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ACCIDENTE DE TRANSITO

Presentado por:

LAURA MORALES CONTRERAS.LUZ ESTHER RAMOS SANTANAADRIANA PATRICIA GOMEZ TORRESROBERTO ROMERO BANDERA

DOCENTE:MAURICIO LEURO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENAFACULTAD DE ECONOMIAESPACIALIZACION DE GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUDCARTAGENA - COLOMBIA2015

Tabla de contenido Introduccin 31. Accidente de Transito 41.1. Definicin51.2. Caractersticas que regulan Accidentes de Transito41.3 Generalidades42. Atencin Inicial de Urgencias52.1 Responsabilidades de la entidad que haya prestado la Atencin Inicial de Urgencias62.2 Alternativas una vez prestado el servicio obligatorio de atencin inicial de urgencias, la entidad de salud podr optar por lo siguiente62.3 Responsabilidades de la entidad que haya prestado la atencin inicial de urgencias73. Normatividad 84. Cubrimiento del Seguro Obligatorio135. Soportes y Tarifas 146. aspectos formales que deben tenerse en cuenta en la documentacin aportada para la revisin de reclamaciones157. Tarifas15 7.1 Trmino para presentar las reclamaciones167.2. Indemnizacin 178. Causales ms frecuentes de glosas en la facturacin de un servicio soat..189. Sentencias 1910. Conclusiones 2111. Referencias Bibliogrficas22

INTRODUCCION

Este trabajo investigativo, contiene una revisin completa de los proceso de atencin que se le brinda a los pacientes vctimas de los accidentes de trnsito, que va desde la atencin inicial de urgencias , hospitalizacin, procedimientos quirrgicos, prtesis, indemnizaciones, hasta la facturacin, recobros y reclamaciones a las cuales puede tener derecho la persona que resulte lesionada o muerta en un accidente de trnsito; para este estudio se revis una extensa bibliografa basada en la normatividad colombiana, que incluye como principal base el decreto 056 de 2015 que es la norma reciente y actualizada sobre el tema, tambin fueron revisadas otras normas complementarias, procesos internos que emanan las Aseguradoras SOAT, con el fin de crear una herramienta eficaz para nuestro futuro desempeo como auditores en salud.

1. ACCIDENTE DE TRANSITO

DEFINICIN

Se entiende por accidente de trnsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehculo automotor en movimiento, en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito, cause dao en la integridad fsica de las personas. No se entiende como accidente de trnsito aquel producido por la participacin del vehculo en actividades o competencias deportivas, por lo cual los daos causados a las personas en tales eventos sern asegurados y cubiertos por una pliza independiente. 1 Segn el Decreto 056 de 2015 el accidente de trnsito, es un Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause dao en la integridad fsica o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la va por al menos un vehculo automotor. No se entender como accidente de trnsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la participacin del vehculo automotor en espectculos o actividades deportivas. 2

CARACTERSTICAS QUE REGULAN ACCIDENTE DE TRANSITO

Que sea causado por un vehculo automotor, que se mueva por la energa de su propio motor. Que sea causado en una va pblica o una va privada con acceso al pblico. Que sea consecuencia de su movilizacin o trasgregacion de una norma de transito Que haya producido lesiones personales

GENERALIDADES

Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad y previsin social de los subsectores oficial y privado del sector salud estn obligados a prestar atencin a las vctimas de accidentes de trnsito, sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito. Aquellos casos en los que la persona no es afiliada o beneficiaria del Sistema de Salud, las disposiciones legales que regulan el acceso a los servicios mdicos en casos de accidentes de trnsito, prevn que las entidades mdicas son responsables de la atencin requerida por el paciente, derecho que debe ser protegido especialmente cuando su titular de este es una nia o un nio. Los accidentes de trnsito estn cubiertos, incluso si se trata de vehculos automotores no asegurados o no identificados aquellos casos en los que la persona no es afiliada o beneficiaria del Sistema de Salud, La atencin mdica que los hospitales y clnicas estn obligados a prestar a los lesionados en accidentes de trnsito debe ser integral, es decir,debe comprender desde la atencin inicial de urgencias hasta la rehabilitacin final del paciente. La institucin mdica slo podr remitir al accidentado a otro centro de atencin si no cuenta con la capacidad o los recursos para atender la complejidad del caso. Sin embargo, siempre debe indicarle en cul centro asistencial le puede ser suministrado el servicio y su responsabilidad sobre el paciente no termina sino hasta el momento en que ste ingresa a la entidad receptora y se garantiza la atencin.

2. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern establecer un protocolo para la atencin de urgencias mdicas, encaminado a fijar prioridades as como a exigir efectividad, calidad y rapidez en la atencin de sus usuarios en especial a los nios, nias y adolescentes. Para estos efectos debern instruir a todo su personal administrativo y mdico. (Inciso adicionado en la Circular Externa 052 de 2008). El Decreto 412 de 1992 por el cual se reglamentan parcialmente los servicios de urgencias adopta las siguientes definiciones:

1. URGENCIA: Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. 2. ATENCIN INICIAL DE URGENCIA: Denominase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al tener de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.3. ATENCIN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atencin generada por las urgencias. 4

2.1 RESPONSABILIDADES DE LA ENTIDAD QUE HAYA PRESTADO LA ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

Tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo d de alta si no ha sido objeto de remisin. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora. Esta responsabilidad est enmarcada por los servicios que preste, el nivel de atencin y grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Si la entidad que recibe en primera instancia al paciente, no cuenta con la capacidad tcnico cientfica para atenderlo, y debe remitirlo, la entidad receptora tambin est obligada a prestar la atencin inicial de urgencias hasta alcanzar la estabilizacin del paciente en sus signos vitales En lo que respecta a la atencin inicial de urgencias, debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independiente de su capacidad de pago. Su prestacin no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado por el Fondo de Solidaridad y Garanta o por la entidad promotora de salud al cual se est afiliado (artculo 168 ley 100 de 1993).4.

2.2 ALTERNATIVAS UNA VEZ PRESTADO EL SERVICIO OBLIGATORIO DE ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS, LA ENTIDAD DE SALUD PODR OPTAR POR LO SIGUIENTE:

Continuar con la atencin al paciente si obtiene la autorizacin o si tiene contrato con la entidad a la cual est afiliado el usuario, o si ste cubre los gastos del tratamiento siguiente, cuando se trate de una persona con capacidad de pago no afiliada al Sistema. Continuar con la atencin al paciente si es una entidad pblica o privada que tenga contrato con el Estado para el efecto y si se trata de un usuario vinculado al Sistema. Remitir el paciente a la institucin que le seale la entidad a la cual est afiliado. Remitir el paciente a una institucin pblica cuando sea un participante vinculado. Remitir el paciente a una institucin que l o su familia indique cuando sea un usuario que no est afiliado, ni vinculado al Sistema.4.

2.3 RESPONSABILIDADES ADICIONALES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD La atencin del paciente deber ser integral para el caso de las vctimas de accidente de trnsito, y la remisin a que se refieren los puntos anteriores slo podr hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso. Identificar la causa de la urgencia y cuando se trate de accidente de trabajo o enfermedad profesional; accidente de trnsito; acciones terroristas; catstrofes naturales, a fin de garantizar los soportes necesarios para los respectivos reembolsos. Identificar si quien recibe la atencin se trata de un paciente afiliado al rgimen contributivo, al rgimen subsidiado, o se trata de una persona vinculada, as como el municipio y departamento habitual de residencia, a fin de conocer la entidad responsable del pago de los servicios prestados. Calificar en primera instancia el origen del accidente de trabajo o enfermedad profesional del paciente que atienda en urgencias, en los trminos establecidos por el artculo 12 del Decreto 1295 de 1994. La institucin prestadora de servicios de salud que atienda una urgencia por accidente de trabajo o enfermedad profesional, deber informar dentro de los dos das hbiles siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo o a la primera calificacin de la enfermedad profesional a la Entidad Promotora de Salud y a la Entidad Administradora de Riesgos profesionales a las cuales se encuentra afiliado el paciente (inciso 4 art. 6 Decreto 1295 de 1994). Informar, dentro de las 24 horas hbiles siguientes a la solicitud del servicio, a la respectiva Direccin de Salud el ingreso de pacientes vinculados, y de pacientes con capacidad de pago que no se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Informar a la respectivos Municipios los casos de atencin inicial de urgencias y atencin de urgencias de personas vinculadas, a efectos de que ste las afilie al Rgimen Subsidiado. 4.

