7/27/2019 trattamento diabete

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B R I T I S H MEDICAL J O U R N A L :BEING THE JOURNAL OF THE BRITISH M E D I C A L ASSOCIATION.

E D I T E D BY ANDREW W Y N T E R , M . D .

N o . L X X I V . ] L O N DO N: SATURDAY MAY 2 9 , 1 8 5 8 . [ N E W S E R I E S .

l [ t i n s t r a t i o n sOFHOSPITAL PRACTICE:

XETROPOLITAN A N D P R O V I N C I A L ,

L E I C E S T E R I N F I R M A RY .OBSERVATIONS ON THE SA C CH ARINE TREATMENT OF

D I A B E T E S M E L L ITUS .By J O H N S L O A N E , M . D . , H o u s e - S u r g e o n t o t h e I n f i r m a r y , e t c .[ R e a d b e f o r e t h e L e i c e s t e r M e d i c a l S o c i e t y , A p r i l 2 0 t h , 1 8 5 8 . ]M n . C R A N E , o f He r M a j e s t y s 9 0 t h R e g i m e n t , who was f o r -m e r l y a p u p i l a t t h i s I n f i r m a r y , t o l d me on h i s r e t u r n f r o mP a r i s i n t h e s p r i n g o f 1 8 5 7 , t h a t d u r i n g t h e p r e c e d i n g w i n t e rs e s s i o n M . P i o r r y h a d t r e a t e d , w i t h m a r k e d b e n e f i t , a case o fd i a b e t e s m e l l i t u s b y g i v i n g l a r g e q u a n t i t i e s o f s u g a r . I nO c t o b e r l a s t t h e r e was a d m i t t e d u n d e r M r . P a g e t s care ap a t i e n t w i t h d o u b l e c a t a r a c t , who was a l s o s u f f e r i n g f r o md i a b e t e s . On b e i n g i n f o r m e d b y me o f t h e p l a n a d o p t e d b yM. P i o r r y , M r . P a g e t r e q u e s t e d me t o t r e a t h i s p a t i e n t w i t hs u g a r . S i n g u l a r l y e n o u g h , D r s . Shaw a n d C r a n e e a c h , a b o u tt h i s p e r i o d , h a d a case o f d i a b e t e s u n d e r t r e a t m e n t i n t h e I n -f i r m a r y ; a n d t h e y s h o r t l y a f t e r w a r d s r e q u e s t e d m e t o a d o p tt h e s a c c h a r i n e p l a n . N o t h a v i n g seen a n y p u b l i s h e d a c c o u n to f t h e mode o f c a r r y i n g o u t t h i s t r e a t m e n t , I w r o t e t o M.P i o r r y , who k i n d l y s e n t me a l e t t e r c o n t a i n i n g t h e f o l l o w i n gs t a t e m e n t s .I t i s now a y e a r a t l e a s t s i n c e I t r e a t e d w i t h success b ya b s t i n e n c e f r o m d r i n k s b o i s s o n s ) , a n d b y t h e use o f s u g a r i nl a r g e d o s e s , a p a t i e n t u n d e r m y care. T h i s woman p a s s e df r o m t w e n t y t o t h i r t y l i t r e s o f u r i n e , a n d t o o k an e n o r m o u sq u a n t i t y o f f o o d . S h e h a d b e e n i n many h o s p i t a l s , b u t no -w h e r e h a d s h e o b t a i n e d a n y r e l i e f . P u t u p o n t h e p r e c e d i n gr e g i m e n , s h e p a s s e d s c a r c e l y two l i t r e s o f u r i n e i n t h e t w e n t y -f o u r h o u r s , a n d t h e u r i n e d i d no t c o n t a i n more s u g a r t h a nwhen s h e t o o k none o f i t i n t o h e r s t o m a c h . n o t e wasa d d r e s s e d b y me t o t h e I n s t i t u t e , a n d w s i m m e d i a t e l y ac-c e p t e d . Some m o n t h s a f t e r w a r d s , t h i s p o o r p a t i e n t a g a i n t o o ka l a r g e q u a n t i t y o f d r i n k s , c e a s e d a l l t r e a t m e n t , a n d went i n t oa n o t h e r h o s p i t a l , w h e r e s h e s u c c u m b e d . I h a v e n o t s i n c e h a do c c a s i o n t o t r e a t a case o f t r u e d i a b e t e s .Th e a b s t i n e n c e f r o m d r i n k s i s c e r t a i n l y a v e r y u s e f u lt h e r a p e u t i c a g e n t . I n t h i s c a s e , as w e l l as i n a l b u m i n u r i a , Ih a v e e m p l o y e d i t w i t h v e r y g r e a t a d v a n t a g e . You w i l l f i n d

some f a c t s w h i c h I h a v e r e l a t e d i n m y t r e a t i s e on p r a c t i c a lm e d i c i n e , i n t h e a r t i c l e s w h e r e I s p e a k o f g l u c o s u r i a a n d a l b u -m i n u r i a .C A S E I . N o v . 2 . 2 n d . E l i z a b e t h L a w r e n c e , a g e d 2 3 , r e s i d i n ga t E a r l s S h l i l t o n , was a d m i t t e d u n d e r t h e care o f M r . P a g e t onO c t o b e r 2 0 t h . S h e i s a f r a m e w o r k - k n i t t e r , o f h e a l t h y p a r e n t -a g e , a n d h a s s u f f e r e d no p r i v a t i o n s . S h e h a s now s i s t e r i nt h e I n f i r m a r y w i t h d i a b e t e s m e l l i t u s . S h e i s v e r y t e m p e r a t e .S h e b e g a n t o s u f f e r f r o m a m e n o r r h c e a t h r e e y e a r s a g o ; s h o r t l ya f t e r w a r d s h e r v i s i o n b e g a n t o f a i l , a n d s h e t h i n k s t h a t f o ra b o u t t h e l a s t y e a r s h e h a s b e e n p a s s i n g n i n o r d i n a t e q u a n t i t yo f u r i n e . S h e a p p e a r s t o b e a d e l i c a t e , b a d l y d e v e l o p e d g i r l ,a n d seems y o u n g e r t h a n s h e r e a l l y i s . S h e h a s no p a i n ,s l e e p s w e l l , a n d f e e l s v e r y f e e b l e . T h e r e i s d o u b l e c a t a r a c t .The t o n g u e i s c l e a n a n d m o i s t ; s h e h a s o n l y e i g h t t e e t h ; t h eo t h e r s r o t t e d a w a y a b o u t f o u r y e a r s a g o . Th e gums ar ec o n g e s t e d , b u t d o n o t b l e e d . S h e h a s much t h i r s t ; h e r a p p e -t i t e i s e x t r e m e l y g o o d ; t h e b o w e l s ar e r e g u l a r w i t h o u t m e d i -c i n e . Th e l u n g s seem h e a l t h y . P u l s e 7 2 , r a t h e r s m a l l .T h e r e i s no c a r d i a c murmur N o t t h e l e a s t c e d e m a o f t h e f e e t4 2 5

