusen barn från Danmark, Norge, Estland och Portugal har fått bära en accelerometer under fyra dagar. Mätvärdena har visat när under dagen och veckan barnen har varit fysiskt aktiva. Studien pågick över ett läsår, september till juni, och två åldersgrupper, 9-åringar och 15-åringar, deltog.

inga stora skillnader mellan länderna – Jag kunde se hur aktiviteten varierade under skoldagen och på fritiden. Det fanns vissa olikheter mellan länderna i hur fysiskt aktiva barnen tilläts vara i skolan och hur långa skoldagar de hade, men det var inget som hade någon avgörande skillnad

för resultatet, berättar han. Mätningarna visade att

barnen hade en varierande aktivitetsnivå beroende på om det var vardag eller helgdag, och även om det var skoltid och fritid. Det såg ungefär lika ut i alla länderna. På vardagarna var aktiviteten högre än på helgerna. För 15-åringarna var vardagar dominerande. Samtidigt var det mer tid för stillasittande på vardagar.

enklare att vara aktiv på vardagar Idrottslektioner, raster i skolan och fritidsaktiviteter gjorde det enklare för barnen att vara mer aktiva på vardagar än på helger. Att det också var höga värden för stillasittande på vardagarna var naturligt eftersom barnen var i skolan en stor del av dagen.

För 9-åringar var lek utomhus betydelsefullt för den dagliga ak-tivitetsnivån, medan deltagande i föreningsliv höjde 15-åringarnas aktivitetsnivå. Fysisk aktivitet både under skoltid och på fritid var viktig för att kunna uppnå de rekommenderade 60 minuterna. Hur barnen tog sig till skolan – med bil, cykel eller gående - hade ingen betydelse. Inte heller spe-lade det någon roll hur mycket tid de tillbringade framför tv:n.

– Fortfarande vet vi inget om hur mycket barn bör röra sig för optimal hälsoutveckling, bara att det är bra för barn att röra på sig, säger Andreas Nilsson.

En slutsats är att om flera barn ska uppnå minst 60 minuter fysisk aktivitet per dag, är det framförallt under helgerna och efter skoldagens slut på vardagarna som aktiviteterna bör utökas. För att komma vidare behöver mätningar av fysisk ak-tivitet i fortsättningen göras på samma sätt för att olika under-sökningar ska vara jämförbara, och då är accelerometern ett bra mätverktyg.

Andreas Nilsson avhandling heter ”Physical activity assessed by ac-

celerometry in children.”

Källa: Örebro universitet

Barn rör sig för lite på helgerna

Med tre till fyra koppar grönt te om dagen går det att förebygga diabetes eller hejda en diabe-tes som redan brutit ut i en mus-modell för mänsklig typ 2 diabetes. Dessa prisbelönta forskningsresultat presenterade professor Åke Sjöholm, överlä-kare vid vo Internmedicin, vid en internationell diabeteskonferens i Amsterdam i slutet av septem-ber.

– Själv dricker jag tre koppar grönt te om dagen, säger han. I Kina har grönt te använts mot bland annat diabetes i århund-raden och sjukdomen är också mindre frekvent där än i väst. Sjukdomen ökar nu i Asien till följd av fetma, troligen orsakad av västerländsk snabbmat och brist på motion.

Redan för 70 år sedan före-slogs grönt te i diabetespreven-tivt syfte i västvärlden. Numera vet vi att den verksamma sub-stansen i grönt te är EGCG; en polyfenol och antioxidant.

EGCG ökar känsligheten för insulin

Forskningsresultaten pekar på att EGCG ökar känsligheten för insulin i vävnaderna och därmed förmågan att tillgodogöra sig socker och energi. EGCG skyddar dessutom de insulin-produce-rande cellerna i bukspottskörteln från att brytas ned vilket diabe-tessjuka drabbas av. De insulin-producerande cellerna verkar till och med överleva bättre och dela sig oftare.

Eftersom te näst efter vatten

är den vanligaste drycken i världen, kan dessa fynd av en diabetes-preventiv och anti-diabetes-effekt av grönt te få enorm folkhälsobetydelse för att på ett billigt och ofarligt sätt förebygga och behandla diabetes som är en av de stora folksjukdomarna såväl i Sverige som i övriga västvärlden. – De patienter som nyligen utveck-lat typ-2-diabetes eller visar förstadier till detta kan ha nytta av att dricka grönt te. Enbart i Sverige utgör denna grupp ett par hundra tusen individer per år, säger Åke Sjöholm. Nu förestår en så kallad ”global expression profile”, det vill säga en omfattande analys av cirka 30 000 gener i de insulin-produ-cerande cellerna, för att se vilka gener som ökar och minskar efter behandling. Professor Åke Sjöholm har tilldelats Svenska Läkaresällskapets Alvarengas pris 2007 för sitt vetenskapliga arbete om diabetespreventiva effekter av grönt te.

Källa: Södersjukhuset

Grönt te – lösningen för diabetiker?

Högt blodsocker kan försämra minnet

I tidskriften Diabetes (2008;57:440-443) presenterar en forskargrupp från universiteten i Umeå och Stock-holm resultat som antyder att förhöjda blodsocker-nivåer kan påverka minnesfunktionen negativt.

Det är tidigare känt att patienter med diabetes har en ökad risk för att insjukna i olika demensformer, bl a Alzheimers sjukdom. Den riskökningen kan orsakas av en kombination av de riskfakto-rer för hjärt-kärlsjukdom som denna patientgrupp har, t.ex. högt blodtryck, höga blodfetter, ökad inflammatorisk aktivitet och högt blodsocker.

Man har tidigare inte vetat om blodsocker i sig skulle kunna påverka minnet negativt hos personer utan diabetes och det har också varit oklart vilken del av hjärnan som skulle vara mest käns-lig för högt blodsocker. Genom en analys av 411 friska personer som deltagit i både Västerbottens Hälsoundersökningar och Be-tulaprojektet har forskargruppen kunnat konstatera att förhöjda blodsockernivåer sannolikt påverkar en specifik del av hjärnan, hippocampus, och då hos framför allt kvinnor. Hippocampus är en del av hjärnan som ansvarar för lagring av nya minnen och är den ofta först drabbade delen av hjärnan vid utveckling av Alzheimers sjukdom.

Forskargruppen består av Olov Rolandsson, Anna Backeström, Sture Eriksson och Göran Hallmans från Umeå universitet samt Lars-Göran Nilsson, Stockholms Universitet.

Rolandsson O, Backeström A, Eriksson S, Hallmans G, Nilsson LG, “Increased glucose levels are associated with episodic memory in

nondiabetic women”, Diabetes 2008;57:440-443

14 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Prova d FIBRAGODen s‰rskilt utvalda kostfibern i FIBRAGO minskar problemen vid trˆg mage/fˆrstoppning. Detta ‰r dokumenterat i flera kliniska studier.

RÂdgˆr med l‰kare, dietist eller apotekets personal.

Finns p ditt Apotek.

Konsumentkontakt:JuiceExcellence 0708 - 47 14 18

FIBRAGO

annons_fibrago_med äpple.indd 1 2008-03-25 17:54:06

När publiken fick ställa frågor handlade de nästan uteslutande om Dahlqvists brist på dokumentation. Doktor Dahlqvist ville inte svara på hur många patienter hon hade behandlat med LCHF-kost.

– Vi är många som kan vittna om att vi blir friska när vi äter mer fett, var det svar hon kunde ge; LCHF påstås bota allt ifrån viktproblem och colon irritabile till muskel- och ledvärk. Och inte minst: diabetes.

Det kan verka som att det är många som följer LCHF-dieten, men det finns indikationer på att bara 0,5% av svenska vuxna följer en lågkolhydratkost. Militanta veganer som var en väldigt högljudd grupp för ett tiotal år sedan verkar fromma som lamm i jämförelse med LCHF-rörelsen. De skriker högt och med hjälp av dagens kanaler är det lätt att snabbt och effek-tivt nå ut med sin information till många människor.

Annika Dahlqvist inledde med att på ett mycket personligt sätt berätta sin historia. Om hur hon har provat sig fram i diet-djungeln och slutligen landat i det hon numera kallar ”sin kost”; kolhydratfattigt, fettrikt och ”naturligt”.

– Ekologiskt, giftfritt och närodlat, det är framtiden, menade Dahlqvist, och fortsatte: Gör vi inte så kommer mänskligheten att gå under.

Alla kostrekommendationer grundar sig i ekonomiska in-tressen, menar Dahlqvist.

Men vem tjänar i så fall på råd om att vi ska äta mindre av någonting, t ex WHO-rönen om att vi inte bör äta mer än 500 gram rött kött per vecka?

Larsson kontrade med WHO-rekommendationerna om ökat intag av rotfrukter, frukt, grönt och fullkorn – att dessa kostråd tillsammans med ökad fysisk aktivitet och rökstopp minskar risken för hjärtkärlsjukdomar.

Dahlqvist menar att det är individuellt vilken kost som pas-sar, att var och en måste prova sig fram. Och på väg ut från föreläsningen hördes en kvinna ur publiken.

– Det är så skönt nu när man får göra som man vill. Man behöver inte göra som dietisten säger, och inte som läkaren säger – man får bestämma helt själv. Det är jättebra!

Att patienterna tar ett eget ansvar för sin behandling är väl-digt bra – och nödvändigt när det gäller kostbehandling. Men det är inte så lätt att ta ett eget ansvar när de mest lättillgängliga råden och rekommendationerna, d v s de som speglas i media och på internet, spretar åt alla möjliga håll. Det måste vara oer-hört svårt att veta vem man kan lita på.

Ett hundratal personer kom för att lyssna när Farmaceutför-bundet arrangerade debatt mellan Ingrid Larsson och Annika Dahlqvist på Sahlgrenska Akademin den 13 mars. Arvid Carls-sons hörsal fylldes med farmacevtstudenter och dietister, och en och annan pensionär, och publikfavoriten verkade vara utsedd redan innan debatten startade. I pausen serverades läsk och baguetter. Ett annorlunda sätt från farmacevtstuden-ternas sida att visa sin ståndpunkt?

Referat från debatt Sahlgrenska akademien 13 mars

Larsson vs DahlqvistAv Kajsa Asp Jonson

Leg. Dietist, Journalist

16 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Insulin restriction in women with type 1 diabetes was associated with increased morbidity and mortality, according to the results of a study reported in the March issue of Diabetes Care.

”Improvements in diabetes treatment are associated with declining rates in diabe-tes complications and mortality; however, patients with type 1 diabetes continue to have higher mortality rates when compared with patients without diabetes,” write Ann E. Goebel-Fabbri, PhD, from the Joslin Diabetes Center in Boston, Massachusetts, and collea-gues. ”To date, few reports have examined the connection between insulin restriction and mortality. Those that have investigated this link focused exclusively on populations with eating disorder behaviors.”

The objective of this 11-year follow-up study was to determine whether insulin restriction in women with type 1 diabetes predicted higher rates of diabetic complications and an increased risk for mortality more than 10 years later.

Of the original study sample, 234 women (60% of the original cohort) took part in the follow-up evaluation. At follow-up, mean age was 45 years, mean duration of diabetes was 28 years, mean body mass index (BMI) was 25 kg/m2, and mean hemoglobin A1c (HbA1c) level was 7.9%. Baseline measures evaluated diabetes self-care behaviors, diabetes-specific distress, fear of hypoglycemia, psychologic distress, and eating disorder symptoms. Mortality data were gleaned from state and national databases, and follow-up data con-cerning diabetic complications were obtained by self-report.

At baseline, 71 (30%) women reported in-sulin restriction. During follow-up, 26 women had died. After controlling for baseline age, BMI, and HbA1c levels, insulin restriction was associated with a 3-fold increased risk for mortality, according to the results of multiva-riate Cox regression analysis.

Compared with women who did not restrict insulin, those who did had died at a younger age (mean, 45 vs 58 years; P < .01) and had higher reported rates of nephropa-thy and foot problems at follow-up. Compa-red with survivors, women who died during follow-up had reported more frequent insulin restriction (P < .05) and more symptoms of eating disorders (P < .05) at baseline.

”Our data demonstrate that insulin restriction is associated with increased rates of diabetes complications and increased mor-tality risk,” the study authors write. ”Mortality associated with insulin restriction appeared to occur in the context of eating disorder symptoms, rather than other psychological distress.”

Limitations of the study include failure to evaluate all variables that could have contri-buted to mortality, only 60% of the original sample participated in follow-up, important differences may exist among women along the continuum of severity and frequency of insulin restriction, and underreporting of insulin restriction because of social desirabi-lity biases.

”We propose a screening question appro-priate for routine diabetes care to improve detection of this problem,” the study authors conclude. ”Further research is needed to vali-date this screening method in clinical practice and to determine the best treatment strate-gies for women struggling with this problem. The health and wellness of women with type 1 diabetes is likely to be promoted by greater attention to the problem of insulin restriction in future research and in clinical practice.”

A grant from the Center of Excellence in Women’s Health, Harvard Medical School fun-ded this project, and the National Institutes of Health–supported Diabetes and Endocri-nology Research Center at the Joslin Diabetes Center and the Herbert Graetz Fund suppor-ted the original work.

Diabetes Care. 2008;31:1-5.

Insulin Restriction in Women With Type 1 Diabetes May Increase Mortality

Protein för reglering av insulinutsöndring upptäcktCAPS-proteinernas roll i de insulin-producerande cellerna har kartlagts av forskare vid LUDC, Lunds Univer-sitets Diabetescenter. Undersökningen, som har utförts med hjälp av knockoutmöss där de gener som kodar för CAPS-proteinerna har slagits ut, ger nya insikter i betacellens komplexa arbetssätt och i grundläggande mekanismer bakom diabetes. Brist på CAPS-protein orsakar en kraftig sänkning av insulinfrisättningen till blodbanan. Samma brist stimulerar dessut-om frisättning av hormonet glukagon vilket ökar leverns sockerproduktion till blodet. Båda störningarna liknar förhållandet vid typ 2 diabetes.

– CAPS-proteinernas reglering av betacel-lernas insulinsekretion var tidigare okänd. Vårt fynd är ytterligare en pusselbit i arbetet med att förstå varför betacellen sviktar vid diabetes, konstaterar Dina Speidel, forskare på LUDC vid Medicinska fakulteten. Betacel-lerna läser kontinuerligt av blodets socker-halt och när den stiger startar en kedja av elektriska och kemiska processer i cellen vilka leder till att insulin utsöndras till blodbanan.

Där är insulinets uppgift tvåfaldig, dels att ”öppna” kroppens muskel- och fettceller så att socker från blodet kan tränga in, dels att stänga av leverns sockerproduktion. Bakom den förhöjda blodsockerhalten vid diabetes spelar den försämrade insulinsekretionen en nyckelroll. Proteinerna CAPS1 och CAPS2 är inblandade i båda processerna och CAPS-brist leder till att för lite insulin kommer ut i blodet, till försämrad sockeromsättning och i förlängningen till diabetes.

– Allt måste fungera perfekt i betacellens maskineri för att den finstämda regleringen av blodsockret ska fungera. Därför kan störningar i CAPS-proteinernas verkan vara en bidragande orsak till att man får diabe-tes, konstaterar Erik Renström, docent och forskare på LUDC.

Cell Metabolism, 2008 Jan;7(1):57-67. CAPS1 and CAPS2 Regulate Stability and Recruitment of Insulin Granules in Mouse Pancreatic Beta

Källa: Lunds Universitets Diabetescenter, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet.

