AbstractTetanus is caused by Clostridium tetani infects a wound deep enough , which is welldeveloped in an atmosphere of anaerobic conditions . This is a complication that occurs dueto injury ( especially serious wound that crosses the skin barrier of human body ) that wentuntreatedornot treatedproperly. BacillusClostridiumtetani isagrampositive, sporeforming, anaerobic.egetativeformofClostridiumtetani susceptibletoheatandmanydisinfectants . Clostridium tetani causes disease through the production of e!oto!in , tetanusto!inor tetanospasminandtetatanolisin, whichsupposedlystrengthenstheinfluenceoftetanus to!in . Tetanus usually occurs after a trauma . Tetanus has several clinical forms "locali#ed , generali#ed , cephalic , and neonatal tetanus . $iven to the prevention of passiveimmuni#ation by administration of immunoglobulin preparations, or actively throughvaccination ( %nti Tetanus &erum ) .'eywords " Tetanus , wound infection , Clostridium tetani.AbstrakTetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yang menginfeksi suatuluka yang cukupdalam, yang berkembang baik dalam suasana kondisi anaerob. (al ini merupakan komplikasiyang terjadi akibat dari luka (terutama luka robek yang melintasi sawar kulit tubuh manusia)yangtidak terawat atau tidak ditangani dengan baik.Clostridium tetaniadalah basil grampositif, pembentuk spora, anaerob. Bentuk vegetatif Clostridium tetani rentan terhadappanasdan berbagai disinfektan.Clostridium tetanimenyebabkan penyakit melalui produksieksotoksin, toksintetanusatautetanospasmindantetatanolisin, yangdidugamemperkuatpengaruh toksin tetanus.Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. Tetanus mempunyaibeberapabentukklinis" terlokalisasi, generalisata, sefalik, dantetanusneonatorum.)ntukpencegahan diberikan *munisasi secara pasif dengan pemberian sediaan imunoglobulin, atausecara aktif melalui vaksinasi (%nti Tetanus &erum).'ata kunci" Tetanus, infeksi luka, Clostridium tetani. Pendahuluan&uatuageninfeksi dapat memasuki tubuhmanusiauntukkemudianmenyebabkansuatu penyakit tertentu yang disertai dengan gejala+gejala klinis. &uatu langkah permulaanuntuk bisa memberi penanganan terhadap penyakit yang terjadi adalah melalui anamnesis, halini bertujuan untuk mengetahui riwayat penyakit, sehingga berikutnya dapat dilakukanlangkahpengobatanmelalui diagnosayangtepat berdasarkanpatogenesis suatupenyakit1dengansegalamanifestasi klinikdankomplikasi yangbisaterjadi, hinggapadaakhirnyadapat ditegakkan suatu langkah baik itu pengobatan maupun pencegahan.,alam suatu kasus dimana terdapat seseorang yang mengalami perawatan luka robekmelalui proses penjahitan(operasi) tanpa diberkanantibiotik, dapat menimbulkansuatuinfeksi akibat adanya suatu agen berupa kuman atau bakteri yang berpindah lokasi memasukitempat luka, kemudian dapat mengakibatkan suatu komplikasi dengan timbulnya suatupenyakit, salahsatunya adalahtetanus. (al ini kemungkinandisebabkanolehtindakanperawatan yang kurang tepat, atau alat bedah yang kurang steril, sehingga memungkinkankuman atau bakteri dapat menginfeksi luka tersebut.-akalah ini berfokus pada bagaimana proses timbulnya suatu penyakit tetanus yangmerupakan komplikasi dari suatu luka robek yang terjadi, berdasarkan dari awal diberikannyasuatutindakanperawatansampai akhirnyatimbul infeksi akibat kontaminasi kumanataubakteri terkait.PemeriksaanIdentitas " &eorang laki+laki berumur .. tahunKeluhan utama " ,emam (tidak diketahui lamanya)Riwayat penyakit sekarang " &elainmengeluhdemamsaat pasiendatangke)$,/&,pasien juga mengeluh mulut terasa kaku, dan nyeri pada tungkai sebelah kanan. Riwayat penyakit dahulu :&ebelumnya, pasienmengatakanbahwa .minggulaluiamengalami kecelakaan lalu lintas, dan mengalami luka robek pada tungkai bawah kanan danmendapat .0 jahitan oleh seorang petugas kesehatan di desanya. -enurut keterangannya, iatidak diberi antibiotik oleh petugas kesehatan saat setelah menjahit lukanya (pascabedah).Pemeriksaan fisik :'emudiandokter melakukaninspeksi,terlihat bahwakulittungkai bawah kanan di daerah luka tampak kemerahan, lalu saat di palpasi, teraba panas danbengkak, dan dari sela+sela luka yang dijahit keluar nanah. ,ari pemeriksaan dokterselanjutnyaberdasarkantanda-tandavital, didapat tekanandarahpasienteresebut 112302mm(g dan denyut nadinya 4.!3menit.Pemeriksaan penunjang " (belumadapemerikasaanpenunjangyangdilakukandokterdalam kasus ini),ari hasil anamnesis beserta pemeriksaan yang dilakukan dalam kasus tersebut, dapatdi tarik hipotesis bahwa keluhan yang membuat pasien datang untuk berobat ke dokter )$,2/& adalah disebabkan infeksi dari vulnus laceratum (luka robek) yang menyebabkan tetanus,akibat dari proses jahitan luka yang kemungkinan tidak bersih (tidak steril) tanpadiberikannya antibiotik.1. Vulnus laceratumulnus atau luka, terutama luka robek pada kulit kaki kanan seperti yang tergambarpadakasus diatas, dapat terkontaminasi denganberbagai jenis kumanataubakteri, yangsebelumnya bersifat flora normal pada manusia.lora normal merupakan suatu sel prokariot(bakteri) yang berkompetisi dengan patogen pada tempat kolonisasi dan menghasilkansubstansi antibiotik (bakteriosin) yang akan menekan organisme yang berkompetisidengannya. 5lora normal terdapat pada tempat+tempat tertentu pada tubuh manusia. 6ika floranormal berpindah tempat dari tempatnya sebelumnya, maka flora normal akan menyebabkansuatu pengaruuh yang merugikan bagi tubuh.15lora normal yang berkaitan dengan luka pada kulit kaki kanan sesuai dengan kasusyang didapat adalah flora yang terdapat pada sawar fisik tubuh yakni kulit, diantarastafilokokus, streptokokus, !orynebakteria, propionilbakteria,danragi. 