UROLOGÍA

SANTIAGO MARCELO COBOS

VALENCIA

ESCUELA SUPERIOR

POLITECNICA DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE MEDICINA

CARCINOMA

UROTELIAL: CÁNCERES

VESICAL, URETERAL Y

DE LA PELVIS RENAL

CARCINOMAS DE

VEJIGA

INCIDENCIA

FACTORES DE RIESGO Y

PATOGÉNESIS

Fumadores

α naftilamina yβ naftilamina

Exposición ocupacional

Bencidina, βnaftilamina y el 4 aminobifenilo

Ciclofosmamida

Edulcorantes artificiales

Traumatismo físico

Infección, instrumentación, y cálculos

ESTADIFICACIÓN

ESTADIO DEL TUMOR

Tis Carcinoma in situ

Ta Carcinoma en la mucosa, no invasor

T1 Invade tejido conectivo

T2 A: musculo superficial

B: musculo profundo

T3 A: invasión microscópica de tejido

perivesical

B: invasión macroscópica de tejido

perivesical

T4 A: invasión de próstata, útero y vagina

B: invasión de pared pélvica y abdominal

ESTADIO GANGLIONAR

Nx No puede valorarse

N0 Sin metástasis ganglionares

N1 Ganglio único < 2cm

N2 Un ganglio afetado de 2-5cm o

múltiples ganglios no > 5cm

N3 Uno o mas ganglios >5cm

METÁSTASIS

Mx No puede definirse

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

presentes

HISTOPATOLOGÍA

Urotelio normal

• 3 a 7 capas de células transicionales sobre lamina basal

• Lámina propia: muscularis propia

• Pared muscular: cuello vesical interna externa y media

Papiloma

• Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que sostiene una capa epitelial de células transicionales normales

• Benigno, en pacientes jóvenes

Carcinoma de C. Transicionales

• Lesiones papilares, exofíticas, sésiles o ulceradas

• Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplásico

Carcinoma de Células no

Transicionales

ADENOCARCINOMA

<2%. Precedidos de cistitis y metaplasia

Secretores de moco patrones glandulares

coloides o en anillo de sello

Primarios en el piso

Desde el uraco en la cúpula

Dg. Invasión muscular. Supervivencia 5 años < 40%

CARCINOMA DE CELULAS

ESCAMOSAS

5-10%

Infección crónica, cálculos vesicales o cateter

Al Dg. Son nodulares e invasivos

Neoplasias mal diferenciadas

Puentes intercelulares

Epitelio queratinizante

CARCINOMAS INDIFERENCIADOS

< 2%

No tienen elementos epiteliales maduros

Tumores neuroendócrinos

y de células pequeñas son muy agresivos

CARCINOMA MIXTO

4-6%

Patrones transicionales, glandulares,

escamosos, o indiferenciados

Al dg. Son grandes e infiltrantes

Cánceres Epiteliales y No epiteliales

Raros

• Adenomas vellosos

• Tumores carcinoides

• Carcinosarcoma

• Melanomas

Epiteliales

• Feocromocitomas

• Linfomas

• Coriocarcinomas

• Tumores mesenquimatosos

No Epiteliales

• Prostata

• Cervix

• Recto

Extensión directa

• Melanoma

• Linfoma

• De estomago, mama, riñón, pulmón, hígado

Tumores metastásicos

DATOS CLINICOS

Síntomas

Hematuria 85-90%

Irritabilidad vesical

Enfermedad avanzada: dolor

óseo, en el costado y obstrucción ureteral

Signos

Engrosamiento de la pared vesical

Palpa una tumoración

Vejiga no movible

Hepatomegalia y linfadenopatíasupraclavicular

Linfedema

Nódulos dolorosos con úlceras en la

piel

Datos de laboratorio

Hematuria Piuria

Azoemia anemia

Pruebas de rutina

Citología urinaria

Células exfoliadas del urotelionormal y

neoplásico

Otros marcadores

BTA, BTA única, BTA TRAK

Determinación de proteína urinaria de matriz nuclear

(NMP22)

