The more we understand the process

The better we can service our Client

What is a Real‐time Eligibility Request 270/271?

It is a request for Benefit Eligibility sent by a provider to a claims payer in which the 270 and 271 Transactions are used in tandem:

The 270 Transaction request is used to inquire about the  benefit eligibility status of a subscriber from a payer.

The 271 Transaction Response is returned in response to that inquiry.

Issue ‐ It’s a Government Mandate The Government mandate only requires generic “Health Benefit Plan Coverage “ as a minimum, often referred to as a SERVICE TYPE 30 Report. 

All payers will report with a Service Type 30, some will report more and some less, just the minimum.

Depending on the carrier your request may return the desired information you need.

If you want “Chiropractic” Benefits Eligibility, one carrier may return the desired report, another may not give your client the information they want, another too much.

Eligibility in Compulink Software How is Real‐Time Eligibility Benefit Inquiry and Response presented in Compulink software?

While in the Insurance Screen, select a carrier and click on Eligibility to start the process.

The software will prepare a 270 Eligibility Request and send it to Emdeon for processing.

The software will display the 271 Eligibility Response returned from Emdeon.

Screen shots start on the next page

To access Real‐Time Eligibility from the Patient Recordclick on Insurance or the ICON or in the insurance box

Or  Click in the Insurance Box

Or  Click on the ICON Click on Insurance

Select the Carrier you want to checkand click Eligibility on the Menu

Select the Carrier

Click on Eligibility

You will see the message:“Obtaining Emdeon Real Time Eligibility Now! Please Wait!”

The Software will display the 271 Eligibility Response – Returned from Emdeon

MOST COMMON 271 ELIGIBILITY RESPONSE‐ REJECTIONS

Loop and Segment 271 Response Message‐Returned from Emdeon Corrections Required

2100A,  AAA03‐ "42" Unable to Respond at Current Time Submit the same Request again2100B, AAA03 ‐ "41" Authorization/Access Restrictions Please correct and Resubmit2100B, AAA03 ‐ "43" Invalid/Missing Provider Identification Enter Provider Identification2100B, AAA03 ‐ "44" Invalid/Missing Provider Name Enter Provider Name2100B, AAA03 ‐ "45" Invalid/Missing Provider specialty Enter Provider Specialty2100B, AAA03 ‐ "46" Invalid/Missing Provider Phone Number Enter Provider Phone Number2100B, AAA03 ‐ "47" Invalid/Missing Provider Sate Enter Provider State

2100B, AAA03 ‐ "48"Invalid/Missing Referring Provider Identification 

NumberEnter Referring Provider Identification 

Number

2100B, AAA03 ‐ "50" Provider Ineligible for Inquires Determine why the provider is ineligible

2100B, AAA03 ‐ "51" Provider Not on FileEnter the Provider Number Assigned by 

the Payer2100B, AAA03 ‐ "97" Invalid or Missing Provider Address Enter Provider Address

Follow‐up Action  Code AAA04 Definition"C" Please Correct and Resubmit"N" Resubmission Not Allowed"R" Resubmission Allowed"S" Do Not Resubmit"W" Please wait 30 days and Resubmit"X" Please wait 10 days and Resubmit

What can we do? We can try to deliver the best experience for our clients. Match 

their needs to available information.

We can try and match “Service Request Types” to the particular practice, so the best data is displayed.

Example: An Optometrist does not want to see OB/GYN benefits coverage.

Example: A Chiropractor does not want Eyeglass benefit information.

We want to do the best we can to obtain the best information to meet the clients needs.

Implementing Benefits Eligibility Determine what type of provider the client is before your appointment with the client.  Is it an Optometry Office, Chiropractic, Psychiatric , Physical Therapy, or are they Medical Doctors? 

Check who the Top Payers are. Focus on them. These are the Payers which will have the biggest impact on the client and we want the best reports displayed for them.

Match the Provider & Top Payers to determine which “Service Type Codes” the payer accepts, see:  “Service Type Codes for Payers” Excel Spreadsheet.