3. NORMATIVIDAD

LEY 33 DE 1986Cre el seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito. En sus artculos 115 y 116 se establece la obligatoriedad de contratar dicho seguro y consagra la expedicin obligatoria por parte de las compaas de seguros autorizadas por la Superintendencia Bancaria para operar el ramo de automviles.

DECRETO 1032 DE 1991

Incorporado en el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero a partir del artculo 192. Este regula integralmente el seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito.

DECRETO 2878 DE 1991

Reglamenta el Decreto 1032 de 1991. Confiere facultades a la Superintendencia Nacional de Salud para investigar y sancionar con multas a los representantes legales, administradores, funcionarios, empleador y en general a los responsables del incumplimiento en la atencin obligatoria de vctimas en los establecimientos hospitalarios o clnicos. Seala el procedimiento para atender las quejas presentadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. Establece las reglas de las coberturas del transporte y movilizacin de vctimas y as mismo, el procedimiento para el pago de las indemnizaciones por parte de las entidades aseguradoras y el FONSAT. Fija la metodologa para calcular los excedentes que deben transferir las entidades aseguradoras en forma anual para el cumplimiento de los objetivos del FONSAT.

CIRCULAR EXTERNA 042 Y 047 1991

Superintendencia Bancaria: Mediante las cuales se actualizaron las condiciones generales de la pliza. Con base en las facultades atribuidas a esta Superintendencia se modificaron las tarifas del seguro.

RESOLUCIN 13049 DE 1991

Define normas, procedimientos, modelos de reclamacin para el reconocimiento y pago por la prestacin de servicios de salud correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (Formularios FUSOAT 01 y 02).

DECRETO 412 DE 1992

Determina que las responsabilidades institucionales derivadas de la prestacin de atencin inicial de urgencia estarn enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atencin y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de Salud.

RESOLUCIN 0003 DE 1992 Define normas, procedimientos, modelos de reclamacin para el reconocimiento y pago por la prestacin de servicios de salud a personas naturales, correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, formulario de instituciones para el cobro de gastos de transporte y movilizacin de vctimas (FUSOAT 03 y Formato Anexo del Formulario de Instituciones para traslado de vctimas).

LEY 100 1993

La Ley 100 de 1.993 cre el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA para garantizar la compensacin entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastrficos y los accidentes de trnsito.

En el Artculo 219 la citada ley defini la Estructura del FOSYGA en subcuentas independientes, as: De Compensacin Interna del Rgimen Contributivo De solidaridad del rgimen de subsidios en salud De promocin de la salud Del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, segn el artculo 167 de esta Ley.

Por su parte el articulo 167 defini el concepto de: " Riesgos Catastrficos Y Accidentes De Transito" y estableci que en los casos de urgencias generadas en accidentes de transito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los mdico - quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. Para la atencin de los eventos previstos, la ley le asign al Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA la responsabilidad de reconocer a las instituciones Hospitalarias los correspondientes servicios a las tarifas fijadas de acuerdo con los criterios establecidos por el CNSSS.

De otra parte, la ley defini las responsabilidades en la operacin de la Subcuenta ECAT de acuerdo con los siguientes lineamientos:

En los casos de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios mdicoquirrgicos y dems prestaciones continuar a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de transito con las modificaciones de esta ley. b. Los dems riesgos aqu previstos sern atendidos con cargo a la Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garanta, de acuerdo con la reglamentacin que establezca el Gobierno Nacional. c. El Gobierno Nacional reglamentar los procedimientos de cobro y pago de estos servicios. d. EL Sistema General de Seguridad Social en Salud podr establecer un sistema de reaseguros para el cubrimiento de los riesgos catastrficos". e. La atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago.

