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© Dental Press Publishing | Rev Clín Ortod Dental Press. 2017 Fev-Mar;16(1):56-73

Tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign: a utilização de alta tecnologia na realização de

movimentos dentários

Orthodontic treatment with Invisalign system: the use of high technology in tooth movement

Resumo: A procura por sorrisos mais agradáveis tem aumentado sobremanei-ra o número de adultos que buscam o tra-tamento ortodôntico. Com os avanços da tecnologia, também aumentou o âmbito de possibilidades nas modalidades de planejamento e de tratamento. Os alinha-dores estéticos, ou clear aligners — entre

os quais se destaca o sistema Invisa-lign, por seu pioneirismo e tecnologia avançada — parecem atender a essas expectativas, pois, além das caracterís-ticas supracitadas, também permitem a realização de uma higiene bucal ade-quada, uma vez que são removidos du-rante as refeições. Assim, os objetivos

do presente artigo são demonstrar, por meio do relato de dois casos clínicos, os resultados alcançados no tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign e discutir as principais indicações, limita-ções, vantagens e desvantagens da técnica. Palavras-chave: Ortodontia. Sorriso. Estética. Má oclusão.

Abstract: �e search for more pleasant smiles has

greatly increased the number of adults seeking

orthodontic treatment. Advances in technology

have expanded the range of possibilities in the

modalities of orthodontic planning and treatment.

�e clear aligners (e.g. Invisalign system) seem

to meet these expectations and also allow the

patients to perform an adequate oral hygiene,

since that are removed during meals. �e objec-

tive of this article is to demonstrate, by means

of two case reports, the results achieved through

orthodontic treatment with Invisalign system

and to discuss the main indications, limitations,

advantages and disadvantages of the technique.

Keywords: Orthodontics. Esthetics. Malocclusion.

Leda Maria José Monguilhott1

Gustavo Zanardi2

1) Especialista em Ortodontia ABO-SC. Mestre em

Odontopediatria UFSC. Aperfeiçoamento em Ortodontia

Preventiva e Inteceptativa (Bauru-SP). Invisalign Doctor

Provider. Membro do Premier Smile Brasil.

2) Especialista em Ortodontia pela UERJ-RJ. Mestre

em Ortodontia pela UERJ-RJ. Fellow Researcher and

Collaborator at the University of North Carolina (Chapel

Hill, NC, EUA). Invisalign Doctor Provider.

Os autores declaram não ter interesses associativos, comer-

ciais, de propriedade ou financeiros que representem confli-

to de interesse nos produtos e companhias descritos nesse

artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo

autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias

faciais e intrabucais, e/ou radiografias.Endereço para correspondência: Leda Monguilhott - Av. Rio Branco, 354 - Sala 301/303. CEP: 88.015-200

Florianópolis/SC. - Email: [email protected], [email protected]

Como citar este artigo: Monguilhott LMJ, Zanardi G. Tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign: a utilização de alta

tecnologia na realização de movimentos dentários. Rev Clín Ortod Dental Press. 2017 Fev-Mar;16(1):56-73.

Enviado em: 09/04/2015 - Revisado e aceito: 12/05/2016

DOI: http://dx.doi.org/10.14436/ 1676-6849.16.1.056-073.art

CASO CLÍNICO

Tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign: a utilização de alta tecnologia na realização de movimentos dentários


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INTRODUÇÃOA busca por sorrisos mais agradáveis tem au-

mentado sobremaneira o número de adultos que procuram tratamento ortodôntico. De acordo com Kokich1, a partir da década de 90, os pacientes se tornaram mais conscientes dos benefícios de um belo sorriso e mais propensos a procurar tratamen-to para melhorar sua aparência facial. Juntamen-te com os objetivos oclusais, a busca por sorrisos mais estéticos e atraentes tem despertado interesse em várias especialidades e motivado inúmeros es-tudos. Essa mudança no perfil do paciente fez a Ortodontia buscar uma mecanoterapia mais esté-tica e confortável e tornar-se ainda mais participa-tiva no tratamento odontológico integrado, para aproximar os profissionais de diferentes especiali-dades que desejam proporcionar tratamentos com melhores resultados.

