The determinants of healthIntroduction

Many factors combine together to affect the health of individuals and communities. Whether people are healthy or not, is determined by their circumstances and environment. To a large extent, factors such as where we live, the state of our environment, genetics, our income and education level, and our relationships with friends and family all have considerable impacts on health, whereas the more commonly considered factors such as access and use of health care services often have less of an impact.

The determinants of health include:

the social and economic environment, the physical environment, and the person’s individual characteristics and behaviours.

The context of people’s lives determine their health, and so blaming individuals for having poor health or crediting them for good health is inappropriate. Individuals are unlikely to be able to directly control many of the determinants of health. These determinants—or things that make people healthy or not—include the above factors, and many others:

Income and social status - higher income and social status are linked to better health. The greater the gap between the richest and poorest people, the greater the differences in health.

Education – low education levels are linked with poor health, more stress and lower self-confidence.

Physical environment – safe water and clean air, healthy workplaces, safe houses, communities and roads all contribute to good health. Employment and working conditions – people in employment are healthier, particularly those who have more control over their working conditions

Social support networks – greater support from families, friends and communities is linked to better health. Culture - customs and traditions, and the beliefs of the family and community all affect health.

Genetics - inheritance plays a part in determining lifespan, healthiness and the likelihood of developing certain illnesses. Personal behaviour and coping skills – balanced eating, keeping active, smoking, drinking, and how we deal with life’s stresses and challenges all affect health.

Health services - access and use of services that prevent and treat disease influences health

Gender - Men and women suffer from different types of diseases at different ages.

Evidence base of health determinants

An evidence base about the impact that projects, programmes and policies have had on health is required to carry out HIA. The best available evidence is used within the appraisal stage of HIA to determine what impacts may occur (both positive and negative), the size of the impact (if possible) and the distribution of that impact in different population groups. It is generally assumed that the evidence for health impacts exists, and that searching and collating will provide the necessary evidence. Unfortunately this is not often the case, and the evidence of health impacts is often not available. This is because of the long causal pathway between the implementation of a project/programme/policy and any potential impact on population health, and the many confounding factors that make the determination of a link difficult. Within the HIA it is important therefore to be explicit about sources of evidence and to identify missing or incomplete information.

Providing a comprehensive review of the evidence base is not simple. It needs to draw on the best available evidence – that from reviews and research papers, and including qualitative and quantitative evidence. This information must be supplemented with local and expert knowledge, policy information, and proposal specific information.

However, there are examples where the best available evidence has been documented, and in some cases summarised. These are presented below:

Transport Food and Agriculture Housing Waste Energy Industry Urbanization Water Radiation Nutrition and health

Transport

Evidence of health impact focus on:

Accidents between motor vehicles, bicycles and pedestrians (particularly children and young people).

Pollution from burning fossil fuels such as particulates and ozone. Noise from transportation. Psychosocial effects such as severance of communities by large roads and the restriction

of children’s movement. Climate change due to CO2 emission Loss of land Improved physical activity from cycling or walking Increased access to employment, shops and support services Recreational uses of road spaces

Contributes to economic development Vector borne diseases

Documents on the evidence of health impacts from transport policies

WHO Europe website on health impacts of transport A different route to health: implications of transport policies

BMJ 1999; 318: 1686-1689 HIA for regeneration projects volume II: Selected evidence base

London: East London and the City Health Action Zone (2001) Transport and health study group

[PDF 81KB] Informing Transport Health Impact Assessment in London

[PDF 580KB] WHO, Concern for Europe’s tomorrow

Food and Agriculture

Agricultural production issues and manufacturing

Tobacco farming and its impact on heart disease, stroke, certain cancers and chronic respiratory disease. Including passive smoking and impact of foetal development. Pesticide policies on tobacco crops require consideration.

Changes in land use, soil quality, choice of crop, use of agricultural labour and occupational health.

