MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ALGER FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

THESE

POUR L’OBTENTION D’UN DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

PROTHESE DENTAIRE

RECONSTITUTION CORONORADICULAIRE

PREPROTHETIQUE SUR DENT ANTERIEURE : INLAY CORE OU

RECONSTITUTION FOULEE AVEC UN TENON EN FIBRE DE VERRE ?

PRESENTEE PAR :

Mahdia AIT MEHDI-SID IDRIS

07 juillet 2013

Jury : Président: Pr. NABID Abderahmane

Membres: Pr. DAOUD Fatma Zohra

Pr. BOULEFA Aldjia

Pr. BOUDRAA Abdellah

Directeur de thèse : Pr. BOUZIANE Mohamed

PLAN INTRODUCTION…………………………………………………………………01

PREMIERE PARTIE

CHAPITRE I : COMPORTEMENT BIOMECANIQUE DE LA DENT..………………03

I-1. Comportement biomécanique de la dent …..…………………….………………04

I-2. Comportement de la dent dépulpée …..……………………..……………………05

I-2.1. Perte de substance dentaire ……...…………………………...…………05

I-2.2. Modification de la dent après dépulpation ……………..…………..….06

I-2.2.1. La concentration en eau de la dentine ……………………..…06

I-2.2.2. Modifications de la résistance de la dent dues aux manœuvres

Thérapeutiques ……………………………………………..06

I-2.2.3. La dureté Vickers et module d’élasticité de la dent …………08

I-2.2.4. L’âge de la den……………………….…………………………08

I-2.2.5. Modifications des propriétés mécano-réceptrices de la dent...09

I-2.2.6. L’étanchéité de l’obturation canalaire et de la restauration

Coronaire………………………………………………………..09

CHAPITRE II :

LESCONSIDERATIONSANATOMIQUES ET FONCTIONNELLES……………11

II-1. Généralités ………………………………………………………………………...12

II-2. Anatomie canalaire des dents antérieur .…………………..……………………12

II-2.1. L’incisive centrale maxillaire ………………………………………..…13

II-2.2. L’incisive latérale maxillaire ………………………………….……….13

II-2.3. La canine maxillaire ……………………………………………………14

II-2.4. Les incisives mandibulaires ……………………………………..……..15

II-2.5. Les canines mandibulaires ……………………………………………..16

II-3. Aptitude des dents antérieures à recevoir un ancrage radiculaire ………...….16

II-3.1. Les incisives médianes et latérales maxillaires …..……………………16

II-3.2. Les incisives mandibulaires ……………………………..…………..…16

II-3.3. Les canines maxillaires et mandibulaires ……………………………..16

II-4. Considérations fonctionnelles …………………………………………………....17

CHAPITRE III : INDICATIONS ET LES CONSEQUENCES BIOMECANIQUES

DUES A LA PRESENCE D’UN TENON RADICULAIRE .………..……20

III-1. Indications du tenon radiculaire .……………………………………………….21

III-1.1. Rétention. ………………………………………………………………21

III-1.1.1. Rétention d’une reconstitution corono radiculaire pré

prothétique …………………………………………………...21

III-1.1.1.1. Influence de la préparation dentaire ……….……21

III-1.1.1.2. Influence du mode de reconstitution .…………….22

III-1.1.1.3. Influence du ciment de scellement ou du collage…22

III-1.1.2. Rétentivité du tenon ……...………………..………………...23

III-1.1.2.1. Influence de la forme ……………………..………..23

III-1.1.2.2. Influence de la longueur et du diamètre…………..25

III-1.1.2.3. Influence de l’état de surface ……………………...28

III-1.2. Renfort de la racine ……………………..…………………………………….28

III-2. Conséquences biomécaniques dues à la présence d’un tenon radiculaire …..30

III-2.1. Considérations biomécaniques ….………………………………….…30

III-2.1.1. Les modèles expérimentaux et la réalité clinique ………….30

III-2.1.2. Le rôle de l’effet de cerclage, ou « ferrule effect » …..……..32

III-2.1.3. Les manœuvres thérapeutiques ……………..………………33

III-2.1.4. Les forces exercées ………………..………………………….34

III-2.2. Choix du tenon …………..……………………………………………..35

III-2.2.1. Fonction de l’anatomie radiculaire …………………………35

III-2.2.2. Fonction du pouvoir rétentif du tenon ……………………..35

III-2.2.3. Fonction du matériau de la reconstitution pré prothétique 35

III-2.2.3.1. Notion de rigidité ………….……………………….35

III-2.2.3.2. Notion de corrosion ……….……………………….36

CHAPITRE IV :

RECONSTITUTION CORONO RADICULAIRE PRE

PROTHETIQUE COULEE : L’INLAY CORE ………………………..38

IV-1. Introduction ……………………………………………………………….……..39

IV-2 Nature des alliages ………………………………………………………………40

IV-3. Préalables cliniques .……………………………………………………………..41

IV.3.1. Sur le plan endodontique ………..…………………………………….41

IV-3.2. Sur le plan parodontal ………………………………………….……..42

IV-3.3. Sur le plan fonctionnel ………………………………………………...42

IV-4. Préparation corono radiculaire …………………………………………….…..42

IV-4.1. Préparation coronaire périphérique …………………………………42

IV-4.2. Préparation camérale ………………………………….………………43

IV-4.3. Préparation canalaire ……………………………………………….…43

IV-4.4. Réalisation du biseau périphérique …………………………………..44

IV-5. L’empreinte ……………………………………………………………………...44

IV-5.1. Technique indirecte ……………………………………….……….….44

IV-5.2. Technique directe ……………………………………….…….……….44

IV-6. Séquences de laboratoire ………………………………………………………..45

IV-7. Scellement et/ou collage de l’Inlay core …………………………………….….46

IV-7.1. Différents matériaux d’assemblage …………………………………..46

IV-7.1.1. Le ciment au phosphate de zinc ……………………………..46

IV-7.1.2. Les ciments poly carboxylates ………………………………47

IV-7.1.3. Les ciments aux verres ionomères …………………………..47

IV-7.1.4. Les matériaux d’assemblage collés …………………………47

IV-8. Analyse critique de l’inlay core ……………………….………………………...48

IV-8.1. Notion de rigidité ………………………….…………………………...48

IV-8.2. Notion de ré intervention ………………………….…………………..49

CHAPITRE V :

RECONSTITUTION CORONO RADICULAIRE PRE PROTOTIQUE

FOULEE AVEC TENON EN FIBRE DE

VERRE.……………………………………………………………………50

V-1. Introduction ………………………………………….……………………………51

V-2. Tenons fibrés (Historique) ………………………………………………….……51

V-3. Tenons en fibre de verre ………………………………………………………….52

V-3.1. Introduction ……………………………………………………………..52

V-3.2. Composition ………………………………………….………………….52

V-3.2.1. Les fibres …………………………………………..…………..53

V-3.2.2. La matrice ……………………………………………..………53

V-3.3. Traitement de surface ………………………………………….……….54

V-3.4. Propriétés ………………………………………….…………………….56

V-3.4.1. Propriétés mécaniques ……….……………………………….56

V-3.4.1.1. Dissipation des contraintes …………………………56

V-3.4.1.2. Résistance à la traction et à la fatigue ……………..58

V-3.4.1.3. Module d’élasticité ……………..…………………..58

V-3.4.1.4. Augmentation de la rétention par le collage ………59

V-3.4.2. Propriétés physiques …………………………………………59

V-3.4.3. Propriétés esthétiques ………………………………………..60

V-3.4.4. Propriétés biologiques ………………………………………...61

V-4. Le collage …………………….…………………………………………………...61

V-4.1. Généralités …………...…….…………………………………………...61

V-4.2. Les systèmes adhésifs ………………………………..………………….62

V-4.2.1. Les systèmes avec mordançage total ………………………...62

V-4.2.2. Les systèmes auto mordançants ………………..…………….62

V-4.3. La colle …………………………………………………………………..63

V-4.4. Influence de l’eugénol sur l’adhésion ………………………………….64

V-5. Protocole clinique d’une reconstitution corono radiculaire pré prothétique avec

un tenon en fibre de verre ……………………………….…………………………….64

V-5.1. Préparation périphérique ………………………………….…………..64

V-5.2. Préparation interne camérale …………………………………………65

V-5.3. Préparation du logement canalaire ……………………………………65

V-5.4. Choix et ajustage du tenon en fibre de verre ………………………….65

V-5.5. Procédure du collage et mise en place de la reconstitution coronaire.66

V-6. Analyse critique de la reconstitution corono radiculaire foulée avec un tenon en

fibre de verre……………………………………………………………………………67

DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE CLINIQUE ………………...68

CHAPITRE I :

ETAPES EXPERIMENTALES ………………….……………………...69

I-1. Introduction ……………………………………... ………………………………..70

I-2. Justification de l’étude …………………………….………………………………71

I-3. Hypothèse ………………………………….………………………………………72

I-4. Objectifs de l’étude …………………….………………………………………….73

I-4.1. L’objectif principal …….………………………………………………..73

I-4.2. Les objectifs secondaires ………………..……………………………….73

I-5. Type d’étude ………………………………………………….……………………73

I-6. Les facteurs étudiés ………………………………………………………………..73

I-7. Matériel et méthode ……………………………………………………………….74

I-7.1. Echantillon de l’étude ………………………….………………………..74

I-7.1.1. Critères d’inclusion ……………………..……………………..74

I-7.1.2. Critères de non inclusion ……………………..……………….75

I-7.1.3. Taille de l’échantillon ……………..…………………………...75

I-7.2. Les matériaux utilisés ……………………………………………………76

I-7.2.1. Reconstitution corono radiculaire coulée : Inlay core ………76

I-7.2.2. Reconstitution corono radiculaire avec tenon en fibre de verre…..77

I-7.3. Protocole clinique des reconstitutions corono radiculaires sur les dents

antérieures………………………………………………………………..82

I-7.3.1. Inlay core : technique directe ………………..………………..82

I-7.3.2. Reconstitution avec tenon en fibre de verre (DENTOCLIC ®)... 89

I-7.4. Attribution des reconstitutions aux malades (randomisation) ………101

I-8. Critère de jugement ……………………………………………………………...102

I-9. Les moyens humains et matériels …………………………………………..…102

I-10.Plan expérimental ..……………………………………………………………...104

I-11. Les implications éthiques. ………………………………………………………107

I-12. Les évènements indésirables ………………………………..………………….108

I-13. Gestion des données et analyse statistique …………………………………….109

I-14. Les tests statistiques appliqués ………………………………….……………...109

CHAPITRE II :

RESULTATS ……………………………….………………………………………………………….111

II-1. Etude descriptive ………………………………………………………………..113

II-2. Etude analytique ………………………………………………………………...136

DISCUSSION ……………………………………………………………………..168

CONCLUSION …………………………………………………………………...178

BIBLIOGRAPHIE.………………………………………………………………..181

ANNEXES

A Monsieur le Professeur A. NABID :

Chef de service de prothèse (CHU BAB EL OUED).

Vous me faites le grand honneur de présider ce jury de thèse.

Permettez- moi de vous exprimer mon profond respect et ma gratitude.

A Madame le Professeur A.BOULEFA :

Chef de service de prothèse (CHU BENI MESSOUS).

Vous compter parmi les membres de ce jury est pour moi une chance

et un grand honneur.

Les mots sont bien peu pour vous dire à quel point je vous suis

reconnaissante. Vous avez toujours su me conseiller et me soutenir.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de tout mon respect,

mon admiration et mon affection.

A Madame le Professeur F. DAOUD :

Chef de service de prothèse (CHU MUSTAPHA BACHA)

Vous avez accepté avec la bienveillance qui vous caractérise de juger ce

travail.

Vos compétences, votre sens clinique laissent en moi de merveilleux

souvenirs.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma gratitude et de mon

profond respect.

A Monsieur le Professeur A. BOUDRAA :

Chef de service d’odontologie conservatrice (CHU MUSTAPHA BACHA).

C’est un honneur de pouvoir vous compter parmi les membres de ce jury.

Permettez- moi de vous exprimer mon profond respect et ma gratitude.

A Monsieur le Professeur M.BOUZIANE :

Chef de service de prothèse (CHU ORAN)

Vous êtes pour moi un exemple de la rigueur. Vos encouragements ont fait

ma force, et vos directives m’ont permis de réaliser ce travail. Vos

compétences, et votre générosité imposent le respect.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon profond respect, mon

admiration, et ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur R.NEBAB :

Maitre de conférences grade B service d’épidémiologie

(CHU BENI MESSOUS).

Je ne saurais assez vous remercier pour tout ce que vous avez fait afin que je

puisse avancer.

Veuillez trouvez dans ce travail, toute ma gratitude.

A Monsieur le Professeur BELHADJ :

Professeur en médecine légale (CHU MUSTAPHA BACHA).

Je vous remercie pour votre fructueuse collaboration.

A Monsieur O. BOUREDJOUENE :

Directeur général du CHU Beni Messous.

Je ne vous remercierai jamais assez pour votre collaboration, et votre

soutien.

A Monsieur S.A. MAGNOUCHE :

Prothésiste dentaire (CHU BENI MESSOUS).

Je vous remercie infiniment pour votre disponibilité, et votre sérieux.

J’ai tout particulièrement apprécié la constance de votre minutie dans

l’élaboration des prothèses au cours de notre collaboration.

A Mademoiselle S.SETTI :

Assistante au fauteuil (CHU BENI MESSOUS).

Je vous remercie pour votre enthousiasme, votre disponibilité, et votre

sérieux.

A Madame S.HAMADI ;

et Mademoiselle LILA :

Je vous remercie pour votre disponibilité, et votre savoir faire.

A mes parents qui ont cru en moi et qui m’ont soutenu sans

conditions.

A mon époux qui m’apporte plus que je ne pourrais jamais lui

rendre.

A mes enfants qui sont ma source d’affection et d’énergie.

A mes beaux parents qui sont toujours présents pour nous

soutenir.

A mes frères et à ma sœur qui ont toujours su me soutenir.

A mes belles sœurs, et beaux frères toujours dévoués pour nous

aider.

A mes amis de longue date; AMEL, FERIEL, FAYZA,

HANENE, ZINOU, KAMEL.

A tous ce qui ont participé de loin ou de près à la concrétisation

de ce travail.

AU Dr N.LACHGAR (Maitre assistante), je ne saurais

t’exprimer mes remerciements sans faire part de tes qualités

humaines.

A Madame le Pr C. MEHDID, tu as été présente dès l’ébauche de

ce travail par tes conseils et tes encouragements.

A tous le personnel du service de prothèse du CHU Beni Messous.

INTRODUCTION :

La prise en charge des destructions coronaires suffisamment importantes justifiant une restauration prothétique a suscité un long débat depuis les débuts de la dentisterie thérapeutique. Les praticiens s’interrogeaient sur la manière d’assurer la rétention de l’élément prothétique de remplacement. C’est en 1728 que Pierre Fauchard [214], proposa un ancrage radiculaire; il est possible qu’il ait été l’un des premiers à envisager une reconstitution corono radiculaire pour fixer des bridges aux racines des dents par cette méthode.

La reconstitution corono radiculaire avec ancrage radiculaire est un acte fréquent dans la pratique quotidienne de la dentisterie, s’inscrivant dans la continuité de l’acte endodontique. Cet acte correspondant souvent à une étape pré prothétique, qui a pour objectif de monter un faux moignon qui assurera la rétention d’une supra structure prothétique ;(couronne isolée de recouvrement total, moyen d’ancrage d’un bridge, ou un élément support de prothèse adjointe partielle) [34].

Deux familles de reconstitution corono radiculaire sont à la disposition du praticien afin de l’aider à aboutir à ses objectifs thérapeutiques. La première nécessite une étape laboratoire pour sa réalisation, c’est la reconstitution coulée au laboratoire en une seule pièce composée d’une partie coronaire, dite noyau (core) et d’un tenon radiculaire (inlay), c’est l’inlay core. Alors que la seconde famille ne nécessite pas une étape laboratoire pour sa réalisation, elle regroupe les reconstitutions foulées réalisées au fauteuil directement sur la dent concernée , à l’aide d’un matériau inséré en phase plastique , les tenons radiculaires sont préfabriqués en nickel chrome , titane, alliage, fibre de verre, ou fibre de carbone, …soit scellés ou collés, puis la partie coronaire est reconstituée secondairement avec un matériau inséré en phase plastique durcissant secondairement (amalgame, composite,…) [211 ] . D’après SABEK [227], plus de 75% des dents antérieures dépulpées reçoivent une reconstitution corono radiculaire coulée, et 20% des praticiens n’utilisent que cette technique.

Pendant longtemps, l’inlay core a été considéré comme le seul moyen thérapeutique qui permet de remplacer la perte de substance organique, tout en participant et sans perturber, le comportement physio mécanique de l’organe dentaire [37][234] . Alors que le rendement esthétique de l’inlay core sous une couronne céramo céramique n’est pas tout à fait aux attentes de nos patients de plus en plus exigeants. Cependant, on assiste aujourd’hui au développement des biomatériaux de reconstitution à base des polymères, à l’essor des techniques adhésives. Les moyens d’ancrage radiculaire préfabriqués ont ainsi évolué en parallèle répondant d’avantage aux exigences esthétiques et biomécaniques. Mais la grande diversité des matériaux complique encore la prise de décision déjà délicate.

Dès lors, la remise en cause des techniques de reconstitution conventionnelles de la dent traitée endodontiquement et délabrée s’impose d’elle-même, et à l’appui plusieurs auteurs recommandent l’utilisation des reconstitutions foulées avec des tenons non métalliques fibrés Ferrari M [88], et Mannoci [158] , et particulièrement ceux en fibre de verre Maccari [152] , et Lassila [137] , vu leur module d’élasticité qui se rapproche de celui de la dentine, et leur apport esthétique lors d’une reconstitution pré prothétique destinée à recevoir une restauration toute en céramique sur une dent antérieure .

La restauration de la dent dépulpée reste une problématique toujours d’actualité, qui manque de concepts cliniques clairs et précis. En effet la diversité des opinions publiées porte à confusion et ne permet pas de choisir un traitement optimal.

Si de nombreuses études in vitro ont été conduites afin d’évaluer le comportement et les propriétés mécaniques des différents types de faux moignons, ainsi que leur résistance à la fracture Trope (1991) [254], Raygot (2001)[210] , Establet (2OO6)[82] , Marcé (2006)[159] ,et Kivanc (2008)[133] , les études in vivo sont beaucoup moins nombreuses , confirment Heydecke (2001) [118] , Borg (2003)[38] en soulignant que les essais thérapeutiques contrôlés et randomisés ayant pour objectif d’évaluer la pérennité des différentes reconstitutions corono radiculaires sont rares . C’est ce qui a motivé ce travail.

Il nous a paru judicieux de conduire une étude clinique (un essai clinique), comparative, randomisée ayant pour objectif de comparer l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre à celle des inlay cores sur les dents antérieures , quelque soit leur statut prothétique ultérieure (couronne de recouvrement total unitaire, pilier de bridge ou un élément support pour une prothèse amovible) . Afin de contribuer avec les résultats d’autres études à l’élaboration d’un schéma décisionnel face à une dent antérieure. Mais avant d’aborder l’étude clinique expérimentale, il est impératif de connaitre quelques notions concernant la biomécanique de la dent saine et après dépulpation, l’anatomie radiculaire et les considérations fonctionnelles, ainsi que l’aptitude de la dent antérieure à recevoir un tenon et les conséquences biomécaniques due à la présence d’un tenon radiculaire … ; d’où l’intérêt de tous les rappels qui suivent.

PREMIERE PARTIE

CHAPITRE I

COMPORTEMENT

BIOMECANIQUE

DE LA DENT

Il est impérieux de comprendre la biomécanique appliquée à la dent avant de penser à la restaurer pour essayer de se rapprocher le plus possible de ce comportement au moment de sa restauration ; ceci afin de permettre à la restauration de participer sans pour autant perturber la biomécanique de la dent. Nous allons d’abord nous intéresser au comportement biomécanique de la dent saine ensuite nous

aborderons celui de la dent dépulpée.

I-1. COMPORTEMENT BIOMECANIQUE DE LA DENT SAINE : La méthode des éléments finis, ou modélisation par éléments finis est une méthode numérique, informatisée, et récente qui permet l’analyse des contraintes dans les solides de forme complexe. Elle permet de visualiser et d’analyser les contraintes de traction et de compression afin de repérer les endroits où le risque de déformation plastique est le plus important.

L’analyse par la méthode des éléments finis a permis d’analyser le comportement mécanique des structures complexes dentaires, et de comparer l’influence des différents paramètres impliqués dans les reconstitutions corono radiculaires (dentine radiculaire). Il faut savoir que lorsqu’une dent saine est soumise à une force axiale, les contraintes observées au sein de la dentine radiculaire se répartissent d’une façon homogène au niveau des tiers cervical et moyen de la racine. Trois éléments essentiels permettent à la dent saine soumise a une force axiale de dissiper les contraintes (Figure 1):

- le module d’élasticité élevé de l’émail (60000 N/mm²) qui lui permet

d’absorber la majorité de l’effort, et de le diriger au collet de la dent.

- l’effet de voûte de l’arche pulpaire qui permet de transmettre les contraintes également au collet.

- les contraintes ainsi transmises au collet permettent de solliciter

graduellement le desmodonte qui absorbe et amortit les contraintes grâce à son caractère viscoélastique.

Figure 1 : Comportement biomécanique de la dent naturelle saine analyse par la méthode des éléments finis, selon Pommel. L [201].

Il convient donc de se rapprocher le plus possible de ce comportement lors de la restauration de la dent quelque soit son type afin d’assurer sa pérennité; pour se faire dans le cas d’une reconstitution corono radiculaire pré prothétique il est primordial de connaitre parfaitement les particularités de la biomécanique de la dent dépulpée, délabrée, et traitée endodontiquement.

I-2. COMPORTEMENT DE LA DENT DEPULPEE :

I-2.1. Perte de substance dentaire :

Pour Morgano [174], la conservation des structures dentaires et la longueur du tenon sont les facteurs les plus importants, à prendre en compte dans le pronostic d’une reconstitution corono radiculaire. La perte de substance dentaire est due soit au processus carieux, soit à un traumatisme et elle est dans la plupart des cas, la cause directe de la dépulpation de la dent [175]. Elle provoque une fragilisation, voir une disparition du tissu dentaire rendant impossible une reconstitution ad integrum.

La perte tissulaire initiale est aggravée par l’acte endodontique qui nécessite lui-même, la réalisation d’une cavité d’accès et un élargissement des canaux radiculaires. La cavité interne devant permettre l’accès direct des instruments dans la lumière canalaire, amoindrit de ce fait les parois dentaires résiduelles. Les différentes manœuvres instrumentales ont pour effet d’élargir le trajet canalaire, cet élargissement restant le plus souvent modéré dans le cas des racines rectilignes, mais pouvant affaiblir considérablement les parois dans le cas de racine à forte courbures.

En 2002, Fennis et al [84] ont conclu à partir de l’observation clinique de 46000 patients que le nombre de fractures dentaires est plus important pour les dents dépulpées et que l’anatomie endodontique de la dent concernée par le traitement a une importance prépondérante sur la pérennité de la dent elle-même.

I-2.2. Modifications de la dent après dépulpation :

L’idée de « fragilité intrinsèque » de la dent dépulpée a été admise pendant de nombreuses années et de nombreuses études ont tenté de mettre en évidence d’éventuelles modifications de la structure dentaire après dépulpation [64]. I-2.2.1. La concentration en eau de la dentine :

La concentration en eau de la dentine avoisine 13%, mais la dentine coronaire contient deux fois plus de tubili que la dentine radiculaire. Cette dernière a probablement un taux d’humidité plus faible. En 1972, Helfer et coll [137] ont calculé la concentration en eau des dents vivantes et dépulpées chez le chien. Ils ont montré que les dents dépulpées avaient 9% d’eau en moins que les dents pulpées. Cette opinion ne recueille pas pourtant l’unanimité; Papa en 1994 [189], juge cette déshydratation non significative.

I-2.2.2. Modifications de la résistance de la dent dues aux manœuvres thérapeutiques :

Reeh et coll [212] ont conclu : - En premier lieu : que les divers étapes de l’endodontie (préparation de la cavité d’accès, préparation canalaire et obturation endodontique) ne modifient que très peu le comportement élastique des prémolaires. Sous une contrainte constante, la déformation des dents après dépulpation n’augmente que de 4% à 6% par rapport à une dent saine ; cependant, la réalisation d’une cavité mésio-occluso-distale sur ces mêmes dents, après un traitement endodontique, provoque une augmentation de la déformation de plus de 60%.

- En second lieu : que la réalisation des cavités occlusales, mésio-occlusales, et mésio-occluso-distales sur des dents saines entraine une augmentation de la déformation respectivement de 20%, 45%, et plus de 60% .L’endodontie réalisée par la suite ne modifie que de très peu ces valeurs.

De nombreux auteurs affirment que le risque de fracture augmente avec la quantité de substance dentinaire détruite [168], [236], [148]. Ceci est aggravé au niveau coronaire, par la perte d’éléments architecturaux stratégiques (crêtes marginales…) dont l’incidence est majeure sur les propriétés physiques de la dent dévitalisée [250] .

On peut conclure que les différentes manœuvres thérapeutiques endodontiques (cavité d’accès, préparation canalaire et obturation canalaire) modifient très peu la résistance mécanique de la dent, alors que la perte de substance dentaire et surtout la perte des éléments architecturaux stratégiques (crêtes marginales,…) compromet dramatiquement sa résistance à la fracture.

Figure 2 : Histogramme représentant la réduction de la rigidité d’une dent.

Influence respective du délabrement coronaire, suivie d’un traitement endodontique (exprimé en % par rapport au comportement de la dent saine). [Déjou J, 2001 [65] ].

•

• Réduction de la rigidité d’une dent influence respective du délabrement coronaire ,suivi d’un traitementendodontique (exprimé en % par rapport au comportement de la dent saine) .[Déjou J .;Laborde G. ]

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Obturation endodontique

préparation canalaire

Cavité d’accés

Cavité MOD

Cavité MO ou DO

Cavité occlusale

Dent saine

I-2.2.3. La dureté Vickers et module d’élasticité de la dent :

Selon Nihay la dureté de la dentine de la dent pulpée varie de 25,1 Vickers à 29 Vickers, elle peut atteindre 36 Vickers à la jonction email-dentine, et elle décroit à 15 Vickers vers la pulpe. Lewinstein et Grajower [145], ont estimé que la dureté (Vickers) de la dentine de la dent pulpée est comparable à celle de la dent dévitalisée, 5 à 10 ans après le traitement endodontique. Ils n’ont pas pour autant affirmé que les autres propriétés mécaniques notamment le module d’élasticité de la dentine radiculaire restent inchangées après traitement endodontique. Carter et coll, en 1983 [47] ont évalué la résistance au cisaillement et la dureté de la dentine cervicale des dents vitales et dépulpées; les valeurs pour ces dernières étaient nettement plus faibles que celles des dents pulpées. Ces valeurs étaient comparables quelque soit la dent concernée, à l’exception des incisives mandibulaires qui présentaient les valeurs les plus basses. Rivera et coll, en 1988 [215] ont trouvé un taux de collagène immature moins élevé dans la dentine radiculaire des dents dépulpées ce qui expliquerait sa moindre résistance au cisaillement. En 1992, Huang et al [123] ont montré qu’une déshydratation importante de la dentine pouvait provoquer une altération de ses propriétés mécaniques et que la dépulpation ne diminue pas significativement la résistance à la compression et à la traction.

Papa et al, en 1994[189] n’ont pas mis en évidence de diminution significative de la teneur en eau dans la dentine des dents dépulpées (<9%). Enfin, Sedgley et Messer [236] , en 1992 n’ont pas montré de modification du module d’élasticité, ni de la dureté.

On conclut que la fréquence des fractures observées sur la dent dévitalisée attribuée à la diminution du module d’élasticité des tissus liée à la déshydratation de la dentine suite à la dépulpation n’est plus d’actualité; puisque les dernières études ont montrées qu’il n’existe aucun changement significatif du module d’élasticité, ni de la dureté sur la dent dépulpée.

I-2.2.4. L’âge de la dent : L’âge de la dent intervient dans la fréquence des fractures; avec l’âge il se produit souvent une hyper minéralisation des tissus leur conférant un comportement fragile [11]. Les fractures radiculaires verticales des dents dépulpées surviennent plus fréquemment chez des sujets âgés de 45 à 60 ans [246] .

I-2.2.5. Modification des propriétés mécano réceptrices de la dent : La sensibilité aux contraintes masticatoires serait modifiée après la dépulpation, certains auteurs supposent l’existence de propriétés « mécano réceptrices » à la pulpe dentaire [263]. Randow et Glantz [208] ont arboré une diminution des sensations tactiles des dents dépulpées, ce qui empêche le patient de détecter les surcharges occlusales à l’origine des fractures radiculaires. I-2.2.6. L’étanchéité de l’obturation canalaire et de la restauration coronaire : L’étanchéité de l’obturation canalaire et de l’obturation coronaire est fondamentale pour éviter le phénomène de percolation et de corrosion intra canalaire, afin de permettre à la dentine de conserver l’ensemble de ses propriétés [61] [233 ] . Le pronostic d’une dent dépulpée et obturée est amélioré lorsque la réhabilitation prothétique est réalisée le plus rapidement possible après l’obturation canalaire, et ce, en minimisant au maximum le risque de contamination de l’environnement péri radiculaire par les bactéries et les fluides buccaux [116] . Ray et Trope [209] en 1995 ont évalué la relation entre la qualité de la restauration coronaire et de l’obturation canalaire en analysant les apex des dents dépulpées à la radiographie. Les résultats de leur étude sont les suivants : - Avec une obturation canalaire optimale et une bonne restauration coronaire, on a peu d’inflammation péri apicale.

- Avec une mauvaise obturation canalaire et une mauvaise restauration coronaire : absence d’inflammation péri apicale dans 18,1% des cas seulement.

- Avec une mauvaise obturation canalaire et une bonne restauration coronaire, le taux de réussite thérapeutique (absence d’image radio- phique) atteint les 67,6%. Ils ont conclu que la bonne santé péri-apicale de la dent dépulpée dépend d’avantage de la qualité de la restauration coronaire que de celle du traitement endodontique et cela, de façon significative.

Conclusions : L’idée de « fragilité intrinsèque » de la dent dépulpée, et traitée endodontiquement admise pendant de nombreuses années est-elle vraie ? Les études les plus récentes s’accordent à relativiser les séquelles biomécaniques induites par les manœuvres thérapeutiques du praticien [107] .

En effet la résistance de la dent semble d’avantage être liée à la quantité de dentine résiduelle, comme le précise Morgano [173] , qu’aux modifications biologiques de la dent, qu’elles soient liées à l’âge ou à des manœuvres thérapeutiques. Toutefois les chercheurs n’ont toujours pas montré de différence significative entre une dent vivante, et une dent traitée endodontiquement, concernant : - Le module d’élasticité [123] ; [236] ;

- La dureté Vickers [145] ; - La résistance à la fracture en traction ou en compression.

Sauf que pour des contraintes à composante horizontale, Carter et al [47] notent une diminution de la résistance de la dent à la fracture au niveau du tiers cervical de la racine des dents obturées. Le principe « d’économie tissulaire » est à la base du succès de la reconstitution corono radiculaire de la dent dépulpée.

En 2002, Pontius [202] insistait sur le principe d’économie tissulaire des structures internes et externes, montrant l’importance de cet élément dans la prévention des fractures radiculaires et le maintient à long terme de la dent sur l’arcade. Si la qualité du traitement endodontique est indispensable à un pronostic favorable de la restauration prothétique [60],[233] , elle ne semble pas être suffisante pour assurer le maintient de l’intégrité biologique de la dent. L’étanchéité coronaire, assurée par une restauration prothétique de qualité semble être un facteur primordial pour éviter toute percolation bactérienne du système canalaire de la dent dépulpée [209] . Le souci d’économie tissulaire, présent dans toute restauration prothétique, ainsi que la préservation de l’étanchéité canalaire sont donc prégnants lorsqu’il s’agit des reconstitutions corono radiculaires. Cependant leur mise en œuvre passe par une appréciation prudente des caractéristiques anatomiques de la dent concernée [3] [112] . Les particularités anatomiques des racines dentaires plaident donc pour une personnalisation de l’acte de reconstitution, et une justification au cas par cas de l’utilisation du tenon radiculaire et de ses caractéristiques [227 ] .

CHAPITRE II

LES CONSIDERATIONS

ANATOMIQUES

ET

FONCTIONNELLES

II-1.GENERALITES : La connaissance et la maitrise de la morphologie endocanalaire relative à chaque type de dent sont indispensables pour le déroulement aisé de la désobturation du canal sans parcourir le moindre danger à l’organe dentaire. De nos jours, seul l’examen radiologique permettrait une approche in vivo de « l’endodonte » mettant en évidence de nombreux pièges anatomiques, à contourner lors des différentes étapes thérapeutiques endodontiques [59]. L’examen radiologique au moyen de clichés rétro alvéolaires est couramment utilisé pour inspecter la forme et le volume des racines. L’information fournie se réduit à une coupe mésio-distale de la dent. Même si l’utilisation d’angulations occlusales ou proximales améliore l’appréciation de l’état radiculaire, la dimension vestibulo-linguale ne peut être saisie avec précision. Ainsi, les courbures, les invaginations, ou les aplatissements de l’anatomie radiculaire ne peuvent être appréciés s’ils sont orientés parallèlement au rayon incident.

II-2. ANATOMIE CANALAIRE DES DENTS ANTERIEURES. Doudach en 2005, à partir d’une étude de la morphologie canalaire des dents humaines permanentes matures, il a conclu que les monoradiculées présentent un canal unique dans la plupart des cas avec quelques exceptions, comme l’illustre le Tableau 1 :

Tableau 1 : Détermination du nombre de canaux au niveau des incisives et

canines. [Doudach ,2005, [71] ] .

Etude radiologique Etude morphologique après préparation

Incisive centrale maxillaire

1 (100%)

1 (100%)

Incisive latérale maxillaire

1 (100%)

1 (94%) 2 (06%)

Canine maxillaire 1 (99%) 2 (01%)

1 (99%) 2 (01%)

Centrale et latérale mandibulaires

1 (95%) 2 (05%)

1 (94%) 2 (06%)

Canine mandibulaire 1 (99%) 2 (01%)

1 (98%) 2 (02%)

II-2.1. L’incisive centrale maxillaire [9] [190] :

L’incisive centrale maxillaire a une seule racine assez massive avec un canal rectiligne et large, de section ovoïde à grand diamètre mésio-distal; et de longueur moyenne de 23 mm.

II-2.2. L’incisive latérale maxillaire :

L’incisive latérale maxillaire a une racine de section ovalaire et qui présente de façon assez fréquente (53% des cas) une courbure apicale à orientation distale, palatine, ou disto-palatine. L’anatomie canalaire comporte les mêmes caractéristiques que celles de l’incisive centrale maxillaire. Le canal a une section ovoïde allongée dans le sens vestibulo-palatin .Il présente une longueur moyenne de 22,5 mm. L’extrémité souvent grêle de la racine et la courbure apicale rend la préparation canalaire de cette dent particulièrement délicate. Figure 3 : Les incisives maxillaires : Laviole et Bartala 2009,[141 ] a- Forme et angulation de l’incisive centrale et latérale maxillaire

b-modification de la section radiculaire entre le tiers cervical et le tiers apical.

a b

II-2.3. Les canines maxillaires : La canine maxillaire a une racine longue de section ovalaire. Le canal est unique de longueur moyenne avoisinant les 27 mm. L’anatomie canalaire reflète habituellement la morphologie corono radiculaire mais présente parfois un élargissement vestibulo palatin au niveau du tiers médian, renflement difficile à déceler radiologiquement. Il faudra également suspecter parfois une courbure apicale vers le vestibule (13% des cas) pouvant éventuellement être mise en évidence par une incidence radiographique mésiale ou distale. Figure 4 : Les canines : Laviole et Bartala 2009,[141 ]

a- Forme et angulation de la canine maxillaire et de la canine mandibulaire ;

b- Modification de la section radiculaire entre le tiers

cervical et le tiers apical.

a

b

II-2.4. .Les incisives mandibulaires :

Les incisives mandibulaires ont une racine aplatie dans le sens mésio-distal et assez large dans le sens vestibulo-lingual. Elles présentent parfois une courbure apicale distale. L’anatomie canalaire est représentée le plus souvent par un canal, très aplati dans le sens mésio-distal. La longueur canalaire moyenne est de 21,8 mm pour l’incisive centrale, et de 23,3 mm pour l’incisive latérale.

