trouble de l’equilibration · 1 trouble de l’equilibration ch. van nechel clinique des...

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TROUBLE DE

L’EQUILIBRATIONCh. VAN NECHEL

Clinique des Vertiges – Dizzy-Care

www.cliniquedesvertiges.be - Bruxelles

Unité de Neuro-Ophtalmologie

CHU Erasme

Unité Troubles de l’Equilibre et Vertiges

CHU Brugmann

I.R.O.N.

Paris

www.vertiges.beDuchamp

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ges.b

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2

Centre de gravité et base de sustentation

SCHEMA CORPOREL

AXE GRAVITAIRE

SUPPORTwww.verti

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3

Un système d’équilibration performant n’implique

PAS LE MOINS D’OSCILLATONS POSSIBLES

Les mouvements posturaux:

Activent les informations proprioceptives (sinon habituation)

Activent les mécanismes de feed-back visuels, vesibulaires, proprioceptifs

Informent le sujet des caractéristiques de son environnement.www.verti

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4

Efficacité système d’équilibration

Déplacements ducentre de gravité

Espace d’efficacité à plusieurs dimensions: spatiale et temporelle: écart, persistance, fluctuationcoût énergétiqueréactivité : réintégration après écartperceptive : implicite, explicite, anxiogène

ANALYSE TEMPORELLE

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5

PERCEPTION de POSITION, STABILITE du CORPS

REPONSE MOTRICE POSTURALE

ANTICIPATION EMOTION

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Différentes Stratégies d’Equilibration

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7

L’Equilibration

Est le fruit d’un apprentissage (marche, vélo, planche à voile, ski …)

Aucun médicament ne peut s’y substituer

Certains médicaments peuvent réduire des discordances sensoriellesréduire la sensation d’instabilité ou

de vertigeswww.verti

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Patient avec plainte d’instabilité posturale

Q1 : Quel est le degré de performance de son équilibration dans AVJ ?

Q2 : Quelle en est l’origine ?Ses plaintes et ses perceptions sont-elles cohérentes avec

l’examen cliniquel’examen posturographique

INSTABILITE OBJECTIVE = INSTABILITE SUBJECTIVE ?

QUANTIFICATION de l’EQUILIBRATIONdans DIFFERENTES CONDITIONSen phase divergente / retour à zone d’équilibre

Facteurs déstabilisant

Hypersensibilité corticaleFacteurs psychiquesOutils inadaptés

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ANAMNESE

L’instabilité est-elle accentuée:

• Par les mvts de tête

• Dans l’obscurité

• Sur sol irrégulier

• Dans un environnement visuel mobile

Activité moyenne de marche journalière

Médicaments

Présence d’une dégradation des mvts fins des mains

Présence de douleurs ostéo-articulaires, céphalées

Vestibulaire, Cervical

Vestibulaire, Proprioceptif

Proprioceptif

Dépendance visuelle

Présence de troubles sensitifs aux membres, sphinctériens

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Plaintes ExamenClinique

Posturographie

Debout YO

Pénombre

Debout + mvts tête

Sol irrégulier ousupport instable

Double tâche

Environnement visuel mobile

Romberg

Romberg + mvts tête

Plateau instable,en pente

Double tâche

Optocinétiqueou réalités virtuelle

YO

YF

Mvts tête

Suspension ou Bascule*

Double tâche

Optocinétiqueou réalités virtuelle

(*) Bascule reproductible, Asservissement ou suspension non reproductible

Patient avec plainte d’instabilité posturale

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RELATIONS

CORPS-ESPACE

REPRESENTATIONS

ESPACE & CORPS VERTIGES

LABYRINTHEYEUX

CONTRÔLE POSTURAL

MOTRICITE INSTABILITEwww.ve

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Troubles de l’Equilibration

≠

Vertiges

Instabilité à la station debout, à la marche

Illusion de mouvement rotatoire, linéaire=

Instabilité de la représentation mentale de l’espace environnantwww.ve

rtige

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LES REPRESENTATIONS MENTALES DE L’ESPACE ET DU CORPS CHERCHENT A ETRE LES PLUS COHERENTES AVEC LES INFORMATIONS SENSORIELLES RECUES ET LA CONNAISSANCE ANTERIEURE

Inclinaison de la tête de 20°

Rotation image rétinienne de 20°

Détection vestibulaire (proprio) de 20° d’inclinaison de la tête

Redressement de 20° de l’image mentale

Si discordance Illusion de mouvement

Priorité visuelle = Illusion inclinaison du corps

Priorité vestibulaire = Illusion d’inclinaison de l’imagewww.verti

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14

LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION

1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition

2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire

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VVS et REFERENTIEL VISUELBischof N. Handbook of sensoryphysiologyVestibular system 1974, vol VI/2:155-190.