Mechanisation of work previously done by hand, and plantation agriculture. Fisheries – biotoxins, pollution, chemical use, wastewater, processing, and occupational

health Forestry – vector borne diseases, occupational health, and food security. Livestock use – vector borne diseases, drug residues, animal feed, waste, and food

security. Sustainable farming including chemical and energy use, biodiversity, organic production

methods, and diversity of foods produced. Fertiliser use – nitrate levels in food, pollution of waterways, re-use of agricultural waste. Water – irrigation use and its impact on river/water-table levels and production outputs. Pesticide usage and veterinary drugs– legal requirements, best practice, consumer issues. Food packaging, preservation and safety, and avoidance of long storage and travel.

Access to, and distribution of food

Household food security – appropriate food being available, with adequate access and being affordable (location of markets, supermarkets and closure of small suppliers creating food deserts in cities).

Food supplies, including national and regional food security, and regional production. National food security – able to provide adequate nutrition within a country without

relying heavily on imported products

Cold-chain reliability – the safety of transporting products that deteriorate microbiologically in the heat.

Dietary patterns, diversity of food available and home production, particularly:

Fruit and vegetable consumption on reduced stroke, heart disease and risk of certain cancers,

Total, saturated and polyunsaturated fat, carbohydrates and sugars consumption on obesity, heart disease, stroke and other vascular diseases.

Alcohol consumption and impact on social effects related to behaviour (traffic accidents, work/home accidents, violence, social relations, unwanted pregnancy and STDs), and toxic effects (all-cause mortality, alcoholism, certain cancers, liver cirrhosis, psychosis, poisoning, gastritis, stroke, foetal alcohol syndrome and others).

Micronutrients such as iron, vitamin A, zinc and iodine and their impact on deficiency syndromes.

Food safety and foodborne illness hazzards

Food and water are the major sources of exposure to both chemical and biological hazzards. They impose a substantial health risk to consumers and economic burdens on individuals, communities and nations.

Microorganisms such as salmonella, campylobacter, E. coli O157, listeria, cholera. Viruses such as hepatitis A, and parasites such as trichomonosis in pigs and cattle. Naturally occuring toxins such as mycotoxins, marine biotoxins and glycosides. Unconventional agents such as the agent causing bovine spongiform encephalopathy

(BSE, or "mad cow disease"), Persistant organic pollutants such as dioxins and PCBs. Metals such as lead and mercury. New foods developed from biotechnology such as crops modified to resist pests, changes

in animal husbandry, antibiotic use and new food additives.

Documents on the evidence of food and agriculture

Public health aspects of the EU Common Agricultural policy Sweden - National Institute of Public Health (2002)

HIA on Food, Nutrition and Agriculture in Slovenia - Appendix 4 WHO/FAO release independent Expert Report on diet and chronic disease The World Health Report - 2002 Geneva, WHO Report of the panel on food and agriculture

World Commission on Health and Environment (1992) WHO/EHE/92.2 WHO - Food Safety web site The US Food Safety Research Information Office Social Determinants of Health: the solid facts WHO, Concern for Europe’s tomorrow

Housing

Evidence of health impacts focus on:

Improvements in housing and improved mental health and general health The possibility of improved housing leading to rent rises, impacting negatively on health. Movement of original tenants after housing improvement and therefore not benefiting

from the improvements. Housing tenure, outdoor temperature, indoor air quality, dampness, housing design, rent

subsidies, relocation, allergens and dust mites, home accident prevention, and fire prevention.

Homelessness.

Housing evidence documents

Housing improvement and health gain: A summary and systematic review Glasgow: MRC (2002)

WHO, Concern for Europe’s tomorrow HIA for regeneration projects volume II: Selected evidence base

East London and the City Health Action Zone (2001) The World Health Report - 2002 Geneva, WHO

Waste

Evidence of health impacts focuses on environmental and social determinants related to:

the transmission of agents of infectious disease from human and animal excreta (sanitation, hygiene and water-related);

exposure to toxic chemicals in human and animal excreta; and in industrial wastes discharged into the environment;

environmental degradation, direct and indirect impacts on health; exposure to radioactive wastes; exposure to health-care wastes; exposure to solid wastes and involvement in informal waste recycling; and breeding of disease vectors.

