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Thyroïdites

J. Graeppi-Dulac, J. Orgiazzi

Les thyroïdites sont avec les goitres les affections endocriniennes les plus fréquentes. La glande thyroïde semble se situer au carrefour de très nombreuses formes d’agression dont la résultante peut être une thyroïdite. De ce fait, ce terme regroupe des maladies d’étiologie, de présentation et d’évolution très différentes que cet article analyse en détail sur les plans de la physiopathologie, de la clinique et des démarches diagnostiques, ainsi que sur les modalités des prises en charge spéciques. La thyroïdite auto-immunitaire est de loin la plus fréquente puisque, globalement, elle affecte plus de 10 % de la population.Elle se caractérise par une grande variété de formes cliniques : forme focale, forme chronique, typique ou non, isolée ou associée à d’autres pathologies auto-immunitaires, associée à la maladie de Basedow,formes du post-partum ou silencieuses, formes avec hypothyroïdie infraclinique ou patente, formes avec thyrotoxicose. Cet article vise à aider le lecteur à identier chacune de ces formes. La thyroïdite auto-

immunitaire est surtout féminine, avec un risque de retentissement gynécologique qui doit aussi être pris en compte. Les autres types de thyroïdite sont moins fréquents : thyroïdite subaiguë « virale » de De Quervain, thyroïdites iatrogènes (iode, lithium, immunomodulateurs, antityrosine kinases anticancéreux),l’exceptionnelle thyroïdite de Riedel et la rare thyroïdite aiguë, l’abcès thyroïdien. La stratégie thérapeu-tique est détaillée pour chaque cas. Une revue de la littérature a permis d’établir pour chaque type de thyroidïte des apports récents en termes d’éléments de physiopathologie et de stratégies diagnostique et thérapeutique.© 2015 ElsevierMassonSAS.Tousdroits réservés.

Mots-clés : Thyroïdite auto-immunitaire ; Antigènes thyroïdiens ; Auto-immunité ; Thyroïdite subaiguë ;Thyroïdite iatrogène ; Amiodarone ; Thyroïdite de Riedel ; Thyroïdite aiguë

Plan

■

Définition, classification 1■ Thyroïdites auto-immunitaires 2

Introduction 2Épidémiologie 2Caractéristiques anatomopathologiques 2Étiopathogénie 2Facteurs de susceptibilité aux maladies thyroïdiennesauto-immunes 3Diverses formes de thyroïdites auto-immunitaires 4

■ Thyroïdite subaiguë de De Quervain 7Épidémiologie 7Étiologie 7 Anatomopathologie 7Clinique 7Biologie 8Examens paracliniques 8Évolution 8Traitement 8

■ Thyroïdites iatrogènes 8

Lithium 8Interféron alpha 8 Agents antinéoplasiques 9Iode et composés iodés 9

■ Thyroïdite de Riedel 9Épidémiologie 9Étiologie 9 Anatomopathologie 9Clinique 10Paraclinique 10Évolution, traitement 10

■ Thyroïdites aiguës 10Dénition 10Étiologie 10Clinique 10Exploration, traitement et évolution 10

Dénition, classicationLe terme « thyroïdite » signie « inammation de la thyroïde ».

Il regroupe un grand nombre d’affections de mécanismes diffé-rents au cours desquelles l’inammation stricto sensu n’est pastoujours évidente. Les thyroïdites sont, avec les goitres, parmi lesaffections endocriniennes les plus fréquentes. À titre d’exemple, laseule thyroïdite chronique auto-immune dans sa forme mineureatteint 10 à 15 % des femmes de la cinquantaine [1–3]. Comptetenu de l’hétérogénéité des mécanismes et des présentations cli-niques des thyroïdites, plusieurs modalités de présentation sont

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1Volume12 > n ◦ 2 >avril2015http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(14)64266-9

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Tableau 1.Principales formes de thyroïdites.Thyroïdites auto-immunitairesThyroïdite subaiguë de De QuervainThyroïdites iatrogènesThyroïdite de RiedelThyroïdite aiguë

Tableau 2.Diverses présentations des thyroïdites lymphocytaires auto-immuntairesspontanées.Thyroïdite focaleGoitre des adolescentsMaladie de HashimotoThyroïdite atrophique (myxœdème primitif)Formesubaiguë de la thyroïdite de HashimotoThyroïdite du post-partumThyroïdite silencieuse« Encéphalite de Hashimoto»

envisageables. Comme indiqué dans le Tableau 1, c’est l’argumentde la prévalence des divers types de thyroïdite qui a conduitl’organisation du plan du présent article.

Thyroïdites auto-immunitairesIntroduction

Les

thyroïdites

lymphocytaires

auto-immunitaires

constituentl’un des deux ensembles des maladies thyroïdiennes auto-immunitaires, l’autre correspondant à la maladie de Basedow.Elles représentent le versant hypothyroïdien, latent ou patent,des dysfonctionnements thyroïdiens d’origine auto-immunitaire.La thyroïdite de Hashimoto est la forme typique et classique dela thyroïdite lymphocytaire chronique, décrite il y a 100 ans parHakaru Hashimoto, chirurgien à l’université impériale de Kyoto(Fig. 1A) et comprise comme maladie auto-immunitaire depuisles travaux de Deborah Doniach et Roitt à Londres, et de Rose etWitebsky aux États-Unis. Les différentes modalités de présentationclinique sont énumérées dans le Tableau 2.

ÉpidémiologieGlobalement, l’auto-immunité thyroïdienne affecte de l’ordre

de 5 % de la population, avec une prédominance féminine consi-dérable et une expression clinique plutôt après la cinquantaine.En Grande-Bretagne, la prévalence de l’hypothyroïdie spontanée,essentiellement liée à la thyroïdite lymphocytaire, est de 15 pour1000 chez les femmes, avec un âge moyen de 57 ans au diagnostic,etde moins de un pour 1000 chez les hommes [3]. Dans les régionsoù l’apport d’iode est sufsant, la prévalence de l’hypothyroïdiespontanée est de l’ordre de 1 à 2 %, affectant surtout les per-sonnes de plus de 50–60 ans et dix fois plus les femmes queles hommes [4,5]. Sur le plan anatomopathologique (inltrationlymphocytaire de la thyroïde à l’autopsie), certaines études ontretrouvé des foyers de thyroïdite chez 45 % des femmes et 20 %des hommes au Royaume-Uni et aux États-Unis[6]. La présenced’anticorps antithyroïde à titre élevé est un marqueur de risquede survenue d’hypothyroïdie [7,8].

Caractéristiques anatomopathologiquesLa présence d’inltrats lymphocytaires au sein du tissu glan-

dulaire est caractéristique (Fig. 1A, B). Ces inltrats, composés delymphocytes T et B, d’abondance et de densité variables, formentparfois de véritables follicules lymphocytaires secondaires, aveccentre germinal contenant des lymphocytes B actifs[6]. Les folli-cules thyroïdiens atrophiques contiennent peu de colloïde maiscertaines cellules thyroïdiennes apparaissent élargies et présententdes modications oxyphiles de leur cytoplasme (oncocytes ou cel-lules de Hürthle ou d’Askanazy)[6]. Dans la variante breuse, 10 à

13 % des cas, l’atrophie est parfois importante [9]. Dans les formesmineures, avec inltrats lymphocytaires au voisinage de nodulesisolés ou multiples, parfois d’un foyer de cancer différencié, lanature « auto-immunité–maladie » ou purement réactionnelle deces lésions localisées reste discutée [10].

Récemment, une nouvelle forme de thyroïdite auto-immunechronique a été identiée, caractérisée par une intense inltrationlymphoplasmocytaire, une brose, l’augmentation de lympho-cytes immunoglobuline 4 (IgG4) positifs dans le tissu thyroïdienet une augmentation du taux sanguin des IgG4[9,11,12]. Bien quecette forme reste typiquement auto-immunitaire, elle semble serapprocher de la thyroïdite de Riedel.

ÉtiopathogénieActeurs de l’auto-immunitéAntigènes de la thyroïde

Trois antigènes thyroïdiens, agents essentiels de la différen-ciation et de la fonction thyroïdiennes, sont particulièrementimpliqués : la thyroglobuline (Tg), la péroxydase thyroïdienne(thyroid peroxidase [TPO]) et le récepteur de la thydroid stimula-ting hormone (R-TSH). Leurs épitopes sont bien caractérisés, etl’augmentation du taux d’iodation de la Tg accroît son antigé-nicité [10,13,14]. La Tg et, probablement, la sous-unité A du R-TSH,sont présents dans la circulation ; en revanche, l’accessibilité de laTPO au système immunitaire reste un sujet d’étude.

Immunité cellulaireDans les inltrats thyroïdiens, les cellules T associent lympho-

cytes CD4+

et

CD8+,

souvent

activés.