Figure 5 : Les incisives mandibulaires : Laviole. Bartala 2009, [141 ]

a- Forme et angulation de l’incisive centrale et latérale mandibulaire. b- Modification de la section radiculaire entre le tiers cervical et le tiers

apical : la racine de section ovalaire présente plus ou moins rapidement un rétrécissement lui donnant une forme « haricot ».

II-2.5. Les canines mandibulaires : Elles présentent des caractéristiques radiculaires relativement similaires à celles des canines maxillaires. (Figure 4).

II-3. APTITUDES DES DENTS ANTERIEURES A RECEVOIR UN TENON RADICULAIRE. II-3.1. Les incisives médianes et latérales maxillaires : Elles sont le plus souvent considérées comme des dents « anatomiquement facile » car elles présentent une racine normalement rectiligne, et de section plutôt arrondie [210] (Figure 3). Elles présentent un volume pulpaire intra-radiculaire permettant de recevoir diverses variétés de tenons. Il faut accorder une attention particulière aux racines effilées dans leur partie apicale : dans ce cas, plus le tenon est profond, plus le risque de fracture sera important [227] .

II-3.2. Les incisives mandibulaires :

Elles paraissent peu aptes à recevoir un tenon. Les parois radiculaires sont fines et les invaginations fréquentes. (Figure 5). La perte du support parodontal, plus fréquent dans ce secteur, rend hypothétique la pose d’un tenon puisque le soutien de la racine, normalement assuré par l’os alvéolaire est plus faible ; l’effet de coin est majoré [253] . C’est ce qui explique Sorensen et Martinoff [239] , en 1984 , trouvent un meilleur taux de succès lorsque cette dent est reconstituée sans tenon radiculaire.

Pour Gluskin et Radke [101] , en 1995 :« lorsque la couronne dentaire d’une incisive mandibulaire dépulpée est intacte, elle assure la meilleure résistance à la fracture ».

II-3.3. Les canines maxillaires et mandibulaires : Robbins et coll [216] ont comparé divers techniques de reconstitution des canines dévitalisées : la résistance à la fracture pour des dents ayant des couronnes intactes était beaucoup plus élevée que celles des dents reconstituées, quelque soit la technique.

L’étude de Sarfati et al [231] a démontré que l’épaisseur de la dentine résiduelle après traitement endodontique, préparation périphérique et forage canalaire sur les dents antérieures maxillaires, et sur la canine inferieure était suffisante pour supporter, les contraintes mécaniques exercées par un tenon métallique.

II-4. LES CONSIDERATIONS FONCTIONNELLES

Les considérations anatomiques ne peuvent être séparées de l’analyse fonctionnelle des dents. Toutes les contraintes sont stockées dans la dent dépulpée et amplifiées lors de la fonction pour aboutir à la fracture si les capacités de résistance de la dent sont dépassées. Les contraintes exercées pendant la fonction, diffèrent d’un groupe de dent à l’autre.

Selon Lautrou [138] en l’absence de troubles orthodontiques et squelettiques, les dents sont soumises à un ensemble de forces qui les maintiennent en équilibre au sein d’un espace neutre : le couloir dentaire. Ainsi elles subissent les forces fonctionnelles de la sangle labio-jugale, de la langue, les forces proximales transmises par les points de contacts et les forces occlusales développées au cours de la déglutition et de la mastication.

Figure 6 : Schémas d’après Lautrou (1986) [138] a- Forces exercées sur une dent. b- Le couloir dentaire (d’après CHATEAU).

a

b

b

b

Selon Romerowski [221] , et Akkayan, [7] lors des mouvements de diduction, les incisives maxillaires subissent des forces de traction et de flexion appliquées à leur face palatine. Il en est de même pour les canines maxillaires en latéralité travaillante. Les incisives mandibulaires et les canines mandibulaires subissent le même type de forces mais appliquées à la partie vestibulaire du bord incisif et de la pointe canine.

Figure 7 : Distribution des contraintes sur le groupe incisif

selon Romerowski et Bresson ;1988 [221] .

La force appliquée (F) se décompose en une force axiale (F’) et une force tangentielle (F’’).Cette dernière crée un moment de rotation appliqué au centre de résistance de la dent lorsque le parodonte est intact. Selon Bassigny [25] , ce centre de résistance se déplace vers l’apex avec la diminution de la hauteur des tissus de soutien. Cela accentue la traction et la flexion exercées sur la dent pour une même force tangentielle. Ces forces ainsi accentuées sur une dent reconstituée porteuse d’un ancrage radiculaire se trouvent projetées dans la région la moins épaisse de la dent; et vue la diminution de la capacité du parodonte pour soutenir les parois dentaires, il se produit alors une fracture dentaire.

Il faudra donc être prudent quant à l’utilisation d’un tenon face à un pardonte réduit. [65] .

Ceci a été déjà confirmé par Pierrisnard en 1994 [196], qui a conduit une analyse par la méthode des éléments finis en démontrant également que l’association tenon court et parodonte réduit représente un risque de nocivité important.

Une parfaite connaissance de l’anatomie canalaire de la dent à reconstituer est recommandée afin de pouvoir combiner les impératifs biologiques[66] : - Respect du trajet canalaire. - Etanchéité coronaire et canalaire. - Economie tissulaire. Avec les objectifs mécaniques de l’ancrage radiculaire : - Rétention de restauration prothétique,

- Distribution homogène des contraintes occlusales dans la racine de la dent reconstituée.

Le médecin dentiste dispose aujourd’hui d’une vaste panoplie d’ancrages radiculaires : formes, dimensions, matériaux, état de surface, cout…; autant de facteurs qui déterminent leur utilisation. Mais le choix du parfait ancrage n’est de ce fait pas du tout évident. Nous essayerons de faire quelques rappels concernant les indications du tenon radiculaire et des conséquences biomécaniques dues à la présence du tenon dans la lumière canalaire à partir d’une revue de la littérature.

CHAPITRE III

INDICATIONS

ET CONSEQUENCES

BIOMECANIQUES

DUES A LA PRESENCE

D’UN TENON

RADICULAIRE

III-1. INDICATIONS DU TENON RADICULAIRE : Quelles sont les indications des tenons radiculaires ?

Classiquement deux d’entre elles sont rapportées dans la littérature :

La rétention du matériau de reconstitution lorsque les structures dentaires résiduelles sont insuffisantes ;

L’augmentation de la résistance de la dent, par la participation à la répartition des forces auxquelles sont soumises les dents reconstituées.

III-1.1. Rétention

III-1.1.1. Rétention d’une reconstitution corono radiculaire pré prothétique :

Elle se définit comme l’ensemble des forces qui s’opposent à la désinsertion d’une reconstitution, prothétique. Une reconstitution corono radiculaire constitue un système solide hétérogène à trois composantes : - La préparation dentaire ; - La reconstitution ; - Le matériau d’assemblage (ciment de scellement ou matériau de collage). III-1.1.1.1. Influence de la préparation dentaire : Le ciment de scellement ou le matériau de collage ne pouvant assurer à eux seuls l’adhésion, la configuration géométrique de la préparation est un élément prépondérant dans la rétention, les principes de résistance à la désinsertion et de stabilisation (opposition aux forces obliques) étant indissociables. Quels sont ces principes ? - La surface de friction : plus elle est importante, plus la rétention augmente. - Les surfaces opposées: plus leur nombre est important, meilleure sera la rétention. - L’angle de dépouille : plus cet angle est faible, donc plus les parois de la préparation tendent à être parallèles, plus la friction est efficace (ce principe a une incidence directe sur la forme du tenon radiculaire) ; -L’état de surface de la préparation: les rugosités de surface accroissent la surface de friction et le micro clavetage du produit de scellement (notons que trop d’irrégularités nuisent à la qualité de l’empreinte de la préparation).

III-1.1.1.2. Influence du mode de reconstitution : Deux procédés sont à la disposition du praticien [80] : - Les reconstitutions corono radiculaires réalisées avec un tenon préfabriqué et un matériau inséré en phase plastique. - Les reconstitutions corono radiculaires coulées. Dans le premier cas, la rétention est assurée à la fois par la tête du tenon : un volume suffisant doit émerger dans la cavité dentinaire pour assurer une bonne rétention. Le volume doit pouvoir se répartir autour de cette tête pour assurer la cohésion de l’ensemble [227], à la fois par la cavité coronaire qui ne sera pas mise de dépouille et par le produit de collage pour la reconstitution à base de résine composite. Dans le second type, l’insertion de la pièce coulée oblige à supprimer les contre dépouilles et la rétention est liée principalement à la longueur du tenon et à la friction de l’inlay core sur les parois résiduelles [180] [ 195]. III-1.1.1.3. Influence du ciment de scellement ou du collage :

Il intervient directement dans la rétention en créant une interface aussi hermétique que possible entre la reconstitution et le tissu dentaire ceci à trois conditions :

- Posséder une bonne adhésion aux parois dentinaires. - Présenter une viscosité permettant d’obtenir un film de produit très fin (20 à 50µm), homogène et régulier. L’inclusion de bulles d’air, très fréquente avec les ciments epais, diminue de manière significative la rétention. De plus un ciment épais nuit à l’adaptation de l’élément scellé ; - Etre stable dans le temps par une bonne résistance à la solubilisation et aux phénomènes électrochimiques liés au milieu buccal.

Actuellement, le ciment au phosphate de zinc semble présenter les meilleures qualités dans le temps grâce à sa faible solubilité, malgré l’absence d’adhérence chimique à la dentine qui existe avec les poly carboxylates ou les verres ionomères. Concernant les verres ionomères, un recul clinique plus important parait nécessaire pour apprécier leur pérennité. Les produits de collage présentent une remarquable adhésion et assurent une rétention maximale, sauf que leur mise en œuvre reste délicate et nécessite la mise en place d’un champ opératoire (la digue).

De plus Hagge et al [ 111] , démontrent que la rétention des tenons collés avec un matériau d’assemblage de type résine composite est plus importante si le diamètre du logement est supérieur au diamètre du tenon de manière à augmenter l’épaisseur de résine nécessaire au collage . Un prétraitement des parois dentinaires à l’acide ortho phosphorique est recommandé pour l’utilisation de ce type de matériau d’assemblage [147] .

III-1.1.2. Rétentivité du tenon : Elle repose sur trois paramètres : la forme, la longueur et l’état de surface. III-1.1.2.1. Influence de la forme : Selon Assif et al (1993) [ 19 ] , Dervisevic ( 2011) [68] , Hong- So Yang et al.(2001) [122] , et Laviole (1998) [140] : - Les tenons normalisés : Dans les systèmes normalisés, le tenon dont la forme est préétablie, est ajusté dans la racine après passage du foret calibré correspondant. C’est le logement radiculaire qui est adapté au tenon [68] . Les tenons préfabriqués dits normalisés existent en trois formes : cylindriques, coniques, cylindro-coniques (Figure 8).

Figure 8 : Les trois formes de tenons préfabriqués. Laviole et Bartala . EMC, 2009 [141] .

Les tenons cylindriques sont très rétentifs, mais ils présentent des angles aigus à leurs extrémités apicales, là où se concentrent les contraintes ; la compression qui en résulte dans la partie apicale de la racine est souvent incriminée dans l’étiologie des fêlures radiculaires[156]. La préparation canalaire pour ce type de tenons réduit considérablement la quantité de dentine résiduelle dans la partie apicale du logement, ce qui majore le risque de fracture. Ce sont là les raisons majeures invoquées pour préférer les tenons coniques ou cylindro-coniques [18 ] . Les tenons coniques sont plus économes en tissus dentaires mais leur rétention est bien inferieure à celle des tenons cylindriques. L’utilisation de tenons normalisés à faible conicité résout en partie cet inconvénient. La forme effilée de l’extrémité apicale étant plus anatomique elle autorise une longueur de tenon supérieure par rapport aux formes cylindriques. Les tenons cylindro-coniques associent une partie cylindrique, améliorant la rétention et la stabilité du tenon dans son logement, et une partie apicale conique, plus respectueuse de l’anatomie radiculaire. Cette partie conique peut être plus ou moins longue selon les systèmes, détail important auquel le praticien doit être attentif [14]. -Les tenons anatomiques : Les tenons anatomiques reproduisent l’anatomie de la lumière canalaire débarrassée des matériaux d’obturation endodontique. Cette fois, c’est le tenon qui est formé de façon à s’adapter au système canalaire. Cette forme est par définition plus conservatrice et plus respectueuse de l’intégrité de la dentine radiculaire. Le système canalaire est simplement désobturé, il n’est pas mis en forme à l’aide de foret. Cette approche rejoint la vision de Dejou et Laborde (1990) [64] pour qui « le tenon devrait être une extension dans un canal mis en forme, et non une intrusion dans la dentine radiculaire ». Les qualités mécaniques de ces tenons utilisés en sur coulée restent cependant inférieures à celles des inlays cores coulés en un seul alliage. Toutefois, dans le cadre des reconstirutions corono radiculaires directes, on ne pourra réaliser un tenon anatomique que si le tenon est en fibre et qu’il est collé dans le logement. Les tenons fibrés sont les seuls tenons admis capable de se lier chimiquement aux colles (grâce à la portion résineuse qui les compose).

Il émane de certaines études in vitro Hong So Yong et al (2001) [122], Mac Andrew R (2002) [151] que la forme du tenon n’influence pas vraiment la résistance à la fracture d’une dent traitée en particulier quand celle-ci est coiffée d’une couronne coulée assurant un recouvrement dentinaire de 2 mm.

III-1.1.2.2. Influence de la longueur et du diamètre : On considère actuellement, que la longueur majorée répartis les contraintes sur l’axe radiculaire et augmente la rétention, mais ce principe s’accompagne d’un certain nombre de critères cliniques à respecter (Figure 9) :

Il doit persister un minimum de 4 à 5 mm d’obturation endodontique au delà de l’extrémité du tenon pour préserver l’étanchéité apicale : -Le rapport longueur du tenon/hauteur de la couronne clinique ne doit pas être inférieur à 1. -La longueur du tenon doit correspondre au moins à la moitié de la hauteur du tissu osseux support de la dent.

Figure 9 : Illustration des différents rapports longueur de l’ancrage radiculaire/hauteur des tissus concernés .B=9mm en moyenne ; D=21mm en moyenne. D’après Laviole O, Bartala M, EMC, 2009, [141].

Ces critères doivent être corrélés aux caractéristiques morphologiques et mécaniques de la racine recevant l’ancrage : - Une longueur maximale de l’ancrage doit être recherchée sur les dents antérieures maxillaires pour amortir les contraintes en cisaillement. - Le forage est raccourci dans les limites définies plus haut dans le cas d’une racine grêle afin de minimiser sa fragilisation [222][223] . - Dans le cas d’une racine courbe, le tenon doit s’arrêter avant le début de la courbure : il y a en effet un danger d’affaiblissement important de la paroi radiculaire au niveau de la courbure lors de préparation du logement auquel il faut ajouter une concentration des contraintes en pression à l’extrémité du tenon [243] [191] (Figure10).

Figure 10 : Concentration des contraintes s’exerçant sur l’ancrage dans la zone d’une courbure. 1/ Zone de concentration des contraintes

2/ Amincissement exagéré aboutissant à la perforation. [Laviole O, Bartala M. EMC. 2009 [141]].

Concernant le diamètre du tenon, tous les auteurs sont d’accord pour reconnaitre que l’élargissement excessif du canal affaiblit la dent et est responsable de fractures sous des charges fonctionnelles. Ils recommandent de réduire le diamètre du tenon pour augmenter la résistance à la fracture des structures dentaires résiduelles [149] [205]. D’autant plus qu’un diamètre important ne majore pas la rétention contrairement à l’augmentation de la longueur [205] . En calculant le plus faible diamètre de la racine au niveau apical et en appliquant la « règle des trois tiers » en même temps que celle du « 1mm » minimal autour du tenon », on arrive à choisir le diamètre le mieux adapté de façon à sélectionner un tenon suffisamment rigide pour résister à la déformation tout en assurant la distribution des contraintes à l’ensemble structures dentaires résiduelles [227] (Figure 11).

Figure 11: Le diamètre du tenon est choisi en respectant la règle

des trois tiers .L’épaisseur des murs dentinaire résiduels doit être au moins de 1mm selon Sabek M.

Geoffrion et Bartala[93] , en 2003 précisent qu’il faut tendre vers des diamètres compris entre 1mm et 1,3 mm (à l’exception des incisives maxillaires et canines qualifiées de « racines fortes », qui peuvent supporter des diamètres plus conséquents). Enfin d’après Sorensen et Engelman [241 ] une adaptation trop importante du tenon à son logement peut entrainer une fracture radiculaire. De plus ils précisent que l’importance de la dentine résiduelle est toute relative et que le rôle de cette dernière ne prend toute son importance que lorsque le tenon est très adapté à son logement, transmettant ainsi un maximum de contraintes à la dent. Ils préconisent donc l’utilisation de tenons préfabriqués d’un diamètre légèrement inferieur au logement et même d’éviter dès que l’on peut l’utilisation des tenons.

1/3

1/3

1/3

1/3 ≥1 mm

III-1.1.2.3. Influence de l’état de surface : La variété des tenons présents sur le marché montre la multiplicité des opinions : -Ross et coll [224], ont montré que les tenons filetés génèrent, au niveau dentinaire, des tensions les plus fortes. Ces tenons sont également à proscrire pour Decloquement et coll [58 ]. Alors que pour Thorsteinsson et coll [247], les tenons filetés exercent leur pression dans les zones de contact du filetage et assurent de ce fait une meilleure distribution des charges -Felton et coll [83 ], constatent l’absence de corrélation entre le type de tenon (fileté ou non) et les fractures radiculaires, ce que confirment kahn et coll,[129] tout en précisant l’aspect in vitro de leur expérimentation : « Le filetage améliore la rétention et n’est pas responsable des fractures radiculaires » -Cohen et coll [56 ] , conseillent le sablage des tenons métalliques pour assurer une meilleure rétention, surtout pour les gros diamètres. -Standlee et Caputo [45 ], conseillent l’utilisation des tenons avec des dentelures transversales ou des rayures en croix. -Weine et coll [68] , sont cependant persuadés que les tenons lisses assurent une rétention très satisfaisante. La rétention des tenons métalliques est optimisée par un sablage à l’alumine qui crée des microrugosités et augmente la rétention mécanique par micro clavetage[67] . Certains tenons sont commercialisés déjà sablé (Optipost®,Komet). Lorsque le tenon doit être collé, un traitement au Rocatec (Espe) est intéressant. Il s’agit d’un sablage avec de l’alumine de 250 µm enrobée de silice. Le mécanisme d’action n’est pas tout à fait déterminé, mais le gain de rétention par rapport à un sablage classique est important et surtout durable dans le temps. Il faut noter que ces traitements sont à proscrire sur les tenons fibrés car ils en détruisent la structure. On ne peut pas créer de rétention micromécanique sur ce type de tenon [169].

III-1.2. Renfort de la racine : C’est en 1871 qu’Harris propose l’utilisation d’un pivot pour les dents dévitalisées, en Novembre 1885, Henry Parr a présenté le premier cas de bridge avec des couronnes sur pivot ancrées dans les racines. Les avancées scientifiques concernant l’endodontie ont permis de modifier totalement les approches thérapeutiques et prothétiques dentaires : la conservation des tissus dentaires résiduels; ainsi un tenon qui était simplement utilisé pour la rétention d’une couronne prothétique a aujourd’hui un rôle de renforcement de la racine et prévient des fractures radiculaires horizontales en distribuant harmonieusement les forces fonctionnelles et para fonctionnelles jusqu’au centre de la dent [77 ] [ 265].

En 1985, Sorensen et Martinoff [240] , précisent que la présence d’un tenon dans une racine peut se révéler iatrogène que dans certains cas; en effet, ils ont étudié le taux de fractures radiculaires sur 1273 dents dépulpées et reconstituées à l’aide d’un tenon radiculaire. Cette étude est très intéressante, puisque elle est réalisée in vivo ; elle permet d’avoir une idée de ce qui se passe dans des conditions cliniques ; les auteurs concluent que la présence d’un tenon dans la racine d’une dent reconstituée par une couronne diminue le taux de succès de la construction prothétique. En revanche, si la dent est pilier d’un bridge, les résultats statistiques ne montrent pas de différence significative avec les dents n’ayant pas de tenon .Enfin, si la couronne est support de crochet pour une prothèse partielle adjointe, le tenon augmenterait la pérennité de la reconstitution prothétique. Ko CC, Chu CS, Chung KH et al [134] , ont démontrés en1992, par la méthode des éléments finis que le tenon permettait une réduction du stress exercé sur la dent de 20% lors de l’application d’une contrainte verticale . En revanche si on appliquait la contrainte latéralement, avec une angulation iatrogène de 45°, la réduction du stress est quasi nulle (3 à 8%). Sidoli et al [238] en 1997 ont montré que la résistance d’une dent dépulpée sans tenon radiculaire était plus élevée que celle d’une dent avec tenon radiculaire scellé ou collé, métallique (or ou nickel chrome) ou en fibre de carbone. Ces résultats sont similaires à ceux de Guzy et coll [108].

Dans certaines situations cliniques, les tenons radiculaires peuvent être dangereux : -En premier lieu dans le cas des racines courbes. Déjou et al [63] en 1989, ont mis en évidence les effets de la préparation du logement sur la mutilation radiculaire. L’utilisation des forets Largo® (Maillefer) conduit à un déplacement du système canalaire, avec un affaiblissement des parois au niveau de la courbure et dans le tiers coronaire de la racine. De plus, le diamètre du logement préparé ne correspond pas à celui de l’instrument utilisé. -En second lieu dans le cas d’un canal ovoïde [140] ; la mise en place d’un tenon préfabriqué dans ce type de canal conduit soit à l’affaiblissement de la racine si une adaptation précise du tenon et recherchée, soit à une diminution considérable de la rétention du tenon. En plus du décentrage du trajet canalaire fort probable lors de la préparation canalaire vue la forme particulière de ce canal (ovoïde ou en haricot). Le tenon devrait être une extension dans un canal mis en forme et non pas une intrusion dans la dentine radiculaire. Un constat clinique parait recueillir une quasi unanimité : La résistance à la fracture des dents dépulpées diminue avec la quantité de dentine résiduelle [94][99] [161] [239]. Il semble donc important de prendre en compte ce paramètre, même si une pléthore d’étude est consacrée à évaluer la rétention qu’assure le tenon[215]. Les auteurs le disent : « Le renforcement de la partie résiduelle de la dent ne peut être considéré comme une indication de l’utilisation d’un tenon radiculaire.» Le but premier d’un tenon est la rétention .Un tenon ne renforce pas une racine.

III-2. CONSEQUENCES BIOMECANIQUES DUES A LA PRESENCE D’UN TENON RADICULAIRE :

Le tenon radiculaire se situe au centre des problèmes posés par les reconstitutions des dents dépulpées et délabrées. Ce tenon radiculaire dont on peut faire varier la longueur, la section, la forme et le matériau, transmet à la dentine les contraintes subies par la couronne dentaire à laquelle il est lié. Cette couronne reconstituée est un assemblage de différents matériaux et structures où l’on rencontre étroitement liés et suivant le cas : dentine, alliage métallique, matériau céramique, matériau composite et matériau d’assemblage. Le comportement mécanique de la dentine et de l’os face aux charges occlusales dépend de tous ces paramètres auxquels on peut ajouter la nature, l’intensité, l’orientation, la fréquence des charges occlusales. Il dépend aussi du degré d’involution du support parodontal [163] .

III-2.1. Considérations biomécaniques : III-2.1.1. Les modèles expérimentaux et la réalité clinique : De nombreuses études expérimentales utilisent des dispositifs standardisés ne reflétant pas la variabilité des situations cliniques : - reconstitution recouverte d’une coiffe coulée par exemple, avec une dentine cervicale saine et épaisse donnant à l’ensemble du dispositif une résistance à la fracture au niveau des limites prothétiques. Or, la couronne prothétique change la distribution des contraintes transmises aux structures dentaires sous-jacentes : Ces contraintes sont maximales au niveau du joint dento-prothétique (limite cervicale) lorsque des charges occlusales s’appliquent sur la dent, surtout dans le cas d’une limite en épaulement (les angles aigus concentrent les contraintes) [45]. D’une manière générale, les contraintes sont concentrées dans le tiers coronaire de la racine .Dans les aires de transition entre un matériau rigide et un autre moins rigide les contraintes sont très importantes, surtout dans le cas de forces orientées latéralement. Le matériau le plus rigide (couronne absorbe ces contraintes et les transfère au tissu le moins rigide (dentine) [45)] ). Du moment où la dentine résiduelle est difficilement appréciable qualitativement et quantitativement, surtout au niveau cervical, les résultats d’expérimentation utilisant une couronne prothétique ajustée à un dispositif dentinaire standardisé doivent être maniés avec précaution. D’autant plus que l’écrasante majorité des études expérimentales sont conduites sur des monoradiculées ayant un comportement biomécanique nettement différent des multiradiculées.

Historiquement, les modèles expérimentaux destinés aux reconstitutions corono radiculaires ont connu une évolution telle qu’il suit : -Les plus anciens et les plus utilisés sont ceux utilisant des dents naturelles extraites, reconstituées et soumises à des contraintes diverses jusqu’à ce que la fracture survienne [108] [139] [150 ] . Si les contraintes de tension exercées durant ces tests permettent de vérifier la rétention assurée par le tenon, ils ne reproduisent pas nécessairement les contraintes occlusales lors de la mastication. Ils montrent, en tout cas, que les dents sans tenon se fracturent de façon réparable, alors que celles reconstituées avec un tenon radiculaires se fracturent souvent, de manière irréparable, en rapport avec la perte de substance au niveau radiculaire [139] . De plus Loney montre dans son étude l’importance de la direction de la force exercée sur la dent dans la résistance à la fracture [150] .

-Les essais utilisant les modèles photo élastiques permettent une visualisation théorique graphique de la distribution des contraintes [18] [56] [161] .

Ils sont souvent utilisés pour analyser les tensions générées par le scellement et les contraintes fonctionnelles. -L’analyse des éléments finis est une technique plus récente. Elle permet d’évaluer la concentration des contraintes induites par un tenon radiculaire et d’analyser le comportement mécanique de structures complexes. Elle trouve son intérêt dans les possibilités qu’elle offre de comparer l’influence des différents paramètres impliqués dans les reconstitutions corono radiculaires. Là non plus, les publications ne convergent pas toutes dans le même sens. Cailleteau et coll [44 ] trouvent, en 1992, que les charges maximales subie par la dent se concentrent dans la partie apicale. L’insertion du tenon ne se traduit pas par une distribution uniforme des contraintes le long des parois canalaires. Pour Ho et coll [120] : « La distribution des contraintes dans la dentine est similaire en présence ou en l’absence de tenon. Un tenon en alliage d’or ne réduirait ces contraintes que de 7à10%. Pour les incisives mandibulaires l’effet de renforcement attendu du tenon radiculaire parait encore plus limité ». Ces résultats confirment ceux trouvés deux ans plus tôt, en 1992 par Ko et coll [134 ] . Holmes et coll [121] ont confirmé que la concentration des contraintes de compression se situe dans le tiers coronaire de la racine et ceci quelles que soit les caractéristiques du tenon. Mac Andrew et Jacobsen [151] montrent qu’un tenon de forme conique entraine un stress cervical. La contrainte de cisaillement augmente, lorsque la longueur du tenon diminue. Pour Pierrisnard et coll [197] : « La préservation d’un maximum de dentine coronaire ne semble pas d’une nécessité absolue. Si la dentine coronaire prend en charge une partie des contraintes, soulageant ainsi la région apicale, elle ne peut modifier significativement la distribution des contraintes dans la dentine radiculaire ».

Les affirmations de certains auteurs sur la nécessité de la préservation dentinaire coronaire semblent mécaniquement fondées. Les résultats de Pierrisnard et coll [197] ; sont en accord avec les conclusions issues d’études in vitro de Bex et coll [30 ] , Millstein et coll [166] , et kovarik et coll [135] qui mettent en évidence l’importance de la rigidité des matériaux de reconstitution coronaire dans la prévention du risque de fracture. Par contre, ils sont en contradiction avec les conclusions de Sorensen et Martinoff [239] ;Bergman et coll [28] , issues d’études in vivo, mais également avec d’autres auteurs Linn et coll [148] , et Sedgley et al [236 ] qui ont mené des expériences avec d’autres moyens d’investigations que la méthode des éléments finis. D’une façon générale, c’est la pose d’une coiffe sur la dent dévitalisée qui améliore considérablement son pronostic sur le plan biomécanique [ 70 ] [76] [173 ] . Pour Hunter et Hunter [125] : « La hauteur de dentine résiduelle entre la coiffe et le matériau de reconstitution et le paramètre le plus important pour déterminer la résistance de la construction finale. » En revanche, pour Hatzikyriakos et coll [113] seul le facteur « type de pilier » (coiffe unitaire, pilier de bridge ou pilier d’une prothèse amovible) leur parait avoir une incidence sur la perte de la reconstruction. III-2.1.2. Le rôle de l’effet de cerclage, ou « ferrule effect » :

L’effet de cerclage est le mécanisme illustrant le cerclage de l’ensemble du périmètre cervical du moignon coronaire par la couronne d’usage. Pour être efficace, la substance dentaire résiduelle après préparation périphérique et préparation canalaire, doit conserver une bande continue de dentine intacte au niveau de la zone cervico-axiale, de 2mm de hauteur minimum, et située coronairement par

rapport aux limites de la future couronne [146] [241] (Figure 12).

Figure 12 : un minimum de 1,5 à 2mm de dentine intacte au dessus des limites de la future couronne et ceci sur toute la circonférence de la dent est nécessaire [COELHO CS. 2009 [55] ].

La préservation du tiers cervical, rendant possible l’effet de cerclage, joue un rôle capital dans le succès thérapeutique, aussi bien pour les reconstitutions corono radiculaires directes qu’indirectes [68] . Récemment, Eraslan et coll [81] démontrent une diminution des contraintes radiculaires grâce à l’effet de cerclage. Auparavant, Akkayan, en 2004 [6] a démontré une meilleure résistance aux fractures lorsqu’un effet de cerclage d’au moins 2 mm était possible, ceci quel que soit le type de tenon. Une étude rétrospective sur 3 ans montre également un meilleur taux de succès clinique [Cagidiaco et coll. 2008 [ 43] ] . La préservation du tiers cervical influence aussi la répartition des contraintes au sein de la dent reconstruite : en l’absence d’effet de cerclage, les fractures observées sont profondes alors qu’elles sont plus hautes, et ainsi plus facilement restaurables, sur les dents présentant un cerclage [68]. Notons également que l’effet de cerclage intervient sur la rétention de la future couronne. Des parois dentaires quasi nulles conduisent à une situation où les limites de la couronne et les limites de l’inlay-core sont au même niveau cervical, la rétention de la couronne est par conséquent réduite à la seule capacité de rétention de l’inlay-core. A l’inverse, des parois hautes augmentent la surface de rétention entre la couronne et la structure dentaire, diminuant ainsi les contraintes au niveau du matériau d’assemblage [Dervisevic, 2011, [68] ]. III-2.1.3. Les manœuvres thérapeutiques :

Nous avons vu précédemment que le traitement endodontique d’une dent ne la fragilise pas. Qu’en est-il de la préparation du logement du tenon ? La préparation endodontique pour la mise en place d’un tenon est difficilement quantifiable. Elle est mise en cause par Trope et coll, en 1985 [252] , qui la rendent responsable de l’affaiblissement de la racine même avant l’insertion du tenon, ce dernier augmente de son côté le risque de fracture, lorsqu’il est mis en place. Cette approche est venue corroborer les résultats d’autres expérimentations ayant montré que les dents non « renforcées » par une reconstitution corono radiculaire résistent mieux aux forces occlusales que les abritant un tenon [ Lavdahl PE.Nicholls JI, 1977, [139] ] ; [Sidoli et al, 1997, [238]] . De nombreuses études ont suggéré que les fêlures et les fractures radiculaires des dents dévitalisées sont surtout initiées au moment de la préparation canalaire qui se traduit par une perte de substance dentinaire et lors du scellement , étape qui génère plus ou moins des tensions selon la technique et les moyens mis en œuvre [63 ] [65 ] [254] .

Si les manœuvres thérapeutiques de l’endodontie ne semblent pas iatrogènes, ces dernières études citées montrent que les manœuvres pré prothétiques intra-canalaires peuvent l’être; que ce soit : -La préparation du logement du tenon. -La mise en place du tenon proprement dite. -Le scellement (ou collage) du tenon.

III-2.1.4. Les forces exercées : Les résultantes des forces latérales exercées sur la dent se concentrent dans le tiers cervical de la racine [18 ] . C’est ce qui explique la fréquence élevée des fractures coronaires dans cette région [99 ] [122] [204] .

Toute fois nous avons observés que les auteurs ne sont pas unanimes sur la question ; c’est le cas par exemple de Cailletau et coll 1992, [44] . Le tenon radiculaire absorbe dans cette zone peu de contraintes et son renfort est négligeable face aux contraintes de tension et de compression exercées dans la région cervicale [108]. « Le tenon ne diminue pas de façon conséquente les contraintes exercées sur la limite cervicale dent-couronne et ne répartit pas les charges le long de la racine. » [19 ] . Selon la position de la dent en bouche et le schéma fonctionnel, les contraintes auxquelles la dent peut être soumise sont extrêmement variables. L’incidence de la charge occlusale (intensité et direction de la contrainte exercée) joue un rôle plus important dans la survenue de la fracture que les matériaux de reconstitution [ Hong-So Yang et al, 2001, [122 ] ] . Par ailleurs, de nombreux auteurs admettent l’existence d’un rapport direct entre le diamètre de la racine et la capacité de la dent à résister aux contraintes latérales. Ceci semble donc contradictoire avec les thérapeutiques mettant en œuvre une réduction de la dentine radiculaire dans le cadre d’un traitement endodontique ou pour l’aménagement d’un tenon de large diamètre, du moment où le diamètre du tenon n’améliore pas la rétention. De nombreuses dents dépulpées, avec des canaux larges, peuvent être reconstruites sans tenons radiculaires. « La pose systématique de tenon radiculaire pour toutes les dents dévitalisées est une démarche incohérente et injustifiée » [239] . L’indication des tenons ne doit concerner que la rétention et la stabilisation de la reconstitution plutôt que le renforcement de la racine [124] [178] . Assif et Gorfil, en 1994 [20], vont plus loin : « Seule l’absence d’autres moyens pouvant assurer la rétention du matériau de reconstruction coronaire justifie le recours au tenon radiculaire ». C’est également l’avis de Kahn et al [129] qui conseillent la reconstitution sans tenon radiculaire lorsque la substance coronaire résiduelle est suffisante. Mais parfois le tenon radiculaire reste la seule solution possible pour restaurer des dents délabrées ….. Comment choisir un tenon radiculaire ?

III-2.2. Choix du tenon : III-2.2.1. Fonction de l’anatomie radiculaire : Déjà développé dans le chapitre II. III-2.2.2. Fonction du pouvoir rétentif du tenon :

Déjà développé dans le chapitre II (rétention du tenon). III-2.2.3. Fonction du matériau de la reconstitution : Deux aspects biologiques du tenon tels, la rigidité et la corrosion qui sont directement liées à la nature physico-chimique du tenon, représentent une des principales différences entre le tenon fibré, et le tenon métallique. III-2.2.3.1. Notion de rigidité : La rigidité est déterminée par le module d’élasticité du matériau constituant le tenon et du diamètre de celui-ci. Elle reflète l’aptitude d’un matériau à amortir et répartir les contraintes. Un corps rigide est capable de résister aux forces sans se déformer, les contraintes sont supposées être transférées au composant le moins rigide d’un même système [Guastalla et coll , 2006, [105] ].

