thèse soutenue le 11 juin 2013 aude loreaux · 2013. 10. 16. · l’éducation thérapeutique des...
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Thèse soutenue le 11 juin 2013 Aude LOREAUX
INTRODUCTION METHODE RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION
INTRODUCTION
L’éducation thérapeutique des patients (ETP) est un sujet d’actualité. En France, 15 millions de personnes sont atteintes de maladies chroniques et le
nombre ne fait que s’accroître.
Conséquences multiples:
Patient: état de santé se détériore
Soignant: sentiment d’échec
Sécurité sociale: déficit L’ ETP est un nouvel outil dont le but est l’amélioration des soins par l’intermédiaire
d’un travail de réflexion, remise en question. Lors d’un séminaire pluriprofessionnel dans le cadre de la formation médicale
continue, nous avons pu approfondir nos connaissances sur l’ETP.
Ce travail nous a permis de nous poser plusieurs questions:
Quelles sont les connaissances des soignants en ETP, leurs représentations ?
L’ ETP nécessite-t-elle qu’on l’incorpore dans nos formations de futurs professionnels de santé ?
Le travail en groupe pluridisciplinaire présente-t-il un intérêt particulier dans cette approche des soins?
METHODE
Type d’étude:
Etude descriptive Contexte:
Travail issu d’une rencontre intitulée: « Séminaire étudiant pluridisciplinaire pour devenir interdisciplinaire. Apprenons à travailler ensemble. » (DMG- ARS)
Population:
Groupe de 12 étudiants tirés au sort parmi les inscrits: 2 soins infirmiers (IDE) ▪ 2 orthophonie (Ort) ▪ 1 sage-femme (SF) ▪ 1 pharmacie (Ph) ▪ 2 kinésithérapie (Ki) ▪ 2 assistants de vie sociale (AS) ▪ 1 éducatrice de jeunes enfants (EJE) ▪ 1 médecine (MG)
3 formateurs (infirmière, sage-femme, médecin généraliste)
Outils: Echelle de valeur: type Likert, à taille humaine:
Nous nous servions de notre corps comme marqueur pour exprimer nos opinions, en nous plaçant en regard des affiches au sol qui exprimaient plusieurs degrés:
▪ « tout à fait d’accord »
▪ « plutôt d’accord »
▪ « indifférents »
▪ « plutôt pas d’accord »
▪ « pas du tout d’accord »
Questionnaire
Remis aux formateurs qui nous exposaient les affirmations.
Toutes commençaient par: « Où vous situez vous si je vous dis, l’ETP c’est… »
RESULTATS
Comme on peut le voir sur le diagramme:
plutôt d’accord dans l’ensemble.
1ère étape, information. Pas QUE ça. Maîtriser son sujet, compréhensible.
« Expliquer » pas suffisant: réévaluer ce qu’il
sait et fait => créer l’échange -> actif. Ca prend du temps: écouter, répondre,
respecter, avancer au rythme du patient. => trouver du temps dans la pratique
quotidienne.
Tout à fait d'accord
Plutôt d'accord
Indifférent Plutôt pas d'accord
Pas du tout
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Diagramme 1. Expliquer au patient sa maladie et son traitement
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Les avis sont partagés.
Ca prend du temps: il faut informer progressivement: pour changer: comprendre, vouloir, maintenir.
ETP= apprentissage. Patience pour les deux.
« Beaucoup ? » -> au rythme du patient:
écoute de qualité.
ETP intégrée dans la consultation:
continuité, engagement dans la durée.
patient à l’écoute? Disponible?
Consultations dédiées/intégrée au
consultations habituelles? -> s’organiser.
Tout à fait d'accord
Plutôt d'accord
Indifférent Plutôt pas d'accord
Pas du tout d'accord
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Diagramme 2. Ca prend beaucoup de temps
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Les opinions divergent.
Attention ne pas faire peur -> « expliquer ». Pas banaliser. Avec tact, accompagner. Connaissances, langage adapté. Les faire dire au patient -> prise de
conscience des risques et de son rôle. Juste milieu, être empathique, pas de
reproches. Encourager, valoriser.
Tout à fait d'accord
Plutôt d'accord
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Diagramme 3. Mettre en garde le patient contre les risques qu'il prend
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« Avec », égalité, pas de hiérarchie. Patient acteur, soignant l’oriente ->
trouve lui-même ses solutions. On construit un projet personnalisé, objectifs propres à chaque patient. Rôle du soignant: accompagner, négocier, réorienter
objectifs -> acceptables, atteignables. Créer une relation de confiance ->
développer un partenariat.
Tout à fait d'accord
Plutôt d'accord
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Diagramme 4. Construire avec le patient des réponses adaptées
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Nous ne sommes pas vraiment d’accord.
Economies = pas la priorité -> le patient. Réduction des coûts = conséquence de
l’efficacité de l’ETP -> intérêt société. Mise en place: investissement (temps, moyens) -> gain à long terme (dépenses). Idéalement: pas de limites -> impossible. ETP -> équilibre dépenses de santé/ prise en charge de qualité. Tous concernés, tous responsables.