6ika flora normal inimasukkedalamlukarobek,terutamadibagiansubkutis, makafloranormalinikemudianakan emberikan pengaruh yang merugikan dengan berbagai toksin ang dihasilkannya. ,alamhal inikelompokyangmemiliki perananyangpalingkuatdalammenginfeksi lukarobekpadakulit ialahstreptokokusdanstafilokokus, yangkeduanyasebagianbesar merupakanjenis bakteri positif "ram.1Staphylococcus&taphylococcus ialah bakteri kokus $rampositif yang tidak membentuk spora,anggotafamili#i!ro!ooa!eae,tidak motil,danhidupberkelompok,dan merupakansalahsatu flora kulit normal pada manusia dan hewan. Berdasarkan klasifikasinya terhadappenyakit yang ditimbulkan pada manusia, terdapat dua spesies dari bakteri ini yakni$taphylo!o!!us aureusdan $taphylo!o!!us epidermidis. 'elompok ini dapat menyebabkaninfeksi lokal pada kulit berupaimpetigodanfurunkulosis, dan juga penyakit akibat toksinberupasindrom syok toksikdan $taphylo!o!!us s!alded skin syndrome. *nfeksi sistemiknyaberupa bakteremia dan abses metastasis.1,.Berkaitan dengan kasus mengenai luka robek pada kulit, $taphylo!o!!us aureus lebihberperan dalam menyebabkan infeksi luka yang terjadi.- Patogenesis3$taphylo!o!!us aureusmemproduksi koagulase yang mengkatalisis perubahanfibrinogenmenjadi fibrindandapat membantuorganismeini untukmembentukbarisanperlindungan. Bakteri ini juga memiliki reseptor terhadap permukaan sel pejamu dan proteinmatriks (misalnya fibronektin, kolagen) yang membantu organisme ini untuk melekat.Bakteri ini memproduksi en#im litik ekstraselular (misalnya lipase), yang memcah jaringanpejamu danmembantu invasi. Bebrapa strain memproduksi eksotoksin poten, yangmenyebabkan sindrom syok toksik. 7nterotoksin juga dapat diproduksi, yang menyebabkandiare.1+8- Manifestasi klinis$taphylo!o!!us aureus menyebabkan rentang sindrom infeksi yang luas. *nfeksi kulitdapat terjadi pada kondisi hangat yang lembab atau saat kulit terbuka akibat penyakit seprtieksim,luka pembedahan, atau akibat alat intravena. *mpetigo dapat muncul pada kulit yangsehat" infeksi ditranmisikan dari orang ke+orang. 9neumonia akibat$taphylo!o!!us aureusjarang terjadi.1+8- Diagnosis laboratorium !D"$taphylo!o!!us aureusmudah tumbuh pada sebagian besar media laboratorium.Bakteriinitoleranterhadapkadargaramyangtinggi, sehinggamediadapatdibuatsecaraselektif dengancaraini. &ebagianbesar$taphylo!o!!us aureusmemfermentasi manitol"gabunganmanitol danpewarnaindikatorakanmenyeleksi organismeini untuksubkultur.:rganisme diidentifikasi dengan adanya en#im koagulase, ,;%se, dan katalase, morfologikhas yang membentuk alaupun bersifat anaerob fakultatif, bakteri ini memiliki kekhususan, yaitumemerlukan media yang kaya akan kandungan darah. %pusan dari tempat infeksi (tenggorok,luka%vulnus,dll)dankulturdarahharusdiambil. &alahsatuspesiesyangberperandalaminfeksi luka dari bakteri ini adalah $treptokokus pyogenes.1- Diagnosis laboratorium !D",iagnosis untuk mengidentifikasi bakteri ini dapat dilakukan melalui uji biokimia danserologi (lancefield grouping) beserta kultur jaringan.1- Patogenesis$treptokokuspyogenesmembaawaantigenkarbohidrat grup % (antigenlancefield)dandikelilingi olehantigenprotein-, yangmencegahfagositosis yangdilakukanolehleukosit. %ntibodi terhadap protein - tertentu bersifat melindungi terhadap infeksi lanju darijenis -yangsama. Bakteri ini dapat memproduksi beberapa toksin" contohnya toksineritrogenik yang berhubungan dengan demam skarlet, dan eksotoksin piogenik streptokokus%, B, danC. organismeini melekatkesel melalui reseptorfibronektin. Bakteri inidapatmenginvasi dan bertahan hidup di dalamsel, hal ini menjelaskan mengapa pembawafaringeal sulit dieradikasi oleh beberapa antibiotik.1+8- Manifestasi klinis$treptokokus pyogenesdapat merupakanpenyebabfaringitis, erisipelas, impetigo,selulitis,infeksi luka, danyanglebihjarang, fasiitisnekrotikansataupneumonia. *nfeksibersifat munceul dengancepat, menghancurkanjaringansetempat, danmudahmenyebar.&eringkali ditemukan toksisitas sistemik yang bermakna yang sebagian mungkinberhubungan dengan produksi toksin yang terjadi bersamaan.1+85- Pengobatan1. Medical mentosa9engobatan dengan segera dapat mencegah penyakit imun sekunder (misalnya demamreumatik).&en'ilpenisilinmerupakan pengobatan terpilih dan resistensi terhadapnya belumpernnah dilaporkan. %moksisilin dapat digunakan untuk terapi oral pada infeksi yang tidakterlalu berat. #akrolida merupakan alternatif untuk mengobai pasien yang memiliki alergi.1+8#. Medical mentosa$treptokokus pyogenesdapat menyebar dengan cepat di ruang perawatan bedah danobstretrik? pasien yang terinfeksi atau terkoloni harus diisolasi di ruang terpisah sampai @4jam setelah inisiasi terapi antibiotik yang efektif.1+8%. Pencegahan9enyebaranlangsungdengankontakfisikdapat dicegahdengankebersihankulit,mencegah pencemaran kuman pada luka+luka dan lecet.(ir borne infe!tiondidalam kamaroperasi dapat dicegahdenganpemakaiansinarultraviolet. Carapenyebaranbahan+bahaninfeksius dari nasofaring perlu lebih banyak dieprhatikan dari air boorne nfection lainnya.9erlu diambil tindakan yang tepat terhadap para tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakitdan kain+lain bidang yang banyak berhubungan dengan masyarakat, yang di dalam hidungdan tenggorokannya mengandung &taphylococcus yang resisten terhadap penisilin.1+8Penanganan luka,alam skenario, diketahui bahwa pasien mengalami luka robek pada tungkai bawahkanan. 9adahakekatnya, lukaadalahhilangataurusaknyasebagianjaringantubuhyangdapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul (mekanik), perubahan suhu (termal),#at kimia (khemis), ledakan, sengatan listrik (elektris), atau gigitan hewan (biologis). ,alamhal ini, pasien pada skenario mengalami luka mekanik (kecelakaan).@9roses kemudian yangterjadi dalampenangan luka akibat kecelakaantersebutterutama pada jaringan yang rusak ini adalah penyembuhan luka yang dapat dibagi dalam tigafase, yaitu fase inflamasi, proliferasi, dan penyudahan yang merupakanremodellingjaringan.