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Reseña sobre conceptos actuales

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ósea metastásica

Por Jacob Bickels, MD, Shlomo Dadia, MD y Zvi Lidar, MD

Investigación realizada en el Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel

La enfermedad ósea metastásica es uno de los principales factores que contribuyen al deterioro de la calidad de vida de los pacientes con cáncer; provoca dolor, fracturas patológicas inminentes y reales, y pérdida de la función; además, se puede asociar con alteraciones metabólicas considerables.

Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para una fractura inminente o existente y para el dolor incoercible. Los objetivos de la cirugía son lograr el control local del tumor y permitir el soporte de peso y la función inmediatos. Después de la operación, a menudo está indicada la radioterapia.

Se requiere una evaluación preoperatoria detallada para determinar la extensión local de la destrucción ósea y el compromiso de las partes blandas, el compromiso de otras localizaciones esqueléticas, y el estado médico y oncológico general.

Después de los pulmones y el hígado, el esqueleto es la localización más común de enfermedad metastásica1,2. Los cánceres de próstata, mama, pulmón, riñón y tiroides son responsables del 80% de todas las metástasis esqueléticas1-3. Se comunica que el fémur, la columna, el húmero, la pelvis, las costillas y el cráneo son los sitios afectados con mayor frecuencia, en ese orden4-6. La supervivencia prolongada de más pacientes con cáncer ha determinado que la cantidad de individuos con enfermedad ósea metastásica sea cada vez mayor. Se desconoce la incidencia exacta de metástasis óseas, pero se estima que, sólo en los Estados Unidos, mueren 350.000 personas con metástasis óseas por año7. Se calcula que la atención global de la enfermedad ósea metastásica representa hasta el 17% de los costos médicos directos totales del tratamiento del cáncer en ese país8.

La enfermedad ósea metastásica es uno de los principales factores que contribuyen al deterioro de la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Las fracturas patológicas inminentes y reales inician el período de dependencia para su atención en muchos de ellos. La mayoría de las lesiones óseas metastásicas se tratan eficazmente con modalidades conservadoras, como radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia, isótopos con afinidad por el hueso y bifosfonatos9-12.

Los agentes antineoplásicos y hormonales han mejorado la supervivencia de los pacientes con enfermedad ósea metastásica13,14. Los estudios aleatorizados que compararon la clase más moderna de inhibidores de la aromatasa con un agente progestacional en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico han mostrado una mejor supervivencia en el primer grupo15,16. La combinación de quimioterapia con un anticuerpo monoclonal contra HER-2 (trastuzumab)17 o la combinación de docetaxel y un agente 5-fluorouracilo oral (capecitabina)18 también han mostrado mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer de mama metastásico cuando se la compara con la de las mujeres tratadas con quimioterapia convencional sola.

Los bifosfonatos reducen la resorción ósea por inhibir la función de los osteoclastos, aunque también puede haber efectos antineoplásicos directos y poco conocidos. La administración de clodronato a pacientes que presentaban cáncer de mama y alto riesgo de metástasis a distancia mostró reducir la incidencia y la cantidad de nuevas metástasis óseas y viscerales19. El agregado de pamidronato al tratamiento antineoplásico de pacientes con cáncer de mama en estadio IV y metástasis osteolíticas determinó una reducción sustancial de la prevalencia de complicaciones esqueléticas (51% [186 de 367 pacientes] en comparación con 64% [246 de 384 pacientes que no recibieron pamidronato]) y una menor tasa de morbilidad esquelética (2,4 frente a 3,7 episodios por año)20. El ácido zoledrónico normalizó los niveles de N-telopéptido de colágeno tipo

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I en el término de tres meses, en 179 (81%) de 220 pacientes que tenían cáncer de mama con metástasis óseas, 135 (70%) de 193 pacientes con cáncer de próstata resistente a hormonas y setenta (80%) de ochenta y siete pacientes con cáncer de pulmón no microcíticos (no de células pequeñas)21. La normalización del nivel de N-telopéptido de colágeno tipo I dentro de los tres meses del tratamiento, en comparación con la persistencia de un nivel elevado, se asoció con riesgos más bajos de complicaciones esqueléticas (fractura patológica, necesidad de radioterapia paliativa o cirugía ósea e hipercalcemia de los tumores malignos) y muerte21. Asimismo, se observó que el ácido zoledrónico (4 mg infundidos en quince minutos) disminuyó la tasa de complicaciones esqueléticas en pacientes con metástasis óseas de tumores sólidos distintos de cáncer de mama o de próstata22. En cambio, los bifosfonatos administrados por vía intravenosa en altas dosis o rápidamente mostraron asociarse con osteonecrosis de la mandíbula y con disfunción renal23,24. En forma más reciente, los agentes antiangiogénicos también resultaron eficaces para el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica: SU11248, un inhibidor de la tirosincinasa del receptor con múltiples dianas, demostró actividad antitumoral en el carcinoma de células renales metastásico25.

El tratamiento de fracturas patológicas mediante reducción a cielo cerrado e inmovilización ha mostrado ser ineficaz. Gainor y Buchert realizaron un estudio de 129 fracturas patológicas de huesos largos en 123 pacientes que habían recibido tratamiento con diversos métodos y y estuvieron controlados hasta la muerte o durante, por lo menos, un año después de la fractura26. Observaron consolidación de la fractura en el 87% (veintiséis) de treinta pacientes tratados con fijación interna y radioterapia que vivieron más de seis meses en comparación con el 57% (trece) de veintitrés pacientes con un tiempo de supervivencia similar, pero tratados mediante inmovilización con yeso y radioterapia26. En consecuencia, esos autores recomendaron fijación interna y radiación posoperatoria.

Loa pacientes con un tumor de crecimiento lento que responde a la quimioterapia y la radioterapia (por ejemplo, mieloma múltiple) que presentan una fractura patológica de un hueso que no soporta peso pueden tratarse inicialmente en forma conservadora. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en pacientes con una fractura patológica inminente o existente o con dolor incoercible que no responde a ningún procedimiento conservador27-29.