Det finns redan idag mediciner mot fetma, men dessvärre är de bristfälliga. Forskning visar nu att immunreglerande proteiner är med och styr regleringen av kroppens energiomsättning och denna kunskap kan i framtiden leda till mer effektiv fetmabehand-ling. Resultaten presenteras i en avhandling från Sahlgrenska akademin.

När kroppen får en infektion producerar immunförsvaret cytokiner, som är ett slags immunproteiner. Tidigare forskning, bland annat från Göteborg, har visat att cytokiner-na också är involverade i kroppens ämnes-omsättning och medicine magister Anna Benrick har i sitt avhandlingsarbete därför studerat cytokiners effekter på denna.

– Den forskargrupp jag ingår i har tidigare sett att möss som har delar av immunsyste-met avstängt genom avsaknad av cytokinen IL-6 blir fetare än vanliga möss. I min avhand-ling har jag bland annat studerat möss som saknar cytokinen IL-1 och det visade sig att även dessa möss blev feta, säger Anna Benrick.

De feta mössen utan IL-1 visade sig vara mindre känsliga för insulin. Minskad insu-linkänslighet anses vara ett förstadium till diabetes typ 2. Avsaknad av IL-1 ledde även till

en minskad fettförbränning och en minskad fysisk aktivitet, faktorer som tros spela roll för utvecklingen av fetma.

– När vi undersökte hjärnan, visade det sig att möss utan IL-1 eller IL-6 hade påverkade nivåer av signalsubstanser som reglerar födo-intag och kroppsfett. Därför drar vi slutsatsen att IL-1 och IL-6 påverkar risken för fetma genom att samverka i det område i hjärnan som styr födointag och ämnesomsättning. Det verkar troligt att IL-1 och IL-6 minskar fettmassan genom att öka ämnesomsätt-ningen, kanske särskilt fettförbränningen, säger Anna Benrick.

– Avhandlingen visar att cytokinerna IL-1 och IL-6 är delaktiga i regleringen av energi-omsättningen och mängden kroppsfett och att IL-1 och IL-6 delvis utövar sina effekter via hjärnan. Att immunreglerande faktorer nu visats delta i reglering av energiförbrukning och kroppsfett kan leda till nya läkemedel som kan angripa fetma på ett helt nytt sätt, säger Anna Benrick.

Avhandling för medicine doktorsexamen vid Sahlgrenska akademin, institutionen för neurovetenskap och fysiologi: Cytokines in metabolic functions

Källa: Göteborgs universitet

Energireglerande proteiner kan vara nyckeln till ny fetmabehandling

Evidensbaserad nutrition – hur tänker man, hur gör man?Nutritionsbehandling skall som övrig hälso- och sjuk-vård grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den samlade bilden från forskningsresultat och klinisk erfarenhet skall vid val av behandlingsåtgärd värderas systematiskt. Om behandlingen skall lyckas måste dess-utom den enskilda patientens möjligheter, preferenser och delaktighet i ett förändringsarbete tas hänsyn till. Det sistnämnda förefaller i synnerhet vikigt om det gäl-ler behandling som berör patientens dagliga matvanor. Här skiljer sig således nutritionsbehandling mycket från läkemedelsbehandling. Förändring i matvanor integre-rar på ett mer omfattande sätt med individens psyko-sociala och kulturella värld än vad exempelvis ett en-skilt läkemedel gör. Dessutom är kosten betydligt mer komplex jämfört med en enskild verksam läkemedels-substans. Nutritionsbehandling innebär ofta en föränd-ring av kosten som helhet där flera näringsämnen och födoämnessubstanser berörs i ett samspel med varan-dra, men kan i vissa fall enbart handla om inklusion el-ler exklusion av en enskild födoämnessubstans. Med denna artikel önskar vi beskriva det evidensbaserade tänkandet och tillvägagångssätt specifikt för nutritions-behandling utifrån dietistens perspektiv.

Varför evidensbaserad vård – betydelse och begreppDet är idag mer eller mindre en självklarhet att inom hälso- och sjukvård arbeta utifrån vetenskap & beprö-vad erfarenhet vilket har sitt stöd i svensk lag (LYHS, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Svårigheten ligger snarare i hur detta på bästa sätt tillämpas och vad detta mer exakt innefattar i olika situationer. Begreppet evidensbaserad medicin/vård definieras generellt som en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga fakta (SBU). Det engelska ordet evidence, som kan översättas till bevis/belägg, har lagt grunden för begreppet. I cen-trum står nyttan för patienten, men även riskvärdering och kostnadseffektivitet bör vägas in. När det gäller die-tistens arbete kan man tala om evidensbaserad klinisk nutrition och dietetik. Som ovan nämnts kommer även patientens delaktighet och preferenser spela roll i det i det enskilda kliniska beslutet, se figur 1.

Den bästa tillgängliga vetenskapen – evidensgraderingMed tanke på den stora mängden nya publikationer och den ständigt växande strömmen av forsknings-

rön kan det för den enskilde dietisten vara en näst intill omöjlig uppgift att ta del av och kritisk granska samt-liga vetenskapliga publikationer. Till sin hjälp får man i första hand ta del av aktuella systematiska litteraturö-versikter där granskning och sammanställningar redan gjorts. Exempel på sådana översikter är WHO: s rappor-ter, SBU:s litteraturöversikter och The Cochrane Library (tabell 1). Dessa dokument inkluderar flertalet ämnen inom medicin och sjukvård och är således inte specifika för nutrition, men berör regelbundet frågeställningar även kring kost- och nutritionsområdena. Specifikt för dietistens arbetsområde publiceras översikter och poli-cydokument framtagna av internationell såväl som na-tionella expertgrupper. Exempel på sådana dokument är American Dietetic Associations (ADA) position paper (tabell 1). Dessa publikationer kan man hitta i databaser som Medline – PubMed, vilka är enklast att nå om man har tillgång till universitetsbibliotekens nätverk.

Tabell 1. Exempel på systematiska litteraturöversikter och policydokument som kan vara till stöd vid kost- och nutritionsbehandling.

• World Health Organisation (WHO) - rapporter • Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) - litte-raturöversikter • The Cochrane Library (Evidence for healthcare decision-making) • Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård, behandling och omsorg• World Cancer Research Fund (WCRF UK) - Expert Reports• American Dietetic Association (ADA) - position papers• The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) - guidelines and position papers• The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)- position statements • Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) – evidence-based nutritional approaches• Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC)• Consensus report on nutrition for pedriatic patients with cystic fibrosis (JPGN) • American College of Sports Medicine position stands (e.g. Exercise and fluid replacement)

Systematiska översikter utgår från ett principiellt lika till-vägagångssätt när det gäller granskning och värdering av evidens. Först definieras och avgränsas den aktuella frågeställningen och det område som avses granskas. Därefter söker man vetenskapliga publikationer utifrån

Evidensbaserad nutrition – en exposition

Av Agneta Andersson

leg.dietist och Med Dr.

Av Frode Slinde

leg.dietist och Med Dr.

fig. 1 Överväganden vid beslutstagande

&

17No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

valda databaser, tidsperiod och sökord. Vidare görs en första gallring utifrån abstrakt där irrelevanta studier såsom djurstudier sorteras bort om de nu kom-mit med i sökningen. De kvarstående artiklarna läses i sin helhet och granskas utifrån studiernas kvalitet där metoder, resultatvariabler, studiedesign, upp-följningstid, bortfall, etc. beaktas. Slutligen kan man kategorisera studierna enligt olika evidensgrader och behandlingsprinciper som baseras på dessa får därmed olika bevisvärde. Se exempel tabell 2-5.

Tabell 2. Tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier beskrivet utifrån Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU).

1. Definition av område/frågeställning2. Litteratursökning (utifrån vald tidsperiod, databas och sökord)3. Granskning och kvalitetsbestämning:

Fas 1: Abstracts granskas. Sortera bort irrelevanta studierFas 2: Hela artikeln granskas. Sortera bort irrelevanta studierFas 3: Slutlig granskning – gradering enligt punkt 4 nedan.

4. Slutlig granskning – studiernas gradering enligt bevisvärde:Högt bevisvärde (högt värderat på alla kvalitetsvariabler nedan)Medel högt bevisvärde (mellannivå på alla kvalitetsvariabler nedan)Lågt bevisvärde (lågt värderat på alla kvalitetsvariabler nedan)Kvalitetsvariabler: studietyp/design, uppföljningstid, bortfallets storlek, stu-diens storlek, totalt antal uppföljda.

5. Gradering av slutsatser: Utgått från studier med Högt och Medelhögtbe-visvärde (i undantagsfall de med Lågt bevisvärde)

Evidensstyrka 1: Starkt vetenskapligt underlag. Minst två studier med högt bevisvärde eller god systematisk översikt. Inget väsentligt talande emot fynden. Evidensstyrka 2: Måttligt starkt vetenskapligt underlag. En studie med högt och minst två studier med medelhögt bevisvärde. Inget väsentligt talan-de emot fynden.Evidensstyrka 3: Begränsat vetenskapligt underlag. Minst två studier med medelhögt bevisvärde. Inget väsentligt talande emot fynden.

SBU

Proceduren i tabell 2 resulterar sedan i en sammanställning av påståenden och rekommendationer gällande behandlingsprinciper. Ett utdrag från SBU:s systematiska litteraturöversikt kring fetma från 2002 beskriver hur detta kan se ut:

”Behandling av fetma hos vuxna – kostbehandling: Tjugofem studier som uppfyllde uppställda kriterier visade att viktnedgång på mellan 3 och 10 kg kan åstadkommas med energireducerad kost under ettårsperiod (Evidensstyrka 1). Kostrådgivning kan ges indi-viduellt eller i grupp, av dietist eller annan kostkunnig person. Ersättning av ett eller flera huvudmål med specialprodukter, kan förstärka viktnedgången (Evidensstyrka 2).”

SBU planerar att utveckla sitt evidensgraderingssystem enligt ett internationellt föreslaget system kallat GRADE, vilket beskrivits i ett tidigare nummer av Dietist Aktuellt (nr 3, 2007). Vidare beskrivs i tabell 3 ytterligare ett tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier som används i WHO:s rapporter.

Tabell 3. Evidensgradering av studier utifrån WHO: kategoriseringsprincip.

Övertygande bevis: Epidemiologiska studier med konsekventa samband med lite eller inget motsägande. Prospektiva observationsstudier och när relevant RCT:s med tillräcklig storlek & uppföljningstid som visar konsekvent effekt. Sambanden skall vara biologiskt rimliga.Sannolika bevis: Epidemiologiska studier med tämligen konsekventa sam-band och vissa brister eller motsägande data. För få antal studier, otillräck-lig uppföljningstid, för litet material. Stöd av laboratorievärden. Sambanden skall vara biologiskt rimliga.Möjliga bevis: I huvudsak fall-kontroll och tvärsnittsstudier. Otillräckliga RCT, observationsstudier och icke-randomiserad CT. Stöd av kliniska data och la-boratorievärde. Fler studier behövs, vilka också bör vara biologiskt rimliga. Otillräckliga bevis: Få antal studier som talar för samband, men är otill-räckliga för att fastställa detta. Begränsade eller inga RCT alls. Fler väl desig-nade studier behövs.

WHO rapport 2003 Diet and chronic disease. RCT, randomized controlled trials, CT, controlled trials.

WHO:s systematiska litteraturöversikter och evidensgradering resulterar slut-ligen i sammanfattande konklusioner på liknande sätt som beskrivits för SBU. Följande exempel på hur en sådan sammanställning av resultat kan se ut är hämtat från WHO rapport 2003, Diet and chronic disease:

Sammanfattning av evidens gällande associationer mellan kost och osteoporos (WHO 2003):

Bevis Minskad risk Inget samband Ökad risk

Övertygande Vitamin D - Högt alkoholintagÄldrea Kalcium Låg kroppsvikt Fysisk aktivitetSannolika - Fluorb -Äldrea

Möjliga Frukt & grönsakerc Fosfor Högt Na intag Moderat alkoholintag Lågt proteinintag (äldre) Soja produkter Högt proteinintag

a Enbart hos populationer med hög fraktur incidens. Avser män och kvinnor äldre än 50-60 år, med lågt kalciumintag och/eller dåligt vitamin D status.b Nivåer använda för att flourberika vatten. Högt flourintag orsakar flouros och kan även påverka benmatrix.c Flera komponenter i frukt och grönsaker (t.ex. vitamin K, phytoestrogen, kalium, magnesium, bo-ron) associeras till lägre risk vid nivåer motsvarande normalt intag. Vitamin C brist (skörbjugg) kan

leda till osteopeni.

De sammanfattade litteraturöversikterna resulterar således i sammanfattande rekommendationer utifrån olika evidensgraderingar. Dessutom följer i dessa dokument en omfattande litteraturbeskrivning med stöd av vetenskapliga referenser och diskussioner kring de aktuella frågeställningarna. I det ovan givna exemplet från WHO om osteoporos ser vi tydligt hur komplexa denna typ av samband kan vara och att dessa ibland är gruppspecifika. I detta fall visades specifika fynd gällande äldre personer. Många gånger kan det dess-utom vara en fråga om dosering där en viss nivå av ett ämne kan vara posi-tivt medan det vid högre nivåer kan utgöra en risk. Det är viktigt att lyfta fram denna typ av nyanseringar i de sammanfattande konklusionerna, kostrekom-mendationer och nutritionsbehandlingsprinciper.

Liknande litteraturöversikter som ovan beskrivits publiceras också regel-bundet från en rad internationella forskningsgrupper inom specifika äm-nesområden. I tabell 4 ges ett sådant exempel från Diabetes Nutrition Study Group. Ni ser att även denna evidensgradringsmodell liknar såväl SBU:s som WHO:s tillvägagångssätt.

Tabell 4. Tillvägagångssätt vid evidensgradering av studier enligt Agency for health Care Policy and Research and the Scottish Intercollegiate Guide-lines Network (SIGN). Principen har använts av exempelvis Diabetes Nutrition Study Group (DNSG).

Evidens klassificering:Ia Meta-analys av randomiserade kontrollerade studier (RCT)Ib Minst en RCTIIa Minst en väl designad kontrollerad studieIIb Minst en väl designad kvasi-experimentell studie III Väl designade icke-experimentiella beskrivande studier (jämförande, samband, fall)IV Expert kommitté/respekterade auktoriteter

Rekommendationer och slutsatser:Grad A (baseras på evidens Ia eller Ib)Grad B (baseras på evidens IIa, IIb eller III)Grad C (baseras på evidens IV)

Evidence-based nutritional approaches to treatment and prevention of diabetes mel-litus (DNSG) . Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2004;14:373-94. RCT, randomized controlled trials.

