tutorial a blok 7 2011 kelompok 5
TRANSCRIPT
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
1/56
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya penulis
dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A blok 7 sebagai tugas kompetensi
kelompok. Shalawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar
Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya hingga akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di
masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat
bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa
hormat dan terima kasih kepada :
Allah SWT.
Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.
dr. Sulaiman Waiman, MSc.Sp.ParK selaku tutor.
Teman-teman sejawat dan seperjuangan.
Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini
bermanfaat tidak hanya untuk penulis tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan
ilmu pengetahuan di masa yang akan datang.
Palembang, Mei 2011
Penulis
Page | 1
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
2/56
DAFTAR ISI
Kata Pengantar............................................................................................ 1
Daftar Isi..................................................................................................... 2
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang..........................................................................
1.2 Maksud dan Tujuan...................................................................
3
3
BAB II Pembahasan
2.1 Data Praktikum........................................................................
2.2 Skenario...................................................................................
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah................................................................
II. Identifikasi Masalah...........................................................
IV. Analisis Masalah................................................................
V. Hipotesis.............................................................................
VI. Kerangka Konsep..............................................................
VII. Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues...............
4
5
5
6
6
11
12
8
BAB III Sintesis
Daftar
Pustaka................................................................................................... 54
BAB I
PENDAHULUAN
Page | 2
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
3/56
1. 1 Latar Belakang
Blok imunologi dan infeksi adalah blok 7 pada semester 2 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis
memaparkan kasus yang diberikan mengenai seorang anak laki-laki bernama Boy, berusia 7
tahun, yang menderita pneumonia dan antibiotik golongan -lactam tidak dapat digunakan
karena bakteri dalam tubuhnya telah memiliki resistensi.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari tutorial ini, yaitu :
1 Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2 Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3 Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari
skenario ini.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Praktikum
Page | 3
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
4/56
Tutorial 2
Tutor : dr. Sulaiman Waiman, MSc.Sp.ParK
Moderator : Fulvian Budi Azhar
Notulis : Andre Hidayat
Sekretaris : Novrilia Kumala Sari
Waktu : Senin, 23 Mei 2011
Rabu, 25 Mei 2011
Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan
cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah
dipersilahkan oleh moderator.
3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses
tutorial berlangsung.
4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.
2.2 Skenario
Boy, 7 tahun dibawa ke Emergensi RS Pendidikan UNSRI karena menderita demam
selama 3 hari,batuk dan sesak nafas. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia. Selama perawatan, Boy diberi
obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin. Ternyata keadaan Boy masih tetap buruk
meskipun perawatan sudah memasuki hari ke-5. Hasil pemeriksaan mikrobiologi
Page | 4
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
5/56
menunjukkan adanya bakteri gram positif, coccus, uji koagulase (+). Bakteri ini resisten
terhadap semua antibiotik golongan betalaktam tetapi peka terhadap golongan lainnya.
Pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui aspek genetika bakteri tersebut ditemukan gen mecA
dan SCCmec tipe IV.
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah
1) Demam : Peningkatan temperatur tubuh diatas normal
2) Batuk : Pengeluaran udara secara tiba-tiba dari paru-paru yang biasanya bertujuan
untuk menjaga saluran pernafasan tetap bersih
3) Sesak nafas: Kesulitan bernafas yaang seringkali berkaitan dengan penyakit jantung
dan paru-paru.