Avanços na tecnologia têm ampliado o âmbi-to de possibilidades nas modalidades de plane-jamento e de tratamento ortodôntico. Os alinha-dores estéticos, ou clear aligners — entre os quais se destaca o sistema Invisalign, pelo pioneirismo e tecnologia avançada —, parecem atender a essas expectativas, pois, além das características supracitadas, também permitem a realização de uma higiene bucal adequada, uma vez que são removidos durante as refeições. Essa interação en-tre tecnologia e profissionais clínicos resultou em uma nova forma de planejar os casos, por meio da elaboração de um plano de tratamento ou se-tup virtual 3D (software ClinCheck), que é minucio-samente conduzido e revisado pelo profissional, com base em um diagnóstico prévio adequado. Após a aprovação do plano de tratamento, é en-viada ao consultório do ortodontista uma série de

alinhadores removíveis e estéticos, que deverão ser substituídos, em média, a cada 15 dias, sob supervisão do profissional.

Assim, os objetivos do presente artigo são demons-trar, por meio do relato de dois casos clínicos, os re-sultados alcançados no tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign, e discutir as principais limitações, vantagens e desvantagens da técnica.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Diagnóstico

Paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, procurou tratamento ortodôntico com a queixa de “dentes mal alinhados” e tinha interesse por alinhadores estéticos, uma vez que já havia sido submetida a um tratamento ortodôntico prévio com aparelhagem fixa. A análise facial (Fig. 1) mostrou um perfil facial convexo (Padrão I), associado a biprotrusão dentoalveolar, com o terço inferior da face ligeiramente aumentado e falta de selamento labial espontâneo. Em uma vista intrabucal (Fig. 2), a paciente apresentava relação oclusal de Classe I (molares e caninos), com sobressaliência e so-bremordida aumentadas, projeção excessiva dos incisivos, apinhamento moderado na região ante-rior da arcada superior e apinhamento severo na arcada inferior. A análise radiográfica (Fig. 3) mos-trou a presença de todos os dentes permanentes, inclusive os terceiros molares, maxila e mandíbula bem posicionadas, com acentuada projeção e protrusão dos incisivos superiores e inferiores, com medidas cefalométricas verticais ligeiramente au-mentadas (Tab. 1).

Monguilhott LMJ, Zanardi G


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Figura 1: Fotografias extrabucais iniciais.

Figura 2: Fotografias intrabucais iniciais.



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Objetivo do tratamento

Promover o alinhamento e nivelamento dos dentes, especialmente dos incisivos inferiores, e melhorar a forma das arcadas superior e inferior.

Plano de tratamento

Após minuciosa análise da documentação or-todôntica e com auxílio do setup virtual (software Clincheck), foi possível prever de uma maneira

mais prática o resultado do tratamento, a partir das opções de intervenção com extrações den-tárias ou por meio da realização de desgastes interproximais (interproximal reduction, IPR) e ex-pansão ortodôntica. Entretanto, a paciente optou pelo tratamento sem exodontia, mas com IPR e expansão das arcadas. No tratamento inicial, foram programados 18 pares de alinhadores e realizou-se 1,8mm de IPR na arcada superior e 3,2mm na arcada inferior (Fig. 4, 5).

Figura 3: Radiografias iniciais.



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Figura 4: Setup virtual inicial.

Figura 5: Setup virtual ao fim do uso dos 18 alinhadores programados.



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Progresso do tratamentoPaciente extremamente cooperadora e compro-

metida com o tratamento. Ao fim da primeira fase do tratamento, no intuito de corrigir um desalinha-mento residual nos incisivos inferiores, foi feita nova

moldagem para confecção de alinhadores adicio-nais (10 pares de alinhadores) e, nessa etapa, não foi necessário realizar desgastes interproximais.

O tempo total de tratamento foi 14 meses. (Fig. 6, 7).

Figura 6: Setup virtual para alinhadores adicionais.

Figura 7: Setup virtual ao fim do uso dos 10 alinhadores adicionais programados.