o r a n k l e s i s o b s e r v e d . Th e s k i n i s d r y a n d h a r s h . He r t e m -p e r h a s b e e n m o r e i r r i t a b l e t h a n f o r m e r l y f o r t h e l a s t s i xm o n t h s . H e p a t i c d u l n e s s e x t e n d e d f o u r i n c h e s a n d a h a l f i na v e r t i c a l l i n e w i t h t h e r i g h t n i p p l e .S i n c e a d m i s s i o n , s h e h a s b e e n t a k i n g f i v e g r a i n s o f c i t r a t e o fi r o n t h r e e t i m e s a - d a y , a n d h a s h a d t h e f u l l d i e t o f t h e I n -f i r m a r y , w i t h a p i n t o f b e e r a n d a m u t t o n c h o p i n a d d i t i o n .S h e p a s s e d d u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s f i v e p i n t s o fu r i n e . I e x a m i n e d a s p e c i m e n p a s s e d f i v e h o u r s . I t w a s c l e a rl i k e w a t e r , o f a c i d r e a c t i o n , o f s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 4 0 , a n d c o n -t a i n e d n o a l b u m e n ; c h l o r i d e s w e r e a b u n d a n t . E a c h f l u i do u n c e o f t h i s u r i n e c o n t a i n e d f i f t y - s i x g r a i n s o f s u g a r , a s c a l -c u l a t e d b y G a r r o d s g l u c o m e t e r . S h e w a s o r d e r e d t o t a k e h a l fa p o u n d o f t r e a c l e d a i l y ; n o o t h e r c h a n g e b e i n g made i n h e rm e d i c i n e o r d i e t .D e c . 1 5 t h . D u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s s h e p a s s e dn i n e p i n t s a n d a h a l f o f u r i n e , n e a r l y d o u b l e t h e q u a n t i t y s h ee v a c u a t e d b e f o r e s h e b e g a n t o u s e t h e t r e a c l e . E a c h f l u i do u n c e c o n t a i n e d f i f t y - s i x g r a i n s o f s u g a r , a n d t h e s p e c i f i cg r a v i t y w a s 1 0 4 3 . S h e h a d , h o w e v e r , g a i n e d t h r e e p o u n d s i nw e i g h t .J a n . 2 8 t h , 1 8 5 8 . S h e p a s s e d e l e v e n p i n t s o f u r i n e d u r i n gt h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s . Th e s p e c i f i c g r a v i t y w a s 1 0 3 6 ; a n de a c h f l u i d ounce c o n t a i n e d e i g h t y g r a i n s o f s u g a r . S h e h a ds i n c e l a s t r e p o r t g a i n e d f o u r p o u n d s a n d a h a l f i n w e i g h t . S h eo m i t t e d t h e t r e a c l e a n d t h e m e d i c i n e a l s o . S h e w a s o r d e r e dt o t a k e t w o t e a s p o o n f u l s o f c o d - l i v e r o i l a n d t w e n t y - f i v em i n i m s o f t i n c t u r e o f m u r i a t e o f i r o n t h r e e t i m e s a - d a y , a n d t oh a v e a p i n t o f m i l k d a i l y , i n a d d i t i o n t o t h e d i e t m e n t i o n e d i nm y f i r s t r e p o r t .F e b . 2 8 t h . S h e p a s s e d f o u r q u a r t s o f u r i n e i n t w e n t y - f o u rh o u r s . Th e s p e c i f i c g r a v i t y o f some p a s s e d t h i s m o r n i n g i s1 0 4 5 ; e a c h o u n c e c o n t a i n s s e v e n t y - s e v e n g r a i n s o f s u g a r .T h e r e h a s b e e n no c h a n g e i n w e i g h t s i n c e l a s t r e p o r t . P e r .h a p s I s h o u l d m e n t i o n t h a t , t e n d a y s a g o , I e x a m i n e d a s p e c i -m en o f h e r u r i n e , t h e s p e c i f i c g r a v i t y o f w h i c h w a s 1 0 4 2 , a n de a c h f l u i d o u n c e c o n t a i n e d s i x t y - t h r e e g r a i n s o f s u g a r . S h ew a s o r d e r e d t o o m i t h e r p r e s e n t d i e t , a n d t o t a k e i n s t e a d h a l fa p o u n d o f b r a n - b i s c u i t p r e p a r e d i n a c c o r d a n c e w i t h M r . C a m p -l i n s d i r e c t i o n s , t e a w i t h o u t s u g a r , o n e p i n t o f m i l k , t h r e eo u n c e s o f w i n e , a mutton c h o p , a n d one p i n t o f b e e f - t e a . Noo t h e r a r t i c l e o f f o o d was a l l o w e d . He r m e d i c i n e w a s c o n -t i n u e d a s b e f o r e .M a r c h 2 n d . D u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s s h e h a sp a s s e d f i v e p i n t s o f u r i n e . Some t h a t s h e e v a c u a t e d t h i sm o r n i n g h a d a s p e c i f i c g r a v i t y o f 1 0 4 6 , a n d c o n t a i n e d f i f t y - f i v eg r a i n s o f s u g a r i n t h e f l u i d o u n c e .A p r i l 9 t h . S h e h a s c o n t i n u e d t o i m p r o v e s t e a d i l y a n d g r a -d u a l l y s i n c e l a s t r e p o r t . S h e p a s s e d o n l y t h r e e p i n t s o f u r i n ei n t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s , a n d e a c h f l u i d o u n c e c o n t a i n sf o r t y g r a i n s o f s u g a r ; s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 4 6 .C A S E I I . N o v . 2 4 t h . A nn C o l e m a n , a g e d 2 5 , r e s i d i n g a tG r e a t G l e n n , w a s a d m i t t e d u n d e r t h e c a r e o f D r . C r a n e o nS e p t e m b e r 1 5 t h . S h e i s a s e r v a n t , o f h e a l t h y p a r e n t a g e a n do f t e m p e r a t e h a b i t s . S h e s u f f e r e d some p r i v a t i o n s w h e n ac h i l d , b u t n o t l a t e l y . F o u r y e a r s a g o s h e h a d a n a t t a c k o ft y p h u s f e v e r , f r o m w h i c h s h e d i d n o t c o m p l e t e l y r e c o v e r f o rt w e l v e m o n t h s . S h e w a s f i v e m o n t h s i n b e d , a n d f o r t h e r e -m a i n i n g s e v e n m o n t h s w a s v e r y w e a k . A b o u t t w e l v e m o n t h sa g o , s h e b e g a n t o s u f f e r f r o m h e r p r e s e n t i l l n e s s , a n d h a ss i n c e b e e n g r a d u a l l y b e c o m i n g w o r s e . S h e i s s m a l l o f s t a t u r ea n d i m p e r f e c t l y d e v e l o p e d , a n d a p p e a r s t o b e much o l d e rt h a n s h e r e a l l y i s . Th e c h e e k s a r e r e d ; t h e v e i n s o f t h e f a c ea r e u n u s u a l l y v i s i b l e . S h e h a s no p a i n ; s l e e p s b a d l y ; f e e l sv e r y w e a k ; h a s o b s e r v e d n o c h a n g e i n h e r t e m p e r ; t h e s p e c i a ls e n s e s a r e u n i m p a i r e d . Th e t o n g u e i s c l e a n a n d m o i s t ; s h eh a s a g o o d s e t o f t e e t h . S h e h a s h a d no i n o r d i n a t e t h i r s t f o r t h el a s t t h r e e w e e k s ; p r e v i o u s l y , s i n c e h e r s e i z u r e , s h e h a d b e e nv e r y t h i r s t y . He r a p p e t i t e i s v e r y g o o d - a b n o r m a l l y s o . T h eb o w e l s a r e r e g u l a r . T h e r e i s no c o u g h ; t h e l u n g s s e e m t o b eh e a l t h y . P u l s e 7 2 , s m a l l , f e e b l e . T h e r e i s no c a r d i a c m u r m u r ;The s k i n i s d r y a n d h a r s h . T h e r e i s no c e d e m a o f t h e f e e t o ra n k l e s . H e p a t i c d u l n e s s e x t e n d s t h r e e i n c h e s a n d a q u a r t e r