Waste evidence documents

Waste management and public health: The state of the evidence. SWPHO. Pheby, Grey, Giusti and Saffron - July 2002

WHO - Water and sanitation web site Sanitation Connection web site Water Supply and Sanitation Collaborative Council WHO - Ionizing radiation web site Health care waste management Health-care waste management web site Injection Safety web site

Energy

Evidence of health impacts focus on health hazzards such as:

Fossil fuels Biomass fuels Hydropower and their impact on vector borne diseases, and pollution Electricity generation and transmission Nuclear power Other energy sources Occupational health effects of energy workers Impacts on ecosystems, agriculture, forests, fisheries and building materials Noise Visual impact Global warming

Energy evidence documents

The Externe project European Commission

ndustry

Evidence of health impacts focus on industrial sectors such as:

Asbestos and man made fibres Basic chemicals Cement, glass and ceramics Electronicds Iron and steel Manufacture of rubber and plastic products Metal products Mining Pesticides, paints and pharmaceuticals Petroleum products Pulp and paer Service industries Textiles and leather Wood and furniture.

Industry evidence documents

WHO, Concern for Europe’s tomorrow Chemical specific risk assessments from the Environmental Protection Agency

rbanisation

Evidence of health impacts focus on topics such as:

Urban housing problems City environment and non-communicable diseases Communicable diseases Road trauma Psychosocial disorders Sustainable urban development Urban wastes Health services

Urbanisation evidence documents

Social Determinants of Health: the solid facts WHO, Concern for Europe’s tomorrow

DASAR-DASAR KESIHATAN AWAM

Sejarah Singkat Kesihatan Awam Berbicara tentang kesihatan masyarakat tidak terlepas dari dua tokoh Greek iaitu Asclepius &Higeia.- Asclepius (Pendekatan Kuratif)

Sasaran -> individual, kenalan dengan pesakit sekali saja, jarak antara petugas & pesakit cenderung jauh.

Bersifat reaktif Secara partial

- Higeia (Pendekatan preventif) Sasaran -> masyarakat, masalahnya adalah masalah masyarakat dan hubungan

antara pegawai dengan masyarakat bersifat perkongsian. Bersifat proaktif Secara holistik

Tempoh-tempoh Perkembangan Kesmas1. Tempoh sebelum ilmu pengetahuan

Telah dijumpai dokumen-dokumen bertulis tentang pembuangan air sisa, tatacara air minum

Telah dibina latrin umum -> bukan alasan kesihatan. Telah dibuat perigi, kerana air sungai sudah kotor dan terasa tidak enak Abad ke-7 diindia terjadi endemi kolera Abad ke-14 berlaku wabak pes diindia dan cina.

2. Tempoh ilmu pengetahuan

Bangkitnya ilmu pengetahuan pada akhir abad ke-18 mempunyai kesan yang luas terhadap aspek kehidupan manusia. Oleh kerana itu kesihatan merupakan masalah yang kompleks dan harus dilaksanakan secara menyeluruh dan multi sektoral.

Beberapa pelopor tentang kesihatan moden: Hipocrates (460-370 SM) dikenali sebagai bapa perubatan Anthony van Leeuwenhoek (1632 -1723), penemu mikroskop John snow (1813 - 1912), Bapak epidemiologi dan menemukan penyakit kolera

disebabkan oleh kuman kolera melalui air Louis pasteur (1827 - 1912) mendapati vaksin untuk mencegah cacar Joseph Lister penemu asid karbol (carbolic acid) untuk sterilisasi bilik operasi William Marton -> ether Lodging House Robert koch (1843 - 1910), penemu kuman TBC.

