tumor de próstata - s3.amazonaws.com · 1- zelefsky m.j. et al. low-risk prostate cancer ch 62 pp...

Rosamaria Cúgola V. Condé

24/06/2016

Tumor de Próstata

Anatomia

• Localização

• Consistência

• Divisão

1- Gardner, E, Gray, DJ, O`Rahilly, R. Anatomia. 3ed. Cap. 43. p. 487-494.

2- Perez C.A., Brady L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 2008, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, pp:1430-1452.

3- Netter, FH. Atlas de anatomia humana. Artmed. 2 ed. Cap. 4. p 354-383.

Anatomia

3 Regiões:

• Z. Central ou Periuretral (20% tecido

prostático)

• Zona Periférica (75%)

• Zona de Transição (5%)

Divisão Anátomo- histológica (McNeal)

HBP: Z. Central e Transicional

Adenocarcinoma: Z. Periférica do Órgão1- Gardner, E, Gray, DJ, O`Rahilly, R. Anatomia. 3ed. Cap. 43. p. 487-494.


3- Netter, FH. Atlas de anatomia humana. Artmed. 2 ed. Cap. 4. p 354-383.

• Principal via de disseminação é a linfática: LNF

obturadores e ilíacos

• Disseminação hematogênica: mtx. Ósseas

• Invasão local: VS, TV, reto, esfíncter uretral, MM,

parede pélvica

• Em dç avançada: 85% têm mtx ósseas

20% mtx visceral ( fígado e pulmão)

Anatomia - Disseminação


• 6º causa + comum

• 1º + comum

• 2ª causa de óbito

• 62% (idade 65)

• > negros

• ↑ incidência, 75% países desenvolv.

Epidemiologia

1-Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional do Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.

2-Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.

3- GLOBOCAN 2008; International Agency for Research on Cancer.

Fonte: GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer

Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional do Câncer.

Epidemiologia

Fatores de Risco• Idade > 50 anos (90%)

• Hereditariedade (10% ca próstata são hereditários)

• Negra 30% > brancos

• Obesidade

• Dieta ( alimentos de origem animal, carnes, laticínios)

• Gene HPC1, Hipermetilação do gene GSTP1 (Testosterona

???)

Proteção: Reposição de Selênio, Vitamina E, Zinco, Tomate e Soja

Finasterida???

1- Cao Y, Ma J. Body mass index, prostate cancer-specific mortality, and biochemical recurrence: a systematic review and meta-analysis. Cancer Prev Res (Phila). 2011

Apr;4(4):486-501. Epub 2011 Jan 13. Review.

Fatores de Risco

• Revisão 6 coortes

• n= 1.263.483

• Concluindo que IMC elevado associa-se com

recidiva bioquímica e mortalidade específica

caP

Patologia

• 95% Adenoc. 80% multifocais

• Outros: CEC, sarcoma, Carcinoma de células transicionais (mt

raros)

• Tumores lentos

• Lesão pré-maligna = NIP

• + 70% originados da Z. Periférica

• Aspecto fibroso, endurecido- produção de estroma2- Arnold L. Potosky, Julie Legler, Peter C. Albertsen, Janet L. Stanford, Frank D.Gilliland, Ann S. Hamilton, J. William Eley, Robert A. Stephenson,Linda C. Harlan.

Health Outcomes After Prostatectomy or Radiotherapy for Prostate Cancer: Results From the Prostate CancerOutcomes Study. ;Journal of the National Cancer

Institute, Vol. 92, No. 19, October 4, 2000.