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RITISHMEDIC LJOURNAL ]OSPITALREPORTS [ Y9 1858 ~~~~~~~~i n a v e r t i c a l l i n e w i t h t h e r i g h t n i p p l e . S h e w e i g h s f i v e s t o n e a n df i v e p o u n d s a n d a h a l f . T h e u r i n e i s c l e a r , l i k e w a t e r , o f a c i dr e a c t i o n , a n d o f s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 1 0 ; i t c o n t a i n s no a l b u m e n ;c h l o r i d e s ar e p r e s e n t . Th e q u a n t i t y o f s u g a r , c a l c u l a t e d b yG a r r o d s g l u c o m e t e r , i s f o u n d t o b e s e v e n t y - s i x g r a i n s in e a c hf l u i d o u n c e . S h e p a s s e d f o u r q u a r t s o f u r i n e i n t h e l a s t t w e n t y -f o u r h ou rs . S h e i s t a k i n g d a i l y h a l f a p o u n d o f commonb i s c u i t , t w o e g g s , o n e p i n t o f m i l k , t h r e e o u n c e s o f w i n e , onep i n t o f b e e f - t e a , h a l f a p o u n d o f l i g h t p u d d i n g , a n d t h e com-mon d i e t o f t h e I n f i r m a r y . S h e h a s b e e n t r e a t e d w i t h b a t h se v e r y o t h e r d a y a t a t e m p e r a t u r e o f 9 6 F a h r . , a n d w i t h f i v eg r a i n s o f c o m p o u n d s o a p p i l l t h r e e t i m e s a - d a y . S h e b e l i e v e st h a t s h e h a s d e r i v e d b e n e f i t f r o m t h i s p l a n . S h e was d i r e c t e dt o c o n t i n u e h e r p r e s e n t t r e a t m e n t a n d d i e t , a n d t o t a k e i na d d i t i o n h a l f a p o u n d o f t r e a c l e d a i l y . A f t e r t h r e e d a y s t h et r e a c l e was d i s c o n t i n u e d , as i t i n d u c e d n a u s e a , a n d s h e s a i d i tm a d e h e r f e e l very t h i r s t y . S h e was o r d e r e d t o t a k e h a l f ap o u n d o f h o n e y i n s t e a d .D e c . 8 t h . Th e b i s c u i t was o m i t t e d , a n d h a l f a p o u n d o fb r e a d s u b s t i t u t e d f o r i t . S h e i s now b e g i n n i n g t o d i s l i k e t h eh o n e y ; b u t s h e was f o n d o f i t a t f i r s t .D e c e m b e r 2 0 t h D u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s s h ep a s s e d s e v e n q u a r t s o f u r i n e , b e i n g t h r e e q u a r t s more t h a n s h ev o i d e d i n t h e same p e r i o d b e f o r e s h e b e g a n t h e s a c c h a r i n e p l a no f t r e a t m e n t . Th e s p e c i f i c g r a v i t y o f t h e u r i n e was 1 0 4 3 , a n de a c h f l u i d o u n c e c o n t a i n e d s e v e n t y - s e v e n g r a i n s o f sugar. S h eh a s l o s t t w o p o u n d s a n d a h a l f i n w e i g h t s i n c e t h e d a t e o f m yf i r s t r e p o r t , a n d f e e l s much w e a k e r s i n c e t h e n , a n d i s muchmore t h i r s t y . S h e was o r d e r e d t o o m i t t h e h o n e y .D e c . 2 5 t h . Th e s p e c i f i c g r a v i t y o f t h e u r i n e was 1 0 4 2 ; e a c ho u n c e c o n t a i n e d f o r t y - f i v e g r a i n s o f s u g a r . S h e now b e g a n t oc o m p l a i n o f some c o u g h . S h e was o r d e r e d t o o m i t t h e b a t h sa n d t h e o p i u m , a n d t o t a k e two t e a s p o o n f u l s o f c o d - l i v e r o i lt h r e e t i m e s a - d a y i n a d o s e o f common c o u g h m i x t u r e .F e b . 2 0 t h , 1 8 5 8 . D u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r s s h e p a s s e df i v e q u a r t s o f u r i n e , o f s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 4 0 ; e a c h o u n c e c o n t a i n sf o r t y - e i g h t g r a i n s o f s u g a r . S h e i s now v e r y t h i r s t y , a n d i s g r a -d u a l l y b e c o m i n g w e a k e r . S h e was a f t e r w a r d s o r d e r e d t h e b r a nb i s c u i t as i n t h e p r e c e d i n g c a s e , b u t a f t e r two d a y s s h e r e f u s e dt o t a k e i t . S h e w a s , t h e r e f o r e , d i s c h a r g e d .C A S E I I . N o v . 2 8 t h , 1 8 5 7 . Hannah L a w r e n c e , a g e d 1 4 ,r e s i d i n g a t E a r l s S h i l t o n , was a d m i t t e d u n d e r t h e care o f D r .Shaw on November 1 0 t h . S h e i s a s e r v a n t ; h a s s u f f e r e d nop r i v a t i o n s ; i s t e m p e r a t e ; a n d h a s h a d no p r e v i o u s i l l n e s s .S h e i s s i s t e r t o E l i z a b e t h L a w r e n c e , who i s a l s o s u f f e r i n g f r o mg l u c o s u r i a . a n d who i s a t p r e s e n t i n t h i s I n f i r m a r y .A b o u t t h r e e months ag o s h e b e g a n t o p a s s more u r i n e t h a nn o r m a l , a n d h a s s i n c e b e e n g r a d u a l l y g e t t i n g worse. S h e can-n o t a c c o u n t f o r h e r i l l n e s s . S h e a p p e a r s t o b e w e l l g r o w n , b u ti s s l e n d e r . S h e c o m p l a i n s o f p a i n i n t h e l e f t h y p o c h o n d r i u ma t t h e m a r g i n o f t h e r i b s i n a l i n e w i t h t h e l e f t n i p p l e . I t i ss o m e t i m e s p r e s e n t f o r an h o u r , a n d may b e a b s e n t f o r twod a y s ; b u t t h e s e t i m e s ar e l i a b l e t o v a r y m u c h . S h e f e e l sweak. Th e s p e c i a l s en se s ar e n o t i m p a i r e d . T h e gums ar en o t s p o n g y ; t h e t e e t h ar e g o o d , t w o o n l y b e i n g c a r i o u s . Th et o n g u e i s c l e a n a n d m o i s t . S h e h a s much t h i r s t ; h e r a p p e t i t ei s g o o d - i n o r d i n a t e l y so as c o m p a r e d t o t h e s t a t e o f h e a l t h .Th e b o w e l , ar e r e g u l a r w i t h o u t a p e r i e n t m e d i c i n e . S h e h a sh a d a cough f o r t h e l a s t w e e k ; no l e s i o n o f l u n g s c an b ed e t e c t e d on e x a m i n a t i o n ; s h e r a i s e s no p h l e g m . P u l s e 1 0 1 ,o f m o d e r a t e f u l n e s s a n d f o r c e ; t h e r e i s no c a r d i a c murmurTh e s k i n i s d r y a n d h a r s h t o t h e t o u c h . S h e h a d c e d e m a o ft h e f e e t f o r a w e e k p r e v i o u s l y t o a d m i s s i o n ; t h i s h a s s i n c e d i s -a p p e a r e d . H e p a t i c d u l n e s s e x t e n d s f r o m an i n c h b e l o w t h en i p p l e d o w n w a r d s t h r e e i n c h e s a n d a q u a r t e r . S h e h a s n e v e rm e n s t r u a t e d . S i n c e a d m i s s i o n s h e h a s t a k e n G r i f f i t h s m i x -t u r e t h r e e t i m e s a - d a y . S h e h a s t h e f u l l d i e t o f t h e I n f i r m a r y ,w i t h h a l f a p o u n d o f b r e a d a n d t h r e e o u n c e s o f w i n e i n a d d i -t i o n . S h e w e i g h s f i v e s t o n e a n d f o u r p o u n d s . D u r i n g l a s tt w e n t y - f o u r h l o u r s s h e h a s p a s s e d n i n e p i n t s o f u r i n e , w h i c hc o n t a i n s s i x t y f o u r g r a i n s o f sugar i n e a c h f l u i d o u n c e , as c a l -c u l a t e d b y G a r r o d s g l u c o m e t e r . Th e r e a c t i o n o f t h e u r i n e i sa c i d ; t h e s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 4 0 ; some o p a c i t y , p r o d u c e d b yh e a t , d i s a p p e a r s on t h e a d d i t i o n o f n i t r i c a c i d ; t h e c h l or i d e sar e s c a n t y . S h e was o r d e r e d t o t a k e h a l f a p o u n d o f t r e a c l ed a i l y ; no o t h e r c h a n g e b e i n g made i n h e r m e d i c i n e o r d i e t .D e c . 2 0 t h . S h e p a s s e d d u r i n g t h e l a s t t w e n t y - f o u r h o u r st h e same q u a n t i t y o f u ri n e as a t t h e d a t e o f t h e l a s t r e p o r t .S h e h a s g a i n e d one p o u n d i n h e r w e i g h t . Th e s p e c i f i c g r a v i t yo f t h e u r i n e i s 1 0 4 5 , a n d e a c h ounce c o n t a i n s s i x t y g r a i n s o fs u g a r .J a n . 1 i t l l , 1 8 5 8 . S h e h a s l o s t f o u r p o u n d s i n w e i g h t s i n c el a s t r e p o r t . Th e q u a n t i t y o f u r i n e p a s s e d i n t w e n t y - f o u r h o u r s

