Oftacentro Lugano

PD Dr. med. Paul Bernhard Henrich Prof. Dr. med. Konstantin Gugleta

Trattamento del glaucoma con laser

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Bayer − Independent research grant − Travel grants

Disclosures

Novartis − Travel grants

Bausch&Lomb − Independent research grant MediConsult − Material research support

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Il laser ha multipli effetti sul tessuto

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I diversi effetti permettono l’uso del laser nelle situazioni le più disparate

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La distruzione dei processi ciliari permette un efficiente abbassamento della pressione

Storia: Weve H (Diatermia) 1933 Vogt A (Diatermia) 1936 Haik GM (Beta-irradiazione) 1948 Berns C (Elettrolisi) 1949 Bietti G (Ciclocriocoagulazione) 1950 Weekers R (Xenon) 1961 Purnell EW (Ultrasuoni) 1964 Yoneda M, Finger PT (Micro-onde) 1984-1995 Beckman H (Ciclofotocoagulazione con laser rubino) 1972 Lee PF (Ciclofotocoagulazione traspupillare argon.) 1971 Fankhauser F (Nd: YAG) 1985

Ciclocoagulazione

Ciclofotocoagulazione • Laser diode (810nm), • Nd:YAG (thermal mode)

Transsclerale • A contatto • Senza contatto

Transpupillare • Endolaser-Zyklophotokoagulation

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La ciclofotocoagulazione transsclerale si svolge in anestesia locale

• Energia 1750 mW • Durata 2 secondi • 14-18 esiti nella circonferenza

superiore o inferiore • Evitare 9h & 3h

Tecnica con laser 810nm

Mantenere inumidita la zona trattata

• Sottocongiuntivale • Sottotenoniana • Peribulbare

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prima

dopo

prima

prima

dopo

dopo

La distruzione diretta dei processi ciliari rappresenta il meccanismo principale

Ciclofotocoagulazione

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Sezione istologica immediatamento dopo una ciclofotocoagulazione

Sezione istologica dopo 3 mesi

Inoltre vi è la formazione di vie di drenaggio alternative, soprattutto sopracoroidali

UBM in vivo 4 mesi dopo ciclofotocoagulazione

• Infiammazione con disturbo della secrezione

• Stimolazione delle vie di drenaggio uveosclerali

Ulteriori meccanismi in discussione

Liu GJ et al: Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuous-wave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation. Ophthalmic Res. 1994

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Time (in months) 0 3 6 9 12 In

traoc

ular

pre

ssur

e (m

mH

g)

10

20

30

40

La fotociclocoagulazione ha un’alta efficacia Intraocular pressure (m

mH

g)

Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea

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>45 <45

L’efficacia dipende dal tipo di glaucoma

Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea

e dal numero di esiti eseguiti

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• Ustione immediata della congiuntiva/sclera • Calo visivo temporaneo (41%) • Irite • Dolori • Edema corneale • Uveite (Ciclite/panuveite) • Ifema • Ipopion • Emovitreo • Ipertono oculare • Edema maculare • Cataratta • Ftisi bulbare (10%,)

Il tasso di complicazioni è piuttosto alto Frequenza

Dopo 3 giorni

Dopo 2 mesi

Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea

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A causa delle complicazioni la fotociclocoagula-zione è spesso vista come ultima risorsa

• In caso di mancato successo • Terapia topica • Interventi filtranti

• Controindicazioni agli interventi filtranti

• Glaucoma neovascolare

• Ventaglio di indicazioni paragonabile a quello delle valvole

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Il ruolo della fotociclocoagulazione potrebbe cambiare con l’arrivo del laser micropulsato

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Il trattamento micropulsato non provoca dei danni tissutali letali, ma subletali

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Convenzionale Micropulsato

Coagulazione Danno subletale

I danni subletali provocherebbero una risposta allo stress

HSP

Luttroll JK, Modern Laser Therapy; Kregel K, J App Physiol 2002

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Le proteine da shock termico