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Resultado do tratamento As fotografias finais (Fig. 8) mostram uma me-

lhora na estética do sorriso final, com um adequa-do alinhamento e nivelamento dos dentes, a custa de desgastes interproximais (IPR) e expansão das arcadas e manutenção do bom engrenamento oclusal bilateral. A paciente foi instruída a utilizar, como dispositivos de contenção, os alinhadores do tipo Vivera (poderia ser utilizada também, para esse fim, uma placa de acetato com 1 mm de

espessura) pelo período de nove meses durante o maior tempo máximo possível; e, após esse perío-do, por mais três meses de uso noturno. Na arca-da inferior, foi colado um fio ortodôntico (3 x 3, fio 0,8 mm, Dentaurum, Alemanha) como contenção nos dentes anteroinferiores (#33 ao #43). As ra-diografias finais (Fig. 9) mostram uma redução na inclinação vestibular inicial excessiva dos incisivos inferiores, o que não resultou, no entanto, em uma alteração significativa no perfil facial (Tab. 1).

Figura 8: Fotos extrabucais e intrabucais finais.



63Figura 9: Radiografias finais.

Tabela 1: Resumo da análise cefalométrica lateral (Caso 1).

MEDIDAS NORMA PRÉ-TRATAMENTO PÓS-TRATAMENTO

SNA (graus) 82 82,18 81,16

SNB (graus) 80 80,34 81,82

ANB (graus) 2 1,84 -0,66

FMA (graus) 25 25,36 29,64

SN.GoGn (graus) 32 32,06 35,72

1.NA (graus) 22 28,01 30,10

1-NA (mm) 4 9,89 10,76

1.NB (graus) 25 40,81 29,37

1-NB (mm) 4 10,13 6,65

1.1 (graus) 131 109,34 121,20

IMPA (graus) 93 108,41 91,82



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Caso 2

DiagnósticoPaciente do sexo feminino, 22 anos de idade,

apresentava queixa de “sorriso torto e mordida profunda”. As fotografias iniciais (Fig. 10) , mos-travam um perfil facial convexo (Padrão II), com retrusão bimaxilar, ângulo nasolabial obtuso, se-lamento labial passivo e lábio inferior evertido. A análise intrabucal (Fig. 11) indicava uma rela-ção oclusal de Classe I bilateral (molares e cani-nos), trespasse horizontal normal, sobremordida exagerada e curva de Spee inferior acentuada, desvio da linha média inferior para o lado es-querdo. A linha média dentária superior coincidia

com a linha média facial, porém encontrava-se inclinada. Notava-se apinhamento dentário mo-derado em ambas as arcadas, especialmente na região do elemento #12, em vestibuloversão. Nas radiografias iniciais (Fig. 12), era possível observar a presença de todos os dentes perma-nentes, com exceção dos terceiros molares, que já haviam sido previamente removidos. A análise morfológica da telerradiografia lateral mostrou maxila e mandíbula bem posicionadas, com inci-sivos superiores acentuadamente retroincilinados e retruídos, incisivos inferiores bastante retruídos e ligeiramente retroinclinados, e tendência de cres-cimento no sentido horizontal (Tab. 2).

Figura 10: Fotos extrabucais iniciais.



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Figura 11: Fotos intrabucais iniciais.

Figura 12: Radiografias iniciais.



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Objetivo do tratamentoO tratamento teve como objetivos melhorar o

contorno das arcadas dentárias e corrigir o api-nhamento superior e inferior, a linha média e a so-bremordida profunda.

Plano de tratamento

Após minuciosa análise da documentação or-todôntica e com auxílio do setup virtual (software

Clincheck), foi possível prever, de uma maneira mais prática, o resultado do tratamento, como re-latado no caso clínico 1.

Foi feita a programação do tratamento,com a realização de desgaste interproximal (IPR), expan-são das arcadas e intrusão de incisivos inferiores

No tratamento inicial, foram utilizados 23 pa-res de alinhadores (11,5 meses de tratamento) e foi realizado IPR de 3mm na arcada superior e de 0,6mm na arcada inferior (Fig. 13, 14).

Figura 13: Setup virtual inicial.

Figura 14: Setup virtual ao fim dos 23 alinhadores programados.



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Progresso do tratamentoA paciente foi extremamente colaboradora, mas,

ao fim do tratamento inicial, foi necessária nova mol-dagem, para refinamento e produção de alinhadores adicionais (14 pares), no intuito de promover ligeira

expansão nas arcadas e a melhora no posicionamen-to do #44, que ainda encontrava-se levemente inclina-do. Foi necessário IPR de 0,6mm na arcada superior e de 0,4mm na arcada inferior. O tempo total de trata-mento foi de 18 meses e 15 dias (Fig. 15, 16).