@- Fase inflamasi5ase inflamasi, berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira+kira hari kelima.9embuluhdarahyangterputuspadalukaakanmenyebabkanperdarahandantubuhakanberusahamenghentikannyadenganvasokontriksi,pengerutanujungpembuluhdarahyangterputus)retraksi*,dan reaksihemostasis.(emostasis terjadi karena trombosit yang keluar6dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama jala fibrin yang terbentuk, membekukandarah yang keluar dari pembuluh darah. &ementara itu, terjadi reaksi inflamasi.@&el mast dalam jaringan ikat menghasilkanserotonindanhistaminyangmeningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadieksudasi,penyebukan sel radang,disertaivasodilatasisetempat yangmenyebabkanoedemdanpembengkakan. Tandadangejala klinis reaksi radangmenjadi jelas yangberupa warna kemerahankarena kapilermelebar )rubor*, rasa hangat )kalor*, nyeri )dolor*, dan pembengkakan )tumor*.@%ktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluhdarah)diapedesis*menujuluka karenadayakemotaksis. Aeukosit mengeluarkanen'imhidrolitikyangmembantumencernabakteri dankotoranluka.+imfositdanmonosityangkemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri )fagositosis*.5ase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan lukahanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah.@- Fase proliferasi5aseproliferasi disebut jugafasefibroplasiakarenayangmenonjol adalahprosesproliferasi fibroblast. 5ase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira+kira akhirmingggu ketiga. 5ibroblast berasal dari sel mesenkimyang belumberdiferensiasi,menghasilkanmukopolisakarida, asamaminoglisin, danprolinyangmerupakanbahandasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. 9ada fase ini, luka dipenuhi olehsel radang, fibroblast, dankolagen, membentukjaringanberwarnakemerahandenganpermukaanyangberbenjolhalusyangdisebut jaringangranulasi epitel tepi lukayangterdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya danberpindahmengisi permukaanluka.Tempatnya kemudiandiisi olehsel baruyangterbentukdari proses mitosis. 9rosesmigrasi hanya terjadi kearah yang lebih rendah atau datar. 9roses ini baru berhenti setelahepitel salingmenyentuhdanmenutupseluruhpermukaanluka. ,engantertutupnyapermukaanluka, prosesfibroplasiadenganpembentukanjaringangranulasi jugaakanberhenti dan mulailah proses pematangan.@- Fase penyudahan9ada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringanyangbelebih, pengerutansesuai dengangaya gravitasi, danakhirnya peruapankembalijaringan yang bari terbentuk. &elama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis danlemas, serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka.@7&lasifikasi penyembuhan luka9enyembuhan luka dibagi menjadi dua, yakni penyembuhan luka primer dansekunder. 9enyembuhan primer atau sanatio per primam intentionem, yang terjadi bila lukasegera bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. 9arut yang terjadi biasanya lebih halus dankecil, sedangkan penyembuhan sekunder atausonatio per se!undam intentionerm,penyembuhan kulit luka tanpa pertolongan dari luar. Auka akan terisi jaringan granulasi dankemudian ditutup jaringan epitel.@Berdasarkan skenario, maka penyembhan luka yang dilakukan oleh mantri tersebuttermasuk ke dalam golongan penyembhan primer atau sonatio per primam intentionem.'angguan penyembuhan luka9enyembuhan luka dapat terganggu oleh penyebab dari dalam tubuh sendiri(endogen) atau oleh penyebab dari luar tubuh (eksogen).,ndogenterdiri dari koagulopati,ganggguansistemimun, hipoksia lokal, gi#i (kelaparan), malabsorbsi (penyakit salurancerna), gangguan metabolisme, neuropati, infeksi jamur, keadaan umumkurangbaik?sedangkan eksogen, terdiri dari pascaradiasi, imunosupresi (pemberian obat), infeksi (TBC),luka artifisial, jaringan mati (nekrosis), pendarahan kurang.@Pengobatan terhadap Vulnus laceratum9ertamadilakukananestesiasetempatatauumum, tergantungberatdanletakluka,sertakeasaanpenederita. Aukadansekitarnyadibersihkandenganantiseptik, kalauperludicuci dengan air sebelumnya. Bahan yang dapat dipakan ialah larutan yodium povidon 1Bdan larutan klorheksidin 2,CB (larutan yodium 8B atau alkohol 02B hanya digunakan untukmembersihkan kulit di sekitar luka). 'emudian, daerah sekitar lapangan kerja ditutup dengankainsteril dansecarasteril dilakukankembali pembersihanlukadari kontaminansecaramekanis. -isalnya, pembuangan jaringan mati dengan gunting atau pisau )debridemen*dandibersihkan dengan bilasan cairan ;aCA. %khirnya dilakukan penjahitan dnegan rapi. Biladiperkirakan aakan terbenuk atau dikelurakan cairan yang berlebihan, perlu dibuatpenyaliran. Auka ditutup denganbahan yang dapat mencegah lengketnya kasa (kasa denganveselin), ditambah dengan kasa penyerap, dan dibalu dengan pembalut elastis.@*nfeksi luka terjadi jika luka yang terkontaminasi dijahit tanpa pembilasan dan eksisi(pengangkatan jaringan) yang memadai. 9ada keadaan demikian, luka harus dibuka kembali,dibiarkan terbuka dan penderita diberi antibiotik sesuai dengan hasil biakan dari cairan lukaatau nanah.@&omplikasi Vulnus9engobatan terhadap luka bisa saja dilakukan, tetapi komplikasi yang menyertainyaharus mendapat perhatian yang patut diwaspadai. Auka yang mendapat tindakan bedah (misal8jahitan) daapt memiliki komplikasi yang serius jika tidak ditangani dengan baik. Auka bedahpadaumunyadiklasifikasikansebagai bersih('elas *), bersihterkontaminasi ('elas **),terkontaminasi ('elas ***) atau kotor (*).@+uka bersih. Auka kelas * pada traktus $*T dan respiratorius yang tidak dibuka selamaperjalanan operasi. 9enyebab infeksinya dapat berupa bakteri aerob endogen sepertistafilokokus yang memasuki luka pada waktu pembedahan berlangsung.+uka bersih terkontaminasi.Auka kelas ** berhubungan dengan pembedahanterencana traktus $*Tatau respiratoriusnya telah dibuka sewaktu operasi berlangsung.9enyebab primer infeksi adalah mikroflora endogen dari organ yang telah direseksi.