Slide 1

TIBIAL PLATEAUSiti Nur AmiraC 11110875

Advisorsdr. Wira Sundokodr. Alfa Januar Krista

Supervisor

Orthopaedic and Traumatology DepartmentHasanuddin University2015

1Name: MNAAge: 30 years oldSex: MaleDate of admittance: 19th April 2015MR Number: 708978

Patient IdentityHistory TakingChief Complaint: Pain at the left knee.History of illness : Patient suffered from the knee pain since 2 day before admitted to the Wahidin Sudirohusodo Hospital due to accident.Mechanism of Trauma: The patient was riding a motorcycle and suddenly felt to the left side which his knee directly hitting the road and cannot stand up well after the accident.History of unconsciousness (-), nausea (-), vomit (-).

3Primary SurveyAirway: PatentBreathing: RR=20x/min, symmetrical, spontaneous, thoracoabdominal type Circulation: BP=130/80 mmHg, P=82x/minute regular and strongDisability: GCS 15 (E4M6V5), light reflex +/+, isochoric pupil 2.5/2.5 mmEnvironment: Axillary temperature of 36.5oC

4Secondary SurveyLeft Knee jointI: Deformity (+), swelling (+), hematoma (+), excoriated wound (+) at anterior aspect of knee which same level as patellaP: Tenderness (+), Patellar Tapping(+), Ballotement sign (+)ROM: Active and passive motions of knee joints is limited due to pain NVD : Sensibility is good, pulsation of dorsalis pedis and tibialis posterior artery is palpable, Capillary refill time < 2Secondary SurveyLeft Leg RegionI: Deformity (+), swelling (+), hematoma (+)P: Tenderness (+)ROM: Active and passive motions of knee joints is limited due to pain:Active and passive motions of ankle joints is good NVD : Sensibility is good, pulsation of dorsalis pedis and tibialis posterior artery is palpable, Capillary refill time < 2

LegRightLeftALL93 cm80 cmTLL93 cm80 cmLLD0 cmLEG LENGTH DISCREPANCY (LLD)Clinical PictureFigure 1: Anterior and lateral view of left knee

Laboratory FindingsTESTRESULTWBC 11.6 x 103 /uL RBC5.29 x 106 /uLHGB16.0 g/dLHCT47 %PLT215 x 103 /uLHbsAgNegativeCT800BT3009

Radiology FindingsFigure 2: Knee X-ray at AP and lateral aspect shows fracture of tibial plateau

Radiology Findings

Figure 3: Tibia and fibula X-ray at AP and lateral view shows fracture of tibial plateau

DiagnosisClosed fracture of left tibia plateauHemarthrosis left knee jointManagementIVFD Ringer LactatAnalgetic AntibioticApply long leg back slab at left lower limbElevation of left lower limbPlan for arthrocentisisPlan for ORIF

ResumeA male, 30 years old suffered from the knee pain since 2 day before admitted to the Wahidin Sudirohusodo Hospital due to accident.From physical finding there are swelling, deformity, hematoma, excoriated wound at anterior aspect of knee which same level as patella, tenderness, positive patellar tapping and Ballotement sign at the left knee joint, active and passive motions of the knee joints are limited due to pain and distal neurovascular within normal range.From physical finding there are swelling, deformity, hematoma and tenderness at the left leg region, active and passive motions of the knee joints are limited due to pain and distal neurovascular within normal range.From radiological findings at both knee and tibia x-rays, there is fracture at tibial plateau.DISCUSSION :

FRACTURE OF TIBIAS SHAFT

Netters concise orthopaedic anatomy, P. 288AnatomyCompartemen of Leg

Netters concise orthopaedic anatomy, P. 316

Netters concise orthopaedic anatomy, P. 317

Netters concise orthopaedic anatomy, P. 318

Netters concise orthopaedic anatomy, P. 319Mechanism of TraumaBUMPER FRACTUREAppleys . Sistem Of orthopaedis & fracture,8th edition. Varus stress + compressionValgus stress + compressionMedial plateau fractureLateral plateau fractureClinical signPhysical examinationHemarthrosisBulge testBallotement testTapping test

Ligament involvementLaschman testAnterior drawer test

Deformitas : shortening, rotation, angulation, distraction

24ClassificationSchatzer ClassificationAO ClassificationMoore ClassificationTreatmentConservative

Closed reductionApply long leg castPain medication if neededFunctional bracing with Early weight-bearing

Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk immobilisasi, dipasang sampai diatas lutut.Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi.Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau terjadi union secara fibrosa.Indikasi closed reduction : displacement minimal, pada anak2, fr yg relatif stabil stlh direposisi.Indikasi open reduction : gagal dg reduksi tertutup, utk memasang traksi pd fraktur, fraktur yg tdk stabil.Indikasi internal fixation : luka bersih, closed fracture, open fr dlm golden period (6-8jam), stlh exfix dan tidak ada infeksi.Indikasi external fixation : luka kotor, multiple trauma, fr.kominutif,tidak stabil, ada pembuluh darah/saraf kena, skin coverage tdk baik.Weight bearing : dulu pasien weight-bearing caranya long leg cast+flexi knee 10 minggu, pasien harus pake kruk dan kaki yg injury g boleh weight-bearing klinis membaik (ada tanda2 union) pasien diperbolehkan weight-bearing parsial+knee tdk tll flexi dengan bantuan kruk sampai frakturnya secara klinis dan radiologis sembuh.Sekarang cast dipasang pada kaki yg lurus, dan bisa early weight-bearing mulai hari ke 10-16 (mulai latihan jgn tll memaksa full weight-bearing), antara minggu 2-4 bisa full weight-bearing. (Cek radiologi setelah 7-10hr). Jika orif/reductionnya termaintain dg baik bs diincrease weight-bearingnya. Setelah 2 minggu hrus cek ulang castnya, klo sdh mulai longgar hrus diganti. Early weight bearing dilakukan smp ada union dr tulang scr klinis dan radiografis. Early weight-bearing berguna utk mencegah dan mengurangi terjadinya atrofi otot. Dan pumping action otot membantu utk mengurangi edema jaringan. Setelah cast diremove, pasien dapat regains joint motion quickly.Below knee cast : (sarmiento cast) gipsnya scr hati-hati dibentuk pada kondilus tibia dan patella pada . Tendon patella-bearing prosthesis. Sarmiento percaya bhw pembentukan scr hati-hati menurunkan rotasi dr tibia dan mungkin dapat diperbolehkan sebagian berat badan utk dibebankan pada kondilus tibia. Gips sarmiento digunakan selama bbrp minggu sampai ketika frakturnya telah stabil dan nyeri berkurang, dilakukan total contact below-knee cast. Graduated weight bearing diperbolehkan dg bantuan kruk dan akhirnya bisa full weight bearing dengan bantuan tongkat atau tanpa bantuan sm skali.26TreatmentNon operativeCast brace

Operative

Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif, fraktur tidak stabil dan adanya nonunion.Intramedullary nailing pada tibia tampak lebih efektif pada dua tipe fraktur yaitu non kominutif transversal atau short obliq fraktur dari 1/3 middle tibias shaft, yang mungkin terjadi displacement/angulasi hebat atau fraktur segmental. Gak efektif utk lower third atau upper fourth dari tibia(?). Keuntungan utamanya adalah biasanya stabilisasi fraktur jd pasien tdk harus di cast dlm dalam periode postoperatif secepatnya. Bisa bebas gerakkan knee, ankle and foot sembari soft tissue mengalami healing. Kebanyakan pasien apply cast setelah soft tissue healing kemudian melakukan early weight-bearing.27ComplicationsCompartment syndromeStiffnessInfectionMalunion & NonunionPost-trauma ostearthritisPeroneal nerve injuryPopliteal artery lacerationAvaskular necrosis

Delayed Union : terlambatnya penyatuan tulang (belum ada tnd2 penyatuan tulang 3-6 gmgg pasca fracture)Non Union :Non-union adalah suatu kondisi di mana tidak terjadi penyatuan (penyembuhan) tulang yang mengalami fraktur setelah beberapa waktu, di mana normalnya tulang tersebut seharusnya sudah menyatu. Sebagai contoh untuk tulang panjang dikatakan non-union jika setelah 6 bulan tidak ada penyatuan, atau 3 bulan untuk bagian leher tulang femur.Mal Union : Malunion adalah penyembuhan fraktur dalam posisi yang tidak anatomis (abnormal). Biasanya disebabkan oleh penanganan yang kurang adekuat. Malunion dapat menyebabkan gangguan fungsional dan estetik, dan paling sering terjadi sebagai komplikasi fraktur tulang phalangs.Syndroma Kompartemen :Kumpulan gejala yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intracompartment. (osteofascia isi nervus, arteri, vena, otot)Gejala Sindroma kompartemen terdiri dari : pain, pallor, paralysis, paresthesia, pulselessness.Peningkatan tekanan inidisebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa.

28