Su prestacin no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado por el Fondo de Solidaridad y Garanta o por la Entidad Promotora de Salud al cual est afiliado, en cualquier otro evento. Finalmente la misma Ley 100 DE 1993 en el artculo 223 incorpor a la Subcuenta ECAT los recursos del FONSAT. El Decreto 1896 de agosto 3 de 1994, fue el que reglament inicialmente el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y caractersticas de cada una de las subcuentas que lo conforman. (Este decreto fue derogado por el Decreto 1283/96) Introdujo varias modificaciones al SOAT. Se cre un fondo para la realizacin conjunta de campaas de prevencin vial nacional. dicho Fondo es administrado por las compaas de seguros que administran el ramo y el origen de sus recursos proviene del 3.0% de las primas que recaudan anualmente. Se establece como prueba de la ocurrencia del accidente la certificacin que expida el mdico que atendi inicialmente la urgencia en el centro hospitalario. Se otorgan facultades al Gobierno Nacional para establecer las sanciones de carcter pecuniario aplicables a las aseguradoras que incurran en conductas tendientes a dilatar injustificadamente el pago de la indemnizacin. Faculta al Gobierno Nacional para reglamentar el porcentaje que deben las aseguradoras como anticipo imputable a la indemnizacin, cuando stas encuentren serios motivos para objetar la reclamacin. Se modific la destinacin de los recursos del FONSAT. Se modific igualmente el trmino con que contaban las aseguradoras para transferir trimestralmente el 20% del valor de las primas emitidas al FONSAT. As mismo, dispuso que la determinacin del resultado del periodo anual se efectuara dentro de los dos (2) meses siguientes al corte correspondiente y la transferencia anual de excedentes debe realizarse dentro de los 15 primeros das hbiles del respectivo mes. Se modific igualmente el trmino con que contaban las aseguradoras para transferir trimestralmente el 20% del valor de las primas emitidas al FONSAT. As mismo, dispuso que la determinacin del resultado del periodo anual se efectuara dentro de los dos (2) meses siguientes al corte correspondiente y la transferencia anual de excedentes debe realizarse dentro de los 15 primeros das hbiles del respectivo mes.RESOLUCIN 4746 DE 1995Define el formato del certificado de atencin mdica para vctimas de accidentes de trnsito.DECRETO 1283 DE JULIO 23 1996Por el cual se definen y se reglamentan los riesgos catastrficos y los accidentes de trnsito dentro del sistema general de seguridad social en saludEl artculo 30 del citado Decreto estableci que el objeto de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito es garantizar la atencin integral a las vctimas que han sufrido dao en su integridad fsica como consecuencia directa de accidentes de trnsito, eventos terroristas y catastrficos,Reglament el funcionamiento del FOSYGA FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. . Este fondo en su estructura tiene cuatro subcuentas: De compensacin interna del rgimen contributivo. De solidaridad del rgimen subsidiado en salud. De promocin de la salud. De seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito.La subcuenta de seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito tiene como objetivo garantizar la atencin de las vctimas que han sufrido daos en su integridad fsica como consecuencias de eventos terroristas, catastrficos y accidentes de trnsito.Los recursos del FOSYGA se destinan a: El pago de las indemnizaciones a que haya lugar de acuerdo con los amparos establecidos en el Decreto 1032 de 1991, cuando se originen en accidentes de trnsito que involucren vehculos no identificados o no asegurados. El pago de los excedentes que resulten de la atencin de las vctimas de accidentes de trnsito. El pago integral de los gastos que demande la atencin integral de las vctimas de los eventos catastrficos y terroristas. Una vez atendidas las anteriores erogaciones, del saldo existente a 31 de diciembre de cada ao y de los recursos pendientes de asignacin en cada vigencia, se destinar el 50% a la financiacin de programas institucionales de prevencin y atencin de accidentes de trnsito, de eventos catastrficos y terroristas y de aquellos destinados al tratamiento y rehabilitacin de sus vctimas, previa distribucin y asignacin por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

DECRETO 806 DE 1998El artculo 16 del Decreto 806 de 1998 establece que los costos de la atencin inicial de urgencias en el Sistema de Seguridad Social en Salud, sern asumidos por la entidad promotora de salud o la administradora del rgimen subsidiado a la que la persona se encuentre afiliada.Establece que el usuario podr elegir libremente si hace uso del POS o el Plan Adicional en el momento de requerir servicios y que las entidades no podrn condicionar su acceso a la previa utilizacin del otro plan.