Les

prols

de

productionde cytokines apparaissent plutôt de type Th1 (interféron gamma,tumor necrosis factor -alpha [TNF-alpha], interleukines [IL] 1 et 2).Les lymphocytes B intrathyroïdiens représentent la source princi-pale des autoanticorps antithyroïde. Mais les lymphocytes B ontd’autres fonctions :• cellules présentatrices d’antigène aux lymphocytes CD4+ dans

un environnement de faible concentration d’antigène ;• source de cytokines de modulation de l’inammation ;• existence de lymphocytes B régulateurs ;• pour certains lymphocytes B au moins, capacité d’activation

directe par des antigènes bactériens du fait de l’expression à leursurface de récepteurs de type Toll, créant ainsi un lien potentielentre auto-immunité et immunité innée [15].

Immunité humorale. Anticorps antithyroïdeLa valeur diagnostique des anticorps anti-Tg est moindre que

celle des anti-TPO car leur prévalence est de 25 à 50 %, alors quecelle des anti-TPO est de 90 % [16]. En revanche, chez les jeunes, lesanti-Tg peuvent être présents malgré la négativité des anti-TPO.

Les anticorps

anti-TPO,

ex-anticorps

antimicrosomiaux,

sontun bon marqueur d’auto-immunité thyroïdienne et, à titre élevé,ils annoncent la survenue ultérieure d’une hypothyroïde avérée.Présents avant ou en début de grossesse, ils prédisent la surve-nue d’une thyroïdite du post-partum (TPP). Les anti-TPO peuventparticiper à la destruction du tissu thyroïdien par activation ducomplément ou antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC),couplée à l’action de cellules natural killer [17,18]. Toutefois, la pré-sence d’anti-TPO n’a pas d’effets délétères sur la thyroïde fœtale.

Les anticorps anti-récepteur de la TSH (anti-R-TSH), pathogno-moniques de la maladie de Basedow, sont présents chez 5 à 10 %des patients atteints de thyroïdite auto-immune (voir infra). Laprévalence des anti-R-TSH bloquants est faible : ils se rencontrentchez de rares patients atteints de thyroïdite auto-immune, plutôtdela forme clinique atrophique, et chez ceux, plus rares encore,dont la fonction thyroïdienne uctue spontanément de l’hypo- àl’hyperthyroïdie.

Les lymphocytes T activés, par leurs cytokines, les lympho-cytes cytotoxiques CD8 directement, les lymphocytes B activés,les autoanticorps, ainsi que les cellules thyroïdiennes, elles-mêmes sources de cytokines, participent aux altérations du tissuthyroïdien en favorisant l’environnement inammatoire [19]. Lacinétique de la dégradation de la fonction thyroïdienne estvariable mais, globalement, très lente.

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A B C

D E

Figure 1. Clichés anatomopathologiques des différents types de thyroïdites (clichés du professeur Françoise Berger et du docteurDecaussin-Petrucci auLaboratoire d’anatomopathologie du Centre hospitalier Lyon-Sud).A. Thyroïdite de Hashimoto: accentuation de la lobulation du parenchyme, hyperplasie diffuse, importante inltration lymphocytaire diffuse et folliculaire.B. Thyroïde normale : tissu thyroïdien normal, formé de vésicules de taille moyenne contenant une colloïde homogène. Vascularisation abondante.C. Thyroïdite de De Quervain: phase tardive. Persistance des lésions granulomateuses, lobulation accentuée des lésions par développement d’une broseprogressive. Plusieurs cellules géantes au sein d’un inltrat inammatoire mononuclée réduit.D. Hyperthyroïdie à lacordarone: accentuation de lalobulationdu parenchymepar dessepta breux(pasd’hyperplasie),importante inltration lymphocytaire,surtout folliculaire.E. Thyroïdite de Riedel: brose périthyroïdienne dense et extensive, avec quelques éléments inammatoires dispersés.

Facteurs génétiques :- HLA- gènes immunorégulateurs- gènes « thyroïdiens »- autres gènes

Facteurs d’environnement :- radiations ionisantes- iode- tabac- infections- médicaments

Facteurs endogènes :- œstrogènes- inactivation du chromosome X- grossesse- microchimérisme fœtal- glucocorticoïdes endogènes

Thyroïditesauto-immunitaires

Figure 2. Énumération des principaux facteurs de prédispositionaux maladies thyroïdiennes auto-immunitaires, particulièrement les thy-roïdites. Les facteurs génétiques représentent près de 80% de laprédisposition. La susceptibilité est liée à la présence de variants d’unou de plusieurs gènes, chacun d’effet minime, soit direct, soit indirect,à travers la sensibilisation à des facteurs d’environnement (d’après[20]).HLA:human leukocyte antigen .

Facteurs de susceptibilité aux maladiesthyroïdiennes auto-immunes

Comme l’illustre la Figure 2, l’auto-immunité thyroïdiennerésulte de l’interaction de facteurs de l’environnement, avec unesusceptibilité génétique [20].

Susceptibilité génétiqueElle est suggérée par l’agrégation familiale des cas de dysthy-

roïdies auto-immunes, avec une prévalence de 20 à 30 % de cassimilaires et de 50 % de positivité des anticorps antithyroïde dansla fratrie d’un cas index [21]. Les études de jumeaux, avec un tauxde concordance d’auto-immunité thyroïdiene de 0,29 à 0,55 pourles jumeaux monozygotes contre 0,00 à 0,07 pour les dizygotesconduisent à évaluer la part de l’hérédité à 75 à 80 % [22].

LeTableau 3 énumère les gènes identiés jusqu’à présent, dontcertains polymorphismes sont associés à la prédisposition à l’auto-immunité thyroïdienne [15,23]. Les plus signicatifs sont des gènesimpliqués dans l’immunomodulation : HLA-DR3, CTLA-4, proteintyrosine phosphatase, non-receptor type 22 ( PTPN22 ), CD40, récep-teur de l’IL-2 et Fc receptor-like protein 3 ( FcRL3). Parmi les gènesexprimés dans la thyroïde, deux seulement semblent signica-tivement impliqués : les polymorphismes du gène de la Tg quipourraient contribuer à moduler l’interaction de la Tg avec lesmolécules HLA-DR et le gène FOXE1 impliqué dans la synthèsede Tg et de TPO.

Le point important est que les polymorphismes de tous cesgènes, ainsi que ceux d’autres à découvrir encore, ont unefaible contribution individuelle. Chaque patient a probablementson ensemble propre de particularités géniques de susceptibi-lité – directe et indirecte à travers l’interaction avec l’environne-ment –, et c’est bien l’ensemble du génome qui paraît concerné [24].

Enn, la prévalence des thyroïdites auto-immunes est augmen-tée dans certaines maladies chromosomiques. La prévalence de lathyroïdite de Hashimoto dans la trisomie 21 est de 15 à 28 % [6].La thyroïdite de Hashimoto atteint 15 % des patientes atteintes desyndrome de Turner et 30 à 50 % d’entre elles ont des anticorpsantithyroïde positifs[6].

Facteurs d’environnementLe « poids » de l’inuence des facteurs d’environnement dans

l’émergence de l’auto-immunité thyroïdienne a été évalué à

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Tableau 3.Principauxgènes dont les variants sont actuellementidentiéscomme facteurs de susceptibilité/prédispositionaux thyroïditesauto-immunitaires. Les variantsde nombreux autres gènes, et d’autres loci, de prédisposition sont actuellement en cours de reconnaissance et d’identication[23].Gènes Chromosome Symbole du gène Dénomination

Gènes d’immunorégulation 6p HLA class II Complexe majeur d’histocompatibilité2q CTLA-4 Cytotoxic T –lymphocyte-associated protein 42p PTPN22 Protein tyrosine phosphatase non-receptor type 2220q CD40 Molécule CD40, composé5 de la superfamille du récepteur du TNF10p IL-2RA/CD25 Récepteur alpha de l’IL-2

1q FCRL3 Fc receptor-like 3Gènes « thyroïdiens » 8q Tg Thyroglobuline

9q22 FOXE1 Protéine FOXE1

TNF:tumor necrosis factor ; IL: interleukine.

20 % environ. Plusieurs facteurs ont été identiés : radiationsionisantes, niveau de l’apport d’iode, tabagisme, infections etmédicaments [25].

Les radiations ionisantes, telles que la radiothérapie externepour maladie de Hodgkin par exemple, peuvent induirel’apparition d’auto-immunité, présence d’anticorps antithyroïde,hypothyroïdie par thyroïdite, maladie de Basedow. Un statuten iode relativement riche favorise les maladies thyroïdiennesauto-immunitaires, ainsi que l’enrichissement de l’apport en ioded’une population préalablement déciente [26], mais les bénécesde la normalisation du statut en iode sont largement majo-ritaires au long cours. Dans le cas des femmes enceintes, unsupplément de 100 à 250 g d’iodure par jour n’augmente pasla prévalence de la TPP[27]. L’effet du tabac sur la thyroïdeest complexe et contradictoire dans la mesure où il sembleréduire l’impact de l’auto-immunité thyroïdienne [28,29]. Il n’y aaucune preuve actuelle indiscutable du rôle étiopathogéniqued’infections bactériennes ou virales dans l’auto-immunité thyroï-dienne, mais les recherches, dans ce domaine, n’ont pas dit leurdernier mot [15]. Concernant les traitements par le lithium [30] etl’interféron alpha [31], leurs effets sont présentés infra.