Por lo general, la intervención quirúrgica por enfermedad ósea metastásica es un procedimiento paliativo. Los objetivos de la cirugía son lograr el control local del tumor y la estabilidad estructural del sitio operado, y restablecer la función con la mayor rapidez posible. Lo ideal es que el tratamiento quirúrgico permita la función y el soporte de peso inmediatos con la menor morbilidad y rehabilitación posibles. La reconstrucción quirúrgica en pacientes que tienen metástasis óseas también debe ser confiable y durable de acuerdo con la duración de la supervivencia prevista, que puede ser prolongada en pacientes con cáncer de mama, de próstata o de riñón30-33. Por lo general, cuando no se cumple alguno de estos objetivos, se requiere una segunda intervención quirúrgica, lo que altera más la calidad de vida ya comprometida. En su artículo de 1958, Bremner y Jelliffe afirmaron que: “La mayoría de los pacientes que presentan fracturas patológicas de huesos largos tienen una enfermedad generalizada, pero es erróneo y cruel considerar esta desgracia como un episodio terminal que sólo justifica el tratamiento sintomático más simple. El reconocimiento de esta situación exige intentar que el paciente recupere la comodidad y la movilidad con la mayor rapidez, que pueda pasar mejor los meses que le quedan”34. Esta afirmación es aun más relevante hoy en día, dada la mejor supervivencia de los pacientes con enfermedad ósea metastásica y las técnicas más modernas de resección del tumor y reconstrucción ulterior del defecto.

Las técnicas para el tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas difieren bastante de las empleadas para fijar una fractura traumática, porque puede ser preciso resecar tejido maligno y porque las fracturas patológicas se asocian con una alteración de la consolidación ósea. Este último problema se atribuye a pérdida y destrucción óseas extensas y a la radiación posoperatoria administrada a la mayoría de los pacientes27,28,35,36. Estas características singulares del tratamiento quirúrgico de la enfermedad ósea metastásica determinaban altas tasas de fracaso cuando se utilizaban técnicas de fijación convencionales. Yazawa et al. comunicaron que el tratamiento quirúrgico fracasó en el 8,8% (trece) de 147 pacientes con un total de 166 lesiones metastásicas del fémur o del húmero37. Las razones del fracaso fueron deficiente fijación inicial, selección inapropiada del implante y progresión de la enfermedad dentro del campo quirúrgico. De modo similar, Wedin et al. comunicaron un fracaso del tratamiento quirúrgico, que exigió otra operación, en el 11% (veintiséis) de 228 lesiones metastásicas en 192 pacientes36.

La presente revisión resume los principios de evaluación y atención de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico de la enfermedad ósea metastásica. La evaluación preoperatoria adecuada y el cumplimiento de la estrategia quirúrgica pueden reducir la alta tasa de complicaciones y de reoperaciones en casos de enfermedad ósea metastásica.

Indicaciones Aunque no se debe diferir el tratamiento quirúrgico programado de pacientes con enfermedad ósea metastásica, el diagnóstico, y la evaluación y estadificación preoperatorias no deben ser apresuradas. Este proceso, que debe ser completo, debe permitir la delineación de la extensión ósea y de partes blandas de la lesión y su relación con las estructuras adyacentes. También es necesario determinar el compromiso esquelético global del tumor, detectar cualquier otra metástasis que requiera tratamiento concomitante y evaluar el pronóstico general del paciente. Como la mayoría de los pacientes que presentan múltiples metástasis esqueléticas tienen un diagnóstico confirmado de cáncer, las evaluaciones clínicas y radiográficas suelen apuntar a determinar la extensión de la enfermedad y sus complicaciones, más que a identificar su sitio de origen3,38. En cambio, se requiere un plan de estudios sistémico y detallado en pacientes que presentan enfermedad ósea metastásica sin un diagnóstico establecido de cáncer. No se debe asumir que los pacientes con antecedentes de cáncer que tienen una lesión ósea solitaria presentan enfermedad metastásica, ni tratarlos en consecuencia, a menos que se haya obtenido un diagnóstico histológico (Fig. 1).

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Los antecedentes médicos deben incluir el estado oncológico actual, y los tratamientos y medicaciones relacionados. En casos de metástasis vertebrales, la anamnesis médica debe apuntar a las disfunciones sensitivas y motoras, la capacidad de deambular y la incontinencia urinaria o fecal. El examen físico debe incluir la evaluación de la principal área sintomática, así como de otros sitios sintomáticos. Se debe concentrar en la extensión del tumor a las partes blandas y en su relación con el paquete vasculonervioso de la extremidad, el estado vasculonervioso del miembro afectado, la presencia de edema en el miembro, la fuerza muscular y la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes. En pacientes con metástasis vertebrales, se impone la evaluación esfinteriana.

Los estudios de laboratorio deben incluir evaluaciones hematológicas y metabólicas completas. Los pacientes que presentan enfermedad ósea metastásica suelen recibir quimioterapia y pueden tener anemia y bajos recuentos de plaquetas, que deben ser considerados antes de una operación. La hipercalcemia se observa, la mayoría de las veces, en pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas, cáncer de mama, cáncer de riñón y ciertos cánceres hematológicos (en particular, mieloma múltiple y linfoma). Los signos y los síntomas de hipercalcemia son inespecíficos, y el clínico debe tener un alto índice de sospecha de este cuadro. Los síntomas frecuentes son fatiga, anorexia y estreñimiento. De no mediar tratamiento, es probable que el aumento progresivo del nivel sérico de calcio provoque deterioro de la función renal y del sensorio. Finalmente, sobreviene la muerte por insuficiencia renal y arritmias cardíacas.

La secreción de factores humorales y paracrinos por las células tumorales estimula la actividad y la proliferación de los osteoclastos, y hay un marcado aumento de los marcadores de recambio óseo7,39. Se han identificado numerosos marcadores bioquímicos que se correlacionan con el recambio y la resorción óseas, aunque todavía se está investigando su valor para controlar la respuesta al tratamiento o para detectar metástasis óseas. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina específica de hueso, osteocalcina y de propéptido de procolágeno C tipo I son indicadores de actividad osteoblástica, mientras que el telopéptido C-terminal de colágeno tipo I y la fosfatasa ácida resistente a tartrato, así como los niveles urinarios de telopéptidos N de colágeno tipo I entrecruzado, son marcadores de actividad osteoclástica40-42.