CIRCULAR EXTERNA 048 2002

Modific las tarifas mximas que las aseguradoras podan cobrar por la expedicin de este seguro, por considerar que se encontraban desactualizadas y no reflejaban el ndice de siniestralidad por tipo de vehculo automotor.

LEY 795 2003.

Mediante el artculo 44 traslad al Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico la facultad de sealar el carcter uniforme de las condiciones generales de la pliza, las tarifas mximas que pueden cobrarse por el mismo, as como el valor de la contribucin al FOSYGA. El mismo artculo encarg a la Superintendencia Bancaria de revisar peridicamente las condiciones tcnicas y financieras de la operacin de este seguro.DECRETO 3990 DEL 2007Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito del Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones de operacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, eventos catastrficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, SOAT, y se dictan otras disposiciones

RESOLUCIN NMERO 01915 DE 2008

Por la cual se adoptan los formularios para reclamar las indemnizaciones derivadas de losamparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 y se dictan otras disposiciones

MODIFICACIN CIRCULAR EXTERNA NO. 049 DE 2008

Atencion Inicial de Urgencias. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern establecer un protocolo para la atencin de urgencias mdicas, encaminado a fijar prioridades as como a exigir efectividad, calidad y rapidez en la atencin de sus usuarios en especial a los nios, nias y adolescentes. Para estos efectos debern instruir a todo su personal administrativo y mdico. (Inciso adicionado por la Circular Externa 052 de 2008).

DECRETO 056 de ENERO 15 DEL 2015 Decreto nmero 056 de 2015, por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de trnsito, eventos catastrficos de origen natural, eventos terroristas o los dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

4. CUBRIMIENTO DEL SEGURO OBLIGATORIO

CoberturaCuanta

Gastos de transporte y movilizacin de las vctimas10 SMLDV

Gastos mdicos, quirrgicos, farmacuticos y hospitalariosHasta 800 SMLDV

Incapacidad Total PermanenteHasta 180 SMLDV

Indemnizacin por Muerte y Funerarios750 SMLDV

En el caso de accidentes de trnsito la compaa de seguros, reconocer una indemnizacin mxima de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente.

Tales servicios que deben ofrecer las Entidades Prestadoras de Servicio de salud a las Victimas de accidente de trnsito

a) Atencin inicial de urgenciasb) Atencin Ambulatoria c) Atencin por Internacind) Suministro de Dispositivos Mdicos, material mdico-quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesise) Suministro de medicamentos;f) Tratamientos y procedimientos quirrgicos;g) Traslado Asistencialh) Servicio de Apoyo Diagnostico y Teraputicoi) Rehabilitacin fsica y mental

5. SOPORTES Y TARIFASGastos Mdicos

Documentos AnexarObservacin

FURIPS - Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud FURPEN - Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales Vctimas de Accidente de Trnsito o sus Beneficiarios.Quienes cuenten con accin para reclamar debern presentar la reclamacin en los formularios establecidos para el efecto.

Original o copia del certificado de atencin mdica -Original o copia del certificado de atencin mdica de acuerdo con el formato que para tal efecto, que debe incluir cuando menos los nombres y documento de identificacin tanto de la vctima como del mdico tratante, fecha de nacimiento de la vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin de los hallazgos clnicos por medio de los cuales el mdico que atendi la urgencia dedujo que la causa de los daos sufridos por la persona fue un accidente de trnsito, un evento catastrfico o terrorista

Prueba de accidente de trnsito-EpicrisisPara la prueba del accidente de trnsito ante la aseguradora del SOAT, ser suficiente la declaracin del mdico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto, sin perjuicio de la intervencin de la autoridad de trnsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditoras posteriores

Denuncia de ocurrencia del accidente de trnsito .Copia original de la denuncia penal de ocurrencia del accidente de trnsito presentada por cualquier persona ante autoridad competente.