Facteurs endogènesL’une des grandes énigmes de l’étiopathogénie des maladies

thyroïdiennes auto-immunitaires est la très forte prédominanceféminine [32]. Plusieurs hypothèses sont à l’étude : rôle des estro-gènes, biais de l’inactivation du chromosome X, modulationsimmunologiques associées aux grossesses, microchimérisme fœtalégalement associé aux grossesses. Toutefois, la prédominanceféminine reste manifeste chez les nullipares.

Enn, le rôle immunorégulateur des glucocorticoïdes endo-gènes est suggéré a contrario par l’apparition de pathologiesauto-immunitaires thyroïdiennes, ou de la simple augmentation

du taux

des

anticorps

antithyroïde,

après

traitement

d’un

hyper-cortisolisme endogène [33].

Diverses formes de thyroïditesauto-immunitairesGénéralités

Le Tableau 2 énumère les principales modalités de présentationdes thyroïdites lymphocytaires auto-immunitaires spontanées ouiatrogènes.

En ce qui concerne la thyroïdite chronique, il n’existe pas declassication internationale. Il existe deux variantes de la thy-roïdite chronique : la forme atrophique reconnue dès les années1880 par Ord comme « myxœdème [...] dépendant d’une affectiondétruisant la glande thyroïde » [34] et la forme goitreuse décrite parHashimoto [35]. Plutôt que deux maladies différentes, il semble queces deux formes représentent les extrêmes d’une même maladie,l’éventail de distribution des volumes de la glande thyroïde étantsimplement plus étendu chez les patients que dans la populationnormale [36]. Certains « puristes » réservent le nom de thyroïdite deHashimoto à la forme avec goitre et celui de thyroïdite atrophiqueou myxœdème primitif aux autres formes. Une vision synthé-tique consisterait à réunir ces formes sous le nom de maladie deOrd-Hashimoto [37].

Thyroïdite focaleLa thyroïdite focale se dénit par la présence de foyers localisés

d’inltrats de lymphocytes au sein du tissu thyroïdien habituel-lement fortuitement observés à l’examen anatomopathologiquede pièces de thyroïdectomie pour nodule, goitre multinodulaireou même cancer différencié (voir ci-dessus). Une thyroïdite focalepeut être retrouvée, lors d’autopsies systématiques de sujets fémi-nins, jusqu’à 40 % des cas[16]. Les foyers de thyroïdite focale sontassezsouvent associés à la présence d’anticorps anti-Tg et/ou anti-TPO circulants. En pratique, il s’agit d’une forme localisée, sansmorbidité réelle, dans la mesure où l’on ne connaît pas le potentielévolutif de cette forme.

Thyroïdite

chroniqueÉléments du diagnostic

Glande thyroïde. Un goitre accompagne la majorité descas de thyroïdite lymphocytaire chronique. Il en est d’ailleursle signe d’appel habituel. Découvert de façon fortuite, il estd’apparition très progressive. Le goitre est indolore et de volumevariable. Il n’entraîne pas de complication mécanique sauf encas – exceptionnel – de volume très important, avec un risque deretentissement sur la trachée et les nerfs laryngés[6].

Le goitre présente une consistance caractéristique, non pas duremais ferme. Il se conrme comme indolore. Il peut être diffus,apparemment homogène, plus souvent légèrement bosselé, par-fois d’apparence nodulaire et/ou asymétrique. Il est de mobiliténormale à la déglutition. Le goitre peut être absent. Même devolume normal, la glande de thyroïdite présente la consistanceferme caractéristique décrite ci-dessus. La glande est atrophiquedans environ 10 % des cas, le résidu n’étant en général pas pal-pable. Dans ce cas, le diagnostic de thyroïdite est alors évoquédevant l’insufsance thyroïdienne périphérique ou la présence

d’anti-TPO.L’échographie thyroïdienne fournit une deuxième caractéris-tique de la nature inammatoire du goitre : son hypoéchogénicité.Plus ou moins intense, elle ne manque pratiquement jamais. Elleest plus ou moins diffuse dans l’ensemble du parenchyme, res-ponsable d’un aspect hétérogène de l’échostructure de la thyroïde,avec parfois même un aspect pseudonodulaire.

Fonction thyroïdienne. Compte tenu de l’extrême lenteur del’évolution du processus de la thyroïdite, le diagnostic est souventévoqué, en France et dans les pays d’accès aisé aux examens para-cliniques, en raison d’une élévation modérée du taux sanguin dela TSH. En effet, la thyroïdite chronique est la cause la plus habi-tuellede l’état fonctionnel appelé « hypothyroïdie infraclinique »,caractérisé par l’association d’une élévation modérée du taux dela TSH, compris entre la limite supérieure de la normale, 4,5 mU/let10 mU/l, et de taux normaux des hormonémies thyroïdiennes,T4et T3. Comme l’indique la dénomination de cet état, il n’existeen principe aucun signe clinique spécique d’insufsance thyroï-dienne, tout en sachant que la prescription du dosage de TSHest justiée, aux yeux du médecin, et de la patiente, par diverstroubles fonctionnels attribués de principe à un dysfonctionne-ment de la glande mais non spéciques (voir infra).

À l’inverse, le taux de la TSH peut rester longtemps parfaitementnormal.



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Il est devenu très rare, actuellement, que le diagnostic de thy-roïdite soit évoqué devant un tableau d’hypothyroïdie avérée. Cen’est que dans la forme atrophique, dite aussi « myxœdème primi-tif », que l’hypothyroïdie, parfois profonde lors de sa découverte,est révélatrice de la maladie.

Examens paracliniques. La présence d’anticorps anti-TPOcirculants à titre signicatif, au moins égale à deux fois la limitesupérieure de la normale, est, avec la consistance du goitre et sonhypoéchogénicité, le troisième élément du trépied diagnostiquede thyroïdite lymphocytaire auto-immunitaire. En cas de négati-vité des anti-TPO, les anti-Tg peuvent apporter la conrmation dudiagnostic.

On a vu, précédemment, qu’un taux très élevé d’anti-TPO pou-vait annoncer l’installation plus rapide de l’hypothyroïdie.

Le taux de la TSH peut être normal, modérément supranormal,ou franchement élevé, au-dessus de 10 mU/l, parfois même trèsélevé si le diagnostic de l’hypothyroïdie a été très tardif.

La scintigraphie thyroïdienne, de peu d’intérêt, montrerait untaux de captage normal du traceur avec néanmoins une distri-bution hétérogène donnant une image en damier, du fait del’hétérogénéité fonctionnelle de la glande [6].

Principales modalités de présentation clinique. Troistableaux différents peuvent donc se présenter :• goitre isolé, avec ses caractéristiques, associé à la présence

d’anti-TPO et à un taux de TSH normal. Cette présentationest fréquente chez l’adulte, elle correspond aussi à la formedénommée « goitre des adolescents » dont la thyroïdite repré-sente l’étiologie la plus fréquente depuis l’éradication de lacarence en iode sévère ;

• hypothyroïdie infraclinique, avec ou sans goitre, présence

d’anti-TPO

et

TSH

modérément

élevée

avec

hormonémiesthyroïdiennes normales. Cette situation est extrêmement fré-quente, et la stratégie de prise en charge, surveillance etéventuel traitement, doit être rationnelle (voir infra) ;

• hypothyroïdie avérée avec nécessité de traitement substitutif par lévothyroxine.

Évolution. Traitement Traitement par lévothyroxine du goitre de la thyroïdite

de Hashimoto. Chez l’enfant et l’adolescent chez qui la mala-die se présente souvent comme un goitre simple avec toutefoisdes caractéristiques d’auto-immunité, la surveillance et le trai-tement sont nécessaires. Trois études prospectives montrentle bénéce d’une cure prolongée de lévothyroxine sur legoitre mais sans effet préventif de la survenue ultérieure del’hypothyroïdie [38–40].

D’une faç on plus générale, chez tous les patients atteints dethyroïdite de Hashimoto avec goitre signicatif, il est utile de pres-crire de la lévothyroxine – il n’y a pas d’accord sur la posologie,frénatrice ou pas –, pour une durée de six mois dans le but de

réduire le

volume

du

goitre.

Dans

la

plupart

des

cas,

quel

que

soitle niveau de la fonction thyroïdienne, le volume du goitre dimi-nue de 30 % en six mois. On peut maintenir le traitement si levolume ne diminue pas [6].