4) Pneumonia : radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi
5) Obat antipiretik : obat yang bekerja menurunkan demam
6) Antibiotik : substansi kimiawi yang dihasilkan oleh organisme yang mempunyai
kemampuan untuk menghambat pertumbuhan/membunuh mikroorganisme
7) Mikrobiologi : ilmu yang mempelajari tentang mikroorganisme
8) Resisten : kemampuan alami organisme untuk tetap tidak terpengaruh oleh agen
berbahaya
9) Amoksisilin : turunan semisintetis dari amphisilin , efektif terhadap spektrum luas
bakteri gram (+) dan gram (-)
10) Coccus : bakteri sferis , diamternya < 1mm
11) Uji koagulase : uji substansi antigenik yang berasal dari bakteri yang menjadi
penyebab pembentukan trombus
12) Betalaktam : struktur antibiotik yang terdiri atas 3 atom C dan 1 atom N
13) Gen mecA : gen yang ditemukan pada sel bakteri MRSA
14) Gen SCCmec tipe IV : kombinasi antara gen ccrA2 dan mec2B
II. Identifikasi Masalah
Page | 5
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
6/56
1. Boy, 7 tahun menderita demam, batuk,sesak nafas selama 3 hari, hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia
2. Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin tetapi hingga
hari ke-5, keadaaan Boy masih tetap buruk
3. Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram(+) coccus, uji
koagulase (+) dan bakter iini resisten terhadap semua antibiotik golongan beta-laktam
tapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan ditemukan gen mecA dan
SCC mec tipe IV
III. Analisis Masalah
Boy, 7 tahun menderita demam, batuk,sesak nafas selama 3 hari, hasil
pemeriksaan menunjukkan bahwa Boy menderita pneumonia
a. Bagaimana patofisiologi demam,batuk,dan sesak nafas?
Ada di sintesis
b. Bagaimana hubungan antara gejala dan penyakit yang diderita Boy?
batuk dan sesak nafas adalah simpton dari pneumonia, sedangkan demam dalam
kasus ini adalah bentuk reaksi tubuh terhadap infeksi yang disebabkan oleh
bakteri, dalam kasus ini oleh Staphylococcus aureus
c. Apa etiologi pneumonia yang dialami boy?
pada kasus ini, Boy terinfeksi Staphylococcus aureus yang merupakan bakteri
coccus gram-positif yang menyebabkan timbulnya pneumonia community
associated/acquired
d. Bagaimana gambaran umum ( cara pemeriksaan ) pneumonia ?
Ada di sintesis
e. Bagaimana penatalaksanaan pneumonia?
Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :
Penatalaksanaan Umum
Page | 6
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
7/56
Oksigen 1-2L/menit
IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% =3:1, KCl 10 mEq/500 mL cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
Jika sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai makanan enteral bertahap melaluiselang nasogastrik dengan feeding drip.
Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat antinyeri
Pengobatan Kausal
Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan
mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi ada beberapa hal yang
dapat diperhatikan :
Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa
dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat
diisolasi.
Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit,
oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan
gram sebaiknya dilakukan. Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.
Pengobatan awal biasanya adalah antibiotik, yang cukup manjur mengatasi
pneumonia oleh bakteri, mikroplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan
pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat
pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk
meningkatkan jumlah oksigen dalam darah.
Pada pasien yang usia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk
mengembalikan kondisi tubuh. Namun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia
mikroplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang.
Selama perawatan, Boy diberi obat antipiretik dan antibiotik amoksisilin tetapi
hingga hari ke-5, keadaaan Boy masih tetap buruk
a. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik amoksisilin?
Page | 7
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
8/56
Farmakokinetik:
absorpsi obat per oral bergantung pada kestabilan terhadap asam dan ikatan
proteinnya. Amoksisilin relative stabil terhadap asam dan diabsorpsi dengan baik,
menghasilkan konsentrasinya dalam serum sekitar 4-8 mcg/mL pada dosis oral
500 mg. Absorpsi sebagian besar penisilin oral (kecuali amoksisilin) tergangguoleh makanan sehingga obat tersebut harus diberikan setidaknya 1-2 jam sebelum
atau sesudah makan. Setelah pemberian parenteral, absorpsi kebanyakan penisilin
terjadi secara utuh dan cepat.
Farmakodinamik:
Menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat satu atau lebih pada
ikatan penicilin binding protein (PBP) sehingga menyebabkan penghambatan pada
tahapan akhir transpeptidase sintesis peptidoglikan dalam dinding sel bakteri,akibatnya biosintesis dinding sel terhambat, dan sel bakteri menjadi pecah (lisis).
b. Mengapa sampai hari ke-5 keadaan boy tetap buruk?
Kondisi Boy tetap memburuk sampai pada hari ke-5 karena timbulnya resistensi
pada bakteri pathogen penyebab pneumonia pada diri Boy. Bakteri pathogen
tersebut, Staphylococcus aureus, mempunyai bentuk perlindungan diri terhadap
kerja antibiotic golongan -laktam berupa sintesis -laktamase yang menghambat
kerja antibiotic -laktam dan mempunyai gen mecA yang mengkode sintesis
PBP2A yang mempunyai afinitas rendah terhadap antibiotic -laktam. Pemberian
amoksisilin kepada Boy sebagai penatalaksanaan terapi tersebut tidak memberikan
fungsi yang nyata karena amoksisilin merupakan antibiotic golongan -laktam.