3. Perkembangan kesihatan masyarakat di Indonesia

Kesihatan masyarakat di Indonesia bermula sejak kerajaan Belanda pada abad ke-16. Telah bermula dengan adanya usaha pemberantasan cacar dan kolera yang sangat ditakuti masyarakat pada waktu itu. Memasuki zaman kemerdekaan, salah satu tonggak penting perkembangan kesihatan masyarakat di Indonesia iaitu diperkenalkannya konsep Bandung (Bandung Plan) tahun 1951 oleh Dr. Y. Leimena & Dr. Patah selanjutnya dikenal dengan istilah Patah - Leimena. Isinya bahawa perkhidmatan kesihatan masyarakat, aspek kuratif dan aspek preventif tidak boleh dipisahkan baik di Rumah Sakit mahupun di Puskesmas. Tahun 1956 oleh Dr. Y. Sulianti ditubuhkan projek Bekasi (tepatnya lemah abang) sebagai projek perintis atau model perkhidmatan bagi pembangunan kesihatan masyarakat pedesaan di Indonesia dan sebagai pusat latihan tenaga kesihatan. Konsep ini merupakan model atau konsep persepaduan antara perkhidmatan kesihatan luar bandar dan perkhidmatan perubatan, juga menekankan tentang pendekatan pasukan dalam pengurusan program.

Pada tahun 1967, diadakan seminar yang merumuskan program kesihatan awam bersepadu. Dibuat konsep Puskesmas oleh Dr Ahmad Dipodilogo yang merujuk pada konsep Bandung dan Bekasi.Pada tahun 1968, dilaksanakan Rakernas yang menetapkan Puskesmas merupakan sistem perkhidmatan bersepadu yang kemudian dikembangkan oleh kerajaan menjadi Pusat Perkhidmatan Kesihatan Awam.

Tahun 1984, tanggung jawab puskesmas dipertingkatkan dengan berkembangnya program pakej bersepadu kesihatan dan keluarga merancang (Posyandu).

Posyandu (Pos Perkhidmatan Bersepadu)Posyandu adalah pusat kegiatan masyarakat, dimana masyarakat melaksanakan sekaligus mendapatkan perkhidmatan kesihatan secara bersepadu yang meliputi:

KIA Gizi Imunisasi Penanggulangan diare KB

Tujuan Penyelenggaraan Posyandu1. Menurunkan angka kematian bayi, Anak balita dan kematian ibu (Bumil / BUHIR / BUFAS) serta tatacara kelahiran.

2. Meningkatkan kemampuan masyarakat menyelenggarakan kegiatan masyarakat dan aktiviti-aktiviti lain yang menunjang, sesuai keperluan dan kemampuannya.

Ilmu Kesihatan Awam Definisi ilmu kesihatan masyarakat (Bahasa Inggeris: public health) mengikut profesor Winslow dari Universiti Yale (Leavel and Clark, 1958) dari adalah ilmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup, meningkatkan kesihatan fizikal dan mental, dan kecekapan melalui usaha masyarakat yang terancang untuk meningkatkan sanitasi persekitaran, kawalan jangkitan di masyarakat, pendidikan individu tentang kebersihan individu, pengorganisasian perkhidmatan perubatan dan rawatan, untuk diagnosis awal, pencegahan penyakit dan pembangunan aspek sosial, yang akan menyokong agar setiap orang di masyarakat mempunyai standard kehidupan yang adekuat untuk menjaga kesihatannya.

Usaha-usaha Kesihatan Masyarakat (Notoatmodjo, 2003)Masalah Kesihatan Awam adalah multikausal, maka pemecahanya harus secara disiplin. Oleh kerana itu, kesihatan masyarakat sebagai seni atau praktiknya mempunyai bentangan yang luas. Semua kegiatan baik langsung atau tidak untuk mengelakkan penyakit (preventif), meningkatkan kesihatan

(promotif), terapi (terapi fizikal, mental, dan sosial) atau kuratif, mahupun pemulihan (rehabilitatif) kesihatan (fizikal, mental, sosial) adalah upaya kesihatan masyarakat.