När det gäller dietistens arbete ligger det sannolikt närmst till hands att ta del av American Dietetic Association’s (ADA) policydokument och på ADA:s webbsida (www.adaevidencelibrary.com) kan man få mycket bra hjälp när det gäller översikter baserade på evidensgraderade rekommendationer. En stor del av informationen kan man nå utan medlemskap även om den full-ständiga informationen endast ges för ADA:s medlemmar och prenume-ranter. Kostnaden för eventuellt medlemskap kan man tycka är så värdefull för arbetet att kliniken/arbetsgivaren borde ställa upp och finansiera. ADA:s tillvägagångssätt beskrivs i tabell 5a och 5b och resulterar i konkreta rekom-mendationer gällande olika frågeställningar och patientgrupper. Förutom graderingen av rekommendationer enligt tabell 5a definieras rekommen-dationerna som ”conditional”, dvs gällande under vissa förutsättningar (t ex om en individ aldrig äter något livsmedel med n-3 fettsyror kan supplement av n-3 rekommenderas som sekundär prevention gällande hjärtsjukdom) el-ler som ”imperative”, vilket istället är mer allmänt hållet till sin målgrupp och inte avhängd någon specifik förutsättning (t ex kontroll av portionsstorlekar skall rekommenderas som en del ett mer omfattande behandlingsprogram för viktnedgång. Kontroll av portionsstorlek vid måltider och snacks leder till ett reducerat energiintag och därmed viktnedgång). För att illustrera hur ADA:s rekommendationer utifrån ovan principer ser ut kan vi här ge ett urval gällande behandling av hyperlipedemi:

18 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

“Disorders of Lipid Metabolism Evidence-Based Nutrition Practice GuidelineRecommendations 1.1: Referral to a registered die-titian for Medical Nutrition Therapy (MNT) is recom-mended whenever an individual has an abnormal lipid profile, based on ATPIII Risk category and LDL-C-goals, or has CHD. A planned initial visit lasting from 45-90 minutes and at least two to six planned follow-up visits (30-60 minutes each with RD) can lead to improved dietary pattern; improved lipid profile; reduced plasma total cholesterol, LDL-C, and triglycerides; and improved weight status. Strong, Conditional”

“Recommendations 4.1: Trans-fatty acids con-sumption should be as low as possible. A cardio-protective dietary pattern contain less than 7 % of calories from saturated and trans-fatty acids. Trans-fatty acids raise total cholesterol and LDL-C and may decrease HDL-C, therby increase the TG/HDL-C and LDL-C/HDL-C ratios. Increasing trans-fat-ty acid intake increases risk of CHD events. Strong, Imperative”

“Recommendations 11.1: Antioxidants such as vitamin E, vitamin C, and B-carotene (or carote-noids) should be specifically planned into a car-dioprotective dietary pattern. Antioxidant-rich fruits, vegetables, and whole grains have been shown to be associated with reduced disease risk. Fair, Imperative”

Tabell 5b. ADA:s kriterier för gradering av studier som ligger bakom rangordningen av rekommen-dationerna i tabell 5a.

Grad I: Bra – bevisen grundas på studier med ”strong design” för aktuell frågeställning. Resultatet är av kli-nisk betydelse och är konsekventa med som mest endast få undantag. Resultatet är fritt från tveksam-heter gällande generaliserbarhet, bias och design. Studier med negativa resultat är baserade på till-räckligt stora material för adekvat statistisk power (d.v.s. ingen risk för typ II fel föreligger).Grad II: Ganska bra – bevisen grundas på studier med ”strong design” för aktuell frågeställning, men det föreligger osäkerhet gällande konklusion pga. bristande överensstämmelse mellan studier eller pga. tveksamheter gällande generaliserbarhet, bias, design eller storleken på materialet. Alternativt, bevisen grundas enbart från studier med svagare design utifrån aktuell frågeställning, men resulta-ten har bekräftats i flera studier och är konsekventa med som mest endast få undantag.Grad III: Begränsad – bevisen grundas på ett be-gränsat antal studier med svag design för aktuell frågeställning. Studier med ”strong design” saknas eller är inte övertygande pga. brister gällande gene-raliserbarhet, bias, design eller materialets storlek.Grad IV: Expertutlåtande enbart – bevisen base-ras enbart på utlåtande från experter utifrån klinisk erfarenhet och obekräftat från studier.Grad V: Ej bestämbart – finns inga bevis, varken de som kan stödja eller förkasta konklusionen.

ADA, American Dietetic Association. www.adaeviden-celibrary.com

Ett liknande tillvägagångssätt och tänkande utifrån evidensgradering, som används vid framtagandet av nutritionsbehandling för specifika patientgrup-per (tabell 2-5) används vid framtagande och imple-mentering av allmänna kostrekommendationer, se tabell 6. I detta exempel tillkommer utformande av pedagogiska hjälpmedel för att nå ut med kostråd till en större population samt uppföljning via na-tionella kostunderökningar.

Tabell 6. Ett evidensbaserat tillvägagångssätt

för etablering och genomförande av allmänna kostrekommendationer i befolkningen/popula-tionsnivå.

1. Identifiera problem:Identifiera och rangordna frågor rörande kost & hälsa2. Värdera omfattning: Vetenskaplig litteratur - genomgång och slut-satser3. Föreslå lösningar: Utveckla kostrekommendationer/guidelines4. Implementera:Nyckelrekommendationer: informationsmaterial & pedagogiska hjälpmedel (t.ex. ”My Pyramid”)

5. Värdera effekt:Nationella kostundersökningar The Journal of Nutrition137:480-483, 2007.

Krav på koststudier – vad är evidens?I samtliga av de ovan nämnda evidensgraderings-principer söker man efter de ”bäst” testade allmän-giltiga slutsatserna. Randomiserade kontrollerade interventionsstudier (RCT) väger tyngst tack vare att de möjliggör en experimentsituation utifrån vilken kausalitet (orsak x verkan y) kan faststäl-las. Den studerande behandlingen/interventio-nen som avses ”isoleras” från s k confounders, dvs. att andra faktorer som annars kan tänkas påverka behandlingseffekter ”tas bort”. Tack vare randomi-

Tabell 5a. ADA:s kriterier för gradering av rekommendation.

Yttrande Definition Konsekvens

Stark En stark rekommendation betyder att arbetsgruppen menar att förde-larna av det rekommenderade syn-sättet helt klart överstiger skadorna (eller att skadorna helt klart översti-ger fördelarna vid en negativ rekom-mendation), samt att kvaliteten av den understödjande evidensen är utmärkta/goda (grad I eller II*). Vid några klart definierade förhållanden, kan starka rekommendationer göras som baseras på mindre evidens när högkvalitativ evidens är omöjlig att uppnå samtidigt som de förväntade fördelarna starkt uppväger riskerna.

En praktiserande dietist skall följa en stark rekommendation såvida det inte finns en klar och övertygande logisk grund för ett alternativt synsätt.

Skälig En skälig rekommendation betyder att arbetsgruppen menar att förde-larna överstigen skadorna (eller att skadorna helt klart överstiger förde-larna vid en negativ rekommenda-tion), men att kvaliteten på eviden-sen inte är så stark (grad II eller III*). Vid några klart definierade förhållan-den, kan rekommendationer göras som baseras på mindre evidens när högkvalitativ evidens är omöjlig att uppnå samtidigt som de förväntade fördelarna uppväger riskerna.

En praktiserande dietist skall i regel följa en skälig rekommendation, men förbli uppmärksam på ny infor-mation och vara lyhörd för patienters preferenser.

Svag En svag rekommendation betyder att kvaliteten på evidensen som finns är tvetydig eller att väl gjorda studier (grad I, II eller III*) visar små fördelar för ett synsätt jämfört ett annat.

En praktiserande dietist skall vara försik-tig när hon bestämmer att följa en re-kommendation som klassificeras som svag och skall utöva gott omdöme samt vara uppmärksam på publika-tioner som dyker upp som rapporterar evidens. Patienters preferenser bör ha en påtaglig påverkande roll.

Konsen -sus

En konsensusrekommendation be-tyder att en expertuppfattning (grad IV*) underbygger rekommendatio-nen, trots att tillgänglig vetenskap-lig evidens inte visar på konsekventa resultat, eller om kontrollerade stu-dier saknas.

En praktiserande dietist skall vara flexi-bel när hon bestämmer om hon skall följa en rekommendation som klassi-ficeras som konsensus, de kan dock sätta gränser gällande alternativ. Pa-tienters preferenser bör ha en påtaglig påverkande roll.

Otillräck-l ig e v i -dens

En rekommendation som bygger på otillräcklig evidens betyder att det både saknas relevant evidens (grad V*) och/eller att det förelig-ger en oklar balans mellan fördelar och risker.

En praktiserande dietist skall vara nå-got restriktiv när hon bestämmer om hon skall följa en rekommendation som märks med otillräcklig evidens, och skall utöva gott omdöme samt vara uppmärksam på publikationer som dyker upp som klargör balansen mellan fördelar och risker. Patienters preferenser bör ha en påtaglig påver-kande roll.

ADA, American Dietetic Association. www.adaevidencelibrary.com * Gradering av studier se tabell 5b.

19No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

seringen och om möjligt ”blindtest”, då man inte vet vilken behandling man faktiskt får (och/eller ger), kan även en tänkbar placeboeffekt reduceras. Dessa studier är trots detta inte helt självklart ”de bästa”. Vilka försökspersoner (kön, ålder, diagnos, sjukdomsbild etc) som deltagit måste granskas och utifrån detta avgörs på vilka patientgrupper resul-taten kan tillämpas. Resultaten måste dessutom värderas utifrån vald metod och valda ”endpoints”: ”Hur har man mätt behandlingseffekten?”, ”Vad har man valt för gränsvärden för att fastställa ett tillfrisk-nande?”, ”Är behandlingstiden tillräckligt lång?”, ”Är den statistiska skillnaden kliniskt relevant?”. Denna typ av analys görs givetvis av forskarna själva och förhoppningsvis är det inte RCT-studien i sig själv utan en väl utförd RCT-studie som får betydelse i de systematiska litteraturöversikterna.

När det gäller nutritionsbehandling och koststu-dier bör vi således eftersträva RCT-studier. Dessa studier är dock oerhört resurskrävande och inte alltid möjliga att utföra. Vi är då hänvisade till epi-demiologiska studier där förekomsten av en viss sjukdom i relation till kostintag undersöks. Svårig-heten med dessa studier är att identifiera effekter av enskilda födoämnen. Detta eftersom även andra livsstilsfaktorer ofta ”följer med” ett visst ätande. Ett ”nyttigt” ätande är vanligtvis kopplat till en för övrigt sund livsstil och även om justeringar i den statistiska analysen görs går det sällan helt att utesluta som en del av fyndens förklaringar. Den positiva hälso-effekten man kopplat till ett högt intag av fullkorn bygger på epidemiologiska data varför man idag inte helt kan utesluta den för övrigt sunda livsstilen som förklaring till den minskade risken för hjärtsjuk-dom. Ytterligare en svårighet med epidemiologis-ka studier där matvanor undersöks är de felkällor som är förenade med kostundersökningar. Ett stort undersökningsmaterial kan vara imponerande i sig, men lika viktigt är att forskarna valt metoder med hög validitet och reliabilitet samt utvärderat data med hänsyn till underrapportering. Det finns

studier som visar att de statistiska korrelationerna förändras beroende på om underrapporterare in-kluderas i analysen eller inte.

I de ovan beskrivna evidensgraderingsprincipen är det också en styrka om flera studier visar liknande resultat och inget talar direkt mot fynden. Det är dessutom en styrka, i synnerhet vid epidemiologiska studier, om en tänkbar mekanism finns för att för-klara ett samband. I dessa studier är kausalitet inte en självklarhet varför en mekanism, ett sunt förnuft och kunskap inom ämnet bör vara förenligt med sambandet om det skall få betydelse.

Det allmängiltiga eller den enskilda individenEn fråga som däremot sällan diskuteras i dessa evi-densgraderingsprocesser är hur den allmängiltiga slutsatsen skall ställas mot den enskilda individens reaktion. Forskningens princip inom medicin är traditionellt att se till medelvärdet i gruppen. Om mellangrupps-variansen är större än inomgrupp-svariansen föreligger ett statistiskt signifikant re-sultat. Vidare krävs en viss gruppstorlek för att det allmängiltiga skall kunna påvisas.

Till skillnad mot det genomsnittliga resultatet tas det idag allt oftare hänsyn till det individuella, då individernas genetiska skillnader ställs i relation till den förväntade effekten av en behandling. Effekten av folat på homocysteinnivåer eller beta-glukaner på LDL-kolesterol vet vi exempelvis kan variera be-roende på genetisk bakgrund. På så sätt kan man förhoppningsvis bättre ”skräddarsy” behandling till den enskilda individen utifrån genetik.

Hur en kostomläggning kommer att fungera och tas emot av den enskilda individen däremot, utifrån exempelvis psykosociala, ekonomiska och kulturella skillnader ligger sällan med i studiernas upplägg, då det mycket sällan är syftet med studierna. Detta är dock intressant att fundera över då man skall välja behandling för den enskilda patienten (figur 1). När det gäller att följa en viss kosthållning är det inte

säkert det är det allmängiltiga som gäller utan vi måste vara lyhörda för individuella skillnader.

Isokalorisk kontrollerad kost eller fritt ätande ”Ad libitum” Den experimentella situationen kan skilja sig i många avseende från patientens verkliga liv, men är en förutsättning för att säkert kunna utvärdera effekten av en vis behandling – t ex av ett läke-medel, ett näringsämne, ett livsmedel eller en typ av kost. Då effekten av en kost skall studeras görs det oftast med hjälp av väl kontrollerade studier där försöksdeltagarna tilldelas all mat och där en-ergimängden är iso-kalorisk och övriga närings-ämnen är standardiserade utifrån beräknade me-nyer. Har man t.ex. för avsikt att studera effekten av en stor eller liten andel protein i kosten, mani-puleras detta med en samtidig oförändrad ener-ginivå. Ett alternativt sätt att i högre grad närma sig patienten verkliga liv är att i stället för att ge all mat till deltagarna, ge kostråd. I detta fall skul-le de motsvaras av råden ”ät mer/eller mindre av proteinrika livsmedel”. Man testar således ätande i den fria miljön ad libitum. Energimängden hålls således i detta fall inte standardiserad utan kan komma att variera beroende på hur kostrådet att äta på ett visst sätt påverkar individen. I fallet om att äta mer protein skulle detta sannolikt leda till ökad mättandskänsla och lägre energiintag. Till skillnad mot det första iso-kaloriska experimen-tet där enbart proteinmängd utvärderas kommer det andra fallet med ad libitum ätande också att beakta effekten på energiintaget, samt individens förmåga att omvandla kostråd till intag, vid ana-lysen. Båda dessa undersökningsmodeller kom-mer således att spela roll och vara av betydelse vid framtagande av evidens för olika koster och kostråd. Även om båda exemplen studerar effek-ten av samma typ av ätande så gör de det utifrån olika utgångspunkt och ger således olika förkla-ringsmodeller till sina resultat.

20 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Är det Martin eller Hanna som måste ha pannbiff utan sojaprotein? Nu kan du ge Liva till båda.

Även små människor har stora krav på mat.

Alla vill ha mat som smakar gott och får magen att sluta kurra.

Vissa kräver ännu mer; de vill att den ska vara helt fri från gluten, laktos, mjölkprotein, sojaprotein eller äggprotein.

Och dessutom smaka gott!

Det är därför Liva finns.

Produkterna från Liva är godkända enligt Livs-medelsverkets SÄRNÄR.

www.liva.se

HILANDERS

020–75 00 10 www.ap.procordiafood.com

Välkommen till vår monter på GastroNord i

Stockholm, mellan den 22-25 april.