Detectan proteínas

específicas de Ca en orina

Antígeno de Lewis x

Imagenología

Cistoscopía y biopsia

Valora tracto urinario superior y profundidad de

infiltración

Urografía IV: hematuria

TC

Defectos de llenado

pedunculados y radiolúcidos que se proyectan a la

luz

Tumores papilares o infiltrantes: fijación o

rectificación de la pared vesical

No imagenologíaen cánceres Ta y

Tis en RTU

TC y RMN extensión de la

invasión y ganglios linfáticos

agrandados

Torax con Rx y huesos con

radionúclidos

Cistouretroscopía y Resección del

Tumor

• Dg y Estadificación

• T de bajo grado: lesiones papilares únicas o múltiples

• T de alto grado: grandes y sésiles

• Carcinoma In Situ: áreas planas de eritema y mucosa irregular

• Objetivos del dg: grado de invasión y completa escición

HISTORIA NATURAL Y SELECCIÓN

DEL TRATAMIENTO

Progresión

• Riesgo biológico mas alto

Recurrencia

• Sin progresión supone morbilidad sustancial

Decisión del tto según la estadificación (TNM)

WHO ISUP PUBPM de bajo y alto grado

50-70% son superficiales

Factor pronóstico es la confinación al órgano y metástasis a ganglios

Recurrencia de 12-24 meses del Dg

Selección del tratamiento

• T superficial RTU seguida de quimio intravesical selectiva o inmunoterapia

• T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia

• T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ: Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia después de resección uretral completa

• T2 y T3 localizados cistectomía parcial o radical, radiación o Qx + quimio sistémica

• T4B quimio sistémica + Qx

• Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx

TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA

INTRAVESICAL

Tto intravesical tiene fin profiláctico o

terapéutico

El tratamiento de mantenimiento

disminuye los índices de recurrencia

Evitar complicaciones sistémicas sin

administrar quimioterapia

intaravesical en macrohematuria

Mitomicina C

Exantema en las palmas de la manos y genitales 6%

Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y disuria

Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x semana/6 meses

Inhibe síntesis de DNA

Antitumoral, antibiótico y alquilante

Tiotepa

AlquilanteDosis:

30mg/semana

Cistitis ligera o autolimitada

Leucopenia, trombocitopenia

Bacilo de Calmette-Guérin

(BCG)

Cepa de Mycobacterium

bobis

Mecanismo desconocido

Despues de la instilación

intravesical hay ulceración de

mucosa y granuloma

Inducción: semanal/6

semanas seguido por un periodo

similar sin administración

Mantenimiento: 3 instilaciones/semana con intervalos de 3-6 meses/3

años después de RTU

Mas eficas que la quimio con

Mitomicina C

Polaquiuria, urgencia. Cistitis

hemorrágica, infección distante

Síntomas sistémicos: isoniazida

300mg/dia y piridoxina 50mg/día

Síntomas sistémicos graves

isoniazida + rifampicina (600mg/día)

Sepsis por BCG isoniazida + rifampicina +

etambutol (1200mg)

Nuevos agentes y tratamientos

intravesicales

Una sola dosis en el momento

de la RTU

Disminuye índice de reurrencia

Disminuye implantación

de células tumorales

Interferón-α, y valrubicina

BCG dosis baja +

interferón previene

recurrencias

CIRUGÍA

Forma inicial para todos los cánceres

Estadío, grado del tumor, tratamiento adicional

Cánceres vesicales superficiales recurren en el 30-80%

Lesiones solitarias de bajo grado, sin recurrencia a los tres meses, cistoscopia al año

CICTECTOMÍA PARCIAL

Tumores solitarios e infiltrantes (T1-T3) en pared

posterolateral o cúpula

Cánceres en un divertículo

Cistectomía Radical

Remoción de órganos pélvicos anteriores en cánceres invasivos

Conservación de la uretra permita la reconstrucción de una neovejiga

Recurrencias dentro de los primeros tres años

Tumor uretral en hombres después de cistectomía radical 6.1-10.6%

Uretrectomía en cáncer vesical con amplio margen uretral

Disección pélvica bilateral de ganglios linfáticos simultáneamente con cistectomía radical