i s f i v e q u a r t s ; e a c h ounce c o n t a i n s s e v e n t y g r a i n s o f s u g a r ;s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 3 5 . S h e h a s b e c o m e m u c h w e a k e r s i n c ea d m i s s i o n . S h e w as d i s c h a r g e d a t h e r own r e q u e s t . S h e d i e don F e b r u a r y 1 7 t h a t h e r home i n t h e c o u n t r y .R E M A R K S . I n t h e f i r s t o f t h e s e c a s e s - t h a t o f E l i z a b e t hL a w r e n c e , w h o t o o k t h e s u g a r f o r m o r e t h a n n i n e w e e k s - t h er e s u l t s w e r e , an i n c r e a s e o f t h r e e q u a r t s i n t h e q u a n t i t y o fu r i n e p a s s e d i n t w e n t y - f o u r h o u r s , t h e q u a n t i t y b e i n g m o r et h a n d o u b l e d ; an i n c r e a s e i n t h e amount o f s u g a r f r o m f i f t y -s i x t o e i g h t y g r a i n s i n e a c h f l u i d o u n c e ; a n d an i n c r e a s e i n h e rw e i g h t o f seven p o u n d s . A nn C o l e m a n t o o k t h e s u g a r f o r onemonth w i t h t h e f o l l o w i n g e f f e c t s : t h e q u a n t i t y o f u r i n e p a s s e di n t w e n t y - f o u r h o u r s i n c r e a s e d f r o m e i g h t t o f o u r t e e n p i n t s ;t h e u r i n e c o n t a i n e d o ne more g r a i n o f s u g a r i n e a c h f l u i do u n c e ; a n d s h e l o s t t w o p o u n d s a n d a h a l f i n w e i g h t . H a n n a hL a w r e n c e t o o k h a l f a p o u n d o f t r e a c l e d a i l y f o r s i x w e e k s ;a n d t h e r e s u l t s w e r e t h a t s h e l o s t f o u r p o u n d s i n w e i g h t ,p a s s e d d u r i n g t w e n t y - f o u r h o u r s o ne p i n t more u r i n e , a n d t h i su r i n e c o n t a i n e d an i n c r e a s e o f f o u r g r a i n s i n e a c h f l u i d ounce.I d o n o t m e n t i o n t h e s p e c i f i c g r a v i t y as a f f o r d i n g e v i d e n c e o fmuch v a l u e i n j u d g i n g o f t h e p r o g r e s s o f t h e se c a s e s , b e c a u s ei t i s l i a b l e t o v a r y w i t h t h e s o l i d c o n s t i t u e n t s o f t h e u r i n e , o fw h i c h , b e s i d e s t h e s u g a r , a s i s w e l l k n o w n , t h e r e ar e s e v e r a l ,a n d t h e s e v a r y w i t h t h e amount o f e x e r c i s e , q u a n t i t y o f d r i n kt a k e n , e t c .