-Trop peu rigide, le tenon subira sous l’action des forces occlusales une flexion pouvant dépasser les limites d’élasticité de la dentine radiculaire et entrainer fêlures ou fracture. -Trop rigide, le tenon transmettra directement les contraintes aux structures dentaires surtout au niveau de l’extrémité apicale du tenon ; si ces contraintes dépassent le seuil de résistance de la dentine, le risque de fracture sera maximal. -L’idéal est donc un matériau dont le module d’élasticité est le plus proche possible de

celui de la dentine. Parmi tous les types de tenons en alliages métalliques existants, le Nickel-Chrome apparait comme le matériau le plus rigide, suivi par le titane et les alliages précieux. Pour tenter de rapprocher le plus possible le module d’élasticité du tenon à celui de la dentine, sont apparus ces dernières années les tenons en fibre de verre ou de carbone : matériau anisotrope dont le module d’élasticité varie selon l’angle d’application des forces par rapport à l’axe des fibres ce qui préserve la dentine des tensions excessives [ Decloquement et coll, 1995, [58] ].

Figure 13 : les tenons fibrés sont ce qui ont le module d’élasticité le plus proche de celui de la dentine [Dervisevic, 2011, [56 ] ].

Par ailleurs, certains auteurs ont reproché aux tenons métalliques une trop grande rigidité responsable d’une transmission directe, sans aucune absorption, des contraintes aux structures dentaires. Des tenons en fibres ont été proposés pour leur capacité à diminuer ces contraintes [ Akkayan B .Gulmez T,2002, [6] ] ;[Newman M. et al, 2003, [181] ]. Les alliages d’or réduisent également la charge transmise à la dentine d’environ 30% [KoCC et al, 1992 , [134] ]. Les alliages précieux ou semi-précieux permettent d’utiliser des sur coulées avec des tenons usinés, offrant une meilleure résistance au cisaillement et ayant un faible potentiel de dissolution (forte teneur en titane). Autrement, l’ensemble de la reconstitution corono radiculaire est réalisé avec le même alliage que la supra structure. Quand les tenons sont coulés avec des alliages non précieux : Les reconstitutions corono radiculaires coulées et les tenons sont impérativement réalisés avec le même alliage que la supra structure. Dans tous les cas, les alliages utilisés doivent présenter une bonne résistance à la corrosion électrochimique et une rigidité élevée et avoir une bonne aptitude à être coulés[225].

III-2.2.3.2. Notion de corrosion :

La corrosion se définie comme une dégradation physico- chimique d’un matériau sous l’action d’un milieu ambiant [225] . La corrosion « généralisée » d’un matériau est fonction de son potentiel de repos, c'est-à-dire de sa stabilité dans un milieu, et de son potentiel de rupture, c'est-à-dire du potentiel à partir duquel une faible augmentation de tension entraine une forte augmentation du courant. Plus ces deux potentiels sont élevés, plus le matériau est résistant à la corrosion. En revanche, la corrosion électrochimique ou galvanique se produit entre deux matériaux ayant des potentiels de repos très différents, qui se comportent donc, par l’intermédiaire d’un électrolyte (la salive dans la cavité buccale), comme une pile.

Ce couplage induit un courant galvanique : plus le courant est élevé, plus la vitesse de corrosion de l’alliage le moins noble augmente. Cette corrosion peut se produire entre deux alliages situés à distance ou entre une reconstitution coronaire (ou corono radiculaire) et la supra structure prothétique (aération différentielle, loi des aires relatives). L’alliage le plus électro chimiquement négatif s’altère. C’est pourquoi il faut toujours associer des alliages de stabilité identique ou neutres, ce qui est facile lorsque tenon, bloc d’obturation et reconstitution sont coulés avec le même alliage [91 ] . Lors d’une reconstitution corono radiculaire non coulée, le tenon, s’il se corrode, provoque à plus ou moins long terme une fragilisation de la racine, pouvant aller jusqu’à la destruction complète de celle-ci. Le titane ; électro chimiquement neutre, est plus conseillé, en association avec les composites et les verres ionomères. L’amalgame en revanche, apparait comme l’alliage le plus corrodable en bouche. La résistance maximale à la rupture du titane, moins élevée que celle du Nickel-Chrome, qui oblige à utiliser des tenons d’un diamètre plus important, parfois incompatible avec l’anatomie radiculaire, a orienté la recherche vers des matériaux non métalliques tels que les fibres de carbone, les fibres de verre et les céramiques zircones, le comportement fragile du dernier limite ses indications. [Laviole O, Bartala M, 1998 [140] ] .

Si les tenons métalliques possèdent des propriétés mécaniques et physiques satisfaisantes, l’attention doit être portée sur les qualités électrochimiques de l’alliage et son éventuelle interaction avec le matériau de reconstitution. L’herméticité relative de l’espace endodontique et les risques de corrosion plaident pour une homogénéisation des matériaux [95] .

CHAPITRE IV

RECONSTITUTION

CORONO RADICULAIRE

PRE PROTHETIQUE

COULEE :

INLAY CORE

IV-1. INTRODUCTION : L’inlay-core ou inlay-onlay à tenon radiculaire est une reconstitution pré prothétique coulée composée d’une partie intra-radiculaire : le tenon, l’inlay ; et d’une partie coronaire : le core [51] (Figure 14)

Figure 14 : Schéma d’une reconstitution corono radiculaire coulée [Popelut R, 2OO6 [203] ]. L’inlay core est destiné à reconstituer des dents traitées endodontiquement et délabrées ; techniquement sa mise en œuvre est longue et souvent complexe; nécessitant une étape laboratoire pour son usinage. Il est obligatoirement associé à la réalisation d’une prothèse fixée. Ses indications sont nombreuses : - Reconstitution d’une dent dont le délabrement permet de ménager 2 mm de hauteur entre la limite cervicale et le bord de la reconstitution corono radiculaire[198] ; - Restauration d’une dent dont l’anatomie canalaire est incompatible avec un tenon préfabriqué ; - Assurer une homogénéité des matériaux utilisés entre la reconstitution corono radiculaire et la reconstitution prothétique [58] .

- Mise en place d’un parallélisme des différents piliers d’une reconstitution prothétique fixe étendue [266 ] . - Correction des malpositions (version, rotation) [266] - Reconstitution corono radiculaire des unités dentaires de faible dimension (incisives mandibulaires) ou ayant subi un traitement pré prothétique ablatif (séparation de racines ou amputation radiculaire) La contre indication de l’inlay core sera posée quand : - Sa réalisation aggrave largement le délabrement de la dent par rapport à son état initial et va à l’encontre du principe de l’économie tissulaire. - La hauteur coronaire disponible est insuffisante pour assurer la rétention d’une reconstitution à deux étages.

IV-2. NATURE DES ALLIAGES [241] : Les alliages servant à l’élaboration des inlay-cores peuvent être classés en 4 grandes familles.

Les alliages non nobles :

Le Nickel-Chrome est fréquemment utilisé. Il est facilement travaillé au laboratoire de prothèse, ce qui permet un bon ajustage de la pièce prothétique, et ses propriétés mécaniques sont compatibles à d’éventuelles retouches et à une résistance suffisante de la restauration. Leur principal défaut est lié à leur teneur en Nickel qui contre-indique formellement leur utilisation chez les patients allergiques. Le Cobalt-Chrome ne pose pas de problème d’hypersensibilisation. Sa coulée est

convenable mais sa dureté est très supérieure à celle du Nickel-Chrome. En plus de présenter un module d’élasticité défavorable au maintient de l’intégrité de la substance

dentaire résiduelle, les retouches en bouche sont beaucoup plus difficiles.

Le titane :

Il est reconnu pour avoir une bonne biocompatibilité, ainsi qu’un module d’élasticité plus favorable que celui des alliages non nobles. Sa coulée est en revanche plus problématique. Elle s’effectue dans une fronde spécifique, à l’abri de l’oxygène (sous Argon), et l’apparition de porosités dans son épaisseur est très fréquente. Une radiographie de contrôle de l’élément prothétique doit être impérativement réalisée avant l’étape de scellement.

Les alliages nobles :

Ce sont les alliages majoritairement composés d’Or (Au) et de Platine (Pt). Ils sont très faciles à travailler et à retoucher après coulée. Attention toutefois à préférer les alliages à base d’or blanc ou d’or jaune à teneur réduite en or : au-delà de 50%, les propriétés mécaniques diminuent de façon conséquente et l’inlay-core risque de manquer de rigidité.

Les alliages semi-nobles :

Ils ne contiennent pas d’or mais au moins 50% de Palladium. Leur résistance est suffisante et leur coulée similaire à celle des métaux nobles.

IV-3. PREALABLES CLINIQUES : IV-3.1. Sur le plan endodontique :

La reconstitution corono radiculaire d’une dent commence au moment où s’achève le traitement endodontique [263] . Celui-ci doit être satisfaisant, pénétrable [232], il sera vérifié par des examens multiples (clinique et radiographique). Cependant une bonne obturation semble être une condition nécessaire mais non suffisante au bon pronostic de la dent traitée [116 ] [209] .

L’obturation avec des cônes de gutta-percha scellés avec une pate compacte permet une désobturation aisée du canal, sans utilisation de solvants chimiques dont l’action aveugle n’est pas souhaitable. Pour Guerra et coll [ 106] , la meilleure étanchéité est assurée par une couche de 3 à 4 mm de gutta apicale par-dessus laquelle est déposée une couche d’oxyde de Zinc-Eugénol de 2 à 3 mm . En revanche la désobturation des matériaux résineux est délicate et présente un risque de perforation radiculaire. D’un point de vue biologique, il n’existe pas de différences majeures entre les différents systèmes d’obturation actuels lorsque la dent est exposée à la salive donc aux bactéries : Après trois semaines d’exposition salivaire le canal est contaminé [50] [130

] . Les endotoxines bactériennes pénètreraient dans le canal plus rapidement que les bactéries elles-mêmes [13] .

La limite cervicale de la dent est d’abord réalisée. L’importance et la situation du congé par rapport à la gencive marginale et la finition des limites dépendront du type de la future prothèse (métallique, métallo-céramique ou céramo-céramique). On vérifie l’absence de tissus carieux et un traitement d’assainissement des surfaces dentinaires est réalisé.

La future reconstitution doit s’appuyer sur des tissus sains. L’intérieur de la cavité camérale est bien nettoyé et l’entrée du canal est bien repérée. C’est seulement à ce stade que l’on peut apprécier la valeur des tissus dentaires résiduels. Le choix de la technique en dépend [184 ] . L’épaisseur, la hauteur et la situation par rapport au parodonte marginale parois résiduelles seront prises en compte [ 174 ].

IV-3.2. Sur le plan parodontal :

Le type de support parodontal diminué ou non, aurait une influence sur les forces qui s’exercent. A l’inverse, un autre problème est celui de la distribution des contraintes masticatrices; celle-ci est sans conséquence dans des conditions optimales, mais quand le support osseux est diminué, les contraintes pourraient être nocives ; les contraintes augmentent avec la diminution du support parodontal [196 ] [213 ] . Les tissus de soutien de la dent seront assainis. La qualité de l’attache fibreuse en contact avec les futures marges prothétiques sera appréciée et éventuellement renforcée par des interventions de parodontie. Le rapport racine clinique/couronne clinique ne devra pas être inferieur à 1.

IV-3.3. Sur le plan fonctionnel : La construction prothétique terminée devra s’intégrer harmonieusement dans l’appareil manducateur du patient concerné. Il devra être corrigé dans certaines situations cliniques, d’où la nécessité de réaliser en premier lieu une analyse occlusale qui débouchera éventuellement sur une équilibration occlusale pré-prothétique [ 10 ] .

IV-4. PREPARATION CORONO RADICULAIRE :

IV-4.1. Préparation coronaire périphérique : Elle se fait de façon classique en conformité avec le type de prothèse à réaliser, la préparation des tissus durs résiduels devra être conduite en respectant toutes les étapes de la pénétration contrôlée prévues pour une réalisation identique sur un organe sain et vivant. Du fait du délabrement, certaines procédures ne seront pas réalisées ou ne le seront que ponctuellement.

Au cours de cette préparation deux règles souveraines sont à respecter : -Conserver le maximum de substance dentaire saine. -Eliminer néanmoins toute substance dont la fragilité pourrait compromettre l’ouvrage. Idéalement la limite cervicale de la future prothèse doit recouvrir intégralement toute la reconstitution, renforçant la préparation en périphérie, là où les contraintes sont maximales et assurant une étanchéité périphérique. Il faut veiller à ménager 2 mm de hauteur entre la limite cervicale et le bord de la reconstitution corono radiculaire. [Pierrisnard L et al, 2002, [ 198] ].

IV-4.2. Préparation camérale :

On procède à une mise de dépouille légère de la partie camérale, en conservant des parois dentinaires saines d’épaisseur suffisante, au moins égale à 2mm. [Sorensen J.A, Engelmann M.J, 1990, [241] ] . Cette préparation interne entraine donc une certaine perte de rétention qu’il faut chercher à compenser. L’entrée du logement canalaire est évasée, créant ainsi le cône de raccordement entre le tenon et la supra structure coronaire ceci dans un double but : renforcer la résistance mécanique de cette jonction soumise aux forces de cisaillement et augmenter la résistance aux forces rotationnelles. Pour se faire, le cone de raccordement sur les dents antérieures est large et profond, ovalisé dans le sens général de la racine sans fragiliser les parois dentinaires . [ Laviole O, Bartala M , 2009, [141] ].

IV-4.3. Préparation canalaire :

Les avis des auteurs divergent concernant le moment idéal pour entreprendre la préparation canalaire : immédiatement après l’obturation endodontique [57] ou différée [226] . D’autres auteurs considèrent que du moment où le traitement endodontique est correcte, la préparation canalaire n’induirait en aucun cas des phénomènes de percolation à l’apex [24 ] [52] . Néanmoins les travaux de Demarrchi et Sato de 2002 [67 ] ont montré que les restaurations corono radiculaires provisoires ne sont pas étanches.

Pour cette étape les éléments suivants doivent être pris en compte : - La longueur du tenon ; en respectant la distance estimée à 4,5 mm entre l’ancrage et l’apex de la racine. - Le diamètre de l’ancrage, sachant que l’augmentation du diamètre n’apporte pas une augmentation significative de la rétention. - La forme et l’état de surface de l’ancrage ;( les ancrages cylindriques longs et sablés sont les plus rétentifs, mais peuvent fragiliser la dent). Cette étape sera réalisée à vitesse lente et sous irrigation [248 ] [258] . La désobturation puis la mise en forme canalaire sont réalisées avec un jeu alterné de forets de diamètre croissant. L’élargissement du canal peut se faire avec des instruments munis d’une pointe mousse (Gates®, Largo®). De nombreux systèmes existent. L’ensemble comporte généralement les instruments de préparation canalaire, les tenons calcinables (préformes) et, éventuellement, les tenons en alliage destinés aux sur coulées. Cependant tous ces systèmes peuvent être dangereux et leur utilisation demande beaucoup de vigilance [65] .

IV-4.4. Réalisation d’un biseau périphérique cavo- superficiel : Ce biseau permet le sertissage mécanique, la délimitation claire de la future reconstitution et la prévention d’une éventuelle fracture des crêtes dentinaires fragiles [173 ] .

IV-5. L’EMPREINTE : L’enregistrement de la préparation peut être réalisé indirectement, avec une empreinte exploitée au laboratoire ou directement en façonnant, au cabinet, la maquette en résine calcinable ou en cire. Les techniques d’empreintes : [143 ] [144 ]

IV-5.1. La technique indirecte :

Elle consiste à prendre l’empreinte avec un matériau monophase (polyéther ou silicone par addition) ou par la technique double mélange (silicone par addition), empreinte transmise au laboratoire de prothèse. Différentes modalités sont possibles quant à l’enregistrement du logement canalaire. Les systèmes normalisés proposent des tenons métalliques dits de surcoulée à utiliser pour la prise d’empreinte car légèrement surdimensionnés par rapport au tenon calcinable. L’empreinte est faite par injection du matériau autour de la partie émergente du tenon déjà en place et sur l’intégralité de la préparation, recouverte dans un deuxième temps par le matériau contenu dans le porte empreinte. Pour un tenon anatomique, le matériau d’empreinte de basse viscosité est injecté à l’intérieur du logement, de la partie apicale vers la partie coronaire avec une seringue à embout très fin ou un bourre-pâte court, le cône de raccordement et la totalité de la préparation sont recouverts du même matériau et le porte empreinte vient englober le tout. Certains auteurs préconisent l’adjonction d’un tuteur de faible diamètre enrobé de matériau d’empreinte à l’intérieur du logement, pour augmenter la rigidité de l’ensemble et limiter les risques de déformation élastique ou de déchirement au retrait de l’empreinte.

IV-5.2. La technique directe [75] : Un tenon calcinable calibré est mis en place et de la résine auto polymérisable, totalement calcinable, est apporté au pinceau de façon à épouser parfaitement le cône d’entrée et la préparation interne. La résine doit donc être de consistance crémeuse et sa couleur doit trancher nettement sur les tissus dentaires pour une bonne visualisation des limites de la reconstitution. Elle est déposée en excès sur l’ensemble de la préparation et retouchée après polymérisation, sous spray pour éviter son échauffement.

Une résine photo polymérisable associée à une matrice permet un travail plus rapide et plus précis. Dans la pratique, grâce à sa facilité de mise en œuvre, la résine a supplanté la cire à modeler autrefois utilisée pour ce type de réalisation. Cette technique permet d’obtenir des inlay cores à tenons anatomiques, très précis, et évite l’enregistrement de l’occlusion et le montage sur articulateur. Quelque soit la technique utilisée l’inlay-core doit présenter un cône de raccordement destiné à assurer une bonne liaison mécanique entre le moignon et le tenon. Ce renfort cervical supplémentaire permet une meilleure résistance aux forces rotationnelles et de cisaillements. [ Dervisevic , 2011 , [ 68] ]. Figure 15 : Maquette calcinable et inlay-core après sa coulée, cas clinique n° 2 de notre étude clinique.

IV-6. SEQUENCES DE LABORATOIRE : Dans le cas d’un inlay core direct, la maquette en résine de la reconstitution corono radiculaire est mise en revêtement et coulée dans le même alliage que la couronne. Lorsque celle-ci est prévue en métal précieux, il est admis que l’inlay core soit réaliser en alliage semi-précieux afin d’augmenter la résistance mécanique du tenon sans poser le problème éventuel de bimétallisme. La pièce métallique est ensuite grattée et sablée : aucun contrôle ne peut être fait au laboratoire puisque le technicien ne dispose de modèle de l’arcade. La validation est uniquement clinique [141 ] .

En technique indirecte, l’empreinte qui peut être sectorielle dans le cas d’un inlay core unitaire encastré entre deux dents naturelles, ou plus souvent totale, est coulée en plâtre extra dur. Cette coulée est particulièrement délicate dans le cas d’un tenon anatomique : un apport de platre au pinceau autour du cone d’entrée, suivi d’une vibration légère puis d’apports progressifs, jusqu’à avoir une épaisseur de platre suffisante autour de la reconstitution, permettant une coulée sans bulles et sans risque de déformation ou angulation du tenon sous la pression du plâtre, le reste de la coulée est classique. La maquette de la reconstitution corono radiculaire est entièrement réalisée en cire avant d’être coulée avec un matériau compatible avec la prothèse de recouvrement [141 ]

.

Cône de raccordement

IV-7. SCELLEMENT ET / OU COLLAGE DE L’INLAY CORE : Seuls le scellement ou le collage du tenon apportent l’adhérence et surtout l’étanchéité entre les parois radiculaires et la surface du tenon [69] [243 ] . Le tenon radiculaire doit être en mesure d’assurer la même herméticité que l’obturation canalaire. On évitera la contamination du canal, ainsi que tout bimétallisme. Le scellement crée un joint, hermétique et permanent mais participe seulement à la rétention du tenon [61 ]. L’état de surface du tenon et la surface dentinaire permettent le micro- clavetage du tenon. La permanence du scellement dépend de la bonne adaptation du tenon dans son logement, des propriétés et de l’affinité des biomatériaux utilisés. Plus l’épaisseur du joint de scellement est faible plus la rétention est grande, du fait de l’auto rétention du tenon. On admet en moyenne une différence de diamètre de 100 microns entre le tenon et son logement. Un certain nombre de ciments de scellement peuvent être utilisés : ciment à l’oxyphosphate de zinc, aux polycarboxylates, EBA, ciments verres ionomères, et les ciments résineux [35 ] .

Le collage nécessite l’utilisation de colles « résines adhésives » à activation chimique, photochimique ou mixte. L’adhésion aux interfaces se fait par le biais de promoteurs d’adhésion, ou d’agents de couplage. L’épaisseur du film est quatre fois supérieure à celle des ciments dont l’épaisseur est comprise entre 25 et 50 microns [172].

IV-7.1. Les différents matériaux d’assemblage : IV-7.1.1. Le ciment au phosphate de zinc : Il est aujourd’hui centenaire, a permis l’assemblage de millions de restaurations et ce avec un taux de succès élevé dans une large gamme d’indication de la prothèse conjointe. Ces ciments sont encore les plus utilisés et servent de référence dans les études testant d’autres matériaux d’assemblage. Le mélange d’une poudre d’oxyde de zinc et d’un acide ortho phosphorique aboutit à l’obtention d’un ciment de scellement dur. La qualité du ciment au phosphate de zinc est étayée par de nombreuses évaluations cliniques. Creugers et al, en 1988 [203], par le biais d’une méta- analyse, regroupant septe études cliniques publiées depuis 1970 et portant au total sur 4119 bridges, évalue les taux de survie de ces constructions à plus de 96% au bout de 5 ans, 90% à 10 ans et 74% à 15 ans. Les résultats publiés par Valderhaug ; en 1991 [203], sont voisins des précédents puisque le taux de survie calculé est de 88% à 10 ans, et de 68% à 15 ans.

Les évaluations cliniques des reconstitutions corono radiculaires scellées avec un ciment au phosphate de zinc montrent, selon les études, un taux d’échecs global compris entre 6,5 et 22% [Bergman B et al, 1989, [28]] ; [Creugers N.H.J. et coll, 1993, [203] ; [Torbjorner et coll, 1996, [251]].

IV-7.1.2. Les ciments poly carboxylates :

Proposés par Smith en 1968, ces ciments de scellement marquèrent une étape majeure sur la voie du progrès : grâce à l’adhésion par liaison moléculaire aux surfaces dentaires. Le ciment est composé d’une poudre d’oxyde de zinc mélangée à un acide carboxylique. Les avantages des ciments polycarboxylates par rapport aux ciments traditionnels sont nombreux : Il convient de retenir essentiellement leur biocompatibilité, leur capacité d’adhésion et leur faible solubilité. La médiocrité des propriétés mécaniques comme le manque de rigidité, et la faible résistance à la compression, sont leurs inconvénients majeurs, et les font déconseiller pour le scellement définitif des bridges de longue portée. IV-7.1.3. Les ciments aux verres ionomères :

Les ciments de poly alkénoate de verre existent depuis la fin des années 60. Dérivés des silicates dentaires et des ciments aux poly carboxylates de zinc, ils sont composés d’une poudre de verre libératrice d’ions et d’un acide poly-alkénoique [141]. Ils sont sensibles à la balance hydrique, à la fois pendant et après la prise. Il faut généralement les protéger de la contamination hydrique par un vernis. Cette technique est difficile à mettre en œuvre pour des scellements des éléments prothétiques. Une alternative consiste à laisser les excès, pendant 10 minutes, à l’abri de l’humidité [219]. Cette technique allonge considérablement le temps d’occupation au fauteuil. Les ciments aux verres ionomères modifiés par adjonction de résine selon l’American Academy of fixed Prosthodontics représentent une catégorie intermédiaire entre scellement et collage : on parle de « scellement adhésif » [98] ils sont moins sensibles à la contamination hydrique immédiate [ 56] . Leur bonne rétention et leur bonne étanchéité en font des produits polyvalents. Les premiers résultats prometteurs doivent être confirmés par des études à long terme pour justifier leur utilisation routinière dans un champ d’application plus vaste. IV.7.1.4. Les matériaux d’assemblage collés : (ciments –résines) Ils se sont répondus récemment pour le scellement des prothèses fixées. L’adhésion des ciments-résines et composites à la dentine n’est obtenue que par l’intermédiaire d’un agent de liaison dentinaire, et à l’email qu’après mordançage acide. La liaison de la restauration peut être obtenue grâce au sablage, au mordançage, au silanage ou à l’étamage de l’intrados. Les systèmes sont nombreux accompagnés de protocoles précis recommandant le maintien d’un champ opératoire correct.

Scellement ou collage de l’inlay core ? [Laviole , Bartala, 2009, [141] ] Le collage présente des qualités d’étanchéité, toujours favorables aux reconstitutions corono radiculaires mais le protocole est lourd pour ce type de restauration. Pour ce qui est du scellement conventionnel, l’efficacité des ciments au phosphate de zinc dépend principalement de la forme rétentive de la préparation et de l’état d’amortissement des contraintes de surface, la nature du métal est sans importance mais leur étanchéité est médiocre. De nombreux cliniciens continuent à préférer les ciments traditionnels pour plusieurs raisons:[189 ] - Le contrôle de l’humidité reste aléatoire au niveau radiculaire. Ce qui limite l’indication des ciments résines, mais également celle des ciments au verre ionomère. - L’utilisation d’un ciment provisoire à l’eugénol diminue considérablement la rétention avec les ciments résine, même si l’on peut partiellement y remédier par un lavage canalaire à l’alcool éthylique ou un mordançage à l’acide phosphorique. - Pour le scellement des tenons en titane, les phosphate de zinc et les poly carboxylates assurent une meilleure image radio-opaque que les ciments au verre ionomère et les ciments résines. - Les tenons métalliques assemblés par collage sont excessivement difficiles à déposer. Ces manoeuvres sont souvent coûteuses en temps et iatrogènes pour l’intégrité de la racine. [Dervisevic, 2011, [68] ]

IV-8. ANALYSE CRITIQUE DE L’INLAY CORE :

IV-8.1. Notion de rigidité :

Le module d’élasticité ou module de Yong, propriété intrinsèque au matériau, traduit la rigidité du matériau constituant le tenon. La rigidité importante du tenon transmettra directement les contraintes aux structures dentaires. Si ces contraintes dépassent le seuil de résistance de la dentine, il y a un risque de fracture [164] (Figure16).

Figure16 : Fracture radiculaire d’une dent reconstituée

[Shillingburg et coll, [235 ] ] .

Qu’ils soient précieux ou non précieux, les alliages métalliques présentent un module d’élasticité important : de 290 à 600 GPa, ce qui est 10 à 30 fois supérieur à celui de la dentine (16 à 18 GPa) [Geoffrion et coll, 2003, [93] ]. En bouche, des forces occlusales comportant des composantes horizontales peuvent atteindre des valeurs très élevées (500 à 1000 N) [21 ] . Sur une unité dentaire reconstituée par un inlay core, la transmission de ces contraintes via l’ancrage radiculaire métallique peut alors être à l’origine de fêlures voir de fractures de la racine [35] . De ce point de vue, leur utilisation est critiquable d’ autant plus que la pratique quotidienne instaurait empiriquement une adaptation intime du système inlay core/ dent [165] .

IV-8.2. Notion de réintervention :

La réintervention endocanalaire est difficile avec les reconstitutions corono radiculaires métalliques coulées. Dans tous les cas le problème principal de la ré intervention est le risque de la fracture radiculaire lors des différentes manœuvres de dépose. C’est pourquoi une étude radiographique préliminaire permet d’évaluer la morphologie générale du tenon et l’épaisseur radiculaire résiduelle. Il est nécessaire cependant de toujours avertir le patient du risque inhérent à la réintervention [140]. La dépose des ancrages radiculaires est facilitée avec les ciments conventionnels car leur structure cristalline permet de les fragmenter aux ultrasons. Les tenons métalliques assemblés par collage sont excessivement difficiles à déposer. Ces manœuvres sont souvent coûteuses en temps et iatrogènes pour l’intégrité de la racine.

CHAPITRE V

RECONSTITUTION

CORONO-RADICULAIRE

PREPROTHETIQUE FOULEE :

AVEC UN TENON

EN FIBRE DE VERRE

V-1. INTRODUCTION : L’utilisation des tenons composite s’est imposée progressivement comme une alternative à l’emploi des tenons métalliques et gagne en popularité du fait de : - Leur module d’élasticité réduit proche de celui de la dentine. - Leur capacité d’établir une liaison physico-chimique avec les polymères de collage. - La relative simplicité de dépose clinique. - Leur rendement esthétique surtout quand il s’agit de reconstituer une dent antérieure sous une couronne céramo-céramique [193][207] . Les tenons renforcés par des fibres, utilisés dans des reconstitutions en composite, ont une nature chimique qui leur permet d’être collés aux parois dentinaires par un système adhésif et une colle [16] [89 ][154][183] . Plusieurs études ont prouvé leur efficacité en terme mécanique et d’étanchéité [Aksornmuang J et al, 2004 [8]] , [ Cagidiaco MC et al, 2007, [42] ] , [Abo El- Ela O A., Atta O A ., El-Mowafy O, 2008, [1 ]], [ Kivanc BH, 2008, [133]] , [Preethi , Kala , 2008, [206]

], [ Rogério Goulart da Costa et al , 2011, [220] ] .

V-2. LES TENONS FIBRES (HISTORIQUE) : Les premiers tenons fibrés, à base de fibres de carbone équitendues et unidirectionnelles, noyées dans une matrice époxy, décrits par Duret en 1990 [73] puis Torbjoner en 1996 [251], ont montré des propriétés mécaniques intéressantes. Ces tenons FRC (Fiber-Reinforced Composites) ont été améliorés par la suite ; après les fibres de carbone sont apparues les fibres de quartz, de zircone (blanches), de verre (translucides) [17] . Ces fibres sont noyées après silanisation au sein d’une matrice composite transparente. Plus esthétiques que les tenons en fibre de carbone, tout en étant radio-opaques, les tenons en fibre de verre autorisent la photopolymérisation des systèmes adhésifs dual par la transmission de la lumière [255] , [259] . Cependant Grandini en 2004 [102] , constatent que la photo polymérisation en un temps de l’adhésif et du ciment de collage à travers un tenon fibré translucide procure de moins bons résultats en terme de formation de la couche hybride , par rapport à la photo polymérisation en deux temps. La transmission de la lumière pourrait être insuffisante pour permettre une polymérisation complète en un temps.

V-3. TENONS EN FIBRE DE VERRE :

V-3.1. Introduction : Malgré l’inexistence d’un consensus unanime, nombreux sont les auteurs qui proposent désormais d’utiliser des pivots en fibre de verre comme système de référence pour la restauration de la dent traitée endodontiquement avec une perte importante du tissu dentaire. [Raygot et al, 2001, [210] ] , [Bertoldi et al , 2002,[29]

][Monticelli et al, 2004, [170] ], et [Manocci et al , 2005, [158] ]. Les arguments sont solides et concrètement la similitude du module d’élasticité à celui de la dentine il est donc plus compatible mécaniquement ; si le pivot a un rapport de flexion semblable à la dentine, cela aura tendance à prévenir les fractures éventuelles par la tension mécanique. En plus les reconstitutions avec ce type de tenon bénéficient également d’une excellente esthétique, d’absence de corrosion, d’une cimentation adhésive, et sont faciles à retirer au besoin [159] .

Figure 17 : tenons en fibre de verre

V-3.2. Composition :

En général, les pivots en fibre sont fabriqués à l’aide de fibres dont la composition peut varier selon le fabricant, le tout étant lié par une matrice acrylique. Les caractéristiques finales du comportement du pivot dépendent de la composition des fibres, de leur traitement (notamment la silanisation destinée à obtenir une meilleure union entre la matrice et les fibres), ainsi que de la quantité de fibre de verre à l’intérieur du pivot. [96] . La plupart des tenons fibrés comportes aussi de l’oxyde de baryum dans leur composition qui leur donne une radio-opacité. Cette propriété est importante pour contrôler radiologiquement la validité de la reconstitution corono radiculaire et de son tenon [207].

V-3.2.1. Les Fibres : Les fibres de verre sont composées de SiO2, CaO, B2O, Al2O et d’autres oxydes de métaux alcalins dans une phase amorphe. Les diamètres de certains filaments de verre (R-glass et S-glass) sont plus courts, améliorant la capacité de la matrice à se répandre entre les fibres et augmentant de ce fait la rigidité inter laminaire. Il est possible de renforcer les fibres durant le processus de fabrication : les fibres précontraintes sont imbibées de résine puis les contraintes sont relâchées après polymérisation. Cette procédure induit une compression des fibres de verre qui sont capables d’absorber des contraintes de tension quand le tenon est exposé à des forces de flexion [237 ] . Le prétraitement de surface des fibres par sablage ou silanisation est une autre méthode améliorant la force de collage à l’interface fibres/matrice. Une bonne adhésion interfaciale assure le transfert des charges de la matrice aux fibres. [Grandini S et coll , 2005 , [103] ]. V-3.2.2. La Matrice : Les polymères utilisés comme matrice sont généralement des résines époxy ou d’autres polymères ayant un fort degré de conversion et un taux élevé de réticulation [103] . Ces polymères contiennent du Bis-GMA (bisphénol-glycidyl méthacrylate) et pour certains seulement, des chaines de PMMA (polyméthacrylate de méthyl) à haut poids moléculaire. Ces dernières rendent plus plastique la rigidité conférée par la réticulation du Bis-GMA et réduisent les tensions à l’interface entre fibres et matrice lors de la déflection [137 ] . La composition de ces matrices (à base de Bis-GMA) rend les tenons chimiquement compatibles pour un collage avec des colles, constituées communément elles aussi de méthacrylate [90 ] . Alors que les fibres constituent la composante de résistance à la traction, la matrice assure la résistance à la compression et l’absorption des contraintes dans l’ensemble du tenon. Comme les modules d’élasticité des fibres et de la matrice sont différents, les tensions se développent à l’interface entre fibres et matrice et se propagent le long de la surface des fibres [237 ] . Les tenons fibrés doivent leurs propriétés mécaniques non seulement aux caractéristiques de la matrice et des fibres mais aussi à la force d’adhésion à l’interface entre ces composants et à leur géométrie (longueur des fibres, orientation et concentration). Toute divergence des fibres par rapport à l’axe longitudinal du tenon résulte en une transmission des contraintes à la matrice. C’est pourquoi théoriquement, les fibres parallèles permettent aux tenons de mieux résister aux charges que des fibres orientées obliquement [103 ] .

Figure 18 : a- Vue au microscope optique de la surface du pivot Dentoclic

surface lisse homogène les fibre de verre sont parallèles ; b- Vue au microscope électronique (600µm 50x) de la section du pivot Dentoclic ; c-Vue au microscope électronique (60µm 500x) de la section du même

pivot Dentoclic : il existe une différence du diamètre de fibre de verre

constituant le pivot -Université de Buffalo 2008 [8 ].

En fonction de la structure de la matrice du tenon, la pénétration de la résine adhésive diffère : Mannoci , en 2005 [158] observe une pénétration de la résine sur plusieurs microns (de 3,5 à 22,8 micron en fonction du temps de contact) lorsque la matrice présente un réseau interpénétrant de polymères (IPN : interpenetrating polymer network), alors qu’il n’y a aucune pénétration lorsque la matrice est un polymère réticulé. Lebell en 2004 [142 ] conclut aussi à une meilleure adhésion du composite de collage sur un tenon lorsque la matrice est un polymère semi-IPN plutôt qu’un polymère réticulé.

V-3.3.Traitement de surface : La longévité d’une reconstitution par tenon fibré dépend de la qualité de l’adhésion entre le système adhésif et la dentine, mais aussi entre le système adhésif et le tenon fibré. Différentes études [Cardos PE et al , 2002, [46]] ,[Sahafi et coll , 2003, [228] ] ont montré une adhésion moins forte entre colle et tenon fibré qu’entre colle et substrat dentinaire. Ceci peut s’expliqué par l’absence de toute interaction chimique entre la résine composite à base de méthacrylate et la matrice du tenon fibré à base de résine époxy [188 ] .