• Proteggono le cellule da possibili danni e spesso agevolano il corretto ripiegamento delle proteine

• Sostanze proteiche sintetizzate quando le cellule sono esposte ad alte condizioni di stress

Assenti nelle malattie croniche

hanno un ruolo importante per le riparazioni nelle malattie acute

Il danno subletale “simula” una malattia acuta

Luttroll JK, Modern Laser Therapy; Kregel K, J App Physiol 2002

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Nel glaucoma il danno subletale può stimolare la creazione di vie di drenaggio accessorie

• Infiammazione con disturbo della secrezione

• Stimolazione delle vie di drenaggio uveosclerali

Meccanismi in discussione

• Azione sulle fibre longitudinali del muscolo ciliare

− Allontanamento dello sperone sclerale1

• analogo alla pilocarpina

1 Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Becker-Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas: Elsevier Health Sciences. 2009

No coagulazione dei processi ciliari

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La fotocoagulazione micropulsata non è un’ultima risorsa

• Appena esaurita la terapia topica

Attualmente, essendo una novità, non esistono linee guida chiare 1

1 Sanchez FG: Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Paramete. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018.

• Dopo la “SLT” ma prima di qualsiasi intervento chirurgico

• Ripetere il trattamento micropulsato al massimo 5 volte

• Un alto tasso di successo è stato descritto dopo interventi filtranti o MIGS infruttuosi • Compatibile con intervento di cataratta (prima o dopo)

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La tecnica del trattamento micropulsato è simile ma non identica a quella convenzionale

• Sonda appoggiata a 1 mm dal limbo • Movimento lento e continuo in senso

orario e antiorario

Lato appiattito

Orientamento dell’incisione verso il limbo

• Il fascio del laser punta verso il centro dell’occhio • Garantire interfaccia umida

• Energia 2000mW • Durata 2x80 secondi/emicirconferenza • Duty cycle 31.3% • Evitare 9h & 3h Anestesia

• Sottocongiuntivale • Propofol

1 Sanchez FG: Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Paramete. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018.

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Essendo un metodo nuovo non disponiamo di tassi attendibili di complicazioni

Tenere trattamento topico ipotonizzante preesistente Trattamento topico steroideo nel postoperatorio (1 settimana) Eventuale ri-trattamento non prima di 3 mesi

• Midriasi nel postoperatorio per 3-6 mesi • Reazione infiammatoria della camera anteriore • Descritti rari casi di ipotono oculare temporaneo

L’abbassamento della IOP si verifica dopo 4 settimane circa

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-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

L’abbassamento della pressione si verifica dopo 4 settimane circa

Settimane dopo la prima applicazione

6

Partenza

Paziente BG (M), 69a, Target 16

Trattamento I Trattamento II

52 19

11

24 19 29

Finale

Lumigan/Cosopt Ganfort

-42%

66

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8 1 8 94 Trattamento I Trattamento II

16 Partenza

10 Finale

Paziente KA (M), 76a; Target 13

Latanoprost Lumigan/Azarga

-37%

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Tecniche simili, applicazioni molto diverse

• Coagulazione diretta + danni subletali • Forte abbassamento della IOP • Rischio di ipotonia/ftisi

• “Ultima risorsa” • Buon profilo di sicurezza

− Profilo di indicazioni paragonabile alla “SLT”

− Non ultima risorsa

• Abbassamento della IOP ca. 30%

• Il rischio di ipotonia è minimo

Inte

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ti est

raoc

ular

i

• Danni tissutali soltanto subletali

Oftacentro Lugano ECP COLLABORATIVE STUDY GROUP5824 Patients

810nm Diode Laser 1.2 Watt Output 175 or 300 watt Xenon Light Video Camera

• IOP Spike 14.5% • Hemorrhage 3.8% • Serous Choroidal Effusion 0.36% • IOL Dislocation 0.36% • CME 1.03% • RD 0.27% • Massive Choroidal Hemorrhage 0.09% • Hypotony or Phthisis 0.12% • NLP Vision 0.12% • Cataract 24.5% • Acute Graft Rejection 5.3% • Endophthalmitis 0