Cuando se considera con firmeza el diagnóstico de enfermedad ósea metastásica, se deben efectuar radiografías simples del sitio afectado y de cualquier otro sitio en el que el paciente refiera dolor óseo o articular. También puede ser necesaria una tomografía computarizada para detectar metástasis localizadas en la cintura escapular, la columna y la pelvis, debido a la compleja anatomía de estos sitios. Las metástasis localizadas en los huesos largos requieren radiografías biplanares, porque una sola proyección a veces no aporta información suficiente para evaluar la extensión completa del compromiso óseo (Figs. 2-A y 2-B). Los resultados combinados de estos estudios por imagen definirán el grado de destrucción ósea y la extensión a las partes blandas. Ésta última puede ser importante cuando el tumor está localizado cerca de un paquete vasculonervioso importante. Las metástasis localizadas en huesos largos requieren radiografías simples de todo el hueso para descartar la posibilidad de otras metástasis a los fines de la planificación quirúrgica. Las metástasis inadvertidas proximales o distales al nivel de fijación podrían causar fracturas patológicas con el soporte de peso sobre el miembro operado. Asimismo, se debe solicitar una tomografía computarizada de tórax como estudio de rutina para la detección sistemática de metástasis pulmonares o, alternativamente, para determinar si el pulmón es la localización de una lesión primaria hasta ahora desconocida.

Antes de la intervención quirúrgica, se requiere una gammagrafía ósea corporal total con metilendifosfonato de tecnecio-99m. Este estudio permite detectar otras metástasis que pueden requerir tratamiento quirúrgico simultáneo. La gammagrafía ósea es muy sensible para la mayoría de las lesiones óseas. Sin embargo, la captación del trazador no es específica de enfermedad ósea metastásica y puede revelar espuriamente una gran variedad de cuadros inflamatorios, infecciosos, postraumáticos y otros trastornos benignos. Por lo tanto, se debe realizar una radiografía simple de cualquier sitio positivo en la gammagrafía. Corresponde recordar que la gammagrafía ósea no reemplaza a las radiografías simples de todo el hueso afectado ni de otras localizaciones de dolor óseo, porque algunos tumores (por ejemplo, carcinoma de células renales, mieloma múltiple, melanoma metastásico y carcinoma de tiroides) pueden no ser evidentes en la gammagrafía ósea.

Una resonancia magnética ponderada para T1 sagital, así como axial y coronal, en múltiples niveles, intensificada con gadolinio es un instrumento de detección útil en pacientes con metástasis vertebrales. Permite evaluar el grado de enfermedad medular y extraespinal, y la compresión de la médula espinal y de raíces nerviosas. Esta información es esencial cuando se decide si se efectúa una operación o se trata en forma conservadora al paciente y, en caso de optar por la cirugía, qué niveles requieren descompresión y fijación.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad ósea metastásica no se puede llevar a cabo sin un diagnóstico histológico establecido. Cuando un paciente no tiene ningún diagnóstico histológico previo de enfermedad ósea metastásica, se requiere una biopsia para establecer el diagnóstico y descartar tumores que predeciblemente responden a un tratamiento conservador (e.g., linfoma) o que requieren una estrategia terapéutica diferente (e.g., sarcoma). Las biopsias con aguja gruesa han mostrado tener más exactitud diagnóstica que las aspiraciones con aguja fina para determinar el tipo, el grado y el diagnóstico específico de los tumores musculoesqueléticos43. El examen del material óseo obtenido después de fresar una lesión ósea puede no contribuir a un diagnóstico exacto, y los resultados de una evaluación de este tipo deben ser interpretados con prudencia y con conocimiento de su valor limitado.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las metástasis en huesos largos y cintura pelviana son fracturas inminentes y patológicas, y dolor incoercible27-29,44. Los pacientes con ciertos tipos de cáncer y una lesión metastásica solitaria mostraron tener mejor supervivencia que aquellos con tipos similares de cáncer y múltiples metástasis óseas45-47. Sin embargo, la resección de lesiones de este tipo no mejoró el pronóstico48. El tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales está indicado en pacientes con inestabilidad vertebral o compresión de la médula espinal49-53. Los pacientes con una expectativa de vida muy corta no se beneficiarían con una operación, debido al deterioro general rápido de su estado funcional y fisiológico,

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y a su incapacidad para ejecutar un protocolo de rehabilitación mínimo. Las consideraciones respecto de la supervivencia prevista, el estado médico general y la calidad de vida, y la magnitud de la operación y el potencial de rehabilitación contribuyen, todas, al proceso de toma de decisiones54,55. Es difícil y poco práctico establecer un marco temporal rígido, pero una supervivencia prevista de seis a doce semanas suele ser el mínimo requerido para procedimientos relativamente simples tales como enclavijamiento intramedular, y es necesario un mínimo de seis meses para procedimientos más complejos tales como reconstrucción acetabular o endoprotésica.

La mera presencia de metástasis pulmonares no es una contraindicación para la intervención quirúrgica, ya que ciertos grupos de pacientes con metástasis pulmonares tienen una supervivencia relativamente prolongada con función respiratoria razonable56. En un estudio prospectivo de 460 pacientes en quienes una fractura o una fractura inminente del acetábulo o de un hueso largo se había tratado en forma quirúrgica, como documentaba el registro de metástasis esqueléticas del Scandinavian Sarcoma Group, se reconocieron varias variables clínicas importantes desde el punto de vista del pronóstico para identificar a pacientes con alto riesgo de morir durante los primeros meses posteriores a una operación57. La fractura patológica, las metástasis viscerales, un nivel de hemoglobina <7 mmol/L y el cáncer de pulmón eran factores de pronóstico negativo independientes de supervivencia al año, mientras que el mieloma resultó ser el único factor de pronóstico positivo57. Nathan et al. comunicaron resultados similares al estudiar a 191 pacientes sometidos a cirugía por enfermedad ósea metastásica; observaron que el estado de desempeño según el Eastern Cooperative Oncology Group, la cantidad de metástasis óseas, la presencia de metástasis viscerales y el nivel de hemoglobina eran factores predictivos independientes de supervivencia58. Por lo tanto, es conveniente colaborar con el oncólogo médico responsable durante todo el proceso de toma de decisiones para evaluar el estado oncológico y la expectativa de vida del paciente, y coordinar la operación programada con cualquier otro tratamiento planificado para ese paciente.