Plusieurs types de traitement de surface ont été proposés pour améliorer l’adhésion des ciments de collage aux tenons fibrés :

- Silanisation. - Air-abrasion. - Air-abrasion avec des particules d’alumine et de silice.

- Conditionnement à l’acide (fluorhydrique, phosphorique, permanganate de potassium).

-La Silanisation : Le traitement des tenons par silanisation augmente la qualité du collage au niveau de l’interface tenon-colle. Les conclusions des études sur les effets de la silanisation des tenons fibrés avant collage diffèrent. Pour quelques auteurs, les valeurs d’adhésion sont augmentées [Aksornmuang et coll, 2004 , [8] ] , [Goracci et coll, 2005, [100] ],[ Matinlinna et al ; 2004,

[160] ].]. Pour d’autres, les valeurs sont identiques à celles des dents témoins [Bitter et coll, 2006, [32] ], [Perdiago et coll , 2006, [192] ] , [Sahafi et coll, 2003, [228]]. Le mécanisme de la silanisation est encore mal connu, la mouillabilité du silane, la composition et l’état de surface du tenon expliquent probablement les différences de résultats. Toutefois, la rétention globale du tenon à la dentine n’est pas améliorée pour autant car elle est limitée par les forces d’adhésion entre la colle et les parois dentinaires radiculaires [229] .

Les agents de couplage amino-silane sont utilisés en général comme promoteurs d’adhésion en présence de polymères de résine époxy car ils assurent une adhésion chimique entre substrats inorganiques et polymères, tout en augmentant la mouillabilité. En dentisterie, ce sont en général des Méthacryloxy Propyl trimethoxy Silane (MPS) qui sont appliqués [ 126 ] . Monticelli, en 2006 [171 ] démontre l’influence de la composition de l’agent de silanisation (acidité, concentration en solvants), et de la température de séchage : il conclue que l’évaporation du solvant est facilitée à la température de 38°C, ce qui améliore la force d’adhésion entre colle et tenon fibré.

-L’Air abrasion : Balbosh , en 2006 [23] montre que l’application d’ ED primer sur un tenon en fibre de verre avant son scellement n’améliore pas la rétention de collage, à l’inverse d’un traitement de surface par air abrasion (particules d’alumine de 50 µm sous une pression de 2,5 bars pendant 5 secondes, à 30 mm de distance. Ceci pourrait s’expliquer par l’augmentation de la surface de collage et une meilleure interpénétration entre tenon et ciment de collage.

-Le système CoJet® :

Sahafi et collaborateurs [228] [229] obtiennent des forces d’adhésion satisfaisantes en sablant la surface de tenon fibrés avec le système Co-Jet® (qui consiste en une air-abrasion avec des particules d’oxyde de silice de 30 microns et des particules d’oxyde d’alumine suivi d’une silanisation. Cependant, ce traitement se révèle trop agressif avec un risque de modification de la forme du tenon. -Le Mordançage acide : Le mordançage à l’acide fluorhydrique a également été proposé pour les tenons en fibres de verre [172], mais ce traitement très corrosif endommage les fibres et affecte ainsi l’intégrité du tenon. Monticelli et col [170] ; et plus récemment Sumitha et col en 2011 [245] ont obtenu une amélioration significative de la force d’adhésion entre le tenon fibré et la colle, en conditionnant la résine époxy du tenon fibré par une solution de permanganate de potassium ; l’augmentation de la rugosité de surface du tenon et de la surface d’adhésion fournit une résistance en friction accrue et des sites plus nombreux pour la silanisation, améliorant l’adhésion.

V-3.4. Propriétés :

V-3.4.1. Propriétés mécaniques : Les tenons fibrés permettent une économie tissulaire et une répartition plus homogène des forces occlusales grâce à leurs propriétés mécaniques, proches de celles de la dentine [4] [17] et à l’effet tampon du joint de colle [82] [93].

V-3.4.1.1. Dissipation des contraintes :

Les fibres longitudinales parallèles des tenons absorbent et dissipent les contraintes [85] et permettent une meilleure distribution des forces de mastication le long de la racine [86 ] , réduisant le risque de fracture [181 ]. Le champ des contraintes exercées sur une dent reconstituée avec un tenon fibré est similaire à celui d’une dent saine d’après, Pegoretti [191]. A l’appui les observations concluantes d’Adair et Bellil en 2007 [4 ] à partir d’une analyse par la méthode des éléments finis ; des effets des différents types de tenons dans la distribution du stress sur des incisives maxillaires traitées endodontiquement soumises à des forces verticales et obliques à 45° ont conclu : que les caractères mécaniques des différents tenons ont une influence sur la distribution du stress ; il semblerait que les tenons en fibre de verre présentent une distribution la plus homogène et équilibrée sous une contrainte fonctionnelle ; soulignant que le stress sur un tenon en titane ou en or se trouve concentrer tout au long du contact dentine/tenon alors qu’avec un tenon en fibre de verre ayant un module d’élasticité proche de celui de la dentine (tenon snowpost) le stress développé est minime concentré au tiers cervical (limite cervicale) similaire au stress développé sur une dent saine soumise à une contrainte fonctionnelle.

Les travaux de Coelho et coll en 2009 [55] comparent la propagation des contraintes

sur sept dents restaurées avec différents types de tenon et sur une dent saine (Figure19).

La méthode utilisée est celle de l’analyse par éléments finis. Lors des mesures, une force compressive de 10N est appliquée sur la face palatine des dents dans un axe de 45° par rapport à l’axe de la racine.

Figure 19 : Propagation des contraintes analyse par la méthode des éléments finis

sur une dent saine et sur différentes reconstitutions [Coelho et coll 2009, [55 ] ] . Les valeurs négatives représentent les contraintes de compression et les valeurs positives représentent les contraintes d’étirement.

1. Dent saine 2. Inlay-core (Cu Al) 3. Tenon en acier

4. Tenon en titane 5. Tenon en zircone 6. Tenon en fibres de carbone 7. Tenon en fibres de verre

Van mises stress (MPa) (après le stress

Concernant les contraintes mesurées au sein des ancrages : - Elles sont plus importantes pour les tenons en acier, zircone, titane et les inlay-cores que pour les tenons fibrés. - Elles sont plus importantes sur la face vestibulaire des ancrages que sur leur face buccale. Concernant les contraintes observées au sein de la dentine radiculaire, c’est sur le modèle de la dent saine qu’elles sont les plus importantes, mais c’est aussi là qu’elles sont les plus homogènes. Les modèles avec tenons fibrés sont ceux qui se rapprochent le plus du modèle de la dent saine : les contraintes sont réparties sur la face vestibulaire des tiers cervical et moyen de la racine.

Comme le tenon est passif car sous-dimensionné par rapport au logement canalaire, il crée l’espace pour un joint de colle plus épais qui joue le rôle d’amortisseur, réduisant ainsi le risque de fracture radiculaire par une meilleure répartition des contraintes [82] . A l’appui les résultats de l’étude in vitro de Marcé en 2006 [159] testant la résistance à la fracture des dents traitées par endodontie, restaurées au moyen de quatre systèmes de pivots intra radiculaires (Dentoclic®), affirmant que sur les incisives reconstruites avec des pivots en en fibre de verre les fractures semblent être minimes et généralement localisées au niveau coronal, ce qui favorise la récupération de la dent, sans doute grâce à la similarité de comportement avec les tissus dentaires ; alors que les dents restaurées avec des pivots métalliques donnent des fractures de grande envergure, presque toujours irréparables.

V-3.4.1.2. Résistance à la traction et à la fatigue : Ces tenons fibrés présentent une haute résistance à la traction et à la fatigue. Grandini en 2008 [104 ] teste la résistance à la fatigue de six tenons esthétiques en fibre de verre différents : les tenons offrant les meilleures résultats sont les GC Fiber post, les DT Light-post radio opaques, et les FRC Postec; toutefois il conclut en une absence de corrélation entre la résistance à la fatigue et les caractéristiques structurelles entre les six différents tenons. V-3.4.1.3. Module d’élasticité : Les matériaux composites fibrés sont anisotropes : le module d’élasticité varie selon l’angle d’application des forces par rapport à l’axe des fibres [74] . Quand une charge est appliquée selon une direction d’environ 35° par rapport au grand axe de la dent, le module élastique des tenons fibrés est proche de celui de la dentine [85 ] [191 ] .

Maceria en 2007 [153] rapporte un module de Young de 18,8 GPa pour la dentine et de

40 GPa pour les tenons en fibre de verre.

Kinney [132]

rapporte une valeur moyenne de module d’élasticité de la dentine de 13,3 GPa (10-30 GPa) à partir d’une revue de littérature de 1950 à 2003. Les variations peuvent être attribuées à la composition structurale de la dentine (tubules, dentine péri et inter-tubulaire) et aux caractéristiques des tubules (densité, direction et dimension) qui varient en fonction de leur localisation.

Dans son étude Plotino en 2007 [200] mesure pour la dentine radiculaire un module de flexion de 17,5+/- 3,8 GPa et une force de flexion de 212,9+/- 41,9 MPa. Il note également que les tenons fibrés ont une propriété en flexion plus proches de celles de la dentine que les tenons en acier inoxy dable, qui eux sont plus résistants à la fracture. Le module de flexion définit la flexibilité d’un échantillon : de hautes valeurs indiquent une grande rigidité alors que des valeurs basses montrent une grande flexibilité. Le module de flexion est calculé en prenant en compte le comportement élastique de l’échantillon en mesurant la charge maximale qui ne causera pas de déformation plastique. Comme exemple, les tenons étudiés par Plotino, ils présentent un module de flexion de 24,4 à 34,4 GPa alors qu’il est de 53,4 GPa pour un tenon en or, de 66,1 GPa pour un tenon en titane et de 108,6 GPa pour un tenon en acier inoxydable. V-3.4.1.4. Augmentation de la rétention par le collage : Le collage d’un tenon fibré compenserait une longueur réduite du tenon et ceci selon la revue de littérature qui a été conduite par Fernandes et ses collaborateurs en 2003 [85 ] . V-3.4.2. Caractéristiques physiques : Les tenons en fibre de verre peuvent être blancs ou translucides pour permettre des reconstitutions esthétiques sous des couronnes céramo-céramiques, ils sont tous radio-opaques afin de faciliter le contrôle radiologique. Plusieurs facteurs physiques influencent les propriétés mécaniques des tenons[182] :

-Le diamètre et la longueur du tenon -La forme du tenon -Le diamètre moyen des fibres -La densité, la longueur et l’orientation des fibres -Le type de matrice polymère -La force de collage à l’interface entre matrice et fibres

Concernant le diamètre du tenon, une étude conduite par Lassila en 2004[137] incluant 17 tenons fibrés différents a mis en évidence une corrélation linéaire entre le diamètre des tenons et leur résistance à la fracture ; ceci ne justifie nullement l’utilisation des tenons de diamètres importants. Le choix du diamètre du tenon doit préserver au maximum les structures dentaires avec une préparation canalaire à minima, et permettre au tenon d’être entouré d’un minimum de 1 mm de dentine.

Une augmentation du diamètre du tenon n’augmente en aucun cas sa rétention mais provoque une moindre résistance à la fracture de la dent reconstituée, étant donné que la réduction dentinaire sera plus importante.

La longueur du tenon est déterminée par la longueur et la forme de la racine. Il est recommandé de préserver 3 à 5 mm de gutta-percha apicale pour maintenir l’étanchéité apicale. Plus le tenon est long, meilleures seront la rétention et la distribution des contraintes (compression, traction, et cisaillement) [85] . Les tenons en fibre de verre calibrés peuvent être de forme cylindrique, conique, ou cylindro-conique. Il est communément admis que le meilleur compromis entre la rétention et l’adaptation à la morphologie canalaire est assuré par l’ancrage cylindro-conique.

Seefeld en 200 [237] étudie l’ultra structure de huit tenons fibrés différents il en conclu que le diamètre des fibres et le ratio fibres/matrice varient largement en fonction des tenons : de 8,2 µm à 21 µm pour le diamètre des fibres et de 41% à 70 % pour le ratio fibres/matrice. Il retrouve une forte corrélation (r= 0,922) entre le ratio fibre/matrice et la résistance à la flexion.

Tableau 2 :Composition des tenons fibrés [ Seefeld, 2007 [237] ][Noirit ,2009, [182]]

Dénomination du

tenon et laboratoire Forme Fibres Diamètre

des fibres (µm)

Ratio fibre/matrice

(%)

Fiber Kor Jeneric- pentron USA

Cylindrique Verre 8.8 41.5

Para-post fiber white Coltene-whaledent,USA

Cylindrique Verre 8.8 40.9

Luscent Anchor,Dentatus,USA

Conique Verre 16.4 51.6

Twin-Luscent Anchor Dentatus,USA

Conique Verre 14.8 53.7

Style post, Metalor,Germany

Cylindro-conique

Verre 21 57.5

ER Dentin post, Brasseler, Germany

Cylindro-conique

Verre 12.5 70.1

V-3.4.3. Propriétés esthétiques: La couleur proche de des tissus dentaires et la translucidité sont des facteurs importants sous les restaurations cosmétiques toutes en céramique [85 ] . Ils permettent d’améliorer l’esthétique au niveau cervical en évitant toute zone d’ombre radiculaire souvent constatée sous une dent reconstituée avec un inlay core coiffé d’une céramo-céramique.

V-3.4.4. Propriétés biologiques : Ils sont biocompatibles : l’inertie électrochimique de ces tenons fibrés supprime le risque de corrosion, et donc de dépôt de produits de décomposition dans les tissus dentaires et parodontaux, à l’origine de coloration et de réactions gingivales inflammatoires [85] . La dépose de ces tenons est relativement aisée, rapide et prédictible comparée aux autres tenons métalliques ou en zircone [85] permettant un retraitement endodontique. Le collage des reconstitutions corono radiculaires procure une meilleure étanchéité par rapport à un scellement au ciment au phosphate de zinc [157] grâce à la formation d’une couche hybride. La percolation observée est moindre qu’avec un scellement au ciment verre ionomère ou au ciment à base de phosphate de zinc et ceci est corrélé à la formation de la couche hybride entre la résine et les parois canalaires. Les tenons scellés avec un ciment traditionnel n’offrent qu’une résistance à la friction [Pirani en 2005, [199] ]. Le collage du tenon fibré prévient la survenue des fêlures ou fractures, cette prévention repose sur la capacité du matériau à absorber ou à répartir les contraintes fonctionnelles (axiales ou obliques). Cette qualité et due au comportement viscoélastique qui augmente avec l’épaisseur du joint du composite de collage [141 ] .

V-4. LE COLLAGE :

V-4.1. Généralités :

L’apparition et la mise au point des ciments-résines ou composites de collage sont contemporaines de l’engouement pour les éléments prothétiques collés : bridges, facettes et inlay en céramique. Ils se sont répandus ces dernières années pour le collage des prothèses fixées où le rendement esthétique est recherché ainsi que pour le collage endocanalaire des tenons fibrés destiné à reconstituer la dent dépulpée délabrée avec une esthétique irréprochable. Plusieurs études sur l’adhérence des tenons fibrés à la dentine radiculaire utilisant différentes techniques de collage et différents matériaux de reconstitutions démontrent une excellente adhésion entre le composite et les tenons à base de fibre [27] [127 ] . La reconstitution des dents délabrées, traitées endodontiquement, par le collage d’un tenon fibré impose un choix parmi les multiples systèmes adhésifs qui peuvent eux-mêmes être combinés à une grande variété de résine de collage. Ces matériaux peuvent être polymérisés par une réaction chimique, un processus de photo polymérisation ou la combinaison des deux (colle dual) [39 ] .

V-4.2. Les systèmes adhésifs dentinaires :

Depuis 1955, les systèmes adhésifs ont connu une évolution remarquable en termes d’efficacité et de simplification d’utilisation [176 ] .

Les performances des techniques adhésives au niveau des canaux radiculaires constituent un véritable défi en rapport avec : -Les capacités variables des systèmes de collage pour déminéraliser et infiltrer les parois dentinaires. -La difficulté clinique à contrôler l’humidité. -L’influence de la densité et de l’orientation des tubulis dentinaires le long du canal radiculaire. -L’accessibilité durant les manipulations des matériaux.

V-4.2.1. Les systèmes avec mordançage total :

Après préparation mécanique, les parois dentinaires sont mordancées par un gel d’acide phosphorique puis rincées. Ce mordançage débarrasse les parois dentinaires de la boue dentinaire, il ouvre les tubules dentinaires en forme de cones renversés en déminéralisant partiellement la dentine intra puis inter tubulaire ; il augmente la surface de collage en accroissant le diamètre des tubulis dentinaires de 202%(+/-10) au niveau du tiers coronaire, 156% 5+/- 27) au tiers moyen et 113%(+/- 19) au tiers apical d’une préparation endodontique pour un tenon radiculaire selon Ferrari [87] ; comme il expose un fin réseau microporeux de fibre de collagène.[Noirrit, 2009 [ 182] ]. Un promoteur « primer », généralement à base de monomère hydrophiles (comme

l’HEMA : 2-hydroxyethylmetacrylate) et solvants aqueux ou organiques (éthanol, acétone) [110], améliore la capacité des résines à pénétrer les microporosités de la dentine conditionnée en remplaçant l’eau du réseau collagène. L’infiltration de ce réseau par la résine adhésive permet ensuite une rétention micromécanique par la formation de la couche hybride, des tags et de branches latérales de résine [ 109] . Dans les systèmes adhésifs récents, le promoteur et la résine sont combinés dans un même flacon : ce sont les systèmes monocomposants utilisés après mordançage total. V-4.2.2. Les systèmes auto-mordançants :

A la différence des systèmes avec mordançage total qui éliminent totalement la boue dentinaire, les systèmes adhésifs auto-mordançant déminéralisent partiellement la boue dentinaire et la dentine intacte, évitant le collapsus des fibres de collagène en les exposants sans protection. La boue dentinaire partiellement déminéralisée est incorporée dans la formation de la couche hybride.

La majorité des systèmes adhésifs auto-mordançant implique une application en deux étapes : le conditionnement de la dentine et de l’émail par un promoteur (primer) auto-mordançant suivi de l’application d’une résine adhésive. Actuellement, des systèmes mono composants existent également. La plupart des auto-mordançant sont à base de méthacrylate avec un PH de 0,9 à 2,5 [260 ].

V-4.3. La colle :

La colle présente un module d’élasticité plus faible que les matériaux qu’elle joint; une zone de forte concentration de contraintes existe donc à cet endroit. La colle de ce fait est un matériau de choix puisqu’elle présente des caractéristiques mécaniques similaires à celles de la dentine [33 ] [194] .

Une polymérisation adéquate est nécessaire pour fournir des propriétés mécaniques suffisantes (module d’élasticité, dureté) pour assurer la rétention clinique du tenon [259]. Ferrari [89] recommande d’utiliser des colles chémo-polymérisante, ou dual, afin d’obtenir un meilleur degré de conversion dans les zones les plus apicales et donc une amélioration des qualités mécaniques. Les colles chémo polymérisables dont la réaction de prise est purement chimique (autodurcissantes), elles garantissent une polymérisation apicale quelque soit la profondeur de l’ancrage mais offrent une manipulation difficile du fait de l’absence de contrôle du temps de prise. Les colles photo polymérisables permettent de contrôler le bon positionnement

du tenon dans son logement et ne présentent pas d’impératifs en terme de temps de manipulation. Cependant, même si les tenons translucides sont supposés transmettre la lumière dans le logement canalaire, ils n’améliorent pas le degré de polymérisation en profondeur [217] [264] . D’autre part, le mode de polymérisation peut aussi influencer la quantité de contraction après polymérisation. Cette contrainte est principalement due au facteur de configuration (facteur C : rapport entre surface de collage et surface non collée) qui est défavorable, il limite le flux du ciment ; ce qui peut affecter l’intégrité de l’interface de collage [39]. Concernant les colles duales qui sont auto et photo polymérisantes; Ceballos en 2007 [49] a comparé par nanoindentation et observation au microscope électronique à balayage trois colles ( Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) : une auto polymérisante (Multilink®), une photo polymérisante (Variolink II Base®) et une autre duale (Variolink II base+ Catalyseur®) ; cette dernière alliait les propriétés des deux colles : ses valeurs de dureté et de rigidité étaient aussi élevées que celles d’une colle photo polymérisable, mais avec une capacité de déformation similaire à celle des colles chémo-polymérisables. Selon Noirrit en 2009 [182] , certains auteurs [Suh ,2003 [Tay,Suh, 2003] ont montré que la polymérisation chimique de ces colles duales ou chémo-polymérisables était inhibée par les groupements acides des adhésifs auto-mordançant, ce qui résulte en une force d’adhésion moindre. De nombreux fabricants ont contourné le problème en commercialisant des activateurs pour rendre ces systèmes adhésifs chémo-polymérisables. Cependant, aucune solution n’a été trouvée pour les adhésifs en une seule étape clinique [Akgungor G ,2006,[5 ] ].

V-4.4. Influence de l’eugénol sur l’adhésion :

Dans les conditions cliniques, l’obturation du système endocanalaire utilise généralement des ciments endodontiques à base d’eugénol. Les groupements phénols peuvent alors perturber la polymérisation des résines [26] [249] . Selon Gonthier [98], si un collage de la reconstitution coronoradiculaire est envisagé, il est souhaitable de choisir un ciment endodontique avec un temps de prise court et de l’utiliser en faible quantité, afin de limiter la diffusion de l’eugénol au niveau de la dentine. Mannocci [157] n’observe pas de différence de percolation lors du collage d’un tenon dans un logement ayant été traité ou pas avec de l’eugénol ; un mordançage à l’acide orthophosphorique du logement intraradiculaire et la préparation des parois canalaires élimineraient le problème des résidus d’eugénol. Selon Noirrit en 2009 [182] Boone ne trouve pas de différence significative en termes de rétention de tenons collés, que le ciment d’obturation endodontique contienne ou pas de l’eugénol. Souza en 2010 [242] , a conduit une expérimentation sur 64 incisives bovines, un groupe de dents a été obturé à la gutta percha et à la pate à oxyde de zinc eugénol ; le deuxième groupe de dents a été obturé avec un ciment canalaire type scelant EE sans eugénol, ultérieurement les racines ont été préparées en vue de recevoir un collage de tenons en fibre de verre selon des procédures d’adhésion différents ; ainsi préparées toutes les dents ont subit un test d’arrachement sur une machine universelle (MCIST) . Il conclut alors que le ciment contenant de l’eugénol n’influence pas les valeurs de résistance de liaison de collage des tenons en fibre de verre (test ANOVA. P<0,05) [Souza, 2010, [242] ].

V-5. PROTOCOLE CLINIQUE D’UNE RECONSTITUTION CORONO RADICULAIRE PRE PROTHETIQUE AVEC UN TENON EN FIBRE DE VERRE [141] : Rappelons que le premier acte clinique pour toute reconstitution corono radiculaire pré prothétique est l’analyse clinique et radiographique de la dent à préparer afin de dresser un bilan vérifiant tous les préalables atouts sur le plan clinique et fonctionnel, sur le plan endodontique, et sur le plan parodontal ;ce qui permettra au praticien d’agrandir les chances de succès de son intervention[193] .

V-5.1. Préparation périphérique :

Elle est faite de façon classique en fonction du matériau future de la prothèse périphérique (métallo-résineuse, céramo-métallique, ou toute en céramique) en ménageant l’épaisseur nécessaire et suffisante, en positionnant la limite prothétique au niveau souhaité. A ce stade, le praticien peut déjà apprécier la valeur des parois coronaires restantes, en sachant que leur évaluation définitive ne peut être faite qu’une fois la préparation interne terminée.

V-5.2. Préparation interne camérale :

La partie coronaire de la dent est débarrassée des restes de matériaux d’obturation endodontique et l’entrée du canal pour l’ancrage est repérée. Il ne faut surtout pas réaliser une mise de dépouille interne car des avantages des reconstitutions corono-radiculaires foulées est d’exploiter toutes les contres-dépouilles présentes afin d’augmenter la rétention de la restauration. A ce moment, un champ opératoire doit être mis en place pour isoler l’obturation endodontique de la salive et de la contamination bactérienne. Cette isolation est maintenue jusqu’à la fin de la reconstitution corono radiculaire pré prothétique .

V-5.3. Préparation du logement canalaire :

Elle est bien sûr plus aisée à faire lorsque le même praticien réalise le traitement endodontique et la restauration prothétique puisque l’anatomie radiculaire de la dent concernée lui est familière ; le trajet canalaire est débarrassé d’une grande partie du matériau d’obturation par le passage de forets Largo®, à bout non travaillant, de diamètre 1,2 et éventuellement 3 dans le cas d’une racine forte et cylindrique, la longueur du tenon par rapport à la longueur et au volume radiculaire ayant été préalablement déterminée sur un cliché rétro alvéolaire et réévaluée si besoin en fonction de la morphologie de la partie coronaire. Il est donc recommandé de faire une radio rétro alvéolaire dernier foret en place pour valider la longueur de préparation choisie. En fonction du système de tenon fibré utilisé, le foret normalisé correspondant au diamètre maximal de tenon que la racine peut supporter, peut être passé. La portion du canal ainsi désobturée doit ensuite être débarrassée de tous les résidus d’obturation accrochés dans les contres dépouilles de la lumière canalaire grâce au passage d’instruments ultrasoniques ou manuels ; une fraise boule de 10/10 ème de mm peut également être utilisée par raclage des parois. L’insert ultrasonique donne le meilleur résultat de par sa souplesse de maniement. Tous les efforts d’assainissement des surfaces potentialisent le succès et l’étanchéité

des reconstitution corono radiculaires [Boone et coll [36] ] .

V-5.4. Choix et ajustage du tenon en fibre de verre : Afin que le tenon soit passif, son diamètre est choisi de façon à ce qu’il « flotte » dans le canal. Il est préférentiellement cylindro-conique. L’extrémité est coupée de façon à être située à 1 mm de la surface occlusale de la reconstitution [2] .

V-5.5.Procédure du collage et mise en place de la reconstitution coronaire :

Le logement est de nouveau nettoyé si besoin et désinfecté à l’aide d’une solution de chlorhexidine ou d’hypochlorite de sodium qui présenterait également l’avantage d’augmenter l’adhésion au tissu dentaire [177] . Un rinçage et un séchage léger sont faits. Pour ce qui est du protocole de collage proprement dit, il varie en nombre et en durée des étapes en fonction du produit utilisé. Chaque praticien doit donc lire attentivement la notice fournie par le fabricant et suivre les indications données, sous peine de compromettre les qualités d’adhésion du produit. Cependant, quelques recommandations peuvent être données (selon les connaissances actuelles) [141] :

- Il est recommandé d’utilisé un système avec un mordançage total suivi d’un rinçage abondant (20 secondes), et d’un séchage à la seringue à air puis aux cônes de papier pour absorber l’eau qui peut s’accumuler dans la partie apicale du logement, mais attention, les surfaces dentinaires ne doivent pas être desséchées. - L’adhésif est réparti à l’aide d’une microbruch sur toute la hauteur du canal préparé en frottant doucement les parois et l’excès éventuel est absorbé avec une pointe en papier. - Le système adhésif doit être chémopolymérisable ou dual car la photo- polymérisation seule est inefficace au-delà de 2 mm de profondeur. La polymérisation de l’adhésif avant la mise en place du tenon assure une meilleure résistance que la polymérisation simultanée adhésif et composite de collage même avec un tenon translucide [128 ]. -L’adhésif est reparti à l’aide d’une microbrush sur toute la hauteur du canal préparé en frottant doucement les parois et l’excès éventuel est absorbé avec une pointe en papier. -Le système adhésif doit être chémopolymérisable ou dual car la photo –polymérisation seule inefficace au-delà de 2 mm de profondeur. -La polymérisation de l’adhésif avant la mise en place du tenon assure une meilleure résistance du collage que lorsque l’adhésif est polymérisé simultanément avec le composite de collage et ceci même si le tenon est translucide [Juthatip A ; 2004, [128 ] ]. -Le tenon en fibre de verre choisi est désinfecté à l’alcool ou à l’acétone, puis enduit d’adhésif que l’on polymérise. Même si les produits de collage adhèrent directement sur les tenons fibrés, l’adhésion obtenue avec un tenon enduit augmente de 30% à 40%. - Il est recommandé d’utiliser le même composite de collage à l’intérieur du canal pour la reconstitution coronaire du faux moignon ceci augmente significativement les forces de liaison en diminuant le nombre d’interfaces [Rodiq , 2010, [218] ] [ Dervisevic , 2011, [68 ] ] et améliore le comportement biomécanique de la reconstitution coronoradiculaire de par son homogénéité .

-Le composite est de fluide viscosité, il est introduit dans le logement canalaire à l’aide d’un lentulo ou à l’aide d’une seringue endocanalaire. -Que le composite soit chémopolymérisable ou dual, une prise lente est synonyme de moindre retrait à la prise et donc favorable pour l’étanchéité de reconstitution coronoradiculaire. -La reconstitution coronaire se fait à l’aide d’une matrice commercialisée ajustée au préalable remplie de composite de reconstitution maintenue en place pendant la prise du matériau sous pression digitale.

VI-6. ANALYSE CRITIQUE DE LA RECONSTITUTION CORONO RADICULAIRE FOULEE AVEC UN TENON EN FIBRE DE VERRE

Dans le cadre des reconstitutions corono radiculaires foulées, les associations tenons fibrés et matériaux de collage sont à privilégier du fait de plusieurs certitudes [ Dervisevic , 2011, [68 ] ] :

- Un module d’élasticité proche de celui de la dentine radiculaire diminue le risque de fracture radiculaire. - Les fractures sont plus hautes, donc restaurables dans la plupart des cas. - Le collage permet d’utiliser des tenons plus courts et plus fins (la dentine radiculaire est préservée et le risque de perforation diminue) - Le système endodontique est étanchéifié efficacement et plus rapidement qu’avec une reconstitution corono radiculaire coulée.

Toutefois, la difficulté de réintervention, ainsi que le respect rigoureux du protocole de collage doivent être considérés avec prudence par le praticien.

Comment déposer un tenon en fibre de verre ?

Il est capital de faire tout d’abord une radiographie pour visualiser la position exacte du tenon .Dans un second temps, il faut éliminer le composite qui entoure la tête du tenon avec une petite fraise boule diamantée sous spray d’eau jusqu’à l’entrée canalaire. Procéder par la suite à éliminer le centre du tenon jusqu'à son extrémité apicale avec un foret très fin (Largo) utilisé à moins de 2000 tours par minute sous spray d’eau, et en dernier lieu afin d’ éliminer le reste des fibres de verre l’utilisation d’un foret de même diamètre que le tenon fibré utilisé à moins de 2000 tours par minute sous spray d’eau est recommandée.

DEUXIEME PARTIE

L’ETUDE

CLINIQUE

CHAPITRE I

ETAPES

EXPERIMENTALES

I-1. INTRODUCTION : La reconstitution corono radiculaire pré prothétique de la dent dépulpée et délabrée a pour objectif de monter un faux moignon, qui assurera la rétention d’une supra structure prothétique (couronne isolée de recouvrement total, moyen d’ancrage d’un bridge ou un élément de support de prothèse adjointe partielle). Deux modalités thérapeutiques s’offrent au praticien , celle qui nécessite une étape laboratoire et qui permet d’avoir une reconstitution corono radiculaire coulée en une seule pièce c’est l’inlay core, et la seconde qui se réalise directement sur la dent concernée, sur le fauteuil à l’aide d’un matériau inséré en phase plastique et des tenons préfabriqués métalliques (nickel chrome, titane,..) ou non métalliques (fibre de carbone, fibre de verre,…), ces tenons sont soit scellés ou collés, puis le faux moignon coronaire est reconstitué secondairement avec un matériau inséré en phase plastique durcissant secondairement (amalgame, composite,…). A première vue les reconstitutions insérées en phase plastique peuvent séduire bon nombre de praticiens vu la simplicité technique de leur réalisation (ne nécessitant pas de phase laboratoire), toutefois la reconstitution coulée est toujours d’actualité, et un grand nombre de cliniciens l’indique. Le praticien dispose de peu d’information clinique afin d’orienter son choix, et compte tenu de l’insuffisance de preuves scientifiques, le clinicien est responsable du choix du type de reconstitution en fonction de chaque situation clinique (déclaration de l’ANAES octobre 2003 ; après une analyse critique de 06 essais cliniques de 02 méta analyses, et de 400 références bibliographiques françaises et anglaises) [211] . Toutefois Heydecke et Peters dans leur revue de synthèse de 2001 [118] ont observé un taux de succès de 86,4% pour les reconstitutions foulées avec des tenons métalliques et un taux de succès de 88,1% pour l’inlay cores ; ces résultats ne peuvent s’appliquer que pour les dents antérieures. Ils ont conclu que les deux modalités thérapeutiques peuvent être recommandées pour les dents antérieures vu que l’analyse de la littérature ne permettait pas de juger de la supériorité d’une technique par rapport à l’autre. Face à une dent antérieure dépulpée et délabrée, même si le praticien opte pour une reconstitution foulée, afin d’améliorer le rendement esthétique sous une couronne céramo céramique la multiplicité des systèmes de reconstructions corono radiculaires disponibles sur le marché laisse le praticien indécis [183] [193]. Cibel Borg en 2004 [38] a conclu à partir d’une méta analyse des différentes études in vitro qu’il n’existe aucune différence significative dans les réponses et la pérennité des reconstitutions foulées, et que cette différence quand elle est soulignée dans certaines études, dépendait essentiellement du statut prothétique ultérieur de la reconstitution orono radiculaire (support de couronne à recouvrement total, support de bridge ou support d’une prothèse partielle adjointe.

L’étude comparative in vitro de l’adaptation intra radiculaire des tenons fibrés conduite par Establet Jean en 2006 [82] a démontré que le système de forage pour la mise en place de ce type de tenons préfabriqués permet d’avoir une épaisseur (100 -130 micron ) de matériau inséré en phase plastique d’assemblage autour du tenon fibré ( fibre de carbone ou fibre de verre ) lui permettant d’avoir un comportement amortisseurs des contraintes ce qui limite le risque de fracture et de fêlure radiculaire et donc l’échec de la reconstitution foulée . Actuellement en dentisterie restauratrice, il est clairement admis que le taux de fracture majoritairement radiculaire serait compris entre 2 et 8% pour les tenons en métal [Mentink [165] , Torbjomer [252] ] et que les fractures des tenons en fibre verre ont été évaluer à 1,6% à 3,2% avec un nombre très faible voir nul de fracture radiculaire [Ferrari, 2000] [88] [Striker, 2006 ] [244] . D’après Dervisevic , en 2011 [68 ] dans le cadre des reconstitutions corono radiculaires foulées, les associations tenons fibrés et matériaux de collage sont à privilégier car plusieurs études confirment leur avantage d’une part à offrir des reconstitutions homogènes ayant un module d’élasticité proche de celui de la dentine radiculaire diminuant ainsi le risque des fractures radiculaires et si elles surviennent elles sont plus hautes, donc restaurables dans la plupart des cas; d’une autre part à étanchéifier efficacement et plus rapidement le système endodontique qu’avec une reconstitution corono radiculaire coulée. En plus de l’apport esthétique des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures (translucidité des prothèses céramo céramiques) par rapport aux tenons en fibres de carbone (couleur foncée) et au métal des inlay cores ; permettront-ils de réaliser des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées aussi efficaces que des reconstitutions coulées sur des dents antérieures quelque que soit leur statut prothétique (couronne de recouvrement total, pilier de bridge, élément support d’une prothèse partielle adjointe) ?

I-2. JUSTIFICATION DE L’ETUDE : Dans notre pays aucune étude n’a encore été réalisée dans le domaine des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques. L’inlay core a été considéré pendant longtemps comme un moyen thérapeutique permettant de remplacer avec efficacité la perte de substance dentaire, avec un taux de succès de 88,1% pour les dents antérieures [118 ][119] . Quel sera le taux d’efficacité de ce type de reconstitution corono radiculaire sur les dents antérieures dans notre pays, sur notre population ?