Derivación urinaria

RADIOTERAPIA

Período de 5-8 semanas

Complicaciones en el

15%

Supervivencia a 5 años T2-T3 18-

41%

Monoterapia en pacientes no buenos candidatos para cirugía

QUIMIOTERAPIA

Cisplatino mas activo y presenta respuestas

en el 30%

Metrotexato, Doxorrubicina,

Vinblastina, Ciclofosfamida, 5-

fluorouracilo

Esquema MVAC mas común

Ifosfamida, Gemcitabina,

Paclitaxel y Nitrato de galio

Gemcitabina y cisplatino menor toxicidad y mejor

torelabilidad

TRATAMIENTO COMBINADO

Quimioterapia antes de la cistectomía radical

Quimioterapia coadyuvante

Cistectomía temprana en no tolerantes a radio y quimioterapia y que no responden al tratamiento

Mal pronóstico cuando hay hidronefrosis, estadio clínico avanzado, imposibilidad de terminar protocolo terapéutico y mal estado de desempeño

CÁNCERES

URETERAL DE LA

PELVIS RENAL

INCIDENCIA

4%65 años

hombres-mujeres 2-4:1

Carcinoma simple de

tracto superior puede

desarrollar Ca de vejiga y

contralateral

Ca primario de vejiga tiene

riesgo bajo de desarrollar Ca

de tracto superior

ETIOLOGÍA

Fumar

Exposición a tintes o solventes industriales

Ingestión excesiva de analgésicos

Nefropatía de los Balcanes

Exposición a Thorotrast

Carcinomas del TS asociados son superficiales y

bilaterales

PATOLOGÍA

Carcinomas de células

transicionales

Papilomas 15-20%

• Cánceres de bajo grado tienen baja incidencia

• Metástasis mas común a G linfáticos, hueso y pulmón

Carcinomas escamosos

10%

• Al dg son sésiles e infiltrantes

• Inflamación crónica o enfermedad litiásica

Adenocarcinoma

• Al dg son muy avanzados

Tumores mesodérmicos

• Raros

Tumores benignos

• Pólipos, fibroepiteliomas, leiomiomas y angiomas

Tumores Malignos

• leiomiosarcomas

Canceres por estructuras contiguas y por metástasis

ESTADIFICACIÓN E HISTORIA

NATURAL

DATOS CLINICOS

Macrohematuria

Dolor en flanco

Obstrucción pélvica renal o

ureteral

Síntomas irritativos

Anorexia, pérdida de peso

y letargia

Masa en flancoAdenopatía

supraclavicular o inguinal

Hepatomegalia

SIGNOS Y SINTOMAS

Datos de laboratorio

Hematuria Enzimas hepáticas elevadas

Piuria y bacteriuria

Estudio de células exfoliadas

Prueba citológica 20% ca de bajo grado, 60% de

alto grado

Imagenología

Urografía IV de TUS son anormales

Pielografía retrograda

Urografía por TC

Dilatación del uréter (copa)

Ultrasonografía, TC, RMN anomalías del tejido blando,

hidronefrosis

Ureterorrenoscopía

• Defectos del llenado del TUS, citología positiva, macrohematuria unilateral

• Vigilancia en cirugía conservadora

Transuretrales a través del orificio ureteral

Nefroscopios por vía percutánea

Procedimientos endoscópicos

TRATAMIENTO

Se basa en el grado, estadio, situación y

multiplicidadNefroureterectomía

• Tumores proximales de ureter o de pelvis: resección total

• Tumores distales de ureter: ureterectomíadistal + reimplantación de uréter

Indicación absolutas

• Tumor dentro del sistcolector

• Tumores urotelialesbilaterales del TUS

• Función renal marginal

Recurrencia del 15-80%

Radioterapia tiene papel limitado

Cánceres metastásicos de

células transicionales se da quimioterapia

con cisplatino

ORIENTACIONES FUTURAS

El desarrollo de marcadores biológicos, como la proliferación

del tumor o la expresión del antígeno permitirá una mejor

estimación del potencial biológico de cada tumor