Secara garis besar, usaha-usaha yang boleh dikategorikan sebagai seni atau penerapan ilmu kesihatan masyarakat antara lain sebagai berikut:

a. Pemberantasan penyakit, baik berjangkit atau tidak berjangkit.

b. Perbaikan sanitasi lingkungan

c. Perbaikan lingkungan pemukiman

d. Pemberantasan Vektor

e. Pendidikan (penyuluhan) kesihatan masyarakat

f. Perkhidmatan Kesihatan Ibu dan Anak

g. Pembinaan gizi masyarakat

h. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum

i. Pengawasan Ubat dan Minuman

j. Pembinaan Hebat Serta Masyarakat

Ruang Lingkup Kesihatan Masyarakat (Notoatmodjo, 2003)Disiplin ilmu yang mendasari ilmu kesihatan masyarakat antara lain, merangkumi:

a. Ilmu biologi

b. Ilmu perubatan

c. Ilmu kimia

d. Fizik

e. Ilmu Lingkungan

f. Sosiologi

g. Antropologi (ilmu yang mempelajari budaya dalam masyarakat)

h. Psikologi

i. Ilmu pendidikan

Oleh kerana itu ilmu kesihatan masyarakat merupakan ilmu yang disiplin.

Secara garis besar, disiplin ilmu yang menopang ilmu kesihatan masyarakat, atau sering disebut sebagai tiang utama Sains Kesihatan Masyarakat ini antara lain sbb:

1. Epidemiologi.

2. Biostatistik / Statistik Kesihatan.

3. Kesihatan Persekitaran.

4. Pendidikan Kesihatan dan Sains Kelakuan.

5. Pentadbiran Kesihatan Awam.

6. Gizi Masyarakat.

7. Kesihatan Kerja.

Sistem Perkhidmatan Kesihatan Perkhidmatan Kesihatan adalah setiap usaha yang diadakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesihatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesihatan perseorangan, keluarga, kumpulan dan ataupun masyarakat.

Perkhidmatan kesihatan terdiri atas:1. Perkhidmatan Perubatan (medical services)Perkhidmatan kesihatan yang termasuk dalam kumpulan ini ditandai dengan cara pengorganisasiannya, tujuan utamanya untuk mengubati penyakit serta memulihkan kesihatan serta sasaran utamanya untuk individu.

2. Perkhidmatan Kesihatan Masyarakat (public health Service)Perkhidmatan kesihatan yang termasuk dalam kumpulan ini ditandai dengan cara pengorganisasian yang umumnya secara bersama-sama dalam suatu organisasi, tujuan utamanya untuk memelihara dan meningkatkan kesihatan serta mencegah penyakit dan sasaran utamanya terutama untuk masyarakat.

Perbezaan Perkhidmatan perubatan dengan perkhidmatan kesihatan awam mengikut Leavel dan Clarck:- Perkhidmatan Perubatan

1. Tenaga pelaksananya terutama doktor2. Perhatian utamanya pada penyembuhan penyakit3. Sasaran utamanya adalah individu atau keluarga4. Kurang memperhatikan kecekapan5. Tidak boleh menarik perhatian kerana bertentangan dengan etika perubatan6. Menjalankan fungsi perseorangan dan terikat dengan undang-undang7. Pendapatan diperolehi daripada ganjaran perkhidmatan8. Bertanggung jawab terhadap pesakit9. Tidak boleh memonopoli usaha kesihatan dan bahkan mendapat saingan.10.Masalah pentadbiran amat mudah.

- Perkhidmatan Kesihatan Masyarakat1. Terutama ahli kesmas2. Pada pencegahan penyakit3. Masyarakat secara keseluruhan4. Selalu berusaha mencari cara yang berkesan5. Dapat menarik perhatian masyarakat, misalnya penyuluhan.6. Menjalankan fungsi dengan menyusun masyarakat dan mendapat sokongan UU7. Penghasilan berupa gaji dari kerajaan8. Bertanggung jawab terhadap seluruh masyarakat9. Dapat memonopoli usaha kesihatan.10.Menghadapi pelbagai persoalan kepimpinan.