Actuellement, la remise en question de l’inlay core se pose d’elle même vu le développement des biomatériaux vers les techniques adhésives, qui met à la disposition du médecin dentiste des tenons en fibre de verre et des matériaux à double rôle, celui du collage et de reconstitution du faux moignon en même temps lui permettant d’avoir des reconstitutions corono radiculaires foulées réalisées directement au fauteuil, sur le patient répondant d’avantage au exigences esthétiques (sous des couronnes céramocéramiques), et biomécaniques ( le comportement de la dent reconstituée se rapproche du comportement d’une dent saine ) . Alors quel sera le taux d’efficacité de la reconstitution corono radiculaire foulée réalisée avec un tenon en fibre de verre sur les dents antérieures dans notre pays ? Dans le monde; de nombreuses études in vitro ont été conduites afin d’évaluer le comportement et les propriétés mécaniques des différents types de faux moignons, ainsi que leur résistance à la fracture Trope (1991), Raygot (2001) Establet (2OO6), Marcé (2007) et Kivanc (2008),alors que les études in vivo sont beaucoup plus rares, confirment Creuger (1993) et Heydecke (2001)(2002) en soulignant qu’aucun essai thérapeutique contrôlé et randomisé n’a été réalisé afin d’évaluer la pérennité des différentes reconstitutions corono radiculaires. Ceux sont les raisons pour lesquelles nous avons choisi de conduire cette étude clinique contrôlée, randomisée, comparative entre la reconstitution corono radiculaire pré prothétique foulée avec un tenon en fibre de verre, et l’inlay core sur les dents antérieures.

I-3. HYPOTHESE :

La reconstitution corono radiculaire pré prothétique sur une dent antérieure serait-elle plus efficace lorsqu’elle est réalisée à l’aide d’un tenon en fibre de verre ou à l’aide d’un inlay core et dans lequel des trois cas suivants : -Lorsqu’elle est support d’une couronne unitaire ? -Lorsqu’elle est élément support d’un bridge ? -Lorsqu’elle reçoit une couronne qui supportera un crochet d’une prothèse adjointe ? L’hypothèse nulle testée est la suivante : il n’existe aucune différence entre le taux d’efficacité des inlay cores et le taux d’efficacité des reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures et ceci quelque soit leur statut prothétique. Test bilatéral : Ho : P1=P2 au risque α=0,05 H1 : P1≠ P2 Règle de décision statistique : on rejette Ho, au risque α, si le khi 2 observé est supérieur ou égal à 3,84

I-4. LES OBJECTIFS DE L’ETUDE : I-4.1. L’objectif principal : Comparer l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre à celle des inlay cores réalisées sur des dents antérieures , et ceci quelque soit leur statut prothétique.

I-4.2. Les objectifs secondaires :

Comparer l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre à celle des inlay cores réalisées sur des dents antérieures, lorsqu’elles reçoivent des couronnes unitaires. Comparer l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre à celle des inlay cores réalisées sur des dents antérieures, lorsqu’elles sont des supports pour des bridges. Comparer l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre à celle des inlay cores réalisées sur des dents antérieures , lorsqu’elles reçoivent des éléments supports des crochets d’une prothèse partielle adjointe.

I-5. TYPE D’ETUDE :

Il s’agit d’un essai clinique contrôlé, comparatif, et randomisé ; sur deux groupes de patients nécessitant des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques sur des dents antérieures; un groupe de patient reçoit des reconstitutions foulées avec un tenon en fibre de verre et un matériau type composite de collage et de reconstitution ; tandis que le deuxième groupe reçoit des inlay cores

I-6. LES FACTEURS ETUDIES : Deux facteurs sont étudiés :

- La reconstitution corono radiculaire pré prothétique coulée : l’inlay core sur dent antérieure. - La reconstitution corono radiculaire pré prothétique foulée avec tenon en fibre de verre sur dent antérieure.

I-7. MATERIEL ET METHODES I-7.1. Echantillon de l’étude :

Patients en bonne santé générale apparente, âgés de 18 ans et plus, nécessitants au moins une reconstitution corono radiculaire pré prothétique sur dent antérieure dévitalisée, traitée endodotiquement et délabrée. Définition [211] :

Dents antérieures dévitalisées délabrées nécessitant une reconstitution corono radiculaire pré prothétique : Ce sont les incisives (centrales et latérales) et canines supérieures et inférieures sur les quelles une cavité d’accès a été préparée pour un traitement endodontique associée à une préparation périphérique pour une couronne ne laissant en général que très peu de tissu sain pour supporter la couronne de recouvrement, un faux moignon à tenon est à envisager.

I-7.1.1. Critères d’inclusion :

Toutes les dents antérieures qui nécessitent une reconstitution corono radiculaire pré prothétique dont :

les limites de la perte de substance coronaire se situant à pas moins de 2 mm de la future limite cervicale de la supra structure prothétique. Avoir 2 mm de paroi verticale entre le bord du faux moignon (foulé ou coulé) et l’épaulement cervical de la préparation assure un cerclage efficace qui augmente la résistance à la fracture de 80 % [Sorencen et Ingelman [

241][94] ; les parois dentaires restantes possèdent une épaisseur supérieure ou égale

à 1mm [94] ; le traitement endodontique est satisfaisant (obturation à la Gutta- Percha)

[256] la longueur canalaire permet de loger un tenon (coulé ou foulé) d’une

longueur minimale égale à la hauteur coronaire (minimum à la rétention et en laissant un apex obturé sur au moins 04 mm [234][257] )

la santé parodontale satisfaisante; dent possédant pas moins 75% [65] de son support parodontal (pas de mobilité, pas de poche parodontale), puisque la perte d’un tiers du support osseux classe le parodonte comme étant affaibli [141] ;

la dimension verticale d’occlusion est respectée (conservée ou restaurée) ; le recouvrement et surplomb antérieurs sont suffisants (2 mm) ; le patient est consentant.

I-7.1.2. Critères de non inclusion :

non consentement du malade ; dents antérieures dévitalisées trop délabrées (à ras de la gencive) ; les parois dentaires restantes possédants une épaisseur inférieure à 1mm ; mobilité dentaire, même si elle est stabilisée ; Surplomb et recouvrement antérieurs inferieurs à 2 mm ; dimension verticale d’occlusion non respectée (non conservée et non

restaurée) racine courte ; traitement endodontique suspect (pas étanche) ; réaction apicale ; destruction parodontale : alvéolyse laissant moins de 75% de support

parodontal.

I-7.1.3. Taille de l’échantillon [40]:

Le nombre de reconstitutions corono radiculaires nécessaires ?

Comme il s’agit d’un essai comparatif, le calcul de la taille échantillonnale pour chacun des 02 grands groupes de reconstitution : foulée (avec tenon en fibre de verre) et coulée (inlay core) dépend :

du test utilisé :

Comparaison de 02 pourcentages (P1 et P2) de succès de 02 traitements P1 : pourcentage de réussite avec inlay core sur dent antérieure donné par la littérature (P1= 88,1%) P2 = P1 +delta (delta est la différence minimale que l’on veut mettre en évidence entre les 02 groupes).

de la différence minimale que l’on veut mettre en évidence (Δ = 10%).

de la puissance du test 80% → 1-B=0,80.

du risque d’erreur consentis α = 5%.

de l’hypothèse testée : H1 : P1≠P2 on veut mettre en évidence une différence minimale.

Entre les 02 types de reconstitutions sans tenir compte de la supériorité de l’une sur l’autre le test est donc bilatéral.

La formule suivante permet de calculer le nombre de reconstitutions nécessaire dans chaque groupe [40] : n= ( Zα/2 - Z1-ß )² 2(arc sin √P2 – arc sin√P1)² P1 = 88,1 % arc sin √P1 = 1,217 P2 = 88,1+10= 98,1% arc sin √P2 = 1,429 Z α/2 = 1,96 Z 1-ß = -0,842 n= 7 ,851 = 88,2 (89) 0,089 Donc il nous faut donc un minimum de 178 reconstitutions corono radiculaires sur des dents antérieures.

I-7.2. Les matériaux utilisés :

I-7.2.1. Reconstitution corono radiculaire coulée : l’inlay core : La technique de prise de l’empreinte est la technique directe nécessitant des tenons calcinables avec un système de forets correspondant à la forme des tenons pour la mise en forme endocanalaire ; et de la résine calcinable. I-7.2.1.1. Tenons calcinables et le système de forets :

Coffret : MOOSER SYSTEM (Système de reconstitution) DENTSPLAY®-MAILLEFER- Lot num : 3091040 et 3772050 - recharge de 0,8 mm de diamètre. I-7.2.1.2. La résine calcinable : DURALAY-ROUGE- Reliance®. Dental Mfg. Co. STANDARD PACKAGE : 2oz . powder ; 2 oz. Liquide; Lubrifiant, Dropper. I-7.2.1.3. L’alliage de coulée: Alliage Nickel-Chrome – Bayer Pharma®- AUBERT et DUVAL (AD) Cont.1000 g ADNIC 272D Lot num: 0595.

Composition: - Nickel: - Chrome: - Molybdène:

Proprietiés: -Liquéfaction: 1365°C. -Solidification: 1275°C. -Dureté: HV 170. -Masse vol. 8 g /cm3. I-7.2.1.4. Le ciment de scellement :

POSCAL –VOCO®- correspond à ISO 9917/EN 29917/ 1994

C’est un ciment micro fin à l’oxyphosphate de zinc de qualité supérieure ; Il contient : - Oxyde de zinc -Magnésium. -Acide phosphorique.

Présentation : -Un flacon de POUDRE : 90 g ; -Un flacon de LIQUIDE : 50 ml. I-7.2.2. Reconstitution corono radiculaire foulée avec tenon

en fibre de verre : I-7.2.2.1. Les tenons en fibre de verre et le système de forets :

Coffret DENTOCLIC de la firme ITENA®.KFVT 20 (Lot 08162929, 08162930, 08162931) Il contient :

20 tenons en fibre de verre translucides cylindro conique de 18,5 mm de longueur, répartis en trois compartiments selon trois diamètres différents avec le foret de mise en forme correspondant : - 8 Tenons de 1mm de diamètre et le foret correspondant.

- 8 Tenons de 1,2 mm de diamètre et le foret correspondant. - 4 Tenons de 1,4 mm de diamètre et le foret correspondant. - 1 foret pilote de 0,9 mm de diamètre. - Une clé manuelle. - Une réglette de calibrage. Les recharges du coffret ont été également utilisées : - 4 Recharges de 5 tenons fibre de verre translucides FVTV.1 (1mm Ø) - 2 Recharges de 5 tenons fibre de verre translucides FVTA.1,2 (1,2 mm Ø).

Composition et caractéristiques: Ces tenons translucides cylindro coniques (conicité de 5° 18) sont composés de fibre de verre présentant une surface homogène ; unidirectionnelles orientées suivant l’axe longitudinal du tenon, constituée essentiellement de SILICIUM et de ZIRCONIUM environ 2%. Ces fibres ont un diamètre variable et qui peut être double ; elles sont noyées à l’intérieur de la matrice acrylique selon une répartition aléatoire avec une densité très satisfaisante [96 ].

Propriétés :

- Densité : 2680 - Module d’élasticité : 15 GP - Module de compression axiale : 51GP. - Module de tension axiale : 52 GP. - Module de flexion : 52 GP. - Résistance à la flexion : 1650 MP. - Résistance à la compression : 760 MP. - Résistance au cisaillement : 64 MP. - Ils sont biocompatibles. - Ils sont radio opaques ( les plus radio opaques des tenons fibrés

proposés à la dentisterie , présence de 2% de zirconium) . - Bonne transmission de la lumière de polymérisation (tenons

translucides)

I-7.2.2.2. Le composite de collage et de reconstitution :

DENTOCORE - core build up- ITENA®-

Matériau résine composite à nanoparticules pour la reconstitution des moignons à polymérisation duale, libérant des fluorures, biocompatible, et radio opaque. Sa performance (résistance à la flexion) a été prouvée [Professeur Degrange ; 2004] à partir d’une évaluation in vitro conduite au laboratoire de biomatériaux de Paris V. Il est conditionné en :

DENTOCORE AUTOMIXE : 1 seringue auto mix A3 5 ml + 10 embouts mélangeurs + 10 embouts intra oraux ( DCSAK1)

Composition :

- Bis-GMA. - 2-Hydroxyéthylmétacrylate. - Tri éthylène glycol di méthacrylate. - Benzoyl peroxyde. - Co-initiateurs. - Initiateurs photoniques. - Polymères dendritiques. - Verre baryum alumino borosilicate. - Fluor. - Silice. - Nanoparticules . - Pigment blanc ; pigment rose ou nuance A3 (en fonction de la teinte

voulue) . - Amonium quaternaire alkylé bentonite.

Propriétés :

- Résistance à la compression : 280 MPa. - Expansion de prise : 2%. - Résistance à la traction : 89 MPa. - Résistance à la traction diamétrale : 34,2 MPa. - Résistance à la flexion : 200 MPa. - Module d’élasticité : 8 GPa. - Solubilités : 2 µg / mm 3. - Hydro absorption : 14 µg / mm 3. - Profondeur de photo polymérisation

(Lampe LED-20 sec) : 5,2mm. - Profondeur de photo polymérisation

(Lampe halogène-40 sec) : 9 mm. - Température exothermique : 32°C. - Temps de travail : 1 min 30 secondes. - Temps de prise : 4 min 30 secondes ; - Radio opacité : 400% d’AL.

I-7.2.2.3. Le système adhésif dentinaire avec mordançage total :

Le gel de mordançage : DENTOETCH- Etching Gel-ITENA®.

C’est de l’acide phosphorique à 37% pour le mordançage de l’email et de la dentine, lors de la préparation des surfaces pour le collage du composite.

Composition : - Acide phosphorique 37%. - Eau et substance de remplissage 63%.

Propriétés :

- Viscosité intermédiaire fait qu'il ne coule pas et reste en place. - Excellente solubilité dans l'eau. - Rinçage rapide (30 secondes). - Couleur bleue permettant une visualisation parfaite. - Temps de mordançage : ( EMAIL : 30 secondes ; DENTINE selon

les recommandations du fabricant de l’adhésif).

Conditionnement : Pack de de 4 seringues (4 X 1,2 ml) + embouts aiguilles (8) Lot 4126 , 4127, 4128 ,4128QE ).

Adhésif : 1- DENTOBOND -ADHESIVE- ITENA®- Agent adhésif mono composant :

C’est un agent pour collage amélo dentinaire , en une étape.

Il associe un seul composant l’apprêt dentinaire « Primer » et l’adhésif « Bonding ». Il est conditionné dans un flacon de 10 ml. (Lot num 4132, 4133, 4134PQB) .

Composition :

-Tri éthylène glycol di méthacrylate. - Acrylate polyester uréthane. - Accélérateurs d’adhésion. - Hydroxy éthyle. - Méthacrylate. - Acétone.

Propriétés :

- Il est compatible avec tous les agents de mordançage, compomères , et composites de marque courantes.

- Il offre une force d’adhérence de plus de 20 MPa à la dentine. - Temps de Prise : photo polymérisation 20 secondes.

- Pour les zones inaccessibles à la lumière , on pourra rendre le DentoBond Adhesive auto polymérisable en mélangeant pendant 2 secondes une quantité égale de Bond Activator et DentoBond Adhesive .

2- BOND ACTIVATOR - ITENA®-

C’est un activateur à utiliser avec l’agent adhesif DentoBond . Il permet de rendre le DentoBond Adhesive auto polymérisable dans les inaccessibles à la lumière de la photopolymérisation. Il est conditionné dans un flacon de 10 ml.

Composition : - Acétone. - Hydroxy méthyl métacrylate . - Agent oxydant. - Alcool éthylique.

I-7.2.2.4. Le silane : SILANEA -ITENA®- Le silane est un agent de couplage utilisé pour promouvoir l'adhésion (des tenons en fibre de verre au composite de collage).

Composition et présentation :

Le Silanea est un silane mono-composant dont la présentation en seringue permet de contrôler le débit du produit.

Seringue de silane de 1.2 ml + embouts aiguilles (5) I-7.2.2.5. Matériel à usage unique :

L a digue : OPTRADAM ® Plus en latex - IVOCLR VIVADENT- Lot ML8013. Bleue.

Elle est formée de façon anatomique indiquée pour l’isolation totale du champ opératoire. Elle est indiquée pour les collages et les traitements endo canalaires.

Les matrices pour la reconstitution des moignons :

CONICAL MATRIX –ITENA®-

Boites de 50 pièces . -Matrice unique adaptable à toutes les dents (convient aux dents antérieures et postérieures) ;

-Compatible avec les composites, les verres ionomères, ou la résine.

-D’utilisation facile : il suffit de couper la matrice au diamètre désiré pour l’ajuster au contour gingival.

I-7.3. Protocole clinique des reconstitutions : I-7.3.1. Le protocole clinique de la reconstitution corono

radiculaire coulée : l’inlay core.

TECHNIQUE DIRECTE. ICONOGRAPHIE CAS CLINIQUE N° 1 :

Première séance clinique :

-Prise d’un cliché radiographique pré opératoire , détermination de la longueur du tenon ; -Préparation périphérique en fonction de la couronne de recouvrement future, en veillant à ménager 2 mm de hauteur entre la limite cervicale et le bord de l’inlay core ;

-Préparation du logement canalaire : désobturation canalaire à la longueur déterminée à l’aide d’un foret Largo muni d’un stop, suivie d’une mise en forme avec le foret cylindro conique de mise en forme du coffret MOOSER -Dentisplay- de diamètre correspondant réglé à la longueur déterminée sur le cliché retro alvéolaire. Cette préparation se fait sous irrigation ; -Mise de dépouille interne par rapport à l’axe du tenon : c’est la préparation interne de l’entrée du canal qui sera évasée pour pouvoir créer le cône de raccordement entre le tenon et la supra structure coronaire ; -Suppressions de tout angle vif et finition de l’ensemble de la préparation ; -Choix du tenon calcinable correspondant au dernier foret de mise en forme ; -Légère humidification du canal (pour éviter que la résine n'adhère aux parois canalaires) ;

-Empreinte du logement canalaire ; -Apposition de la résine calcinable (liquide et poudre) sur le tenon calcinable ;

-Insertion du tenon ainsi garni dans le canal ; -Dès le début de la prise de la résine, de petits mouvements de va-et-vient sont effectués pour s'assurer de la désinsertion aisée du tenon (non adhérence aux parois canalaires, absences de contre dépouilles éventuelles) ;

-Mise en forme de la partie coronaire ; sculpture du faux moignon ; Note : un rebasage peut être nécessaire (adjonction de résine

poudre + liquide au pinceau ou à la spatule au niveau des défauts)

-La reconstitution corono radiculaire ainsi obtenue en matériau calcinable est prête à être coulée au laboratoire.

Deuxième séance clinique :

-Au retour du laboratoire, la pièce coulée est vérifiée ; -Des retouches minimales sont effectuées (éventuellement diminution d'une friction trop importante lors de sa mise en place) ; -Désinfection du canal et de l’inlay core à l’hypochlorite de sodium 2,5% ; -Isolation de la dent avec des rouleaux de coton salivaire ; -Séchage du canal au jet d’air, complété avec des cônes en papier ; -Préparation du ciment de scellement sur une plaque en verre épaisse à l’aide d’une spatule à malaxer ; -Remplissage du canal avec le ciment de consistance crémeuse à l’aide d’un bourre pâte « Lentulo » ; -Insertion de l’inlay core ; il est maintenu sous pression digitale jusqu’à prise du ciment de scellement ; -Mise en forme finale et finitions du moignon à l’aide d’une fraise diamentée ; -L'empreinte définitive pour la réalisation de la couronne définitive est effectuée ; -Réalisation d’une prothèse provisoire : coiffe en polycarbonate rebasée ; -Réalisation de la prothèse conjointe définitive.

CAS CLINIQUE 1 : Patiente âgée de 28 ans (inscrite dans la liste II). Elle s’est présentée pour la restauration de la 11 et 21. Deux inlay cores, ainsi que deux couronnes jumelées céramo-métalliques ont été réalisés.

1- Vues pré opératoires :

11 et 21 à reconstituer

2- Rétro alvéolaire après

reprise du traitement endodontique

3-Désobturation et mise en forme du logement canalaire sous

irrigation après choix du diamètre du foret et détermination de la

longueur de travail par superposition du foret sur la rétro alvéolaire

4-Rétro alvéolaire

derniers forets en

place

5- Préparation interne et

périphérique et finitions (fraise diamantée)

6- Essayage des tenons calcinables qui

correspondent au dernier foret utilisé

7-Légère humidification

du canal 8- Préparation et apposition de la résine

calcinable sur le tenon

9-Insertion du tenon

garni pour une

empreinte canalaire 10-Apport de résine et

sculpture des faux moignons

11- Faux moignons

sculptés vues vestibulaire et

palatine

12-Maquette calcinable et

inlay core coulé de la 21 13-Maquette calcinable et

inlay core coulé de la 11

14-Essayage et contrôle de

l’adaptation des inlay cores

coulés et retouches

17-Préparation du ciment de

scellement et d’un lentulo

muni d’un stop

15- Désinfection du canal et

de l’inlay core à l’hypochlorite de sodium

2,5%

16-Isolation de la dent,

séchage à l’air complété

par les cônes en papier

18-Remplissage du

canal avec du ciment à

l’aide du lentulo

21- Mise en forme

finale, fraise diamantée

22- Contrôle de la

forme du moignon 23- Rétro alvéolaire

post opératoire

24-Prothèse provisoire

25-Essayage de l’armature

des deux couronnes jumelées

(céramo métalliques)

28-Contrôle clinique et radiographique à 36 mois

26-Essayage des deux

couronnes jumelées 27- scellement

définitif

19- Les inlay cores sont

enduits de ciment 20- Insertion des

inlay cores

CAS CLINIQUE n° 2 : Patiente âgée de 21 ans (inscrite dans la liste I). Elle s’est présentée pour la restauration de la 21. Un inlay core et une couronne unitaire céramo-métallique ont été réalisés.

Vues clinique et radiographique préopératoires

Préparation périphérique et endodontique et contrôle radiographique dernier foret en place

Essayage du tenon calcinable et montage de la maquette de l’inlay core

Sculpture du faux moignon et contrôle de l’inlay core coulé

Dernier contrôle clinique et radiographique à 30 mois

Scellement définitif de la céramo métallique

Scellement de l’inlay core et contrôle

radiographique Prothèse provisoire

I-7.3.2. Protocole clinique de la reconstitution corono radiculaire foulée avec un tenon en fibre de verre DENTOCLIC - ITENA ®-

(Protocole dicté par le fabricant avec quelques différences)[154][207] ICONOGRAPHIE CAS CLINIQUE N° 3 : Choix du tenon en fibre de verre correspondant en superposant la réglette de calibration sur le cliché rétro alvéolaire pris en pré opératoire, à ce stade on détermine la longueur de travail des forets qui serviront à la désobturation et la mise en forme du logement canalaire. La longueur de travail peut être inférieure à celle généralement recommandée (2/3 de la longueur de la racine) dans la mesure où il sera collé et non scellé et sa rétention très améliorée. Il est impératif de rester en deçà de l’apex d’au mois 4 à 5 mm et de ménager une longueur de tenon au moins égale à la hauteur de la couronne de la dent à restaurer.

La préparation du logement canalaire est entreprise : -Le champ opératoire est placé.

-L'ouverture du logement du tenon radiculaire est effectuée avec un foret Largo n° 2. -Le foret-pilote muni d’un stop réglé à la longueur de travaille déterminée sur le cliché rétro alvéolaire utilisé manuellement puis sur contre angle élimine les matériaux d'obturation canalaire. -Un foret cylindro conique prend le relais et alèse le logement du tenon sur la même longueur de travaille préétablie d'après la radiographie rétro alvéolaire pré opératoire. -Enfin, le logement est alésé selon la forme du foret cylindro conique correspondant au tenon choisi sur le guide de calibrage, manuellement puis mécaniquement. -Pour plus de sécurité, on a utilisé successivement les forets cylindro coniques de diamètre croissant afin d’élargir progressivement le canal jusqu’au diamètre désiré correspondant au choix du tenon pré établi sur la rétro alvéolaire préopératoire. NB : les forets sont utilisés sous irrigation pour éviter tout échauffement abusif de la dentine radiculaire. -Irrigation canalaire complétée avec une seringue.

-Le tenon sélectionné dont le diamètre correspond au dernier foret cylindro conique utilisé est essayé. Son insertion doit être passive et sa mise en place peut être contrôlée par une radiographie rétro alvéolaire : son image radio-opaque est due à la présence de poudre de zircone (environ 2 %) dans la matrice. Sa longueur est déterminée de façon à ce que sa partie apicale soit en contact avec la gutta apicale (éviter la formation d’un bouchon de colle apical qui rendra un éventuel retraitement endodontique laborieux) et sa partie coronaire soit en deçà de 1 mm à 2 mm de la face occlusale du future moignon coronaire. -Le tenon est sectionné à la longueur déterminée avec un disque diamanté tenu perpendiculaire à son axe qui évite la dilacération des micro-fibres. -Une matrice est ajustée en fonction du diamètre cervical de la dent préparée, et elle est percée. La matrice permet de soutenir le composite de reconstitution vue sa moyenne viscosité. Elle permet également une polymérisation à l’abri

de l’oxygène. Les surfaces à coller sont préparées : -Le tenon est dégraissé dans de l’alcool ensuite séché. -Le silane (SILANEA) est déposé sur le tenon, le tenon est laissé sécher. - L’ adhésif est préparé en mélangeant en quantité égale DentoBond Adhesif et d'Activator, puis on recouvre le tenon et il est photopolymérisé pendant 20 secondes.

-Mordançage du canal et de la partie coronaire pendant 30 secondes au DENTOETCH , rinçage abondant et séchage avec jet d’air complété avec des cônes en papier. -Un mélange en quantité égale de DentoBond Adhesif et d'Activator qui rend l'adhésif auto-photo est appliqué sur les parois du logement canalaire une à deux amples couches sont appliquées, on laisse agir pendant 15 secondes ensuite on assèche vigoureusement, et on photopolymérise pendant 20 secondes. La procédure du collage et mise en place de la reconstitution est entreprise ; -Le composite de collage DENTOCORE® et de reconstitution est injecté dans le

logement avec l'embout auto-mélangeur très fin amené au fond du logement. L’injection progresse en même temps que l’embout remonte.

-Passage du Lentulo. -Le tenon est également enduit de composite, ensuite il est inséré dans le logement canalaire frottements doux. Insertion lente du tenon, avec une precelle. Un léger mouvement de pompage permet de vérifier que le tenon entre bien en contact avec l’obturation canalaire. -Injection du composite au niveau coronaire. Le moule présélectionné , ajusté et percé est également rempli de matériau et vient coiffer l’ensemble.

-Photo polymérisation pendant 5 secondes et suppression des excès. -Photo polymérisation pendant 20 à 40 secondes en palatin en vestibulaire et en occlusal. -Retrait de la préforme en plastique et remodelage du moignon coronaire avec des fraises diamantées. -Finitions du moignon, la prise d’empreinte peu être effectuée pour la réalisation de la prothèse définitive. -Réalisation immédiate de la prothèse provisoire, à l’aide d’une coiffe en polycarbonate rebasée. -Réalisation de la prothèse fixe définitive.

CAS CLINIQUE n° 3 : Patiente agée de 35 ans. Elle s’est présentée pour la restauration de la 11. Une reconstitution coronoradiculaire avec un tenon en fibre de verre et une couronne céramo-métallique ont été réalisées .

2- Rétro alvéolaire après

reprise du traitement endodontiique

3- Choix du tenon en fibre de

verre correspondant en superposant la réglette de calibration sur la radiographie

2- Vue préopératoire :

4-Les forets cylindro-

coniques sont munis de

stop à la longueur choisie

5- Désobturation canalaire

avec un foret Largo jusqu’à

la longueur de travail choisie

sous irrigation

6- Préparation manuelle du

logement d’abord avec le foret pilote sous irrigation

7- Préparation du logement

canalaire avec le foret pilote

monté sur contre angle sous irrigation

Après la taille périphérique et mise en place de la digue (Optra dam)

8- Préparation manuelle du

logement avec le foret cylindro

conique correspondant au tenon choisi sous irrigation

9-Préparation mécanique du

logement canalaire avec le foret cylindro conique sous

irrigation

10-Rétro alvéolaire

foret cylindro conique en place

11-Le tenon en fibre de verre correspondant au

dernier foret utilisé et essayé

12- Mise en place du tenon contrôlée par

une rétro alvéolaire

13- Détermination de la

longueur du tenon 14- Section du tenon

avec un disque diamanté

15 - Une matrice est ajustée et percée

16-8-Application de

l’acide pendant 30 s 16-9-Rinçage à

l’eau

16-10-Séchage à l’air

16-11-Séchage avec des cônes en papier

16-12-Application de l’adhésif une à deux couches laisser agir 15 S

16-13-Assécher les excés Photopolymérisation 30 à 40 S

16-1- tenon dégraissé dans l’alcool

16-7-Bien asséché Photo polymérisation 20 S

16-6- Application de l’adhésif sur le tenon

16-5-Dento Bond

adhésif +Activator

en quantité égale

16-4-Séchage 16-2-Séchage 16-3- Silanisation du tenon

16- Les surfaces à coller sont préparées

17-1-Le composite est

injecté dans le logement

canalaire

17-6-Insertion du moule garni

17-8-Suppression

des excès

17-4-Insertion lente du

tenon et photo-polymérisation 5 S 17-3-Le tenon est

enduit de composite

17-2-Passage du

Lentulo

17-7-Photopolymérisation 5 Secondes

17-5-Remplissage

du moule

17-9-Photopolymérisation

20 à40 Secondes

17-10-Retrait du moule

17- La procédure du collage et mise en

place de la reconstitution

22-Essayage de

l’armature

20-Réalisation prothèse conjointe provisoire

APRES

23-Essayage de

céramométallique 24-Scellement définitif

Contrôle de la forme du

moignon

21-Réalisation de la prothèse

partielle adjointe acrylique

25- Dernier contrôle clinique et radiologique à 36 mois

18-Taille et finitions du moignon

19-Rétro alvéolaire

post opératoire

AVANT

CAS CLINIQUE n° 4: Patiente agée de 25 ans ,s’est présentée pour la restauration de la 11. On

a effectué une reconstitution coronoradiculaire foulée avec un tenon en fibre de verre et une couronne céramocéramique.

Vue préopératoires : clinique et radiographique

Choix du diamètre du tenon et préparation des tenons à la bonne longueur de travail

Désobturation foret Largo

Préparation du logement canalaire : d’abord manuelle ensuite mécanique sous

irrigation en respectant l’ordre croissant des diamètres des forets cylindro coniques.

Préparation du tenon à coller

Préparation des surfaces dentaires à coller

Collage et reconstitution

Taille et mise en forme du moignon et restauration prothétique avec une céramocéramique

Dernier contrôle clinique et radiologique à 18 mois

Contrôle radiographique dernier foret en place

Essayage du tenon et contrôle radiographique

CAS CLINIQUE n° 5 : Patiente agée de 35 ans , qui s’est présentée pour une restauration prothétique. Nous avons restauré la 13 avec une reconstitution coronoradiculaire avec un tenon en fibre de verre et une couronne en métallorésineuse qui est support pour un crochet façonné d’une prothèse adjointe acrylique pour restaurer un édentement partiel intercalaire unilatéral .

Vues pré opératoires Préparations avant désobturation et le collage

Collage et reconstitution

Taille et mise en forme du moignon et contrôle radiologique de la reconstitution

Scellement de la couronne unitaire qui est support d’un crochet façonné

Contrôle clinique et radiologique à 6 mois

CAS CLINIQUE n° 6: Patiente agée de 28 ans , qui s’est présentée pour une restauration prothétique ( inscrite dans la liste II) . Nous avons restauré la 31 et 41 avec deux reconstitutions coronoradiculaires avec des tenons en fibre de verre et un bridge céramométallique de deux éléments.

Dernier contrôle à 36 mois

Vues des reconstitutions et du bridge céramo métallique

I-7.4. Attribution des reconstitutions aux patients :

La randomisation protège de l’influence des facteurs de confusion présents au

moment de l’affectation des sujets dans les 02 grands groupes thérapeutiques.

La randomisation a été faite par tirage au sort simple grâce à la table des nombres

au hasard, en prenant au hasard la première combinaison de six chiffres, les

combinaisons qui suivent ce sont celles qui suivent la première qui a été prise au

hasard selon l’ordre donné par la table (Annexe 3).

Une fois le malade sélectionné bien sur après avoir obtenu son consentement

éclairé, on lui a attribué un numéro dans l’ordre de son arrivée dans l’une des trois

listes qui ont été ouvertes, où chaque liste représente le statut prothétique de la

reconstitution corono radiculaire:

1ère liste : reconstitution corono radiculaire pré prothétique sous une

couronne unitaire de recouvrement total.

2ème liste : reconstitution corono radiculaire pré prothétique pilier d’un bridge ;

3ème liste: reconstitution corono radiculaire pré prothétique sous un élément support d’un crochet d’une prothèse partielle adjointe.

sous liste 1’ : couronnes unitaires ; et sous liste 2’ : piliers d’un bridge

Exemple. : LISTE 1 : prothèse de recouvrement total unitaire

Couronne unitaire

Numéro d’arrivée du

patient à la liste 1

Numéro donné selon la

table des nombres au

hasard (Annexe 3)

Traitement

correspondant

1 2 Tenon fibre de verre

2 4 Tenon fibre de verre

3 1 Inlay core

4 3 Inlay core

5 5 Inlay core

X 1 Inlay core

Dans la deuxième colonne du tableau le patient a reçu un nombre de la

combinaison des six chiffres donné par la table des nombres au hasard ; on a choisi

d’appliquer la règle suivante :

o les nombres pairs de la table des nombres au hasard correspondent à la

reconstitution foulée avec un tenon en fibre de verre ;

o les nombres impairs correspondent aux inlay cores.

En ayant appliqué la même procédure aux deux autres listes, on a pu attribuer le

type de reconstitution pour chaque patient tout à fait au hasard.

I-8. LE CRITERE DE JUGEMENT : L’efficacité de la reconstitution corono radiculaire pré prothétique est jugée par rapport à l’échec de la reconstitution ; Le critère de jugement est la survenu d’un échec durant la période de suivi. L’échec étant défini par la survenue d’au moins un des éléments suivants :

la perte de rétention c'est-à-dire le descellement de la reconstitution

corono radiculaire ; mobilité de la reconstitution ; fracture radiculaire ; fêlure radiculaire ; douleurs ; réaction péri apicale.

I-9. LES MOYENS HUMAINS ET MATERIELS :

I-9.1. Les moyens humains :

La précieuse collaboration du chef de service de prothèse du CHU Béni

Messous , nous a permis de réunir tout les moyens nécessaires afin d’effectuer cette

étude dans les règles éthiques et méthodologiques, conformément aux directives de

notre encadreur.

Pour réduire au maximum les biais dans cette étude nous avons sollicité la

collaboration d’un maitre assistant en épidémiologie du service d’épidémiologie du

CHU Béni Messous, afin de nous guider pour mieux cibler nos objectifs, avec une

méthodologie correctement établie. Il nous a été recommandé de respecter ce qui suit :

L’enregistrement des données doit être effectué par la même personne , nous

avons effectué toutes les observations cliniques et radiologiques au cours de

l’examen clinique et des contrôles , ainsi toutes les données ont été enregistrées

par nous même ;

Les étapes cliniques de réalisation des différentes reconstitutions corono

radiculaires foulées ou coulées ainsi que celles concernant les réalisations

prothétiques ont été réalisées par le même opérateur , nous avons procédé à

réaliser toutes les reconstitutions ainsi que les restaurations prothétiques assisté

au fauteuil dentaire par l’ assistante dentaire qui a été formé et instruite

concernant les technolologies qui en découle ; tout ceci sous peine de réduire le

biais lié à l’opérateur.

Sachant que la réalisation des inlay cores métalliques, et des prothèses

nécessite la collaboration d’un prothésiste dentaire, et pour réduire le biais de

sensibilité et de spécificité d’outil de travail, il nous a été recommandé d’avoir le

même laboratoire et le même technicien de laboratoire.