Manifestação clínica

• Dça Localizada: assintomáticos

• Dça Localmente avançada ou metastática: sintomáticos

- Trígono vesical: hematúria

- Uretra ou colo vesical: sintomas urinários obstrutivos

- Obstrução ductos ejaculadores: hematospermia, alt.volume ejaculado

- Invasão plexos nervosos: impotência

- Mtx óssea: dor

- Compressão vv. ilíacas ext.: edema MMII

- Raros: fibrose retroperitoneal, SCM

1- Collin AM, Metcalfe C, Donovan JL, et al. Associations of sexual dysfunction symptoms with PSA-detected localised and advanced prostate cancer: a case-control study

nested within the UK population-based ProtecT study. Eur J Cancer 2009; 45:3254.


Diagnóstico

• Exame físico: TR (20-25% não palpáveis)

• PSA

• USG transretal

• Bx

• CO

• RM

• TC

• PET-TC

• LNF

1- Beheshti M, Imamovic L, Broinger G et al. 18F choline PET/CT in the preoperative staging of prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular

disease: a prospective study of 130 patients. Radiology 2010; 254:925.

2- Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, et al. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer:diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol 2007; 25:3281.

Diagnóstico

• PSA: marcador específico

↑ Tumor X HPB

• PSA >10: Bx (↑ probalidade de dç extraprost.)

• PSA 4-10ng/ml: Bx (1+/5)

• PSA <4ng/ml: (> bx - / +)

1-Terakawa T, Miyake H, Kanomata N, et al. Inverse association between histologic inflammation in needle biopsy specimes and prostate cancer in men with serum PSA of

10-50ng/ml. Urology 2008; 72:1194.

2- Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349:215.

3- Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0ng per milliliter. N Engl J Med

2004; 350:2239.

Diagnóstico

• Indicações:

- Exame retal anormal e/ou

- Elevação PSA

- 6 Quadr. base, meio e ápice (dois lados) 12 a 14 amostras

Ultra-sonografia Transretal com Biópsia (confirmação)

1-Onik G, Miessau M, Bostwick DG. Three-dimensional prostate mapping biopsy has a potentially significant impact on prostate cancer management. J Clin Oncol

2009; 27:4321.

Diagnóstico

• Grau Histológico (Escore de Gleason)

• Bx divide o tumor em 5 graus

1) Glândulas uniformes e pequenas (bem diferenciadas)

2) Glândulas de tamanho médio, ainda separadas por

estroma

3) Variação importante do tamanho e organização das

glândulas c/ infiltração do estroma e tecidos vizinhos

4) Presença imptte de céls. Atípicas c/ grande infiltração de

tec. vizinhos

5) Folhas de céls. câncerosas indiferenciadas

• Soma das 2 formas histológicas mais comuns da peça,

formando o Escore

• 2 a 10 pts

• > 7 ( Alto Risco )

OBS: Gleason 5+2 é pior que 4+3 ? E 4+3 é igual a 3+4?

Diagnóstico

• Cintilografia Óssea

• Escolha para mtx óssea (M1)

• + sensível que RX, sendo este complem.

• MTX: áreas hipercaptantes, assimétricas, podem ser

múltiplas

• Indicação: PSA > 10 ng/mL, G > 6 ou sintomáticos

1-Terakawa T, Miyake H, Kanomata N, et al. Inverse association between histologic inflammation in needle biopsy specimes and prostate cancer in men with serum PSA of

10-50ng/ml. Urology 2008; 72:1194.

2- Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349:215.

3- Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0ng per milliliter. N Engl J Med

2004; 350:2239.

Rastreamento• TR e PSA anual: 50 anos (expectativa de vida 10 anos)

40-45 anos ascendência africana ou HF +(Euro Observer, 2006)

(Schersten, 1999)

(Disantostefano, 2006)

Canadian Task Force on Preventive Health Care

U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) EUA, revisão 2007

Health Technology Assessment ( Reino Unido)

(Selley, 1997)

(NHS, 2002) The Prostate Cancer Risk Management Programme

Cochrane Collaboration (revisão sistemática em 2007)

European Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO)

O INCA recomenda que não se organizem ações de rastreamento para o câncer de próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de

rastreamento, sejam informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a esta prática

1-Bailey SJ, Brewster SF. Prostate cancer: to screen or not to screen. Arch Esp Urol. 2011 Jun;64(5):406-18. Review.

