Tetanus

破傷風の予防・診断・治療

破傷風菌（嫌気性グラム陰性桿菌） Clostridium tetani

　芽胞として土壌等に存在し、外傷時体内に 侵入して発芽．増殖し菌体外毒素を産生する。

破傷風菌の菌対外毒素（Exotoxin） ☑Tetanolysinー溶血毒 　　毒性が問題となることは無い ☑Tetanospasmin-神経毒 　　毒性が強く破傷風の症状はこの毒素に起因する。

太鼓の撥状

鞭毛

Tetanospasminによる症状発現機序

☑毒素は神経筋接合部より神経週末膜を介して神経内に取り込まれる。    ➢➢骨格筋の運動神経端板  

☑毒素は逆行性に輸送され脊髄前核に到達。    ➢➢脊髄  

☑シナプス前膜を通り上位中枢に搬送。    ➢➢大脳  

☑抑制性シナプスを遮断➡痙性麻痺  　 興奮性シナプスを遮断➡筋拘縮

➢➢交感神経組織

From Wikipedia

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✍外傷患者に対する対応ー破傷風予防処置

☞破傷風菌を存在させない  ☞破傷風菌の増殖しやすい条件を作らない  ☞破傷風毒素を無毒化する➢➢免疫療法

洗浄・ブラッシング・デブリードマン  疑わしい創は開放創

✍外傷患者に対する免疫療法

外傷患者では予防接種歴、創傷の汚染状態により免疫療法を考慮する！

☝予防接種が施行されたのは1968年（昭和43年） ➢➢それ以前に生まれた世代では接種されていない！

☝予防接種が施行されていても5年で最小阻止血中抗体価レベル以下となる。 ➢➢最終接種より5年未満の患者に免疫療法は不要である。

☝最終接種より10年以上経過した事例では免疫は無いと考えて対処する。

昭和43年以降に生まれた患者で予防接種歴が不明の場合も多い！！ ➢➢創の状態でToxoid ないしToxoid+TIGを投与する。

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創の特徴 可能性の高い創 可能性の低い創

受傷してからの時間 ６時間以上 ６時間未満

創の性状 複雑（剥離・創面が不整） 線状

創の深達度 1cm以上 1cm未満

受傷機転 挫傷・刺創・熱傷・凍傷・銃創 切創（ナイフ・ガラス）

感染徴候 あり（発赤・腫脹・疼痛） なし

壊死組織 あり なし

異物 あり（土壌・糞便・唾液） なし

創部の虚血 あり なし

創部の神経障害 あり なし

ACSによる創分類 American College of Surgeons

✍創傷の汚染状態の判断

❈予防的免疫療法を行う上で創状態の判断は極めて重要である！

☝破傷風をきたしやすい創傷の定義は明確に示されていない！

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✍外傷患者に対する対応ー破傷風予防処置

☞破傷風菌を存在させない  ☞破傷風菌の増殖しやすい条件を作らない  ☞破傷風毒素を無毒化する➢➢免疫療法

洗浄・ブラッシング・デブリードマン  疑わしい創は開放創

✍外傷患者に対する免疫療法

外傷患者では予防接種歴、創傷の汚染状態により免疫療法を考慮する！

☝予防接種が施行されたのは1968年（昭和43年） ➢➢それ以前に生まれた世代では接種されていない！

☝予防接種が施行されていても5年で最小阻止血中抗体価レベル以下となる。 ➢➢最終接種より5年未満の患者に免疫療法は不要である。

☝最終接種より10年以上経過した事例では免疫は無いと考えて対処する。

昭和43年以降に生まれた患者で予防接種歴が不明の場合も多い！！ ➢➢創の状態でToxoid ないしToxoid+TIGを投与する。

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破傷風に対する免疫療法

✍能動免疫    　破傷風毒素と抗原性を同じくする沈降破傷風トキソイドをあらかじめ注射し    生体に抗体（抗毒素）を産生させる。  

✍受動免疫    　毒素に対する抗体（抗毒素）を投与し発症の予防や症状の軽減を図る。  

❦免疫療法の持続期間