Fracturas patológicas inminentes e inestabilidad vertebral La fractura patológica de un hueso largo que soporta peso siempre ha sido una indicación uniforme y clara de intervención quirúrgica. Identificar una fractura inminente (i.e., identificar una lesión metastásica de un hueso expuesto a riesgo de fractura) y recomendar su fijación profiláctica en un paciente con enfermedad ósea metastásica es un tema importante. La fijación programada evita el intenso dolor y la pérdida de función asociados con una fractura patológica, y es más fácil de realizar que la fijación de una fractura patológica existente. Además, Ward et al. demostraron que los pacientes sometidos a fijación profiláctica de una fractura inminente tuvieron una hospitalización más breve (media, 5.6 frente a 7.8 días) y una probabilidad más alta de que se les diera el alta para volver a su hogar en lugar de a un geriátrico o a una institución de rehabilitación (77% frente a 36%) que los pacientes tratados quirúrgicamente por una fractura patológica existente59. Corresponde destacar que se trató de un estudio no aleatorizado y retrospectivo, que no se practicó curetaje a cielo abierto de la lesión metastásica y que no se utilizó polimetilmetacrilato para la fijación.

Una concepción común es que es probable que las metástasis líticas causen una fractura patológica, mientras que el hueso nuevo depositado por las metástasis blásticas, en realidad, puede aumentar la resistencia cortical y hacer que el hueso sea más duro localmente28. Saad et al. revisaron en forma retrospectiva los casos de 3049 pacientes con metástasis óseas y observaron que aquellas con cáncer de mama, que suelen tener metástasis osteolíticas, presentaban una tasa más alta de fracturas patológicas (35%; 393 de 1130) que los pacientes con cáncer de próstata (19%; 122 de 640), en quienes las lesiones metastásicas son, más a menudo, blásticas60. Estudios recientes indican que el riesgo de complicaciones esqueléticas, tanto en pacientes con cáncer de mama como en aquellos con cáncer de próstata, guarda una firme relación con la velocidad de resorción ósea61,62.

Debido a consideraciones anatómicas, la definición de una fractura inminente difiere entre las tres localizaciones anatómicas principales (huesos largos, acetábulo y vértebras) en las que practican a menudo intervenciones quirúrgicas por enfermedad ósea metastásica.

Numerosas comunicaciones de la bibliografía en idioma inglés describen intentos de identificar fracturas inminentes de los huesos largos. La definición clásica de Harrington de una fractura patológica inminente de un hueso largo consiste en la destrucción del hueso cortical 50%, una lesión 2.5 cm en la parte proximal del fémur, una fractura patológica por avulsión del trocánter menor o persistencia del dolor ante la sobrecarga pese a la radioterapia28.

Una fractura por avulsión del trocánter menor en ausencia de antecedentes conocidos de traumatismo puede ser la manifestación inicial de enfermedad ósea metastásica no reconocida. Phillips et al. postularon que estas fracturas se producen cuando el compromiso metastásico de la región intertrocantérea se vuelve tan marcado que la tracción normal del músculo psoasilíaco provoca avulsión63. Bertin et al. describieron cuatro pacientes con este cuadro; las fracturas consolidaron, pero después se produjo una fractura patológica subtrocantérea en tres de ellos64.

El sistema de puntuación de Mirels se basa en cuatro parámetros (localización, aspecto radiográfico, tamaño y dolor relacionado) para predecir el riesgo de fractura y recomendar el tratamiento apropiado (Tablas I y II)65. El sistema de Mirels tiene la ventaja de ser relativamente simple. Se basa en la evaluación clínica y en radiografías simples, y ha mostrado ser reproducible, válido y más sensible que el criterio clínico en todos los niveles de experiencia66,67. De todos modos, es importante advertir que algunos pacientes con una fractura inminente pueden no presentar dolor. Fidler comunicó que nueve de diecinueve pacientes sometidos a fijación profiláctica de una fractura inminente no habían tenido dolor antes del diagnóstico68.

Dada la compleja anatomía del acetábulo y de las vértebras, una definición simple de fractura inminente o patológica no es posible ni útil para planificar la reconstrucción quirúrgica en esos sitios. En cambio, la localización y el grado de

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destrucción cortical se utilizan para evaluar la repercusión biomecánica sobre la función. Aunque la pelvis es un sitio muy común de metástasis óseas, el tratamiento quirúrgico de las lesiones de esta región no

ha atraído tanta atención como el de los huesos largos o las vértebras. Rara vez se requieren operaciones para fracturas patológicas de la pelvis, excepto las que comprometen el acetábulo. En su comunicación de 1981 sobre cincuenta y ocho pacientes con una fractura patológica o destrucción cortical del acetábulo por enfermedad metastásica, Harrington clasificó las fracturas sobre la base de deficiencias biomecánicas específicas del hueso periacetabular44. La clase I indica que las corticales laterales y las paredes superior y medial están estructuralmente intactas; la clase II, que la pared medial es deficiente; la clase III, que las corticales laterales y la pared superior son deficientes (Fig. 3); y la clase IV, que hay extenso compromiso acetabular (de las corticales laterales y de las paredes superior y medial)44. Por lo general, se considera que la destrucción de las paredes superior y medial representa compromiso mecánico, que exige intervención quirúrgica29.