I-9.2. Les moyens matériels :

La réalisation de cette étude au sein du service de prothèse dentaire du CHU Béni

Messous où nous exerçons, nous a été facilitée par la disponibilité de tout le matériel

nécessaire qui nous a permis de travailler dans les meilleures conditions :

cabinet dentaire doté de tout le matériel nécessaire à la pratique de la

prosthodontie (fauteuil équipé, plateaux, sondes, spatules, porte empreintes….)

mis à notre disposition ;

Lampe à photopolymériser : LITEX 680 A, 12V, 75 WATTS. DENTAMERICA®.

Radiographie pour rétro-alvéolaire CASTELLINI type X70. Hi protection V

.220. Tube type CEI CO X70 GR.

Articulateur semi-adaptable Quick Master de la firme FAG avec son arc facial.

Laboratoire de prothèse équipé pour la prothèse fixe et amovible :

laboratoire de prothèse du CHU Béni Messous.

Les matériaux : Tous les matériaux (tenons calcinables, résine calcinable, métal

de coulée, ciment de scellement pour les inlay cores ;

tenons en fibre de verre, le composite de collage et de reconstitution, système

adhésif …) précédemment détaillés au paragraphe « matériel utilisé » ils ont été

les mêmes durant la durée de l’essai ;

Nous avons été fournis par le biais du service de prothèse à partir du budget

consacré à la recherche du CHU Béni Messous.

I-9.3. Le support d’information:

Dossier du patient : (Annexe 1) : qui contient deux volets :

Volet 1 : examen clinique

Volet 2 : contrôles

I-10. PLAN EXPERIMENTAL :

L’étude s’est étalée de Septembre 2008 qui correspond à la date de la prise en

charge du premier patient recruté , jusqu’à la fin du mois d’Avril 2012 , qui correspond

à la date de la fin de l’essai et au dernier contrôle effectué aux patients.

Le recrutement des patients s’est étalé sur une période de 27 mois

« septembre 2008 - décembre 2010 » ; il s’est effectué dans plusieurs services

d’odontologie d’Alger ; le recrutement était « multicentrique ».

L’inclusion des patients s’est effectuée au niveau du service de prothèse du centre

hospitalo-universitaire de Beni Messous dont l’âge était de 18 ans et plus, en bon état

de santé générale apparent, nécessitant au moins une reconstitution corono radiculaire

pré prothétique sur une dent antérieure , qui est correctement traitée

endodontiquement , délabrée, présentant pas moins de 2 mm de structure dentaire

supra gingivale et conservant au minimum 75% de son support parodontal.

Les patients ont été inclus dans l’étude après :

Un examen clinique :

Examen parodontal de la dent concernée.

Examen des limites de la perte de substance coronaire par rapport

à la limite cervicale de la future prothèse de recouvrement.

Examen de l’occlusion : recouvrement et surplomb antérieur pas

mois de 2 mm permettant de restaurer un guideantérieur

fonctionnel avec présence ou restauration du calage postérieur

(dimension verticale d’occlusion conservée ou restaurée).

Un examen radiologique : rétro alvéolaire :

Qualité du traitement endodontique.

Longueur du canal.

Examen du parodonte profond et du péri apex.

Une fois que le patient a été examiné, et qu’il satisfaisait tous les critères

d’inclusion son consentement éclairé signé a été enregistré. (Annexe 2).

Le patient a été inscrit dans une des trois listes qui ont été ouvertes, où chaque

liste correspond au type prothétique qu’a reçu la dent antérieure reconstituée

1ère liste : reconstitution corono radiculaire pré prothétique sous une couronne

unitaire de recouvrement total.

2ème liste : reconstitution corono radiculaire pré prothétique pilier d’un bridge.

3ème liste : reconstitution corono radiculaire pré prothétique sous un élément support d’un crochet d’une prothèse partielle adjointe, qui peut être couronne

unitaire sous liste 1’, ou un élément pilier pour un bridge sous liste 2’.

Le patient étant prêt ; un rendez vous lui a été donné pour recevoir le type de

reconstitution qui lui a été attribué par randomisation par tirage au sort simple grâce à

la table des nombres au hasard .

Déroulement de la prise en charge des patients :

1. l’examen clinique :

Une fois le patient installé, on a procédé à un examen clinique, dont les résultats

ont été noté dans le support d’information du patient (Annexe 1) par nous même ceci

pour la fiabilité de l’étude.

2. Le support d’information :

Le dossier du patient se divise en deux grands volets (Annexe 1) :

Le volet 1 : c’est la fiche d’examen clinique :

La fiche d’examen clinique qui se compose de cinq parties (A, B, C, D, E)

Les variables d’ordre général permettant l’identification du patient sont d’abord

notées.

3. La réalisation de la reconstitution corono radiculaire :

Après l’examen clinique, nous avons procédé à la réalisation de la reconstitution

corono radiculaire; évidemment après avoir instruit le patient à propos de l’acte de

reconstitution que nous accomplissons.

Un contrôle par une radiographie post opératoire a été effectué par nécessité de

vérifier le bon emplacement du tenon.

4. La réalisation de la prothèse fixe antérieure définitive:

La prise en charge continuait par rendez-vous jusqu’à ce que le patient reçoive la

prothèse définitive (maximum 15 jours après la réalisation de la reconstitution corono

radiculaire).

Devant un patient ayant une dimension verticale d’occlusion qui doit être restaurée,

la conception ainsi que l’équilibration occlusale de la prothèse antérieure sont réalisées

sur l’articulateur semi-adaptable Quick Master (FAG) après transfert des modèles en

relation centrée. Le concept occlusal retenu dans ce cas, est l’occlusion bilatérale

balancée qui impose une guidance antérieure non fonctionnelle (dents antérieures

avec un surplomb et un recouvrement nulles) [185][186] ]. Alors que face à un patient dont la dimension verticale d’occlusion est maintenue

par sa denture naturelle nous avons deux situations selon que le guide antérieur du

patient est déficient ou efficace :

a- Face à un guide antérieur déficient (plus de deux éléments antérieurs à

restaurer) ; le transfert des modèles sur l’articulateur Quick Master en inter

cuspidation maximale est impérative à l’élaboration d’un guide antérieur

fonctionnel. La programmation de l’articulateur à une pente condylienne

enregistrée, et une pente incisive inclinée de 10° de plus à la pente condylienne (

I=PC+10°), permet au prothésiste de sculpter la prothèse en aménageant un

recouvrement de 2mm et un surplomb de 2 à 4 mm.

l’équilibration occlusale d’abord sur l’articulateur poursuivie en bouche nous

permet de restaurer un guidage antérieur idéal qui se matérialise par :

- des trajets rectilignes continus minimum sur deux incisives centrales en

propulsion ;

- une fonction groupe en latéralité, si la canine est concernée par la restauration

prothétique antérieure, ou une fonction canine si la canine n’est pas restaurée.

b- Face à un guide antérieur efficace la programmation de l’articulateur est

arbitraire (pente condylienne standard à 40°, Bennet rectiligne 10°) , la prothèse

doit s’intégrer au guide antérieur du patient, l’essayage de l’armature

métallique et l’équilibration occlusale à se stade nous permettent d’étudier la

possibilité d’aménager une épaisseur supplémentaire du cosmétique en palatin [78]

[72] .

L’investigateur étant toujours le même, par ailleurs, toutes les étapes cliniques de

réalisation des reconstitutions corono radiculaires et celles des restaurations

prothétiques ont été réalisées par une seule et même personne en l’occurrence nous

même ; assistée pendant tous les actes cliniques par la même assistante au fauteuil

qui a été formé et instruite pour toutes les techniques utilisées.

La réalisation au laboratoire de prothèse du CHU Béni Messous des inlay cores, et des

restaurations prothétiques a été effectuée par le même technicien prothésiste.

5. Les séances de contrôles :

Le sujet a été revu pour des contrôles cliniques et radiologiques après chaque 06

mois à partir du scellement de la prothèse définitive, jusqu’à la fin de l’essai Avril

2012. L’information recueillie de ces contrôles est reportée sur les dossiers des

patients (volet 2) consacré aux contrôles cliniques et radiologiques (Annexe 1 : volet

des contrôles). Les contrôles étaient continus, et périodiques afin de mieux ciblé

l’objectif principal de l étude et sous pêne de minimiser le taux des perdus de vue.

I-11. LES IMPLICATIONS ETHIQUES :

o Le consentement éclairé des patients :

Les patients inclus dans cet essai ont été éclairés sur le type de reconstitution

corono radiculaire dont ils vont bénéficier, et instruit sur le protocole opératoire du

procédé de reconstitution. Ils ont été appelé à apposer leur signature en bas du

document rédigé en (Annexe 2) avec l’accord du chef du service de prothèse dentaire

du CHU Béni Messous, et la collaboration d’un médecin légiste.

Les patients ont été régulièrement sensibilisés de la nécessité du suivi et du

respect des contrôles qu’engendre la thérapeutique entreprise.

o La survenue d’un échec sur le traitement reçu :

Les patients ont été pris en charge quelque soit le type de complication survenu

sur le traitement prothétique reçu sur la dent concernée par la reconstitution corono

radiculaire; la prise en charge variée selon la complication présente, il pouvait s’agir

d’un simple scellement, d’un démontage pour une

ré intervention endodontique, ou d’une reprise de reconstitution.

o La prise en charge multidisciplinaire en odontostomatologie :

Les patients ont été informés qu’il avaient la possibilité de venir à notre

consultation fixée tous les jeudis, pour être examiné à notre niveau par la suite

accompagnés et confié à nos confrères, si les pathologies diagnostiquées concernées

les autres disciplines de l’odontologie et ceci grâce à la collaboration des chefs des

différents services d’odontologie du CHU Béni Messous.

La prise en charge en prothèse, de nos patients continue même après la fin de

l’essai, le personnel soignant au sein de notre service est toujours à l’écoute des

doléances des patients.

I-12. LES EVENEMENTS INDESIRABLES :

o Les perdus de vue définitifs :

Les perdus de vue définitifs n’ayant satisfait à aucun contrôle sont

définitivement éliminés de l’essai. Ils sont comptés et précisés selon les trois listes

précisant de ce fait le taux de perdus de vue pour chaque statut prothétique :

liste 1 :

liste 2 :

liste 3 :

(sera précisé lors de l’interprétation des résultats)

Ensuite on précisera le taux des perdus de vues dans les deux grand

groupes thérapeutiques :

- Groupes de malades ayant reçu des inlay cores :

- Groupe des patients ayant reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de

verre :

Un taux de 10 % dans chaque groupe sera toléré puisque au moment du calcul de

la taille de l’échantillon Δ= 10% a été pris en considération. (ceci étant dicté par la

littérature des bio statistiques un seuil de 10% de perdu de vue est toléré).

o Les perdus de vue temporaires :

Leur réintégration dépendra de la présence de la dent concernée par la

reconstitution corono radiculaire qu’on a réalisé. Quand elle était présente (non

extraite) le patient a été réintégré dans l’essai et on a procédé au contrôle clinique et

radiologique et on a continué le suivi.

Tandis que lorsque la dent était absente sur l’arcade, ou lorsqu’ on conclut que le

patient a bénéficié d’un autre traitement, ceci ne pouvait pas être considéré

comme un échec, le patient a été exclu de l’étude (il s’agit d’un écart au protocole).

I-13. GESTION DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE :

Les données transcrites dans les dossiers des patients (Annexe 1), ont été codées

et saisies au moyen de l’outil informatique par nous même, pour se faire un masque de

saisie à été conçu sur le Logiciel EPIDATA version Française.

A la fin de la saisie des données sur le logiciel EPIDATA un nettoyage du fichier des

données a été effectué.

Le traitement et l’exploitation de la base de données sont faits sur le Logiciel

Epidata Analysis V2.2 (OMS 2012) avec une description de la population étudiée.

I-14. LES TESTS STATISTIQUES APPLIQUES :

Pour répondre à nos objectifs nous calculerons les taux de succès des deux types

de reconstitutions corono radiculaires étudiées en précisant les intervalles de confiance

à 95%, et ensuite nous allons les comparer. Les tests statistiques qui permettent la

comparaison de deux pourcentages sont le test du khi deux ,

le khi deux avec la correction de Yates, et le test exact de Fisher quand les effectifs

sont inférieur à 3.

Ces tests seront appliqués pour les deux types de reconstitutions étudiées avec

les trois listes concernant leur statut prothétique.

Les hypothèses testées sont : H0 : P1= P2 (hypothèse nulle) test bilatéral

H1 : P1≠ P2 (hypothèse alternative)

P1= pourcentage de succès des inlay cores sur les dents antérieures ;

P2= pourcentage de succès des reconstitutions corono radiculaires avec tenon en fibre

de verre sur les dents antérieures.

Une valeur du khi ² > 3,84 on rejette H0 est on conclut à une différence significative

(DS) entre les deux reconstitutions et on précise le degré de signification p.

L’utilisation de l’outil informatique et du logiciel Epi info nous permet de comparer les

pourcentages en nous donnant le degré de signification directement ;

quand la valeur du p< 0,05 , on conclut à une différence significative entre P1 et P2

(DS).

Quand la valeur du p=0,05, on conclut à une différence à la limite de signification entre

P1 et P2 (DLS).

Quand le p ˃ 0,05, on ne rejette pas H0 et donc il n’existe pas de différence significative

entre les deux reconstitutions ; au risque α=0.05, avec une puissance du test statistique

de 80%.

CHAPITRE II

RESULTATS

Dans ce chapitre, les résultats sont répartis en un volet descriptif et un volet

analytique.

Dans le volet descriptif, nous décrivons les patients inclus dans l’étude,

ainsi que les dents antérieures sélectionnées.

Dans le volet analytique, nous présentons les taux de succès des inlay

cores et ceux des reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en

fibre de verre et nous effectuons des comparaisons entre les taux de

succès calculés, et ceci d’abord quelque soit le statut prothétique des

reconstitutions et dans un second temps, en prenant en considération le

statut prothétique (couronnes unitaires, piliers de bridge, ou élément

support pour un crochet d’une prothèse amovible).

II-1. ETUDE DESCRIPTIVE :

II-1.1. Les patients de l’étude : (n=131)

De 2008 à 2010, 131 patients ont été recrutés pour cet essai clinique qui s’est déroulé au service de prothèse dentaire du centre hospitalo-universitaire de Beni-Messous (Issad Hassani). Ils ont été suivi par des contrôles réguliers chaque 6 mois jusqu’ à la fin de l’essai Avril 2012. II-1.1.1 Répartition des patients selon le sexe : Prédominance féminine avec un sex ratio= 1,47 (Figure 20) Figure 20 : Répartition des patients selon le sexe (n=131).

53

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

n

Masculin Féminin

II-1.1.2. Répartition des patients selon l’âge : L’âge moyen de la population est de 39,48 ans avec un Intervalle de confiance IC= [37,19 – 41,80]. Le plus jeune patient est âgé de 18 ans et le plus âgé est de 74 ans (Figure21).

Figure 21 : Répartition de la population selon l’âge (n=131).

15

23

30

36

20

7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

n

Moins de

20 ans

21-30 31-40 41-50 51-60 61 ans et

plus

Tableau 3 : Répartition des patients par âge et par sexe (n=131).

AGE Masculin Féminin Total

Moins 20 ans 9 6 15

21-30 9 14 23

31-40 11 19 30

41-50 12 24 36

51-60 9 11 20

61 et plus 3 4 7

Total 53 78 131

II-1.1.3. Répartition des patients selon la motivation à l’hygiène

buccodentaire : Environ 49,62% IC= [41,2 - 58,1] des patients recrutés ont une hygiène bucco dentaire non acceptable; une motivation au brossage fréquent ainsi qu’ un détartrage surfaçage ont été systématiquement pratiqué avant leur prise en charge prothétique. Par contre 50,38% IC= [41,9- 48,8], des patients recrutés ce sont présentés à notre consultation avec une hygiène bucco dentaire acceptable, de ce fait, nous avons seulement insisté à les motiver d’avantage pour avoir une hygiène stricte avec un brossage fréquent, en les sensibilisant quant à la présence d’une prothèse qui constitue un facteur supplémentaire à la rétention alimentaire et bactérienne responsable de la maladie parodontale.

Figure 22 : Répartition des patients selon la motivation à l’hygiène bucco dentaire (n= 131).

II-1.1.4. Répartition des patients selon le nombre de dents

Absentes (n= 131) :

La majorité (n= 75) des patients recrutés pour cette étude ont une à cinq dents absentes sur l’arcade dentaire (Figure 23).

Figure 23: Répartition des patients selon le nombre de dents absentes (n=131).

II-1.1.5. Répartition des patients selon l’état de la dimension verticale d’occlusion conservée ou restaurée (n=131) :

Les patients de l’étude (n=131) se divise en deux groupes selon l’état de dimension verticale d’occlusion ; celle-ci se trouve conservée par la denture du patient dans 64,89% IC= [56,4 – 72,5] des cas ; ou encore elle est restaurée avec des prothèses amovibles dans 35,11% IC= [27,5 - 43,6].

Figure 24 : Répartition des patients selon l’état de la dimension verticale d’occlusion conservée ou restaurée (n=131).

II-1.1.6. Répartition des patients dont la dimension verticale d’occlusion est restaurée selon le type prothétique porté (n= 46):

Parmi les patients recrutés dont la dimension verticale est restaurée : 25 patients ont une dimension verticale d’occlusion restaurée avec une prothèse partielle adjointe supérieure et inferieure. 12 patients ont une dimension verticale d’occlusion restaurée avec une prothèse partielle adjointe supérieure. 08 patients ont une dimension verticale d’occlusion restaurée avec une prothèse partielle adjointe inférieure.

Seulement une patiente trouve sa dimension verticale d’occlusion restaurée avec une prothèse adjointe acrylique totale inférieure (Tableau 4).

Les 46 patients dont la dimension est restaurée, la restauration prothétique

amovible et conçue en relation centrée avec un concept occlusale assurant une occlusion bilatérale balancée. La prothèse fixe antérieure est conçue pour satisfaire un guide antérieur non fonctionnel afin de s’inscrire dans le concept occlusal retenu pour ces 46 patients « occlusion bilatérale balancée ».

Tableau 4 : Répartition de la population dont la dimension verticale d’occlusion est restaurée selon le type prothétique porté (n=46).

Prothèse partielle adjointe

supérieure

Prothèse partielle adjointe inferieure Présente Absente Total

Présente

25 8 33

75,8% 24.2% 71,7%

67,6% 88.9%

Absente

12 1 13

92,3% 7,7% 28,3%

32,4% 11,1%

Total 37 9 46

80,4% 19,6%

II-1.1.7. Répartition des patients dont la dimension verticale d’occlusion est

conservée selon l’efficacité de leur guide antérieur et le concept occlusal thérapeutique reçu (n=85).

Parmi les patients recrutés dont la dimension verticale est conservée: 18 patients présentent un guide antérieur déficient (plus de deux éléments antérieurs à restaurer) ; ils ont bénéficié d’une restauration d’un guide antérieur fonctionnel, et une guidance soit canine (n=15), ou groupe (n=3). 67 patients présentent un guide antérieur efficace ; dont 14 ont reçu une équilibration occlusale pour une fonction groupe, et 53 pour une guidance canine. (Figure 25)

Figure 25 : Répartition des patients dont la dimension verticale d’occlusion est

conservée selon l’efficacité de leur guide antérieur et le concept occlusal thérapeutique reçu (n=85).

II-1.2. Les dents de l’étude : (n=182) L’étude clinique a intéressé une taille échantillonnale de n =182 dents antérieures,

répondant aux critères d’inclusion, nécessitant des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques. Elles ont été sélectionnées sur les 131 patients recrutés.

II-1.2.1. Répartition des dents de l’étude selon leur topographie sur l’arcade dentaire (n= 182) :

Selon la topographie des dents antérieures recrutées pour être reconstituées, les incisives supérieures dominent dans l’échantillon de l’étude 77,47% avec une répartition des effectifs comme illustré dans le Tableau 5. Les canines supérieures occupent la deuxième place avec 17,03%. Les dents antérieures inférieures occupent la troisième place avec 5,5% selon les effectifs (n) illustrés (Figure 25).

Figure 26 : Répartition des dents de l’étude selon leur topographie sur l’arcade dentaire (n=182).

Tableau 5 : Répartition des dents de l’étude selon leur topographie dans l’arcade dentaire (n= 182) .

La dent Effectif Pourcentage %

Incisive centrale supérieure

droite (11) 38 20,88

Incisive latérale supérieure droite (12) 39 21 ,43

Canine supérieure droite (13) 16 8,79

Incisive centrale supérieure gauche (21) 36 19,78

Incisive latérale supérieure gauche (22) 28 15,38

Canine supérieure gauche

(23) 15 8,24

Incisive centrale inférieure gauche (31) 3 1,65

Incisive latérale inférieure gauche

(32) 1 0,55 Incisive centrale inférieure

droite

(41) 4 2,20

Canine inférieure droite (43)

2

1,10

Total

182 100

II-1.2.2. Répartition des dents selon le nombre de parois délabrées de la couronne (n=182) :

Le délabrement concernait de une jusqu’ aux quatre faces de la couronne dentaire, ce qui correspond au nombre de parois dentaires délabrées sur le tableau 6. Il se trouve que le délabrement des quatre parois coronaires constitue la portion la plus importante avec un pourcentage de 69.2 % dents recrutées pour cette étude (Tableau 6 ).

Tableau 6 : Répartition des dents selon le nombre de parois délabrées de la couronne (n=182).

Délabrement coronaire

intéressant

Effectif n

Pourcentage %

Intervalle de confiance IC à 95%

Deux parois

5

2,7

[1,2 - 6,3]

Trois parois

51

28

[22,0 - 34,9]

Quatre parois

126

69,2

[62,2 - 75,5]

Total

182

100

II-1.2.3. Répartition des dents selon la hauteur des tissus dentaires résiduels en supra gingivale (n= 182) : Le délabrement des dents antérieures recrutées pour l’étude laisse des hauteurs des tissus durs variables; ils ont été regroupés en quatre hauteurs. Il y a une prédominance avec 35,7% de la hauteur de 3 mm en supra gingivale correspondant à n= 65 dents, suivie de la hauteur de 2 mm, puis de 4 mm qui correspondent aux pourcentages de 29,1% et 27,5% respectivement (Tableau 7).

Tableau 7 : Répartition des dents selon la hauteur des tissus dentaires résiduels en supra gingivale (n= 182).

Hauteur supra gingivale

Effectif n

Pourcentage %

Intervalle de confiance IC à 90%

des tissus durs résiduels

2 mm

53

[23,0 – 36,1] 29,1

3 mm

65

35,7

[29,1 – 42,9]

4 mm

50

27,5

[21,5 – 34,4]

5 mm

14

7,7

[4,1 – 15,1]

100

Total

182

II-1.2.4. Répartition des dents selon la qualité du traitement endodontique

(n= 182) : Les dents antérieures sélectionnées ont été récemment traitées endodontiquement et cela pour la première fois dans 56 % des cas; ou encore suite à une reprise dans

30,2% des cas. Seulement 13,7% des dents antérieures recrutées leur traitement endodontique étaient ancien ne dépassant pas les 6 mois entre le traitement endodontique et la reconstitution que nous avons entreprise (ce traitement endodontique était sous une restauration que nous avons jugée étanche) (Tableau 8). Tableau 8 : Répartition des dents selon la qualité du traitement endodontique (n= 182).

Qualité du traitement

endodontique

Effectif

n

Pourcentage

%

Intervalle de

confiance IC à 95%

Traitement récent

102

56

[48,8 - 63.1]

Récent après reprise

55

30,2

[24,0 – 37,2]

Ancien

25

13,7

[9,5 - 19,5]

Total

182

100

II-1.2.5. Répartition des dents selon la quantité en pourcentage du parodonte conservé (n= 182) : Les dents antérieures de l’étude ont été regroupées en trois catégories selon qu’elles semblent radiologiquement posséder 75%, ou 85% ou encore 95% de leur support parodontal profond. Une prédominance du support parodontal égale à 75% avec un pourcentage de 53,8%, avec un intervalle de confiance IC= [46,2- 63,4] (Tableau 9). Tableau 9 : Répartition des dents selon la quantité en pourcentage du parodonte conservé (n= 182).

Parodonte profond

conservé en pourcentage

%

Effectif

n

Pourcentage

%

Intervalle de

confiance CI à 95 %

75

98

53,8

[46,2- 63,4]

85

16

8,8

[5,5 -13,8]

95

68

37,4

[30,7- 44,6]

Total

182

100

II-1.2.6. Répartition des dents selon le type de reconstitution coronoradiculaire pré prothétique reçu (n= 182) : Au cours de cette étude, nous avons reconstitué, 99 dents antérieures avec des reconstitutions foulées en utilisant des tenons en fibre de verre ce qui représente 54.4% de l’échantillon de l’étude avec un intervalle de confiance à 95% de [47,1 -61,5] ; comme nous avons reconstitué 83 dents antérieures avec des inlay cores ce qui représente 45.6% de l’échantillon (n=182) avec un intervalle de confiance à 95% de [38,5 - 52,9] (Tableau 10) .

Tableau 10 : Répartition des dents selon le type de reconstitution corono radiculaire pré prothétique reçu (n= 182).

Type de reconstitution

Effectif n

Pourcentage

%

Intervalle de confiance IC à 95%

Inlay core

83

45,6

[38,5-52.9]

tenon en fibre de verre

99

54,4

[47,1- 61,5]

Total

182

100

II-1.2.7. Répartition des dents reconstituées selon leur statut prothétique (n= 182) : Les dents antérieures reconstituées ont reçu dans 47,8% des couronnes unitaires, et dans 46,7% elles ont servi comme des piliers pour des bridges. Seulement 5,5% ont concerné des canines qui ont servi pour un élément prothétique qui supporte un crochet d’une prothèse partielle amovible. (Tableau 11). Tableau 11 : Répartition des dents reconstituées selon leur statut prothétique (n= 182).

Statut prothétique

Effectif n

Pourcentage %

Intervalle de confiance

des dents reconstituées

IC à 95%

Couronne Unitaire

87 47.8

[40,7- 55]

Pilier d’un Bridge

85 46.7 [39,6 - 53,9]

Elément support d’un crochet

10 5.5

[3,0 - 9,8]

Total 182 100

II-1.2.8. Répartition des dents reconstituées selon le type de reconstitution corono radiculaire reçu et leur statut prothétique (n= 182) : Les dents antérieures reconstituées avec des inlay cores (n=83) ; 43 parmi elles ont reçu des couronnes unitaires, alors que 37 dents ont servi de piliers pour des bridges, et 3 ont reçu des éléments qui supportent des crochets des prothèses partielles amovibles (Tableau 12). Les dents antérieures reconstituées avec des tenons en fibre de verre, se répartissent comme il suit : 44 d’entre elles ont reçu des couronnes unitaires, 48 ont servi comme piliers pour des bridges, et seulement 7 ont servi pour supporter des crochets pour des prothèses partielles amovibles (Tableau 12). Tableau 12 : Répartition des dents reconstituées selon le type de reconstitution corono radiculaire reçu et leur statut prothétique (n= 182).

Statut prothétique

couronne unitaire

pilier d'un bridge

élément support crochet

Total

Type de reconstitution

n % n %

n % n %

inlay core

43

49,4

37

43,5

3

30

83

45,6

tenon en fibre de verre

44

50,6

48

56,5

7

70

99

54,4

Total

87

100

85

100

10

100

182

100

Parmi les 10 dents antérieures ayant reçu un élément prothétique qui supporte un crochet d’une prothèse partielle adjointe, 8 ont reçu des couronnes unitaires, il s’agit de 3 dents reconstituées avec des inlay cores et 5 dents reconstituées avec des tenons en fibre de verre. Les 2 dents restantes étaient reconstituées avec des tenons en fibre de verre, et elles ont servi de piliers pour un bridge antérieur chez le même patient (Tableau 12 et 13).

Tableau 13 : Répartition des dents reconstituées supportant un crochet d’une prothèse partielle adjointe selon qu’elle soit sous une couronne unitaire ou sous un bridge antérieur (n= 10).

II-1.2.9. Répartition de l’effectif des dents au cours des trois années de recrutement selon le statut prothétique (n=182) :

On note que le recrutement des patients s’accroit de l’année 2008 à 2010. Il y a une prédominance des reconstitutions ayant reçu des couronnes unitaires suivies de celles qui ont servi de piliers pour des bridges, les éléments ayant servi de support pour des crochets de prothèses amovibles ont été recrutés avec un taux faible en 2009 et un peu plus important en 2010.

Elément support d’un crochet pour prothèse partielle adjointe

Effectif n

Pourcentage %

Intervalle de confiance IC à 95%

couronne unitaire

8

80

[44,39- 97,48 ]

pilier de bridge

2

20

[2,52- 55,61]

Total

10

100

Figure 27 : Répartition de l’effectif des dents au cours des trois années de recrutement selon le statut prothétique (n=182).

0

10

20

30

40

50

60

2008 2009 2010

couronneunitaire

pilier de bridge

élément supportde crochet

Un total de 10 dents a été recruté durant l’année 2008, 4 inlay cores ayant reçu des couronnes unitaires, 4 reconstitutions avec des tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires , et 2 reconstitutions avec des tenons en fibre de verre ayant servi de piliers pour un bridge (Tableau 14). Tableau 14 : Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2008 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=10).

Type de reconstitution

Inlay core

Tenon en fibre

de verre

Total

Statut prothétique Couronne unitaire

4 4 8

Pilier d’un bridge

0 2 2

Elément support d’un

crochet

0 0 0

Total 4 6 10

Un total de 56 dents ont été recruté durant l’année 2009, 22 dents ont reçu des couronnes unitaires 11 sous des inlay cores et 11 sous des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre. 33 dents antérieures ont été piliers de bridge,17 reconstitutions avec des tenons en fibre de verre, et 16 inlay cores. un seul inlay core a reçu une couronne support d’un crochet d’une prothèse amovible (Tableau 15). Tableau 15: Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2009 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=56).

Type de reconstitution

Inlay core

Tenon en fibre

de verre

Total

Statut prothétique

Couronne unitaire

11 11 22

Pilier d’un bridge 16 17 33

Elément support d’un crochet

1 0 1

Total 28 28 56

Un total de 116 dents a été recruté durant l’année 2010, avec une répartition des effectifs illustré dans le Tableau 16. -28 dents ont reçu des inlay cores et des couronnes unitaires ; -29 dents ont reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre et des couronnes unitaires ; -21 dents ont reçu des inlay cores qui ont été pilier pour des bridges ; -29 dents ont reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui ont été pilier pour des bridges ; -2 dents ont reçu des inlay cores, avec des éléments support de crochet d’une prothèse amovible ; -7 dents ont reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre et des éléments support de crochet d’une prothèse amovible .

Tableau 16: Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2010 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=116).

Type de reconstitution

Inlay core

Tenon en fibre

de verre

Total

Statut prothétique

Couronne unitaire

28 29 57

Pilier d’un bridge

21 29 50

Elément support d’un crochet

2 7 9

Total

51

65

116

II-1.2.10. Répartition de l’effectif des dents reconstituées non contrôlées au cours de l’étude selon le type de reconstitution :

Concernant le groupe des 83 Inlay cores , ont a eu 2 absents au contrôle de 12 mois, 3 au contrôle de 18 mois et 2 absents au contrôle de 24 mois. Aucun perdu de vue n’a été déploré.

Tableau 17 : Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un inlay core non contrôlées au cours de l’étude.

Contrôles Perdus de vue (n)

Absences (n)

6 mois 0 0

12 mois 0 2

18 mois 0 3

24 mois 0 2

30 mois 0 0

36 mois 0 0

Total 0 7

Dans le groupe des dents antérieures ayant reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre ont a eu 2 perdus de vue et 1 absent au contrôle de 12 mois, et 3 absents au contrôle de 18 mois.

Tableau 18: Répartition des effectifs des dents reconstituées avec un tenon en fibre de verre non contrôlées au cours de l’étude.

Contrôles Perdus de vue Absences

6 mois 2 0

12 mois 0 1

18 mois 0 3

24 mois 0 0

30 mois 0 0

36 mois 0 0

Total 2 4 II-1.2.11. Répartition de l’effectif des dents reconstituées contrôlées au cours de l’étude selon le type de reconstitution :

Toutes les dents antérieures reconstituées avec des inlay cores (n=83) ont été contrôlé au premier contrôle qui était prévu six mois après le scellement de la prothèse définitive. Au contrôle de 12, 18, 24, 30 mois les effectifs des dents contrôlées correspondent aux 79, 77, 40, et 30 respectivement (Tableau 19).

Seulement n= 27 ont été contrôlé à trois ans. Ce décroissement des effectifs s’explique par le fait que le recrutement s’est étalé de 2008 jusqu’à 2010, et que la survenue d’un échec a conduit à l’exclusion du patient de l’étude, en plus des absences qui sont prises en considération. Tableau 19: Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un inlay core contrôlées au cours de l’étude (n=83).

Contrôles

Dents contrôlées (n)

6 mois 83

12 mois 79

18 mois 77

24 mois 40

30 mois 30

36 mois 27

Total 336

Les dents antérieures reconstituées avec des tenons en fibre de verre (n=99) (Tableau 10) ; 97 ont été contrôlé au premier contrôle qui été prévu six mois après le

scellement de la prothèse définitive, on a eu 2 perdu de vue. Au contrôle de 12, 18, 24, 30 mois les effectifs des dents contrôlées correspondent aux 88, 73, 37, et 24 respectivement (Tableau 20).

Seulement n= 19 ont été contrôlé à trois ans. Ce décroissement des effectifs s’explique par le fait que le recrutement s’est étalé de 2008 jusqu’à 2010, et que la survenue d’un échec a conduit à l’exclusion du patient de l’étude ; en plus des absences qui sont prises en considération.

Tableau 20: Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un tenon en fibre de verre contrôlées au cours de l’étude (n=99).

Contrôles Dents contrôlées (n)

6 mois 97

12 mois 88

18 mois 73

24 mois 37

30 mois 24

36 mois 19

Total 338

A la fin de notre étude on a effectué 674 contrôles ; il y a eu 2 perdus de vue, et 11 absences. De ce fait l’absentéisme est de 1,95 %.

II-2. ETUDE ANALYTIQUE :

II-2.1. L’étude de l’efficacité des reconstitutions corono- radiculaires pré prothétiques coulées inlay cores sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique n= 83 : Les taux de succès des inlay cores varient de 97,5% avec un intervalle de confiance IC= [91,57-99,71] , jusqu’à atteindre les 100% IC=[88,43-100] de 6 à 36 mois. Tableau 21 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs.

INLAY CORE n=83

SUCCES n

ECHEC n

TOTAL n

Succès %

97,59 6 MOIS 81 2 83

12 MOIS 78 1 79 98,73

18 MOIS 76 1 77 98,73

24 MOIS 39 1 40 97,5

30 MOIS 29 1 30 96,66

36 MOIS 27 0 27 100

Figure 28 : Histogramme représentant les pourcentages de succès et les pourcentages d’échec des inlay cores observés lors des six contrôles.

II-2.2. L’étude de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique n= 97 :

Les taux de succès les plus faibles des reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre sont observée à 12 mois (87,5% avec IC=[78,73-93,59] ) et à 6 mois (90,72% avec IC=[83,12-95,67] ). Tableau 22 : Répartition des effectifs des échecs et du succès des reconstitutions avec tenon en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=97.

TFV contrôles

SUCCES n

ECHEC n

TOTAL n

Succès %

6 MOIS 88 9

97 90,72

12 MOIS 77 11

88 87,5

18 MOIS 70 3

73 95,89

24 MOIS 37 0

37

100

30 MOIS 23 1

24

95,83

36 MOIS 19 0

19

100

Figure 29 : Histogramme représentant les pourcentages de succès et les pourcentages d’échec des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles.

II-2.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique n= 180 :

La comparaison de l’efficacité se concrétise en comparant les taux de succès des deux types de reconstitutions étudiées avec le test du Khi 2 pour chaque contrôle. A un an, il existe une différence très significative avec un degré de signification p= 0,0045 entre l’efficacité des inlay cores et celle des reconstitutions avec des tenons en

fibre de verre en faveur des inlay cores et ceci quelque soit leur statut prothétique. Tableau 23 : Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre.