As f a r a s I k n o w , t h e r e h a v e b e e n t e n c a s e s o f g l u c o s u r i at r e a t e d w i t h s u g a r . Th e f i r s t , t h a t u n d e r t h e care o f M . P i o r r y ,r e f e r r e d t o p r e v i o u s l y i n t h i s p a p e r , w as much i m p r o v e d a n dp a s s e d much l e s s u r i n e , w h i c h c o n t a i n e d no more s u g a r t h a n i td i d b e f o re t h i s p l a n o f t r e a t m e n t w as c o m m e n c e d . T h e r e -m a i n i n g c a s e s h a v e a l l b e e n p u b l i s h e d i n t h e B R I T I S H M E D I C A LJ O U R N A L d u r i n g t h e p a s t a n d t h e c u r r e n t y e a r . D r . B u d d , o fB r i s t o l , was t h e f i r s t i n t h i s c o u n t r y t o t r y t h i s a g e n t . He h a dp r e v i o u s l y seen an a c c o u n t i n t h e G a z e t t e M l d i c a l e , o f M .P i o r r y s c a s e . D r . B u d d s p a t i e n t i m p r o v e d much w h i l e t a k i n gt h e s u g a r , w h i c h h e d i d f o r f i v e m o n t h s ; t h e q u a n t i t y o f u r i n ev o i d e d was v e r y much l e s s e n e d , a n d a l t h o u g h t h e q u a n t i t y o fs u g a r i t c o n t a i n e d w as nev e r e x a c t l y d e t e r m i n e d , i t s s p e c i f i cg r a v i t y f e l l , a n d we m a y , t h e r e f o r e , i n f e r t h a t i t d i d n o t i n c r e a s e ;a n d t h e man g a i n e d t w e n t y p o u n d s i n w e i g h t . I n t w o g e n t l e -men u n d e r t h e care o f D r . W i l l i a m s , o f S w a n s e a , t h e s a c c h a r i n et r e a t m e n t , w h i c h w as c o n t i n u e d f o r t h r e e d a y s o n l y , m a d et h e m r a p i d l y w o r s e . I n b o t h , t h e q u a n t i t y o f u r i n e p a s s e d w asd o u b l e d , a n d t h e s p e c i f i c g r a v i t y i n c r e a s e d f r o m 1 0 4 0 t o 1 0 5 6 .S i m i l a r i n j u r i o u s r e s u l t s were n o t i c e d i n a f e m a l e , u n d e r t h ec a r e o f D r . B u r d , o f t h e S a l o p I n f i r m a r y . M a r k e d b e n e f i t ,h o w e v e r , was o b t a i n e d u n d e r t h i s t r e a t m e n t b y a p a t i e n t u n d e rt h e c a r e o f D r . C o r f e , o f t h e M i d d l e s e x H o s p i t a l . T h i s d i a -b e t i c , h a v i n g t a k e n s u g a r f o r a b o u t s i x w e e k s , f g a i n e d e i g h t e e np o u n d s i n w e i g h t . He p a s s e d t h r e e p i n t s a n d t h r e e - q u a r t e r so f u r i n e i n t h e t w e n t y - f o u r h o u r s , i n s t e a d o f f i v e p i n t s , a n dt h e q u a n t i t y o f s u g a r h a d d e c r e a s e d f r o m 1 0 0 2 8 t o 2 0 i n 1 0 0 0p a r t s . A p a t i e n t u n d e r t h e care o f D r . B r i t t a n , o f B r i s t o l , a f t e rt a k i n g s u g a r f o r t w o w e e k s , h a d g a i n e d a p o u n d i n w e i g h t , t h ed a i l y q u a n t i t y o f u r i n e v o i d e d d e c r e a s e d f r o m t e n t o s i x q u a r t s ,a n d i t s s p e c i f i c g r a v i t y w as f o u r d e g r e e s l e s s .I n s i x o f t h e t e n cases t h e s u g a r a p p e a r s t o h a v e b e e n i n j u -r i o u s , w h i l e i n t h e r e m a i n i n g f o u r i t s e e ms t o h a v e b e e n d e -c i d e d l y b e n e f i c i a l . We m a y , t h e r e f o r e , s a y t h a t , u n d e r c e r t a i nc o n d i t i o n s , t h e a d m i n i s t r a t i o n o f s u g a r i n g l u c o s u r i a a f f o r d sr e l i e f . T h e s e c o n d i t i o n s h a v e n o t y e t b e e n a s c e r t a i n e d , b u t onc a r e f u l l y c o m p a r i n g t h e p u b l i s h e d r e p o r t s o f t h e s e t e n c a s e s , If i n d t h a t i n a l l t h o s e i n w h i c h b e n e f i t a c c r u e d , t h e s u p p l y o ff l u i d was l i m i t e d , w h e r e a s i n t h e o t h e r s t h e p a t i e n t s a p p e a r t oh a v e d r u n k ad l i b i t u m . I n t h e b r i e f a b s t r a c t o f D r . B r i t t a n sc a s e p u b l i s h e d b y D r . B u d d , n o t h i n g i s s t a t e d i n r e f e r e n c e t ot h i s p o i n t ; b u t a s i n D r . B u d d s own case i t a p p e a r s t h a t t h eq u a n t i t y o f l i q u i d s a l l o w e d w as l i m i t e d , i t i s e x t r e m e l y p r o b a b l et h a t h i s c o l l e a g u e s p a t i e n t u n d e r w e n t a s i m i l a r r e s t r i c t i o n .I n t h e h i s t o r y o f D r . B u d d s p a t i e n t t h e i n j u r i o u s e f f e c t s o fl a r g e q u a n t i t i e s o f f l u i d were m a n i f e s t e d . He w as d i s c h a r g e dmuch r e l i e v e d ; b u t a f t e r a s o j o u r n o f t h r e e d a y s a t h i s homei n t h e c o u n t r y , d u r i n g w h i c h , w r i t e s D r . B u d d , h e t o o k a d -v a n t a g e o f h i s f r e e d o m f r o m r e s t r a i n t t o d r i n k f r e e l y . D u r i n gh i s a b s e n c e h e n e v e r t o o k l e s s t h a n t h r e e q u a r t s o f c i d e r d a i l y ,a n d o n c e , b y h i s own c o n f e s s i o n , h e was t h e w o r s e f o r l i q u o r .I t was o b v i o u s o n h i s r e t u r n t h a t h e w as n o t n e a r l y so w e l l .H i s s k i n h a d b e c o m e h a r s h , h i s t o n g u e w as d r y a n d b r o w n ,h e was v e r y t h i r s t y , h a d l o s t h i s a p p e t i t e , a n d h e h a d g r o w nr a p i d l y w e a k . Th e d a y a f t e r h i s r e t u r n h e p a s s e d more t h a ne i g h t p i n t s o f u r i n e , o f s p e c i f i c g r a v i t y 1 0 3 6 ; p r e v i o u s t o h i sd i s c h a r g e , t h e a v e r a g e d a i l y q u a n t i t y o f u r i n e w as f i v e p i n t s , o fs p e c i f i c g r a v i t y r a n g i n g f r o m 1 0 3 1 t o 1 0 3 4 . I n t h e w e e k t h a t 9 F i

B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L . ] HOSPITAL R E P O R T S . [ M A Y 2 9 , 1 8 5 8 .

