TRAUMA DE RECTO

Dra. Ángeles Reyes Arguello

MR 4 Cirugia General

Tutor: Dr. Lesther Muñoz

HISTORIA

La mayoria de la exxperiencias provienen de época de guerra

¤ Guerra de secesión EEUU . 90-100% mortalidad¤ Primera guerra mundial. 60-90% mortalidad¤ Segunda guerra mundial. 30 a 40% mortalidad¤ Guerra de corea 15 a 20% mortalidad¤ Guerra de Vietnan 13 a15% mortalidad¤ Guerra de Yugoslavia 8% mortalidad

Siglo XXI la mortalidad es cercana al 5%

FISIOPATOLOGÍA

* 95% lesiones son penetrantes

- Las HPAF pelvicas o con orificio de entrada en gluteo

- Cuerpos extraños

o Empalamiento.

o Iatrogénico.

o Recreación sexual.

* Traumas contusos son inusuales sin embargo debe sospecharse cuando hay fractura pelvica compleja

DIAGNOSTICO* EXPLORACION FISICA

- En lesiones de Recto intraperitoneal hay datos clinicos de peritonitis

- En lesiones de recto extraperitoneal y pared posterior de recto intraperitoneal los síntomas son de aparicion tardia.

* IMAGENOLOGIA

- Reconstruccion de la probable trayectoria

- En casos de HPAF la trayectoria es erratica

- Rx Abdomen y Pelvis: para localizar proyectil

- Rx Torax: descartar aire subdiafragmatico

- TAC en pacientes estables cuando la sintomatologia es inespecifica y no hay indicacion clara de intervencion quirurgica.

* SIGMOIDOSCOPIA

- Indicada en pacientes estables cuando la TAC es sugeestiva de lesion y el TR no hallazgos relevantes.

- Se realiza bajo anestesia previo a intervencion quirurgica

- Busqueda de lesion y/o sangrado

- Puede ser terapeutica en caso de lesiones unicas y abordables por esta via (esto principalmente en lesiones iatrogenicas)

CLASIFICACION

I UN META-ANÁLISIS o varios ensayos clínicos

II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO

III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, Estudios de cohorte o caso-control

IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (Series de casos de más de un centro)

V OPINIÓN DE EXPERTOS Basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o comités de consenso

NIVELES DE EVIDENCIA

“NUEVOS” Niveles de Evidencia

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

oMi casuistica personal (NUNCA publicado)

oYo recuerdo un caso

oAsí es como yo lo hago y es la MEJOR

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN

I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.

CANADIAN TASK FORCE

Técnicas de abordaje de Lesiones Rectales

o Sutura de la lesióno Colostomia proximalo Lavado de cavidado Drenaje/s (presacros)o Sutura primariao Hartmann o Laheyo Abordaje perineal

TRATAMIENTO

PRIMERO Laparotomía expeditiva con control de la hemorragia

(taponamientos) y control de la contaminación El manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control

de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras)

Drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre temporal abdominal.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

En casos de paciente con lesiones colorrectales compleja + Shock o traumatismos multiviscerales que presenten la tríada mortal debe realizarse CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

NE- I R-A

SEGUNDO Tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de

cuidados intensivos Estabilización hemodinámica, corrección de la

coagulopatía, hipotermia y la acidosis Apoyo ventilatorio y realizar un estudio meticuloso de

otras posibles lesiones.

TERCERO

La cirugía definitiva y planificada a 24- 48 h Se retiran taponamientos y se realiza la

reparación definitiva Cierre formal del abdomen.

POR LA APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA EN

LA PRACTICA DE LA CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E)

POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y

DEL ANO?????

CONTROVERSIAS DE TRATAMIENTO

La experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del campo militar.

En la actualidad hay controversia sobre la aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la etiología de los traumatismos colorrectales

No se ha llegado a un consenso respecto a la aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO DISTAL DEL RECTO.