Prise en charge de l’hypothyroïdie infraclinique. Les moda-lités de la surveillance et l’éventuel traitement par lévothyroxinedes cas d’hypothyroïdie infraclinique restent un sujet quelquepeu controversé. Dans la majorité des cas, le bénéce subjectif etfonctionnel du traitement par lévothyroxine n’est que marginal.

Les raisons de ne pas traiter systématiquement l’hypothyroïdieinfraclinique sont les suivantes [41] :• la concentration sanguine de la TSH est de signication ambi-

guë car elle n’est pas un marqueur de l’action générale deshormones thyroïdiennes, elle présente une certaine variabilitéet les valeurs normales sont insufsamment précises pour unepersonne ou un groupe donné ;

• la morbidité réelle de l’hypothyroïdie infraclinique est malconnue ;

• le bénéce du traitement est incertain bien que limité, lesrisques de surdosage en lévothyroxine ne sont pas nuls dansle long terme.Au contraire, les situations dans lesquelles le traitement par

lévothyroxine doit être envisagé sont les suivantes [41] :• TSH supérieure à 10,0 mU/l ;

Tableau 4.Caractéristiquesdes deuxprincipauxsyndromesde polyendocrinopathiesauto-immunes (PEA)a.

PEA type 1 PEA type 2Prévalence 1/20 000 (Finlande,

Iran, Sardaigne, trèsrare ailleurs)

1/20000

Transmissiongénétique

Autosomique récessive(mutation du gène AIRE)

Autosomiquedominante(prédispositionpolygénique)

Ratiofemme/homme

1 3

Âge de début Maladie pédiatrique 30–40 ansAtteintes principales Candidose

cutanéomuqueuseHypoparathyroïdieInsufsancesurrénalienne

Auto-immunitéthyroïdienne (75%)Diabète de type 1Insufsancesurrénalienne

Atteintes associées Dystrophie dents etonglesVitiligoAlopécieDiabète de type1HypogonadismeAuto-immunitéthyroïdienne (4%)Hépatopathieauto-immune

VitiligoMaladie de BiermerMaladie cœliaqueInsufsance ovarienne

a Les pathologies auto-immunes thyroïdiennes sont surtout fréquentes danslecadredesPEA detype2[43].

• grossesse ou projet proche de grossesse, en sachant que la valeurmoyenne normale de la TSH pendant la grossesse est compriseentre: 1,03 et 1,35 mU/l (voir infra) ;

• âge inférieur à 65 ans ;• présence éventuelle de symptômes convaincants d’hypothy-

roïdie, à réévaluer quelques semaines plus tard ;• présence de risque cardiovasculaire élevé (ischémie corona-

rienne, diabète, dyslipémie, tabagisme), nécessitant une miseen route prudente du traitement ;

• présence d’anti-TPO à titre élevé (> 3 fois la limite supérieure dela normale) ou de goitre typique.Prise en charge de l’hypothyroïdie avérée. Le traitement

est alors substitutif par la lévothyroxine. Le traitement doit êtredébuté à faible dose (12,5 ou 25 g/j), à augmenter de faç on pro-gressive, en tenant compte de la demi-vie plasmatique de septjours, ce qui implique des paliers d’adaptation de l’ordre de troissemaines environ, chez les patients ayant une cardiopathie. Lasurveillance se fait sur la TSH qui doit être normalisée. Le traite-ment est à poursuivre indéniment, en principe, encore que desrémissions soient possibles[6].

En cas de grossesse, la dose habituelle doit être augmentée de 20à 30 % dès le début de la grossesse possible, de façon à maintenirnon seulement une TSH mais aussi une T4 libre normales pourl’état de grossesse.

Formes particulièresFormes associées à d’autres pathologies auto-immunitaires.

Les maladies auto-immunitaires peuvent s’associer chez un indi-vidu et dans les familles. Ces associations peuvent constituerplusieurs types de syndromes.

Les syndromes de polyendocrinopathies auto-immunitaires(PEA) de types 1 et 2, dans lesquels les atteintes auto-immunesspéciques d’organe sont classiques (Tableau 4). Leur reconnais-sance est importante dans la mesure où la survenue des maladiesdu syndrome est prévisible, donc de diagnostic anticipé, en par-ticulier grâce aux tests biologiques, recherche d’autoanticorps oudosages d’hormones[42]. Dans le syndrome PEA de type 1, encoreappelé syndrome APECED (autoimmune poly-endocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy ), l’atteinte thyroïdienne est trèsrare (Tableau 4). En revanche, le syndrome PEA de type 2, encore



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appelé syndrome de Schmidt, associe une maladie d’Addisonet une pathologie thyroïdienne auto-immune ou un diabète detype1A (diabète 1 lent). Les caractéristiques du syndrome sonténumérées dans le Tableau 4. La constellation des atteintes seconstitue sur des années ; elle est assez variable, ce qui pourraitjustier – mais l’intérêt de cela est controversé – d’identier untype3, rare, associant une atteinte thyroïdienne auto-immune etsoit un diabète de type 1 (3a), soit une maladie de Biermer (3b),soit une alopécie (3c)[43].

Les thyroïdites auto-immunitaires sont également plus fré-quentes dans certaines pathologies auto-immunes systémiques.De10 à 50 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, desyndrome de Sjögren ou de lupus érythémateux disséminé pré-sentent des anticorps antithyroïde, et de 5 à 30 % une thyroïditeauto-immune patente, justiant, sinon un dépistage systéma-tique, du moins une attention particulière [43].

Formes combinées à un processus basedowien. Thyroïditeauto-immune et maladie de Basedow peuvent être associées deplusieurs façons :•

orbitopathie basedowienne associée à une thyroïdite lym-phocytaire avec hypothyroïdie : cette association n’est pasexceptionnelle, marquée par la présence d’anticorps anti-R-TSH ; l’orbitopathie ne se distingue pas de celle qui se développedans le contexte d’une maladie de Basedow[44] ;

• présence d’anticorps anti-R-TSH dans le contexte d’une thyroï-dite lymphocytaire : environ 5 % des patients avec thyroïditeont des anticorps anti-R-TSH, parfois de type bloquant, dontil est difcile de savoir s’ils sont en eux-mêmes responsablesde l’hypothyroïdie ; au cours de la grossesse, ces anticorps, enrevanche, peuvent être responsables d’hypothyroïdie néona-

tale[45]

;• séquence d’hypothyroïdie spontanée par thyroïdite lymphocy-taire suivie d’hyperthyroïdie basedowienne : cette séquence estrare, mais des cas anecdotiques sont rapportés, y compris chezles enfants ou adolescents [46] ;

• syndrome de « Hashitoxicosis » : celui-ci associe les manifes-tations cliniques et biologiques de la maladie de Basedow,y compris l’élévation du captage thyroïdien de l’iode et laprésence d’anticorps anti-R-TSH, mais l’hyperthyroïdie esttransitoire et évolue spontanément en trois à 24 mois versl’hypothyroïdie permanente ; cette variante a été décrite ini-tialement par Fatourechi et al. en 1971 [47].Forme subaiguë de la thyroïdite de Hashimoto. Il s’agit

d’une forme rare qui emprunte la sémiologie douloureuse de lathyroïdite subaiguë. Les anti-TPO sont présents à titre élevé. Lacorticothérapie est habituellement peu efcace et la persistancedela douleur peut, dans ces cas, justier la thyroïdectomie [48].

Nodule, cancer papillaire et thyroïdite de Hashimoto.L’association d’un cancer thyroïdien papillaire à une thyroïditede Hashimoto est une question qui reste ouverte à controverse.

La cytoponction

est

indiquée

en

cas

de

véritable

nodule

contrôlépar échographie, tout en sachant que la majorité d’entre eux sontbénins. Mais le diagnostic cytologique différentiel entre thyroïditeet suspicion de cancer peut être difcile du fait de la présence, pré-dominante par endroits, de cellules de Hürtle décrites ci-dessus.L’interprétation de la cytologie demande une particulière compé-tencepour éviter les thyroïdectomies inutiles [9,49] car la thyroïditede Hashimoto n’est pas, en soi, d’indication opératoire, d’autantplus que les risques sont accrus.

Il existe une augmentation apparemment concomittante de laprévalence de la thyroïdite auto-immune et de celle du cancerthyroïdien papillaire, sans doute du fait de la meilleure sensibi-lité des diagnostics, avec un même risque de « surdiagnostic »,mais aussi peut-être de l’élévation du niveau du statut en iode,et/ou un risque accru d’exposition à des agents délétères, agentstoxiques, pesticides, radiations ionisantes, y compris de prescrip-tion médicale [9,12,50]. Un autre mécanisme pourrait favoriser cetteassociation : la prévalence de cancer papillaire était de 9,4 % chezles patients présentant une thyroïdite avec nodule contre 6,4 %chez les patients porteurs de nodule sans thyroïdite mais, danscette étude, les cas avec cancer se distinguaient par une élévationmodérée de la TSH médiane, 1,30 contre 0,71 mU/l [51].

