TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury

JC RICHARDService de réanimation médicale et d'assistance

respiratoireHôpital de la Croix-Rousse LYON

Cas clinique

Patiente âgée de 17 ans hospitalisée le 19/10 à 17h30 pour anémie fébrile

ATCD : ménorragies abondantes

Histoire clinique: Fièvre depuis 3 jours (40°C) Odynophagie Diarrhées, vomissements

A l'examen aux urgences Température = 38° TA basse (80/65 mm Hg), tachycardie à 120/min Examen neurologique et respiratoire RAS (SpO2 en air = 100%)

Cas clinique Bilan biologique au SAU Bilan biologique :

anémie hypochrome microcytaire :Hb =70g/L, VGM = 59 fl, TCMH = 16,5 pg

GB = 8 G/L, plaquettes = 259 G/L, TP = 49%, TCA = 34 sec (témoin 28 sec)

Syndrome inflammatoire : fibrinogène = 7,78g/L, CRP = 304 mg/L, PCT > 10 g/L

Ionogramme sanguin normal

Cytolyse hépatique : ASAT 55 UI/L, ALAT=54 UI/L

Dosage de HCG négatif

Cas clinique Prise en charge à l’UHCD 17h30 1H00

Remplissage vasculaire 2000 mL de SSI 0,9 % en 6 heures (33 mL/kg) car persistance d'une PAS < 90 mm Hg diagnostic de choc septique et introduction de noradrénaline

Antibiothérapie par ROCEPHINE + GENTALLINE après prélèvements bactériologiques

Majoration de l'anémie par hémodilution (Hb=59 g/L) décision de transfusion 2 PGR à 23H30

Mutation en réanimation

Cas clinique Evolution vers la défaillance respiratoire

Transfusion

Cas clinique RP

20/10/2009 5h0019/10/2009 19h00

SAU Réanimation

Oxygénation normaleIntubation

PaO2/FiO2 = 95PEP 10, FiO2 80%

Cas clinique TDM 20/10/2010

Cas clinique Hypothèses diagnostiques

OAP hydrostatique (myocardite septique, RV, TACO)

SDRA avec choc septique

Cas clinique Recherche étiologique

L'ETT objective une bonne fonction systolique VG, et l'absence d'argument en faveur d'une POG élevée ALI

Agression pulmonaire directe LBA :

ED négatif, culture bactérienne stérile (sous ATB) Cytologie : M 18%, 1%, PNN 81%, absence de germes intraC culture virale & PCR : coronavirus (PCR grippe A <0) Examen mycologique <0 (Giemsa, Grocott ,culture)

Antigène urinaire légionnelle & pneumocoque <0 Sérologie légionnelle, chlamydia, mycoplasme <0

Agression pulmonaire indirecte 2 hémocultures + à Fusobactérium necrophorum

Définition – 2 conférences de consensus

Kleinman 2004 TransfusionToronto 2004

Toy 2005 TransfusionNHLBIWG

En réanimation

Ac anti-HLA IAc anti HNA

PhysiopathologieMécanisme non-immunologique

BRM

LysoPC?sCD40L

ROS Ag Duffy…

Mécanisme immunologique

Ac anti-HLA II

Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Physiopathologie

Triulzi 2009 Transfusion

Male

Female

1.7

1

Transfused

Non-transfused

Kopko 2002 JAMA

Donneur: femme de 54 ans 73 dons antérieurs en 2 ans (72 plasmaphérèses)

Ac anti HNA 5b

54 receveurs 36 dossiers disponibles

6 complications légères à modérées

8 complications sévères

2 TRALI identifiés 6 ALI non identifiés comme TRALI

Physiopathologie

Double agressionSilliman 2009 Blood Reviews

Physiopathologie

Sachs 2011 Curr Opin Hematol

Que faire pour argumenter un diagnostic de TRALI?

1. recherche des signes biologiques évocateurs de TRALI Leucopénie transitoire Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA potentiel de priming des PNN par les PSL

(modificateurs de la réponse biologique = BRM)

2. Evaluation de la stabilité du patient avant transfusion

3. Lien chronologique entre nouvel ALI et transfusion 4. Incidence de l'ALI en fonction du facteur de risque

extra-transfusionnel

Toy 2005 CCMNHLBIWG

Diagnostic différentiel

Ratio protéines alvéolaire/protéines plasmatique > 0.6 TRALI >>>>TACO (IOT+15min)