Contrôles

POURCENTAGE Succès

INLAY CORE %

POURCENTAGE Succès TFV %

p

6 MOIS 97,59 90,72 0,134 DNS

12 MOIS 98,73 87,5 0,0045 DTS

18 MOIS 98,73 95,89 0,55 DNS

24 MOIS 97,5 100 0,55 DNS

30 MOIS 96,66 95,83 0,55 DNS

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 30 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles.

II-2.4. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon le nombre de parois délabrées :

II-2.4.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon le nombre de parois délabrées :

Les dents antérieures qui ont été reconstituées avec des inlay cores présentaient des délabrements qui concernaient soit 3 ou les 4 parois de la couronne dentaire. Nous notons que le délabrement des trois parois présente les taux de succès les plus élevés 100% IC = [69,15-100]. Par contre les 6 échecs survenus ont concernés le délabrement des quatre parois (Tableau 24).

Tableau 24 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès de l’inlay cores observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon le nombre de parois délabrées n=83.

3 parois délabrées n=10 4 parois délabrées n=73

INLAY CORE

Contrôles

Succès n

Echec

n

Total n

%

Succès

Succès

n

Echec n

Total

n

%

Succès

6 MOIS 10 0 10 100 71 2 73 97,26

12 MOIS 10 0 10 100 68 1 69 98,55

18 MOIS 9 0 9 100 67 1 68 98,52

24 MOIS 6 0 6 100 33 1 34 98,05

30 MOIS 4 0 4 100 25 1 26 96,15

36 MOIS 2 0 2 100 25 0 25 100

II-2.4.2. Etude de l’efficacité des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon le nombre de parois délabrées : Nous notons que les taux de succès les plus bas (81,39%, 82,35%, 90,32%) des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre ont concerné le délabrement des quatre parois de la couronne de la dent antérieure à reconstituer. Les taux les plus hauts ont concerné le délabrement de deux parois (100%) suivies du délabrement de trois parois dans lequel on a relevé uniquement trois échecs à 12 mois ou sinon au autres contrôles le taux de succès ne diffère pas par rapport au délabrement de deux parois (100%) (Tableau 25). Tableau 25 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs selon le nombre de parois délabrées n=97.

2 Parois délabrées

3 Parois délabrées

4 Parois délabrées

TFV Contrôles

Succès

N

Echec

n

Total

n

Succès

%

succès

Echec

n

Total

n

Succès

%

Succès

n

Echec

n

Total

n

Succès %

6 MOIS

5 0 5 100 41 0 41 100 42 9 51 82,35

12 MOIS

4 0 4 100 38 3 41 92,68 35 8 43 81,39

18 MOIS

5 0 5 100 37 0 37 100 28 3 31 90,32

24 MOIS

1 0 1 100 22 0 22 100 14 0 14 100

30 MOIS

1 0 1 100 11 0 11 100 11 1 12 91,66

36 MOIS

1 0 1 100 7 0 7 100 11 0 11 100

II-2.4.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon le nombre de parois délabrées n= 180 :

Il existe une différence non significative entre l’efficacité des inlay cores face à celle des reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre quelque soit leur statut prothétique et ceci quand le nombre de parois délabrées se limite à trois parois et ceci de 6 à 32 mois. (Tableau 26). Tableau 26 : Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient un délabrement de trois parois.

3 parois délabrées contrôles

Inlay core

% Succès

TFV

% Succès

p

6 MOIS 100 100 DNS

12 MOIS 100 92,68 DNS

18 MOIS 100 100 DNS

24 MOIS 100 100 DNS

30 MOIS 100 100 DNS

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 31 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand le délabrement intéressaient les trois parois .

Il y a une différence significative à 6 mois, et une différence très significative à 1 an avec des degrés de signification p=0.023 et p=0.0032 respectivement, entre l’efficacité des inlay cores et celles des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre en faveur des inlay cores, et ceci quand le délabrement intéressé les 4 parois des dents antérieures (Tableau 27).

Tableau 27 : Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient un délabrement de quatre parois.

4 Parois délabrées

Contrôles

INLAY CORE % Succès

TFV % Succès

p

6 MOIS 97,26 82,35 0,023 DS

12 MOIS 98,55 81,39 0,0032 DTS

18 MOIS 98,52 90,32 0,13 DNS

24 MOIS 98,05 100 0,55 DNS

30 MOIS 96,15 91,66 0,55 DNS

36 MOIS 100 100 0,55 DNS

Figure 32 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand le délabrement intéressaient les quatre parois .

II-2.5. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon la hauteur des tissus dentaires résiduels :

II-2.5.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon la hauteur des tissus dentaires résiduels : A la hauteur des tissus durs résiduels de 2 mm, les taux de succès des inlay cores sur les dents antérieures fluctuent entre 91,16 % et 100%. Nous notons que les taux de succès à partir de la hauteur de 3 mm avoisinent les 100% (Tableau 28). Tableau 28 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon la hauteur des tissus dentaires résiduels n=83.

Hauteur des tissus résiduels

2 mm

3 mm

contrôles Succès n

Echec n

Total n

%

Succès Succès n

Echec n

Total n

%

Succès

6 MOIS 30 1 31 96,77 30 0 30 100

12 MOIS 30 0 30 100 29 0 29 100

18 MOIS 29 1 30 96,66 29 0 29 100

24 MOIS 11 1 12 91,16 13 0 13 100

30 MOIS 9 0 9 100 8 1 9 88,88

36 MOIS 9 0 9 100 8 0 8 100

Hauteur des tissus résiduels

4 mm

5 mm

contrôles

Succès n

Echec n

Total n

%

Succès

Succès n

Echec

n

Total

n

%

Succès

6 MOIS 18 1 19 94,73 3 0 3 100

12 MOIS 16 1 17 94,11 3 0 3 100

18 MOIS 16 0 16 100 2 0 2 100

24 MOIS 13 0 13 100 2 0 2 100

30 MOIS 10 0 10 100 2 0 2 100

36 MOIS 9 0 9 100 1 0 1 100

II-2.5.2. Etude de l’efficacité des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon la hauteur des tissus dentaires résiduels :

Les taux de succès des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre les plus bas ( 0% ,50%, 63,66%) sont observés quand la hauteur des tissu durs en supra gingival est égale à une moyenne de 2 mm . Les taux de succès les plus hauts (100%) sont observés à une hauteur des tissus durs égale à une moyenne de 5 mm (Tableau 29).

Tableau 29: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon la hauteur des tissus dentaires résiduels n=97.

Hauteur des tissus résiduels

2 mm

3 mm

Contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 14 8 22 63,63 33 1 34 97,05

12 MOIS 7 7 14 50 31 2 33 96,87

18 MOIS 4 2 6 66,66 28 1 29 96,55

24 MOIS 1 0 1 100 16 0 16 100

30 MOIS 0 1 1 0 10 0 10 100

36 MOIS 1 0 1 100 9 0 9 100

Hauteur des tissus résiduels

4 mm

5 mm

contrôles

Succès

N

Echec

n

Total

n

%

Succès

Succès

n

Echec

n

Total

n

%

Succès

6 MOIS 31 0 31 100 10 0 10 100

12 MOIS 30 1 31 96,77 9 1 10 90

18 MOIS 29 0 29 100 9 0 9 100

24 MOIS 15 0 15 100 5 0 5 100

30 MOIS 8 0 8 100 5 0 5 100

36 MOIS 6 0 6 100 3 0 3 100

II-2.5.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique selon la hauteur des tissus dentaires résiduels :

La comparaison entre les pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand la hauteur des tissus en supra gingivale est de 2 mm conclut à une différence significative puisque le KHI 2 est supérieur à 3, 84 en faveur des inlay cores avec un p=0,014 ; ceci de 6 à 18 mois (Tableau 30).

Tableau 30 : Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 2 mm des tissus dentaires résiduels.

Figure 33 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 2 mm.

Hauteur de 2mm Contrôles

INLAY CORE

% Succès

TFV

% Succès

p

6 MOIS 96,77 63,63 0,014 DS

12 MOIS 100 50 0,014 DS

18 MOIS 96,66 66,66 0,014 DS

24 MOIS 91,16 100 0,014 DS

30 MOIS 100 0 0.014 DS

36 MOIS 100 100 DNS

La comparaison entre les pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand la hauteur des tissus en supra gingivale est de 3 mm conclut à une différence significative puisque le KHI 2 est supérieur à 3, 84 en faveur des inlay cores avec un p=0,014 ; ceci de 6 à 18 mois (Tableau 31). Tableau 31: Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 3 mm de tissu dentaire résiduel.

Hauteur 3mm

Contrôles

INLAY CORE

% Succès

TFV

% Succès

p

6 MOIS 100 97,05 0,014 DS

12 MOIS 100 96,87 0,014 DS

18 MOIS 100 96,55 0,014 DS

24 MOIS 100 100 DNS

30 MOIS 88,88 100 0,014

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 34 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 3 mm.

La comparaison entre les pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand la hauteur des tissus en supra gingivale est de 4 mm conclut à une différence non significative entre les deux types de reconstitutions étudiées aux contrôles de 6, 18,24,30, et 36 mois. Il existe une différence significative à 12 mois puisque le KHI 2 est supérieur à 3,

84 en faveur des reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre avec un p=0,014 (Tableau 32).

Tableau 32 : Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 4 mm de tissu dentaire résiduel.

Hauteur 4 mm

contrôles

INLAY CORE % Succès

TFV % Succès

p

6 MOIS 94,73 100 DNS

12 MOIS 94,11 96,77 0,014

18 MOIS 100 100 DNS

24 MOIS 100 100 DNS

30 MOIS 100 100 DNS

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 35 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 4 mm.

Il n’existe aucune différence significative entre les inlay cores et les reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre quand la hauteur des tissus durs est de 5 mm en supra gingival (Tableau 33).

Tableau 33 : Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 5 mm de tissu dentaire résiduel.

Hauteur 5mm Contrôles

IC

% Succès

TFV

% Succès

p

6 MOIS 100 100 DNS

12 MOIS 100 90 DNS

18 MOIS 100 100 DNS

24 MOIS 100 100 DNS

30 MOIS 100 100 DNS

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 36 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 5 mm.

II-2.6. Etude du type d’échec survenu sur les inlay cores et sur les reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique : II-2.6.1. Etude du type d’échec survenu sur les inlay cores :

Le type d’échec qui a été le plus fréquemment noté est d’origine endodontique, il se manifestait sous forme de douleurs et de réaction péri apicale avec un pourcentage égal à 50% et IC= [11,81-88,19]. Les trois autres types d’échec relevés sont survenus avec les mêmes proportions 16,66% (Tableau 34 et Figure 37). Tableau 34 : Répartition des effectifs selon le type d’échec survenu sur les inlay cores au cours des six contrôles.

Figure 37 : Répartition des pourcentages des types d’échec survenus sur les inlay cores.

Type d’échec

contrôles

Descellement au cours de

la taille

n

Descellement avec la

prothèse définitive

n

Fracture

radiculaire

n

Douleurs et

réaction apicale

n

TOTAL

n

6 MOIS 1 0 0 1 2

12 MOIS 0 0 1 0 1

18 MOIS 0 1 0 0 1

24 MOIS 0 0 0 1 1

30 MOIS 0 0 0 1 1

36 MOIS 0 0 0 0 0

TOTAL 1 1 1 3 6

% IC à 95%

16 ,66 [0,42-64,12]

16,66 [0,42-64,12]

16.66 [0,42-64,12]

50 [11,81-88,19]

100 [54,07-100]

II-2.6.1. Etude du type d’échec survenu sur les reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre:

Le descellement est le type d’échec le plus rencontré dans les reconstitutions avec des tenons en fibre de verre, dans 66,66 % des échecs il s’agissait d’un descellement avec la prothèse définitive ; 25 % des échecs s’agissait d’un descellement sous les coiffes provisoires. Les douleurs et les réactions péri apicales ont concerné 4,16% des échecs. On a également relevé la survenue d’une lyse endocanalaire sous la mobilité d’une reconstitution sous un bridge de deux éléments, ce qui représente une proportion égale à 4,16% de tous les échecs survenus sur les reconstitutions avec les tenons en fibre de verre (Tableau 35 et Figure 38).

Tableau 35 : Répartition des effectifs selon le type d’échec survenu sur les reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre au cours des six contrôles.

Figure 38 : Répartition des pourcentages des types d’échec survenus sur les reconstitutions avec tenons en fibre de verre.

Type d’échec

contrôles

Descellement avec la

prothèse provisoire

n

Descellement avec la

prothèse définitive

n

Douleurs et

réaction apicale

n

fistule et lyse endo canalaire

n

TOTAL

n

6 MOIS 6 2 1 0 9

12 MOIS 0 11 0 0 11

18 MOIS 0 3 0 0 3

24 MOIS 0 0 0 0 0

30 MOIS 0 0 0 1 1

36 MOIS 0 0 0 0 0

TOTAL 6 16 1 1 24

% IC à 95%

25 [9,77-46,71]

66,66 [44,68-84,37]

4,16 [0,11-21,12]

4,16 [0,11-21,12]

100 [85,75-100]

CAS CLINIQUES : Les différents types d’échec survenus sur les inlay cores :

1-Descellement au cours de la taille du faux

moignon

2-Fracture radiculaire située au tiers cervical au bord mésial de la racine de la 13 sous un bridge latérale de trois éléments notée à12 mois

3-Inlay core sur la 22 pilier de

bridge de trois éléments . Rétro alvéolaire

post opératoire

Réaction péri

apicale à 24mois

II-2.7. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures selon leur statut prothétique:

II-2.7.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des couronnes unitaires :

II-2.7.1.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores sur les dents antérieures quand elles reçoivent des couronnes unitaires n=43 :

Nous notons un taux de succès de 97,67% avec un intervalle de confiance de IC= [87,71-99, 94] sensiblement équivalant aux taux de succès relevés au deuxième et troisième contrôle (Tableau 36). . Des taux de succès de 100 % IC= [81,47-100] sont observés sur les inlay cores sous des couronnes unitaires au contrôle de 24, 30, et 36 mois.

Tableau 36 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores ayant reçu des couronnes unitaires observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=43.

INLAY CORE contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 42 1 43 97,67

12 MOIS 39 1 40 97,75

18 MOIS 37 1 38 97,36

24 MOIS 18 0 18 100

30 MOIS 13 0 13 100

36 MOIS 11 0 11 100

Figure 39 : Histogramme représentant les taux de succès et d ’échec des inlay cores qui ont reçus des couronnes unitaires au cours des six contrôles.

CAS CLINIQUES : Les différents échecs survenus sur les reconstitutions foulées avec tenons en fibre de verre :

3-Descellement à 12 mois de la reconstitution sous un élément unitaire support d’un crochet façonné

1-Descellement sous une couronne provisoire.

2-Descellement sous un bridge de trois éléments au contrôle de 12 mois

5- Fistule et lyse endodontique sous un bridge

de deux éléments au contrôle de 30 mois

4-Douleurs est réaction périapicale sous un bridge

de trois éléments survenu au contrôle de 6 mois

II-2.7.1.2. Etude de l’efficacité des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des couronnes unitaires n=44. On souligne que le taux de succès des tenons en fibre de verre se trouvant sous des couronnes unitaires est croissant de 6 mois à 3 ans. On note le plus faible taux de succès à 6 mois qui est de 81,81%, suivit d’un taux de 88,57% observé à 12 mois . Un effectif de 13 échecs est observé sous ce statut prothétique (Tableau 37)

Tableau 37: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=44.

TFV contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 36 8 44 81,81

12 MOIS 31 4 35 88,57

18 MOIS 30 1 31 96,77

24 MOIS 12 0 12 100

30 MOIS 9 0 9 100

36 MOIS 8 0 8 100

Figure 40 : Histogramme représentant les taux de succès et les taux d’échec des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui ont reçus des couronnes unitaires au cours des six contrôles.

Sur les 8 échecs qui se sont produits à 6 mois,7 ont concernés des dents délabrées des 4 parois avec 2 mm de hauteur des tissus durs résiduels en supra gingival et un échec a concerné une dent avec une hauteur de 3 mm . (Tableau 25, 38). Tableau 38 : Répartition des effectifs des échecs au premier contrôle des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre selon la hauteur des tissus durs résiduels et le statut prothétique n=9.

Hauteur tissus durs

résiduels

Statut prothétique

2 mm

n

3 mm

n

4 mm

n

5 mm

n

Total n

Couronne unitaire

7

1

0

0

8

Pilier de bridge

0

1

0

0

1

Elément support de crochet

0

0

0

0

0

Total n

0

0

0

0

9

II-2.7.1.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des couronnes unitaires n=87 : A 6 mois, il existe une différence très significative avec un p=0 ,035 entre l’efficacité des inlay cores et celle des reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre, quand elles reçoivent des couronnes unitaires en faveur des inlay cores (Tableau 39).

Tableau 39 : Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’elles reçoivent des couronnes unitaires.

Couronnes unitaires n=87 Contrôles

INLAY CORES % Succès

TFV % Succès

p

6 MOIS 97,67 81,81 0,035 DTS

12 MOIS 97,75 88,57 0,22 DNS

18 MOIS 97,36 96,77 0,22 DNS

24 MOIS 100 100 DNS

30 MOIS 100 100 DNS

36 MOIS 100 100 DNS

Figure 41 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles reçoivent des couronnes unitaires.

II-2.7.2. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles sont piliers pour des bridges n=85-2 :

II-2.7.2.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores sur les dents antérieures quand elles sont piliers pour des bridges n=37.

Les taux de succès des inlay cores sous ce statut prothétique fluctuent de 93,75% observé à 30 mois ,et 100% noté au contrôle de 12 et 18 mois. Tableau 40 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores qui sont piliers pour des bridges observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs n=37

INLAY CORE contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 35 2 37 94,59

12 MOIS 36 0 36 100

18 MOIS 36 0 36 100

24 MOIS 19 1 20 95

30 MOIS 15 1 16 93,75

36 MOIS 15 0 15 100

Figure 42: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des inlay cores qui sont piliers pour des bridges au cours des six contrôles.

II-2.7.2.2. Etude de l’efficacité des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles sont piliers pour des bridges n=48-2=46. Les taux de succès des reconstitutions avec les tenons en fibre de verre quand elles sont piliers de bridges fluctuent entre 93,33% et 100%. Tableau 41: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles sont piliers pour des bridges observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=46.

TFV contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 45 1 46 97,82

12 MOIS 43 3 46 93,47

18 MOIS 36 2 38 94,73

24 MOIS 24 0 24 100

30 MOIS 14 1 15 93,33

36 MOIS 11 0 11 100

Figure 43: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des reconstitutions avec tenons en fibre de verre qui sont des piliers pour des bridges au cours des six contrôles.

II-2.7.2.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles sont piliers pour des bridges n=83 : A un an , on conclut à une différence à la limite de la signification entre les inlay cores et les reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre quand elles sont piliers pour des bridges avec un p= 0,05 (Tableau 42 ). Tableau 42 : Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’elles sont piliers pour des bridges.

Figure 44 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles sont piliers pour des bridges.

Pilier de bridge

contrôles

Inlay cores % Succès

TFV % Succès

p

6 MOIS 94,59 97,82 0,82 DNS

12 MOIS 100 93,47 0,05 DLS

18 MOIS 100 94,73 0,47 DNS

24 MOIS 95 100 0,47 DNS

30 MOIS 93,75 93,33 0,47 DNS

36 MOIS 100 100 0,47 DNS

II-2.7.3. Etude de l’efficacité des l’inlay cores par rapport aux reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des éléments supports de crochets d’une prothèse partielle adjointe n=10: II-2.7.3.1. Etude de l’efficacité des l’inlay cores sur les dents antérieures quand elles reçoivent des éléments supports pour des crochets des prothèses partielles adjointes n=3. Aucun échec n’a été noté concernant le groupe des inlay cores qui ont reçu des couronnes unitaires supportant des crochets des prothèses amovibles durant les six contrôles soit un taux de succès de 100% avec un intervalle de confiance de [29,24-100] a été relevé (Tableau 43 et Figure 44).

Tableau 43 : Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores qui sont sous des couronnes unitaires qui supportent des crochets des prothèses partielles amovibles n=3.

INLAY CORE contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 3 0 3 100

12 MOIS 3 0 3 100

18 MOIS 3 0 3 100

24 MOIS 2 0 2 100

30 MOIS 1 0 1 100

36 MOIS 1 0 1 100

Figure 45: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des inlays cores qui sont sous des couronnes unitaires qui supportent des crochets des prothèses partielles amovibles n=3.

II-2.7.3.2. Etude de l’efficacité des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des éléments supports pour des crochets des prothèses partielles adjointes n=7 : Parmi les 7 canines qui ont reçu des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre deux d’entre elles étaient sous un bridge antérieur de 6 éléments et en même temps elles supportaient deux crochets façonnés d’une prothèse partielle adjointe acrylique et amovible ; elles ont été suivies pendant 2 années, on a obtenu un succès de 100 %. Les 5 canines restantes ont reçu des couronnes unitaires qui supportaient des crochets des prothèses partielles amovibles, les résultats obtenus sont comme il suit :

On a eu un taux de succès de 100% à 6 mois ; par contre à 12 mois ; on a observé un échec des 4 reconstitutions sur 5 ce qui donne un taux de succès de 20% (Tableau 44 et Figure 46). Le type d’échec : dans les quatre cas il s’agit d’un descellement de toute la reconstitution avec la couronne définitive.

Tableau 44: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui ont reçu des couronnes unitaires qui supportent des crochets des prothèses partielles amovibles n=5.

TFV contrôles

Succès n

Echec n

Total n

% Succès

6 MOIS 5 0 5 100

12 MOIS 1 4 5 20

18 MOIS 1 0 1 100

24 MOIS 1 0 1 100

Figure 46: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des reconstitutions avec tenons en fibre de verre qui ont reçu des couronnes unitaires qui ont supporté des crochets des prothèses partielles amovibles n=5.

80

Le taux d’échec étant de 80% à un an, nous avons procédé à des croisements de variables les plus intéressants sont au nombre de deux. Le premier croisement intéresse le type de reconstitution tenon en fibre de verre, liste 3 qui correspond aux reconstitutions ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets, nombre de parois délabrées et évolution à l’échec à 12 mois. Nous avons obtenu les résultats suivants : 3 sur les 4 reconstitutions soit un taux de 75% des reconstitutions ont été réalisées sur des dents dont le délabrement intéressé les 3 parois de la dent, seulement 25% de ces dents présentaient un délabrement intéressant les quatre parois (Tableau 45).

Le second croisement intéresse le type de reconstitution tenon en fibre de verre, liste 3 qui correspond aux reconstitutions ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets, la hauteur des tissus dentaires résiduels et évolution à l’échec à 12 mois. Nous avons obtenu les résultats suivants : 50 % des reconstitutions ont été réalisé sur des dents qui possédaient 3 mm de tissus durs en supra gingival et 25 %

présentaient une hauteur de 4mm ; et 25 % de 5 mm de tissus durs supra gingival (Tableau 46).

Tableau 45: Répartition des effectifs des dents reconstituées avec tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets des prothèses amovibles évoluant avec un descellement à un an selon le nombre de parois délabrées n=4.

Nombre parois délabrées TFV statut prothétique

Deux parois

n

Trois

Parois n

Quatre Parois

n

TOTAL

Couronnes unitaires Supports de crochets

0

3

1

4

% Intervalle de Confiance

0

[0-60, 24]

75

[19,14-99,37]

25

[0,63-80,59]

100

39,76-100]

Tableau 46: Répartition des effectifs des dents reconstituées avec tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets des prothèses amovibles évoluant avec un descellement à un an selon la hauteur des tissus durs résiduels n=4.

Hauteur tissus durs résiduels TFV statut prothétique

2 mm

n

3 mm

n

4 mm

n

5 mm

n

Total

Couronnes unitaires Supports de crochets

0

2

1

1

4

% Intervalle de

confiance

0

[0-60,24]

50

[6,76-93,24]

25

[0,63-80,59]

25

[0,63-80,59]

100

[39,76100]

II-2.7.3.3. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées à l’efficacité des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles reçoivent des couronnes unitaires qui supportent des crochets des prothèses partielles adjointes n=8 :

Il existe une différence significative entre les deux pourcentages de

succès observés, sur les inlay cores et concernant les reconstitutions avec des tenons en fibre de verre avec un p=0,028 (Tableau 47).

Tableau 47 : Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’ elles reçoivent des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles adjointes n=8 .

Contrôles

IC % Succès

TFV % Succès

P

6 MOIS 100 100 DNS

12 MOIS 100 20 0,028 DS

18 MOIS 100 100 DNS

24 MOIS 100 100 DNS

Figure 47 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles reçoivent des couronnes unitaires qui supportent des crochets des prothèses partielles adjointes n=8.

II-2.7.3.4. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques coulées sur les dents antérieures selon leur statut prothétique : Au contrôle de un an, le taux de succès des inlay cores quand ils reçoivent des couronnes unitaires est de 97,75% avec un IC=[ 86,84 – 99,94] est inferieur aux taux de succès des inlay cores quand ils sont piliers de bridge et quand ils reçoivent des éléments unitaires supports de crochet d’une prothèse partielle amovible . Figure 48 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores au contrôle de un an selon leur statut prothétique.

II-2.7.3.5. Comparaison de l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures selon leur statut prothétique :

Au contrôle à un an, les taux de succès des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures sont de :

-93,47% IC= [82,1-98,63] quand elles sont piliers de bridge ; -88,57% IC= [73,26 – 96,80%] quand elles reçoivent des couronnes unitaires ; -20% IC= [0,50 -71,64] quand elles reçoivent des couronnes unitaires support pour des crochets de prothèses amovibles.

Figure 49 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre au contrôle à un an selon leur statut prothétique.

DISCUSSION

DISCUSSION :

Nous avons conduit un essai clinique randomisé pour comparer l’efficacité des inlay cores à celle des reconstitutions corono radiculaires foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures. Un essai clinique comparatif a pour but de pouvoir établir une causalité avec le

traitement attribué ; c'est-à-dire que les deux groupes auxquels est appliqué le

traitement doivent être semblables en tout point. Ainsi si on observe une différence

entre les deux groupes elle sera imputée systématiquement au traitement prodigué.

La randomisation qui veut dire l’attribution au hasard des deux traitements aux patients,

crée deux groupes de patients comparables, elle garantit la comparabilité des deux

groupes à la fin de l’essai clinique contrôlé. Ceci constitue le point fort de notre

modeste étude clinique.

Le calcul de la taille échantionnale minimale n, dans le cas de comparaison de deux

pourcentages est donné par la formule suivante :

n= ( Zα/2 - Z1-ß )²

2(arc sin √P2 – arc sin√P1)² et Selon les hypothèses testée :

H0 : P1=P2

H1 : P1≠ P2

Où P1 représente le taux de succès des inlay cores observé sur les dents antérieures

donné par la littérature, et P2= P1+Δ représente le taux de succès des reconstitutions

avec des tenons en fibre de verre.

Δ est la différence minimale de 10% que l’on veut mettre en évidence entre les 02

types de reconstitutions, sans tenir compte de la supériorité de l’une sur l’autre pour un

test bilatéral. Soit un minimum de 178 dents antérieures à reconstituer afin que cette

différence apparaisse dans nos résultats avec un risque d’erreur consenti de α=5%, et

une puissance de 80% du test statistique [40] .

Pour notre étude nous avons recruté 131 patients, avec une prédominance féminine et

un sex ratio de 1,47 (Figure 20), dont l’âge moyen est de 39, 5 ans (Figure 21)

certainement parce que les femmes se soucient plus de leur aspect esthétique.

La dimension verticale d’occlusion de ces patients se trouve soit conservée par leur

denture dans 64,89% des cas, ou encore elle a été restaurée dans les 35,11% des

cas (Figure 24).

Nous avons pu sélectionner une taille échantionnale de n=182 dents

antérieures, qui ont été reconstituées et traitées par des prothèses fixes; ce qui est

amplement suffisant pour pouvoir mettre en évidence une différence entre l’efficacité

des inlay cores par rapport à celle des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre

de verre.

Selon la topographie des dents recrutées sur les arcades dentaires, on assiste à

une prédominance des incisives supérieures dans l’échantillon de l’étude avec une

proportion égale à 77,47%, suivies par les canines supérieures avec une proportion

égale à 17,03%, alors que les dents antérieures inferieures occupent la dernière place

avec une proportion de 5,5% (Tableau 5).

Les dents recrutées se trouvent dans 69,2% des cas délabrées de leurs quatre parois

(faces), alors que 28% des dents sont concernées par un délabrement de 3 parois. Le

délabrement de deux parois n’a intéressé que 2,7% des dents recrutées (Tableau 6).

Les dents antérieures recrutées présentent une hauteur en supra gingivale des

tissus durs variable. On assiste à une prédominance d’une hauteur de 3 mm avec un

pourcentage de 35,7%, suivie de la hauteur de 2 mm , puis de 4mm ,et 5 mm avec des

proportions respectives de 29,1%, 27,5%, et 7,7% (Tableau 7).

Au cours de cette étude, nous avons reconstitué 83 dents antérieures avec des

inlay cores, dont 43 ont reçu des couronnes unitaires de recouvrement complet, 37 ont

servi de piliers pour des bridges, et seulement 3 ont reçu des couronnes unitaires de

recouvrement complet qui supportent des crochets des prothèses partielles adjointes.

Nous avons également reconstitué 99 dents antérieures avec des tenons en fibre de

verre, dont 44 ont reçu des couronnes unitaires de recouvrement complet, 48 ont servi

de piliers pour des bridges, 5 ont reçu des couronnes unitaires de recouvrement

complet qui supportent des crochets des prothèses partielles adjointes, et uniquement 2

dents ont été pilier pour un bridge antérieur et supportent en même temps des crochets

d’une prothèse partielle amovible (Tableau 11, 12, 13).

Le recrutement s’est étalé de 2008 jusqu’à 2010 (Figure 27), en 2008 nous avons

recruté n=10, en 2009 nous avons recruté n=56, et 2010 nous avons recruté n=116

(Tableaux : 14, 15, 16).

Le suivi s’est étalé de 2008 jusqu’à la fin du mois d’Avril 2012, date de la fin de

l’essai. Il s’est déroulé par des contrôles périodiques, à 6, 12, 18, 24, 30, et 36 mois

après le scellement de la prothèse fixe définitive.

Nous avons eu des difficultés à effectuer les contrôles chez certains patients ,

puisque on a eu une patiente qui ne s’est jamais présentée à aucun des contrôles chez

laquelle nous avons réalisé deux reconstitutions avec deux tenons en fibre de verre

qui ont servi de piliers pour un bridge antérieur ; ces deux cas sont considérés comme

perdus de vue. En plus nous avons eu des patients qui se sont absentés à quelques

contrôles, nous avons eu au total 7 absences concernant le groupe des inlay cores et

4 absences dans le groupe des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre

(Tableau 17, 18).

La répartition des effectifs des dents contrôlées à chaque contrôle

(Tableau 18, 19) retrouve qu’à la fin de l’étude on a effectué 674 contrôles, il y a eu au

total 11 absences aux contrôles, et deux perdus de vue. De ce fait l’absentéisme

calculé est de 1,95%. Ce qui n’affecte en rien les résultats de notre étude, du fait

qu’un taux de perdus de vue de 10 % dans chaque groupe est toléré. Ceci étant dicté

par la littérature des statistiques appliquées à la médecine [40]. L’essai clinique a

concerné 180 dents antérieures délabrées traitées endodontiquement, pour

l’évaluation et la comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des reconstitutions

foulées avec des tenons en fibre de verre.

Concernant l’efficacité des inlay cores sur les dents antérieures

quelque soit leur statut prothétique :

Afin d’évaluer l’efficacité nous avons calculé les taux de succès observés au cours

des six contrôles. Nous avons constaté des taux de succès fluctuants entre un taux

minimal de 97.5% au contrôle de 6 mois, et un taux maximal de 100% au contrôle de 36

mois (Tableau 21, Figure 28). Nous avons cumulé au total et à la fin de l’étude clinique

6 échecs, en moyenne il y a eu un échec à chaque contrôle. Le taux d’échec des inlay

cores dans notre étude est de 7.2%.

Ces résultats obtenus ne s’éloignent pas de ceux rapportés par la méta-analyse des

études in vivo de bonne preuve scientifique [ Borg [38] , Henrin [117] ].

Bergman et al en 1989 [28] rapportent un taux de succès de 90,62% pour les inlay

cores, (n=39 dents antérieures), ils ont dénombré 5 échecs, cette différence est

certainement due à un biais de spécificité lié à l’opérateur puisque les inlay cores dans

cette étude n’ont pas été réalisés par le même praticien du fait que plusieurs étudiants

ont contribué à la réalisation des 39 inlay cores inclus dans leur étude.

Hatzikyriakos et coll [113], en 1992 dans leur étude rétrospective, et non randomisée sur

33 dents antérieures ayant reçu des inlay cores ont dénombré 3 échecs soit un taux

d’échec de 7%, pour une durée de suivie d’environ 3 années. L’éssai clinique

randomisé d’Ellner et coll, en 2003 [ 79 ] rapporte un taux de succès de 100%, et il

dénombre 0 échec.

L’essai clinique contrôlé de King, en 2003 [131] souligne un taux de succès de 90 ,65%,

et dénombre 10 échecs.

Concernant l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires

foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures

quelque soit leur statut prothétique :

(Tableau 22, Figure 29)

Après avoir calculé les taux de succès pour chaque contrôle, en prenant en

considération, les absents aux contrôles, nous avons constaté une fluctuation

considérable dans les pourcentages de succès ; le plus bas des taux de succès est de

87,5%, il a été enregistré au contrôle de 12 mois, tandis que le plus haut taux est de

100%, il a été noté à 36 mois. Dans notre étude nous avons eu un total de 24

échecs concernant les reconstitutions corono radiculaires avec les tenons en fibre de

verre sur les dents antérieures (Tableau 22, Figure 29) ; le taux d’échec des

reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre sur les dents

antérieures quelque soit leur statut prothétique est de 24.74%.

L’analyse des études cliniques concernant les tenons non métalliques d’après

Baba et coll, en 2009 [22] , évoque une étude clinique conduite par Ferrari 2007,

concernant les tenons en fibre de verre, il se trouve qu’il note un taux d’échec égale à

11% pour 210 dents antérieures et postérieures confondues, il s’agissait d’une étude

prospective qui a duré 7 à 11 ans ; ce qui explique la différence par rapport aux taux

de succès et d’échec observés dans notre étude.

Naumann en Avril 2012 [179] , publie les résultats d’une étude clinique prospective

et observationnelle, concernant un groupe de 122 patients qui ont reçu 149

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre,

il souligne un taux d’échec de 37 %.

Concernant la comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec

des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quelque soit

leur statut prothétique :

(Tableau 23. Figure 30)

Il existe une différence très significative à un an entre l’efficacité des inlay cores et

l’efficacité des reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec des

tenons en fibre de verre sur les dents antérieures et ceci quelque soit leur statut

prothétique avec un degré de signification p=0,0045 en faveur des inlay cores.

La réponse à notre objectif principal, confirme les conclusions de la méta analyse

des études cliniques concernant les reconstitutions corono radiculaires des dents

dépulpées [Borg [38] ] qui soulignent que dans le cas des études cliniques randomisées,

on observe une tendance en faveur des reconstitutions coulées qui présentent un taux

d’échec inferieur. C’est le cas dans notre essai clinique.

o Concernant l’étude du type d’échec :

(Tableaux 34, 35. Figures 37, 38)

De nombreuses études, à la fois de laboratoire et cliniques tentent d’estimer la

durée de vie des dents restaurées par différentes reconstitutions corono radiculaires.

L’analyse des échecs a pour but de déterminer le ou les systèmes les plus fiables .

Dans notre étude, pour une durée de suivi moyenne de 2,5 ans, des 83 inlays cores et

97 reconstitutions avec des tenons en fibre de verre nous avons constaté la survenue

des échecs suivants :

Sur les 83 inlays cores nous avons cumulé 6 échecs, les taux les plus importants

d’échecs sont partagés entre les échecs d’origine endodontique type douleurs et

réactions péri apicales (33,33%), et les échecs les plus redoutables type fracture

radiculaire oblique au tiers coronaire dues certainement à une longueur insuffisante du

tenon coulé et à la qualité des tissus durs sous une épaisseur de 1,5 à 2mm (33,33%

de tous les échecs). Deux autres types d’échec ont été relevés sur les inlays cores à

savoir un descellement au cours de la taille du faux moignon (16,66%) ; et un cas de

descellement de l’inlay core avec la couronne définitive (16,66%).