Thyroïdite de Hashimoto et lymphome de la thyroïde. Lelymphome isolé de la thyroïde représente moins de 5 % des

tumeurs malignes de la glande. C’est devant la rapide progres-sion d’une masse cervicale que le lymphome de la thyroïde doitêtre suspecté, spécialement chez un ou une patiente porteuse dethyroïdite de Hashimoto. La forme la plus fréquente est le lym-phome non hodgkinien à grandes cellules B, plus agressif que leclassique lymphome MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) quireprésente une complication rare (moins de 1 %) mais classiquedela thyroïdite lymphocytaire. Le diagnostic repose sur l’analysecytologique du produit de cytoponction et, si nécessaire, la biop-sie[52].

Encéphalite de Hashimoto. L’encéphalopathie de Hashi-moto est une atteinte neurologique rare et controversée dans sanosologie, associée à la présence d’anticorps anti-TPO[53]. Cettepathologie est rencontrée surtout chez la femme, parfois chezl’enfant ou l’adolescent[54]. Sa principale caractéristique est d’êtrecurable par la corticothérapie, d’où son sigle anglais SREAT poursteroid responsive encephalopathy with antibodies to TPO. Elle évo-lue par épisodes uctuants. La sémiologie est très variée maiscomporte habituellement des troubles de conscience (confu-sion, coma), des troubles cognitifs avec amnésie antérogradeet désorientation temporospatiale, des épisodes de type confu-sionnel, des crises cloniques, des manifestations psychiatriques(dépression, hallucinations), des myoclonies et autre troublesdu mouvement. Ni l’imagerie cérébrale ni l’électromyogramme(EMG) ne fournissent de signes typiques. Il s’agit, en fait, d’undiagnostic d’élimination, après avoir écarté, selon l’âge et leterrain, d’autres étiologies : encéphalites infectieuses, encépha-lites associées aux anticorps antineuronaux, épilepsie, maladie deCreutzfeld-Jakob ou maladie d’Alzheimer d’installation rapide. Lacorticothérapie ne peut être mise en œuvre qu’après avoir écarté

touteétiologie

infectieuse.

La

physiopathologie

de

cette

encépha-lopathie corticosensible est inconnue.

Thyroïdite lymphocytaire et grossesseAuto-immunité thyroïdienne et fonction thyroïdienne pen-

dant la grossesse. La grossesse augmente de 50 % en moyenneles besoins en lévothyroxine comme le montre le suivi despatientes sous traitement substitutif (voir plus haut). En casd’auto-immunité thyroïdienne, même représentée par la simpleprésence d’anticorps anti-TPO, ce qui est observé chez à 5 à 20 %(moyenne 7,8 %) des femmes enceintes, l’adaptation de la glandepeut être partiellement prise en défaut. Un apport insufsant eniode, dont les besoins sont majorés pendant la grossesse, peutaggraver ce décit, avec risque de retentissement sur le déve-loppement fœtal, en particulier au niveau neurologique [55]. Laquestion se pose donc d’un contrôle systématique de la fonctionthyroïdienne (TSH, dont la distribution est plus basse pendantla grossesse, anti-TPO) en cas de grossesse imminente ou débu-tante.Aucun consensus n’est encore atteint, sauf en cas d’histoirefamiliale ou personnelle de pathologie thyroïdienne [56]. Le cas

échéant,

les

contrôles

biologiques

thyroïdiens

doivent

être

pour-suivis à chaque trimestre de la grossesse.Auto-immunité thyroïdienne et infertilité féminine. De

nombreuses études font état d’un risque accru d’infertilité fémi-nine en cas d’auto-immunité thyroïdienne authentiée par laprésence d’anti-TPO. Ce risque est accru en cas d’endométriose oude syndrome des ovaires polykystiques[55]. En cas de procréationmédicalement assistée, il est de règle de vérier la fonction thyroï-dienne et de rechercher les anti-TPO, sans responsabilité propremais marqueurs, peut-être, d’autres désordres immunologiquespossibles.

Auto-immunité thyroïdienne et risque de fausses couches.Le risque de fausses couches et d’avortements précoces est accruen cas d’auto-immunité thyroïdienne, le risque étant comprisentre1,80 et 3,90 [57]. Le mécanisme physiopathologique en causeest inconnu, peut-être similaire à celui précédemment évoqué.L’étude de la biologie thyroïdienne est indiquée en cas de réci-dive de fausse couche, toute hypothyroïdie, même infraclinique,devant être traitée par lévothyroxine [58].

Thyroïdite du post-partum. La TPP survient dans l’annéesuivant un accouchement ou une fausse couche [59]. Décrite initia-lement au Japon où elle touche 5 % des femmes[59], sa prévalencedans le monde varie de 1,1 à 16,7 % [60]. La prévalence de la TPP esttrois fois plus élevée chez les diabétiques de type 1 [61]. Elle serait



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aussi plus élevée chez les fumeuses. La survenue d’une TPP lorsd’une grossesse antérieure, ou la présence d’anti-TPO en début degrossesse, prédit un risque de 25 à 50 % de PPT.

La TPP est le type de la thyroïdite auto-immune destructiveou cytolytique, avec inltration lymphocytaire de la glande etassociation aux groupes HLA (human leukocyte antigen ) DR3, DR4,DR5. La TPP est l’acutisation dans le post-partum d’une thy-roïdite auto-immunitaire latente en relation avec la rupture del’équilibre immunocellulaire installé pendant la grossesse en vuede la tolérance de la semi-allogreffe fœtale, rupture liée peut-être à la rapide diminution après l’accouchement de lymphocytesrégulateurs spéciques[62]. Classiquement, la TPP évolue en deuxphases :• la phase de thyrotoxicose cytolytique, de type « thyroïdite

silencieuse » ou indolore qui survient dans les deux à quatremois post-partum. Le taux de TSH est freiné, ceux de T4 etT3 sont plus ou moins élevés. À l’échographie, la glande esthypoéchogène. La scintigraphie serait « blanche » et les anti-corps anti-R-TSH sont absents, écartant le diagnostic de maladiede Basedow du post-partum. Le traitement, si nécessaire, nepeut qu’être symptomatique par bêtabloqueurs, éventuelle-ment sédatifs[63] ;

• la deuxième phase, quatre à huit mois post-partum, est mar-

quée par une hypothyroïdie, d’intensité clinique et de duréevariables, pouvant prendre l’aspect d’une dépression du post-partum. Dans plus de 50 % des cas la phase d’hypothyroïdieest transitoire, c’est-à-dire spontanément résolutive. C’est direque, dans les cas où l’intensité de l’hypothyroïdie, conrméeparles dosages biologiques, nécessite la prescription de lévothy-roxine, il faudra savoir tenter l’arrêt du traitement après huit à

12mois[63]

.Toutefois, cette séquence classique n’est observée que dans envi-ron 25 % des cas. En revanche, la phase cytolytique, d’une part,et la phase hypothyroïdienne, d’autre part, apparaissent isolées,chacune dans près de 40 % des cas.

Thyroïdite silencieuseForme rare de thyroïdite auto-immunitaire, aussi appelée

« thyroïdite indolore », son mécanisme, typiquement auto-immunitaire, et son déroulement, sont proches de ceux dela TPP et de la thyroïdite induite par l’interféron alpha.Sa prévalence est impossible à évaluer car elle peut passerinaperçue, d’autant plus qu’elle guérit spontanément. Au Dane-mark, la thyroïdite silencieuse représenterait de l’ordre de 0,50 %des causes d’hyperthyroïdie, soit une incidence de 0,44 pour100000 personnes par année [64]. En revanche, des études plusanciennes, sans doute moins bien contrôlées, font état de fré-quences plus élevées, de 14 à 23 %, mais ces séries ont puinclure des cas d’une pathologie exogène rencontrée à l’époque, la« thyrotoxicose au hamburger », liée à la consommation de viandecontaminée par des fragments de thyroïde animale, responsabledonc d’une intoxication par extraits thyroïdienss [65].

La sémiologie cervicale peut être absente, l’on peut noter ungoitre de petite taille, ferme et indolore. Classiquement, comme laTPP, la thyroïdite silencieuse évolue en deux phases, thyrotoxicosedestructive, puis hypothyroïdie, habituellement transitoire, par-fois dénitive. La sévérité des troubles fonctionnels est variable.À la phase de thyrotoxicose, le diagnostic avec la maladie deBasedow repose sur les mêmes éléments que pour la TPP. Il fautaussi éliminer une thyrotoxicose factice. Le traitement, adapté,est symptomatique. La corticothérapie n’a aucune indication. Laprise en charge de la phase hypothyroïdienne est également cal-quée sur la sévérité fonctionnelle, sans perdre de vue la guérisonpossible.

