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TRAUMI
VERTEBRO - MIDOLLARI
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
LESIONE VERTEBRALE
DANNO MIDOLLARE
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STATICA
STABILITA’
LE FUNZIONI DELLA COLONNA
VERTEBRALE
4 CURVE SONO 17 VOLTE + RESISTENTI DI UNA RETTA (R = Cq + 1) Louis 1982
DEFINIZIONE DI INSTABILITA’ VERTEBRALE
“ the loss of the ability of the spine under physiological loads tomantain relationships betweenvertebrae in such a way that thereis neither damage nor subsequentirritation to the spinal cord or nerveroots, and, in addition, there is no development of incapacitatingdeformity or pain due to structuralchanges”
( Panjabi 1978)
DINAMICA
PROTEZIONE
LE FUNZIONI DELLA
COLONNA VERTEBRALE
Struttura poliarticolare
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
• ESAME DIRETTO: AP + LL DEL RACHIDE IN TOTO(vedere C7-T1 con proiezioni adeguate e C1-C2 in AP a
bocca aperta)
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA: mirata sul focolaio traumatico (visto in RX o sospettato
clinicamente)
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: indagine di scelta (ove possibile) da integrarsi con TC mirata per
studio lesione ossea
• MIELO TC: ove non disponibile o non effettuabile RMN
DIAGNOSI RADIOLOGICA
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
9,1 % di “delayed diagnosis” di trauma V.M. (52/569 casi)
Poonnoose et al. J Trauma 2002
CAUSA PRINCIPALE:
“Mismanagement” diagnostico
CONSEGUENZE della diagnosi ritardata:
50% di deterioramento neurologico
6 pazienti deceduti (11,5 %)
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
- schiacciamento del soma > 1/3
- listesi > di 3,5 mm per tratto cervicale, > di 2,5 mm per tratto dorsale, dorsolombare e lombare superiore, > 3,0 mm per il tratto lombare inferiore
- cifosi > 11° per tratto cervicale, > 5° per tratto dorsale e dorsolombare, >10° per tratto lombare
- compromissione della colonna anteriore, media, posteriore
CRITERI PER LA VALUTAZIONE DELLA INSTABILITA’ VERTEBRALE
(sec. Panjabi)
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO
OBIETTIVO PRIORITARIO CON INDICAZIONE D’URGENZA,
INDIPENDENTEMENTE DALLA TECNICA E DAL “TIMING” CHIRURGICO, E’
L’ALLINEAMENTO DEI METAMERI VERTEBRALI DISLOCATI (mediante trazione
trans – scheletrica o manovre cruente)
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
CLASSIFICAZIONE BIOMECCANICA DEI TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE
Iperflessione/distrazione Sublussazione ant., scavalcamento faccette uni/bilat
Iperflessione/compressione Collasso somatico, teardrop fracture,fratt. disallineata
Iperestensione/distrazione Disallineamento, rottura disco, “pinzamento” midollare
Iperestensione/compressione Disallineamento anteriore con frattura articolare, rottura disco
CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE TORACICHE E LOMBARI (Magerl et al. 1994)
TIPO Afrattura dei corpi vertebrali in compressione
Frequenza di deficit neurologici 14%
TIPO Bfrattura degli elementi anteriori e posteriori
Frequenza di deficit neurologici 32%
TIPO Cfrattura tipo A e/o B + torsione assiale
Frequenza di deficit neurologici 55%
Frattura del dente dell’epistrofeo
tipo 2
Frattura del dente dell’epistrofeo
TRATTAMENTO INCRUENTO CON
IMMOBILIZZAZIONE PER 3 MESI IN HALO
tipo 3
FRATTURE CERVICALI
Lussazione C5-C6 in S. di Marfan
IMAGING PRE-OP
RIDUZIONE MANUALE
FRATTURE CERVICALILUSSAZIONE C5-C6:
IMAGING INTRA E POST OPERATORIO
FRATTURE DORSOLOMBARI
FRATTURA MIELICA DI L 1
IMAGING PRE E POST OPERATORIO
TRAUMI VERTEBRO - MIDOLLARI
LESIONE VERTEBRALE
DANNO MIDOLLARE
QUANDO SI DICE “LA FORTUNA…..”