Figura 15: Setup virtual para alinhadores adicionais.

Figura 16: Setup virtual ao fim do uso dos 14 alinhadores programados.



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Resultados de tratamentoAs fotografias finais (Fig. 17) mostraram uma

melhora no alinhamento e nivelamento dos den-tes, a obtenção de sobremordida e sobressa-liência ideais, com coincidência entre as linhas médias dentárias, e manutenção do bom engre-namento bilateral. Foi possível notar expansão de ambas as arcadas e a paciente se mostrou satisfeita com o resultado final. Por fim, foi colada

uma contenção fixa do #34 ao #44, a fim de estabilizar também os elementos #34 e #44, e a paciente foi instruída a utilizar os alinhadores removíveis Vivera na arcada superior, conforme protocolo previamente descrito. As radiografias finais (Fig. 18) mostraram um bom paralelismo ra-dicular, com pouca mudança na inclinação dos incisivos superiores e manutenção do perfil facial e do padrão de crescimento esquelético (Tab. 2).

Figura 17: Fotos extrabucais e intrabucais finais.



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Figura 18: Radiografias finais.

Tabela 2: Resumo da análise cefalométrica lateral (Caso 2).

MEDIDAS NORMA PRÉ-TRATAMENTO PÓS-TRATAMENTO

SNA (graus) 82 80,62 79,18

SNB (graus) 80 78,10 76,37

ANB (graus) 2 2,51 2,81

FMA (graus) 25 20,07 23,49

SN.GoGn (graus) 32 28,35 31,36

1.NA (graus) 22 12,69 13,80

1-NA (mm) 4 1,06 0.63

1.NB (graus) 25 22,18 14,77

1-NB (mm) 4 1,31 0,98

1.1 (graus) 131 142,61 148.62

IMPA (graus) 93 97,61 87,04

DISCUSSÃO A estética dentofacial — que compreende, entre

outros fatores, um belo sorriso — é, ainda, a razão pri-mária pela qual se busca o tratamento ortodôntico, especialmente por pacientes adultos2,3. A aparência do sorriso tem forte impacto na vida das pessoas, podendo influenciar significativamente no convívio social e profissional. Grandes alicerces desse au-mento da demanda pela estética são, sem dúvida, os veículos de comunicação, que expõem faces e

sorrisos cada vez mais belos4. No entanto, em muitos casos, os pacientes não desejam ter uma alteração negativa na estética do sorriso nem mesmo durante a intervenção ortodôntica. Daí a necessidade de se uti-lizar dispositivos e técnicas cada vez mais atraentes. A Odontologia Estética, ao mesmo tempo em que restabelece a função durante o tratamento, ressalta e restaura a harmonia facial5-7. Para isso, o tratamento ortodôntico com o sistema Invisalign tem se mostrado uma alternativa excelente e bastante aceita.



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O sistema Invisalign foi o primeiro método de tratamento para promover movimentação ortodôn-tica baseado exclusivamente em uma tecnologia digital tridimensional8-10. Desenvolvida nos Estados Unidos em meados de 1998, pela empresa Align Technology, essa técnica incorporou tecnologia ao tratamento ortodôntico, com o auxílio de com-putadores e com o desenvolvimento de um softwa-re denominado ClinCheck11,12. As imagens virtuais 3D das más oclusões são manipuladas por meio desse programa computadorizado, que produz uma série de estágios de sucessivas e pequenas movimentações dentárias. Para cada um desses estágios são construídos modelos estereolitográfi-cos sobre os quais são confeccionados alinhado-res transparentes fielmente adaptados às coroas dentárias. Esses alinhadores devem ser utilizados sequencialmente pelo paciente durante 14 dias em média; por isso, são numerados de acordo com a evolução do tratamento. A boa adaptação desses alinhadores transparentes e removíveis aos dentes determina uma condição estética satisfatória e de higiene bucal favorável durante o tratamento8,13,14.