Rastreamento

2- Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int. 2011 Mar

• Estudos conflitantes ERSPC e PLCO

• PSA para rastreio pd impactar inadvertidamente tto e

morbidade

• Rastreio não impacta em sobrevida

• PSA não é ferramenta para triagem populacional

(Cohrane n= 341.351)

TNM

T1 Tumor não palpável nem visível por exames de imagem

T1a: Tu incidentalmente encontrado em < 5% da amostra de tecido prostático

T1b: Tu incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido prostático

T1c: Tumor identificado através da biópsia transretal por agulha (em casos de PSA elevado)

T2 Tumor palpável, confinado à próstata

T2a: envolve menos da metade de um lobo

T2b: envolve mais da metade de um lobo

T2c:envolve um lobo inteiro ou dois

T3 Tumor com extensão extracapsular ou para vesículas seminais

T3a: extracapsular unilateral, vesículas seminais poupadas

T3b: extensão extracapsular bilateral

T3c: invasão tumoral das vesículas seminais

T4 Tumor com extensão para órgãos adjacentes (bexiga, reto, esfíncter uretral externo, etc.)

Estadiamento

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)

http://www.nccn.org/

TNM

Nx Nódulos não avaliados

N0 Ausência de envolvimento linfonodal

N1 Metástases para linfonodos regionais( pélvicos)

Estadiamento M

Mx Metástases não avaliadas

M0 Ausência de metástases à distância

M1 Presença de pelo menos uma metástase à distância

M1a: Metástases para linfonodos não regionais

M1b: Metástases para ossos

M1c: Metástases para outros locais


Estadiamento


G: Grau histopatológico

Gx Grau não avaliado

G1 Bem diferenciado (anaplasia leve) Gleason 2 a 4

G2 Moderadamente diferenciado ( anaplasia moderada) Gleason 5 a 6

G3-4 Mal diferenciado (anaplasia importante) Gleason 7 a 10


Estadiamento


Prognóstico

• PSA

• Estadiamento

• Gleason

• No de biopsias +

• % de doença /

biópsia

1- Shariat SF, Karakiewicz PI, Suardi N, Kattan MW.:Comparison of nomograms with other methods for predicting outcomes in prostate cancer: a critical analysis of

the literature.:Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4400-7

• Tempo de dobra do

PSA

• KPS

• Hemoglobina / Alb

• LDH

• Local X Avançada

• Nomogramas e Tabelas preditivas

Instrumentos utilizados para predizer a evolução da doença usando parâmetros clínicos específicos

• Tabelas de Partin

• Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

• Center for Prostate Disease Research Tables

• D'Amico Tables

• Kattan Preoperative Nomogram

• CaPSURE/CPDR Recurrence Equation

Prognóstico



Prognóstico

Risco Estágio PSA ng/mL Gleason

Baixo T1-T2a E <10 E <7

Intermediário T2b-T2c Ou 10 a 20 Ou 7

Alto T3-T4 Ou > 20 Ou >7

Classificação de Risco por D’Amico

• Outros fatores prognósticos:

• Velocidade de aumento do PSA > 2ng/ ano

• Porcentagem de biópsias + (> 50%)



Tratamento

PubMed: Prostate cancer = 100.001

Therapy prostate cancer = 54.154

1.Radiation Therapy Oncology Group / Active protocols (www.rtog.org acessado em 26/03/2012)

2-www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed (www.pubmed.com acessado em 26/03/2012)

Publicações

http://www.rtog.org/

http://www.pubmed.com/

Baixo Risco

• Vigilância / Cd expectante

• Cirurgia (Prostatectomia Radical)

• Radioterapia externa

• Braquiterapia

• Hormonioterapia

Baixo Risco

1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502.

Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008

• Expectativa de vida

• Qualidade de vida

• Escolha do paciente

• Disponibilidade do método

• Efeitos colaterais do tto

Escolha?

Idade

KPS

Comorbidades

1-Iremashvili V, Pelaez L, Manoharan M, Jorda M, Rosenberg DL, Soloway MS.Pathologic Prostate Cancer Characteristics in Patients Eligible for Active

Surveillance: A Head-to-Head Comparison of Contemporary Protocols.Eur Urol. 2012 Mar 17.

Baixo Risco

Baixo Risco

Vigilância

Baixo Risco

Vigilância Ativa

VA: terapia que envolve o adiamento do tto imediato, com

intenção curativa. Podendo este ser instituido a qq momento

Mantém Qualid. vida

Evita efeitos colaterais

Evita tto desnecessários

Vantagens

Tto subseq. pd ser + complicado

Frequentes exames

Ansiedade

Risco Mtx

Risco PD

Desvantagens


Perigosa se expectativa de vida > 10 anos


Concluindo.....

• É uma opção de tratamento

• Escolha certa do paciente

• Acompanhamento bem feito

Baixo Risco

Vigilância

Baixo Risco

Cirurgia

Subtipos:

• Prostatectomia Radical Retropúbica

• Prostatectomia Radical Perineal

• Prostatectomia Radical Laparoscópica

• Prostatectomia Laparoscópica Robótica

Dç localiz. (T1/2 sem LN+ ou

metástase à distância)

Expectativa de vida > 10 anos

Condições clínicas favoráveis

Baixo Risco

Cirurgia

1- Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst

2010; 102:950.

2- Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Quality of life and satisfaction with outcomes among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358:1250.

3. Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles

and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008.4- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)


• Cirurgias minimamente invasiva: Robótica e Laparoscópica

• Se realizadas por mãos experientes: são comparáveis as técnicas convencionais

• Estudo coorte (SEER): n= 8837 e Meta-análise n= 3893

< tx internação hospitalar

< tx sangramento e complicações

Risco margens + iguais

Baixo Risco

Cirurgia

Preservação de Nervos

• Dependendo da extensão : preservar 1 ou ambos feixes vásculo-nervosos

• Se pouco risco de EEC póstero-lateral: preservar nn. bilateralmente

• Sucesso em até 2/3 dos pcts

Fatores associados com recuperação erétil

• Idade

• Potência sexual pré - cirurgica

• TR : sem extensão tumoral ao ápice ou as bordas póstero-laterais


2010; 102:950.

2- Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Quality of life and satisfaction with outcomes among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358:1250.

3. Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles

and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008.

Baixo Risco

Cirurgia

Baixo Risco

Radioterapia externa

Baixo Risco

Radioterapia

• Amplamente utilizada

• Resultados semelhantes aos da cirurgia

• Utilizada: resgate pós-cirúrgico (PSA) e Pós-VA

• Terapia adjuvante (pcts com característica patológicas adversas)

• Técnicas modernas: permitem altas doses, minimizando ef.

colaterais


2010; 102:950.

Baixo Risco

Braquiterapia

• História da BQT de próstata: 80 anos

• Anos 90: ↑ proporção de ttos

• Extensa literatura – controle semelhante com séries

cirúrgicas

• Avanços na técnica: Implante guiados por USTR ou TC

(transperineal)

Baixo Risco

Braquiterapia

1- L.Potters et al. Postoperative Nomogram Predictive the 9-year probality of Prostate cancer recurrence after permanent prostate brachyterapy using radiation dose as a

prognostic variable.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., Vol 76, No.4, pp.1061-1065,2010

2- C.Salembierbet al. Tumor and target volumes in permanet prostate brachytherapy: A suplement to the ESTRO/EAU/EORTC recomendations on prostate brachytherapy.