El debate acerca de la fijación profiláctica para la prevención de fracturas patológicas de huesos largos también se puede aplicar a las metástasis vertebrales. Se presume inestabilidad vertebral si hay deformidad transicional, colapso del cuerpo vertebral >50%, compromiso tumoral de dos de las tres columnas o compromiso de la misma columna en dos o más niveles adyacentes69-71. Kostuik et al. intentaron definir la estabilidad vertebral aplicando un concepto de dos columnas de la arquitectura vertebral72. Según su concepto, la columna anterior está formada por todo el cuerpo vertebral, mientras que la columna posterior consiste en los pedículos, las láminas y la apófisis espinosa. La columna anterior se divide, además, en mitades anterior y posterior, así como lados derecho e izquierdo, lo que da por resultado cuatro cuadrantes del cuerpo vertebral. La columna posterior se divide en lados derecho e izquierdo, por un total de seis segmentos vertebrales. Kostuik et al. consideraron que la columna vertebral era estable cuando no estaban destruidos más de dos segmentos, y la consideraban inestable cuando había destrucción de tres o más segmentos. Más recientemente, Tomita et al. agruparon los tumores vertebrales en tres categorías anatómicas: intracompartimentales (limitación del tumor a los elementos óseos de la vértebra), extracompartimentales (ruptura de la cortical y extensión del tumor a los tejidos circundantes) y metástasis en múltiples niveles51. Estos parámetros, así como el grado de la lesión, la presencia de metástasis viscerales y la extensión de la enfermedad ósea metastásica en otra parte del esqueleto permitieron determinar una puntuación pronóstica, un plan de tratamiento general y una estrategia quirúrgica específica51.

La compresión de la médula espinal es una complicación devastadora de la enfermedad ósea metastásica; se define como una lesión de masa causada por la extensión del tumor hacia el espacio epidural o una fractura vertebral patológica con desplazamiento de la médula. Se puede presentar como una emergencia quirúrgica, con un déficit neurológico de evolución rápida o, de modo más sutil, con disfunción neurológica lentamente progresiva y dolor49,73. La recuperación esperada de los pacientes con disfunción neurológica está relacionada con qué tan agudo sea el comienzo de los síntomas. Patchell et al. llevaron a cabo un estudio multiinstitucional aleatorizado, no ciego, para evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico con radioterapia respecto de la radioterapia sola en pacientes con metástasis vertebrales y compresión de la médula espinal74. Los pacientes incluidos en su estudio tenían una masa epidural que comprimía la médula con, por lo menos, un signo o un síntoma neurológico (incluido dolor), buen estado de desempeño y una expectativa de vida de tres meses o más74. El criterio de valoración primario de ese estudio fue la capacidad de caminar, y los criterios de valoración secundarios, continencia urinaria, fuerza muscular, estado funcional, necesidad de medicación esteroide o analgésica y supervivencia. Después de un análisis preliminar, el estudio finalizó porque se cumplió el criterio de una regla de suspensión precoz predeterminada: la cantidad de pacientes que podían caminar después del tratamiento era significativamente mayor en el grupo quirúrgico (cuarenta y dos de cincuenta; 84%) que en el grupo de radioterapia (veintinueve de cincuenta y uno; 57%) (razón de probabilidades 6.2 [intervalo de confianza del 95%, de 2.0 a 19.8]; p = 0.001). Cuando el análisis incluyó sólo los treinta y dos pacientes que no podían caminar cuando ingresaron en el estudio, se observó que la cantidad de pacientes que recuperaron la capacidad de caminar fue significativamente mayor en el grupo quirúrgico que en el grupo de radiación (diez de dieciséis en comparación con tres de dieciséis; p = 0.01). El tratamiento quirúrgico también determinó diferencias sustanciales de la continencia (156 frente a diecisiete días), el tiempo de supervivencia (126 frente a 100 días), la fuerza muscular, la capacidad funcional y la reducción de la administración de esteroides y opioides. Los autores concluyeron en que la cirugía descompresiva directa y la radioterapia posoperatoria son superiores a la radioterapia sola en pacientes con metástasis vertebrales y compresión de la médula espinal.

Dolor incoercible y metástasis solitarias A veces es necesaria una intervención quirúrgica para aliviar el dolor incoercible (resistente al tratamiento) asociado con una metástasis ósea que ha causado destrucción ósea extensa y ha respondido poco a la quimioterapia, los narcóticos y la radioterapia27,29,75.

Un tema controvertido es el tratamiento quirúrgico de una metástasis ósea solitaria y si su resección repercute sobre la supervivencia del paciente. Se puede considerar tratamiento quirúrgico en tumores que son de crecimiento lento, que se asocian con una buena tasa de supervivencia a dos años y para los cuales no hay un tratamiento oncológico confiable. Es probable que los carcinomas metastásicos de células renales y de tiroides sean las únicas metástasis óseas solitarias en las que la resección ha mostrado ser beneficiosa en términos de supervivencia del paciente29,56,76-80.

Técnica quirúrgica Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas, independientemente de la localización anatómica, son el alivio del dolor y el restablecimiento de la función al lograr control local del tumor y estabilidad mecánica inmediata. Por lo

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general, el control local del tumor se obtiene por radioterapia posoperatoria, con resección quirúrgica previa del tumor o no. La resección tumoral exige exposición adecuada y debe incluir curetaje, perforación con un taladro de alta velocidad y, en ocasiones, resección del segmento óseo afectado. La resección del tumor se puede asociar con mayor pérdida de sangre, mayor riesgo de infección y siembra local del tumor. Corresponde considerar estos riesgos cuando no se puede controlar la progresión local del tumor por medios conservadores y se planifica el tratamiento quirúrgico. Por ejemplo, a veces no es necesario resecar tumores metastásicos, como mieloma múltiple y cáncer de mama, que responden a la radioterapia. Se obtiene estabilidad estructural utilizando implantes ortopédicos, con cemento o sin él y, en general, no con aloinjertos ni compuestos de aloinjerto-prótesis, que dependen de la consolidación ósea27-29,35,81-83. El cemento óseo aumenta la estabilidad estructural y permite que el paciente tolere el esfuerzo del movimiento y la función inmediatos.

Goetz et al. comunicaron una serie de cuarenta y tres pacientes con metástasis osteolíticas dolorosas que no habían respondido a quimioterapia ni a radioterapia y fueron tratadas con ablación por radiofrecuencia percutánea guiada por estudios por la imagen del sitio del tumor84. Veinticuatro (56%) de las cuarenta y tres lesiones se localizaban en la cintura pelviana. Después de la ablación por radiofrecuencia, el 95% (cuarenta y uno) de los cuarenta y tres pacientes comunicaron una disminución clínicamente relevante del dolor. Aunque tiene la ventaja de ser una opción terapéutica mínimamente invasiva para pacientes con dolor resistente al tratamiento, la ablación por radiofrecuencia no confiere refuerzo mecánico de la cavidad tumoral, y se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando se requiere este tipo de estabilidad.