Syarat pokok usaha kesihatan Sesuai dengan usaha pemakai jasa perkhidmatan Dapat dihubungi oleh masyarakat yang memerlukan Sesuai dengan prinsip ilmu dan teknologi perubatan

Strata perkhidmatan kesihatan Perkhidmatan kesihatan peringkat pertama (primary health services) Perkhidmatan kesihatan peringkat kedua (secondary health services) Perkhidmatan kesihatan peringkat ketiga (Tertiary health services)

Sistem RujukanBerdasarkan SK Menkes RI Nombor 032/Birhup/1972

Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggarakan perkhidmatan kesihatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik ke atas satu kes penyakit atau masalah kesihatan yang timbul, baik secara

vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani) mahupun secara horizontal (antar unit-unit yang setaraf kemampuannya).

Secara garis besar sistem rujukan dibedakan menjadi 2, iaitu:

1. Rujukan Medik, iaitu yang berkaitan dengan usaha penyembuhan dan pemulihan kesihatan. Rujukan ini merangkumi pengetahuan dan bahan-bahan pemeriksaan.

2. Rujukan Kesihatan Awam, iaitu yang berkaitan dengan usaha pencegahan dan peningkatan kesihatan. Rujukan ini merangkumi teknologi, saran dan operasi.Dasar-dasar Kesihatan Awam

Sehat menurut WHO adalah segala bentuk kesihatan badan, rohani / mental dan bukan hanya keadaan bebas dari penyakit, cacat atau kelemahan-kelemahan.Sehat menurut UU No. 23/1992 adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang membolehkan seseorang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomi.

Kesehatan jiwa, seperti yang ditetapkan dalam lembaran Negara RI No. 2805 iaitu suatu keadaan / kondisi yang membolehkan perkembangan fizikal, mental dan emosional dari seseorang dan perkembangan itu berjalan secara selaras dengan perkembangan orang lain.

Masyarakat iaitu sekumpulan orang yang memiliki identiti sendiri dan mendiami wilayah atau daerah tertentu serta mengembangkan norma-norma yang harus dipatuhi oleh para anggotanya.

Kesihatan sosial iaitu peri kehidupan dalam masyarakat, di mana perikehidupan ini harus sedemikian rupa sehingga setiap orang hanya kemampuan untuk memelihara dan mewujudkan kehidupan sendiri mahupun kehidupan keluarganya dalam masyarakat yang membolehkan ia dapat menikmati hiburan.

Kesihatan masyarakat mengikut Winslow (1920), Kesihatan Awam (Public Health) adalah ilmu dan seni mencegah penyakit, memperpanjang hidup dan meningkatkan kesihatan melalui "Usaha-usaha Pengorganisasian Masyarakat" untuk:

Perbaikan sanitasi lingkungan Pemberantasan penyakit-penyakit berjangkit Pendidikan untuk kebersihan individu Pengorganisasian perkhidmatan-perkhidmatan perubatan dan rawatan untuk

diagnosis awal dan rawatan. Pembangunan kejuruteraan sosial untuk memastikan setiap orang dipenuhi

keperluan hidup yang layak dalam memelihara kesihatannya.Menurut Ikatan Dokter Amerika (1948), kesihatan masyarakat adalah ilmu dan seni memelihara, melindungi dan meningkatkan kesihatan masyarakat melalui usaha-usaha pengorganisasian masyarakat.

Adapun disiplin ilmu yang menopang IKM atau sering disebut tiang utama IKM iaitu:

Epidemiologi Biostatistik / Statistik kesihatan Kesihatan Persekitaran Promosi Kesihatan Pentadbiran Kesihatan Awam Gizi Masyarakat Kesihatan Kerja

Sedangkan sebagai seni iaitu:

Pemberantasan penyakit berjangkit atau tidak berjangkit Perbaikan sanitasi lingkungan Perbaikan lingkungan pemukiman Pemberantasan vektor Pendidikan (penyuluhan) kesihatan masyarakat KIA Pembinaan Gizi masyarakat Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum Pengawasan ubat dan minuman Pembinaan peranan serta masyarakat