Original de la factura emitida por la IPS con todos los requisitos exigidos por la DIANOriginal de la factura emitida por la IPS en la que consten los servicios prestados, en la cual obren discriminados los conceptos cobrados y la tarifa correspondiente de conformidad con la prevista en el Decreto 2423 de 1996 o normas que lo sustituyan o modifiquen, la factura incluir aquellos servicios prestados por otra IPS, en virtud de la utilizacin de los esquemas de referencia y contra referencia, los cuales se soportarn con la constancia de pago de los mismos por parte de la IPS que est facturando a la aseguradora o a la subcuenta ECAT de Fosyga

6. ASPECTOS FORMALES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA DOCUMENTACIN APORTADA PARA LA REVISIN DE RECLAMACIONES

De acuerdo a la Resolucin 1915 de 2008 para la reclamacin de los amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 se adoptan los siguientes formularios:1. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atencin a los servicios prestados a vctimas de accidentes de trnsito y eventos terroristas o catastrficos FURIPS-.2. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasin a los servicios prestados de rehabilitacin y suministro de prtesis FURPRO-3. Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales Victimas de Accidente de Trnsito y Eventos Terroristas o Catastrficos o sus Beneficiarios para la Reclamacin de Indemnizaciones por Gastos Funerarios o muerte de la Vctima. FURPEN-.4. Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de Victimas FURTRAN5. Formulario nico de certificacin para el censo de victimas Eventos Terroristas o Catastrficas FURCEN-.7. TARIFAS Los servicios de salud prestados a las vctimas de accidentes de trnsito, de eventos catastrficos de origen natural, de eventos terroristas o los dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, se aplicarn las tarifas establecidas en el Decreto 2423 de 1996, ( MANUAL TARIFARIO SOAT) modificado por el Decreto 887 de 2001 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

En caso de medicamentos suministrados por el prestador de servicios de salud e incorporados por la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos al rgimen de control directo de precios, se pagarn conforme al precio indicado por dicha entidad o quien haga sus veces.

Cuando un prestador de servicios de salud suministre una tecnologa en salud que no tenga asignada una tarifa en el Decreto 2423 de 1996, modificado por el Decreto 887 de 2001, o en la regulacin que expida la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos, o quien asuma sus competencias, el valor a reconocer ser el de la tarifa que tenga definida la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, previa la comprobacin de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el mencionado decreto bajo otra denominacin

7.1. Trmino para presentar las reclamaciones.

Los Prestadores de Servicios de Salud debern presentar las reclamaciones por servicios de salud, en el siguiente trmino:

a) Ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social, o quien este designe, dentro del ao siguiente a la fecha en la que se prest el servicio o a la del egreso de la vctima de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, con ocasin de la atencin mdica que se le haya prestado;b) Ante la compaa aseguradora que corresponda, en los trminos del artculo 1081 del Cdigo de Comercio.

7.2 Indemnizacin

Indemnizacin por incapacidad permanente. Es el valor a reconocer, por una nica vez, a la vctima de un accidente de trnsito, de un evento catastrfico de origen natural, de un evento terrorista o de los que sean aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, cuando como consecuencia de tales acontecimientos se produzca en ella la prdida de su capacidad para desempearse laboralmente. Beneficiario y legitimado para reclamar. Se considerar beneficiario y legitimado para reclamar la indemnizacin por incapacidad permanente ante la Subcuenta ECAT del Fosyga o ante la entidad aseguradora autorizada para expedir el SOAT, segn corresponda, la vctima de un accidente de trnsito, de un evento terrorista, de un evento catastrfico de origen natural o de otro evento aprobado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, cuando por causa de dichos eventos, hubiere perdido la capacidad laboral en alguno de los porcentajes establecidos en la tabla contenida en el artculo 14 del presente decreto, prdida que deber ser calificada por la autoridad competente.