3−8W 6−18M 3−5Y

10Y

Booster効果

0

0.01

血中抗体価

Toxoid 0.5ml

TIG 250 IU Toxoid:沈降破傷風トキソイド TIG:抗破傷風人免疫グロブリン

金子直之等：外科治療71,135,1994

発症阻止の最小血中抗体価レベルは0.01IU/ml

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❦免疫療法の実際

☞能動免疫ー沈降破傷風トキソイド

初回免疫  

Toxoid 0.5ml 2回　 3−8週の間隔 皮下注／筋注

Toxoid 0.5ml 1回　 初回免疫後12-18ヶ月 皮下注／筋注

追加免疫  

☞受動免疫ー抗破傷風人免疫グロブリン

発症予防 発症後

筋注 通常　　　　　 250IU 最低　　　　　 5000IU以上

静注 通常　　　　　 250IU 軽~中等症　1500-3000IU 重症外傷　　1500IU 重症例　　　　3000-4500IU

☝静注は  ①血中移行率が低い ②抗体価上昇に時間を要する ③局所の疼痛（＋）  

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外傷患者に対する破傷風免疫療法の実際

外傷患者

予防接種歴

汚染創 汚染創

予防接種 3回以上

最終回から 5年未満

予防接種 3回以上

最終回から 10年未満

Toxoid Toxoid+TIG

免疫療法不要 Toxoid Toxoid

Yes No

No Yes No Yes No

Yes

No Yes No Yes

No Yes

✍予防接種歴・創汚染の有無で  免疫療法を選択

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破傷風の症状と病期・重症度

潜伏期 通常1−2週間であり、短い場合で1日、長い場合は数ヶ月以上。 感染源が明らかでない場合もある

第Ⅰ期  （前駆症状期）

外傷部位の硬直感、全身違和感、肩こり、咽頭痛、頭痛等。 1~2日間持続する。

第Ⅱ期

開口障害に始まり発語・構音障害、歩行障害がみられる。 顔面筋の痙攣による痙笑がみられる。 数時間~1週間ほど続く。 この時期を　“onset time”　と呼ぶ

第Ⅲ期  （痙攣持続期）

全身痙攣・後弓反張等が持続。 交感神経過緊張（排尿・排便障害、血圧変動、不整脈、体温上昇、発汗過多）等がみられる。 2~３週間持続し呼吸不全、心不全で死亡することも多い。

第Ⅳ期  （回復期）

全身痙攣は消失するが、局所の筋の緊張・硬直は残存。 2~３週間は続く。

軽症 第Ⅱ期に留まるり第Ⅲ期に至らないもの

中等症 第Ⅲ期に至るもonset timeが48時間以上のもの

重症 第Ⅲ期に至りonset timeが48時間以内のもの

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破傷風発症後の治療（Ⅰ）

✍創処置 ー洗浄、debridement ✍抗生剤投与による混合感染防止（7~10日間）

①Penicillin G (2~4 百万単位（IV） 4 ~6 時間毎) ②Cephalosporin（第1~3世代） Cefazolin（セファメジン 1~2 g （IV） 8 時間毎)

Ceftriaxone（ロセフィン 1~2 g （IV） 24 時間毎) ✻Metronidazole (フラジール 500 mg （IV） 6 ~ 8 時間毎) 第一選択薬としている地域もあるが日本では静注用は無い

✍遊離毒素の中和ー抗破傷風人免疫グロブリン    発症後はテタノグロビン-IHを静注 軽~中等症　1500~3000IU　　重症例　3000~4500IU ☞当院ではテタノグロビン−IHは常備していない！

✍鎮静剤 ①ベンゾジアゼピン ジアゼパム（セルシン　初回投与10~30mg（IV）　持続投与　120mg/day ☞大量投与時は呼吸状態・乳酸アシドーシス、中止時禁断症状に注意 ②プロポフォール（ディプリバン）☞乳酸アシドーシス・膵臓機能障害 ③ドロペリドール（ドロレプタン）