Anche con l’applicazione intraoculare il tasso di complicazioni rimane piuttosto alto

Riduzione della IOP inferiore rispetto al trattamento transsclerale

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Quale paziente NON considera idoneo per una fotociclocoagulazione micropulsata

Congresso Satellite SAoO - Gentilino/Lugano

Scotomi modesti, Gocce esaurite

A

St.d. SLT

B

St.d. trabeculectuomia

C Glaucoma ad angolo aperto

D Glaucoma acuto ad angolo chiuso

E

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-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

L’abbassamento della pressione si verifica dopo 4 mesi circa

Settimane dopo la prima applicazione

97 66

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8 1 8 94 Trattamento I Trattamento II

16 Partenza

6

Partenza

10 Finale

Paziente KA (M), 76a; Target 13 Paziente BG (M), 69a, Target 16

Trattamento I Trattamento II

52 19

11

24 19 29

Finale

Lumigan/Cosopt Ganfort Latanoprost Lumigan/Azarga

-37% -42%

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Crescente ischemia del corpo ciliare di un coniglio di seguito a una ciclocoagulazione

Vi è anche una distruzione secondaria dovuto alla coagulazione della vascolatura

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• Glaucoma ad angolo stretto acuto – attacco di glaucoma

Storia: Meyer-Schwickerath (Xenon LAser) 1956 Abraham RK, Perkins ES, Podos SM, Pollack IP, Ritch R, Schwartz LW et al. Argon/YAG 1971-1982

L’iridotomia è indicato in caso di blocco pupillare

• Glaucoma cronico ad angolo stretto con PAS (sinechie periferiche anteriori)

• Glaucoma ad angolo stretto intermittente con sintomatologia di glaucoma ad angolo stretto classica

• Blocco pupillare afachico/ pseudofachico

• Angolo stretto con evidenze di attacchi di glaucoma precedenti

• Angolo stretto e attacco di glaucoma al occhio controlaterale

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• Pazienti giovani • Compliance? • Controlli regolari? • Test di provocazione positivo

In pazienti asintomatici con angolo stretto l’indicazione è relativa

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IRIDOTOMIE - Technik

...Argon-Laser,

Diode-Laser...

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Q-switched

Nd:YAG Laser

(1064 nm)

IRIDOTOMIE - Technik

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YAG-Iridotomie - Technik Miose, lokale Anästhesie

3-5 mJ / burst

3 bursts per shot

Fokus: Irisstroma

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YAG-Iridotomie - Technik Miosis 11 / 1 h Kontaktglas: bessere Vizualisation Lidöffnung Stabilität des Auges Hitzereservoir (HH-Schutz) Lichtfokusierung

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YAG-Iridotomie

Einsatz der UBM, OCT

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IRIDOTOMIE – Komplikationen

Blutung(mehr als beim Argonlaser)

Iritis IOD-Erhöhung Katarakt Hornhaut-Trauma Epithel/Stroma Endothel Perforation nicht durchgreifend Verschluss der Iridotomie

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Mechanismen

Lokale Kontraktion des Trabekelmaschenwerkes, Oeffnung der Lammellen

Aenderungen auf der zellulären und bioschemischen Ebene: Erhöhung der Zellenreplikationsrate, Aenderungen des extrazellulären Matrix – beschleunigte Degradation

Geschichte: Krasnov MM 1973 Wickham & Worthen 1979 Wise & Witter 1979

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Indikationen / Timing, mitspielende Faktoren

Kontrovers diskutiert. Glaucoma Laser Trial Research Group: Initiale Behandlung mit ALT besser als mit Medikamenten (Timolol) allein. Tuolonen et al. AJO 1987: Behandlung mit ALT allein besser als mit Medikamenten allein (50% vs. 22% von Patienten IOD konstant unten 20 mmHg, NRRS besser erhalten bei ALT, GF vergleichbar). Patienten-Compliance bei der medikamentösen Therapie; IOD-Kurve theoretisch bei der ALT glatter (nicht pulsartig); Einfluss der Medikamenten auf die Bindehaut (angesichts der ev. erforderlichen TE); Lebensqualität. Bei 1.5%-3% persistirende IOD-Erhöhung nach ALT; Mögliche Verschlechterung des Krankheitsverlauf (wenn früh eingesetzt); Ungenügender Effekt. Mitspielende Faktoren: PEX Pigmentdispersion

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Kontraindikationen

Ungenügende Visualization des Trabekelmaschenwerkes.