Se recomienda embolización arterial selectiva dentro de las veinticuatro horas previas a la operación en los pacientes que presentan carcinoma metastásico de células renales o de tiroides, pues la manipulación quirúrgica de estos tumores hipervasculares puede provocar una hemorragia importante29,85,86.

Huesos largos Por lo general, el tratamiento quirúrgico de las metástasis de huesos largos consiste en enclavijamiento a cielo cerrado, pero se puede requerir exposición amplia, resección del tumor y fijación con material de osteosíntesis cementado. El enclavijamiento a cielo cerrado se efectúa en el caso de una fractura patológica inminente o real con mínima destrucción ósea y desplazamiento del fragmento4,59,81,87. Puede ser necesaria la exposición a cielo abierto en casos de fractura patológica con destrucción ósea considerable27-29,77,82. El siguiente abordaje, que es el que preferimos, implica exposición adecuada del sitio del tumor a través de una ventana cortical grande y resección del tumor con curetas manuales y perforación con un taladro de alta velocidad. La reconstrucción comienza con la introducción de un clavo intramedular. Tras verificar la posición y la longitud apropiadas, se retira parcialmente el clavo, y se llena toda la cavidad tumoral con polimetilmetacrilato. Después, se vuelve a empujar el clavo hacia el interior del conducto medular y se lo fija con tornillos acerrojados (Figs. 4 y 5). En las fracturas patológicas, son preferibles los dispositivos de fijación intramedular por su capacidad superior para tolerar cargas mecánicas, porque soportan toda la longitud del miembro afectado y porque no es posible esperar consolidación ósea normal88,89. Por ejemplo, una fractura intertrocantérea traumática se trataría en forma apropiada con un dispositivo de tornillo de compresión de cadera y placa lateral, mientras que lo mejor sería tratar una fractura patológica en la misma localización anatómica con un clavo cefalomedular. El uso de placas laterales para la fijación es apropiado en lesiones localizadas en el miembro superior (por ejemplo, la diáfisis humeral), que no está sujeto a soporte de peso considerable, o en lugares donde es difícil usar un dispositivo intramedular (por ejemplo, metáfisis proximal de la tibia).

Los casos de destrucción cortical extrema, en los que las cortezas restantes no pueden sostener un dispositivo de fijación y, en particular, en los que la articulación adyacente está destruida, se deben tratar mediante resección y reconstrucción con una prótesis tumoral cementada (Figs. 6-A, 6-B y 6-C).

Rara vez se requieren amputaciones, pero se las debe considerar con fines paliativos cuando la destrucción ósea y la extensión del tumor a las partes blandas circundantes son demasiado grandes para permitir la reconstrucción después de una resección tumoral amplia y en casos de compromiso vasculonervioso del miembro afectado90-92.

Acetábulo y columna De acuerdo con el sistema de clasificación que él elaboró, Harrington también desarrolló técnicas quirúrgicas especializadas para garantizar soporte y fijación adecuados del componente acetabular de una prótesis total de cadera en su posición anatómica normal y para permitir la transmisión de las fuerzas de soporte de peso hacia hueso que sea funcionalmente capaz de tolerar la carga44. Según Harrington, los pacientes con una lesión de clase I tienen suficiente hueso periacetabular para la fijación convencional de un componente acetabular cementado. En forma más reciente, se han utilizado con ese propósito componentes acetabulares de metal trabeculado en pacientes tratados antes de la cirugía con radiación terapéutica de la pelvis93. Debido a la pérdida de la continuidad estructural medial, las lesiones de clase II requieren un cotilo para protrusión del acetábulo. Las lesiones de clase III, en las que hay violación de los tres elementos de la cavidad acetabular, requieren una reconstrucción compleja de la cavidad faltante con clavijas de Steinmann o tornillos canulados cementados como barras de refuerzo para soportar la jaula de protrusión. Las lesiones de clase IV requieren hemipelvectomía interna para la resección del tumor, lo que deja una pérdida ósea importante y discontinuidad pelviana. En estos casos de clase IV, han resultado eficaces para la reconstrucción las así llamadas prótesis en silla de montar94. Estas prótesis, que se articulan con la parte posterior del ilion, se diseñaron originalmente para la reconstrucción de grandes deficiencias de hueso acetabular, con infección o sin ella, después de una artroplastia total de cadera. Harrington et al. realizaron artroplastia total de cadera en todos sus pacientes35, y otros autores comunicaron una estrategia quirúrgica similar75,85,95,96. Sin embargo, es posible que algunos pacientes con una lesión de clase I, que tengan suficiente reserva ósea por encima del techo acetabular, no requieran reemplazo articular, y que

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se los pueda tratar con curetaje intralesional y fijación interna con cemento (Figs. 7-A y 7-B). Al igual que las metástasis óseas de otras localizaciones, las metástasis vertebrales a menudo responden de manera

favorable a modalidades de tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales suele estar indicado cuando un paciente tiene inestabilidad vertebral, déficit neurológico progresivo, dolor incoercible que no responde al tratamiento conservador o una lesión que no responde a radioterapia50,97,98. Harrington elaboró una clasificación de cinco categorías para el tratamiento de las metástasis vertebrales sobre la base del grado de destrucción ósea y compromiso neurológico50. Recomendaba tratamiento conservador en pacientes (1) sin compromiso neurológico importante, (2) con compromiso óseo sin colapso ni inestabilidad, o (3) con compromiso neurológico sensitivo o motor importante sin compromiso óseo sustancial. Recomendaba tratamiento quirúrgico en pacientes con (1) colapso vertebral con dolor secundario a una causa mecánica, pero sin compromiso neurológico importante, o con (2) colapso o inestabilidad vertebral combinados con compromiso neurológico importante50. Recientemente, se han adaptado las opciones terapéuticas en función del estado del tumor y el estadio oncológico general. Tomita et al. desarrollaron un sistema de puntuación basado en un análisis retrospectivo de supervivencia de sesenta y siete pacientes51. Este sistema comprende tres parámetros principales: (1) grado de malignidad, (2) presencia y posibilidad de tratamiento de metástasis viscerales, y (3) presencia y extensión de metástasis óseas. Se asigna un valor numérico a cada categoría para calcular una puntuación de pronóstico de 2 a 10 puntos. Una puntuación de pronóstico de 2 ó 3 puntos indica una supervivencia por más de dos años y una recomendación de tratamiento agresivo (i.e., escisión amplia y fijación), y una puntuación de 8, 9 ó 10 puntos, supervivencia a corto plazo y una recomendación de tratamiento conservador y de sostén. En este último grupo, también se puede considerar una cirugía descompresiva paliativa. En un estudio prospectivo de sesenta y un pacientes, este sistema de puntuación mostró ser confiable, con una firme correlación con la supervivencia51.