Responsable del pago y valor a reconocer. La indemnizacin por incapacidad permanente ser cubierta por:a) La compaa de seguros cuando se trate de un accidente de trnsito en el que el vehculo involucrado est amparado por una pliza de SOAT;b) La Subcuenta ECAT del Fosyga cuando se trate de un accidente de trnsito ocasionado por un vehculo no identificado, un vehculo sin pliza de SOAT, un evento catastrfico de origen natural, un evento terrorista u otro evento aprobado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.El valor de la indemnizacin por incapacidad permanente se regir en todos los casos por la tabla, del decreto 056 capitulo II articulo 14

La solicitud de indemnizacin por incapacidad permanente deber presentarse en el siguiente trmino:a) Ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social, o quien este designe, de acuerdo a lo establecido en el artculo 111 del Decreto-ley 019 de 2012, dentro del ao siguiente a la fecha en la que adquiri firmeza el dictamen de prdida de capacidad laboral;b) Ante la compaa aseguradora que corresponda, en los trminos del artculo 1081 del Cdigo de Comercio.En cualquiera de los dos casos, siempre y cuando entre la fecha de ocurrencia del evento y la solicitud de calificacin de la invalidez no haya pasado ms de dieciocho (18) meses calendario

Incapacidades Temporales

Las incapacidades temporales que se generen como consecuencia de un accidente de trnsito, un evento catastrfico de origen natural, un evento terrorista y los dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, sern cubiertas por la Entidad Promotora de Salud del Rgimen Contributivo a la que estuviere afiliada la vctima. Si el accidente fuere de origen comn, o por la Administradora de Riesgos Laborales si este fuere calificado como accidente de trabajo.Indemnizacin Por Muerte Y Gastos Funerarios. Es el valor a reconocer a los beneficiarios de la vctima que haya fallecido como consecuencia de un accidente de trnsito, de un evento terrorista, de un evento catastrfico de origen natural u otro evento aprobado.

8. CAUSALES MS FRECUENTES DE GLOSAS EN LA FACTURACION DE UN SERVICIO SOAT: - La factura excede cubrimiento total de la pliza- Furips mal diligenciados y con tachaduras- Furips sin firma del Representante Legal- Falta denuncia del Accidente- Falta soporte del Croquis del Accidente- Pliza vencida en la fecha del siniestro- Factura no cumple con los requisitos de Ley- Factura Registra decimales- Fechas y hora del Accidente no coincide con los Formatos anexos- Servicio cobrado no corresponde a un Accidente de transito- Falta soporte de Factura de compra casa ortopdica- Rips sin validar

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9. SENTENCIAS.

Sentencia T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-Alcance/DERECHO A LA SALUD-ProteccinENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Falta de medios no exime del cubrimiento de obligacionesEn los casos en que la entidad no cuente con los elementos necesarios para la realizacin de terapias de rehabilitacin, le corresponde disponer lo necesario en materia de traslados a otra clnica u hospital vinculada con esa E.P.S e, inclusive, si de esta terapia depende la vida o la integridad personal del paciente, destinar los recursos presupuestales necesarios para la adquisicin de los instrumentos de terapia. Frente a las necesidades de salud que estn estrictamente ligadas con la vida digna de la persona, la actuacin de la E.P.S. debe ser pronta y diligente buscando ms que excusas soluciones.Sentencia T-1196/03 M.P. Jaime Crdoba TrivioACCION DE TUTELA-Hecho superado por realizacin de examen a menor accidentadoDERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Deber de prestar directamente los servicios requeridos u orientar acerca de las gestiones pertinentesLa Sala advierte que efectivamente el Hospital accionado no posea los medios tcnicos para llevar a cabo la radiografa prescrita a la menor. No obstante, la falta de medios necesarios para brindar el tratamiento mdico no exima a la entidad de cumplir con su obligacin de prestar de manera integral el servicio de salud. Esta tena el deber de disponer lo necesario para que a la paciente se le practicara de manera efectiva el examen ordenado, mucho ms cuando se encontraba de por medio la salud de una nia. Le corresponda realizar todas las diligencias tendientes a que ello se llevara a cabo, tales como traslados a otro hospital o clnica, y estaba en la obligacin de informar en debida forma a la madre o familiares sobre el trmite o diligencias a seguir en los casos en que, como este, la institucin est imposibilitada para realizar algunos procedimientos. Tanto el personal administrativo como el mdico y paramdico de los centros asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los pacientes sobre las gestiones que les corresponde adelantar no slo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella, en caso de que fsicamente no se cuente con la infraestructura necesaria para la atencin integral en salud. En este ltimo evento deben instruirlos sobre las otras instituciones a las cuales puedan acudir, con el fin de que el paciente no quede a la deriva, desinformado y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u obtener la rehabilitacin requerida.