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破傷風発症後の治療（Ⅱ）

✍筋弛緩剤 ①Pancuronium （ミオブロック） ☞カテコールアミン再取り込みの阻害剤で自律神経の不安定化を促進 ②Vecuronium（マスキュラックス） ☞自律神経には影響が少ないが短時間作用型 ➢➢持続投与 ③Baclofen（リオレサール／ギャバロン）☞後シナプス GABA β−受容体刺激作用 初回投与 40 ~200 mcg（髄注） 　持続投与20 mcg/hr （髄注）

✍自律神経機能障害に対する治療 ①Magnesium sulfate（マグネシウム） 初回投与 40 mg/kg over 30 minutes, 持続投与 45 kg以上：2 g /h 　45 kg以下：1.5 g /h ☞神経よりのカテコールアミン放出を阻害 ☞カテコールアミン受容体の感受性を低下 ② Labetalol （トランデート）☞α-and β-blocker 持続投与　0.25 to 1.0 mg/min ✻β-blocker単独投与は突然死の可能性⬆ ➢ α-blockerと併用! ③Morphine sulfate 持続投与　0.5 to 1.0 mg/kg /hour ④その他 atropine、 clonidine（カタプレス） 、bupivacaine（マーカイン：髄注） Sendai City Medical Center,　Emergency Room Edited by Y.Moizumi Md.Phd

破傷風発症後の治療（Ⅲ）

☝神経系に結合した破傷風毒素は離れない➣長期管理を要する

✍長期の人工呼吸器管理を要する場合も多い 挿管➢➢気管切開を考慮（better tracheal suctioning and pulmonary toilet）

✍破傷風ではエネルギー需要が高まっている　 栄養管理➢➢経腸栄養（PEG）を考慮（prevent gastroesophageal reflux ）

✍消化管出血予防　 H2 blockers PPIs

✍血栓塞栓症予防　 ヘパリン・低分子ヘパリン・抗凝固剤投与

☝破傷風では病後免疫は成立しない➢回復期に能動免疫を行う

初回免疫  

Toxoid 0.5ml 2回　 3−8週の間隔 皮下注／筋注

Toxoid 0.5ml 1回　 初回免疫後12-18ヶ月 皮下注／筋注

追加免疫  

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✐現在の予防接種（2008年4月改正）

第Ⅰ期定期接種 生後3ヶ月から90ヶ月の間に接種 第Ⅰ期初回 初回接種は3~12ヶ月の間に0.5mL 20~50日間隔で0.5mL3回

　 第Ⅰ期追加 初回3回接種後6ヶ月以降に0.5mL 1回 （通常は12~18ヶ月後）

第Ⅱ期定期接種 11歳以上13歳未満に1回接種

❦破傷風は5類感染症全数把握疾患である。

　診断した医師は7日以内にもよりの保健所に届け出る。報告のための基準は “診断した医師に判断により、外傷の既往と臨床症状等から破傷風が疑われる場合”。  　なお、感染部位（外傷部位）から破傷風菌の分離と同定、及び分離菌からの破傷風 毒素の検出がなされれば、病原体診断である旨を報告する。  