”According to protocol” eller ”attention to treat”Vid utvärdering av studier som ligger till grund för evidensbaserad nutritionsbehandling måste vi så-ledes vara medvetna om hur och vilka studier som värderats. I läkemedelstudier där man ger en verk-sam substans och jämför med placebo utvärderas oftast resultatet på alla patienter som intagit läke-medlet enligt s k ”intention to treat-principen”. Det innebär att resultatet även inkluderar de patienter som inte följt behandlingen. En situation som san-nolikt gör det svårare att visa ett positivt resultat, men samtidigt bättre avspeglar verkligheten, dvs. att alla patienter inte fullt ut äter läkemedlen enligt instruktionerna. Ett alternativt sätt är att vid analys av resultatet bara räkna med dem som faktiskt följt behandlingen. I detta fall fullt ut intagit läkemedlet som tänkt enligt principen s k ”according to proto-coll”. Detta sätt är ofta tillämpat i koststudier, d.v.s. de som inte helt följt den givna kosten inkluderas inte i analysen. Vilket sätt som är det ”rätta” är svårt att säga, det viktiga är att man är medveten om dessa två sätt att analysera studieresultat. Likt ovan jämförelse med iso-kalorisk kost och ad libitum är det en fråga om hur nära den ”kontrollerade san-ningen” jämfört med effekten i det ”verkliga livet” man vill efterlikna.

Beprövad erfarenhet – vad är det?Förutom vetenskap nämns också den beprövade erfarenheten som grund för arbetet inom hälso- och sjukvården enligt LYSH. Då vetenskapen är väl definierad, dokumenteras i vetenskapliga publika-tioner och sammanställs utifrån evidensgradering enligt ovan är den beprövade erfarenheten svå-rare att definiera och gradera. Alla tycks lägga nå-got olika innebörd i uttrycket och i lagen saknas riktlinje för hur detta begrepp skall tolkas (SBU vad menas med beprövad erfarenhet 1997). Ingen kan klart ange hur många gånger något skall prövas kliniskt för att räknas till beprövad erfarenhet, inte

heller på vilket sätt eller hur. Allt det som inte ryms inom ”vetenskap” lämnas således till detta utryck, dvs att allt från behandlingstradition, professionellt omdöme, sunt förnuft och klinisk blick kan räknas till beprövad erfarenhet. Kanske är det en mening i sig med att använda ett mångtydigt utryck. Man måste dock vara på det klara med hur och på vil-ken grund i de olika fallen man själv använder detta som stöd för en behandling.

Den unika patienten och den djupa förståelsenEn systematisk värdering av forskningsresultat och klinisk erfarenhet är således grunden vid val av be-handlingsåtgärd. Skall behandlingen lyckas måste dessutom den enskilda patientens möjligheter, preferenser och delaktighet i ett förändringsar-bete tas hänsyn till. Det sistnämnda förefaller som sagt speciellt vikigt då det gäller behandling som berör patientens dagliga matvanor. Här skiljer sig således nutritionsbehandling mycket från läkeme-delsbehandling. Förändring i matvanor integrerar på ett mer omfattande sätt med individens psyko-sociala och kulturella värld än vad exempelvis ett enskilt läkemedel gör. Detta illustreras exempelvis i följande citat: ”However, recommendation should not only be based on scientific evidence but should also take into consideration lifestyle changes the in-dividual can make and maintain. Cultural and eth-nical preferences should be taken into account, and the person with diabetes should be involved in the decision-making process. (Diabetes Care, 25:1:148-198, 2002). På liknande sätt lyfts denna tanke i sam-manhanget kring framtagandet av allmänna kos-tråd: “The research base for the guidelines needs to be expanded to include studies of barriers to com-pliance as well as randomised controlled trials of the whole diets”. (The Journal of Nutrition 137:480-483, 2007). Förutom effekten av en kostbehandling måste vi också känna till hur kostråd tas emot och kan tillämpas av olika individer. När det gäller all-

männa kostråd lyfter man i detta citat dessutom behovet att kosten som helhet istället för enskilda komponenter var för sig bör undersökas. Såväl män-niskan, hennes livssituation och maten är komplex vilket avspeglas i detta tänkande.

Människans unika och komplexa bild eftersöks framförallt inom den kvalitativa forskningen och skiljer sig där från den klassiska kvantitativa vilken istället sätter det allmängiltiga i centrum, som ovan beskrivits. Den kvalitativa forskningen, exempelvis fokusgruppintervjuer, där vi saknar ett kvantitativt mätbart värde, lämnas oftast utanför den tradi-tionella evidensgraderingsprocessen. Den får för den saks skull inte glömmas bort. Kvalitativa stu-dier ger förståelse kring människors attityder, tan-kar och värderingar som kan vara av stort värde i mötet med patienten och genomförande av nutri-tionsbehandling. Detta kan också ses som en typ av evidens om än av en annan typ än de klassiska effektstudierna.

Om evidens saknas?Det är viktigt att minnas att brist på bevis inte är det samma som brist på effekt. Därför är det inte självklart att en behandling utan bevisad effekt skall upphöra. Givetvis skall behandlingsmetoder med visad effekt prioriteras, men ibland kan det saknas studier inom ett område. Om en metod förefaller rationell utifrån kliniska erfarenheter och teoretiska övervägande kan det vara skäl för att fortsätta be-handling. Givetvis förutsatt att den inte är förenad med risker eller bieffekter. Samtidigt bör detta ses som ett område där forskning bör prioriteras. Do-kumentation av resultat i det kliniska arbetet kan vara en viktig del i att dokumentera beprövad er-farenhet. Vissa behandlingar kan också vara up-penbart livräddande och självklara att forskning är omotiverad, t ex att stoppa en blödning för att förhindra att patienten förblöder, eller åtgärder som hjälper patienten klara grundläggande behov som

21No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

Är det Martin eller Hanna som måste ha pannbiff utan sojaprotein? Nu kan du ge Liva till båda.

Även små människor har stora krav på mat.

Alla vill ha mat som smakar gott och får magen att sluta kurra.

Vissa kräver ännu mer; de vill att den ska vara helt fri från gluten, laktos, mjölkprotein, sojaprotein eller äggprotein.

Och dessutom smaka gott!

Det är därför Liva finns.

Produkterna från Liva är godkända enligt Livs-medelsverkets SÄRNÄR.

www.liva.se

HILANDERS

020–75 00 10 www.ap.procordiafood.com

Välkommen till vår monter på GastroNord i

Stockholm, mellan den 22-25 april.

att äta, dricka och sova. Här kan istället forskning vara motiverad för att utvärdera vilken metod som mest effektivt stoppar en blödning eller mest ef-fektivt stimulerar patienten att dricka och upprätt-hålla vätskebalansen.

I väntan på studier – tålamod och ödmjukhetForskningsprocessen tar lång tid. För att dra säkra slutsatser kring effekter av behandling måste vi dock vänta till studier är slutförda, kritisk granskade och publicerade innan de allmänt kan rekommende-ras och tillämpas kliniskt. Ibland kan man bli otålig i väntan på detta om en metod indikerat positiva effekter på de första patienterna i studien. En av ris-kerna med att påbörja en metod innan den är klart utvärderad är att den i värsta fall kan leda till mer skada än nytta. Vi har således skyldighet att vänta in forskningspublikationer och i de flesta fall kräver vi dessutom flera studier med överensstämmande fynd, gärna från oberoende forskningsgrupper, för att resultatet ska anses tillförlitligt. Denna väntan skall dock inte upplevas som en bromsning av ut-vecklingen av nya metoder, utan snarare som en säkerhet för patienten. Detta bör inte heller leda till en trångsynthet inför nya metoder, utan nyfi-kenhet och kreativitet är det som leder vårdens utveckling framåt. Principen bör hur som helst vara att oprövade metoder endast används inom ramen för vetenskapliga protokoll som kan utvär-deras. Samtidigt som vi i detta sammanhang får anledning och fundera över vad vi kan räkna som beprövat erfarenhet. Det är således inte alltid en enkel gränsdragning i synnerhet inte när det gäller behandlingar som rör patientens matvanor.

Tillvägagångssätt för dietistenMänniskan och maten förblir komplext och även om vi och i synnerhet media, allmänheten och pa-tienten många gånger önskar en enkel ”svart och vit” värld så är detta sällan fallet. Det komplexa sam-spelet mellan näringsämnen, sammansättning och val av livsmedel, gör att nutritionsbehandling all-tid kommer att behöva ses utifrån en nyanserade bild även om detta många gånger kan upplevas svårare att kommunicera. Ett sunt förnuft förenat med ovan insikter kring evidensbaserad vård utgör således grunden för en professionellt arbetande dietist. I tabell 7 ges ett förslag på hur den enskil-da dietisten dagligen systematiskt kan jobba med detta tänkande och beslutstagande.

Tabell 7. Princip för hur en medveten och syste-matisk användning av bästa tillgängliga vetenskap-liga fakta praktiskt kan gå till för dietisten.

Grundläggande förberedelser:1. Läs regelbundet aktuell forskning i synnerhet översiktsartiklar och policydokument som redogör för evidensgraderade behandlingsmetoder. Disku-tera med kollegor och ta del av presentationer på konferenser/fortbildningskurser inom området.2. Samla klinisk erfarenhet, lär av varje patients unika situation, vald behandling och resultat. Ha goda rutiner för uppföljning och dokumen-tation.Handling vid enskilt patientfall:1. Var nyfiken och lyhörd för patientens unika situa-tion (diagnos, medicinering, kostvanor, psykosocial och kulturell miljö, ärftlighet, etc.).2. Redogör för samtliga behandlingsalternativ som är möjliga utifrån klinikens resurser.Välj i första hand de högst evidensgraderade under förutsättning det kan passa patienten. 3. Fundera kring fördelar/nackdelar, vinster och eventuella risker och bieffekter med vald behand-ling, i synnerhet om underlag av vetenskapliga studier är svagt. 4. Samråd eventuellt med annan vårdpersonal.5. Tydliggör behandlingens innebörd, dosering, du-ration, etc., som krävs för att förväntat effekt utifrån studier. Gör en plan för hur och på vilket sätt kan

detta introduceras hos patienten. 6. Följ upp, dokumentera och stöd behandlingen. Modifiera om det visar sig nödvändigt.

Hur kan vi dietister bli bättre?En enkätstudie, inkluderat drygt 250 registrerade dietister i USA visade att dietistens mottaglighet, attityd och kunskap kring evidensbaserad tillämp-ning var positivt associerat till fler utbildningsår, hö-gre examen, deltagande i forskarutbildningskurser, regelbundet läsande av vetenskapliga artiklar, hel-tidsarbete och tillhörighet till en yrkesprofessionell organstation (JADA 105:1574-1581, 2005). Om vi antar att det samma skulle gälla i Sverige är det väl motiverat att uppmuntra alla dietister att ständigt fortbilda sig, gärna läsa masterkurser på universi-teten, delta i forskning, sträva efter heltidstjänster, samt vara medlemmar i DRF. Vi är fortfarande en liten kår vilket gör oss mer sårbara, men också mer unika. Att vi själva utvecklar vårt evidensbaserade tänkande, vårt kritiska förhållningssätt och en ge-nuin kunskap inom kost- och nutritionsområdet förefaller centralt. Tillsammans kan vi utveckla yr-ket och nutritionsbehandling i samspel med övrig sjukvårdspersonal.

LitteraturAsplund K. Den evidensbaserade medicinen är nödvändig men inte tillräcklig. Läkartidningen 2001;98(37):3898-901.Byham-Gray LD et al. Evidence-based practice: What

are Dietitians´ perceptions, attitudes, and knowl-edge? J Am Diet Assoc 2005;105(10);1574-81.GRADE Working Group. Grading of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328,1-8.King JC. An evidence-based approach for establish-ing dietary guidelines. J Nutr. 2007:137:480-3.Mann JI et al. Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004:14;373–94.Myers E et al. Evidence-based practice guides vs. protocols: What´s the difference? J Am Diet Assoc 2001:101(9);1085-90.Nilsson G. Varning för alltför ensidig evidensbaserad medicin! Läkartidningen 2001;98(20):2437-38.Porter C et. al. Are we making decisions based on evidence? J Am Diet Assoc,1998;98(4),404-7

WebbadresserADA Position Papers (Journal of the American Di-etetic Association): www.adajournal.org ADA Evidence Analysis Library: www.adaevidenceli-brary.com The European Society for Clinical Nutrition and Me-tabolism (ESPEN) - guidelines and position papers: www.espenblog.comThe European Society for Paediatric Gastroenterol-ogy, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)- position statements: www.espghan.med.up.ptSBU – Statens beredning för medicinsk utvärde-ring: www.sbu.se

22 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

ANNONS

Precis när våren intagit London kom jag till metabolenheten på Royal Hospital i London. Solen sken, det var 15 grader

varmt och påskliljorna blommade i den lilla par-ken utanför sjukhuset som ligger i centrala Lon-don. Inne på sjukhuset skulle metabolteamet just börja en ny arbetsvecka. Tillsammans med Per Dahlqvist, läkare vid medicinkliniken i Umeå, var jag på besök för att se hur en klinik som be-handlar vuxna patienter med medfödda ämnes-omsättningssjukdomar är organiserad och hur de behandlar sina patienter. I Sverige har denna

patientgrupp skötts vid barn- och ungomskli-nikerna i Lund, Göteborg, Huddinge Upp-sala och Umeå. Lund har varit först i Sverige med att starta behandling vid vuxenklinikerna och nu har vi i Umeå också börjat överföra de vuxna med fenylketonuri (PKU) till medicin-kliniken där med dr Per Dahlqvist ska sköta dem men också andra patienter med medföd-da ämnesomsättningssjukdomar.

Dr Philip Lee tog mig och Per med på genomgång av patienter vid Great Ormond Street Childrens Hospital. Varje måndag

Vid Royal Hospital i London finns ett etablerat team som arbetar med vuxna patienter med medfödda ämnesomsättningssjukdomar (metabola sjukdomar). Dr Philip Lee leder gruppen som i övrigt består av 3 dietister, ytterligare 2 läkare och en forskare, 2 sjuksköterskor samt en sekreterare. Dietisterna sköter kost-behandlingen av; cirka 400 patienter med fenylketonuri (PKU); 65 med homocysteinuri; 65 med glygko-geninlagringssjukdomar; 30 ureacykeldefeker och 14 med MSUD samt många udda diagnoser. Det finns givetvis också diagnosgrupper som inte tar så stor tid från dietisterna som exempelvis porfyri. Dr Philip Lee deltar också vid behandlingen av vissa diagnoser vid Great Ormond Street Childrens Hospital som ligger precis intill och de har ett väl utvecklat samarbete. Med hjälp av ett stipendium från DRF kunde jag åka dit på besök.

Av Leg dietist Inger Öhlund

Umeå Universitet

Studiebesök på

the royal london hospital

24 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

info@fria.se • www.fria.se • 031-734 13 30

Fria FiberFör jämnare blodsockernivå

Vid diabetes är kostens fiberinnehåll av stor betydelse för att uppnå

en jämn blodsockernivå. Glutenfri kost är ofta fiberfattig, vilket innebär

problem för många med både diabetes och celiaki. Välj Fria Fiber så är

det lätt att öka fibermängden i kosten. Fria Fiber är en av marknadens

mest fiberrika glutenfria bröd med 9 % fiber. Lika fiberrikt som ett

riktigt grovt vanligt bröd! Det är dessutom osötat vilket gör det till ett

ypperligt alternativ för dem som har både celiaki och diabetes.

Fibrerna kommer från fullkornsflingor av bovete, solrosfrö, linfrö,

sockerbetsfiber och psylliumfröskal.