C. Lopez, 2006

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Fabrique de Théâtre - Framerieswww.verti

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LA VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE

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VESTIBULAIRES

TEMOINS

TETE CORPS CERVICAL

0,81

0,01

0,89 0,89

0,83 0,950,51 0,47

0,76 0,84 0,53

-0,09

0,64

0,28

0,41

0,42 0,71

0,18

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CONTRIBUTION DYNAMIQUE de la VISION à l’ EQUILIBRE

•Déplacements latéraux > antéro-postérieurs

•Cibles visuelles proches

•Oscillations de basses fréquences

GLISSEMENT RETINIEN

ou

MOUVEMENTS OCULAIRES

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2323

EFFETS PRISMATIQUES DES VERRES CORRECTEURS

Correction

Astigmatique

de +3

Gain Hypermétropique > 1

Gain Myopique < 1

Déviation astigmatique

Myope Hypermétrope

Correction

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DEPENDANCE VISUELLE EXCESSIVE

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DV + et Migraine -Hypersens DV – et Migraine -Hypersens

DV+ (124)

Migr(121)

Hypersens(164)

32%

Hypersens(164)

DV-(285)

Migr(121)

56%

28%

33%

Dépend_Visuelle2/MigraineuxValeurs observées

DV2 n_DV Sommes

Migr 40 81 121

n_Migr 84 204 288

Sommes 124 285 409

Valeurs

théoriques: DV2 n_DV Sommes

Migr 37 84 121

n_Migr 87 201 288

Sommes 124 285 409

Chi-carré : 0,61065833

Test Chi-

carré: 0,43454

Dépend_Visuelle2/HypersensValeurs observées

DV2 n_DV Sommes

Hypersens 70 94 164

n_Hypersens 54 191 245

Sommes 124 285 409

Valeurs


Hypersens 50 114 164

n_Hypersens 74 171 245

Sommes 124 285 409

Chi-carré : 19,81412473

Test Chi-

carré: 0,00001

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DV – Anxiété -Dépression NON-DV – Anxiété -Dépression

DV (124) N-DV

(285)

Anx(146)

Depr(45)

Anx(146)

Depr(45)

56%27%

35%

1%

Dépend_Visuelle2/AnxiétéValeurs observées

DV2 n_DV Sommes

ANX 70 76 146

n_ANX 54 209 263

Sommes 124 285 409

Valeurs


ANX 44 102 146

n_ANX 80 183 263

Sommes 124 285 409

Chi-carré : 33,39449574

Test Chi-

carré: 0,00000

Dépend_Visuelle2/DepressifValeurs observées

DV2 n_DV Sommes

Dépressif 43 2 45

n_Dépressif 81 283 364

Sommes 124 285 409

Valeurs


Dépressif 14 31 45

n_Dépressif 110 254 364

Sommes 124 285 409

Chi-carré : 101,8619267

Test Chi-

carré: 0,00000

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SYNTHESE Dépendance Visuelle