❦破傷風に関連した予防接種

1949年　ジフテリアトキソイドの予防接種開始 1958年　百日咳を加えた二種混合ワクチン 1968年　破傷風トキソイドを加えた三種混合ワクチン

✐予防接種の歴史

Dog and Cat bites MICROBIOLOGY

CLINICAL MANIFESTATINS TREATMENT

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Pateurella multocida

病原菌は咬んだ動物の口内細菌叢と咬まれた人の皮膚細菌叢決まる！

動物の口内細菌叢 ☑Pasteurella （犬咬傷　50% 猫咬傷　75%）

☑Capnocytophaga ☑Anaerobes ✻猫咬傷ではBartonella henselaeの場合もある

人間の皮膚細菌叢 ☑Staphylococci ☑Streptococci

病原菌

臨床像

発熱・紅斑・腫脹・圧痛・排膿・リンパ管炎  皮下膿瘍（20%）

❦猫咬傷は傷が深い

骨髄炎・腱鞘炎・敗血症性関節炎のリスクが高い

From Uptodate

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治療は（1）創傷処置、（2）抗生剤投与、（3）免疫療法

Ⅰ：創傷処置    ☑創の洗浄とデブリードメン    ☑原則的には開放創とする・・・・大きな創は閉鎖することもある    ☑数日後再評価し感染徴候が無ければ閉創する。    ☑顔面の複雑な傷は形成外科へコンサルト  

Ⅱ：抗生剤予防投与ー広範囲ペニシリン（amoxicillin等）3~5日投与 ・more than just superficial wounds who present greater than 8 hours after a bite ・Deep puncture wounds (especially due to cat bites) ・Moderate to severe wounds with associated crush injury ・Wounds in areas of underlying venous and/or lymphatic compromise ・Wounds on the hand(s) or in close proximity to a bone or joint ・Wounds requiring surgical repair ・Wounds in immunocompromised hosts ☞first generation cephalosporins、macrolides、clindamycinは避ける

Ⅲ：免疫療法 ☑破傷風予防：沈降破傷風トキソイド＋抗破傷風人免疫グロブリン ☑狂犬病予防：狂犬病ワクチン ☝ワクチン未接種のペット、野生動物、高頻度発生地での受傷

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Cat scratch disease (CSD) is an infectious disease characterized by self-limited regional lymphadenopathy.

Cat scratch disease （CSD）

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Cat scratch disese（CSD）はBartonella henselaeによる感染症

定型的CSD

B. henselae

定型的CSD 局所の感染・リンパ節腫大

血管内皮障害 播種性病変 非定型的CSD

❦皮膚症状 3~10日で出現し1~3週間持続

❦リンパ節腫大 約2週間で出現し1~4ヶ月持続

From Uptodate From Uptodate

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非定型的CSD

☝腹部エコーではhypoechoic areasとして描写される

✍Visceral organ involvement：肝及び脾臓が障害される

症状：持続する不明熱、腹痛、体重減少

CT Scanning：scattered, multiple defects in the liver and/or spleen

＊不明熱ではCSDも考慮（特に猫をかっている患者）

From Uptodate

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非定型的CSD

✍Ocular manifestations

☑Parinaud‘s oculoglandular syndrome ・CSDの2~8%に見られる

・症状：結膜炎、結膜腫瘤、耳周囲のリンパ腫大としてみられる ・重篤化することは極めて稀

☑神経網膜炎

・1~2%が進展し視神経の浮腫より急性の視力喪失を来す ・症状：発熱、倦怠感、片側の眼のかすみ ・網膜所見：出血、 cotton wool spots、macular star ・予後は一般的には良好

＊鮮明度や色調の変化の 持続を訴える場合もある

☑その他

・視神経炎 ・局所の網膜脈絡膜炎

macular star

From Uptodate

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非定型的CSD ✍Neurologic manifestations

☑脳症 ・リンパ腫大後1~6週間後に突然の錯乱状態 、失見当識、昏睡で発症 ・検査所見

  •頭部 CT検査はほぼ正常   •髄液検査で20-30%に中等度の単球 pleocytosis(usually <50 cell/mm3)   • 脳波異常 ・数週間以内で回復するが神経学的な後遺症を残す場合もある。

☑その他 ・Transverse myelitis　Radiculitis　脳性運動失調

✍Musculoskeletal manifestations CSDの10.5 %に見られる。 臨床症状：骨痛、発熱で脊柱と骨盤が好発部位 筋痛症 (6 percent)、 関節炎／関節痛(5.5 percent)、腱鞘炎、骨髄炎、神経痛

✍Other atypical manifestations 高Ca血症、頸部の深部感染、心内膜炎

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