Service Type Codes for PayersExcel Spreadsheet

Service Type Codes

Payer Name

Examples for Optometric Optometric (Eyecare/Eyemd):

AL ‐ Vision (Optometry) Routine Vision, including Eye Exam, Lenses and Frames 

AM ‐ Frames Vision‐ Frames  AP ‐ Routine Exam Routine Vision, including Eye Exam, Lenses and Frames  AO ‐ Lenses Vision‐ Lenses EE‐ Ophthalmology EF‐ Contact Lenses 1‐Medical Care Specialist Office Visit 2‐ Surgical (Outpatient Surgery, may also return Office Visit Surgery and 

Outpatient Hospital Services 9‐ Other Medical Outpatient Surgery 13‐ Ambulatory Service: Outpatient Hospital or Outpatient Surgery 96‐ Professional (Physician) Specialist DM‐ Durable Medical Equipment

Examples for Psychiatric Psychiatric (Psych Advantage):

A4 ‐ Psychiatric Outpatient Psychiatric Services MH‐Mental Health‐ Individual Mental Health office visits may return outpatient visit A5‐ Psychiatric‐Room and Board A6 ‐ Psychotherapy Outpatient Psychotherapy Services including Drug

and Alcohol Treatments A7 ‐ Psychiatric ‐ Inpatient Psychiatric Services including Drug and Alcohol Treatments A8 ‐ Psychiatric ‐ Outpatient Psychiatric Services 22‐ Social Work AI‐ Substance Abuse‐Outpatient Substance Abuse AJ‐ Alcoholism‐Outpatient Alcoholism AK‐ Drug Addiction‐ Outpatient Drug Abuse A9‐ Rehabilitation AB‐ Rehabilitation‐ Inpatient AC‐ Rehabilitation‐ Outpatient

Examples for Chiropractic Chiropractic (Chiro Advantage):

33 ‐ Chiropractic Office Visits and Manipulations 34 ‐ Chiropractic Office Visits Chiropractic Office Visits and Manipulations

DM‐ Durable Medical Equipment AD‐ Occupational Therapy AE‐ Physical Medicine AF‐ Speech Therapy AG‐ Skilled Nursing Care

Examples for Physical TherapyPhysical Therapy (PT Advantage):

PT ‐ Physical Therapy  42‐ Home Health Care AD‐ Occupational Therapy AE‐ Physical Medicine AG‐ Skilled Nursing Care DM‐ Durable Medical Equipment AF‐ Speech Therapy

Examples for Podiatry & Dermatology

Podiatry (Podia Advantage)

93 Podiatry 96‐ Professional Physicians‐ Specialist DM‐ Durable Medical Equipment

Dermatology (Derm Advantage)

DG‐ Dermatology 1‐Medical Care Specialist Office Visit 96‐Professioinal Physician‐ Specialist

Edit the EMC.ini file Enter selected codes into EMC.ini file in this format:

[NEICANSI]FORCE SVCTYPES= 33,34

Save the file and run Eligibility on your Top Payers to check the results.

It may take a couple of iterations to get the desired results from a particular payer.  

Start with 1 or 2 SVCSTYPES, then add more if they improve the report.

More data is not always better. Too much data can be a problem.

Add or Remove SVCTYPES to improve the reports. (some SVCTYPES pull other types in)

Our Dilemma –Customers Declining Eligibility

Many payers provide very complete Benefits Eligibility on their Website  for their clients.

These same payers may provide very limited information using the Benefits Eligibility 270/271 process.

The client may ask why ?   We don’t know why.

It is the Payers decision, Compulink has no control over this and neither does Emdeon.

No Vendors can require that they provide more information than a TYPE 30 request,  “Health Benefit Plan Coverage”.

Going forward – other issues There are other issues beyond our control which may cause problems with this process such as:

Communications problems between Emdeon and the Payer (Lines down) may cause a loss of service.

Carrier may not be signed up with Emdeon (most are). Carrier system may be down or down for maintenance .

We will continue to work within the process to provide the best Benefit Eligibility experience for our clients.

Resources – Government  Docs, Emdeon docs, Compulink Videos

Government – ASC X12N/005010X279 Health Care Eligibility Benefit Inquiry and Response (270/271)

Emdeon – X12MRT4010PayDictionary – X12 Real‐time Payer Dictionary MRTS Processing Center

Compulink WebEx Videos & Online Help EDI Eligibility – Getting Started EDI Eligibility – Obtaining Reports and Rejections Help : Patient Records‐>Insurance‐>Insurance Eligibility

FAQ’s (Frequently Asked questions)Q. Can I get pre‐authorized through this function?A. No, Pre‐Authorization is not available through this feature

Q. Can I send multiple request at one time?A. No, just 1 per workstation at a time. However, Multiple Workstations can make multiple requests at the same time.

Q. What happens when I get the message unable to respond?A. The payer cannot respond due to System problems or System Maintenance.