7/27/2019 trattamento diabete

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M A Y 2 9 , 1 8 5 8 . ] HOSPITAL REPORTS. [ B R I T I S H M E D I C A L J O U R N A L .b e g a n w i t h h i s t h r e e d a y s o f a b s e n c e h e l o s t more t h a n f i v ep o u n d s i n w e i g h t . I n t h e w e e k f o l l o w i n g h i s w e i g h t f e l l s t i l lf u r t h e r , f r o m 1 2 5 t o 1 2 0 p o u n d s . P u t u p o n h i s p r e v i o u s t r e a t -m e n t , h e b e g a n t o mend a t t h e e n d o f a f o r t n i g h t .D r . C o r f e s p a t i e n t , a s I h a v e a l r e a d y s t a t e d , r e c e i v e d muchb e n e f i t ; y e t h i s p r o g r e s s a t f i r s t w a s n o t p r o m i s i n g , a p p a r e n t l yo w i n g t o h i s n o t a d h e r i n g s t r i c t l y t o h i s i n s t r u c t i o n s , p a r t o fw h i c h w a s r e g a r d i n g t h e q u a l i t y a n d q u a n t i t y o f h i s d r i n k ,w h i c h w a s t o c o n s i s t o f a c u p o f c o f f e e a n d h a l f a n o u n c e o fc a n d y s u g a r i n t h e n m o r n i n g , a t a b l e s p o o n f u l o f rum i n a g l a s so f w a t e r , w i t h t h e s a m e q u a n t i t y o f s u g a r c a l n d y , a n d f i v e g r a i n so f c a r b o n a t e o f a m r n o n i a a t l u n c h e o n , a n d t w o g l a s s e s o f c l a r e ta t d i n n e r . I n t h e e v e n i n g h e w a s d e s i r e d t o t a l i e a n o u n c e o fh o n e y o n b r e a d i n l i e u o f b u t t e r , a n d t o s u p o n b o i l e d m i l k ,w i t h a n e g g , e t c . A f t e r h a v i n g c o n t i n u e d t h e s a c c h a r i n e t r e a t -ment f o r t h i r t e e n d a y s , t h e f o l l o w i n g r e s u l t s w e r e o b t a i n e d :Th e u r i n e i n c r e a s e d f r o m f o u r t o e i g h t p i n t s i n t w e n t y - f o u rh o u r s , a n d t h e q u a n t i t y o f s u g a r h a d i n c r e a s e d n e a r l y t w e l v eg r a i n s i n 1 0 0 0 p a r t s , a n d h e h a d l o s t i n w e i g h t more t h a n ap o u n d . I t s h o u l d b e h e r e r e m a r k e d t h a t h e f r a n k l y a c k n o w -l e d g e d t h a t h e h a d n o t f o l l o w e d t h e d i r e c t i o n s o f t r e a t m e n t i ns o s t r i c t a manner a s h e c o u l d l h a v e w i s h e d f o r . A l t h o u g h h ef e l t s t r o n g e r a n d more l i v e l y i n m i n d , h e h a d b e e n t o s e v e r a lf e s t i v e p a r t i e s , a n d h a d e a t e n f r e e l y o f p o t a t o e s a n d b r e a d o ns e v e r a l o c c a s i o n s , a n d h a d d r u n k b e e r o r b o t t l e d s t o u t . Buta f t e r b e i n g r e p r i m a n d e d s e v e r e l y f o r h i s i n d i s c r e t i o n , h e f a i t h -f u l l y a d h e r e d t o t h e p r e s c r i b e d f o r m o f d i e t a r y . Th e r e s u l t sw e r e , a s I h a v e p r e v i o u s l y s h o w n , e x t r e m e l y s a t i s f a c t o r y .Yo u h a v e a l r e a d y h e a r d h o w n much s t r e s s t h a t d i s t i n g u i s h e dp h y s i c i a n M. P i o r r y l a y s u p o n a b s t i n e n c e f r o m d r i n k , w h i c h h ee v i d e n t l y c o n s i d e r e d a n i m i i p o r t a n t e l e m e n t i n t h e s u c c e s s o fh i s t r e a t m e n t . I t h i n k i t may f a i r l y b e s a i d t h a t , a c c o r d i n g t ot h e e v i d e n c e y e t a d d u c e d , t h e s a c c h a r i n e t r e a t m e n t o f g l u c o s -u r i a i s o n l y b e n e f i c i a l when t h e q u a n t i t y o f f l u i d g i v e n t o t h ep a t i e n t i s l i m i t e d .One a d v a n t o g e o f t h i s p l a n i s t h a t i t s u i t s s o m e t i m e s whent h e o l d m e t h o d b y i n t e r d i c t i n g t h e u s e o f a m y l a c e o u s a n ds a c c h a r i n e s u b s t a n c e s f a i l s . T h i s o c c u r r e d i n t h e c a s e s u n d e rt h e c a r e o f D r . Budd a n d D r . C o r f e . I t h a s l o n g b e e n knownt h a t a b s t i n e n c e f r o m s t a r c h a n d s u g a r a f f o r d s r e l i e f , a s i s s h o w ni n t h e c a s e o f E l i z a b e t h L a w r e n c e , w h o s e b r a n b i s c u i t s c o n t a i nn o s t a i c h ; a n d t h e o n l y a r t i c l e o f f o o d s h e c o n s u m e s w h i c hc o n t a i n s s u g a r i s t h e m i l k , a n d t h a t s h e h 1 a s t o - d a y d i s c o n -t i n u e d . L a w r e n c e , I may s t a t e , f i n d s h e r b i s c u i t s b y n l o meansd i s a g r e e a b l e , a n d s h e c o n t i n u e s t o e a t t h e n i v i t l h t h e s a m n er e l i s h s h e h a d f o r t h e m f r o m t h e f i r s t .Much h a s y e t t o b e l e a r n e d c o n c e r n i n g t h e m i n d e o f i s i n gs u g a r i n g l u c o s u r i a ; a n d I w o u l d b e g w i t h g r e a t d e f e r e n c e t os u b m i t t h a t i n f u t u r e o b s e r v a t i o n s i t w o u l d b e a d v i s a b l e n o t t oi n t e r f e r e w i t h t h e a c t i o n o f t h i s a g e n t b y t h e s i m u l t a n e o u s a d -m i n i s t i r a t i o n o f o t h e l r r e m e d i e s ; a n d , f o r t h e r e a s o n s m e n t i o n e di n m y p a p e r o n G l y c o g e n e s i s ( J O U M N A L , M l a y 8 t h , p . 3 6 8 ) , s ub -s t a n c e s c o n t a i n i n g g l u c o s e , s u c h a s h o n e y a n d f r u i t s , s h o o u l db e g i v e n i n p r e f e r e n c e t o t h o s e c o n t a i n i n g c a n e - s u g a r ; a n d t h eg l u c o s e s l h o u l d b e g i v e n i n m - n o d e r a t e q u a n t i t i e s a t a t i m e a n df r e q u e n t l y , r a t . h e r t h a n i n l a r g e q u a n t i t i e s a t l o n i g i n t e r v a l s .

