19Dental Tribune Italian Edition - Giugno 2014 Titoletto

Tiologic Implants – Zirconia Monolitique CeraMotion ZrRicostruzione fi ssa totale su impianti

Germano<Rossi*,<Enzo<De<Santis**

*Odontotecnico in Alba Adriatica**Odontoiatra in Roseto degli Abruzzi e Notaresco

IntroduzioneOggi l’Odontoiatra ha a disposizione

nuove tecnologie e modelli operativi

per migliorare i risultati di riabilita-

zioni estetiche ottenendo precisione

in ogni dettaglio soddisfacendo re-

quisiti di resistenza e funzionalità in

tempi ridotti.

Il carico immediato, sia in selle gua-

rite sia in siti post-estrattivi, è dive-

nuto una procedura di routine nella

pratica clinica, dalle riabilitazioni

singole fi no alle intere arcate in mo-

dalità full-arch; i presupposti scien-

tifi ci sono evidenziati in studi clinici

e sperimentali condotti da vari auto-

ri (Donati M. 2013; Del Fabbro 2006;

Testori 2004; Mainetti T. 2014). Fig. 1a

Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 3a Fig. 3b

Fig. 3c Fig. 3d

Fig. 2c

Fig. 1b

Anche l’utilizzo di impianti dentali

con una forma adeguata e delle su-

perfi ci trattate contribuisce al rag-

giungimento di determinati risulta-

ti in tempi brevi.

Il paziente preso in esame mostra il

chiaro intento di voler risolvere, in

maniera defi nitiva e in tempi rapi-

di, la propria situazione di ripristino

dello stato di salute orale.

Presentazione del caso clinicoIl paziente di sesso maschile, di anni

56, in buone condizioni cliniche vie-

ne sottoposto a un’attenta anamne-

si medica ed esami diagnostici di

routine con un riscontro negativo.

Nel corso di un attento esame obiet-

tivo orale e intraorale si riscontra un

quadro dell’apparato stomatognati-

co deteriorato; sono accertate con-

dizioni parodontali estremamente

compromesse con carie destruenti

su diversi elementi dentari e tutti i

denti del gruppo frontale, sia supe-

riori che inferiori, sono fortemen-

te abrasi fi no al colletto gengivale

(Figg. 1a, 1b, 2a-2c).

Ad un esame RX ortopanoramica si

conferma quando visto clinicamen-

te con diversi elementi dentari de-

vitalizzati ma allo stesso tempo di-

strutti da un processo di abrasione

<> pagina 20

20 Dental Tribune Italian Edition - Giugno 2014Titoletto

<< pagina 19

in quando il paziente ha perso tutti i

denti posteriori dell’arcata inferiore

e i primi molari dei quadranti supe-

riori. Inoltre si è modificata anche la

dimensione verticale e la mancata

corrispondenza della linea media-

na. Viene eseguita un’indagine ra-

diografica TC dental scan per la va-

lutazione volumetrica dei segmenti

ossei ai fini implantari. Il paziente è

un brachitipo, con una linea del sor-

riso bassa.

Piano di trattamentoSi rilevano delle impronte e una re-

gistrazione occlusale con arco fac-

ciale per lo studio dell’occlusione.

Si esegue una ceratura diagnosti-

ca ai fini di un programma per un

piano di trattamento. Con l’ausilio

di un software per l’implantologia

computer guidata (Nemotec Dental

Studio) si valutano i volumi ossei a

disposizione e la possibilità di posi-

zionare impianti nelle sedi oppor-

tune (Figg. 3a-3l).

In presenza di casi clinici così com-

plessi entrano in gioco diversi fat-

tori: quando inserire gli impianti,

quando sottoporli a carico prote-

sico e, soprattutto, come gestire le

discrepanze estetiche determinate

dalla perdita dei tessuti duri e molli

seguita alle estrazioni dei denti. In

passato sono stati utilizzati tempi e

svariate procedure per sopperire a

queste situazioni.

Chirurgia implantare in due tem-

pi, con la gestione di protesi mobili

provvisorie, manufatti protesici con

flange in resina acrilica o metallo

ceramica per mimetizzare la gengi-

va artificiale, con tutte le problema-

tiche di tipo igienico e meccanico.

Oggi certamente le opzioni terapeu-

tiche a disposizione permettono di

gestire questi casi con tempi rapidi

e soluzioni estetiche ottimali, predi-

cibili e affidabili.

<> pagina 21

Fig. 3e

Fig. 3h

Fig. 3f

Fig. 3i

Fig. 3g

Fig. 3l

Fig. 4

Fig. 5b

Fig. 7a

Fig. 5a

Fig. 6

Fig. 7b

21TitolettoDental Tribune Italian Edition - Giugno 2014

MADE IN GERMANY

Dentaurum Italia S.p.a. I Via degli Speziali, 142/144 I Centergross 40050 Funo (BO)Tel.: 051/86.25.80 I Fax: 051/86.32.91 I www.dentaurum.it I E-Mail: info@dentaurum.it

Il brevettato macro e micro design degli

impianti tioLogic© è stato ulteriormente

sviluppato da un punto di vista

biomeccanico, al fine di migliorare le fasi

d’inserzione e di osteointegrazione

nonché per ampliare lo spettro delle

indicazioni. La modificata geometria delle

spire autofilettanti combinata ad un

passo ridotto, permette la rapida e

atraumatica inserzione degli impianti con

torque costante, nonchè un’elevata

stabilità primaria.