DANNO PRIMARIO E DANNO SECONDARIO NEL TRAUMA MIDOLLARE
MODIFICAZIONI FISIOPATOLOGICHE POST-TRAUMATICHE DEL MIDOLLO
SPINALE012 345
7
10
50
TEMPO IN ORE
Modificazioni bioelettricheAlterazioni biochimicheVariazioni del flusso ematicoRiduzione della perfusione tissutale ed ischemiaAlterazioni cellulari e apoptosi
Necrosi tissutale
Cicatrice gliale
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI MIDOLLARI
LESIONE MIDOLLARE COMPLETA
SINDROMI MIDOLLARI
INCOMPLETE
- Sindrome midollare anteriore
- Sindrome midollare posteriore
- Sindrome centromidollare
- Sindrome di Brown-Sequard
- Sindrome della cauda equina
SCALA DI VALUTAZIONE DEL DANNO MIDOLLARE
•SCIWORA : sindrome midollare acuta senza anormalità radiologica (bambini)
•SCIWORET: sindrome midollare acuta senza evidenza radiologica del trauma
Si evidenzia in presenza di - spondilosi cervicale- spondilite anchilosante- altre artropatie- ernie del disco
•SINDROME MIDOLLARE ACUTA SENZA TRAUMA DIRETTO DEL RACHIDE
Da lesione aortica, ferita penetrante, shock sistemico con severa ipotensione
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO INTENSIVO
- IMMOBILIZZAZIONE
- GESTIONE PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
- CONTROLLO DELLA PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE MIDOLLARE MEDIANTE SUPPORTO RESPIRATORIO ED EMODINAMICO
- PROFILASSI DELLA TROMBOEMBOLIA POLMONARE DA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE + COMPRESSIONE O CALZE ELASTICHE)
(Stevens et al., J Neurosug Anesthesiol, 2003)
DEVE ESSERE FINALIZZATO A MINIMIZZARE IL DANNO SECONDARIO:
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO
SCELTA DEL TIMING CHIRURGICO
- CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE
politrauma, paz. anziani, terapie anticoagulanti…
- GRADO DI COMPROMISSIONE NEUROLOGICA
assenza di deficit
deficit incompleti
deficit completo da transezione funzionale del midollo
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
INDICAZIONI CHIRURGICHE1) assenza di deficit neurologici con instabilità
vertebrale conclamata o latente: intervento chirurgico tardivo
2) deficit neurologico incompleto con compressione delle strutture nervose sul focolaio lesionale: intervento chirurgico
d’urgenza
3) deficit neurologico completo con
condizioni generali buone: intervento chirurgico d’urgenza
4) condizioni generali scadenti: intervento chirurgico tardivo
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
National Acute Spinal Cord Injury Studies(Nascis III)
- Methylprednisolone: 30mg/kg in bolo, poi 5,4mg/kg/h x 23 ore
- Methylprednisolone: idem ma x 47 ore
- Tirilazad mesilato: 2,5mg/kg ogni 6h per 48 ore
STANDARDS & GUIDELINES : insufficient evidence
OPTIONS: is recommended as an option in the treatment of patients with acute SCI that beundertaken only with the knowledge that the evidence suggesting harmful side effects is more consistent than any suggestion of clinical benefit
AANS & CNS Consensus conference, 2002
High-dose methylprednisolone maycause myopathy in acute spinal cordinjury patients (Qian T. et al., Spinal Cord 2004)
Risultati: 4/5 gruppo NASCIS miopatia, nessun caso nel gruppo non NASCIS
Conclusioni: protocollo NASCIS potrebbe provocare miopatia; il miglioramento
neurologico dopo steroide sarebbe dovuto alla naturale guarigione dalla miopatia e non ad
una reale efficacia dello steroide
Studio condotto su 5 pz sottoposti a protocollo NASCIS e su 3 pz non trattati
con steroide, tutti studiati con EMG e BIOPSIE MUSCOLARI
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
TRIALS SU AGENTI NEUROPROTETTORI
GM 1 Ganglioside: is recommended as an optionwithout demonstrated clinical benefit
AANS & CNS Consensus conference, 2002
ANTAGONISTI degli OPIOIDI(NALOXONE): migliora il flusso ematico (e il recupero neurologico) nel danno midollare incompleto
ANTIOSSIDANTE (TIRILAZAD MESILATO) : efficacia equivalente allo steroide di NASCIS II
Ca ANTAGONISTA (NIMODIPINA) : non vi sono evidenze di significativo recupero neurologico
Kwon BK et al. “Pathophysiology and pharmacologic treatment of acute SCI”. The Spine Journal 4 (2004), 451-464
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE COMPLETO
LIVELLO MIGLIORAMENTO COMMENTO
CERVICALE 4,5% (deambulare) mort. 30% a 1aa
DORSALE 0 % mort. 17% a 1aa
DORSOLOMBARE 50%
LOMBARE 98 - 100%
Linee guida Società Italiana di Neurochirurgia
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI
EVOLUZIONE DEL DANNO MIDOLLARE INCOMPLETO
Pollard & Apple, Spine 2003.
Neurologic recovery was not related to gender, race, type of fracture, mechanism of
injury…high-dose methylprednisoloneadministration, early surgery or decompression
of stenotic canal without fracture. Improvedneurologic outcomes were noted in youngerpatients (P = 0.002), and those with either a
central cord or Brown-Sequard syndrome(P = 0.019).
TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARICONCLUSIONI
• RIALLINEAMENTO VERTEBRALE
• TIMING CHIRURGICO DIPENDENTE DA CONDIZIONI GENERALI E DANNO
NEUROLOGICO
• TRATTAMENTO INTENSIVO PER > PERFUSIONE E OSSIGENAZIONE
MIDOLLARE
• TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONTROVERSO
C1C1
C4C4C5C5C6C6C7C7T1T1
T12T12L1L1
Pazienti con lesioni Pazienti con lesioni cervicali alte cervicali alte
raramente raramente sopravvivono sopravvivono
Pazienti con lesioni sopraPazienti con lesioni sopraC7 rimangono totalmente C7 rimangono totalmente
dipendentidipendenti
LL’’integritintegritàà del metamero del metamero di C7 consente una di C7 consente una
parziale autosufficienza parziale autosufficienza (estensione gomito e (estensione gomito e
polso) (sedia a rotelle)polso) (sedia a rotelle)
Lesioni Lesioni toracolombaritoracolombariconsentono una discreta consentono una discreta
autonomiaautonomia(salvo sfinteri)(salvo sfinteri)
Lesione completa:Lesione completa:Non possibilitNon possibilitàà di di
recuperorecupero
Lesione incompleta:Lesione incompleta:possibilitpossibilitàà di recuperodi recupero
Lesione radicolare:Lesione radicolare:può recuperare con può recuperare con
la rigenerazione la rigenerazione della radice, può della radice, può richiedere mesirichiedere mesi
Outcome