Tout à fait d'accord
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Diagramme 5. Faire faire des économies au système de santé
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Nous sommes partagés:
Besoin d’un traitement:
respect des prescriptions = but à atteindre pour améliorer, stabiliser.
prescription au sens large.
meilleure observance: patient doit comprendre (prescription et intérêt), pour adhérer.
Eviter une relation hiérarchique, ne pas
imposer:
pas infantilisant ni directif.
il faut s’adapter au patient.
pour qu’il respecte les prescriptions -> commencer par respecter le patient.
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Diagramme 6. Amener le patient à respecter les prescriptions médicales
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« Motiver »: positif, aux côtés de l’ETP. Principe: patient= élément moteur
pour se changer. Motivation = postulat de départ et
but. Soignant: entretenir. Mot « changer » -> « adapter »:
changement= brutal adaptation= progressif, bonnes habitudes
à encourager.
On propose de trouver « avec » le patient -> solutions => qualité.
Soignants: se motiver pour s’adapter
=> remise en question.
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Diagramme 7. Motiver le patient à changer ses habitudes
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Patient intégré, participe à la discussion
(implique des connaissances), on s’organise à son rythme.
Pour des contraintes de temps -> temps
de parole du soignant > à celui du patient qui a des choses à nous dire.
Solliciter -> s’intéresse. Adhère pas
complètement ->réajuster. Rien ne peut être imposé, tout ne peut
pas être adapté: contraintes liées à la maladie pour le soignant et le patient.
ETP: moyen d’échanger avec le patient
sur nos compétences et sur ses attentes.
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Diagramme 8. Solliciter le point de vue du patient
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Fixés par qui? Par les deux, après discussion.
Soignant négocie avec le patient -> objectifs atteignables. Besoin d’être confronté à ses échecs ->
prendre conscience de la situation. Respecter les choix du patient, se
montrer présent lors des difficultés. Objectifs pas « fixés » dans le temps, évoluent -> réajuster continuellement. Idée: éviter de le placer en échec -> prend confiance en lui et en ses
capacités: partenaire un peu plus fort à chaque réussite.
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Diagramme 9. Aider le patient à atteindre les objectifs fixés
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Une étape de plus, un objectif du soignant
= protéger son patient. Termes avec lesquels nous ne sommes pas
d’accord: « dire » -> expliquer, proposer, « il doit » -> côté infantilisant qui dérange. But: rendre responsable de ses actions. Soignant: connaissances (formation). Patient sait aussi (internet):
l’amener à dire ce qu’il pourrait lui-même améliorer-> prise de conscience de son rôle.
s’il trouve les solutions lui-même avec l’aide du soignant -> adhérer au projet.
ETP offre au patient la possibilité:
de s’exprimer pour mieux être compris de réfléchir sur sa condition de personne
malade, et sur ce qu’il peut améliorer avec notre aide.
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Diagramme 10. Dire au patient ce qu'il doit faire pour protéger sa santé
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Fondamental! Doit être réciproque.
Croire en l’autre instaure une relation de qualité
basée sur le respect (personne, point de vue, faiblesses, erreurs).
Pour certains: pas totale, le mensonge est
humain -> sur nos gardes pour ne pas être déçu.
Confiance permet au:
patient: écouté, compris, confiance en lui. Faire confiance à l’autre apprend à avoir confiance en soi.
soignant: impact sur sa posture et
impact émotionnel.
Chaque patient étant unique: le soignant doit
passer outre ses déceptions personnelles -> offrir à chacun la même chance d’avoir une relation de confiance.
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Diagramme 11. Faire confiance au patient
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Tous concernés. Nous sommes conscients de
l’importance d’un travail d’équipe et du rôle de chacun. Diagramme -> pas tous initialement
d’accord. Définir « professionnel de santé »: tous ceux présents.
Prendre conscience:
importance des mots utilisés: après explications -> tous d’accord.
être vigilant sur la façon dont on s’exprime avec le patient.
chacun doit prendre sa place, s’affirmer en tant que professionnel de santé.
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Diagramme 12. C'est l'affaire de tous les professionnels de santé
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Prétentieux: connaître? Se méfier
des préjugés! Pas coller d’étiquette. Essayer de connaître = démarche
positive -> porte de l’intérêt à l’autre en tant que personne.
Nous étions presque unanimes mais
une limite: déjà SE connaître pour connaître l’autre.
Cette idée confirme qu’être soignant -> demande un travail sur soi.
C’est par cette remise en question -> apprendre à se rendre disponible
pour l’autre.
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Diagramme 13. Bien connaître le patient pour bien le conseiller
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Patient étant acteur-> intégré -> important de
le responsabiliser. Mais il doit savoir pour pouvoir agir: on
présente progressivement, langage adapté (attention pas effrayer ni culpabiliser).