Um dos aspectos inovadores do sistema Invisa-lign é o escaneamento de moldagens com precisão, para a aquisição de modelos de alta fidelidade. As-sim, as movimentações dentárias são simuladas em um modelo 3D, na tela de computador, que pode ser manipulado. Esse modelo pode ser “virtualmen-te” corrigido, por meio de um plano de tratamento desenvolvido pelo ortodontista e traduzido para a linguagem do Invisalign, utilizando-se as sofisticadas propriedades de seu software15. Cabe ao ortodon-tista aprovar o plano de tratamento virtual inicialmen-te proposto, para que os alinhadores possam ser confeccionados. Nessa etapa fica determinado o resultado final do tratamento virtual. O número de estágios necessários para correção da má oclusão vai depender da quantidade e complexidade dos movimentos dentários desejados14,16.

A terapia com Invisalign corrige más oclusões dentárias por meio da instalação de uma série de alinhadores transparentes feitos de um material plástico, por meio da técnica CAD-CAM. Cada alinhador possui cerca de 0,7 mm de espessura e movimenta os dentes aproximadamente 0,25 a 0,30mm8,13,14,17,18. Segundo Sheridan19, os or-todontistas restringiam o tratamento com o Invisa-lign a pacientes adultos, a maioria com 30 a 45 anos de idade. Com o advento do Invisalign Teen, modalidade de tratamento adaptada aos adoles-centes, é possível, graças à instalação de um dis-positivo de cooperação (botão azul nos alinhado-res), avaliar o grau de cooperação dos pacientes. No entanto, há controvérsias se esse método é de fato confiável para medir a cooperação do pa-ciente, pois a coloração azul pode desaparecer ou ser modificada de outras formas, como pela ingestão de líquidos com os alinhadores em boca, ou quando os alinhadores são deixados em água ou outros líquidos, etc.20

LIMITAÇÕES A dificuldade de tratar algumas más oclusões

com o método Invisalign não inviabiliza seu uso por completo, pois existe a opção de se realizar o tratamento combinado com uma grande varie-dade de aparelhos e mecânicas convencionais, chamados pelos Invisalign Doctors de terapias auxiliares, tais como o uso de elásticos interma-xilares ou de ancoragem esquelética. Também é possível acrescentar acessórios especiais, a fim de alcançar os movimentos dentários deseja-dos17. A instalação de attachments (protuberân-cias em resina composta, coladas ao dente), o recorte nos alinhadores, a colagem de botões aos dentes ou aos alinhadores, e a aplicação de elásticos individuais, intra- ou intermaxilares, são propostos como eficientes elementos auxiliares no controle de efeitos indesejados, reduzindo as



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limitações do sistema8,10. Os attachments são co-locados para auxiliar na retenção do alinhador, intrusão, rotação, fechamento de espaço e verti-calização21. Pode-se optar, ainda, pela coloca-ção de attachments em alguns dentes, para um maior controle de giro, inclinação e intrusão / ex-trusão, pela retenção e adaptação mecânica adicional determinada por esses acessórios. Tam-bém é possível solicitar pequenas sobrecorreções para determinados dentes que apresentarem seu posicionamento inicial mais desfavorável8,14,21.

De acordo com Joffe15, por ser um aparelho removível, o Invisalign tem pouco controle sobre os movimentos precisos dos dentes, especial-mente para: verticalização, rotação, extrusão e fechamento de espaços com adequado pa-ralelismo radicular após extrações. A criação do Invisalign G6, com tecnologias adicionais e mecânicas para fechamento de espaços, e o de-senvolvimento do ClinChek Pro (novo software com controle 3D das movimentações dentárias) surgiram para auxiliar nesses casos e aumen-taram o controle e a previsibilidade de alguns desses movimentos. Outra limitação está relacio-nada ao tempo adicional significativo para in-corporar mudanças após o planejamento inicial, além da documentação suplementar, que deve ser incorporada para que o plano de tratamento seja modificado. O novo planejamento do caso deve incluir os movimentos sequenciais para cada dente desde o início até o fim do tratamen-to. Além disso, o intervalo entre a elaboração de um novo plano de tratamento e a inserção do aparelho pode ser de até dois meses14,18, devido ao processo de importação.