Finns i frysdiskarna hos ICA, Coop, Vi och Hemköp. Näringsvärden

och överkänslighetstabell hittar du på vår hemsida www.fria.se

NANNA MOSSBERG

LEG. DIETIST

080200 Nanna 1-2 sida 08-01-29 00.20 Sida 1

startar de med en genomgång av veckans patienter vid barnsjukhuset. Det var en snabb och klar genomgång med läkare och barndietister. En patient med ureacykel-defekt har nu också fått diabetes och får sitt insulin via pump. Den höga mängden insulin förbryllade alla men var felet kan ligga fanns det inget svar på. Patenten tycks iallafall må bra men man måste nu räkna på intaget av både protein och kolhydrater.

mottagningen

Vi skyndande vidare till en väntande mottagning med vuxna patienter. Alla med PKU klassificerades efter om de var ON-diet (lågproteinkost) eller OFF-diet (ingen kostbehandling). Oavsett om de är kostbehandlade eller inte så ska de ha regelbundna kontroller och Philip var mycket noga med att kontrollera att kosten var tillräck-ligt bra oavsett om de stod på aktiv behandling eller inte. För dem som var OFF-diet kontrollerades om de åt till-räckligt med mjölk, kött och fisk samt frukt och grön-saker. Det är viktigt att de inte står på någon halvdann kost och riskerar näringsbrist och de kommer till mot-tagningen en gång per år för en noggrann kontroll. Pa-tienter som är ON-diet kommer två gånger per år och då diskuteras aktuellt proteinintag, fenyalaninvärden och proteinersättning. Hos alla patienter kontrolleras blod-tryck, neurologi, tremor, reflexer, längd och vikt. Många är överviktiga och det tas upp och diskuteras med pa-tienterna som får råd om att minska i vikt. Någon av kli-nikens tre dietister är med på mottagningen och ger råd om mat, lämnar listor och diskuterar olika strategier. Al-la förskrivningar, det gäller både livsmedel och läkemedel görs av GP (husläkaren) men de får ett brev om vad som ska förskrivas av de ansvariga dietisterna och läkarna.

maternell pku

I skrivande stund har kliniken 12 kvinnor med PKU som är gravida och 8 som planerar att bli gravida, det tar upp mycket av tiden. Avril jobbar febrilt vid telefonen för att få kontakt med en kvinna som är gravid men inte har lämnat några prover och det är därför svårt att ge råd om lämpligt proteinintag. Vid mottagningen samma dag får vi träffa en annan, nybliven mamma som blev gravid ut-an att ha planerat detta och som inte heller lyckades änd-ra sin kost när hon blivit gravid. Blodproverna blev få och teamet tror att fenylalaninet var för högt under stör-re delen av graviditeten. Höga fenylalanivärden hos en gravid kvinna innebär stor risk för att barnet ska ta skada och därför var alla inblandade spända inför mötet med mor och barn. Doktor Philip gav mamma massor med support och undersökte sedan den lilla flickan. Alla barn som föds av kvinnor med PKU kontrolleras direkt efter födseln och sedan träffar de en psykolog vid 1 år, 4 år, 8 år och 14 år för en kontroll.

praktisk matlagning och undervisning

I teamet finns också en dietassist, Francine, som un-dervisar patienter anhöriga och vårdpersonal och vi till-bringade en hel dag i köket. Just denna dag hade hon undervisning med vårdare som arbetade på ett boende där en ung kvinna med MSUD skulle flytta in. Franci-ne började med en teoretisk undervisning där hon berät-tade om diagnosen, visade produkter och bjöd på prov-

25No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

Nutrition för en lyckad behandling

Rätt näring för ett lyckat medicinskt resultat.För ett snabbt tillfrisknande och god livskvalitet be-hövs anpassad nutrition. Det är en viktig komponent i all medicinsk behandling och helt avgörande för resultatet.

Varje patient har sitt eget näringsbehov. Därför ut-vecklar vi varje produkt för att passa ett visst tillstånd eller en särskild diagnos. Låt dina patienter ta del av fördelarna med dagens och morgondagens nutrition.

Nutricia Nordica AB, Döbelnsgatan 21Box 1348, 111 83 StockholmHuvudkontor: 08-24 15 30, Fax: 08-24 18 80www.nutricia.se

smakning av kex, smörgåsrån, kakor, bars med mera innan vi alla fick en välbehöv-lig lunchpaus. Efter lunch fortsatte öv-ningarna och nu fick deltagarna plane-ra dagsmenyer och räkna på proteinutby-ten. Ett utbyte motsvarar cirka 1 g pro-tein. Långa listor med utbyten delades ut tillsammans med listor på så kallade fria produkter samt sådant som ska undvikas helt. Det var inte helt lätt för deltagar-na att börja med detta nya tankesätt där fett och socker är helt fritt att äta medan mat som innehåller protein ska undvikas. Flera gånger uttryckte de sin förvåning över att de kunde lägga till läskedrycker eller socker i menyn. En frukostprodukt som blandades med vatten och värm-des till gröt var uppskattad, den påminde mycket om färdig barngröt. Avslutnings-vis provade vi Burger Mix, en annan torr-vara som blandades och stektes till biffar, hamburgare och liknade. Sammanfatt-ningsvis så använder de mer halfabrikat än vad vi i Sverige har tillgång till.

ny majsstärkelse provas vid great ormond childrens hospital

Tordag gick vi till mottagningen på barnkliniken och träffade patienter som hade Glycogen Storage Diseasees (GSD) typ 1, Galaktosemi och hyperli-pedimier. Doktor Lee tog emot barnen och riktade sin uppmärksamhet mot dem i första hand och föräldrarna fick birol-ler. Vid GSD ska barnen ha mycket kol-hydrater med 2-3-4 timmars mellanrum anpassat efter behovet samt nattlig till-försel via sond för att undvika hypogly-kemi som kan orsaka kramper. Kolhy-draterna ska absorberas långsamt för att minska insulinpåslaget och få blodsock-ret stabilt en längre tid. Förutom en kol-hydratrik kost som baseras på så kalla-de långsamma kolhydrater och lite fett ges dagtid rå majsstärkelse cirka 4 gång-er och nattetid maltodextrin som blan-das i vatten och ges i sond med hjälp av pump. Det pågår ett försök med en helt ny typ av majsstärkelse som har behand-lats så att den absorberas långsammare och då kan dosen minskas samtidigt som den räcker cirka 2 timmar längre. I maj verkar den vara klar, något som vi kan se fram mot!

De tre dietisterna som arbetar i teamet tillbringade många timmar i telefonen. Två var helt nya i teamet. De har gemensamma mappar i sina datorer och gemensamma checklistor för olika diagnoser som visar vilka frågor dietisten ska ta upp och vad som ska åtgärdas. Vid PKU fanns rubriker om: problem, skola/ jobb (progress, examen mm), äktenskap,

barn, generell hälsa, välmående, läkeme-del, med mera. De har också olika frågor om kostintag beroende på om de är ”ON eller OFF diet”.

genomgång av veckans patienter

Veckan avslutas med att hela teamet samlas för genomgång av arbetet i det gemensamma kontoret, där tio personer arbetade på en mycket liten yta. Alla pa-tienter presenterades kort. Philip var no-ga med att ställa frågor till alla teammed-lemmar och även frågor om arbetssitua-tionen togs upp. Snabbt, informativt och konstruktivt. Vad som alla var mest in-tresserade av att höra var om den nyfödda flickan vars mamma har PKU. Philip be-rättade att hon såg fin ut men det var för tidigt att säga något säkert.

Mot slutet av veckan hade kylan slagit till och London drabbades av årets kal-laste natt. Nu var det dags för mig att åka därifrån men Per skulle stanna ytterligare i två veckor.

Avril Leach och hennes två kollegor delar rum med övriga metabolteamet. Mycket av jobbet görs vid telefo-nen och framför datorn.

Per Dahlqvist och Inger Öhlund på besök hos metabol-temet vid Royal Hospital i London.

Royal Hospital är ett sjukhus mitt i London. Här bedrivs kvalificerad vård i gamla lokaler men en utbyggnad pågår.

27No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

väckte redan 1997 stort uppseende med en artikel i British Medical Journal (BMJ), med rubriken: ”Dietary selenium: Time to act”. Hon har genom egna undersökning-ar kommit fram till att det genomsnitt-liga selenintaget i England låg på ca 35 µg/dag, dvs ungefär hälften av ett rekom-menderat dagligt intag om ca 70 µg. Lik-nande förhållanden gäller i övriga Euro-pa, inte minst för Skandinavien.

Året innan Margret Rayman publice-rade sin artikel, visade den amerikanske forskaren Larry C Clark, vid University of Arizona hur stor påverkan selen kan ha preventivt vid ett intag med tablet-ter med 200 µg/dag. I The Journal of American Medical Association ( JAMA) publicerades Clarks arbete som omfat-tade 1300, påvisades starka indikationer för att ett ökat intag av selen kan minska förekomsten av cancer: När tre vanligen förekommande cancerformer studerades påvisades att ett ökat intag av selen jäm-fört med placebo minskade lungcancer med 46 procent, mag-tarmcancer med 58 procent samt prostatacancer med 63 procent.

i flera länder tillsätter man selen

I flera länder som också visar på mycket

låga halter selen, har man genomfört åt-gärder för att höja befolkningens selen-intag igenom kosten. Exempelvis impor-terar Nya Zeeland selenberikat vete från Australien. I Finland som också har låga selenhalter i sina jordar tillsätter man se-dan 1985 selen i sitt konstgödsel. Då be-slutade de finska myndigheterna att selen skulle tillföras i tillverkning av konstgöd-ning. En vetenskaplig undersökning sju år senare, 1992, visade att frekvensen av blodpropp i hjärtat var 55 procent lägre för män och 68 procent lägre för kvinnor, jämfört med statistiken från 1972. Fin-narnas intag av selen tredubblades efter att man tillförde selen i konstgödningen, något som forskarna tolkat som en av or-sakerna till de lägre sjukdomstalen. I Sve-rige har inga åtgärder genomförts för att höja intaget av selen.

De finska myndigheternas åtgärd föregicks av en annan uppmärksammad finsk studie, Association between cardio-vascular death and myocardial-infarction and serum selenium in a matched-pair longitudinal study, gjord på 11.000 perso-ner i åldrarna mellan 35 till 59 år tittade man på relationen mellan selenhalter och hjärt-/kärlsjukdomar. Studien startade 1972 och under tiden fram till 1982

Svenska jordar har låga halter av selen

Kan ett ökat intag av selen ha betydelse för vår hälsa?

Av Pär Lundqvist

Frilansjournalist

28 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Kan selen vara ett viktigt tillskott för vår hälsa? Halterna av selen i jordarna runt om i världen är

dock mycket ojämn. I Sverige har vi ex-empelvis bland de lägsta halterna av na-turlig selen i hela världen, något som in-direkt påverkar vårt intag av selen. Den främsta orsaken till våra låga halter i Sve-rige anses vara att då inlandsisen täckte landet så utarmades marken. Internatio-nellt sett är den naturliga halten myck-et låg, vilket också innebär att våra grödor också innehåller låga halter.

Flera internationella forskare har tänt en varningslampa och pekat på de låga halterna och kopplar flera sjukdomar till dem. Kan vi, skall vi, öka intagen av bra selen genom selenberikning i maten eller inta kosttillskott?

engelsk studie en väckarklocka

Den brittiska biokemisten Margret Ray-man, doktor och forskare vid University of Surrey i England, samt ledare för den engelska delen av den stora internatio-nella studien PRECISE (Prevention of Cancer by Intervention with Selenium),

drabbades 344 deltagare av hjärtinfarkt.Den finska forskaren JT Salonen

kunde här visa att de som drabbades av hjärtproblem helt enkelt hade en lägre halt selen i blodet. Salonen fann att om mängden selen var mindre 45 µg/liter blod så ökade risken för blodpropp med 2.9 gånger.

USA:s befolkning får i genomsnitt i sig cirka 70 µg per dag genom kosten. Det finns områden i landet som ger ett dagligt intag på upp till 395 µg för män och 315 µg för kvinnor. Trots dessa stora intag har man inte sett några negativa toxiska effekter. Ett extra tillskott av selen på upp till 200µg/dag skall, enligt forskarrön med säkerhet inte innebära några hälsorisker.

två sorters selen - ett utan effekt

Det förekommer två sorters selen på marknaden, så kallat oorganiskt selen samt organiskt bundet selen. I djurupp-födning använder man oorganiskt selen – natriumselenit. Det selen som vi däre-mot får i oss via födan utgörs till störs-ta delen av organiskt selen, selenmetionin, där växterna byggt in selenet i aminosy-ran metionin. Dessa organiska selenför-eningar, tas upp bättre än det oorganiska selenet (seleniter och selenater). Med vår föda erhåller vi uteslutande organiskt se-len. Omsättningen av organiska och oor-ganiska selenföreningar i kroppen är ock-så olika, där organiskt selen ger snab-bare och högre vävnadskoncentrationer. medan det oorganiska selenet i högre ut-sträckning går ut med urinen.

Dessa oorganiska selenkvaliteter an-vänds ofta i multivitaminpreparat och har därför tveksam effekt eftersom det inte tas upp i blodet.

Det kan också skilja mellan olika organisak preparat: I en norsk under-sökning publicerad 1990 i Tidskrift for Den Norske legeforening, gav intressanta resultat, gjordes en dubbelblind studie av de två till synes likvärdiga selenfabrikat, vilka jämfördes med placebo. Det visade sig att skillnaderna kan vara stora när det gäller hur selenet absorberas och kan mä-tas i blodet. Det ena selenpreparatet, Bio-Selen, var ett organisk L-selenmetionin jämfördes med ett annat preparat, Selen-Plus också med ett organiskt selen men tillverkat av selenrika ärtor. Resultaten vi-sade att mellan placebo och det organiska ärtselenet kunde inga skillnader påvisas, med ökad halt av selen i blodet. Det ”lika” organiska preparatet Bio-Selen gav däre-mot en ökad nivå av selen i blodet. Det är

alltså av vikt att välja ett organiskt stan-dardiserat selen men även där kan alltså skillnader finnas. Klart är dock att den vanligaste kvaliteten på marknaden, alltså oorganiska selen inte tas upp i blodet.

vad händer vid en selenbrist?Vid selenbrist får man ett kraftigt ned-satt antioxidativt försvar, ett nedsatt cell-skydd mot fria radikaler som kan leda till cellskador, t ex ett accelererat åldrande el-ler ökad risk för degenerativa eller ned-brytande sjukdomar. Bristsymptom in-kluderar ökad infektionskänslighet, mus-kelsvaghet, hudförändringar och hår-avfall. Selenbrist hos flera djurarter, bl a grisar, leder till muskelförtvining, som snabbt hävs och förebyggs med selen-tillskott. Något som de flesta bönder väl känner väl till.

Vegetarianer löper större risk att få för lite selen. Om grönsakerna de intar kom-mer från en jordmån med låg selenhalt, så kan en tilltagande selenbrist uppstå. Tillagning av mat med en kraftig och långvarig upphettning, kan leda till bety-dande selenförluster, då ämnet försvinner som flyktiga selenföreningar.

En annan positiv egenskap som orga-niskt selen kan tillskrivas är att det binder skadliga neurotoxiska tungmetaller som t ex kvicksilver och kadmium. Selenet ver-kar som en antagonist och binder dessa metaller kemiskt.

42.000 européer i studie

Den tidigare nämnda internationell stu-dien kallad PRECISE (Prevention of Cancer by Intervention with Selenium) pågår nu vid tre universitetssjukhus. Av-sikten är att studera selenets roll för att påverka och/eller förebygga cancersjuk-dom. I studien ingår totalt 42.000 perso-ner och genomförs vid Karolinska Insti-tutet, Århus Universitetssjukhus, Odense

Rigshospital samt vid Universitetet i Sur-rey i England. Deltagarna i den randomi-serade prövningen får sedan starten 2002 dagligen under åtta år ett tillskott av se-len i olika mängder (100, 200 eller 300 µg/dag ) alternativt placebo Studien som finansieras av det danska läkemdelsföre-taget Pharma Nord, beräknas vara avslu-tad 2015.

internationella skillnader

Intaget av selen räknat i mikrogram i några olika länder:USA 200 µgCanada 150 µgVenezuela 300 µgGrönland 1280 µgFinland (Före selentillskott) 30 µgFinland (Efter selentillskott ) 100 µgSverige 35 µgGrekland 175 µgThailand 226 µgJapan 400 µg

Kan ett ökat dagligt intag av selen skydda mot allvarliga sjukdomar?

