“The disease of the diseased.”

Svampinfektion i munhålan är en opportunistisk infektion !

SVAMPINFEKTIONER I MUNHÅLAN

• Candidosis• Aspergillosis• Mucormycosis• Cryptococcosis• Histoplasmosis• Blastomycosis /Lobomycosis• Coccioidomycosis• Paracoccioidomycosis• Trichosporonosis• Fusariosis• Penicilliosis

Candida dominerande!

C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei C. dubliniensis C. guilliermondii C. inconspicua C. lipolytica C. lusitaniae C. rugosa C. zelanoides

Lokala predisponerande faktorer

• Protesbärare. Candidainfekterad stomatit hos 65% av dessa• Dålig oral hygien• Saliv- förändringar i salivens kvalitet/kvantitet, minskad antimikrobiell

aktivitet bl.a S IgA , lågt pH – svampen acidofil • Tobaksrökning (ökat keratin, substrat ?)• Hyperkeratotiska slemhinneförändringar• Sockerkonsumtion - substrat för candida, högt innehåll gynnar svamp• Steroider - inhalation vid astma eller vid behandling av lichen• Förskjutning av den orala floran beroende på antibiotikabehandling• Terapeutisk strålbehandling

Generella predisponerande faktorer

• Ålder – låg och hög• Påverkan på immunförsvaret, det ospecifika f.a. neutrofiler och det

specifika cellmedierade t.ex:– HIV -infektion-slår ut T4(CD4 )-cellerna– Hematologiska maligniteter - leukemier, myelom– Läkemedel – immunosupprimerande - steroider, cellgifter,

immunomodulerande mediciner – Endokrina sjukdomar – diabetes, Addissons sjd, hypothyreos– Bristsjukdomar – undernäring, malabsorbtion (folsyra, järn, B-12)– Nedsatt allmäntillstånd – spridd tumörsjd, IVA-vård

Candidos - klassifikation

• Akut – Pseudomembranös – Erythematös

• Kronisk ( funnits mer än 6 mån)– Erythematös – Hyperplastisk

Pseudomembranös • Avskrapbara vita, krämiga plack med underliggande

rodnat epitel. De vitaktiga placken består av svamp, keratin, döda celler och neutrofiler.

• Klassisk ”Torsk” hos spädbarn • Vanligen hos immunosupprimerade patienter och vid

diabetes mellitus• Vanligen inga symtom, möjligen sveda och

smakförändringar• Diff. diagnoser : oral lichen planus, leukoplaki, lingua

geografica

Erythematös

• Diffust avgränsat rodnad ofta på tungan eller gom• Vanligt hos patienter som behandlas med bredspektrum

antibiotika, försvinner ofta när antibiotikan sätts ut och den orala bakteriefloran återställs.

• Inhalationsbehandling av steroider (astma)• Förekommer ofta vid andra munslemhinneförändringar

som leukoplakier och lichenförändringar• Ger ofta symtom i form av intensiv sveda• Diff.diagnoser: erytroplakier ( skarpt avgränsbara)

Kronisk – (funnits mer än 6 månader)

• Erythematös – protesstomatit– Angulär cheilit, munvinkelragader ofta med

bakteriellt inslag varför de ibland kallas candida associerade tillstånd

• Hyperplastisk– Typisk klinisk bild är ett vitaktigt, icke avskrapbart

plack vid kommissuren, makroskopiskt likt en homogen leukoplaki. Viss tendens till malignisering.

Diagnostik

• Huvudsakligen på kliniskt utseende • Mikrobiologisk undersökning kan vara till stöd för

diagnostiken och bör göras om inte behandling har avsedd effekt.

• Avskrap och infärgning med PAS för att mikroskopera. Vid fynd av hyfer talar detta för svampinfektion.

• Avskrap och odling. Odling från frisk munhåla - Candida i 35 %.