@+uka terkontaminasi. Auka kelas *** mencakup luka yang ditemukan pada peradanganakut (tanpapembentukanpus)atautumpahanhebat isi $*T.*nfeksi terutamadisebabkanoleh bakteri endogen.@+uka kotor. Auka kelas * mencakup luka yang dijumpai nanah (pus) berlebihan padaoperasi, biasanya akibat perforasi suatu organ? dan infeksi terutama disebabkan olehmikroflora endogen yang terlibat.@Berdasarkan kasus yang didapat, kemungkinan yang terjadi pada pasien yangmengalami infeksi dari kakinya yang luka tersebut adalah akibat dari luka kotor pascaoperasiyang ia alami, sehingga memungkinkan bakteri !lostridium tetani menginfeksi luka tersebutsehinggamenyebabkankomplikasitetanus,yangbermuladaritindakanpenangananlukayang disertai tdak diberikannya antibiotik dalam penangan selanjutnya.aktor-faktor non-antibiotika yang mempengaruhi komplikasi dan angka infeksi luka(vulnus) pascabedahdapat berupa teknikcuci prabedah, kerusakanpada sarungtanganoperasi, bahan+nahan sawar dan sistemudara beraliran laminar didalamkamar bedah,peralatan bedah yang kurang steril , dll.@(enis sepsis luka klinik&ebagian besar infeksi luka pascabedah (jahitan) tidak mengalami komplikasi. (al inijarang berlanjut menjadi infeksi nekrotik, yang dapat melibatkan fasia dan otot. @$ejala+gejalakliniksuatuinfeksilukayangtanpakomplikasibiasanyanyeritekandan nyeri insisi lokal, pembengkakan, kemerahan dan peningkatan kehangatan sertameningginya suhutubuh, yangterseringdimulai pada hari ke@danke 4pascabedah.$ambaran utama terapi infeksi luka tanpa komplikasi meliputi drainase operatif danperawatan lokal luka. *nfeksi yang terjadi dalam waktu @4 jam pascabedah, karakteristik bagi!lostridia atau strepto!o!!us beta hemolitikus. 9ada kasus+kasus demikian, gejala klinik yangdramatisdapat berupakeadaantoksikyanghebat enganperluasaninfeksi setempat yangcepat, yang sering melibatkan semua lapisan dinding tubuh. -ortalitas yang tinggi (D2+42B)9dapat diharapkan, kecuali dianosiscepat ditegakkanberdasarkanpersenasi klinikmaupunhasil pewarnaan gram.@Pengobatan infeksi lukaTerapi meliputi pemberian penisilin parenteralserta debridemensegera agresif atasseluruhjaringanyangterkena infeksi. Terapi tepat infeksi yangterletakprofunda padapenderitabedahterseringmemerlukanterapi operatifdanantimikorba(antibiotik). ,alamkebanyakaninfeksi bedah, terapi antibiotika saja idak akanmenyebabkan kesembuhan,sehingga harus dilakukan intervensi bedah, yakni eksplorasi untuk menentukan luasketerlibatan infeksi. 9ada waktu eksplorasi, jaringan nekrotik yang tak mungkin hidup harusdieksisis luas. 'ematian jaringan dapat dieprkirakan bila dijumpai daerah yang berbau bususkdangangrenosa. 6aringansekitarnyadapat dibukauntukmelihat adatidaknyapersediaandarah yang aktif.@Terapi bedah bagi abses memerlukan insisi dan drainase nanah (pus) setempat.&etelah drainase materi purulenta yang mencakup bakteri, leukosit dan debris, makapengisiandenganantiseptikyangberulangakanmenutuplubangabses denganjaringannormal. Bilaabsesterletakprofunda, makadiperlukanjugaantibiotikaparenteraluntukmencegah invasi bakteri dalam jaringan sekitarnya atau dalamperedaran darah pada waktudilakukan drainase bedah. &elama melakukan drainase, eksplorasi manualdapat mendeteksibidangjaringandi antaralokasipusyangharusdiputuskanuntukmemebebaskansemuainfeksi lokalisata. ,rainase mekaniktertutupdiperlukan pada infeksi terletakprofunda,sehingga dapat terjadi dekompresi yangtuntas untukmembantumencegahkekambuhaninfeksi.@#. )etanusTetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yang menginfeksi suatu luka yang cukupdalam, yang berkembang baik dalam suasana kondisi anaerob. (al ini merupakan komplikasiyang terjadi akibat dari luka (terutama luka robek yang melintasi sawar kulit tubuh manusia)yang tidak terawat atau tidak ditangani dengan baik.*pidemiologi dan faktor resikoTetanus terjadi sporadis danhampir selalumenimpaindividunon+imun, individudengan imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagalmempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. >alaupun tetanus dapatdicegahdenganimunisasi, tetanusmasihmerupakanpenyakit yangmembebani diseluruhdunia, terutamadi negaraberiklimtropis dan;egara+negarasedangberkembang, seringterjadi di Bra#il, 5ilipina, ietnam, *ndonesia, dan negara lain di benua %sia. 9enyakit ini10umumnya terjadi di daerah pertanian, didaerah pedesaan, pada daerah dengan iklim hangat,selama musim panas dan pada penduduk pria. 9ada negara+negara tanpa program imunisasiyang komprehensif, tetanus terutama terjadi pada neonatus dan anak+anak.C,D,i %merika serikat sebagian besar kasus tetanus terjadi akibat trauma akut, sepertiluka (vulnus) tusuk, laserasi atau abrasi. Tetanus didapatkan akibat trauma di dalam rumahatauselamabertani, berkebundanaktivitasluarruanganyanglaintermasukkecelakaan.Trauma yang menyebabkan tetanus bisa berupa luka besar tapi dapat juga berupaluka kecil,sehingga pasien tidak mencari pertolongan medis, bahkan pada beberapa kasus tidak dapatdiidentifikasi adanya trauma. Tetanus dapat merupakan komplikasi penyakit kronis, sepertiulkus, absesdangangren.Tetanusdapatpulaberkaitandenganlukabakar,infeksitelingatengah, pembedahan(prosespenjahitanlukadenganmengguanakanalat yangtidaksteril,dsb), aborsi dan persalinan.C,D/esiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. &urbey serologis skalaluas terhadap antibodi tetanus dan difteri yang dilakukan antara tahun 1E44+1EE@menunjukkan bahwa secara keseluruhan, 0.B penduduk %& berusia diatas D tahun terlindungterhadap tetanus. &edangkan pada anak antara D+11tahun sebesar E1B, persentase inimenurun dengan bertambahnya usia? hanya 82B individu berusia diatas 02 tahun (pria @CB,wanita .1B) yang mempunyai tingkat antibodi yang adekuat.C,D*tiologiClostridiumtetaniadalah basil grampositif, pembentuk spora, anaerob. &poraresisten terhadap banyak agen dan proses pengrusakan, termasuk perebusan. Bentuk vegetatifClostridiumtetanirentan