Clinique des VertigesBruxelles

1. Le diagnostic de la DV se fait par l’anamnèse.

2. Les DV ont une hypersensibilitéà d’autres modalités sensorielles sans davantage de migraines.

3. L’anxiété est associée à la DV,

4. Proximité entre DV et Agoraphobie.

5. Le traitement de la DV doit intégrer ces facteurs cognitifs

6. Traitement pharmacologique de l’hypersensibilité sensorielle.

7. Utilité de Thér. Comportementale,Cognitive et Emotionnelles (ex : Immersion & Mindfulness)

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29

Le capteur Vestibulaire

http://www.humanneurophysiology.com/vestibularsystem.htm

C. Hennaux

D Descouens

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30

SACCULE et UTRICULE

A. Sans

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31Gresty, 2001

Translation

Inclinaison

• Cellules ciliées externes

• Sensibles déplacement ipsilatéral

• Latence 20 msec

• Seuil: 5cm/sec²

• Hautes fréquences

• Cellules ciliées internes

• Sensibles inclinaison ipsilatérale

• Latence 300 msec

• Basses fréquences

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32

LE SENS de l’ORIENTATION

Stabilisation du regard sur l’environnement

The Vestibular system of the Owl. Keneth Money,1972

Non dépendante de la vision

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33

Réflexes Vestibulo-spinaux

Cincinnati ZooNational Geographic Magazine

La stabilisation de la têteRéflexes sacculo-spinaux et proprioceptifs

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34

POTENTIELS ÉVOQUÉS VESTIBULAIRES MYOGÉNIQUES POTENTIELS ÉVOQUÉS SACCULO-COLLIQUES

P13 N23

Rosengren, 2010

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35

PLANS DES MUSCLES OCULOMOTEURS et CANAUX

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36

VPPB DU CANAL POSTERIEUR DROITOblique Supérieur

Orbite droite vue du haut

Stimulation Canal Postérieur droit Phase lente OD :

Phase rapide OD :

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37

Réflexes vestibulo-oculaires et Vitesses de la tête

Marcher : 0,6 – 4 Hz 14-89 °/sec.Courir : 1,1 – 8,2 Hz 23-590 °/sec.

Sport : 1,4-5,4 Hz 380-1100 °/sec.Grossman, 1988

Ulmer, 1998

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38

OUTILS CLINIQUES d’EVALUATION du RVO

HIT - Head Impulse Test

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39

Otometrics

Synapsys

LE TEST IMPULSIONNEL DE LA TÊTE (VHIT)

Vitesse de tête : 100-300°/sec.

EyeSeeCamInteracoustics

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40

Le test impulsionnel de la tête VHITSynapsys

Réflexe Vestibulo-oculaireNORMAL

Réflexe Vestibulo-oculaireDEFICITAIRE

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41

Le test impulsionnel de la tête

VHIT Synapsys

Otometrics

Œil stable

Œil emporté

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42

L’Acuité Visuelle DynamiqueOSCILLOPSIES Si glissement rétinien > 1.67 - 4 deg/sec

AVD Framiral www.verti

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43

Buruklar H, Van Nechel C., 2013

L’Acuité Visuelle Dynamique

Toupet, 2013

Progression avec l’entraînementRéduction des oscillopsies

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44

VI

III, IVIII, IV

VERTIGES et AUTRES ILLUSIONS

VESTIBULAIRESNYSTAGMUSet MVTS OCULAIRES aN

TROUBLESPOSTURAUX

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45

ARTERESTHALAMO-PERFORATES

ARTERESTHALAMO-GENICULEES

Lésion

Thalamique

ParamédianeLésion

Thalamique

Postéro-Latérale

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46

Vce = N. Ventrocaudalis externa (VPLp)

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47

Latéropulsion controlatérale

par lésion thalamique (VPL)

non améliorée par l’apport

d’un référentiel visuel.

Yeux ouverts Yeux ferméswww.ve

rtige

s.be

48

BASCULE DES CHAMPS VISUELS

Neurologiques ?

MODIFICATION DE SCHEMA CORPOREL

Modification de taille

ILLUSIONS DES RELATIONS CORPS-ESPACE

ENFONCEMENTS, LEVITATION, TRANSLATION Antéro-Postérieure

AUTOSCOPIE et « OUT of BODY Experience »

Labyrinthiques ou Neurologiques

Asomatognosie + translation dans espace

VERTIGES ROTATOIRES ou LINEAIRES

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49

LA CONSCIENCE de SOI dans l’ESPACEIllusions vestibulaires « insensées »

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50




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51

PROPRIOCEPTION et SYSTÈME VESTIBULAIRE

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52

Signal Vestibulréfér. céphalique

référ. corps

Signal CervicalmouvementTête/Corps

Mouvement du corpsAnnulation du signal si tête bouge sur corps fixe

Mouvement Tête et/ou/sans le Corps

Erreur d’un des deux signaux = illusion de mvt du corps

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53

FUSEAUX NEURO-MUSCULAIRES

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54

VIBRATION MUSCLES CERVICAUX POSTÉRIEURS DROITS :

• Cible visuelle fixe perçue en déplacement vers la gauche (Biguer et al, Brain, 1988).

Sujets sainsTête bloquéeVibration SCM Dr ≈ Etirement SCM

≈ Rotation droite de la têteEpreuve de pointage

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55

neck vibration:p < 0.05).

Déviation de la VVS

Accentuation de l’effet d’étirement lors vibration du m. obl. sup.