BNP/NT proBNP : TACO >>>>TRALI

Echographie cardiaque, KT droit

Li 2009 Transfusion

114 patients de réanimation avec DRA post transfusionnelle

Incidence Population générale transfusée

1/1333 – 1/5000 unités transfusées 3,5/100 000 unités transfusées au NL en 2007

1ère cause de mortalité post transfusionnelle

Kleinman 2004 Transfusion

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm254802.htm

Base de donnée STARE

Incidence en FRANCECarlier 2011 Transfusion

Clinique Et Biologique

TRALI

Tout effet indésirable

AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

Incidence en réanimation 8% des transfusions

5,1% des transfusions

40% des patients de réanimation sont transfusés

TRALI en réanimation : 2-3% des patients

TRALI en réanimation LARGEMENT sous diagnostiqué/déclaré

0% déclaré (0/27) 3% (3/114) diagnostiqué, 1% (1/114) déclaré

Gajic 2007 AJRCCMEtude prospective 901 pts

Vincent 2002 JAMA

Vlaar 2010 CCMEtude rétrospective 114 cas de TRALI

Vlaar 2010 CCM

Rana 2006 Transfusion

Incidence en réanimationRôle de la VM

Vlaar 2010 ICM

IncidenceInfluence du type de PSL

Risque lié à l'administration de PFC >>> CGR

http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/ucm254802.htm

Country FFP PLT RBC

Germany 1/ 66 000 1/420 000 1/2 860 000

Denmark 1/ 66 667

UK 1/ 62 500

Sweden 1/ 24 390

Finland 1/ 11 363

US 1/202 673 1/320 572 1/2 527 437

France (2010)

1/ 47 619 1/ 23 256 1/55 556

Flesland 2007 ICM

Eder 2007 transfusion

AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

IncidenceFacteurs de risque liés au patients

Sachs 2011 Curr Opin Hematol

IncidenceFacteurs de risque transfusionnels

Gajic 2007 AJRCCM

Pronostic Mortalité du TRALI :

5-35% 3% en France en 2010

Mortalité fonction du mécanisme? Immunologique : 23% (8/35) Non immunologique : 0% (0/9)

Mortalité du TRALI en réanimation : 41% (n=74) 67% (24 TRALI), 11% (125 contrôles appariés) 47% (114 TRALI), 27% (109 ALI appariés)

Durée de VM : TRALI : 3,6 j [1-6-7.1] ALI : 5 j[2-10]

Gajic 2007 AJRCCM

Rubenfeld 2005 NEJM

Gajic 2007 AJRCCMRana 2006 Transfusion

Keller-Stanislawski 2010 Vox Sanguinis

Shaz 2011 Blood

AFSSAPS 2010 Rapport Annuel d'Hémovigilance

Vlaar 2010 CCM

Enquête étiologique

Déclaration d'incident transfusionnel Prélèvements à faire au décours de l'incident ou au pire

dans les 24-48 heures Recherche d'Ac anti HLA et anti HNA (donneur + receveur) Dans un 2ème temps

Détermination du groupe granulocytaire Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur

Détermination du groupe HLA Donneur si Ac + chez le receveur Receveur si Ac + chez le donneur

Epreuves de compatibilité croisées (Cross match)

Prévention Exclusion des donneurs féminins

Stratégies de limitation transfusionnelle Déleucocytation des PSL (obligatoire depuis 1998 en

France) Ecartement des donneurs impliqués dans TRALI Plasma viro-atténué (aucun cas de TRALI déclaré à ce

jour) Suspension des CP dans des solutions de conservation

remplaçant le plasma Exclusions des donneuses non nullipares non nulligestes

pour CPA

Shaz 2011 Blood

TRALIDeath

Traitement

Effet bénéfique expérimentalement Ica Aspirine NADPH oxydase inhibitor

Absence d'étude clinique Traitement symptomatique : VM

protectrice

Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion

Transfusion

TRALI possible

Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI

Leucopénie transitoire : non

Recherche d'anticorps anti HLA et anti HNA négatifs chez donneur et receveur

Potentiel de priming des PNN par les PSL non réalisé

Transfusion

TRALI possible

Cas clinique Critères d'ALI Facteurs de risque non transfusionnel d'ALI Lien chronologique fort avec la transfusion Paramètres biologiques évocateurs de TRALI Absence d'ALI avant transfusion Stabilité du patient avant transfusion

Choc septique SpO2 stable de 17H30 23h30

Type de PSL impliqué Evolution

TRALI possible

Evolution respiratoire

J0

J1

J6

J3

Extubation 2 j de VM

Conclusion Cas clinique

Bactériémie à fusobacterium à point de départ ORL Anémie ferriprive sur ménorragie TRALI possible

TRALI en réanimation Particulièrement fréquent De diagnostic difficile (fréquence des FDR non transfusionnels d'ALI)

FDR non transfusionnels d'ALI créent des conditions susceptibles de favoriser le TRALI

Déclaration fondamentale pour améliorer la connaissance du syndrome et développer des stratégies de prévention