Verminderte Medientransparenz (z.B. Hornhautödem)

Winkelverschluss.

Alter < 35J.

Juveniles Glaukom.

Uveitis.

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Technik

20-25 Laserherde per Quadrant

Wo? Energie: 600-

800mW / 100mW, 0.1 Sek., 50 μm

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Technik (2)

2 x 1800 vs. 1 x 3600

Wiederholung (Retreatment) der ALT: Grösse interindividuelle Variabilität. In 50% der Fälle erneut ein positiver IOD-Effekt beobachtet; jedoch bei 30% IOD-Erhöhung.

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Erfolgsrate

Failure: IOP > 80% preoperatively

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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Komplikationen

IOD Erhöhung (transient / persistierend) Blutung / Hyphema Iritis Periphere anteriore Synechien (PAS)

PAS

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Selektive Laser Trabekuloplastik

Q-switched frequency doubled Nd:YAG Laser (532 nm)

30-1000 mJ / cm2

Geschichte: Latina M & Park C 1995

Absoption der Laserenergie in Pigmentzellen des Trabekelmaschnwerkes, schonend für das umliegende Gewebe,

minimaler koagulativer Schaden ermöglicht theoretisch wiederholte Behandlungen. Funktioniert bei versagter ALT.

Funktioniert auf der zellulären Ebene, verstärkt die Migration und

Funktion (Phagozytose) der Makrophagen

Effizienz vergleichbar mit der ALT. Komplikationsrate klein.

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Argon Laser Periphere Iridoplastik (ALPI) - Indikationen

Plateau Iris (IT nicht ausreichend)

Engwinkelglaukom – akuter Anfall

Kombination mit YAG-IT

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ALPI - Mechanismen

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ALPI - Technik

Miosis Mit (möglich auch ohne) Kontaktglas. Vorteile „mit“: bessere Vizualisation Lidöffnung Stabilität des Auges Hitzereservoir (HH-Schutz)

Lichtfokusierung 50-100 mW 500 μm 0 5 Sek

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ALPI - Komplikationen

Iritis

Periphere anteriore Synechien (PAS)

Entrundete Pupille

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Laser bei malignem Glaukom

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Laser - Sklerostomie

Laser & Filterkissen (Wiedereröffnung auch im KW)

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Laser &

Zyklodialyse

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Goniphotokoagulation (bei NVI)

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Laser & Nähte (Hoskins-Glas)

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Laser – Pupilloplastik (bei post. Synechien)

Laser – Synechiolyse Argon Laser (ziehen) Nd:YAG (schneiden)

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Ab interno Laser-Gonipunktur (Er:YAG Laser; kleine Komplikationsrate)

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„Non-contact“ Zyklophotokoagulation -Technik (Nd: YAG)

Tropfanästhesie i.d.R. reicht (Tetracain 9 x), ansonsten parabulbäre Anästhesie.

„free-running mode“: 2-6 J / Puls,

20 msec, bis 20 Laserherde

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Universitätsspital Basel Techniken der Zyklophotokoagulation:

Entweder ab externo…

…damals, Nd YAG cw Laser

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Universitätsspital Basel Techniken der Zyklophotokoagulation:

…oder ab interno

810nm Diode Laser (EndoOptiks), 1.2 Watt Output 175 or 300 watt Xenon Light Video Camera

6000 pixel image 23 gauge

10,000 pixel image 20 gauge

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