• Oavsett metod 10-15 % falskt negativa .• Biopsi och mikroskopi ger diagnos men aktuellt först

vid misstanke cellförändringar eller cancer.

Behandling• Utred alltid bakomliggande orsaker och

åtgärda om möjligt. Det är inte normalt att ha svampinfektion.

• Spädbarnstorsk försvinner oftast spontant efter ett par veckor – ingen behandling krävs normalt.

• God mun- och proteshygien är en viktig startåtgärd. Proteser kan mättas med klorhexidin eller tvättas med nystatin.

• Saliversättningsmedel vid muntorrhet rekommenderas.• De antibiotikainducerade svampinfektionerna försvinner

oftast vid utsättning av preparatet. • Vid användning av inhalationssteroider – skölj munnen med

vatten efteråt. Tips ? – ta medicinen före tandborstningen.• Vid candidaassocierade tillstånd, munvinkelragader där

Daktacort användes har man genom miconazole effekt mot candida och även viss effekt mot stafylokocker.

Behandla lokalt eller systemiskt?

• Om förändringar ska behandlas lokalt, skall orsaken till infektionen främst vara lokal.

• Vid mer generella, predisponerande faktorer med allvarlig nedsättningar av immunförsvaret, krävs systemisk behandling.

• När lokalbehandling inte har effekt kan det också bli aktuellt med systemisk behandling.

Läkemedel• De vanligaste antimykotiska medlen tillhör grupperna

polyener och azoler.

POLYENER• Lokalbehandling med Mycostatin 100 000 IU/ml 2-4

ml för munsköljning 4 ggr dagligen i 6 veckor. Det är förstahandsmedel vid primära, orala candidoser. Observera att behandlingen bör fortsätta 1- 2 veckor efter klinisk utläkning för att undvika reinfektion. Ingen resistensproblematik ses med denna grupp av läkemedel. Tas ej upp i magtarmkanalen.

AZOLER

• Vanligast Flukonazol ( Diflucan) 50-200 (400) mg ges som kapsel dagligen i 7 -21 dagar. Varierar utifrån diagnos , se FASS.

• För dessa preparat finns en resistens problematik, där vissa candidaarter är resistenta. När medicinen används profylaktiskt kan det göra att candidaformer som är resistenta gynnas.

• Interaktioner är ett problem för denna grupp av läkemedel, t.ex. med Waran där de kan ge ökad blödningsbenägenhet.

1. Oralmicrobiology and Immmunology, G Dahlén, NE Fiehn, I Olsen and U Dahlgren. Munsgaard Danmark, 2013. ISBN 978-87-628-1089-1

2. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom. T Axell. Gothiaförlag 2009.ISBN 978-91-7205-654-1

3. ÖNH-handboken. (redaktörer) J Fries-Liby och A Groth. Kap 5 Munhålan. J Fries-Liby och M Jontell Studentlitteratur 2010. ISBN 978-91-44-04883-3

4. Svampinfektioner i munhålan –oral candidos (Torsk). J Blomgren. Internetmedicin 2013-02-04.

5. Orala svampinfektioner.L Grundström. Internetodontologi 2013-01-05

6. Pathogenesis and treatment of oral candidosis. D Williams and M Lewis. Journal of Oral Microbiology 2011, 3: 5771

7. Orala slemhinneförändringar Patientfall Utredning & behandling. K Garming Legert KUT 2013. http://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course07247/published/1384863429216/resourceId/10973154/content/UploadedResources/KUT%20f%C3%B6rel%20OM%202013-1.pdf

8. Svampinfektioner (referat av föredrag av Lena Klingspor Vårsom2013) U.Nilsson. Orofacial Medicin NR3 2013 Årgång 3.

9. Allmänt om orala infektioner, G.Dahlen, E.Frandsen. Tandläkartidningen årg 94 nr 1 2002.

10. Candidiasis (oropharyngeal) C.L Pankhurst Clinical Evidence 2013;11:1304

Referenser