terhadap panas dan berbagai disinfektan.Clostridiumtetanibertahan hidup dalam tanah selama bertahun+tahun dan dapat ditemukan dalam debu rumah,air asin, dan air tawar, rongga mulut mamalia, dan tinja berbagai spesies binatang.C,DClostridium tetani menyebabkan penyakit melalui produksi eksotoksin, toksin tetanusatautetanospasmindantetatanolisin, yangdidugamemperkuat pengaruhtoksintetanus.Toksin ini adalah neurotoksin yang berpindah secara transinaps dan menghambat pelepasanasetilkolin, terutama dari sinaps penghambat, menyebabkan kontraksi otot, spasme lokal yangkhas dan kekakuan. Toksin juga dapat mengblokade transmisi pada sambunganneuromuskular dan menyebabkan paralisis. Toksin ini dihasilkan oleh bentuk vegetatifbakteri ketikamerekamemperbanyakdiri padakondisi pertumbuhanyangbaik(tekananoksigen rendah).C,DPatogenesis&ering terjadi kontaminasi luka olehClostridium tetani.Clostridium tetanisendiritidak menyebabkan inflamasi dan port d=antrae tetap tampak tenang tanpa tanda inflamasi,kecuali apabila ada infeksi oleh mikroorganisme lain.@+D11&eperti dalam kasus, dimana pria .. tahun, mengalami luka robek yang sebelumnyatelah terinfeksi oleh beberapa bakteri sepertistrepto!!o!usdanstaphylo!o!!usyangumumnya terdapat pada kulit luka di kakinya, yang juga diduga bersama dengan Clostridiumtetani menyebabkan inflamasi terhadap lukanya tersebut.,alam kondisi anaerobik yang dijumpai pada jaringan nekrotik dan terinfeksi, basiltetanusmenghasilkanduamacamtoksin(seperti yangtelahdisinggungpadapembahasanetiologi sebelumnya)"tetanospasmindantetanolisin. Tetanolisin mampu secara lokalmerusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkankondisi yang memungkinkan multiplikasi bakteri.C,DTetanospasminmenghasilkansindromaklinis tetanus, denganpemutusanhantaranneuromuskular oleh penghambatan pelepasan asetilkolin. )jung karboksil dari rantaiberatnya terikat pada membran saraf dan ujung amino memungkinkan masuknya toksin kedalam sel. /antai ringan bekerja pada presinaptik untuk mencegah pelepasanneurotransmitter dari neuron yang dipengaruhi.C,D%liran eferen yang tak terkendali dari saraf motorik pada corda dan batang otak akanmenyebabkan kekakuan spasme muskuler, yang dapat menyerupai konvulsi. /efleks inhibisidari kelompok otot antagonis hilang, sedangkan otot+otot agonis dan antagonis berkontraksisecara simultan. &pasme otot sangatlah nyeri dan dapat berakibat fraktur atau ruptur tendon.:tot rahang, wajah, dankepalaseringterlihat pertamakali karenajaluraksonalnyalebihpendek.Tubuhdananggotatubuhmengikuti, sedangkanotot+ototperifertangandankakirelatif jarang terlibat.C,D*tulahsebabnya, padakasuspria..tahuntersebut mengalamikakudi mulut dannyeri pada daerah sekitar luka yang terjadi infeksi, salah satu alasannya adalah selain akibatdari toksin bakteri yang ada dikulit padavulnus la!eratum($trepto!o!!us danstaphylo!o!!us) juga disebabkan oleh toksin dariClostridium tetani,yang terutamamenyebabkan kaku dan spasme.Manifestase klinisTetanus biasanya terjadisetelah suatu trauma. 'ontaminasi luka dengan tanah,kotoranbinatang, ataulogamberkarat (seperti alat+alat pembedahanyangberkarat)dapatmenyebabkan tetanus. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkusgangren, lukagigitanularyangmengalami nekrosis, infeksi telingatengah, aborsi septik,persalinan, injeksi intramuskular dan pembedahan. Trauam yang menyebabkan tetanus dapathanyalah trauma ringan, dan sampai C2B kasus trauma terjadi di dalam gedung yang tidakdianggap terlalu serius untuk mencari pertolongan medis.C,D-asa inkubasi berkisar antara 8 hari sampai @ minggu, kadang lebih lama? rata+rata 4hari. Berat penyakit berhubungandengan masa inkubasi"makin pendek masainkubasi12prognosis penyakit makin buruk. )mumnya, pada pasien dengan masa inkubasi kurang dari 1minggu, angka kematiannya tinggi. -asa inkubasi rata+rata pasien yang akhirnya meninggaladalah sekitar 0 hari, sedangkan pada pasien yang sembuh sekitar 11 hari.@Tetanus dapat timbul sebagai tetanus lokal, terutama terhadap orangyangtelahmendapat imunisasi. $ejalanya berupa kaku persisten pada kelompok otot di dekat luka yangterkontaminasibasiltetanus.'adang+kadangpadatraumakepalatimbultetanuslokaltipesefalik. ,alamhal ini terjadi fenomenamotoriksesuai denganserabut sarafkepalayangterkena (;***, *,, *, **, *F, F, dan F**). 9enting diperhatikan adanya kaku otot disekitarluka mungkin merupakan gejala tetanus (pada kasus, kaku yang terjadi tidak disekitar lukapada kaki, melainkan di daerah mulut, hal ini erat kaitannya denagn tetanus umum).@Gangpalingseringterjadi adalahtetanusumum. $ejalapertamayangdilihat danterasa oleh pasien adalah kaku otot masseter yang mengakibatkan gangguan membuka mulut)trismus*. &elanjutnya, timbul opistotonus (opisthe- belakang, tonos- regangan) yangdisebabkan oleh kaku kuduk, kaku leher, dan kaku punggung. &elain dinding prutmenjadikeras seperti papan, tampak risus sardonikus (risus-tertawa, sardoni!us-menyeringai, meringis*karena kaku otot wajah dan keadaan kekauan ekstremitas. 9enderitasangat terganggu oleh gangguan menelan.@'eluhankonstipasi, nyeri kepala, berdebar,danberkeringat seringdijumpai.Padaumunya ditemukan demam serta bertambahnya frekuensi napas. 'ejang otot yang merupakankekakuan karena ipertonus dan tidak bersifak klonus dapat timbul hanya kaerna rangsanganlemah, seprti bunyi+bunyian dan cahaya. 9enyebab kematian merupakan kombinasi berbagaikeadaan, seprti kelelahan otot napas, daninfeksi sekunder di paruyangmenyebabkankegagalan pernapasan serta gangguan keseimbangan cairan.@+DTetanusmempunyai beberapabentukklinis" terlokalisasi, generalisata, sefalik, dantetanusneonatorum. 9adamasing+masingbentukini, pemeriksaaanlukayangsebenarnyatidak menunjukan tampilan yang berbeda dari tampilan luka yang tidak terinfeksi.@+D.etanus terlokalisasi, jarang, terbatas hanya pada otot+otot disekitar luka. 