Il brevettato macro e micro design degli

MADE IN GERMANY

Il brevettato macro e micro design degli

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Parliamo del carico immediato e

l’utilizzo della tecnologia CAD/CAM

con l’impiego della Zirconia.

Nella fase fi nale, il piano di tratta-

mento prevede una riabilitazione

implantoprotesica con 6 impianti

nell’arcata superiore e di 5 elementi

nell’arcata inferiore con sovrappo-

ste 2 protesi tipo Full-Arch in Zirco-

nia Prettau.

Fase terapeuticaIl piano di trattamento prevede l’e-

secuzione della riabilitazione a ca-

rico immediato in due fasi, prima

sull’arcata superiore e successiva-

mente su quella inferiore.

In anestesia locoregionale si pro-

cede all’estrazione di tutti gli ele-

menti dentari residui dell’arcata

superiore, allo scollamento di un

lembo mucoperiosteo dall’elemen-

to 1.6 al 2.6 e al posizionamento di

6 impianti Tiologic del diametro di

4,2 per lunghezza 13 mm, in base al

progetto elaborato con il Software

Nemotec. Immediatamente dopo

aver suturato i lembi si procede al

rilevamento di un’impronta con gli

appositi transfer. Si rileva una re-

gistrazione occlusale con una cera

da registrazione utilizzando alcuni

mounter per stabilizzare il vallo in

cera. Si riposizionano le viti tappo

di guarigione trasmucose e l’im-

pronta viene inviata al laboratorio

per la costruzione di un provviso-

rio avvitato. Un provvisorio post-

chirurgico di tipo Toronto facilita

soprattutto il lavoro del clinico, in

quanto avvita tutto e non cementa,

operazione quest’ultima non facile

da gestire con residui di cementa-

zione in caso chirurgico complesso

(Figg. 4-7b). Un provvisorio impian-

tare estetico funzionale ci dà la pos-

sibilità, in prima istanza, di vedere

la reazione del paziente, ma soprat-

tutto, di valutare con quest’ultimo

se il percorso verso l’aspetto esteti-

co è corretto oppure se necessitano

ulteriori aggiustamenti. Più nume-

rosi sono i dati in possesso in questa

fase, minori sono le diffi coltà che si

incontreranno nella fase di realizza-

zione della parte defi nitiva.

A distanza di 24 ore viene riconse-

gnato e posizionato nel cavo orale

il provvisorio avvitato. Dopo un pe-

riodo di 3-4 settimane che permette

la rigenerazione dei tessuti molli, si

procede all’esecuzione della stessa

procedura sull’arcata inferiore, con

l’applicazione questa volta di 5 im-

pianti.

<> pagina 22

Fig. 8a Fig. 8b Fig. 8c

22 Dental Tribune Italian Edition - Giugno 2014Titoletto

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Nel carico immediato è importan-

te la stabilità implantare degli im-

pianti, data da un torque adeguato.

Numerosi studi clinici e sperimen-

tali hanno stabilito che livelli alti di

torque oltre a contribuire a dare una

stabilità primaria importante per

l’osteointegrazione, non influenza-

no minimamente la percentuale di

osso a contatto con l’impianto (Trisi

P. 2011; Rea M. 2014).

A distanza di 4 settimane dall’ulti-

mo intervento, tempo minimo per

avere un’osteointegrazione quasi

totale si procede al rilevamento di 2

impronte definitive delle due arca-

te per procedere alla finalizzazione

dei manufatti protesici (Figg. 8a-g,

9a, 9b).

Analisi delle cerature, realizzo abutmentLa ceratura viene realizzata tenendo

conto, in parte, del dispositivo prov-

visorio e in parte delle relazioni tra

parte mandibolare e mascellare, re-

lazione stabilita con placche o valli e

con archi facciali (Fig. 10) riadattati

alle arcate provvisorie.

Queste ultime già forniscono dati

significativi per quanto riguarda

la fonetica estetica e la dimensione

verticale, riportando tutto su di un

articolatore. Tali placche possono

essere adoperate anche in fase di ce-

ratura per eventuali punti di repere.

Quando le cerature sono state ul-

timate, è possibile analizzare i rap-

porti occlusali (Figg. 11-13b) cercando

di mantenere una buona morfolo-

gia anatomica. Al termine delle ce-

rature, l’odontotecnico e il clinico

stabiliscono la protesi definitiva che

sarà di tipo cementata. Con apposite

mascherine in silicone si valuta il

volume dentro il quale si andranno

a collocare i c.d. abutment.