Oleh karena itu, kondisi Boy masih memburuk sampai pada hari ke-5.
c. Bagaimana peranan sistem imun saat terinfeksi ?
Ada di sintesis
Hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya bakteri gram(+) coccus,
uji koagulase (+) dan bakter iini resisten terhadap semua antibiotik golongan
beta-laktam tapi peka terhadap golongan lainnya. Pemeriksaan lanjutan
ditemukan gen mecA dan SCC mec tipe IV
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan mikrobiologi ?
Page | 8
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
9/56
hasil pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan bahwa bakteri berbentuk coccus
dan gram positif sehingga didapat bakteri yang masuk dalam kriteria yaitu
Staphylococcus, Streptococcus, danPneumococcus. Kemudian melalui uji
koagulase didapat hasil yang positif mengindikasikan hanya Staphylococcus
aureus yang menunjukkan hasil uji koagulase positif. Hal ini diperkuat dengan
pemeriksaan bahwa bakteri ini resisten terhadap antibiotic golongan -laktam
dengan ditemukannya gen mecA dan SCC mec tipe IV. Jadi, bakteri yang
menginfeksi Boy adalah Staphylococcus aureus.
b. Bagaimana mekanisme resistensi obat pada kasus ini ?
Ada di sintesis
c. Mengapa bakteri gram (+), coccus hanya resisten terhadap golongan betalactam
saja?
Bakteri coccus gram positif tidak hanya resisten terhadap antibiotic golongan -
laktam saja namun pada kasus Boy, bakteri coccus gram positif (Staphylococcus
aureus) yang telah diperiksa melalui pengkulturan dan uji sensitivitas terhadap
antibiotic menunjukkan bahwa bakteri tersebut resisten terhadap antibiotic
golongan -laktam yang ditunjukkan dengan adanya gen mecA.
d. Apa antibiotik yang sesuai untuk Boy ?
Ada di sintesis
e. Bagaimana gambaran umum gen mecA dan SCCmec tipe IV ?
gen mecA adalah gen yang berperan dalam resistensi bakteri Staphylococcus
aureus terhadap antibiotik golongan beta-laktam , sedangkan SCCmec tipe IV
adalah suatu penunjuk akan strain bakteri Staphylococcus aureus yang
menginfeksi Boy. Strain SCCmec IV umum terdapat pada CA-MRSA dan sangat
rentan terhadapat antibiotik golongan non-laktam
f. Bagaimana prosedur pengambilan specimen pada penyakit infeksi?
1. Pada penderita pneumonia dapat dilakukan dengan menyuruh pasien
melakukan batuk yang dalam untuk mengeluarkan sputum yang purulen dari
trakea.Page | 9
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
10/56
2. Segera masukkan sputum ke dalam media thioglikolat dan dikirim ke
laboratorium.
3. Jika ditunda > 2 jam, masukkan media thioglicolate yang telah diberi bahan ke
dalam lemari es (2-8C) untuk mencegah kemungkinan kontaminasi.
4. Media thioglikolat yang telah berisi spesimen dapat disimpan di lemari es
maksimal 2x 24 jam.
g. Bagaimana patogenesis infeksi pada pneumonia?
Bakteri dapat sampai ke alveoli melalui kontak langsung ( inhalasi ) atau melalui
pus yang masuk ke dalam darah
Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan
reaksi jaringan berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran
kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya
sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman di
alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium
hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke
permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan proses
fagositosis yang cepat.
Bakteri dapat juga berasal dari abscess yang pecah ( baik abses luar maupun
jaringan) dan pus didalamnya masuk ke aliran darah. Pus ini seringkali masih
berisikan bakteri yang hidup. Sesampainya di paru-paru bakteri dapat tinggal dan
memicu reaksi tubuh yang dapat mengakibatkan pneumonia.
h. Bagaimana ciri-ciri koloni bakteri coccus pada media kultur ?