'elemahanotot dapat terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan neuromuskular. $ejala+gejalanyabersifat ringan dan dapat bertahan sampai berbulan+bulan. 9rogresi ke tetanus generalisatadapat terjadi. ;amun demikian secara umum prognosisnya baik.C,D.etanus generalisata. :nset tetanus generalisatatersembunyi)insidious*, kekauanotot yang semakin bertambah sedikit demi sedikit? trismus merupkangejala saat datang padalebih dari C2B kasus. &pasme muskular masseter dapat disertai dengan kaku otot leher dankesukaranmenelan. 'ejangtetani ditandai denganseranganmendadakkonstraksi tonikberbagai kelompok otot. &pasme ototjalan napas atau pernapasanmenyebabkan obstruksijalan napas dan insufisiensi pernapasan. &pasme dapat menyebabkan fraktur dan perdarahanlokal. 9asien sadar penuh selama perjalanan klinis dan mengalami nyeri yang berat. Tanda13dan gejala meningkat selama 8+0 hari, mencapaiplateauselama minggu kedua, dan sedikitdemi sedikit mereda. 9enyembuhan total dalam .+D minggu.C,D.etanus sefalik, jarang dan dapat mendahului tetanus generalisata. -asa inkubasi 1+.hari sesuadah otitis media, trauma kepala dan wajah, serta adanya benda asing di hidung.C,D.etanus neonatorum, mulai 8+12 hari sesuadah lahir dan bersifat generalisata.'esuakrandalammengisap, menangis berlebihan, kesuakarandalammenelan, kekauan,kontraksi tonik, dan opistotonus sering ditemukan.C,DPer+alanan klinis9eriode inkubasi (rentang waktu antara trauma dan gejala pertama) rata+rata 0+12 hari denganrentang 1+D2 hari. :nset (rentang waktu antara gejala pertama dengan gejala spasme pertama)bervariasiantara 1+0hari.*nkubasidanonset yang lebih pendek berkaitan dengan tingkatkeparahan penyakit yang lebih berat. -inggu pertama ditandai dnegan rigiditas dan spasmeotot yang semakin parah. $angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelahspasmedanbertahansampai 1+.minggu. &pasme berkurangsetelah.+8minggutetapikekakuan tetap bertahan lebih lama. 9emulihan terjadi karena tumbuhnya lagi akson terminaldan karena penghancuran toksin. 9emulihan bisa memerlukan waktu sampai @ minggu.DDera+at keparahanTerdapat beberapa sistem pembagian derajat keparahan, salah satu yang sering dipakai oleh%blett.D/erajat I )ringan*-trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata,tanpa gangguanpernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.D/erajat II )sedang*-trismussedang, rigiditas yangnampakjelas, spasmesingkat ringansampai sedang, gangguanpernapasansedangdenagnfrekuensi pernapasanlebihdari 82,disfagia ringan.D/erajat III)berat*-trismusberat, spastisitasgeneralisata, spasmerefleksberkepanjangan,frekuensi pernapasan, frekuensi pernapasan lebih dari @2, serangan apnea, disfagia berat dantaikardia lebih dari 1.2.D/erajat I0 )sangat berat*-derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan sistemkardiovaskuler. (ipertensi berat dantakikardiaterjadi berselingnadenganhipotensi danbradikardia, salah satunya dapat menetap.DPatofisiologi'arakteristik lokal peradangan adalah sebagai berikut"0 ,ubor, kemerahanyangmenyertai peradangan. /uborterjadi sakibat peningkatanaliran darah ke daerah yang meradang. &alor, panasyangmenyertai peradangan. 9anastimbul akibat peningkatanalirandarah.14 )urgor, pembengkakandaerahyangmeradang. Turgor terjadi akibat peningkatanpermeabilitas kapiler sehingga protein+preotein plasma dan eksudat masuk ke ruanginterstisium. Dolor, nyeri peradangan. ;yeri terjadi akibat peregangan saraf karena pembengkakandan rangsangan ujung+ujung saraf oleh mediator+mediator peradangan. -unctio laesa.. 9eradangankronikadalahsuatureaksi peradanganyangberlangsunglebihdari duaminggu. 9eradangankronikdapat timbul setelahperadanganakut, misalnyainfeksi yangtidaksembuhataulukayangtidakbaikpenyembuhannya. 9eradangankronikjugadapatterjadi tanpa didahului oleh peradangan akut, misalnya apabila tubuh menjumpaimikroorganisme yang tidak dapat dibunuh yang kemudian mikroorganisme tersebutdibungkus olehsuatudindingagar terisolasi. Contoh+contohmikroorganismeyangdapatmenyebabkanperadangankronikadalahgolonganmikobakteri yangmerupakanpenyebabtuberkulosisdanlepra. Bakteri+bakteri ini dapat bertahanhidupdi dalammakrofag, yangmenyatu untuk membentuk suatu kapsul protektif sel+sel yang disebut granuloma.0Aeukositosis adalah peningkatan sell darah putih (leukosit) dalam sirkulasi.9eningkatan neutrofil merupakan penyebab awal leukositosis yang menyertai suatu infeksiatau peradangan. 9ada infeksi, jumlah sel+sel imatur (sel mieloid) dalam darah meningkat,karena neutrofil yang matang dan bergranulosit lain habis terpakai. 9ergeseran menuju sel+selimatur ini disebut pergeseran ke kiri. %pabila infeksi atau peradangan mereda, terjadipergeserankekanansewaktusel+selmatangdibebaskandarisumsumtulangdankembalimendominasi dalam sirkulasi.09ada pengaruh tetanus terhadap fungsi tubuh, dapat terjadi beberapa hal lain berikut..abel 1. Ringkasan patofisiologi terkait tetanus&istem komplikasi6alan napas aspirasiAaringospasme3obstruksi:bstruksi berkaitan dengan sedatif/espirasi apnea(ipoksia$agal napas (tipe 1 H .)%/,&'omplikasi bantuan ventilasi berkepanjangan (pneumonia)'omplikasi trakeostomi (stenosis trakea)'ardiovaskuler takikardia, hipertensi, iskemia(ipotensi, bradikardiaTakiaritmia, bradiaritmia%sistol$agal jantung$injal gagal ginjal curah tinggi:ligouria15&tasis urin dan infeksi$astrointestinal stasis gaster, ileus, diare, pendarahanAain+lain penurunan BB, tromboembolus&epsis dengan gagal organ multipel5raktur vertebra selama spasme/uptur tendon akibat spasme&omplikasi'omplikasi tetanus dapat terjadi akibat penyakitnya, seperti laringospasme, atausebagaikonsekuensi dari terapi sederhana, sepertisedasiyang mengarah padakoma,aspirasiatauapnea, atau konsekuensi dari perawatan intensif, seperti pneumonia berkaitan denganventilator.D!orking Diagnose !D",iagnosistetanusmutlakdidasarkanpadagejalaklinis.Tetanustidaklahmungkinapabilaterdapat riwayat serial vaksinasi yangdiberikansecaralengkapdanvaksinulanganyangsesuai telahdiberikan. &ekret lukahendaknyapadakasusyangdicurigai tetanus. ;amundemikian, C.tetani dapat diisolasi dari luka pasien tanpa tetanus sering tidak dapat ditemukandari luka pasien tetanus, kultur yangpositif bukanmerupakan bukti bahwa organismetersebut menghasilkan toksin dan menyebabkan tetanus.C,DAeukosit mungkinmeningkat. 