Prototipo protesi definitivaPrima di passare alla realizzazione

definitiva della parte integrale to-

tale in zirconio, bisogna intrapren-

dere una trasformazione della

nostra ceratura con fase di dupli-

cazione in silicone da cera a resina,

facendo in modo che la ceratura

diventi un vero e proprio prototi-

po (Fig. 14).

Il prototipo viene realizzato con re-

sina poliuretanica composta da tre

componenti, rendendolo molto pre-

ciso e lavorabile alle frese (Figg. 15-

16). I due prototipi vengono riadatta-

ti sui modelli “maestri” e provati sul

paziente; con il prototipo in fase di

prova viene controllata la corretta

posizione degli abutment, lo sche-

ma occlusale e tutti gli ingombri

perimetro-implantari. Lo schema

occlusale relativo per protesi fissa

su impianti è di tipo “occlusione or-

ganica” con relative guide di prote-

zione “canina e incisale” (Rapani at

al, 2005).

Zirconia integrale lucidata: abrasione in confronto al corpo di attritoPer capire le peculiarità della Zirco-

nia integrale bisogna innanzitutto

osservare il comportamento e le

abrasioni causati dai diversi mate-

riali dentali, lo smalto naturale del

dente, la ceramica di rivestimento.

Numerosi studi hanno elaborato

varie metodologie e apparecchia-

ture che consentono di analizzare

il comportamento delle abrasioni e

replicare l’effetto di “usura”.

Il sistema si serve di una macchina

per lucidare che, funzionando a una

velocità di rotazione applicata a una

forza di chiusura che possa corri-

spondere alla chiusura iniziale del-

la mascella, crea una deformazione

dei provini non dovuta alla pressio-

ne ma alla porosità del provino stes-

so; tale ciclo avviene in presenza di

acqua al fine di evitare l’eventuale

surriscaldamento causato dal calo-

re, conseguenza diretta dello sfre-

gamento.

<> pagina 23

Fig. 8d

Fig. 9a

Fig. 11

Fig. 13b

Fig. 8e

Fig. 9b

Fig. 12

Fig. 14

Fig. 8f

Fig. 10

Fig. 13a

Fig. 15

23Dental Tribune Italian Edition - Giugno 2014 Titoletto

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Lo studio condotto sulla Zirconia

integrale lucidata dimostra che tale

materiale quasi non genera abrasio-

ni rispetto al corpo d’attrito; tale

risultato è da attribuire inequivoca-

bilmente alla qualità del materiale.

Ancora, con tale studio, si è potuto

stabilire che la ceramica di rivesti-

mento genera un’abrasione 2,8 vol-

te maggiore quella tipica del dente

naturale. Poter disporre di un ma-

teriale molto stabile in sede di ri-

costruzione protesica totale garan-

tisce una funzionalità costante nel

tempo. L’attuale procedura è stata

elaborata dal “Metodo Steger sul-

la Zirconia Prettau” e dal “Metodo

Carlos Omar Trejio Caballero” (dipl.

Ingegneria Meccanica e sc. System

Design) nonché grazie agli studi

condotti dal dott. dipl. ing. Martin

Rosentritt della Clinica Universi-

taria di Ratisbona. Tutti i risultati

raggiunti relativamente alle carat-

teristiche di abrasione dei materiali

appena descritti sono provvisori;

la ricerca e lo studio in tale ambito

stanno, per fortuna, ancora andan-

do avanti e facendo passi da gigante.

Caso ultimatoIl dispositivo protesico, una volta ul-

timato, presenta evidenti vantaggi

fonetici e funzionali per il paziente,

il quale potrà parlare senza emettere

sibili (Fig. 17a-17g). I pazienti nei qua-

li vengono impiantati dispositivi di

questo tipo sono generalmente e suf-

ficientemente motivati a proseguire

una buona profilassi. L’integrazione

tra Zirconia Monolitique e CeraMo-

tion Zr a spessori ridottissimi viene

apprezzata con ausilio di sistemi

d’ingrandimento nella zona bordo

incisale 11 – 12 (Fig. 18); nella zona 33 -

34 - 35 sono stati applicati traslucenti

solo nella zona incisale/vestibolare

con una buona integrazione con il

corpo dentinale interamente realiz-

zato in Zirconia. Si registra, altresì,

una buona integrazione con i tessuti

molli, uno smile dentale in armonia

con le rime labiali e un risultato este-

tico equilibrato (Figg. 19, 20).

Considerazioni finaliLa scelta di utilizzare una riabili-

tazione in Zirconia Monolitique

– CeraMotion Zr è in parte stata

dettata dalla stabilità, affidabilità e

resistenza del materiale nel tempo

in confronto a una protesi totale im-

plantare ceramizzata integralmente

che, a volte, potrebbe essere oggetto

di fratture da stress in punti non fa-

cili da trattare e restaurare.La bibliografia è disponibile presso l’Editore.

Fig. 16 Fig. 17a Fig. 17b

Fig. 17c

Fig. 17e

Fig. 17g

Fig. 19

Fig. 17d

Fig. 17f

Fig. 18

Fig. 20