Radiation and oncology 83 (2007) 3-10

Baixo Risco: Braquiterapia

- Fontes + comuns

- Exclusiva / Boost

- Pcts de baixo risco, com dç intra-prostática

• PSA pré-tto < de 10 ng/l

• G <ou = 6

• Estadio < ou = T2b

• Vol prostático 60 cm2

• Próstata > 60cm2: hormônio neoadj.

1- L.Potters et al. Postoperative Nomogram Predictive the 9-year probality of Prostate cancer recurrence after permanent prostate brachyterapy using radiation dose as a

prognostic variable.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., Vol 76, No.4, pp.1061-1065,2010

2- C.Salembierbet al. Tumor and target volumes in permanet prostate brachytherapy: A suplement to the ESTRO/EAU/EORTC recomendations on prostate brachytherapy.

Radiation and oncology 83 (2007) 3-10

Paládio 103

Ouro 198

Irídio 192

Iodo 125

VANTAGENS

• Preservação da potência

• Curto período de tratamento

• Abordagem - invasiva (vs cirurgia)

• < tempo de tto e convalescença

DESVANTAGENS

• Complicações requerendo colostomia

• Complicações urinárias

• Distribuição da dose não homogênea irreversível

• Disposição das fontes irregular

1- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012).

Baixo Risco: Braquiterapia


Braquiterapia

RXT externaProstatectomia

= Controle

Escolha?

1- Smith D.P. et al. Quality of Life Three Years After Diagnosis of Localised Prostate Cancer: population based cohort study.BMJ 2009;339:b4817

• Basear a decisão na expectativa de vida

• Expor todos os tto (efeitos colaterais, seguimento)

• Qualidade de vida

1- Smith D.P. et al. Quality of Life Three Years After Diagnosis of Localised Prostate Cancer: population based cohort study.BMJ 2009;339:b4817

Baixo Risco

Risco Intermediário

e

Alto Risco

• Cirurgia (Prostatectomia Radical)

• Radioterapia externa

• Braquiterapia

• Hormonioterapia

• Quimioterapia

Risco Intermediário e Alto

1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502.

Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008

Cirurgia: boa opção?

Fatores de risco para falha após PR

• Gleason alto

• Margem +

• Extensão extracapsular

• Invasão de VS

• Envolvimento de LNF pélvicos

1- Kuban D.A. et al. Prostate Cancer. In: Gunderson L.L., Tepper J.E. Clinical Radiation Oncology. 2nd ed. Churchill Livingstone. Philadelphia, 2007.

Cirurgia

- O que fazer para melhorar as taxas de falha???

• RXT adjuvante

• RXT resgaste

• HT

Cirurgia

- Conclusão: Cirurgia isolada não é a melhor opção!!!

Radioterapia Adjuvante

Conclusão

• RXT Pós-op. Melhora

• SG

• SLD

• FB

• Nível 1 de evidência em 3 Trial Randomizados

Deve SEMPRE ser usada nestes

pacientes!!!

Hormonioterapia

• Neoadjuvante

• Concomitante

• Adjuvante

• Resgate

• Metástases

Hormonioterapia

1. Shelley M.D. et al. Asystematic review and meta-analysis of randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer.

Cancer Treatments Reviews (2009) 35, 9-17

Neoadjuvância cirúrgica

• Down-staging

• ↓ margens +

• sem ≠ na SG

1. Shelley M.D. et al. Asystematic review and meta-analysis of randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer.