Undersökningen publicerad i Norska Läkartidningen Tid organiskt Bio-selenorganiskt ärt-selen placebo0 veckor 1,58 1,55 1,654 veckor 2,06 1,59 1,638 veckor 2,48 1,55 1,6512 veckor 2,70 1,55 1,66

Genomsnittsvärde av selenhalt i blodet mätt i mikromol/l.

Referenser:• Dietary selenium: time to act. BMJ. 1997, 8. februar;314(7078):387-8• Effects of Selenium Supplementation for Cancer Prevention in Patients with Carcinoma of the Skin: A Randomized Controlled TrialLarry C Clark, Gerald F Combs, Jr, Bruce W Turnbull et al, JAMA 276(24):195 7-1963 (25 Dec 1996) •Länk till www.cancerochallergi-fonden.se/pdfs/Selen_och_cancer.pdf• Salonen JT, Alfthan G, Huttunen JK, Pikkarainen J, Puska P. (1982) Associa-tion between cardiovascular death and myocardial-infarction and serum selenium in a matched-pair longitudi-nal study. Lancet 2:175–179• Salonen JT, Salonen R, Seppanen K, Kantola M, Parviainen M, Alfthan G, Maenpaa PH, Taskinen E, Rauramaa R. (1988) Relationship of serum selenium and antioxidants to plasma lipo-proteins, platelet aggregability and prevalent ischaemic heart disease in Eastern Finnish men. Atherosclerosis 70:155–160.

29No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

Upptäckten av hjärnans så kal-lade melanocortinsystem och dess centrala roll för aptitkontroll har öppnat för helt nya behand-lingsmöjligheter av övervikt och anorexi. I det nya numret av den ansedda tidskriften Nature Reviews Drug Discovery publicerar Uppsala-forskaren Jarl Wikberg tillsammans med en av sina medarbetare en översikt om banbrytande forsk-ning på detta område som han och andra forskare utfört under snart två decennier.

Kartläggningen av melanocortinsystemet blev möjlig genom kloningen av generna för fem olika melanocortinreceptorer, vilket utfördes av Jarl Wikberg tillsammans med andra forskare i början av 1990-talet.

- Melanocortinsystemet känner av energi-balansen och styr hur mycket vi äter och hur mycket energi som förbrukas i kroppen. Allt detta sammantaget gör att vi behåller en normal kroppsvikt, säger Jarl Wikberg.

Men mycket kan gå fel. Det är ett mycket komplext system och även små obalanser leder till stora förändringar. Melanocortin-systemet är t ex utsatt för stora genetiska variationer och många mutationer leder till extrem övervikt i tidig ålder. Hos 3-6 procent av de barn som har dessa problem finner man sådana mutationer.

- Det finns också mutationer som påverkar systemet åt motsatt håll och dessa kan vara en förklaring till anorexi.

Dessa upptäckter har lett till att de flesta större läkemedelsbolag nu utvecklar läkeme-del med effekt på melanocortinreceptorer, för behandling av ätstörningar. Intressant nog har samma system också visat sig vara invol-verat i regleringen av sexuella beteenden och det har resulterat i utveckling av läkemedel även för behandling av minskad sexuell lust.

- Hos män har sådan behandling blivit ac-cepterad, men det är ännu kontroversiellt att behandla kvinnor. Det skall bli intressant att se hur en effektiv behandling mot minskad lust kommer att mottas i framtiden, säger Jarl Wikberg.

Källa: Uppsala universitet

Nya rön om hjärnan ger behandling mot ätstörningar

Three types of esophageal stents provide palliation of dysphagia in patients with esop-hageal or gastric cardia cancer, according to a report in the February American Journal of Gastroenterology.

In a randomized trial, Dr. Peter D. Siersema from Erasmus MC University Medical Center Rotterdam, The Netherlands and associates compared the most commonly used Ultraflex stent with the newly designed Polyflex stent and Niti-S stent in 125 patients with dysphagia from inoperable carcinoma of the esophagus or gastric cardia.

Dysphagia (due to tissue growth, stent migration, or food obstruction) recurred less often with the newer devices (37% with Poly-flex; 31% with Niti-S) than with the Ultraflex stent (52%), the authors report.

Stent migration was more common with the Polyflex stent (29%) than with the Ultraflex (17%) and Niti-S (12%) stents. Food obstruction requiring endoscopic cleansing was more common with the Ultraflex stent (24%) than with the Polyflex (5%) or Niti-S (2%) stents.

At 4 weeks after placement, the me-dian dysphagia score had improved from 3 (”liquids only”) to 1 (”ability to eat some solid food”). There was no significant dif-ference among the stent types in the relief of dysphagia at 4 weeks, the researchers note, and median survival did not differ among patients in the 3 stent groups.

Complication rates were similar in the 3 groups, the investigators say.

”Ultraflex stents, Polyflex stents and Niti-S stents offer the same degree of palliation at the same level of safety in patients with

inoperable carcinoma of the esophagus or gastric cardia,” Dr. Siersema told Reuters Health. ”Nonetheless, Polyflex stents seem the least preferable in this patient group, as placement of this device is technically demanding and associated with a high rate of stent migrations.”

”We previously found that brachyth-erapy was favorable over (Ultraflex) stent placement with regard to long-term relief of dysphagia and the occurrence of fewer complications,” Dr. Siersema explained. ”The presently available new-generation stents probably offer no improvement for these two effects, meaning that brachytherapy is still a valuable option for palliation of dysphagia in esophageal cancer.”

”An interesting study would be to compare the favorable stent in this study, the Niti-S stent, with a fractionated dose of brachyth-erapy, as it has been shown that a fractiona-ted dose is more effective than single-dose brachytherapy,” Dr. Siersema added.

Am J Gastroenterol 2008;103:304-312.

Esophageal Stents Relieve Cancer-Related Dysphagia

Svenska barn bör äta mer fibrer. Det framgår av den genomgång av rekommendationer till barn som Livsmedelsverket gjort. - Om barnen ges möjlighet att följa kostråden om frukt och grönsaker samt äter nyckelhålsmärkt pasta, bröd och flingor får de i sig tillräcklig med fibrer, säger Wulf Becker, chefsnutri-tionist vid Livsmedelsverket. I de svenska näringsrekommendationerna (SNR 2005) finns inga siffror på hur stort intaget av kostfibrer bland barn bör vara. Däremot anges att intaget från skolåldern successivt bör öka för att i tonåren motsvara rekommendationerna för vuxna.

gradvis ökningFiberintaget för barn uttrycks i gram fiber

per MJ. För barn från 1-2 års ålder är det lämpligt med 2-3 gram fibrer per MJ. Inta-get kan gradvis ökas från tidig skolålder (6-7 år) för att under tonåren (14-17 år) motsvara rekommenderat intag för vuxna som är 3 gram per MJ (motsvarar 25-35 gram per dag).

fiberintag bör ökaKostfiberintaget bland barn i årskurs 2 var i genomsnitt 13 gram per dag enligt Livsmedelsverkets barnundersökning 2003. Det borde öka till 15-23 gram per dag. - Om kostråden om frukt och grönsaker följs och barnen äter nyckelhålsmärkt pasta, bröd och flingor får de i sig tillräckligt med fibrer, konstaterar Wulf Becker. Att det nu satts siffror på rekommendationerna om kostfibrer för barn beror på att experterna gjort en genomgång av det vetenskapliga underlaget för rekommendationerna.

Källa: Livsmedelsverket

Nya rekommendationer om kostfibrer till barn

30 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att tillsammans med Sve-riges Kommuner och Landsting ut-

veckla och införa Snomed CT i hälso- och sjukvård samt omsorg. Det innebär att Soci-alstyrelsen i ett första steg låter översätta sif-ferkoder för cirka 360 000 begrepp inom vård och omsorg, för till exempel detaljerad be-skrivning av sjukdomar och kroppsfunktio-ner, laboratorieundersökningar, åtgärder el-ler insatser.

Genom att sätta en kod för ett visst sökord i journalen ska man kunna överföra informa-tion från ett system till ett annat med bibe-hållen betydelse.

– Systemet kan liknas vid det streckkods-system som införts i handeln, berättar Lars Midbøe, handläggare på avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Lands-ting, och en av drivkrafterna i terminologi- och klassifikationsprojektet.

– Snomed CT är det enda begreppssystem som finns som inbegriper hela komplexet av begrepp för individers sjukdomar och hälsa. Vårdpersonal ska inte behöva arbeta med koderna, utan de ska ligga inprogrammerade

bakom i mjukvaran till datasystemen.Däremot ersätter inte Snomed de befintliga

WHO-klassifikationerna (ICF), utan dessa samordnas nu med Snomed.

– De begrepp och termer som används i dag ska harmoniseras till ett gemensamt språk.

Införlivandet av Snomed CT ingår som en del i den svenska IT-strategin för vården och omsorgen, en politiskt blocköverskridande na-tionell storsatsning på att skapa en gemensam informationsstruktur, som syftar till att ratio-nalisera vården (se LT 5/2008). Målet är »sam-manhållen gemensam patientdokumentation«, en journal som ska följa individen genom livet. Den första byggstenen är den nya patientdatala-gen som träder i kraft första juli.

Avsikten är att få all personal i vård- och omsorgskedjan att använda gemensamma be-grepp och termer. De måste vara enhetliga och entydiga, till skydd för enskilda, för verksam-hetsuppföljning och planering och för insamling av hälsodata, heter det i Socialstyrelsens beskriv-ning. Med tydligt sorterad information blir det lättare att ta fram aggregerade data, för forsk-ning och för »öppna jämförelser«. De nationella kvalitetsregistren behöver också mera enhetliga

av Marie Närlid

Läkartidningen

It i vården. Journalskrivandet ska standardiseras. 360 000 begrepp inom hälso- och sjuk-vården i systemet Snomed CT översätts till svenska. Samtidigt startar inom kort arbetet med en gemensam patientöversikt för EU-länder. E-recept, röntgen-bilder och annan information ska kunna skickas säkert över språk-gränserna.

Nu ska alla medicinska termer få en datakod

31No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

och entydiga termer och begrepp.Ett syfte med Snomed CT är att göra

informationen internationellt jämförbar.– När det gäller medicinska diagno-

ser är det inte svårt att få till. I de flesta europeiska länder används ICD-klassi-fikationen, där det också finns en text på latin. Många andra begrepp är svårare att omsätta, till exempel åtgärder i vården. Att beskriva vad vi gör i vård och omsorg är inte lätt. Ofta är det i praktiken finan-siella beskrivningar, det man får pengar för, som styr. Men med Snomed hoppas vi få till en bra åtgärdsklassificering.

Hanteringen av information kommer att försiggå på ett mer strukturerat sätt. I dag innehåller journalerna väldigt mycket data: labbsvar, läkemedelsdata, remissvar plus mycket fri text. En del av denna fritext vill man ska vara mer strukturerad, säger Lars Midbøe, som dock framhåller att all information inte kan reduceras till numeriska värden:

– Informationen ska ju samtidigt stödja relationen individ och profes-sionell aktör. Det gäller att hitta rätt balans. Inom psykiatrin arbetar man ofta med enskildas livsberättelser. Dessa ska knappast reduceras till datafångst och Snomedkoder.

Det är dock ingen hemlighet att kliniska läkares reaktioner hittills varit ljumma till att behöva ägna tid till att lära sig och förvalta ett nytt kodsystem. Men Lars Midbøe framhåller att det är mycket viktigt att få med läkarkåren i det här arbetet.

– Läkarna är den yrkesgrupp som har längst erfarenhet av klassificeringsarbe-ten, även om man kunnat luta sig mot duktiga läkarsekreterare. En del av vårt arbete är att få fram en dialog, säger Lars Midbøe.

Vid ett möte vid Sveriges Kommuner och Landsting i mitten av februari re-kognoscerade Socialstyrelsen vilka orga-nisationer och yrkeskategorier som kan tänka sig att delta aktivt med att utveckla och implementera Snomed CT i sin verksamhet. Tre av cirka 30 deltagare var läkare/psykiatrer. Barnmorskor, dietis-ter, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och klassifikationsexperterna var vid mötet betydligt fler. Flera av deltagarna arbetar redan med någon form av klassificering. Per Törnquist, ögonspecialist i Gävle, uppfattade stora delar av planerna som verklighetsfrämmande.

– Det här är science fiction. I specifika frågor finns kvalitetsregister som drivs av eldsjälar och där man kan ha en enhetlig

terminologi. Det hade varit underbart att kunna hämta information direkt till journalen. Men vi är långt därifrån.

Lars Midbøe poängterar att Snomed och arbetet med en gemensam informa-tionsstruktur är ett långsiktigt projekt:

– Många undrar nog när detta ska bli verklighet. Men vi är nu på god väg att undanröja de tekniska hindren för att utbyta information mellan olika system. En nationell patientöversikt ska sjösättas och därmed uppstår nya krav på entydiga begrepp och termer för att sammanställa den information som man avser.

Informationsmängden kommer att öka, men tanken är att kliniker lätt ska kunna få fram relevant information från olika källor.

– Vi måste då ha en tillgänglig struk-tur för filterfunktioner. Läkaren har ofta filtrerat bort andra professioners doku-mentation vilket gjort att man missat viktig information, tilllägger Lars Mid-bøe, själv sjuksköterska i botten.

Hur kodar man »tyst kunskap«?– Jag tror att vi är överens om att en

framtida dokumentation inte bara består av fördefinierade värden. Problemet i dag är att vi i vård- och omsorgsdokumen-tation blandar ihop berättande text och rena data. Det är ett både osäkert och ineffektivt sätt att hantera information på. Dessutom är den svår att hitta. Myck-et av arbetet handlar om att separera det ena från det andra.

Snomed CT är i dag en samman-smältning av system utarbetade inom amerikansk patologi respektive brit-tisk primärvård. Systemet ersätter inte WHOs klassifikationer, utan förhopp-ningen är att systemen ska samverka.

– Det var inte självklart att Sverige skulle gå med i Snomed-samarbetet, men nu har Sverige stor draghjälp av Dan-mark, berättar Ulla Gerdin, projektledare på Socialstyrelsen och ansvarig för över-sättningen av de 360 000 begreppen som ska vara översatta och kvalitetsgranskade till 2011.

– Vi har fått ta del av deras erfa-renheter om hur man väljer ut begrepp, driver processer och vilken kompetens som behövs. Vi hade inte varit där vi är i dag om vi inte hade fått draghjälp av Sundhedsstyrelsen i Danmark, fortsätter hon och uppskattar att Danmark ligger cirka tre år före Sverige i översättningen av Snomed.

Enligt Ulla Gerdin fattade Danmark tidigt beslut om att arbeta med sam-manhållna patientjournaler och enhetliga

kliniska begrepp. Den svenska översätt-ningen påbörjades i oktober i fjol. Enligt planen ska 10 000 begrepp i månaden översättas från engelska till svenska. Hit-tills har 15 000

–20 000 begrepp översatts. Ursprung-ligen planerades för att ett 50-tal översät-tare skulle rekryteras för arbetet. Nu har ett företag, Interverbum, anlitats för upp-giften, medan Socialstyrelsen bistår med 15 kliniskt verksamma kvalitetsgranskare, läkarsekreterare, sjuksköterskor, arbetste-rapeuter och läkare.