ST. GEORGE S HOSPITALCASES FROM THE M E D I C A L WARDS.THE f i v e c a s e s w h i c h f o l l o w a r e c o n n e c t e d t o g e t h e r b y o n e c i r -c u m s t a n c e ; v i z . , t h a t i n a l l o f them t h e p r o m i n e n t symptomw a s v o m i t i n g , e x c e p t i n t h e s e c o n d , w h e r e t h e d i s e a s e o f t h es t o m a c h w a s l a t e n t . T h e y a r e a d d u c e d a s g o o d e x a m p l e s t a k e nf r o m a v e r y s h o r t p e r i o d i n t h e p r a c t i c e o f o n e l l o s p i t a l , o f t h ev a r i o u s c o n d i t i o n s u n d e r w h i c h t h e s t o m a c h may b e a f f e c t e da n d t h e v a r i o u s s y m p t o m s t o w h i c h s u c h a f f e c t i o n may g i v er i s e . I n t h e f i r s t c a s e , h a r d c a n c e r s i t u a t e d a t t h e p y l o r i c e n do f t h e s t o m a c h p r o d u c e d i t s u s u a l c o n s e q u e n c e s , a r i s i n g a p p a -r e n t l y o n l y f r o m t h e m e c h a n i c a l i m p e d i m e n t o f f e r e d t o t h ee s c a p e o f t h e a l i m e n t i n t o t h e i n t e s t i n e s , a n d t h e c o n s e q u e n ti m p a i r m e n t o f n u t r i t i o n ; t h e s t o m a c h b e c o m i n g e n o r m o u s l yd i s t e n d e d , i t s c o n t e n t s f e r m e n t i n g a n d b e i n g p e r i o d i c a l l y r e -j e c t e d , a n d t h e p a t i e n t d y i n g a t l e n g t h o f i n a n i t i o n . T h ee f f e c t o f t h e s u l p h i t e o f s o d a i n c a u s i n g t h e d i s a p p e a r a n c e o ft h e s a r c i n e v i l l b e n i o t i c e d . I n t h e s e c o n d c a s e , i n c o n t r a s t t ot h e a b o v e , t h e same d i s e a s e , q u i t e a s f a r a d v a n c e d , b u t s i t u a t e da t t h e o p p o s i t e p a r t o f t h e s t o m a c h , p r o d u c e d no s y m p t o m sw h a t e v e r ; a n d t h e p a t i e n t d i e d , a p p a r e n t l y f r o m t h e m a l i g n a n tc a c h e x i a r a t h e r t h a n f r o m a n yv i s c e r a l a f f e c t i o n . I t w i l l b e n o t i c e d