Ada di sintesis
IV. Hipotesis
Page | 10
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
11/56
Boy, 7th, menderita pneumonia karena infeksi bakteri Staphylococcus aureus yang
resisten terhadap antibiotik golongan beta laktam
Page | 11
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
12/56
V. Kerangka Konsep
Page | 12
Boy, 7
tahun
Inhalasibakteri
Pus masuk kedarah
CommunityAssociatedPneumonia
Sesaknafas
Infeksi S.aureus
Inflamasi Alveoli
Bakteri di lowerrespiratory tract
mendorong sekresimukus
mukus
merangsang saraf eferenuntuk mengeluarkanmukus
Batuk
Demam
Exotoxinbersifatantigen
Merangsang sistem imun
makrofag Cytotoxic Tcell
sitokin
Membentuk PGH2 dari asamarakidonat
Membentuk PGE2
Memberi sinyal kethermostathipotalamus
Peningkatan suhutubuh
Inhalasi bakteridalam alveolus
WBC dikirim ketempat infeksi
Neutofilmemfagosit
bakteri
Neutofilmelepassitokin
SinyalKomponen lain
sistem imun
WBC dan bakteri
mengganggu transporoksigen
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
13/56
Page | 13
S. aureus
Gen mecA dan SCCmec
coccus
Gram +
UjiKoagulase
EncodePBP2a
mecR1
mecI
Obat tidak mengikatPBP
Sintesis dinding sel tetapnormal
Antibioticbeta laktam
Alternatif Antibiotic non - betalaktam
Vankomisin
Amoxiclav GolonganMakrolida
Azitromisin
Klaritromisin
Eritromisin
PBP2a
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
14/56
Page | 14
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
15/56
Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue
1) Patofisiologi demam,batuk, sesak nafas
2) Pneumonia
3) Antibiotik
4) Sistem Imun
5) Bakteri gram (+), coccus yang resisten
6) Pemeriksaan mikrobiologi
7) Resistensi
8) Gen mecA dan SCCmec tipe IV
Page | 15
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
16/56
VIII.Sintesis
Page | 16
Pokok Bahasan What I Know What I dont
Know
What I
have to
Prove
How
I Will
Learn
Patofisiologi
demam,batuk, sesak
nafas
Definisi Batuk
demam dan sesak
nafas
Patofisologi Journal
Textbook
Experts
InternetPneumonia Definisi Patogenesis
Antibiotik Definisi Golongan dan
Fungsi
Sistem Imun Definisi Cara Kerja
Bakteri gram (+),
coccus yang resisten
Definisi Jenis yang resisten
Pemeriksaan
Mikrobiologi
Definisi Cara melakukan
pemeriksaan
Resistensi Definisi Penyebab
Resistensi
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
17/56
Patofisiologi batuk
Batuk merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan partikel asing yang ada di saluran napas.
Pada kasus ini, bakteri yang seharusnya tidak ada di lower respiratory tract mendorong
sekresi mukus, pada saat jumlah mukus yang diproduksi terlalu banyak maka akan
merangsang reseptor batuk yang berupa saraf aferen untuk mengeluarkan mukus yang
berlebih tersebut. Batuk yang terjadi adalah batuk produktif
Mekanisme Terjadinya Batuk Secara umum
Batuk dimulai dari suatu rangsangan pada reseptor batuk. Reseptor ini berupa serabut saraf
non mielin halus yang terletak baik di dalam maupun di luar rongga toraks. Yang terletak didalam rongga toraks antara lain terdapat di laring, trakea, bronkus, dan di pleura. Jumlah
reseptor akan semakin berkurang pada cabang-cabang bronkus yang kecil, dan sejumlah
besar reseptor di dapat di laring, trakea, karina dan daerah percabangan bronkus. Reseptor
bahkan juga ditemui di saluran telinga, lambung, hilus, sinus paranasalis, perikardial, dan
diafragma.
Serabut afferen terpenting ada pada cabang nervus vagus yang mengalirkan rangsang dari
laring, trakea, bronkus, pleura, lambung, dan juga rangsangan dari telinga melalui cabang
Arnold dari nervus vagus. Nervus trigeminus menyalurkan rangsang dari sinus paranasalis,nervus glosofaringeus, menyalurkan rangsang dari faring dan nervus frenikus menyalurkan
rangsang dari perikardium dan diafragma.