Nästa steg i översättningsarbetet är att testa begrepp och termer i klinisk verk-lighet, vilket planeras komma igång 2009. Därefter kommer den förmodligen svå-raste uppgiften, att borga för kontinuitet. Parallellt med översättning och test byggs en förvaltningsorganisation, som ska ansvara för kvalitet och kontinuitet både i det nationella och internationella sam-manhanget.

Sverige är medlem i den internatio-nella förening som äger och förvaltar Snomed CT. Socialstyrelsens uppdrag är att utveckla och förvalta Snomed CT och att göra det tillgängligt för till exempel huvudmän, leverantörer, forskare och professionella organisationer. Socialsty-relsen ansvarar också tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting för att stimulera och stödja utveckling och försöksverksamheter där Snomed an-vänds.

Men hade inte Sverige haft en na-tionell IT-strategi så hade Sverige inte satsat på Snomed.

– Forskarvärlden och utredare anser att det är rätt väg att gå. Men det är mycket arbete som ska göras innan vi har den grund som vi ska stå på, säger Ulla Gerdin.

Artikeln har tidigare varit publicerad i Läkartidningen 0810

Fakta SnomedSnomed CT (Systematized Nomencla-ture of Medicine, Clinical Terms) är ett begreppssystem för hälso- och sjukvår-den, med syfte att vara en internatio-nell referens för hälso- och sjukvårdens jämförelser och aggregering av data. Snomed CT syftar till att täcka hela eller stora delar av hälso- och sjukvår-dens behov av begrepp och termer i elektronisk form och att göra detta på en detaljnivå tillräcklig för vård- och omsorgsdokumentation.

32 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

I månadsskiftet mars-april kommer ett par nya speciallivsmedel för magbe-svär att kunna köpas på Apoteket. Det

är preparaten Maguar, Guaribs och Fibrago som samtliga är baserade på fibrer från väx-ten Guar eller Guaran (Cyamopsis tetrago-noloba). Produkterna har blivit godkända som speciallivsmedel, dvs livsmedel för spe-ciella medicinska ändamål i enlighet med SLV:s och EU:s föreskrifter.

– Preparaten skiljer sig från de som redan finns på marknaden i Sverige, förklarar fil dr Peter Bomgren som ansvarat för utveckling-en av produkterna som nu lanseras av före-taget JuiceExcellence Nordic AB. Det här är

ingen bulkfiber som ökar volymen i tarmen, utan är i stället prebiotika som stimulerar tillväxten av specifika tarmbakterier som, bl a olika Bifidobacterium och Lactobacillus. Bakterierna tar hand om fibern och omvand-lar den till aktiva korta fettsyror.

bakgrund

Peter Bomgren, som själv har IBS, dokto-rerade i jämförande mag/tarmfysiologi och studerade då speciellt magsäcken. Många dietister känner säkert igen honom då han även undervisat på dietistprogrammet i Gö-teborg.

Under 90-talet väcktes Peters intresse

Irritable Bowel Syndrome är en diagnos som de flesta dietister ganska ofta stöter på hos sina patienter. Eftersom sjukdomen är svår att fastställa, har tvetydig etiologi, svarar dåligt på befintlig terapi och heller inte går att behandla fullt ut, har den ibland lite slarvigt kommit att bli en slaskdiagnos. Att tillståndet dessutom haft en rad olika benämningar, en del missled-ande, som ”neurogen mukös kolit” och ”membranös enterit”, har inte heller gjort saken bättre. Ändå är det en stor grupp människor som lider av IBS. Man beräknar att mellan 13 och 14% av Sveriges befolkning har den. En grupp som länge fått dras med sin kroniska åkomma med mycket begränsade möjligheter att påverka sin livskvalitet. Fram till nu vill säga.

Nytt svenskt speciallivsmedel behandlar effektivt IBS

Av MA g n u s Fo r s l i n

33No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

för probiotika på en konferens i Belgien, och tack vare ett forskningsstipendium fick han möjlighet att resa till Tokyos berömda forskningsinstitut Riken, för att ytterligare studera tarmflora, probiotika och functional foods.

– När jag kom hem sökte jag medel hos Vetenskapsrådet för att kunna forska vidare på probiotika och IBS, och inför min ansökan läste jag allt som stod att finna inom området. Samtidigt arbetade jag på institu-tionen för klinisk näringslära och hade studenter som gjorde C-upp-satser som också behandlade ämnet.

Peter fick visserligen avslag på sin ansökan, men han hade tillskansat sig en enorm kunskapsarsenal kring IBS och probiotika och bla funnit flera bra studier gjorda på just guarfibrer och IBS. Detta bestämde han sig för att se närmare på och fann att det i Sverige saknades ett sådant preparat, men att det i flera euro-peiska länder var vanligt förekommande. I Asien har guarpreparat för olika magå-kommor funnits sedan länge.

produkterna

Maguar är en äppeldryck av färskpressad äppeljuice med guarfibrer medan Gua-ribs är lättlösliga granulat framställda av samma fibrer. Båda produkterna är bra ur följsamhetssynpunkt – eftersom de sma-kar bra och inte utgör några geler som de flesta andra produkter gör. Dricker man 2 dl Maguar/dag, motsvarar detta ca 5g fibrer.

– När jag gick igenom studierna av den här fibern insåg jag också att den skulle kunna bli en bra kostbehandling av förstoppning, och bl a kunna användas inom äldrevården. Studier visade nämli-gen att de ersatt laxermedel med denna fiber med goda resultat! Detta resulterade

i produkten Fibrago, som är en ofiltrerad äppeljuice med en högre fiberkoncentra-tion – 2dl/dag motsvarar ca 11g fibrer.

evidens

Många av de kostbehandlingar som idag saluförs för IBS har låg evidens. Lite forskning är gjord kring de flesta produk-ter som finns på marknaden, trots att diagnosen är den vanligaste orsa-ken till att man söker läkarhjälp för mag-/tarmproblem.

Studierna kring guarfibrer är däremot relativt omfat-tande. Det är främst tre stora interventionsstudier som JuiceExcellence refererar till. Samtliga är italienska, och omfattar 314 IBS-patienter. Patienterna har haft ett dagligt fiberintag om 5g/dag. Den längsta stu-

dien varade i sex månader.Resultaten visade att symptomen

halverades efter behandling, och att patienterna uppvisade en signifikant förbättring av livskvaliteten.

Livskvaliteten hos IBS-patien-ter är vanligtvis jämförbar med den som diabetiker har.

Forskarna gjorde mätningar vecka för vecka, och man no-terade en stadig förbättring

redan första månaden, och resultaten fortsatte sedan att förbättras. De positiva resultaten gällde samtliga undergrupper av IBS såsom diarré, förstoppning och

alternerande. Förstoppning är ett mycket stort

problem för många exempelvis kvinnor, äldre, rullstolsbundna m.m. Studier på medelålders kvinnor och äldre visar på god effekt och hög följsamhet med fiber-mängden i Fibrago.

JuiceExcellence har varit ytterst noga med att utveckla sina produkter uti-från exakt de kvantitativa och kva-

litativa premisser som förelåg i de aktuella studierna.

Vi har inte tummat på något, sä-ger Peter avslutningsvis. Om vi skall

lyckas måste vi ha bästa kvalitet på våra råvaror i alla led. De verksamma

ämnena måste vara i rätt dos, och inga tillsatser eller konserveringsämnen får

heller användas. Jag är därför ytterst op-timistisk när det gäller dessa produkters betydelse för att förbättra livskvaliteten hos alla personer med IBS och förstopp-ning.

studier: Role of partially hydrolyzed guar gum in the tre-

atment of irritable bowel syndromeEdoardo G. Giannini, M.D., Ph.D.*, Carlo Man-

si, M.D., Pietro Dulbecco, M.D., and Vincen-zo Savarino, M.D.

Gastroenterology Unit, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Genoa, Italy

Partially Hydrolyzed Guar Gum: Clinical Nu-trition Uses

Joanne L. Slavin, PhD, RD, and Norman A. Greenberg, PhD

From the Department of Food Science and Nutri-tion, University of Minnesota, St. Paul,

Minnesota, USA; and the Novartis Nutrition Corporation, St. Louis Park, Minnesota, USA

Livsmedelsverket kritiskt till vilseledande omega-3-reklamLivsmedelsverket är starkt kritiskt till de företag som på felaktiga grunder hävdar att de-ras omega-3-produkter skyddar mot hjärt- och kärlsjukdomar. Vid intag av små mängder omega-3-fettsyror är det enbart de fettsyror som finns i fisk som ger en minskad risk för hjärt- och kärlsjukdomar.

– Genom att påstå att små mängder omega-3-fett från raps och linfrön mins-kar risken för hjärt- och kärlsjukdomar vilseleder företagen konsumenterna. De företag som ger ogrundade löften bör tänka om, säger Wulf Becker, chefsnutri-tionist på Livsmedelsverket.

I forskningen finns ett tydligt samband mellan små mängder av de omega-3-fett-syror som finns i fisk, främst EPA och DHA, och minskad risk för hjärt- och kärlsjuk-domar. Små mängder av den omega-3-fettsyran, som finns i till exempel raps och linfrön, ALA, ger inga sådana effekter.

Enligt den nya EU-förordningen om närings- och hälsopåståenden ska företag som vill använda påståenden om minskad sjukdomsrisk göra en ansökan till Livsmedelsverket. Sedan skickar Livsmedelsverket den vidare till EU för behandling och beslut.

– Ambitionen är att det ska bli tydligt för konsumenterna vilka näringsämnen eller andra ämnen som faktiskt kan leda till minskad sjukdomsrisk, säger Göran Anér, chefsju-rist på Livsmedelsverket.

34 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

Det första man slås av när man bläddrar i ”Blir man tjock” är: Var-för har ingen skrivit den här bo-

ken tidigare? Med tanke på att det under fle-ra år rått förvirring, osäkerhet och sammel-surisk budgivning om det rätta när det gäl-ler kost och nutrition, så borde en sådan här populärvetenskaplig skrift som sorterar be-greppen och bygger på tillgänglig evidens, ha lämnat tryckeriet för länge sedan. Icke. Men tur att en dietist skrev den.

Det pedagogiska greppet är också före-dömligt; Anna Ottosson besvarar över 300 konkreta frågor om kost och hälsa på sitt sedvanligt personliga och resonerande sätt. Frågorna är grovt strukturerade i olika ka-pitel efter ämnesområde: Vikt, fett, allergier, träning, dieter, etc, totalt 16 olika rubriker, vilket gör att läsaren lätt kan slå i boken och finna svar på specifika frågor.

– Man är alltid dietist, besvarar Anna Ot-tosson frågan om hur boken blev till. Var jag än är får jag frågor om kost och näring - av bekanta, på krogen, i TV-soffan, i föreläs-ningssammanhang. Det är också dessa frå-gor som utgör stommen till ”Blir man tjock”. Upplägget med frågor och svar fungerar

också bra när man skall förmedla komplexa vetenskapliga rön på ett begripligt sätt till allmänheten.

Anna berättar vidare att det senare inte alltid är helt oproblematiskt, trots att hon i egenskap av dietist är van att tolka och vida-reförmedla evidensbaserad fakta.

– Det jag har skrivit är inte ristat i sten, men det sammanfattar var vi står just nu vetenskapligt. Som bekant bedrivs idag en intensiv näringsforskning världen över och justeringar av olika sakförhållanden kommer naturligtvis att ske.

Anna menar att boken är tänkt som en vägledning till ett rikare och gladare liv. Det handlar enligt henne om att etablera en positiv grundsyn på kost och hälsa – enskilda detaljer är inte livsavgörande.

– Den övergripande ambitionen är att krossa myter – det är också vad titeln anty-der – och att bejaka vad livet ger. Många äter fel, trott att de verkligen går in för att äta rätt. Man begränsar sig i onödan och får det besvärligt istället, med försämrad livskvalitet som konsekvens. Det är detta jag vill bidra till att ändra på, säger Anna avslutningsvis

Av Magnus Forslin

Dietist Anna Ottosson är tillbaka. Nu med ännu en faktabok för den vanlige konsumenten. Det var inte ens ett år sedan hon kom ut med den lätt ironiskt betitlade ”3-tim-marsmetoden”, och nu är hon åter aktuell med en bok som har minst samma grad av aktua-litet och angelägenhet: ”Blir Man tjock av Bröd? Stora Frågeboken om Mat och Hälsa.

Ett axplock av Annas 300 frågor

Har överviktiga lägre energiomsättning?Finns lightfällan?Blir jag fet av fett?Varför är det viktigt med omegafett?Skyddar rödvin hjärtat?Gäller Socialstyrelsen råd om 6-8skivor?Är socker en drog?Varför kan jag inte motstå chocklad?Kan matallergi växa bort?Kan jag äta mig snygg?Kan man få migrän av ost?

Annas tips för en lyckad viktnedgång!

Först av allt – vad är ditt mål? Vad vill du väga om en vecka? Om en månad? Var realistisk och sätt upp delmål. Unna dig något lyxigt när du når dina mål. Tajmingen – när du äter – är viktig för att gå ner i vikt. Håll dig till de tre tumreglerna: ät frukost inom en timme efter att du gått upp, ät var tredje timme och ät inte precis innan du går och lägger dig.

Ligg steget före suget – de flesta viktminskningsförsök slutar mellan klockan två och halv fyra på eftermiddagen. Ät mellanmål innan suget kommer. Frukt är kanon!

Knep när du äter ute – ta två minuter och läs menyn noga. Välj grönsaker. Sluta äta innan du blir proppmätt. Lämna mat som du inte tycker om. Ät långsamt.

Ta varje tillfälle att frossa i grönsaker. Ju mer färg, desto bättre. Ät grönsaker till varje måltid. Det är enkelt, ta en handfull cocktailtomater, minimorötter eller sparris.

Skriv upp allt du stoppar i munnen idag och notera på vilka tider du äter. Om du har fem minuter över ikväll – kolla då igenom vad du behöver förändra för att nå ditt mål nu.

Rivstarta dagen med frukt, lättyoghurt, grovt bröd, mager ost (med 17 procent fett) och paprika eller tomat. Undvik sockriga flingor. Spana efter nyckelhålsmärkning när du shoppar din frukostmat.

24 B LI R M A N TJ OCK AV B RÖ D?

Blir man tjock av br%9ad.192sid 24 24 07-11-27 08.17.22

ANN

A OTTOSSON

Blir man tjock av bröd? Är socker en drog? Vad är

transfetter och är det sant att man går upp i vikt

av bantning?

I mitt arbete som dietist möter jag hela tiden

människor som har massor med frågor om mat.

Det finns många myter och missförstånd som gör

att många äter fel trots att de strävar efter att äta

nyttigt. Därför fick jag idén att skriva den här boken.

Det är en lättillgänglig guide där jag har samlat svaren

på de vanligaste frågorna jag har fått i tevesoffan,

under föreläsningar och på stan. I boken avslöjar

jag hemligheter och krossar myter om mat och min

förhoppning är att du ska få svar på allt du undrar

över om mat och hälsa.

Anna Ottosson är vice ordförande i Dietisternas Riksförbund och en

välkänd kostexpert från TV, radio och tidningar. Hon har under mer än

tio år framgångsrikt hjälpt människor att nå sin drömvikt. Anna kän-

ner våra akilleshälar när det gäller mat och matvanor och har tidigare

skrivit den bästsäljande boken 3-timmarsdieten.