VANTAGENS E DESVANTAGENSAs principais vantagens dos alinhadores con-

sistem, além da estética e do conforto apresen-tados durante o tratamento ortodôntico, em uma

melhor higienização dos dentes e do periodonto, pelo fato de serem dispositivos removíveis. Além da estética satisfatória, os alinhadores, por serem muito bem ajustados nas superfícies dentárias, es-tão indicados para pacientes que aparecem com frequência em público, por não causarem alte-rações na fala22. De acordo com Melkos17, são vantagens do sistema Invisalign: a facilidade de uso e conforto para o paciente, simplicidade de cuidados e melhor higiene bucal, avaliação minu-ciosa das diversas opções de intervenção antes do início do tratamento, e o modelo de tratamen-to virtual servir como uma ferramenta de motiva-ção para o paciente e excelente ferramenta de marketing para o consultório. Os pacientes que apresentam desgaste excessivo nos dentes decor-rente de bruxismo também podem ser bons candi-datos para o tratamento com Invisalign. Além de corrigir más oclusões, o alinhador diminui o des-conforto miofacial e o desgaste oclusal causado durante os hábitos parafuncionais noturnos, como no apertamento e ranger dos dentes23.

Entre as principais desvantagens da técnica, destacam-se: o controle limitado de movimentos radiculares; correções intermaxilares limitadas em grandes discrepâncias esqueléticas; “falta de controle do operador” durante o tratamento (o ortodontista não consegue realizar movimen-tos dentários no alinhador no momento da sua instalação, como na Ortodontia convencional); tempo adicional e/ou documentações neces-sárias, se for necessário realizar alterações du-rante o tratamento; pode haver ligeira intrusão dos dentes posteriores (abertura da mordida na região posterior de até 0,5mm), referente à es-pessura dos alinhadores, o que é facilmente cor-rigido no período de refinamento ou contenção; e custo mais elevado14. Outra desvantagem que pode ser citada é uma demora maior no início do tratamento, devido ao processo de avaliação



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e aprovação desse, assim como ao tempo da importação. Além disso, depende fortemente da colaboração do paciente. Os alinhadores devem ser usados por, no mínimo, 22 horas por dia13, sendo a motivação do paciente fundamental para que o resultado desejado possa ser alcançado. A cooperação é decisiva para pacientes que fa-zem o uso do Invisalign, pois, se os alinhadores não forem usados com uma frequência suficiente, o tratamento estará condenado ao fracasso22.

CONSIDERAÇÕES FINAISA importância de um sorriso com características

estéticas favoráveis extrapola a satisfação pessoal. Um sorriso agradável e atrativo proporciona uma melhora na aceitação do indivíduo na sociedade, assim elevando sua autoestima. Alguns aspectos relacionados ao tratamento ortodôntico têm sido amplamente questionados pelos pacientes adultos, como a estética e o tempo de tratamento. Nesse contexto, os alinhadores do sistema Invisalign pa-recem ser uma terapia particularmente atrativa aos tradicionais aparelhos ortodônticos, por serem re-movíveis, estéticos e permitirem um bom padrão de higiene bucal durante o tratamento. Sendo assim,

têm atraído muitos pacientes que não teriam pro-curado tratamento de outra maneira14,24-26. O au-mento do interesse em Ortodontia pelos pacientes adultos tem sido acompanhado por um aumento da procura por alternativas estéticas aos aparelhos ortodônticos fixos convencionais.

Por meio da revisão de literatura e do relato de dois casos clínicos, foi possível avaliar as van-tagens e desvantagens dessa técnica. Se correta-mente indicada, a terapia com o sistema de alinha-dores Invisalign proporciona satisfação tanto para o usuário quanto para o ortodontista. Cabe ao profissional informar sobre a forma correta de utili-zação do aparelho e motivar o paciente, lembran-do-se que esse apresenta uma maior expectativa, por se tratar de uma alternativa não convencional. Apesar de não ser indicado para todos os casos, cada vez mais a técnica tem sido utilizada para tratar casos com maior complexidade e grau de dificuldade e muito ainda deve ser pesquisado e avaliado, clínica e cientificamente. Além disso, o crescente número de publicações na literatura mundial corrobora com o crescimento desse siste-ma como uma modalidade contemporânea viável, segura e cientificamente embasada.



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