Cancer Treatments Reviews (2009) 35, 9-17

Hormonioterapia

• Indicada

• Risco Intermediário

(2m pré RXT + concomitante + completar 6m)

• Alto Risco

(2m pré RXT + concomitante + completar) 2a)

Hormonioterapia + RxT

1- Zelefshy.M.J. Long-term results of conformal radiotherapy for prostate cancer: impact of dose escalation on biochemical tumor control and distant metastases-free survival

outcomes. Int. J. radiation Oncology Biol. Phys.,Vol71,No 4,pp 1028- 1033, 2008

• Radioterapia em Sítios de Metástase

• Tratamento Hormonal / Orquiectomia

• Quimioterapia (Experimental)

• Bifosfonados

1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles

and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008

Doença Metastática

Pontuação

Órgão /

Tecido

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

Gênito-

urinário

Nictúria em dobro

ao relativo pré-

tratamento, disúria,

urgência não

necessitando de

medicação

Nictúria ou

freqüência urinária

menor do que a

cada hora, disúria,

urgência, espasmo

vesical

necessitando de

anestésicos locais

(p.ex:

fenazopiridina)

Freqüência com

urgência e

nictúria horária

ou mais

freqüente,

disúria, dor

pélvica ou

espasmo vesical

necessitando de

analgésicos

narcóticos

regulares;

hematúria com

ou sem coágulos

Hematúria

necessitando de

transfusão;

obstrução vesical

aguda não

secundária à

passagem de

coágulos,

ulceração ou

necrose

RxT- Toxicidade

• Fogachos

• Osteoporose

• Disfunção sexual

• Perda de massa muscular

• Anemia

• Alteração cognitiva

HT- Toxicidade

Técnicas

Histórico...

• Década de 70 programação 2D e doses de até 65Gy

– CL T1b-T2 85% a 96% ?

– CL T3-4 58% a 65% ?

Escalonamento

de Dose

• doses de RxT estão associadas a > controle local

• A cada 1 Gy a mais da dose total redução de 8% falha

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

64.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy

• Doses > 65-70 Gy em 2D risco elevado

de toxicidade em órgãos vizinhos

• 3D: conforma volume prostático, porém

DVH para órgãos de risco fica longe do

ideal

Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.

IMRT

IMRT

• Planejamento inverso

• Tamanho e disposição das lâminas definidos pelo sistema de planejamento

• Restrições de dose

• Menor toxicidade com igual cobertura do PTV


• Imobilização do paciente

– Vac-Loc

– Thermoplastic

– Suporte de pernas

Simulação

Malone, et all. In. A Prospective comparision of three system of patient imobilization for prostate radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 48 pp 657-665. 2000

Restrições de Dose

Estrutura Limites

Reto 15% < 75.6Gy

25% < 70Gy

40% < 60Gy

Bexiga 20% < 70Gy

30% < 60Gy

Fêmur 15% < 45Gy

5% < 50Gy

Planejamento

Huang EH, Pollack A, Levy L, et al. Late Rectal Toxicity: dose-volume effects of conformal radiotherapy for Prostate Cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol.

Phys. Vol. 54, Nº 5, 1314-1321, 2002.

Planejamento

• CTV: próstata + vesícula seminal + LNF

• PTV:margem simétrica de 1 cm, exceto posterior 0,6cm

• Marcação:

– Reto

– Bexiga

– Cabeça do fêmur

– Intestino delgado (opcional)

Planejamento


Marcação dos volumes de interesse:

CTV

PTV 1cm

PTV 0,6 cm


Planejamento

Planejamento

Fêmur

Bexiga

LNF

Reto Interseção


4 campos pélvicos 46Gy + 26Gy

Planejamento

Planejamento

Leito prostático – 4 campos

Planejamento

Planejamento

7 campos IMRT

Planejamento

Planejamento

7 campos IMRT – 72 Gy

Planejamento

Planejamento

• Indicada em pacientes com expectativa de vida > 10 anos

• Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica

• Fatores de Risco Histopatológicos para Falha após PR

• Escore de Gleason alto

• Margem +

• Extensão capsular

• Invasão de vesículas seminais

• Envolvimento de LNF pélvicos

Schiavina R, Manferrari F, Garofalo M, et al. The extent of pelvic lymph node dissection correlates with the biochemical recurrence rate in

patients with intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int.2011 Oct;108(8):1262-8.

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