9emeriksaancairanserebrospinalmenunjukanhasilyang normal. 7lektromiogram mungkin menunjukkan impuls unit+unit motorik danpemendekan atau tidak adanya interval tenang yang secara normal dijumpai setelah potensialaksi. 9erubahannonspesifikdapat dijumpai pada elektrokardiogram(7'$). 7n#imototmungkin meningkat. 'adar antitoksin serum I 2,1C )3ml dianggap protektif dan pada kadarini tetanustidakmungkinterjadi, walaupunadabeberapakasusyangterjadi padakadarantitoksin yang protektif.1,.%namnesistentangadanyakelainanyangdapat menjadi tempat masuknyakumantetanus, adanya trismus, risus sardonikus, kaku kuduk, opistotonus, perut keras seprti papanatau kejang tanpa gangguan kesadaran, mungkin dirasa cukup untuk menegakkan diagnosistetanus.@Deferential Diagnose DD",iagnosis deferensialnya mencakup kondisi lokal yang dapat menyebabkan trismus-infeksidaerahmulut, seperti abses alveolar, keracunanstriknin, reaksi obat distonik(misalnyaterhadapfenotiasindanmetoklorpramid) tetanus hipokalsemik, danperubahan+perubahanmetabolik danneurologis pada neonatal. 'ondisi+kondisi lain yang dikacaukan dengantetanus meliputi meningitis3ensefalitis, rabies dan proses intraabdominal akut (karenakekauan abdomen), meingkatnya tonus pada otot sentral (wajah, leher, dada, punggung dan16perut) yang tumpang tindih dengan spasme generalisata dan tidak terlibatnya tangan dan kakisecara kuat menyokong diagnosa tetanus.C,DTetanus dapat dibedakandenganrabies melalui masa inkubasinya yang pendek,adanya trismus, kekakuan otot yang persisten diantara spasme, status mental normal,C&&biasanya normal dan tidak terdapat hidrofobia. 9asien dengan gejala histeria mungkin sulitdibedakan dengan pasien tetanus.C,D)ata laksana dalam pengobatan9ada strategi terapi tetanus melibatkan tiga prinsip penaalaksanaan yaitu organismeyangterdapat di dalamtubuhhendaknyadihancurkanuntukmencegahpelepasantoksinkebihlanjut? toksinyangterdapat di dalamtubuhdi luar sistemsaraf pusat hendaknyadinetralisasi? dan efek dari toksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat di minimisasi.D9ada penatalaksanaan penyakit tetanus, perlu ditentukan terlebih dahulu derajatkeparahan penyakit (menurut philips).@.abel 2. /erajat keparahan penyakit tetanus menurut Phillis)olak ukur $ilaiMasa inkubasi 'urang @4 jam C.+C hari @D+12 hari 811+1@ hari .Aebih dari 1@ hari 1/okasi infeksi *nternal3umbilikal CAeher, kepala, dinding tubuh @7kstremitas proksimal 87kstremitas distal .Tidak diketahui 1imunisasi Tidak ada 12-ungkin ada33ibu mendapat 4Aebih 12 tahun yang lalu @'urang 12 tahun .9roteksi lengkap 2-aktor yang memberatkan 9enyakit atautrauma yangmembahayakanjiwa12'eadaan yang tidak langsung membahayakanjiwa4'eadaan yang langsung membahayakan jiwa @Truma atau penyakit ringan .Aainnya 1,erajat keparahan penyakit didasarkan pada @ tolak ukut (seperti yang sudah tertulisdi dalam tabel di atas), yaitu masa inkubasi, porte d=entre, status imunologi, dan faktor yangmemberatkan. Berdasarkan jumlah angka yang diperoleh, derajat keparahan penyakit dapat17dibagi menjaditetanus ringan (angka J E),tetanus sedang ( angka E+1D), dan tetanus berat(angka K 1D). Tetanus ringan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan, tetanus sedang dapatsembuhdenganpengobatanbaku, sedangkantetanusberat memerlukanperawatankhususyang intensif untuk bisa sembuh. Tabel menurut philips diatas dapat digunakan untukmenentukan prognosis. -akin besar angkanya, makin tinggi angka kematiannya.@9rogresivitas penyakit dan reaksi terhadap pengobatan dapat diukur denganmemberiangkapadaempat gejalaklinisyangtimbul. 5aktoryangdinilai adalahberatnyakekauan, frekuensi kejang, suhu badan, dan status pernapasan. 9enilaian dilakukan setiap 1.jam.@Medical mentosa-engatasi kaku otot dan kejang diberikan obat yang bersifat melemaskan otot danuntuk sedasi digunakan fenobarbitol, klorproma'in, atau dia'epam.@;etralisasi toksin yang masih beredar dilakukan dengan memberikanserumantitetanus )(.$*atauimunoglobulin tetanus human. %T& diberikan .2.222 *) setiap hariselamaChari berturut+turut. 9adapemberian%T&harus diingat kemungkinantimbulnyareaksi alergi. 9emberian imunoglbulin tetanus human cukup dengan diagnosis tunggal 8222+D222 unit? pemberian tidak perlu diulang karena waktu paruh antibodi ini 8,C L @,C minggu.@-enghilangkan kuman penyebab dapat dilakukan dengan merawat luka yangdicurigai sebagai sumber infeksi dengan cara mencuci luka dengan larutan antiseptik, eksisiluka, danpemakaianantimikroba. %ntibiotik(antimikroba) yangbanyakdianjurkandanefektif untuk membunuhC.tetaniadalahpenisilin. -ettronida#ol nyata lebih efektifdibandingkan dengan penisilin dalammenurunkan morbiditas dan mortalitas. ,osis penisilinyang dianjurkan ada?lah 8 ! 1,C juta unit3hari dan metronida#ol 8 ! 1 gr3hari.@$on-medical mentosa9enatalaksanaan lain dalam non+-edical mentosa meliputi hidrasi, untuk mengontrolkehilangan cairan yang tampak dan kehilangan cairan yang lain, yang mungkin signifikan?kecukupankebutuhangi#i yangmeningkat denganpemberianenteral maupunparenteral?fisioterapi untuk mencegah kontraktur? pemberian heparin dan antikoagulan yang lain untukmencegahemboli paru. 5ungsi ginjal, kandungkemihdansalurancernaharusdimonitor.9erdarahangastrointestinal danulkusdekubitusharusdicegahdaninfeksi sekunderharusdiatasi.@+D,alam merawat pasien tetanus sebaiknya diusahakan ruangan tenang yang dilindungidari rangsangan penglihatan, pendengaran, dan perabaan. &elain itu, diperlukan stafperawatan yang berpengalaman dan mempunyai dedikasi tinggi dan bertanggung jawab.