a s a s i n g u l a r c i r c u m s t a n c e , t h a t t h e b l a d d e r w a s a f f e c t e d i n a l m o s tt h e s a m e way a s t h e s t o m a c h ; a d e p o s i t o f h a r d c a n c e r b e i n gf o u n d a m o n g s t i t s m u s c u l a r f i b r e s , b u t i n a s i t u a t i o n w h i c h d i dn o t p r e v e n t t h e p a r t i a l e x p a n s i o n o f t h a t v i s c u s , a n d t h e r e f o r es e e m s t o h a v e b e e n a c c o m p a n i e d b y f e w o r n o s y - m p t o m s .I t i s p r o b a b l e , h o w e v e r , t h a t t h e d i s c h a r g e o f b l o o d w h i c ho c c u r r e d s h o r t l y b e f o r e d e a t h p r o c e e d e d f r o m c o n g e s t i o n o f t h es u r f a c e o f t h i s t u m o u r ; a n d i t s o , symptoms o f d i s e a s e o f t h eb l a d d e r w o u l d n o t h a v e b e e n l o n g a b s e n t . I n t h e t h i r d c a s e( w h i c h w a s a l s o a v e r y o b s c u r e o n e ) , t h e v o m i t i r n g w a s a l s op r o d u c e d b y m a l i g n a n t d i s e a s e , c o m p r e s s i n g , h o w e v e r , n o t t h ei m m e d i a t e o r i f i c e o f t h e s t o m a c h i t s e l f , b u t t h e d u o d e n u m ,w h i c h i s , f o r s u c h p u r p o s e s , a l m o s t a p a r t o f t h e s t o n m a c h -n o t , h o w e v e r , t o s u c h a n e x t e n t a s n o t t o a l l o w s o m e p a s s a g ef o r t h e p r o d u c t s o f d i g e s t i o n , t h i o u g h a n i n s u f f i c i e n t o n e . I tw a s c o n j e c t u r e d t h a t , i n t h i s c a s e , g l a n d u l a r a f f e c t i o n w a s t h ep r i m a r y d i s e a s e , a n d t h a t t h a t i n t h e l i v e r a n d l u n g s w a s amore r e c e n t f o r m a t i o n . Th e c a s e i l l u s t r a t e s a l s o t h e d i f f i c u l t yo f d i s c o v e r i n o m a l i g n a n t d i s e a s e o f t h e l u n g s when i n a n e a r l ys t a g e . I n t h e l a s t t w o c a s e s , h t e m a t e m e s i s w a s t h e l e a d i n gs y m p t o m , b u t o b v i o u s l y f r o m d i f f e r e n t c a u s e s . I n t h e f o r m e ro f t h e t w o , n o d i f f i c u l t y w a s e x p e r i e n c e d i n f i x i n g o n t h e l i v e ra s t h e o r i g i n a l s o u r c e o f t h e m i s c h i e f , a s t h e w h o l e h i i s t o r y o ft h e c a s e p o i n t e d t o t h a t v i s c u s ; b u t i n t h e l a t t e r i t w a s n o tq u i t e s o e a s y t o a r r i v e a t a d i a g n o s i s . Two c a u s e s w e r e a th a n d t o a c c o u n t f o r t h e h t e m o r r h a g e , v i z . , e i t h e r t h a t i t p r o -c e e d e d f r o m u l c e r a t i o n o f a c o n s i d e r a b l e s u rf a c e o f t h e s t o m a c h ,o r t h a t t h e b l o o d h a d f l o w e d i n t o t h a t v i s c u s f r o m a n a n e u r i s m a lc o m m u n i c a t i o n w i t h t l l e a o r t a . Th e l a t t e r w o u l d h a v e b e e ns e l e c t e d a s t h e more p r o b a b l e o f t h e t w o h y p o t h e s e s , h a d i t n o tb e e n f o r t h e f a c t t h a t t h e r e w a s n o v e r y d e c i d e d d y s p h a g i a , a st h e r e o u g h t t o h a v e b e e n f r o m a t u m o u r p r e s s i n g o I n t h e d i a -p h r a g m . T h i s , h o w e v e r , w a s e x p l a i n e d a t t h e p o s t n m o r t e m e x -a m i n a t i o n , b y t h e f a c t t h a t t h e d i s e a s e w a s n o t t h i e c o m m o nf o r m o f a n e u r i s m , i n w h i c h a l a r g e tumour i s f o r m e d , a n d t h e nb u r s t s i n l t o t h e n e i g h b o u r i n g p a r t s ; b u t r a t h e r a n u l c e r a t e do p e n i n g b e t w e e n t h e t w o t u b e s , h a r d l y a c c o m p a n i e d b v a n y -t h i n g w o r t l h y o f t h e name o f a t u m o u r . Th e d i s e a s e a p p e a r e dt o h a v e c o m m e n c e d i n t h e a r t e r y , b y a m o r b i d a c t i o n i n i t s i n -t e r n a l a n i d m i d d l e c o a t s . Th e p r o d u c t s o f i n f l a m m a t i o n w e r es e e n o n t h e s e r o u s l i n i n g o f t h e a o r t a , i n t h e f o r m o f d e p o s i t so f f i b r i n e , a n c d t h i c k e n i n g o f a p s e u d o - m e m b r a n o u s n a t u r e ,q u i t e d i s t i n c t f r o m t h e o r d i n a r y a t h e r o m a t o u s d e p o s i t w ) h i c ha l s o e x i s t e d ; a n d i t a p p e a r e d t o b e f r o m t h e u l c e r a t i o n c o n s e -q u e n t o n t h i s i n f l a m m a t o r y a c t i o n t h a t t h e p e r f o r a t i o n o f t h ea r t e r J y h a d r e s u l t e d . I t was s u r p r i s i n g , s e e i n g t h e v e r y l a r g es i z e o f t h e o r i f i c e s i n t h e a o r t a a n d d i a p h r a g m , a n d t h e d i r e c t -n e s s o f t h e i r c o m m u n i c a t i o n , t h a t d e a t h h a d n o t r e s u l t e d i n -s t a n i t a n e o u s l y .C A S E I . M 3 I a l i g n a n t D i s e a s e o f t h e P y l o r u s . ( U n d e r t h cc a r e o f H . W. F u l l e r , M . D . ) J a m e s W . , a g e d 4 ( , was a d -n m i t t e d o I 1 A p r i l 7 t h , u n d e r t h e c a r e o f D r . F u l l e r . He l a db e e n i l l f o r f o u r n m o n t h s , a t f i r s t w i t h p a i n i n t h e c h e s t , w h i c hh e t h o u g h t was r h e u m a t i c . T h i s p a i n , h o w i - e v e r , p r e s e n t l y b e -came f i x e d a t t h e e p i g a s t r i u m , a n d was a t t e n d e d w i t h n a u s e aa f t e r w a l r d s . m i i o n t h l a t e r , h e v o m i t e d c l e a r l i q u i d o c c a -s i o n a l l y . W V h e n a d m i t t e d , h e u s e d t o v o m i t a y e a s t y - l o o l i n gf l u i d a f t e r e a c h m n e a l . T h e r e w a s some t e n d C e r n e s s b e l o w v t h ee n s i f o r m c a r t i l a g e , b u t no h a r d n e s s c o u l d b e d e t e c t e d . Th es t o m a c h - r e s o n a n c e was f o u n d o v e r a v e r y l a r g e s p a c e . Th em an w a s p a l l i d a n d much e m a c i a t e d . Th e b o w e l s w e r e c o s -t i v e ; t h e s k i n c o o l ; t h e p u l s e w e a k a n d f r e q u e n t . T h e u r i n ewas c l e a r , a n d f r e e f r o m a l b u n m e n . He was t r e a t e d w v i t h b i s -m u t i , c a l u m b a , s o d a , a n d m a g n e s i a . i n a p o w d e r , t h r e e t i m n e s ad a y , a n d l a x a t i v e m e d i c i n e s ; a n d d e r i v e d s o much r e l i e f f r i o mt h e s e m e a s u r e s , t h a t h e w a s a b l e t o r e t a i n h i s f o o d f o r a b o u tt w o h o u r s ; b u t o t h e r w i s e t h e v o m i t i n g p e r s i s t e d . S a r c i n i ew e r e f o u n d i n t h e v o m i t : a f t e r t h i s d i s c o v e r y , s u l p h i t e o fs o d a was a d m i n i s t e r e d ; a n d t h e s a r c i n i e s o o n d i s a p p e a r e d . Heno w b e c a m e t r o u b l e d w i t l h h a c k i n g c o u g h , f o r w h i c h a n t i p h l o -g i s t i c r e m e d i e s N w e r e u s e d w i t h s u c c e s s ; b u t t h e v o m i t i n gb e c a m e w o r s e , a n d w a s n o t r e l i e v e d b y a n y r e m e d i e s ; a n d h ed i e d o f e x h a u s t i o n o n May 3 r d .On p o s t m o r t e m t e x a m a i n a t i o n , t h e l u n g s s h o w e d t r a c e s o fb r o n c h i t i s ; o t h e r w i s e t h e r e w a s no d i s e a s e o f a n y o r g a n e x c e p tt h e s t o m a c h . T h i s w a s e n o r m o u s l y d i s t e n d e d , r e a c h i n g u p a sh i g h a s t h e f i f t h r i b o n t h e l e f t s i d e , a n d d o w n t o w i t h i n t w of i n g e r s b r e a d t l h o f t h e o s p u b i s . I t c o n t a i n e d a g r e a t q u a n t i t yo f b r a c k i s h g r u m o u s f l u i d , i n w h i c h no s a r c i n n w e r e f o u n d o nm i c r o s c o p i c a l e x a m i n a t i o n . I t s s t r u c t u r e g e n e r a l l y w a s h e a l t h y .At t h e p y l o r i c e n d w a s a n a n n u l a r d e p o s i t o f h a r d c a n c e r ( e x -h i b i t i n g numerous c e l l s , o f d i f f e r e n t s i z e s a n d s h a p e s , u n d e rt h e m i c r o s c o p e ) , e x t e n d i n g f o r a d i s t a n c e o f a b o u t h a l f a n i n c h i ,4 2 7