Attention jugements: pas de reproches. On craint un retentissement négatif, risque = décourager -> prudence. Responsabilités lourdes, il convient de
s’assurer qu’il soit capable de les assumer? Il vit avec au quotidien. Garder à l’esprit, l’idée de protéger le patient.
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Diagramme 14. Mettre le patient en face de ses responsabilités
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Maladie = coupure: avant/après. Patient a du mal à savoir qui il est en
tant que personne malade. « Aider »= un des rôles du soignant « mieux » se connaître, moins
prétentieux, lui donne des repères. Maladie peut amener le corps à
changer, il ne le reconnaît plus. Il doit apprendre à se connaître et se REconnaître dans la maladie.
But: aider le patient à faire face->
conscience de ses capacités, limites.
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Diagramme 15. Aider le patient à se connaître
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En résumé, pour nous l’ETP c’est:
Expliquer la situation au patient en lui apportant les connaissances qu’il n’a pas.
Etablir une relation de confiance pour faciliter l’échange -> il faut
connaître le patient.
Accompagner dans une démarche d’autonomie: le patient devra apprendre à s’adapter à un nouveau mode de vie, à se reconnaître physiquement et psychiquement dans la maladie.
Objectif: inclure le patient dans les démarches de soin pour retarder
l’évolution de la maladie et ses complications.
Outil -> place le patient au centre de la prise en charge pour l’aider à améliorer sa qualité de vie.
DISCUSSION
Vivre un temps d’écoute, de partage, de questionnement sur les autres et
sur soi permettant d’approfondir nos connaissances. Réflexion initialement individuelle puis collective -> créer interdisciplinarité
centrée sur un objectif commun. Prise de conscience du rôle de chacun et de l’impact patient/société/
soignants.
Mise en évidence de l’importance d’une formation de qualité.
Formations inégales selon la spécialité. Difficultés pour appliquer une posture éducative au quotidien. Il existe des formations d’heures théoriques et pratiques:
Compétences relationnelles
Compétences pédagogiques et d’animation
Compétences méthodologiques et organisationnelles
Compétences biomédicales et de soins
Formations indispensables, idéalement pluriprofessionnelles.
Apprendre à se remettre en question, s’adapter, travailler en
permanence sur soi.
Economies de la santé concernent chaque praticien.
ETP devrait s’appliquer lors de chaque consultation. Problème: valorisation de l’ETP, reconnaissance financière. Volonté politique « plan pour l’amélioration de la qualité de vie des
personnes atteintes de maladie chronique 2007-2011 »: Intégrer à la formation médicale l’ETP
Rémunérer l’activité d’éducation du patient
Mettre des outils d’ ETP à disposition des médecins traitants
ETP devient une activité structurante du système de santé: organisation
transversale, pluri-thématique, multiprofessionnelle, territorialisée.
Au centre de la prise en charge. Actif. Il devient plus autonome, plus indépendant. Important de le responsabiliser.
Prise de conscience: rôle, compétences, limites.
Il contribue à un partenariat de qualité -> aider à prendre soi de lui-même.
Développer une culture commune entre les soignants.
Organiser et répartir le travail.
Communiquer entre professionnels de santé.
Trouver un équilibre entre objectifs de santé du soignant (bio-physiques) et objectifs de santé du patient (psycho-sociaux).
Proposer un outil d’apprentissage.
Pas de nouvelles notions sur l’ETP.
Problème de santé publique déjà connu: loi Hôpital Patients Santé Territoires du 21 juillet 2009 Plan pour l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladie
chronique 2007-2011.
Petit groupe d’étude -> pas de généralisation possible.
Pas de proposition concrète pour incorporer l’ETP dans nos formations.
ETP en approche pluridisciplinaire: intégrée à la démarche de soin, pas
spécifique de la consultation médicale.
Sélection:
étudiants inscrits -> motivés, disposés à se questionner sur leurs pratiques. pas d’information sur les modalités du tirage au sort pour constituer les groupes. formation bisontine.
Expression: importance des mots utilisés, explications parfois nécessaires.
Langage du corps:
affirmer ses opinions ne pas se laisser influencer par la majorité -> pour limiter ce biais, les formateurs sollicitaient chacun d’entre nous.
Dans quelle mesure les formateurs ont – ils influencé nos réflexions?
Découverte d’un nouvel état d’esprit.
Changer son comportement.
Consultations plus intéressantes.
Apprendre à se taire.
Nécessité d’une formation spécifique.
Etre sensibilisé à d’autres problématiques -> être plus attentif à l’autre.
L’idée: « Ce qui n’est pas fait avec moi est fait contre moi » Mandela.
CONCLUSION
Importance de l’ ETP, impacts. Intérêt d’un travail en groupe pluridisciplinaire. Représentations communes malgré les spécialités. ETP peut s’appliquer lors de chaque rencontre avec le patient. Acquisition d’une méthode de travail. « Chaque rencontre est une nouvelle aventure dont on ne sait pas à
l’avance où elle va nous mener. » Dr Zimmermann endocrinologue au Centre Hospitalier Universitaire de Besançon.
A nous de nous former pour être prêt à toute éventualité.