35No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

lediga platser

Titta på www.centralsjukhuset.nu

Centralsjukhuset Kristianstad söker

DIETIST vikariat till MedicinklinikenCentralsjukhuset är ett av Skånes fyra akutsjukhus. På CSK arbetar ca 2300 medarbetare och här fi nns 313 vårdplatser. Upptagningsområdet omfattar cirka 170 000 invånare.

Medicinkliniken erbjuder ett intressant och omväxlande arbete som innefattar individuell kostbe-handling till inneliggande patienter samt mottagningsverksamhet.

Du kommer att arbeta med patienter med olika diagnoser förekommande inom invärtesmedicinsk specialistvård. Ditt arbete sker i nära samarbete med omvårdnadspersonalen där utbildning inom nutrition ingår som en del av arbetet.

Kvalifi kationer: Dietistutbildning.Vikariat 75% cirka 6 mån med möjlighet till förlängning. Tillträde snarast.

Upplysningar: Dietist Marie Lindeborg 044-309 14 38 och personalhandläggare Lena Larsson 044-309 28 09.

Välkommen med din ansökan! Sista ansökningsdag är 28 april 2008.Vi vill att du söker on-line på www.skane.se/platsnytt.

Centralsjukhuset strävar efter en jämn könsfördelning och ser mångfald som en styrka. Vi välkomnar därför sökande med olika bakgrund.

Produktspecialist – Medicinsk Nutrition ANTAR DU UTMANINGEN?

Nestlé HealthCare Nutrition söker vikarierande produktspecialist pga föräldraledighet ca 12 mån.

Vi söker dig som gillar utmaningar, ser möjligheter och är beredd att ge mycket av din tid och energi. Din uppgift blir att ansvara för försäljningen av våra produkter och utveckla relationerna med våra viktigaste kunder inom ditt distrikt. Vi ställer stora krav på att arbetet utförs med ett tydligt affärsmannaskap.

Personen vi söker: Är sjuksköterska, dietist eller

produktspecialist i liknande befattning. Är analytisk, kreativ, noggrann och

strukturerad. Du har lätt att etablera och utveckla relationer. Är van att sätta upp och styra mot

uppsatta mål. Tjänsten är fältbaserad och innebär resor, körkort är ett krav. Lämplig bostadsort för vikariatet är Region Skåne.

Vill du veta mer om tjänsten är du välkommen att kontakta Kajsa Malmsten, Försäljningschef Nestlé HealthCare Nutrition, 08-561 52 509 eller 076-100 98 09. www.nestlenutrition.com Välkommen med din ansökan senast den 20 april 2008 till följande e-postadress: kajsa.malmsten@se.nestle.com

36 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

abstracts

Mead Johnson Nutritionalssöker produktspecialist

Mead Johnson är en division inom Bristol-Myers Squibb med fokus på nutrition och födoämnesallergier för spädbarn och barn. För mer information besök gärna: www.meadjohnson.se

Vår produktspecialist i Västra Sverige, Josiane Wåhlander, går tillfälligt vidare inom företaget och vi söker därför en vikarie. Vikariatet är på 1 år och tillsätts senast 1/8 2008.

Arbetet består av daglig kontakt med olika personalkategorier inom barnsjukvården samt arrangerande av olika utbildnings-aktiviteter för samma målgrupp.

Vi ser gärna att Du har en sjukvårdsbakgrund, gärna med erfarenhet av försäljning. Du kan t ex vara dietist, sjuksköterska eller ha annan akademisk utbildning inom t ex medicin, ekonomi eller marknadsföring. Det är dock de personliga egenskaperna som väger tyngst, såväl i externa kontakter som att Du passar in i vårt välfungerande skandinaviska team. God verbal förmåga, fl exibilitet, organisationsförmåga, goda kunskaper i engelska samt basala PC-kunskaper och körkort är ett krav.

Arbetet innebär resor och övernattningar. Lämplig bostadsort är Göteborg med omnejd. Du är välkommen med din ansökan senast 25/4 2008 till maria.meyner@bms.com

Vid behov av mer information är du välkommen att ringa: Maria Meyner, Skandinavisk försäljningschefTfn: 08-585 07 331, Mobil: 070-311 24 55

Christos S Zipitis 1* and Anthony k Akobeng 21 Central Manchester and Man-chester Children’s University Hospi-tals, United Kingdom 2 Booth Hall Children’s, United KingdomObjectives: To assess whether vita-min D supplementation in infancy

reduces risk of type 1 diabetes in later life.Design: Systematic review and me-ta-analysis. Data sources: Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Central Register of Controlled Trials and re-ference lists of retrieved articles.Main outcome measure: Develop-ment of type 1 diabetes.Inclusion criteria: Controlled trials and observational studies which had assessed the effect of vitamin

D supplementation on risk of deve-loping type 1 diabetes.Results: Five observational studies met the inclusion criteria; no rando-mised controlled trials were found. 4 of the 5 included studies were case control studies and the fifth study was a cohort study. Meta-analysis of data from the case control stu-dies showed that the risk of type 1 diabetes was significantly reduced in infants who were supplemented with vitamin D compared to those who were not supplemented (poo-led odds ratio 0.71, 95% CI 0.60 to 0.84). The result of the cohort study

was in agreement with that of the meta-analysis. There was also some evidence of a dose-response effect, with those using higher amounts of vitamin D being at lower risk of deve-loping type 1 diabetes. Finally, there was a suggestion that the timing of supplementation might also be im-portant for the subsequent deve-lopment of type 1 diabetes.Conclusion: Vitamin D supplemen-tation in early childhood may offer protection against the develop-ment of type 1 diabetes. The eviden-ce for this is based on observational studies. Adequately powered, ran-domised controlled trials with long periods of follow-up are needed to establish causality and the best for-mulation, dose, duration and period of supplementation.Source: Arch Dis Child. Published 13 March 2008.

Vitamin D Supplementation in Early Childhood and Risk of Type 1 Diabetes: a Systematic Review and Meta-analysis

Background: The potential benefit or harm of low protein diets (LPD) for patients with chronic kidney di-sease has been debated. The aim of this thesis was to investigate the ef-fects of treatment with LPD (0.6 g/kg/day) on nutritional status, morbi-dity and survival during subsequent dialysis. A second objective was to evaluate the effect of LPD on body composition (BC) and renal function and dialysis start.

Methods: Retrospective medical re-cords study of patients followed at an outpatient nephrology and dialysis clinic and a systematic review of the literature investigating BC during LPD treatment using total body potassium (TBK), dual energy X-ray absorptiome-try (DEXA), bioelectrical impedance analysis (BIA) and anthropometry.

Patients: One-hundred twenty-two renal patients recruited from a central dialysis registry of one clinic were in-cluded in the medical records study. Nephrologist had followed the pa-tients for ≥6 months prior to dialysis. Sixty-one patients were treated with LPD and an equal number of control patients not treated with LPD were matched for sex, age, dialysis modal-ity, diabetes and start of dialysis. Stu-dies reporting data of patients trea-ted with LPD 0.3–0.75 g/kg/day and a renal function of GFR ≤20 mL/min, creatinine clearance ≤25 mL/min or serum creatinine ≥500 μmol/L were included in the review. Fourteen studies including 666 subjects were found eligible.

Results: The results show that LPD was not inferior (morbidity during the first year in dialysis and mortality), and in several instances conveyed an advantage over controls (nutritional status and morbidity when starting dialysis) in the medical records study. The mean progression rate during the

Effects of dietary protein restriction in patients with chronic kidney disease Dietist Sintra Eyre • Department of Molecular and Clinical Medicine and the Department of Clinical Nutrition , Göteborg University

Sintra Eyre tog sin licentiatexamen kring PR-kost i november 2007.

6 months prior to dialysis was lower in the LPD group than in the control group. The studies included in the review generally concluded that treatment with LPD does not affect body composition negatively. How-ever, LPD should not be introduced in patients with complicating disease, e.g. acidosis, septicemia and surgical treatment, neither should it be con-tinued in patients who are unable to adhere to the diet prescription. Furthermore, LPD should be intro-duced with great caution in patients with an expected time to dialysis of ≤4 months due to an initial reduction of body weight and /or fat free mass. These conclusions may not apply to patients with diabetes mellitus since this diagnosis was excluded in a ma-jority of the studies.

Conclusions: LPD can relieve ure-mic symptoms and improve nutri-tional status, reduce patient morbi-dity and preserve renal function. A carefully supervised LPD preserves body composition and can post-pone the start of dialysis, entailing potential cost-savings. LPD should be used more generally in the renal community.

37No 2 vol.XIXapril 2008DietistAktuellt

DR

F:s

sty

rels

eORDFöRANDE

Elisabet RothenbergGöteborg

elisabet@drf.nu

VICE ORDFöRANDEAnna Ottosson

Stockholmanna.ottosson@drf.nu

SEKRETERAREStine Störsrud

Göteborg stine@drf.nu

LEDAMOTSusann Ask

Växjösusann@drf.nu

LEDAMOTHelena Järnåsen

Linköpinghelena@drf.nu

SUPPLEANTCharlotta Svalander

Stockholmcharlotta@drf.nu

STUDERANDE-REPRESENTANT

Eva Berglindeva@drf.nu

DiO 20 år.Den 12 och 13 september

2007 firade DiO sitt 20-årsjubileum i Umeå. Vad vi sysslat med under

dessa år kan du läsa om på vår hemsida

www-dio-nutrition.se. Vi vill tacka Novartis,

Nutricia och Fesenius.Kabi för ekonomiskt bidrag till

20-årsjubileet.

För DiOChristina Persson Referensgruppen

i Pediatrik anordnar fortbildnings-

dagar 17-18 september 2008

i Sigtuna.

Drf:s referensgrupp i Diabetes söker nya medlemmarVi i referensgruppen Diabetes önskar ersätta avgående medlemmar och bredda kompetensen i gruppen. Att profilera kostråden vid diabetes känns i allra högst grad aktuellt och dietistens roll och funk-tion bör uppgraderas och framhävas.Du som är intresserad och i huvudsak arbetar med diabetes, skriv kort om dig själv och ditt arbete till Gunilla Willsteen, ordförande på mailadress: gunilla.wills-teen@skane.se

38 vol. XIX april 2008 DietistAktuelltNo 2

medlemssidor

STIPENDIERRättelse: I förra numret av Dietistaktuellt utlystes felaktigt förra årets stipendier. De korrekta uppgifterna följer nedan. Ansökan som baserar sig på den tidigare utlysning-en, kommer att beaktas i lika hög grad som senare inkomna ansökningar.

sök abbotts resestipendiumResestipendiet kan sökas av i Sverige kli-niskt verksam dietist. Stipendiet tilldelas dietist för resa där ändamålet är att för-djupa kunskaperna inom ämnesområdet enteral nutrition. Stipendiaten skall inom en månad efter resan skriftligen redovisa sin erfarenhet från resan till Dietisternas Riksförbund och Abbott Scandinavia.Stipendiet utgörs av 10.000 kronor. Sti-pendiet kan fördelas bland flera sökande.

sök drfs medlemsstipendiumDRFs stipendium kan sökas av medlem i DRF för kurs, kongress eller studiebesök. Stipendiesumman är 10.000 kr. Stipendia-ten skall redovisa sin erfarenhet från re-san till DRF:s styrelse och Dietist Aktuellt.

För båda stipendierna gäller:Ansökan skall innehålla uppgifter om program, syfte, tidpunkt samt kostnads-beräkning. Om man har sökt pengar på andra ställen bör detta framgå.Ansökningar skickas till DRFs sekreterare: Stine Størsrud, Tumlehedsvägen 105, 423 44 Torslanda eller E-post: stine@drf.nuAnsökningar ska vara styrelsen tillhanda senast den 31 maj 2008.

MinnesordLinda Charlotte LarsdotterNairobi, 23 september 1975Kampala, 10 januari 2008

Det liv är inte längst som längst har varatDen levat längst som fyllt livet bästDen är inte rikast som mest har sparatDen är rikast som givit mest

Vår vän och kollega har allt för tidigt lämnat oss i stor sorg och saknad. Linda ramlade av hästen när hon var ute och red. Hon var vid medvetande efter olyckan, men efter några dagar tillstötte komplikationer och den 10 januari dog Linda med mor, far, sina tre systrar och vänner vid sin sida.

Linda tog sin dietistexamen vid Uppsala Universitet och arbetade mellan 1999 och 2004 på Danderyds Sjukhus. Hösten 2004 flyttade Linda till Windhoek (Namibia) för att arbeta för Afrikagrupperna med infor-mation kring mat och hälsa framförallt för befolkningen på landsbygden. Under flera år arbetade Linda med Penduka (en utveck-lingsorganisation som arbetar för kvinnor i Namibia) och hjälpte bland annat till att anlägga tre trädgårdar där TBC-patienter lär sig att odla grönsaker som sedan används i köket. Dessa trädgårdar kommer nu att upp-kallas till minne av Linda, The Linda Larsdot-ter Community Gardens. I september 2007 flyttade Linda till Kampala (Uganda) för att arbeta för FN inom World Food Program.

Vi kommer alla att minnas Linda på vårt egna sätt. Vissa av oss kommer att minnas henne som den som stod för sina idéer, den som hade ett brinnande intresse att hjälpa andra och hade rättvisa som ett ledord. Andra minns henne som den som älskade god mat och vin. Hon var vår ständiga upp-slagsbok när det gällde just kombination av mat och vin. Hon hade en bra näsa och var duktig på att känna igen dofter. Hon kunde utbrista i ”läder” eller någon annan doft när vi andra fortfarande satt och undrade vad vi hade känt den där doften tidigare.

Linda var inte den som gjorde sig märk-värdig för att bli uppmärksammad utan hon ställde människor mot väggen för att själva frågan var viktig. Påläst som hon var, var hon svårslagen. Vi kommer alla att minnas henne som professionell, seriös, engagerad och entusiastisk. Hon berörde och inspire-rade oss. Vi har fortfarande mycket kvar att lära av henne. Våra tankar går till familjen.

För alltid i våra hjärtan Vänner och dietistkollegor

Maximalt med kraft i varje klunk Resource 2.0+�bre är en unik, energität näringsdryck som ger patienten den extra energi och näring som behövs för att åtgärda undernäring. Varje �aska ger 400 kcal (2 kcal/ml) d.v.s. maximalt med energi på minimal volym. Resource 2.0+�bre innehåller dessutom 5 g av de lösliga �brerna FOS och GOS vilka anses ha en kraftig prebiotisk e�ekt. Patienten kan välja mellan fyra härliga smaker; aprikos, jordgubbe, skogsbär och mild vanilj – mycket uppskattat när aptiten är liten och behovet stort.

Nestlé HealthCare Nutrition, 195 78 Stockholm. Kundservice, tel: 020-78 00 20.

POSTTIDNING B RetuRadRess:

DIETISTAKTUELLTBox 23261 07 ASMUNDTORP

Två bokstäver, två goda nyheter.

Det fi nns en JO för varje tid på dygnet. Nu har du ytterligare två lättdrycker att välja mellan: Exotisk frukt och Granatäpple. Helt osötade och utan konserveringsmedel. JO juice, JO nektar och JO lättdryck fi nns i många olika smaker så att du kan variera dig och ändå alltid servera riktigt goda fruktdrycker. Från morgon till kväll.

Nyheter!

C_JO_Dietistakt_210_297.indd 1 08-01-17 09.32.26