Controversias respecto a la colostomía:

1. La indicación, que depende de la etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal).

2. El tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de forma diferida)

3. Quien deberia decidir? cirujanos generales o cirujanos con especial dedicación a la coloproctología.

Tomar en cuenta que:

La sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas

Puede por si misma ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica por cercanía o contacto con la herida en fase de cicatrización

NE- II R-E

Controversias respecto al Drenaje Presacro

La indicación depende también de la etiología y la localización de la lesión (en caso de una lesión rectal extraperitoneal).

Puede que este tipo de drenajes tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, pero en la práctica civil no son frecuentes esas etiologías.

Controversia en Lavado distal de Recto

No están bien definidas sus indicaciones, pero parece efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular.

En las lesiones con escasa destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas.

NE- II R-E

NE- II R-C

NE- III R-C

ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES

Revisión de conjuntoCir Esp. 2006;79(3):143-8

Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo,

Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep

Trueta. Girona. España.

COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS

DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS SE NECESITAN?

Revista Cubana de Cirugíaversión impresa ISSN 0034-7493

Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV

Sociedad Cubana de Cirugía 

TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext

El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del

paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las lesiones

asociadas y la experiencia del cirujano.

En los Traumatismos colorrectales intraperitoneales se recomienda principalmente la sutura primaria.

También es válida la resección con anastomosis primaria y, en ocasiones, la resección con estoma.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS COLORECTALES

INTRAPERITONEALES

NE- II R-A

NE- II R- B

En los Traumatismos Rectales Extraperitoneales se recomienda el debridamiento de la herida, reparación de la lesión rectal si es posible, y la colostomia derivativa.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS RECTALES

EXTRAPERITONEALES

NE- I R-A

En los Traumatismos anales con lesión esfinteriana, según esté asociada o no a lesión rectal intraperitoneal o extraperitoneal, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía.Dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES,

CON LESION ANAL ESFINTERIANA

NE- III R-A

En los Traumatismos colorrectales complejos o multiviscerales, SIN shock, hipotermia y coagulopatía ni acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con colostomía.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS

LESIONES RECTALES COMPLEJAS

En los Traumatismos colorrectales complejos o multiviscerales, CON shock, hipotermia y coagulopatía mas acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida sin colostomía.

NE- IV R-A

NE- I R-A

LESION DE RECTO PERITONEAL Y EXTRAPERITONEAL

Reparacion primaria (sutura de la lesion)

Lesion sin explorar y sin

reparar

Ostomia en ASA para

LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA OSTOMIA DE DERIVACION

Cierre del cabo distal del ostoma

Sutura mecanica

Sutura primaria de la lesión

rectal

OPERACIÓN DE HARTMANN

OSTOMIA TERMINAL

Cierre del cabo distal

FASCIA PRESACRA DE WALDEYER

DRENAJES PRESACROS

LESION SIN REPARAR

OSTOMIA EN ASA Reparacion con ostomia

en asa, drenaje perineal presacro y abandono de la

lesion sin reparar.

Drenajes presacros perineales

LESION DE RECTO EXTRAPERITONEAL

LESIONES RECTALES

SUTURA PRIMARIA LESIONAL

Colostomia terminal yFistula mucosa a lo

Lahey

x3

SITIOS PARA OSTOMIAS

OMBLIGOE.I.A.S.

REBORDE COSTAL

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES

PRONOSTICO

1 a 2 % fistula fecal

5 % de las rafias primarias desarrollan abscesos

17 % de las colostomías desarrollan abscesos

20% de mortalidad cuando hay perforación rectal y fractura pelvica

CONCLUSIONES

Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes politraumatizados europeas, los traumatismos de víscera hueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo.

RECUERDE: Cada caso es particular No podemos hacer siempre lo mismo El que esta en “ese” momento es el que debe decidir La opción debe basarse en la mejor opcion para “ese”

paciente Mejor curarlo en dos tiempos y no matarlo en uno El control del daño debe siempre ser una herramienta

factible Si no sabe y puede hacerlo: derive!!

“No hagas a otro lo que para ti

no quieras”. (CONFUCIO)

“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo”

(Luc. 6, 31).

ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría

que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”

PARA RECORDAR SIEMPRE

GRACIAS