SENTENCIA T-684/10

ACCION DE TUTELA EN MATERIA LABORAL-Procedencia excepcional para ordenar pago de incapacidades laborales

ACCION DE TUTELA-Orden de continuar pago de incapacidades hasta que medie concepto favorable o nueva calificacin de invalidez.

Se promovi accin de tutela, contra la empresa Citi Colfondos, Pensiones y Cesantas, aduciendo vulneracin del derecho a la remuneracin mnima vital, por los hechos que a continuacin son resumidos.

Diego Fernando Borrero Meja sufri un accidente de trnsito, en donde sufri fractura de su pierna izquierda, por un camin cargado de productos de bavaria, como consecuencia de esto se produjo una osteomielitis crnica. Motivo por el cual decide interponer una tutela, con el que pide se le contine efectuando el pago de las incapacidades, de igual forma pide se le otorgue la pensin de invalidez, a la cual considera tener derecho, al creer que en este momento se encuentra en un porcentaje superior al calificado inicialmente por la Junta de Invalidez, lo cual lo hara beneficiario del reconocimiento pensional.La entidad accionada seal que el accionante no tiene derecho al pago del subsidio por incapacidad, pues este ya le fue pagado en cumplimiento a una orden judicial y la norma solo obliga al pago del mismo a la AFP como lo es Citi Colfondos solo desde el da 181 y hasta por un trmino mximo de 360 das adicionales que ya se cancelaron, cumplindose el pago mximo a cargo del sistema de seguridad social, pues se pag hasta el da 540.

Por lo cual se resuelve en el Juzgado Sptimo Penal Municipal, Funciones de Conocimiento de Cali, como exequible, para que, si no lo ha realizado, haga cumplir la decisin que tom al tutelar los derechos fundamentales al mnimo vital y al trabajo del seor Diego Fernando Borrero Meja, de manera que se contine el cubrimiento de sus incapacidades, hasta que medie un concepto favorable de recuperacin o se pueda llevar a cabo una nueva calificacin de invalidez por parte de la entidad competente para ello, verificando de igual forma la obligacin del empleador de mantener el vnculo laboral con el seor Diego Fernando Borrero Meja, con todas sus consecuencias.

10. CONCLUSIONES.

1. La atencin inicial de urgencias para los pacientes vctimas de accidentes de trnsito est plenamente establecida en los trminos segn trata en el decreto 412 de 1992.

2. El decreto 056 de 2015 es la norma base en la atencin y recobros de los pacientes beneficiarios de la pliza Soat.

3. La documentacin completa y ajustada a la normatividad es esencial en el recobro de estos servicios.

4. Las principales causales de glosas son por: facturacin, tarifas y soportes

11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. QVE Seguros recuperado de http: http://www.qbe.com.co/2. DECRETO 056 DE 2015 recuperado de http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Bolet%C3%ADn%20Jur%C3%ADdico%20No.%201%20de%202015.pdf3. http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=52464. http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=FHBh9/06GVI=& tabid=105. Sentencia T-641/06http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2006/T-641-06.htm6. http://www.renovacionmagisterial.org/inicio/docs/mar2008/001.pdf