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Critères Diagnostiques:

1. Relation temporelle entre cervicalgies et instabilité y compris lors des récurences.

2. Pathologie cervicale , Exclu si pas de cervicalgies

3. Absence d’autres causes de vertigeswww.verti

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57

57

associés à• mouvements en flexion-extension• trauma crânien (délai de qq jours à plusieurs années)• arthrite cervicale sévère• hernie discale sévère

symptômes• “très rarement de vrais vertiges”• instabilité posturale de qq minutes à qq heures• Augmente avec les mouvements ou la douleur cervicale• Réduite parallèlement à la douleur cervicale• après le trauma cervical• limitation de la mobilité cervicale

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58

Les altérations des afférences proprioceptives cervicalessont en relation avec les contractures musculaires des

muscles sterno-cleido-mastoïdien et trapèze supérieur

Les spasmes des muscles cervicaux contribuent à l’instabilitéet

l’instabilité contribue au développement de contractures cervicales.

mais

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Whiplash associated disorders

• Plaintes « vertigineuses »30 à 80 % (Hekkila, 2003, Wrisley, 2000)

• Cervicalgiques chroniques

• Troubles variés (Treleaven, 2011) : oculomoteurs, posturaux, kinésthésiques, musculo-squelletiques…..

• VPPB : 34 % des cas (Dispenza, 2011)

Nécessite plusieurs manœuvres et récurrences (Gordon, 2004) www.ve

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Proprio cervVestibul.Vestibul-Cervic

Neurones bi-modaux (50%) du noyau fastigial rostral

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VERTIGES POSITIONNELS dans

les Lésions VESTIBULO-CEREBELLEUSES

• Portion dorso-latérale du IV° ventr.

• Pédoncule cérébelleux supérieur

• Nodulus

Localisations:

downbeat

ipsilesional spontaneous nystagmus,

gazed-evoked and perverted head-shaking nystagmus,

cerebellar dysmetria

gait ataxia with falling

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Nystagmus vertical inférieur

persistant dès que la tête

quitte la position verticale

+ nausées. Latence < 2 sec.

Nystagmus rotatoire gauche

tête en rotation gauche.

S’épuise après 1 minute.

Anagnostou et al.

Motomi et al.

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64

Deutsches Ärzteblatt International 2013; 110 : 505−16

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Sensations Chroniques d’Instabilité• Sensations persistantes (plusieurs mois, années) et

fluctuantes d’instabilité posturale.

• Peu de vrais vertiges rotatoires.

• Intolérance aux mouvements habituels de la tête et du corpssans direction spécifique et aux flux visuels.

• Effet cumulatif des facteurs déclenchant et persistance inhabituelle des symptômes après évènements déclenchant.

• Peu d’instabilité objectivable en regard de l’importance des plaintes en condition simple d’équilibration.

• Réactions plus vives (fréquences 2.4-3.5 Hz) aux perturbations induites (mvt de tête, bascule, opto…) en posturographie.

• Souvent antécédent vestibulaire

• Peu améliorés par la rééducation.

• Anxiété primaire ou secondaire.

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Has three features:

(1) Persistent non vertiginous dizziness lasting 3 months or more;

(2) Hypersensitivity to motion stimuli, including a patient’s own movement and motion of objects in the visual surround;

(3) Difficulty with precision visual tasks, such as reading or using a computer.

All occurring in the absence of active vestibular deficits.www.verti

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Hypervestibulie centrale - SYNTHESE

Labyrinthe

Modèle interne

Informations

Attendues

Cohérence ? Explicite

Symptômes

Vestibulaires

Symptômes

Autonomes

Implicite

asymptomatique

SENSIBILISATION

CENTRALE

Hyperalgie

Allodynie

Douleurs ChroniquesPhotophobie

Sonophobie

Osmophobie

Migraine

oui

non

Amplification, distorsion, chronicité

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HV+ et Migraine -Hypersensibilité HV- et Migraine -Hypersensibilité

HV+ (130)

HV -(279)

Migraine (121)

Hypersens(164)

Migraine (121)

Hypersens(164)

37%

26%

54%34%

Hypervestibulie/MigraineValeurs observées

HV+ HV- Sommes

Migraine+ 48 73 121

Migraine- 82 206 288

Sommes 130 279 409

Valeurs

théoriques: HV+ HV- Sommes

Migraine+ 38 83 121

Migraine- 92 196 288

Sommes 130 279 409

Chi-carré : 4,92688499

Test Chi-

carré: 0,02644

Hypervestibulie/Hypersens

Valeurs observées

HV+ HV- Sommes

Hypersens+ 70 94 164

Hypersens- 60 185 245

Sommes 130 279 409

Valeurs

théoriques: HV+ HV- Sommes

Hypersens+ 52 112 164

Hypersens- 78 167 245

Sommes 130 279 409

Chi-carré : 14,9968682

Test Chi-

carré: 0,00011

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Hypervestibulie versus Migraine Vestibulaire