@Pencegahan Berbagai macam penyakit infeksi dapat dikendalikan melalui vaksinasi (diantaranyaadalah tetanus) yang merupakan suatu langkah pengobatan sekaligus pencegahan, terutama18seseorang yang menderita tetanus. 9engendalian ini berkaitan erat dengan suatu kemampuantubuh untuk mendapatkan kekebalan atau biasa disebut sebagaiimunisasi.*munisasi dapatdiperolehsecarapasifdenganpemberiansediaanimunoglobulin, atausecaraaktifmelaluivaksinasi. 9asien yang sembuh dari tetanus hendaknya secara aktif diimunisasi karenaimunitas tidak diinduksi oleh toksin dalam jumlah kecil yang menyebabkan tetanus.C+DImunisasi pasifuntuktetanus dapat dilakukandengancara memberi pasien%T&((nti-tetanus serum). *munisasi pasif merupakan serum yang sudah mengandung antitoksinheterolog (%T&) atau antitoksin homolog (imunoglobulin antitetanus), yang bisa berasal darikuda atau berasal dari manusia itu sendiri. ;amun %T& manusia lebih aman (tidak ada reaksiserum) dan tahan dalam badan lebih lama (.+@ minggu) dan dosis yang lebih rendah .C2+C22), dibandingkandenganimunoglobulinantitetanus1C22+D222)intramuskuler, dosisinidiberikan untuk luka derajat sedang. %pabila derajat lukanya lebih besar, maka dalam terapiselanjutnya, dosis %T& dapat lebih besar. @+DImunisasiaktifuntuktetanusdapat dilakukandengancarapemberian TT (.etanusto3oid). *munisasi dengan tetanus toksoidyang diabsorpsi merupakan tindakan pencegahanyang efektif dalam praktek. %ngka kegagalan dari tindakan ini sangat rendah. Titer protektifdari antibodi tetanus adalah 2,21)3ml. >alaupun demikian tetanus dapat terjadi padaindividu yang telah dimunisasi, dieprkirakan mencapai @ per 122 juta individu yangimunokompeten. -ekanisme terjadinya kegagalan imunisasi ini masih belum jelas. Beberapateori mencakup beban toksin yang melebihi kemampuan pertahanan imunitas pasien,variabilitas antigenik antara toksin dan toksoid dan supresi selektif dari respons imun. &emuaindividudewasa yang imun secara parsialatau tidaksamasekalihendaknya mendapatkanvaksintetanus, seperti haknya pasienyangsembuhdari tetanus. &erial vaksinasi untukdewasa terdiri atas tiga dosis" dosis pertama dan kedua diberikan dengan jarak @+4 minggudan dosis ketiga diberikan D sampai 1. bulan setelah dosis pertama. ,osis ulangan diebrikantiap 12 tahun dan dapat diberikan pada usia dekade pertengahan seperti 8C, @C danseterusnya. ;amundemikianpemberianvaksinlebihdari Ckali tidakdiperlukan. )ntukindividu diatas 0 tahun toksoid kombinasi tetanusdan difteriyang di adsorpsi lebih dipilih.aksin yang diadsorpsi lebih disukai karena menghasilkan titer antibodi yang lebih menetapdaripada vaksin cair.@+D%da keraguan untuk membrikan serum antitetanus bersamaan denagn toksoid karenaditakutkan terjadinya netralisasi toksoid oleh %T&. *ni dapat dicegah dengan memberikannyasecara terpisah pada tempat penyuntikan yang barjauhan, misalnya lengan kan dan paha kiri.@Prognosis199enerapan metode untuk monitoring dan oksigenasi suportif telah secara nyatamemperbaiki prognosis tetanus. %ngkafatalitas kasus danpenyebabkematianbervariasisecara dramatis tergantung pada fasilitas penanganan yang tersedia. 9erawatan intensifmodern hendaknya dapat mencegah kematian akibat gagal nafas akut, tetapi sebagaiakibatnya, pada kasus yang berat, gangguan ototnomik menjadi lebih nampak.C,DTetanus yangberat umumnyamembutuhkanperawatan*C)sampai 8+Cminggu,pasien mungkin membutuhkan bantuan ventlisasi jangka panjang. Tonus yang meningkat danspasme minor dapat terjadi sampai berbulan+bulan, namunpemulihandapat diharapkansempurna, kembali ke fungsi normalnya. 9ada beberapa penelitian pengamatan pada pasienyang selamat dari tetanus, sering dijumpai menetapnya problem fisik dan psikoogik.C,D-asainkubasi danperiodeonset (periodeawal, masadari timbulnyagejalaklinispertawa sampai timbul kejang) merupakan faktor yang menentukan prognosis dalamklasifikasi Cole dan &pooner (lihat tabel).@.abel 4. aktor penentu prognosis tetanus menurut Cole dan $pooner &elompok prognostikPeriode a0al onset"Masa inkubasi111111J8D jam MK8D jam MTidak diketahuiN D hariKD hariTidak diketahui9asienyangtermasukdalamprognostik*mempunyai angkakematianlebihtinggidari padakelompok** dan***. 9erawatanintensif menurunkanangkakematianakibatkegagalannapas dankelelahanakibat kejang. &elainitu, pemberiannutrisi yangcukupternyata juga menurunkan angka kematian.@&esimpulanAukarobekyangterjadi harus mendapatkanperawatanataupenanganansesegeramungkinuntukmenghindari infeksi yangterjadi. 'emudiandalampenanganluka, harusdiperhatikan berbagai komplikasi yang mungkin saja terjadi, terutama akibat dari masuknyaagen infeksius disekitar temapt luka. 9emberian antibiotik digunakan untuk mencegah danmengobati meluasnya pengaruh infeksi.(ipotesis diterima,dimana komplikasitetanusyangterjadiakibat dari luka berupavulnus la!eratumyangtidakditangani denganbaik. 9encegahanberupa imunisasi aktifmaupun pasif diperlukan untuk menekan infeksi akibat tetanus.Daftar pustaka 1. $illespie &(, Bamford 'B. %t a glance" mikrobiologi medis dan infeksi. 7disi ke+8. 6akarta" 7rlangga..22E.h..4,8.+C,@.+8... 6awet# 7, -elnick 6, %delberg 7. mikrobiologi kedokteran. 7disi ke+.8. 6akarta" 7$C. .224.h.1EE+.22.208. &taf pengajar fakultas kedokteran universitas indonesia. Buku ajar" mikrobiologi kedokteran. 7disi revisi. 6akarta" Binarupa aksara.1EE@.h.124+E, 11.+8, 1.D+0.@. &jamsuhidajat /, 6ong %,. Buku ajar" ilmu bedah. 7disi ke+.. 6akarta" 7$C..22@. h..1+@,D0+0..C. Behrman /7, 'liegman /-. 7sensi pediatrik ;elson. 7disi ke+@. 6akarta" 7$C..212.h.@.C+D.D. &udoyo %>, &etiyohadi B, %lwi *, dkk. Buku ajar" ilmu penyakit dalam. 7disi ke+C. 6ilid 8. 6akarta" *nterna publishing..22E.h..E11+.8.0. Corwin 76. Buku saku patofisiologi. 7disi ke+8. 6akarta" 7$C? .220.h.1CE+D1.21