Thyroïdite subaiguë

de De

QuervainÉgalement appelée thyroïdite pseudogranulomateuse, thy-

roïdite à cellules géantes, thyroïdite pseudotuberculeuse ou

thyroïdite virale, il s’agit d’un processus inammatoire de la thy-roïde, probablement d’origine virale, non suppurative, ce qui ladistingue de la thyroïdite aiguë, et non auto-immunitaire. Elle setraduit par une intumescence typiquement très douloureuse de laglande, des symptômes inammatoires, et une atteinte de l’étatgénéral d’intensité variable[66,67].

ÉpidémiologieLa thyroïdite subaiguë de De Quervain (TSA) est peu fréquente,

cinq fois

moins

que

la

maladie

de

Basedow

et

15

à

20

foismoins que la thyroïdite de Hashimoto [5], mais les études épi-démiologiques sont rares. À la Mayo Clinic, entre 1960 et 1997,160patients seulement ont été identiés, donnant une incidencede 4,9/100 000 par an, avec une prédominance féminine de troisà six, l’âge moyen étant de 50 ans environ, la distribution étantstable sur l’année [68]. En revanche, au Japon, un seul centre arecensé 1700 cas en dix ans, donnant une prévalence qui semblemieux correspondre à l’impression clinique [69]. De même, la TSAsurvient plutôt de façon saisonnière, à la n du printemps ou enété, et parfois sous forme de petites épidémies dans l’entouraged’un premier cas déclaré quelques semaines plus tôt.

ÉtiologieLa TSA est considérée comme résultant d’une infection virale

chez des sujets génétiquement prédisposés. La survenue de cettemaladie semble liée au déterminant HLA-B35[70]. L’origine viraleest suggérée par l’« ambiance grippale » qui accompagne la TSA.Habituellement précédée d’une infection des voies aériennessupérieures, volontiers accompagnée de myalgies diffuses, elleprésente volontiers un caractère pauciépidémique. Le caractèresaisonnier de l’affection n’est cependant pas toujours évident [68].De nombreux virus ont été incriminés : coxsackie, oreillons,inuenza, rhinovirus, adénovirus ou autres [71], mais aussi desaffections non virales comme la èvre Q ou le paludisme [67]. Laprésence d’anticorps antithyroïde divers (anti-TPO, anti-Tg oumême anti-R-TSH) est possible en début de maladie, mais à tauxfaible et de façon transitoire. Ils sont réactionnels aux lésionstissulaires et ne marquent pas un processus auto-immunitairepathologique.

AnatomopathologieIl s’agit d’une pathologie granulomateuse avec présence d’amas

de cellules leucocytaires de nature variée mais comportant descellules géantes multinucléées présentes dans 90 à 100 % des cas(Fig. 1C). L’aspect anatomopathologique est évolutif, avec initia-lement des lésions œdémateuses destructrices et une inltrationleucocytaire, et ultérieurement, une brose plus ou moins mar-quée avant la reconstitution de l’architecture vésiculaire[67]. Àla cytoponction, rarement nécessaire compte tenu du caractèreévocateur de la clinique, et mal tolérée en raison de la douleur,la cytologie est inammatoire hétérogène avec polynucléaires etéosinophiles à la phase de début et inltrats lymphocytaires àla phase tardive. Les cellules géantes multinucléées constituentl’élément clé du diagnostic. On retrouve aussi, en proportionvariable, des cellules épithélioïdes, des broblastes et des histio-cytes. Les cellules thyroïdiennes sont rares, altérées, ou absentes.À la phase régénérative, les cellules géantes sont absentes et leslymphocytes plus rares mais souvent la brose, caractéristique decette phase, est responsable d’étalements inadéquats [72].

CliniqueLa sémiologie de la TSA a parfaitement été analysée dans la

cohorte du Minnesota [68]. Aucun symptôme n’est constant, maisles manifestations le plus souvent constatées sont :• les antécédents de rhinopharyngite dans les semaines précé-

dant le début de la maladie ;• la douleur cervicale antérieure irradiant vers la mâchoire et les

oreilles, souvent asymétrique au début, parfois prise pour une



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douleur d’otite, se généralisant en quelques jours mais pouvantdemeurer latéralisée, d’intensité variable, avec impression dedysphagie ;

• la èvre dans la moitié des cas avec syndrome grippal ;• la présence de signes évocateurs de thyrotoxicose.

Alors que, dans la plupart des cas, le patient ne présentait pasde goitre au préalable, on note une hypertrophie thyroïdiennemodérée. Le petit goitre est diffus, parfois un peu asymétrique, deconsistance très dure, et habituellement très douloureux. Les véri-tables formes nodulaires sont rares, nécessitant une investigationparaclinique (voir infra).

Il existe deux formes trompeuses de TSA :• les formes unilatérales, souvent de sémiologie torpide, parfois

« à bascule », avec atteinte ultérieure de l’autre lobe ; ces formesrécidivent volontiers, peut-être en raison de la durée insuf-sante du traitement anti-inammatoire ;

• la forme « èvre au long cours » avec signes généraux et syn-drome inammatoire au premier plan, l’atteinte thyroïdienneétant indolore, marquée par la seule consistance anormale ducorps thyroïde à la palpation [73].

BiologieUn syndrome inammatoire souvent marqué, avec èvre, élé-

vation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive,parfois hyperleucocytose, accompagne la phase initiale de lamaladie. À la phase aiguë, les taux d’hormones thyroïdiennes cir-culantes et de thyroglobuline sont élevés à des niveaux variablesreétant la cytolyse thyroïdienne, et la TSH est basse.

Le dosage des anticorps anti-TPO et anti-R-TSH est néga-

tif. Des

anti-Tg

peuvent

apparaître

transitoirement

au

cours

del’évolution, comme déjà évoqué. En revanche, des anti-R-TSHsemblent plus fréquents à la phase aiguë de la maladie, maisquelques cas, seulement, d’association de TSA et de maladie deBasedow ont été rapportés [74].

Examens paracliniquesL’échographie révèle une glande hypertrophiée, avec écho-

structure hypoéchogène hétérogène. L’échographie pourraitcontribuer à suivre la récupération tissulaire et à guider la duréedu traitement [75]. L’échographie est utile au diagnostic différentielavec un remaniement hémorragique au sein d’un goitre préexis-tant ou un abcès de thyroïdite aiguë ou de kyste cervical.

La valeur diagnostique de la cytologie n’est réellement contri-butive que dans les formes douteuses, en particulier nodulaires.

La scintigraphie thyroïdienne est blanche, conrmant la naturecytolytique de la thyrotoxicose, diagnostic différentiel avec lamaladie de Basedow ou un goitre nodulaire toxique [76].

ÉvolutionL’évolution est de durée variable, en général deux à six

mois. Dans l’immense majorité des cas, la TSA guérit sansséquelle avec récupération de l’euthyroïdie. Il existe quelquescas d’hypothyroïdie dénitive, moins de 15 % dans la série duMinnesota [68]. La complication principale est la récidive, peut-être favorisée par la corticothérapie, 10 % dans cette même série,moins pour d’autres[69].

Typiquement, l’évolution est biphasique : la phase initiale dethyrotoxicose destructive, infraclinique ou avérée, est suivie d’unephase d’hypothyroïdie d’intensité et de durée variables, suiviede la récupération fonctionnelle. La réapparition d’une xationthyroïdienne normale est considérée comme le meilleur critèrede guérison. L’évolution peut parfois se prolonger sur un anou plus, notamment dans les formes à bascule ou en cas de« corticodépendance » (voir infra). Les récidives à distance sontexceptionnelles.

TraitementLe traitement fait appel aux anti-inammatoires non stéroï-diens (AINS) ou aux corticoïdes. Dans les formes mineures, l’acideacétylsalicylique ou les autres AINS sont utilisés en priorité. Des

doses d’aspirine de 3 g par jour peuvent être nécessaires. Le traite-ment par AINS supprime la douleur en quelques heures, mais letraitement doit être poursuivi pendant une dizaine de jours dansles formes minimes.

La corticothérapie est indiquée dans les formes intenses ouen cas d’échec des AINS. La dose initiale est forte (0,75 mg/kgpar jour), à maintenir pendant au moins deux semaines avantréduction très lente de la posologie. Récemment, dans une sériede patients japonais, l’utilisation de doses moindres a été pro-posée, mais avec nécessité d’une surveillance renforcée[77]. Lacorticothérapie doit être poursuivie au moins pendant troismois de façon à prévenir les récidives, parfois sous forme de« corticodépendance ». La conduite de la corticothérapie doit res-ter rigoureuse malgré son efcacité d’autant plus extraordinaireque la douleur est plus intense puisque celle-ci disparaît en deuxà trois heures après le début du traitement. Certains auteursconseillent d’arrêter le traitement uniquement après réapparitiond’une xation thyroïdienne à la scintigraphie.