SENSIBILISATION CENTRALE

HYPERVESTIBULIE

MIGRAINE

Photophobie, Hyperalgie, Allodynie,

Douleurs chroniques

Phonophobie, Osmophobie• Céphalées absentes (63%) ou cervicogéniques

• Pas facteurs déclenchant migraineux

• Symptômes chroniqueswww.ve

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71

Attaque de Panique - Définition

Période bien limitée de crainte ou de malaise intense, …

au minimum 4 de ces symptômes survenus de façon brutale

et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:

• Palpitation, tachycardie 90%

• Etouffement, souffle coupé 81%

• Vertiges, instabilité, tête vide, évanouissement 70%

• Transpiration 69%

• Frissons, bouffées de chaleur 64%

• Douleur et gêne thoracique 62%

• Peu de mourir 60%

• Tremblements, secousses musculaires 58%

• Peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou 56%

• Paresthésies 51%

• Sensation d’engourdissement 51%

• Nausées ou gêne abdominale 40%

• Déréalisation, dépersonalisation 33%

(n = 684 – Servant et Parquet, 2000)

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72

Circonstances les plus fréquentes de déclenchement

des attaques de panique

(Fiche diagnostique Anxiété – D. Servant)

• Conduite automobile

• Passager en voiture

• Magasins, grandes surface, centre commerciaux

• File d’attente

• Foule

• Transport en commun

• Escalier roulant, ascenceurs

• Sortir seul à l’extérieur

• Cinéma, théâtres

• Seul à domicile

• Visite chez médecin, dentistewww.verti

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The proposed criteria for agoraphobia in the DSM-5 include:

Criterion A: Extreme fear or anxiety concerning two or more following agoraphobic situations:

1) being outside the home alone, 2) public transportation, such as airplanes, buses, subways, etc., 3) open spaces, including large parking lots or markets, 4) being in stores, theaters, or cinemas, or 5) standing in a line with other people or being in a crowd of

people.

Criterion B: The person has become afraid of and may additionally be avoiding these situations because they feel it would be difficult to escape or help would not be available if they were to experience a panic attack or pass out.

Criterion C: These situations always cause the person to experience high levels of fear

and worry.www.ve

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74

41 % des patients chuteurs ont réduit leur activitécontre 23 % des non-chuteurs de même âge et état général

Velas, 1987

50 % des patients avec une chute récente33% des patients âgés SANS histoire de chute

Diminution des activités, sédentarisation

Augmentation du risque de chutes

Au cours de l’année qui a précédé la 1° chute:

Peur de Chuter (Fear Of Falling)

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76

ANAMNESE







Médicaments





Proprioceptif



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77

Conditions d’équilibre du corps humain et maintien de la posture

Présence de nombreuses articulations le long

de axe vertical chacune des parties du

corps doit être en équilibre

Chaque segment repose sur segment sous-

jacent par zone contact réduite

moment de rotation / axe de articulation sous-

jacente

intervention de forces musculo-tendineuses et

ligamentaires pour équilibrer un segment /

autre.www.ve

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78

L’ alignement idéal de la posture deboutpermet de moduler les contributions musculairesau maintien de l’équilibre

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Ajustements anticipatifs

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80

Composante motrice de l’instabilité

• Atteinte du motoneurone supérieur

• inférieur

• Syndromes Extrapyramidaux

• Syndromes Cérébelleux

• Syndrome Frontaux

• Atteinte Musculaire

• Tremblement Orthostatique

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81

LES POSTUROGRAPHIES

Mesure du centre de Pression www.ve

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82

POSTUROGRAPHIE

SPECIFIQUE

• d'un patient

• dans un état psychique

• d’ un moment

• d’une écologie

• de perturbations reproductibles ou variables

(asservissement, perturbations passives)

• d’ une analysewww.verti

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Sujet Anxieux

Sujet « se laissant tomber »

Sujet Témoin BASCULE SUPPORT

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Q.C. Migraine Vestibulaire

Témoin

H. J.P. Déf Vest centr + neuropathie

ROTATION TETE

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K.U. MIGRAINE VESTIBULAIRE

Sous traitement (Flunarizine)

Avant traitement

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ANAMNESE







Médicaments





Proprioceptif



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Duchampwww.verti

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