Tokuhashi et al. usaron un sistema que incluía seis categorías: estado general, cantidad de metástasis óseas extravertebrales, cantidad de metástasis en cuerpos vertebrales, metástasis en órganos internos importantes, localización primaria del tumor maligno y compromiso neurológico99. Se asignaba un valor numérico a cada categoría, y se observó una firme correlación entre la supervivencia prevista y la real99. Enkaoua et al. evaluaron retrospectivamente este sistema de puntuación en un estudio de setenta y un pacientes con metástasis vertebrales y confirmaron su fiabilidad como instrumento de pronóstico100. Sin embargo, recomendaron que los pacientes que presentaban metástasis de origen desconocido recibieran una puntuación más baja. Más adelante, Tokuhashi et al. revisaron su sistema original y comunicaron que la correlación entre las puntuaciones obtenidas con ese sistema y la supervivencia real del paciente era mejor que con la versión previa101. Ulmar et al. compararon la validez de los sistemas de puntuación de Tokuhashi et al. y de Tomita et al. con respecto a su capacidad para predecir el pronóstico de pacientes con metástasis vertebrales de carcinoma de células renales y observaron que el primero era superior102.

Tradicionalmente, la laminectomía ha sido la opción quirúrgica para el tratamiento de la compresión de la médula espinal, pero por sí misma no resuelve el compromiso patológico anterior y, por ende, puede no ser suficiente para la descompresión medular. Además, la resección de los elementos posteriores puede agravar la inestabilidad y la deformidad existentes causadas por la destrucción del cuerpo vertebral relacionada con el tumor. De hecho, estudios llevados a cabo a principios de los ochenta mostraron que una combinación de cirugía y radiación no era mejor que la radiación sola103,104. Por lo tanto, se abandonó el tratamiento quirúrgico durante más de dos décadas, durante las cuales la compresión de la médula espinal se trató, en general, con corticoesteroides en altas dosis y radioterapia, lo que determinaba una tasa global de función ambulatoria de alrededor del 50%105-107.

Los avances de las técnicas quirúrgicas y de los implantes han permitido el desarrollo de descompresión y fijación integrales. Weigel et al. analizaron los resultados de la cirugía y la calidad de vida de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico que había consistido, fundamentalmente, en descompresión anterior y estabilización52. Comunicaron mejoría neurológica en veintiséis (58%) de cuarenta y cinco pacientes, y catorce (70%) de veinte pacientes que no podían caminar antes de la operación pudieron hacerlo después de ésta. Sesenta y ocho (89%) de setenta y seis pacientes refirieron alivio del dolor. Otros estudios retrospectivos sobre resección del tumor con descompresión de la médula espinal y fijación vertebral efcientes han mostrado recuperación neurológica en el 70%-90% de los pacientes, y mejoría del control del dolor y la calidad de vida, en el 80%-90%49,74,108,109.

El tratamiento quirúrgico de las metástasis vertebrales debe incluir la resección del tumor, y la fijación debe restablecer tanto como sea posible la arquitectura, la alineación y la estabilidad normales. La vertebrectomía ha mostrado lograr estabilidad mecánica y buenos resultados clínicos110-112. Se la puede efectuar a través de un abordaje anterior (mediante toracotomía para las vértebras dorsales o mediante un abordaje retroperitoneal para las vértebras lumbares) o a través de un abordaje posterolateral113. La fijación con jaulas y placas anteriores es la técnica preferida en la mayoría de los casos. Cuando también hay compromiso de los elementos posteriores, se prefiere la fijación circunferencial.

Todavía se debe determinar el papel preciso de la cifoplastia y la vertebroplastia en el tratamiento de las metástasis vertebrales. La vertebroplastia consiste en la inyección directa de polimetilmetacrilato en el cuerpo vertebral afectado para soportar su marco e inducir estabilidad inmediata. La cifoplastia es el uso de un balón inflable para restablecer la altura del cuerpo vertebral y corregir la deformidad cifótica, seguido de inyección de polimetilmetacrilato. Ambos procedimientos se pueden efectuar con anestesia local, y ambos requieren guía radioscópica. Estos procedimientos están indicados en pacientes con metástasis vertebrales y mal estado médico o breve expectativa de vida, dolor incoercible o inestabilidad vertebral sin déficit neurológico. Los beneficios de la inyección de polimetilmetacrilato en un cuerpo vertebral fracturado con un tumor metastásico son estabilización, corrección de alrededor del 45% de la deformidad cifótica y la compresión vertebral, y, principalmente, control excelente e inmediato del dolor en aproximadamente el 85% de los pacientes tratados105-109. Muchos

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pacientes pueden caminar inmediatamente después del procedimiento. Si bien son raras, las posibles complicaciones de los procedimientos consisten en filtración asintomática del cemento hacia el conducto raquídeo (que se observa en alrededor del 10% de los casos), sobre todo en presencia de un defecto de la pared posterior del cuerpo vertebral y compresión epidural de la médula espinal114-118.

Cuidados posoperatorios Si se ha logrado estabilidad mecánica, se deben iniciar el soporte de peso completo sobre el miembro afectado y ejercicios pasivos y activos de amplitud de movimiento lo antes posible, según se determine sobre la base de la cicatrización de la herida y la capacidad del paciente. Por lo general, el alta temprana del hospital mejora la moral del paciente y minimiza la interrupción de un programa oncológico de tratamiento concurrente.