La phase transitoire initiale d’hyperthyroïdie peut être trai-tée par bêtabloquants si elle est mal tolérée. Il est peu fréquentde devoir proposer un traitement substitutif durant la phased’hypothyroïdie. S’il est nécessaire, le traitement par lévothy-roxine est en principe transitoire. En effet, dans la plupart des cas,l’hypothyroïdie de la deuxième phase de la TSA est transitoire ;toutefois son éventuelle persistance est imprévisible[78].

Thyroïdites iatrogènesLithium

Les traitements par le lithium sont associés à l’augmentationde la prévalence des anticorps antithyroïde, de celle del’hypothyroïdie et, dans une moindre mesure, de la maladiede Basedow. Ces effets doivent être distingués de l’inhibitionqu’exerce le lithium sur le niveau fonctionnel des cellules thyroï-diennes et la sécrétion des hormones, propriété mise à prot dansle traitement de certaines hyperthyroïdies sévères[30]. L’incidencede thyroïdite silencieuse serait de 1,3/1000 par an, soit cinq à45fois plus élevée que celle attendue dans la population géné-rale [79]. La surveillance de la fonction thyroïdienne des patientstraités par lithium, pour maladie maniacodépressive en général,doit donc être attentive, la survenue d’une dysthyroïdie pouvantgravement altérer leur humeur.

Interféron alphaUne des plus fréquentes thyroïdites iatrogènes est liée à

l’utilisation de l’interféron alpha dans le traitement de l’hépatitevirale C. Les interférons de type 1 sont susceptibles d’altérer

la fonction

et

l’immunité

thyroïdiennes

avec

une

incidencemoyenne de 5 % (2,5–45,3 %)[80]. Il faut noter deux points :• l’interféron alpha peut déclencher, aussi, une thyroïdite non

auto-immune par un mécanisme toxique ;• la question se pose de savoir si l’infection par le virus C de

l’hépatite ne pourrait pas jouer un rôle par elle-même[31].Le délai d’apparition est de quatre à neuf mois environ. Le

tableau habituel est celui d’une thyroïdite silencieuse avec hyper-thyroïdie, hypothyroïdie, ou les deux successivement, mais ilpeut s’agir d’une véritable maladie de Basedow. Ces dysthy-roïdies surviennent surtout chez des patients porteurs d’unethyroïdite auto-immune latente comme l’a montré la mesuresystématique des anticorps avant traitement, mais elles peuventaussi survenir de novo. La survenue de la dysthyroïdie n’imposepas l’arrêt du traitement car la dysthyroïdie peut être sponta-nément régressive malgré la poursuite de la cytokine. C’est lasurveillance, tous les deux mois environ, qui permet de déciderla mise en route d’un éventuel traitement par lévothyroxine encas d’hypothyroïdie persistante. En cas de thyrotoxicose, le trai-tement par antithyroïdien n’a pas d’indication puisque celle-ciest de nature cytolytique. Le traitement par antithyroïdien, enrevanche, est impératif dans les rares cas de maladie de Base-dow induite par l’interféron alpha. Dans ce cas, il est préférabled’arrêter le traitement par cytokine, quitte à le reprendre après



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guérison, de préférence après traitement radical. La persistancede taux d’anticorps antithyroïde élevés à la n du traitement parinterféron annonce souvent la survenue ultérieure d’une thyréo-pathie auto-immune.

Il est recommandé de doser la TSH et de rechercher les anti-TPOavant le début du traitement, puis de doser la TSH tous les deuxmois chez les patients avec anti-TPO, et deux fois par an chez lesautres.

Agents antinéoplasiquesL’ipilimumab, anticorps monoclonal anti-CTLA-4, agit comme

un activateur de l’immunité cellulaire. Il est utilisé dans letraitement du mélanome métastasique. Outre l’hypophysite auto-immune, cet agent peut induire, plus rarement, des pathologiesthyroïdiennes auto-immunitaires, maladies de Hashimoto et deBasedow. Les perturbations thyroïdiennes apparaissent entre unet trois mois après le début du traitement [81]. Bien entendu, letraitement approprié à visée thyroïdienne est impératif dans lamesure où les pathologies induites ne semblent pas spontanémentrégressives.

L’alemtuzumab, anticorps monoclonal anti-CD52, glycopro-téineexprimée à la surface de tous les lymphocytes, est utilisé dansle traitement de certaines formes à rechutes de sclérose en plaques.Dans une étude récente de phase 2, 34 % des patients traitéspar alemtuzumab ont présenté une dysthyroïdie auto-immune :maladie de Basedow dans 22 %, hypothyroïdie avec anti-R-TSHdans 7 % et forme subaiguë de thyroïdite dans 4 % des cas. Cescomplications sont apparues dans les trois premières années detraitement [82].

Les inhibiteurs des tyrosine kinases (thérapies « ciblées ») sontdorénavant largement utilisés dans le traitement des formesrésistantes de certains cancers métastatiques. Leurs effets sur lathyroïde sont assez fréquents [83]. Des cas d’hypothyroïdie ont étédécrits, dont le mécanisme est peu clair. Les effets de ces agentssont de plusieurs types, parfaitement décrits [83]. Certains effetssont périphériques par augmentation de la clairance métaboliquedes hormones thyroïdiennes, d’autres sont directement toxiquespour la glande, d’autres enn, plus rares, passent par l’inductiond’une réaction de type thyroïdite silencieuse. En pratique, il estnécessaire de contrôler les paramètres thyroïdiens avant, puismensuellement d’abord, et tous les deux à trois mois ensuite. Lesperturbations thyroïdiennes peuvent ne pas être réversibles.

Iode et composés iodésUn fort apport d’iode peut induire une « thyroïdite à l’iode »

marquée par une phase de thyrotoxicose, suivie d’une phased’hypothyroïdie spontanément résolutive de nature non auto-

immunitaire[84]

.

Cela

peut

s’observer

après

cathétérisme

desartères coronaires avec injection de produit de contraste iodé, et lecontexte de fragilité cardiaque doit inciter à des contrôles appro-priés [85]. Ces véritables « thyroïdites à l’iode » sont en fait rareset imprévisibles. À la différence des poussées d’hyperthyroïdie àl’iode (iod Basedow ) que l’on peut observer – et prévoir – chez lespersonnes d’un certain âge porteuses d’un goitre ancien autonome(hyperthyorïde infraclinique), de mécanisme différent de celui desthyroïdites, et que l’on peut prévenir par un bref traitement parperchlorate ou antithyroïdien, on ne dispose pas d’étude sur leuréventuelle prévention.

Les dysthyroïdies à l’amiodarone (dont le contenu en iodereprésente 37 % du poids), observées chez environ 15 % despatients, se répartissent également entre hypothyroïdie et hyper-thyroïdie. L’hypothyroïdie s’apparente à celle qui résulte de l’effetWolff-Chaikoff, mais elle présente des caractéristiques liées à laparticulière rémanence de l’excès d’iode.

Les deux types d’hyperthyroïdie s’opposent car le type 1est hyperfonctionel, de type iod Basedow , le type 2 étant denature cytolytique inammatoire, de type thyroïdite à l’iode(Tableau 5). Le Tableau 5 résume les caractéristiques des deuxtypes d’hyperthyroïdie à l’amiodarone. Il est important de les dis-tinguer, ce qui n’est pas toujours évident, d’autant que les deuxformes peuvent se combiner. En effet, les traitements de l’une

Tableau 5.Deux types d’hyperthyroïde à l’amiodaronea.

Type1 Type2Antécédentthyroïdien

Oui (goitreautonome)

Non

Échographie Goitremultinodulaire

± normale(hypoéchogénicité)

Échodoppler Vascularisation+/++ Pasd’hypervascularisation

Captage del’iode Absent/normal/augmenté AbsentAnticorpsantithyroïde

± Absent

Pathogénie Hyperthyroïdie àl’iode

Thyroïdite cytolytique

Rémissionspontanée

Non Possible

Première ligne detraitement

Antithyroïdien(± KClO4)

Prednisone

Traitementcomplémentaire

Probable Non

Hypothyroïdieséquellaire

Non Possible

a Le type 1 est du type iod Basedow , le type 2 du type « thyrotoxicosedestructive», sous l’effet de la« toxicité» de la très forte concentration intra-thyroïdiennede l’iode et,peut-être, d’un effet délétère de la structure chimiquede la molécule. Bien entendu, des formes mixtessont possibles (d’après[85]).

et

de

l’autre,

indispensables,

sauf

dans

les

formes

mineures

quinéanmoins doivent être surveillées, sont différents.Sur le plan anatomopathologie, on observe une accentuation de

la lobulation du parencyme par des septa breux et une impor-tante inltration lymphocytaire surtout folliculaire (Fig. 1D),néanmoins sans différences évidentes entre les deux formes.