Par contre sur les 97 dents antérieures reconstituées avec des tenons en fibre de

verre, les échecs étaient plus fréquents (24 échecs), seulement aucun cas de

fracture radiculaire n’a été relevé, ce qui constitue un point favorable pour ce type de

reconstitution. L’échec le plus rencontré est le descellement de toute la reconstitution,

soit sous les prothèses provisoires (25% de tous les échecs), soit sous les prothèses

définitives (66,66% des cas d’échec). On a également rencontré deux cas de réinfection

endodontique (8,33%), type endolyse (4,16 %) et réaction péri apicale associée à des

douleurs (4,16 %).

En comparant les deux types de reconstitutions étudiés en ce qui concerne le type

d’échec survenu, nous sommes en accord avec les études de Mc laren (2009) [162],

Giovani (2009) [97], et Naumann (2012) [179] qui notent que les fractures radiculaires sont

moins nombreuses, voir inexistantes pour les reconstitutions associées à des tenons

fibrés que pour celles associées à des tenons métalliques (coulés ou préfabriqués).

Les études invivo de Grandini (2005), et Ferrari (2007) d’après Baba et al, (2009)[22]

corroborent nos résultats, en soulignant que les types d’échec les plus fréquemment

rencontrés sur les reconstitutions pré prothétiques avec les tenons en fibre de verre

sont le descellement suivi de la réinfection endodontique, toute fois Ferrari a observé un

cas de fracture radiculaire (4,3%).

Naumann (2012) [179] a noté 55 cas d’échecs sur les 149 dents reconstituées avec

différents tenons en fibre de verre. Il a souligné la survenue 21 fractures de tenon, 17

descellements des reconstitutions avec les tenons, 17 cas de réinfection endodontique.

Cette différence concernant la survenue des fractures des tenons fibrés est

probablement due a plusieurs facteurs, à savoir le type d’étude ( essai clinique sur les

dents antérieures face à un étude clinique prospective sur dents antérieures et

postérieures), le temps de suivi qui est de 10 ans pour l’étude de Naumann (2012) [179]

et de 2,5 ans dans notre étude, surtout qu’il est actuellement admis qu’ une longue

durée de thermocyclage des tenons en fibre de verre conditionne leur résistance à la

fracture.

o Concernant le nombre de parois délabrées :

(Tableaux 24, 25, 26, 27. Figures 31, 32)

Dans notre étude, il semble que le nombre de parois délabrées conditionne surtout

le taux de succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre étudiées, en

effet nous avons conclu à une différence significative à 6 mois avec un p= 0,023, et

une différence très significative à 12 mois avec un

p= 0,0032 en faveur des inlay cores et ceci quand le délabrement intéresse les quatre

parois de la dent antérieure quelque soit son statut prothétique.

L’étude clinique prospective de Naumann (2012) [179] corrobore nos résultats dont la

conclusion souligne que le nombre des parois concernées par le délabrement

conditionne le succès de la reconstitution corono radiculaire pré prothétique avec des

tenons en fibre de verre.

o Concernant la hauteur des tissus durs résiduels :

(Tableaux 28,29, 30, 31,32, 33. Figures 33, 34, 35,36)

Dans notre étude, nous avons constaté que la hauteur des tissus durs résiduels

conditionne le succès des reconstitutions étudiées :

Nous avons conclu à une différence significative entre le taux de succès des inlay cores

et les reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en fibre de verre avec un

degré de signification p = 0,014 en faveur des inlay cores quand la hauteur des

tissus durs est de 2 à 3 mm. Par contre, à une hauteur égale à 4 mm la différence est

significative uniquement à 12 mois en faveur les reconstitutions corono radiculaires

avec des tenons en fibre de verre, et à une hauteur de 5 mm il n’existe aucune

différence significative entre les deux reconstitutions étudiées.

Nos résultats concernant l’efficacité des deux type de reconstitutions étudiées selon

le nombre de parois délabrées, et la hauteur des tissus durs restants semblent

appuyer les recommandations données par Laplanche et al (2008) [136] , et Laviole et

Bartala ( 2009) [141 ], qui préconisent l’indication des reconstitutions corono radiculaires

pré prothétiques foulées en persistance d’ au moins deux parois de la dent, avec une

hauteur en supra gingival proche de la moitié de la hauteur coronaire de la dent saine.

Concernant la comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec

des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures selon le

statut prothétique :

Plusieurs auteurs [82] [114] [155] s’accordent sur le fait que le statut prothétique d’une

reconstitution corono radiculaire pré prothétique joue un rôle dans son succès.

Comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec

des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles

reçoivent des couronnes unitaires :

(Tableaux 25, 37, 38, 39. Figures 39, 40,41)

A partir de notre étude, nous avons conclu à une différence significative entre le

taux de succès des inlay cores et les reconstitutions corono radiculaires avec des

tenons en fibre de verre à 6 mois avec un degré de signification

p= 0,035 en faveur des inlay cores, et ceci quand elles reçoivent des couronnes

unitaires.

Le croisement de variable nous permet de voir clairement que les 8 échecs des

reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui se sont produits à 6 mois sous les

couronnes unitaires, 7 d’entre elles avaient les quatre parois délabrées, et 2 mm de

hauteur des tissus durs (Tableaux 25, 38, et 39). Ce qui explique la non significativité

de la différence entre les deux reconstitutions étudiées à 12, 18, 24, 30, et 36 mois,

(Tableau 39 ) sous des couronnes unitaires quand la hauteur des tissus durs est

supérieure à 3 mm avec un délabrement intéressant moins de quatre parois, ce qui

rejoint les recommandations de Laviole et Bartala (2009) [141 ] et Naumann (2012) [179] .

Comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées

avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures

quand elles sont piliers de bridges :

(Tableaux 40, 41, 42. Figures 42, 43,44)

Nous avons conclu à partir de cette étude à une différence à la limite de la

signification entre le taux de succès des inlay cores et les reconstitutions corono

radiculaires avec des tenons en fibre de verre à 12 mois avec un degré de signification

p= 0,05 en faveur des inlay cores et ceci quand elles sont piliers pour des bridges.

Au autres contrôles il n’existe pas de différence entre les inlay cores et les

reconstitutions avec des tenons en fibre de verre et ceci du fait que les dents

concernées par ces contrôles ont moins de quatre parois délabrées et une hauteur de

tissu résiduel supérieure à 3 mm (Tableau 25, et 29).

Comparaison de l’efficacité des inlay cores à celle des

reconstitutions corono radiculaires pré prothétiques foulées avec

des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures quand elles

reçoivent des couronnes unitaires supports de crochet d’une

prothèse partielle adjointe :

(Tableaux 43, 44, 45, 46, 47. Figures 45, 46,47)

Nous avons conclu à partir de cette étude à une différence significative entre le taux

de succès des inlay cores et les reconstitutions corono radiculaires avec des tenons en

fibre de verre à 12 mois avec un degré de signification

p = 0,028 en faveur des inlay cores, et ceci quand elles reçoivent des couronnes

unitaires supports de crochets d’une prothèse partielle adjointe (Tableau 47).

Le résultat obtenu à partir du croisement des variables qui semblent avoir de

l’influence sur le taux de succès des reconstitutions étudiées, nous confirme que devant

une canine délabrée qui va recevoir une couronne unitaire qui sera support d’un crochet

pour une prothèse partielle amovible, il convient de la reconstituer avec un inlay core

qu’avec un tenon en fibre de verre, et ceci même si le délabrement n’intéresse que 3

ou 2 parois laissant une hauteur de tissus durs supérieure à 3 mm.

Les travaux d’Alvaros et al (2012) [12] du laboratoire des biomatériaux de

l’université de Sienne d’Italie corroborent nos résultats, ils ont déploré la survenue de

descellement des reconstitutions avec des tenons fibrés sous des coiffes provisoires

qui supportent des crochets des prothèses amovibles.

Laplanche et col [ 136 ] ont conclu que les reconstitutions avec des tenons fibrés tous

types confondus résistent moins aux contraintes non axiales fonctionnelles (flexion et

cisaillement) ou prothétiques (sous des piliers pour bridge ou sous un élément support

d’un crochet pour une prothèse partielle amovible).

Depuis la revue de la littérature, il nous a été très difficile de superposer et de

comparer nos résultats par rapport aux différentes études cliniques publiées, en raison

du manque d’homogénéité des protocoles, et le niveau de preuve scientifique des

études ( étude rétrospective, absence de randomisation, durée de suivi, le nombre de

cas …); Torbjorner [252] a souligné qu’aucune étude clinique sur les ancrages

radiculaires parmi celles publiées de 1970 jusqu’à 2004 ne fait référence au contexte

occlusal ou à la quantité de dentine résiduelle. La méta-analyse des études in vivo

conduite par Herin [117] révèle que les informations données dans les études cliniques

sont incomplètes concernant les groupes de dents testées , le type de prothèse que

supportent les reconstitutions corono radiculaires unitaires, plurales, ou des éléments

supports pour les crochets de prothèse amovible , la hauteur de dentine résiduelle, le

type d’occlusion, les dents antagonistes, et l’état parodontal. Alors que tous ces

thèmes conditionnent le succès de la reconstitution corono radiculaires pré

prothétiques.

CONCLUSION

CONCLUSION :

La réalisation d’une reconstitution corono radiculaire pré prothétique est un acte

courant mais loin d’être anodin. Les nombreux impératifs biologiques et mécaniques qui

président à sa réalisation doivent faire l’objet d’une analyse et d’une réflexion qui

laissent peu de place aux habitudes cliniques ou à l’improvisation.

À l’heure de la médecine fondée sur la preuve, le clinicien doit s’appuyer sur des

données cliniques avérées, scientifiquement validées afin de poser l’indication

d’une reconstitution corono radiculaire coulée ou foulée face à une dent antérieure

délabrée.

Au terme de notre étude clinique randomisée, et dans le cadre de l’échantillon de

l’étude, il est évident que le degré du délabrement défini par le nombre de parois

délabrées, ainsi que la hauteur des tissus durs résiduels de la dent antérieure

conditionne le succès de la reconstitution pré prothétique. Les échecs sont présents

quelque soit le type de la reconstitution considérée, l’échec le plus rencontré dans le

cadre des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre est le descellement

de la reconstitution avec le tenon, alors que l’échec le plus fréquent en ce qui concerne

les inlay cores est la réinfection endodontique, et la fracture radiculaire. Toute fois il est

clair qu’il existe une différence significative entre l’efficacité des inlay cores et celle des

reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre sur les dents antérieures, et

ceci quelque soit leur statut prothétique en faveur des inlay cores. Il semblerait plus

judicieux de réaliser une reconstitution corono radiculaire coulée face à une dent

antérieure délabrée de ses quatre parois, laissant 2 mm de tissus durs résiduels en

supra gingival. En l’occurrence face à une dent antérieure dont le délabrement

coronaire intéresse de deux à trois parois, et qui laisse une hauteur supérieure à 3

mm, les deux types de reconstitutions peuvent être réalisées en toute sécurité sauf

quand la dent concernée doit recevoir une prothèse unitaire qui supportera un crochet

d’une prothèse amovible, il sera plus prudent de réaliser un inlay core. Il semble que

les reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre résistent moins aux

contraintes non axiales générées par un élément prothétique qui supporte un crochet

d’une prothèse partielle amovible.

Le caractère unitaire de la restauration prothétique sur une dent antérieure semble

diminuer le taux de l’efficacité de la reconstitution corono radiculaire.

L’inlay core trouve son indication dans tous les cas, et surtout face à un

délabrement important intéressant les quatre parois ne laissant que 2 mm de hauteur

des tissus durs en supra gingival; et ceci quelque soit le statut prothétique qu’assumera

la dent antérieure ainsi reconstituée.

Ces résultats doivent attendre pour être confirmés ou infirmés par d’autres études

cliniques scientifiques de qualité, bien conduites avec des tailles échantionnales plus

importantes, car la puissance d’un test statistique qui a pour objectif de mettre en

évidence la toute petite différence qui puisse exister entre deux thérapeutiques

augmente proportionnellement avec l’importance de la taille de l’échantillon. En

prévoyant une durée de suivi supérieure à 5 ans puisque les dernières études in vitro

concernant les tenons en fibre de verre montrent qu’un thermo cyclage correspondant

à plus de 5 années de mise en fonction leurs est défavorable.

Ces études doivent établir des protocoles bien réfléchis permettant une classification des situations cliniques aux quelles le praticien peut être confronté. Cette classification doit prendre en considération :

-La topographie des dents sur l’arcade dentaire. -L’environnement occlusal. -La hauteur et l’épaisseur de la dentine résiduelle. -L’anatomie radiculaire. -La qualité du traitement endodontique. -L’état parodontal. -Le statut prothétique.

Il reste donc à standardiser cette classification, puisque la plupart des auteurs s’accordent sur le fait que ces facteurs conditionnent le succès de la reconstitution corono radiculaire pré prothétique de la dent délabrée ; pour pouvoir mettre en œuvre des études cliniques de haut niveau de preuve scientifique, et enfin pouvoir élaborer un schéma décisionnel face à une dent antérieure délabrée.

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LISTE DES FIGURES N° TITRE PAGE

Figure 1 : Comportement biomécanique de la dent naturelle saine analyse par la méthode des éléments finis.

5

Figure 2 : Histogramme représentant la réduction de la rigidité d’une dent. Influence respective du délabrement coronaire, suivie d’un traitement endodontique (exprimé en % par rapport au comportement de la dent saine

7

Figure 3 : Les incisives maxillaires : a- Forme et angulation de l’incisive centrale et latérale maxillaire b-modification de la section radiculaire entre le tiers cervical et le tiers apical .

13

Figure 4 : Les canines : a-forme et angulation de la canine maxillaire et de la canine mandibulaire ; b-modification de la section radiculaire entre le tiers cervical et le tiers apical .

14

Figure 5 : Les incisives mandibulaires : a-forme et angulation de l’incisive centrale b-modification de la section radiculaire entre le tiers cervical

et le tiers apical : la racine de section ovalaire présente plus ou moins rapidement un rétrécissement lui donnant une forme « haricot »

15

Figure 6 : Schémas d’après Lautrou (1986) Forces exercées sur une dent.et Le couloir dentaire (d’après CHATEAU).

17

Figure 7 : Distribution des contraintes sur le groupe incisif selon Romerowski et Bresson ;1988

18

Figure 8 : Les trois formes de tenons préfabriqués.

23

Figure 9 : Illustration des différents rapports longueur de l’ancrage radiculaire/hauteur des tissus concernés .B=9 mm en moyenne ; D=21mm en moyenne.

25

Figure 10 : Concentration des contraintes s’exerçant sur l’ancrage dans la zone d’une courbure

26

Figure 11: Le diamètre du tenon est choisi en respectant la règle des trois tiers .L’epaisseur des murs dentinaire résiduels doit être au moins de 1mm

27

Figure 12 : Un minimum de 1,5 à 2mm de dentine intacte au dessus des limites de la future couronne et ceci sur toute la circonférence de la dent.

32

Figure 13 : Les tenons fibrés sont ce qui ont le module d’élasticité le plus proche de celui de la dentine [Dervisevic, 2011].

36

Figure 14 : Schéma d’une reconstitution corono radiculaire coulée 39

Figure 16 : Fracture radiculaire d’une dent reconstituée

48

Figure 17 : Tenons en fibre de verre

52

Figure 18 : Vues au microscope optique de la surface du pivot Dentoclic Vues au microscope électronique de la section d’un tenon Dentoclic en fibre de verre

54

Figure 19 : Propagation des contraintes analyse par la méthode des éléments finis sur une dent saine et sur différentes reconstitutions.

57

Figure 20 : Répartition des patients selon le sexe (n=131). 113

Figure 21 : Répartition de la population selon l’âge (n=131).

114

Figure 22 : Répartition des patients selon la motivation à l’hygiène bucco dentaire (n= 131).

115

Figure 23: Répartition des patients selon le nombre de dents absentes (n=131).

116

Figure 24 : Répartition des patients selon l’état de la dimension verticale d’occlusion conservée ou restaurée (n=131).

117

Figure 25 : Répartition des patients dont la dimension verticale d’occlusion est conservée selon l’efficacité de leur guide antérieur et le concept occlusal thérapeutique reçu (n=85).

119

Figure 26 : Répartition des dents de l’étude selon leur topographie sur l’arcade dentaire (n=182

120

Figure 27 : Répartition de l’effectif des dents au cours des trois années de recrutement selon le statut prothétique (n=182).

130

Figure 28: Histogramme représentant les pourcentages de succès et les pourcentages d’échec des inlay core observés lors des six contrôles.

136

Figure 29 : Histogramme représentant les pourcentages de succès et les pourcentages d’échec des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles

137

Figure 30 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles.

138

Figure 31 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand le délabrement intéressaient les trois parois .

141

Figure 32 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand le délabrement intéressaient les quatre parois .

142

Figure 33:

Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 2 mm.

145

Figure 34 :

Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 3 mm.

146

Figure 35 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 4 mm.

147

Figure 36 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés lors des six contrôles quand la hauteur des tissus dentaires résiduels était de 5 mm.

148

Figure 37 : Répartition des pourcentages des types d’échec survenus sur les inlay cores.

149

Figure 38 : Répartition des pourcentages des types d’échec survenus sur les reconstitutions avec tenons en fibre de verre.

151

Figure 39: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des inlay cores qui ont reçus des couronnes unitaires au cours des six contrôles

154

Figure 40 : Histogramme représentant les taux de succès et les taux d’échec des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui ont reçus des couronnes unitaires au cours des six contrôles.

155

Figure 41: Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles reçoivent des couronnes unitaires.

157

Figure 42: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des inlay cores qui sont piliers pour des bridges au cours des six contrôles.

158

Figure 43: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des reconstitutions avec tenons en fibre de verre qui sont des piliers pour des bridges au cours des six contrôles.

159

Figure 44 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles sont piliers pour des bridges.

160

Figure 45: Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des inlays cores qui sont sous des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles amovibles n=3.

161

Figure 46:

Histogramme représentant les taux de succès et d’échec des reconstitutions avec tenons en fibre de verre qui ont reçu des couronnes unitaires qui ont supporté des crochets de prothèses partielles amovibles n=5.

163

Figure 47 :

Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay cores et des reconstitutions avec des tenons en fibre de

verre quand elles reçoivent des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles adjointes n=8.

165

Figure 48 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des inlay core au contrôle de un an selon leur statut prothétique.

166

Figure 49 : Histogramme représentant les pourcentages de succès des reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre au contrôle de un an selon leur statut prothétique.

167

LISTE DES TABLEAUX

N ° TITRE PAGE

Tableau 1 : Détermination du nombre de canaux au niveau des incisives et canines.

12

Tableau 2 : Composition des tenons fibrés 60

Tableau 3 : Répartition des patients par âge et par sexe (n=131).

114

Tableau 4 : Répartition de la population dont la dimension verticale d’occlusion est restaurée selon le type prothétique porté (n=46).

118

Tableau 5 : Répartition des dents de l’étude selon leur topographie dans l’arcade dentaire (n= 182) .

121

Tableau 6 : Répartition des dents selon le nombre de parois délabrées de la couronne (n=182).

122

Tableau 7 : Répartition des dents selon la hauteur des tissus dentaires résiduels en supra gingivale (n= 182).

123

Tableau 8 : Répartition des dents selon la qualité du traitement endodontique (n= 182).

124

Tableau 9 : Répartition des dents selon la quantité en pourcentage du parodonte conservé (n= 182).

125

Tableau 10 :

Répartition des dents selon le type de reconstitution corono radiculaire pré prothétique reçu (n= 182).

126

Tableau 11 :

Répartition des dents reconstituées selon leur statut prothétique (n= 182).

127

Tableau 12

: Répartition des dents reconstituées selon le type de reconstitution corono radiculaire reçu et leur statut prothétique (n= 182).

128

Tableau 13 :

Répartition des dents reconstituées étant un élément supportant un crochet d’une prothèse partielle adjointe selon qu’elle soit sous une couronne unitaire ou sous un bridge antérieur (n= 10).

129

Tableau 14 :

Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2008 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=10).

131

Tableau 15:

Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2009 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=56).

131

Tableau 16:

Répartition de l’effectif des dents recrutées durant l’année 2010 selon le type de reconstitution et leur statut prothétique (n=116).

132

Tableau 17 :

Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un inlay core non contrôlées au cours de l’étude

133

Tableau 18:

Répartition des effectifs des dents reconstituées avec un tenon en fibre de verre non contrôlées au cours de l’étude.

133

Tableau 19:

Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un inlay core contrôlées au cours de l’étude (n=83).

134

Tableau 20:

Répartition de l’effectif des dents reconstituées avec un tenon en fibre de verre contrôlées au cours de l’étude (n=99).

135

Tableau 21 :

Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay core observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs.

136

Tableau 22 :

Répartition des effectifs des échecs et du succès des reconstitutions avec tenon en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=97.

137

Tableau 23 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre.

138

Tableau 24 :

Répartition des effectifs de l’échec et du succès de l’inlay cores observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon le nombre de parois délabrées n=83.

139

Tableau 25 :

Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs selon le nombre de parois délabrées n=97.

140

Tableau 26 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient un délabrement de trois parois.

141

Tableau 27 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient un délabrement de quatre parois.

142

Tableau 28

: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon la hauteur des tissus dentaires résiduels n=83.

143

Tableau 29: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs selon la hauteur des tissus dentaires résiduels n=97.

144

Tableau 30 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 2 mm de tissu dentaire résiduel.

145

Tableau 31:

Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 3 mm de tissu dentaire résiduel

146

Tableau 32 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 4 mm de tissu dentaire résiduel.

147

Tableau 33 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre lorsque les dents antérieures reconstituées présentaient une hauteur de 5 mm de tissu dentaire résiduel.

148

Tableau 34 :

Répartition des effectifs selon le type d’échec survenu sur les inlay cores au cours des six contrôles.

149

Tableau 35 :

Répartition des effectifs selon le type d’échec survenu sur les reconstitutions pré prothétiques avec des tenons en fibre de verre au cours des six contrôles.

151

Tableau 36

: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores ayant reçu des couronnes unitaires observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=43.

154

Tableau 37:

Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires observés au cours des contrôles et calcul des taux du succès respectifs n=44.

155

Tableau 38 :

Répartition des effectifs des échecs au premier contrôle des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre selon la hauteur des tissus durs résiduels et le statut prothétique n=9.

156

Tableau 39 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’elles reçoivent des couronnes unitaires.

157

Tableau 40 :

Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores qui sont piliers pour des bridges observés au cours des contrôles et calcul des taux de succès respectifs n=37

158

Tableau 41: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quand elles sont piliers pour des bridges observés au cours des contrôles

159

et calcul des taux du succès respectifs n=46.

Tableau 42: Comparaison des pourcentages de succès des inlay cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’elles sont piliers pour des bridges.

160

Tableau 43 :

Répartition des effectifs de l’échec et du succès des inlay cores qui sont sous des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles amovibles n=3.

161

Tableau 44: Répartition des effectifs de l’échec et du succès des reconstitutions avec des tenons en fibre de verre qui ont reçu des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles amovibles n=5.

162

Tableau 45:

Répartition des effectifs des dents reconstituées avec tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets de prothèses amovibles évoluant à un descellement à un an selon le nombre de parois délabrées n=4.

164

Tableau 46: Répartition des effectifs des dents reconstituées avec tenons en fibre de verre ayant reçu des couronnes unitaires supportant des crochets de prothèses amovibles évoluant à un descellement à un an selon la hauteur des tissus durs résiduels n=4.

164

Tableau 47 :

Comparaison des pourcentages de succès des inlays cores aux pourcentages de succès des reconstitutions avec tenons en fibre de verre sur les dents antérieures lorsqu’ elles reçoivent des couronnes unitaires qui supportent des crochets de prothèses partielles adjointes n=8 .

165

ANNEXE 1

CHU BENI MESSOUS SERVICE DE PROTHESE

FICHE CLINIQUE

VOLET 1

A-Données d’identification :

Nom : Numéro d’arrivée : Prénom : LISTE : I

Age : II

Sexe : III

Adresse :

Téléphone :

B-Etat général : -

C-Examen clinique :

1- Formule dentaire :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

- Une croix sur les dents absentes

- Entourer d’un cercle la dent concernée en lui attribuant un numéro selon son ordre

d’inscription dans les listes ( I II III)

2-Dimension verticale d’occlusion : Conservée

Restaurée type de prothèse

D – Examen complémentaire :

Rétro alvéolaire :

- Qualité du traitement endodontique : récent ancien récent après reprise

- Examen du parodonte profond : % parodonte conservé .

E-Diagnostic et Décision thérapeutique :

Diagnostic :

Délabrement intéressant :

nombre de parois délabrées :

13 12 11 21 22 23

43 42 41 31 32 33

hauteur des tissus restants en supra

gingival : mm

Type de reconstitution :

F- Plan de traitement :

1 / traitement préprotétique

- motivation à l’hygiène.

- détartrage.

- soins conservateurs

- chirurgie

2/ traitement prothétique :

a / prothèse fixe unitaire de recouvrement totale

b / bridge : nombres des éléments à remplacer

les dents piliers

c / prothèse partielle amovible

Date Acte opératoire

Reconstitution préprothétique

- Tenon en fibre de verre

- Inlay core

Prise d’empreinte

- Matériaux

- Technique

Prothèse fixe provisoire

Scellement de la prothèse définitive

Volet 2 les contrôles N ° d’inscription : liste

CONTROLE A 6 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée : Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

CONTROLE A 12 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée : Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

CONTROLE A 18 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée : Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

CONTROLE A 24 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée :

Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

CONTROLE A 30 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée :

Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

CONTROLE A 36 MOIS

A / Examen clinique de la dent reconstituée :

Absente Présente Mobile Descellement

Autres

B/ Examen radiologique de la dent reconstituée : Fracture radiculaire Fêlure Réaction périapicale

Autres

SUCCES ECHEC

N° d’inscription : liste

ANNEXE 2

CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

DE BENI MESSOUS

CHU BENI MESSOUS

SERVICE DE PROTHESE ALGER LE :

PROFESSEUR .A. B.

Nous avons reçu à notre consultation de prothèse dentaire le patient,

Nommé : Agé de :

L’examen clinique révèle la nécessité d’une reconstitution coronoradiculaire

pré prothétique sur la dent antérieure :

Nous allons réaliser : -reconstitution avec un inlay core

-reconstitution avec un tenon en fibre de verre

Je sousigne moi le patient affirme avoir pris conscience du type de traitement dont je

bénéficierai, et du suivie qui en découle.

Signature du patient :

DR AIT MEHDI

ANNEXE 3 Table des nombres au hasard

Mahdia AIT MEHDI -SID IDRIS THESE DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES. -PROTHESE DENTAIRE-

RECONSTITUTION CORONORADICULAIRE PREPROTHETIQUE SUR DENT

ANTERIEURE : INLAY CORE OU RECONSTITUTION FOULEE AVEC UN TENON

EN FIBRE DE VERRE ?

RESUME : L’objectif de ce travail qui rentre dans le cadre d’un essai clinique randomisé, est de comparer

l’efficacité des inlay cores à celle des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre

sur les dents antérieures quelque soit leur statut prothétique.

Nous avons sélectionné un total de 182 dents antérieures, sur 131 patients pris en charge. 83

dents ont reçu des inlay cores , et 99 dents ont reçu des reconstitutions foulées avec des tenons

en fibre de verre. Pour une durée de suivi moyenne de 30 mois, nous avons dénombré 6 échecs

(7,2% IC=[2,70-15,07]), survenus sur les 83 inlay cores soit 2 cas de réinfection

endodontique, 2 cas de fracture radiculaire oblique cervicale, un descellement au cours de la

taille du faux moignon, et un cas de descellement de l’inlay core avec la couronne définitive.

24 échecs (24,74% IC=[16,19 -33,89]) sont survenus sur les 97 reconstitutions avec tenons en

fibre de verre en prenant en considération les deux reconstitutions perdues de vue, soit 22 cas de

descellements, et 2 cas de réinfection endodontique.

L’analyse des résultats de l’étude, retrouve une différence significative en faveur des inlay

cores avec un taux de succès de 98,73% ( IC= [93,15-99,97]) versus 87,5% (IC= [78,73-

93,59]) pour les reconstitutions avec des tenons en fibre de verre quelque soit leur statut

prothétique, avec un p=0,0045 au risque α=5% et une puissance de 80% du test statistique.

L’inlay core trouve son indication dans tous les cas, et surtout face à un délabrement important

intéressant les quatre parois ne laissant que 2 mm de hauteur des tissus durs en supra gingival ;

et ceci quelque soit le statut prothétique qu’assumera la dent antérieure ainsi reconstituée.

Le succès des reconstitutions foulées avec des tenons en fibre de verre est conditionné par le

nombre de parois délabrées, et par la hauteur des tissus résiduels. Un délabrement de plus de 3

parois laissant une hauteur de tissus durs de moins de 3 mm constitue une contre indication à leur

utilisation.

Le caractère unitaire de la restauration prothétique sur une dent antérieure semble diminuer le

taux de l’efficacité de la reconstitution corono radiculaire. Il s’avère que les reconstitutions

foulées avec des tenons en fibre de verre résistent moins aux contraintes non axiales générées

par un élément prothétique qui supporte un crochet d’une prothèse partielle amovible par

rapport aux inlay cores (p=0,028).

Mots clés : Reconstitution pré prothétique - Inlay core -Tenon en fibre de verre - Dent

antérieure- Collage – Scellement.

Directeur de thèse : Professeur Mohamed BOUZIANE.

Adresse de l’auteur : DR AIT MEHDI - CHU BENI MESSOUS ALGER - SERVICE DE

PROTHESE DENTAIRE.

Mahdia AIT MEHDI -SID IDRIS

DOCTORAL THESIS IN MEDICAL SCIENCES. - DENTAL PROSTHESIS-

CORONORADICULAR RECONSTITUTING PREPROSTHETIC OF ANTERIOR

TOOTH: INLAY CORE OR A GLASS FIBER POST ?

SUMMARY: The objective of this randomized controlled clinical trial is to compare the effectiveness of the

inlay cores with the effectiveness of glass fiber posts on the anterior teeth whatever their

prosthodontic status.

182 anterior teeth in 131 patients, of which 83 teeth received metallic inlay cores, and 99 teeth

received glass fiber posts and composite core. After average 30 months of following, we

counted 6 failures (7,2% IC= [2,70-15,07]), which have occurred on the 83 inlay cores (n= 2

endodontic problems, n=2 fracture cervical root, n=1 loss of core retention , and n=1 loss of

inlay core retention with the final crown. 24 failures (24,74 % IC= [16,19 -33,89]) occurred on

the 97 restorations with glass fiber posts followed up n=22 loss of retention, and n=2

endodontic problems.

The analysis of the results of our study, finds a significant difference in favor of the metallic

inlay cores with a success rate of 98,73% (IC= [93,15-99,97]) versus 87,5% (IC= [78,73-

93,59]) for the glass fiber posts whatever their prosthodontic status, p=0,0045 with the risk

α=5% and power of 80% of the statistical test.

The inlay core finds its indication in all the cases, and especially when an important dilapidation

interesting the four walls leaving only 2 mm high hard tissue in supra gingival restored with

different anterior fixed prosthodontic .

The success of the restoration used the glass fiber posts is conditioned by the number of

dilapidated walls of cavity, and by the height of residual fabrics. A dilapidation of more than 3

walls leaving a hight of hard tissue of less than 3 mm is an indication against their use.

The single crown character of the prosthetic restoration on anterior tooth seems to decrease the

rate of the effectiveness of the coronoradicular restoration. It is clear that the glass fiber posts

are less resist to no axial constraints generated by a prosthetic element which supports a hook of

a removable partial prosthesis over inlay cores (p=0,028).

Key words: Postendodontic restoration- Inlay core - Glass fiber post- Anterior Tooth –

Bonding- Sealing.

DIRECTOR OF THESIS: Professor Mohamed BOUZIANE.

AUTHOR: DR. AIT MEHDI - HUC ALGIERS BENI MESSOUS – PROTHETIC

DENTISTRY.

سيد ادريس -أيت مهدي مهدية: السيدة

رمامة األسنان –في العلوم الطبية أطروحة نيل دكتورا

أو اإلعادة التشكيلية ( INLAY CORE)أنالي كور: اإلعادة التشكيلية اإلكليلية الجدرية قبل الترميم على سن أمامي

األثرية باأللسنة الليفية الزجاجية؟

:ملخصتلك ب( Inlay cores)دي يدخل في إطار التجربة السريرية العشوائية، هو مقارنة فعالية اإلنالي كورالغرض من هدا العمل ال

.اإلعادات التشكيلية األثرية باأللسنة الليفية الزجاجية على األسنان األمامية مهما كان وضعها الترميمي

سن تلقت إعادات تشكيلية أثرية بألسنة ليفية 99و ،(Inlay core)إلنالي كورامنها تلقت 88سن أمامي، 281تم انتقاء مجموع

إخفاقات 6شهرا، حيث أحصينا 83وتمت المتابعة لمدة زمنية متوسطية قدرها . زجاجية

7,2% IC=[2,70-15,07]) إنالي كور 88من بين(Inlay cores ) للعالج اللبي أي حالتين من التعفن الثانوي(Traitement

Endodontique) من الكسر الجدري المنحرف الرقبى، حالة انتزاع الجدعة المزيفة و كان دلك أثناء القطم، و حالة ، حالتين

.مع قمة الضرس النهائي( Inlay core)انتزع فيها اإلنالي كور

ة حالة اإلعادات التشكيلية األثرية باأللسنة الليفية الزجاجي 99من ( IC=[16 ,19-33,89] %24,74)حالةإخفاق مفاجئة 12

للعالج حالة إنتزاعات و حالتين من التعفن الثانوي 11مع أخد بعين االعتبار حالتين من اإلعادة التشكيلية مفقودتي األثر، أي

.(Traitement Endodontique)اللبي

( IC=[93,15-99,97])%98,73بنسبة نجاح( Inlay cores)تحليل نتائج الدراسة أوضحت فرق بليغ لصالح اإلنالي كور

مهما كان وضعها ( IC= [78,73-93,59]) %87,5عكس اإلعادات التشكيلية األثرية باأللسنة الليفية الزجاجية بنسبة على

.من االختبار اإلحصائي %80و قدرة α= 5%بخطر p=0,0045مع الترميمي،

مم من علو 1إال وجد توجيها في كل الحاالت، خاصة امام تلف مهم في األربع جوانب تاركا ( inlay core)إنالي كور

و هدا مهما كان الوضع الترميمي الدي ستتحمله السن األمامي التي أعيد (: supra gingival)األنسجة الصلبة فوق اللثة

.تشكيلها

ع إن نجاح اإلعادات التشكيلية األثرية لأللسنة الليفية الزجاجية مربوط بعدد الجوانب التالفة؛ و بعلو األنسجة المتخلفة، كما يمن

.مم لألنسجة الصلبة8جوانب تالفة و تاركة علو أقل من 8استعمال أكثر من

قمة الضرس الميزة األحادية للتجديد الترميمي على السن األمامي ينقص من نسبة فعالية إعادة التشكيل

تقاوم أقل الضغوطات يتضح لنا أن اإلعادات التشكيلية األثرية لأللسنة الليفية الزجاجية( Coronoradiculaire)الجدري

Inlay)الغير محورية المنتجة من طرف العنصر الترميمي الدي يتحمل محجن الرمامة الجزئية المتحركة مقارنة باإلنالي كور

cores ()p= 0,028 .)

تثبيت –لصق –سن أمامي –األلسنة الليفية الزجاجية –إنالي كور –إعادة التشكيل قبل الترميم : المفتاح

بوزيان. البروفيسور م: رطروةةمدير األ

مصلحة رمامة األسنان –المستشفى الجامعي بني مسوس الجزائر –الدكتورة ايت مهدي : عنوان المؤلف