Después de la cicatrización de la herida, los pacientes se derivan a radioterapia adyuvante a fin de reducir la probabilidad de recurrencia local del tumor. Por lo general, se indica radiación por haz externo en dosis de 3000-3500 Gy administrados en varias fracciones, que suele comenzar no antes de las dos semans de posoperatorio119. En un estudio, los pacientes con enfermedad ósea metastásica sometidos a una operación y a radioterapia posoperatoria tuvieron tasas más altas de estado funcional normal y requirieron menos procedimientos ortopédicos ulteriores que los tratados con cirugía sola120. Sin embargo, la mejor supervivencia en ese grupo se podría haber debido a un sesgo de derivación consistente en asignar a ese grupo a los pacientes con mejor pronóstico y estado médico. La quimioterapia y la inmunoterapia adyuvantes se administran sobre la base del tipo específico de tumor y del protocolo terapéutico pertinente.

Resultados funcionales y oncológicos Por lo general, la supervivencia de los pacientes con cáncer depende más de la carga metastásica en otras localizaciones que de las metástasis esqueléticas. El control local del tumor, el alivio del dolor y la función son, por lo tanto, los criterios más apropiados para evaluar la eficacia de operaciones realizadas por enfermedad ósea metastásica. Aunque a menudo se practica tratamiento quirúrgico en la enfermedad ósea metastásica, ha habido sólo unas pocas comunicaciones sobre los resultados funcionales y oncológicos, que han demostrado capacidad de caminar o función de buena a excelente en >50% de los pacientes sometidos a cirugía27,29,44,49,50,74,75,82,85,121. La resección mayor de lesiones metastásicas con reconstrucción protésica ha mostrado asociarse con morbilidad tolerable y ser gratificante en términos de resultados funcionales y control local del tumor27,122-126.

Los estudios anteriores varían considerablemente en cuanto a los parámetros de resultados utilizados para evaluar el éxito. Los instrumentos empleados para esta evaluación han incluido las escalas de puntuación de la Musculoskeletal Tumor Society y la Toronto Extremity Salvage Score, que fueron elaboradas para evaluar la función después de la resección tumoral con preservación del miembro. También se usaron la escala del Eastern Cooperative Oncology Group, destinada a evaluar la progresión de la enfermedad y su repercusión en las actividades de la vida cotidiana, así como el cuestionario Short Form-36 para evaluar el estado de salud general54,127-129. El resultado más constante de la intervención quirúrgica en caso de enfermedad ósea metastásica es el alivio del dolor, que fue descrito por Bremner y Jelliffe en 1958 como el beneficio más llamativo del tratamiento quirúrgico34. Ha habido otras observaciones similares de alivio del dolor después de la operación27,59,75,85,130-136. En menos del 10% de los pacientes, se ha comunicado una reoperación por progresión local del tumor o fracaso de la fijación27,29,36,49,76. Información: Los autores no recibieron fondos ni subsidios externos para financiar su investigación ni para preparar este trabajo. Ni ellos ni ninguno de sus familiares directos recibieron pagos ni otros beneficios ni un compromiso o acuerdo para suministrar este tipo de beneficios de una entidad comercial. Ninguna entidad comercial pagó, envió ni acordó pagar o enviar ningún beneficio a ningún fondo de investigación, fundación, división, centro, consultorio clínico u otra organización de caridad o sin fines de lucro a la que uno o más de los autores, o alguno de sus familiares directos, están afiliados o asociados.

Jacob Bickels, MD Shlomo Dadia, MD Zvi Lidar, MD National Unit of Orthopedic Oncology (J.B. and S.D.) and Spine Care Unit (Z.L.), Tel-Aviv Sourasky Medical Center, 6 Weizmann Street, Tel-Aviv 64239, Israel. Dirección de correo electrónico de J. Bickels: jbickels@012.net.il

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13

Fig. 1

Algoritmo para la evaluación de un paciente con antecedentes conocidos de cáncer y una lesión ósea agresiva.

14

Fig. 2-A Fig. 2-B

Radiografías de frente (Fig. 2-A) y de perfil (Fig. 2-B) que muestran carcinoma de mama metastásico de la parte distal de la diáfisis femoral. Si

bien la radiografía de frente da la impresión de corticales relativamente intactas, la radiografía de perfil muestra destrucción cortical clara con

extensión del tumor a las partes blandas circundantes.

15

Fig. 3

Radiografía simple que muestra una metástasis acetabular de clase III, de acuerdo con la clasificación de Harrington, que consiste en

deficiencia de las corticales laterales y de la pared superior 44. Se necesita una tomografía computarizada para determinar el grado exacto de

destrucción ósea y cortical.

Fig. 4

Ilustración que muestra la reconstrucción de una cavidad tumoral con un clavo intramedular cementado.

16

Fig. 5

Radiografía simple que muestra la cavidad tumoral reconstruida.

Fig. 6-A

Radiografía simple de frente que muestra carcinoma de células renales metastásico de toda la parte proximal del húmero con destrucción

ósea extensa y fracturas patológicas a lo largo de la parte proximal de la diáfisis y el cuello quirúrgico.

17

Fig. 6-B

Fotografía intraoperatoria que muestra endoprótesis tumoral modular usada para reconstruir el defecto creado por la resección de la parte

proximal del húmero.

Fig. 6-C

Radiografía simple de frente que muestra la endoprótesis humeral proximal cementada.

18

Fig. 7-A

Vista coronal de una tomografía computarizada que muestra una metástasis acetabular de clase I 44 de Harrington de un carcinoma de

células renales.

Fig. 7-B

Radiografía simple que muestra reconstrucción de la cavidad acetabular con clavijas de Steinmann cementadas. El cartílago articular

permaneció intacto.

TABLA I Sistema de puntuación de Mirels del riesgo de fractura patológica65 Puntuación (puntos) Localización Aspecto radiográfico Ancho del hueso comprometido Dolor

1 Miembro superior Blástico 1/3 Leve

2 Miembro inferior (no peritrocantérea)

Mixto (blástico-lítico) 1/3-2/3 Moderado

3 Peritrocantérea Lítico >2/3 Funcional* *AGRAVADO POR LA FUNCIÓN.

TABLA II Recomendaciones terapéuticas basadas en la puntuación de Mirels65

Puntuación total de Mirels (puntos) Riesgo de fractura Tratamiento recomendado

•9 Inminente Fijación profiláctica

8 Límite Consideración de fijación

•7 No inminente Tratamiento conservador