La thyrotoxicose de type 2 ressort de la corticothérapie : pred-nisone à 0,5 à 1 mg/kg par jour pendant plusieurs semaines àdose dégressive[86]. L’utilité, ou la nécessité, d’arrêter ou nonl’amiodarone, reste un sujet d’étude. Mais il est des formesgraves pour lesquelles les traitements médicaux bien conduitsrestent sans effet, la thyroïdectomie totale dans le contexted’hyperthyroïdie sévère apparaissant alors comme l’option indis-pensable.

Thyroïdite de RiedelÉpidémiologie

Les deux premiers cas ont été décrits en 1896 par Bernhard Rie-del, à propos de patients présentant un goitre dur et compressif.La thyroïdite de Riedel est extrêmement rare, avec 1,06 cas pour100000, correspondant par exemple à 0,06 % des goitres opérés àla Mayo Clinic entre 1920 et 1984 [87].

Encore appelée thyroïdite sclérosante ou thyroïde breuse inva-sive, il s’agit d’une maladie inammatoire chronique de la glandethyroïde caractérisée par une brose dense qui envahit le tissu nor-mal. De plus, la thyroïdite de Riedel peut aussi s’intégrer dans lecadre d’une maladie de système de type brosclérose multifocale.Près des deux tiers des patients développent une autre localisationdans les dix ans.

ÉtiologieLe mécanisme étiopathogénique de cette affection reste obscur.

Certains auteurs suggèrent que la thyroïdite de Riedel pourrait êtreune manifestation locale d’une maladie systémique brosante [88].En particulier, elle pourrait faire partie du spectre des maladiessystémiques à IgG4, d’étiologie inconnue [89].

AnatomopathologieÀ l’examen anatomopathologique, le tissu est dur et avasculaire,

avec une brosclérose dépassant la capsule et pouvant envahir



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les structures adjacentes, parathyroïdes, œsophage, trachée etmuscles voisins (Fig. 1E). On retrouve quelques plages inam-matoires de cellules mononuclées, macrophages, lymphocytes Tactivés et B, cellules éosinophiles, des zones de thrombose arté-riolaire et veineuse, et de rares vésicules intactes. Récemment, ona montré une augmentation de lymphocytes IgG4 positifs dans letissu thyroïdien, parallèle à une augmentation du taux sanguindes IgG4, comme cité précédemment [11].

CliniqueLa maladie se traduit par un goitre de taille variable, parfoisde croissance rapide, dur, xé, aux plans voisins et compressif.Les symptômes les plus fréquents associent une douleur cervi-cale, une dysphagie, une dysphonie, une dyspnée. Le diagnosticdifférentiel est parfois difcile avec la forme breuse de la thyroï-dite de Hashimoto, une thyroïdite de De Quervain ou un cancerthyroïdien anaplasique indifférencié. Des signes d’hypothyroïdieou d’hypoparathyroïdie peuvent être présents. Le bilan doitaussiévaluer la possibilité d’autres atteintes : brose médiastinale,rétropéritonéale, des glandes salivaires et lacrymales, cholangitesclérosante[88].

ParacliniqueL’échographie montre un tissu thyroïdien hypoéchogène hété-

rogène avec des plages anéchogenèse d’hypovascularisaton àl’échodoppler. La fonction thyroïdienne est variable.

Le diagnostic

repose

habituellement

non

pas

sur

la

cytoponc-tion qui reste blanche et ne peut pas mettre en évidence lanature extensive de la brose, mais sur la biopsie chirurgicale ren-due souvent nécessaire du fait des compressions locales. Outrel’imagerie anatomique éventuellement nécessaire, la tomogra-phie par émission de positons au uorodésoxyglucose est souventutile, permettant d’évaluer la diffusion du processus inamma-toire brosant [90].

Évolution, traitementIl existe des formes mineures ou modérées, peu ou non évo-

lutives. À l’inverse, l’évolution peut être sévère, marquée parles compressions locorégionales, un syndrome de la veine cavesupérieure, une brose médiastinale ou des lésions de vascula-rite occlusive, ou l’association aux localisations mentionnées plushaut.

Lachirurgie, nécessairement limitée compte tenu de l’extensiondela brose aux plans voisins, outre l’objectif diagnostique, n’ade place qu’en cas de compression locale limitée [88].La plupart des patients répondent aux corticoïdes. Des petitesdoses sont conseillées (10–20 mg par jour) pendant quatre àsixmois, éventuellement maintenues au long cours si elless’avèrent efcaces[91], l’adjonction de mycophénolate mofétil(Cellcept®) ayant été utile dans un cas. Dans les formes cortico-résistantes ou en cas de contre-indication de la corticothérapie,ou même en association avec la corticothérapie, le tamoxifène(20–40 mg/j) a montré un effet bénéque [91]. Une étude, évidem-ment à conrmer, a montré l’efcacité du rituximab (375 mg/m2par mois pendant trois mois) dans une forme diffuse résistante àla corticothéraie et au tamoxifène [92].

Thyroïdites aiguësDéfinition

La thyroïdite aiguë est une pathologie infectieuse qui affectesurtout l’enfant, l’adulte jeune et le sujet immunodéprimé. Mon-teggia décrit dès 1789 un abcès de la thyroïde. La thyroïdite aiguëestune affection rare dont la prévalence représente moins de 0,5 %dela pathologie thyroïdienne.

ÉtiologieOutre des causes exceptionnelles comme une contamination

par ponction de nodule ou par atteinte à partir d’une perforationde l’œsophage, la thyroïdite aiguë complique habituellement unestule congénitale du sinus piriforme, reliquat du troisième oudu quatrième arc branchial, qui met en communication la cavitéavec la région périthyroïdienne [93,94].

Les germes incriminés peuvent être des bactéries banales, aupremier rang desquelles staphylocoques, streptocoques, Haemo- philus , Escherichia coli, Klebsiella , Pseudomonas aeruginosa , etc.,mais aussi des organismes anaérobies : bactéroïdes, actinomyces,ou encore des levures ou des parasites. La tuberculose thyroï-dienne est rare et peut se rencontrer au cours d’un processusmiliaire [95].

CliniqueLa présentation clinique est celle d’une masse thyroïdienne

douloureuse, généralement unilatérale, parfois uctuante, surve-nant brutalement ou rapidement dans un contexte infectieux.Il existe un œdème local qui peut s’étendre du menton aumanubrium sternal, la peau en regard est érythémateuse avec aug-mentation de la chaleur locale. La douleur, d’intensité variable,peut irradier vers les oreilles. La fonction thyroïdienne esthabituellement normale, parfois perturbée dans un sens oul’autre.

Exploration, traitement et évolutionDu fait de la meilleure précision du diagnostic d’imagerie, les

traitements non invasifs sont actuellement privilégiés.Un algorithme de prise en charge a été proposé [93,95,96] :

• diagnostic différentiel méticuleux : atteinte cervicale trauma-tique, abcès du muscle sterno-cléido-mastoïdien, infectiond’un kyste cervical congénital, hémorragie parathyroïdienne,thrombose de la veine jugulaire, adénite cervicale, abcès rétro-pharyngé, thyroïdite subaiguë de De Quervain, hémorragie ausein d’un nodule de goitre multinodulaire, poussée de thyroï-ditechronique douloureuse, cancer anaplasique inammatoire,lymphome, etc. ;

• échographie thyroïdienne qui peut montrer une zone hypo-

échogène hétérogène au niveau du lobe atteint et un halohypoéchogène périthyroïdien en regard du lobe atteint ; la vas-cularisation Doppler est augmentée ;

• scintigraphie thyroïdienne qui montre une zone non captante,plus ou moins diffuse ;

• recherche systématique de signes de compression des voies res-piratoires ;

• réalisation d’un premier bilan biologique infectieux, incluantune sérologie du virus de l’immunodécience humaine et unbilan thyroïdien ;

• réalisation d’un scanner cervicothoracique ;• imagerie pharyngienne de déglution avec produit de contraste,

à la recherche d’une stule du sinus piriforme ;• dans la majotité des cas, drainage chirugical de l’abcès et admi-

nistration d’une antibiothérapie intraveineuse de large spectre,l’antibiotique étant ensuite adapté au germe mis en évidence ;

• dans les cas peu graves (forme de début, abcès de petite taille),surseoir au drainage, antiobiothérapie de large spectre et ponc-tion à l’aiguille ne pour recherche un ou des germes en cause ;

• en cas de stule du sinus piriforme identiée, résection chirur-gicale ou cautérisation chimique ou thermique de la stule [97].L’antibiothérapie est poursuivie deux à trois semaines jusqu’à

extinction complète des signes cliniques et biologiques. Dans lescas graves, avec extension locale du processus infectieux et s-tulisation aux organes voisins (trachée, œsophage, larynx), ougangrène de la thyroïde, la thyroïdectomie pourra s’avérer indis-pensable.

Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liensd’intérêts en relation avec cet article.



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Remerciements : au docteur Decaussin-Petrucci pour ses conseils sur le plananatomopathologique et pour avoir participé à l’illustration de ce chapitre avecdescoupes de sa collection.

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