Oleh serabut afferen rangsang ini dibawa ke pusat batuk yang terletak di medula, di dekat
pusat pernafasan dan pusat muntah. Kemudian dari sini oleh serabut-serabut afferen nervus
vagus, nervus frenikus, nervus interkostalis dan lumbar, nervus trigeminus, nervus fasialis,
nervus hipoglosus, dan lain-lain menuju ke efektor. Efektor ini berdiri dari otot-otot laring,
trakea, bronkus, diafragma,otot-otot interkostal, dan lain-lain. Di daerah efektor ini
mekanisme batuk kemudian terjadi.
Pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu :
Fase iritasi
Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atau serat
afferen cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga
timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga
luar dirangsang.
Fase inspirasi
Page | 17
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
18/56
Pada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktor kartilago
aritenoidea. Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengan cepat dan dalam
jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi
otot toraks, perut dan diafragma, sehingga dimensi lateral dada membesar mengakibatkan
peningkatan volume paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyakmemberikan keuntungan yaitu akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat
serta memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga menghasilkan mekanisme
pembersihan yang potensial.
Fase kompresi
Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilago
aritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik. Pada fase ini tekanan intratoraks meninggi
sampai 300 cmH2O agar terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetap meninggi selama
0,5 detik setelah glotis terbuka . Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot
ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka.
Fase ekspirasi/ ekspulsi
Pada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga
terjadilah pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan kecepatan yang tinggi disertai
dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot
pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang penting dalam fase mekanisme
batuk dan disinilah terjadi fase batuk yang sebenarnya. Suara batuk sangat bervariasi akibat
getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara.
Patofisiologi sesak nafas
Inhalasi atau masuknya bakteri ke alveolus akan menyebabkan reaksi sistem imun berupa
dikirimkannya sel darah putih ke tempat infeksi. Neutrofil akan memfagosit bakteri dan
melepaskan sitokin yang akan memberi sinyal bagi komponen lain sistem imun untuk
bekerja. Banyaknya jumlah bakteri dan wbc yang ada dapat bocor keluar dari pembuluh
darah kapiler di alveoli akan mengakibatkan gangguan transportasi oksigen. Akibatnya
terjadi gangguan ventilasi dan tubuh berkompensasi dengan meningkatkan kecepatan
bernafas.
Patofisiologi demam
Staphylococcus aureus menghasilkan exotoxin yang bersifat antigen, antigen ini akan
merangsang respon imun tubuh. Makrofag akan melepaskan sitokin, MHC 1 yang berikatan
Page | 18
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
19/56
dengan antigen akan menginduksi aktivasi cytotoxic t-cell, yang juga melepaskan sitokin.
Semakin banyak sel imun yang terbentuk maka akan semakin banyak juga sitokin yang
terbentuk. Sitokin ini pada akhirnya akan mengaktivasi jalur asam arakidonat yang
mensintesis PGH2 dengan bantuan enzim phospolipaseA2 dan cyclooxygenase-2. Selanjutnya
PGH2 dengan bantuan PGE2 synthase akan diubah menjadi PGE2 yang memberi sinyal
kepada termostat hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh. Panas tubuh yang meningkat
tidak akan hilang sebelum PGE2 tidak terdapat lagi dalam tubuh.
PNEUMONIA
Definisi
Pneumonia adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara
dalam paru yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap
oksigen menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja.
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli). Terjadinya
pneumonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa
disebut bronchopneumonia). Gejala penyakit ini berupa napas cepat dan napas sesak, karenaparu meradang secara mendadak.
Pneumonia Anak
Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris dan
bronkopneumonia.
Etiologi
Umumnya adalah bakteri, yaitu Streptococcus pneumonia dan Haemophillus influenzae. Pada
bayi anak kecil ditemukan Staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat,
serius dan sangat progresif dengan mortalitas tinggi.
Patogenesis
Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan
berupa edema yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang
terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fibrin,
eritrosit, cairan edema dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasimerah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa
Page | 19
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
20/56
deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan
proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan jumlah sel
makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin serta menghilangnya kuman dan
debris. Proses keusakan yang terjadi dapat dibatasi dengan pemberian antibiotic sedini
mungkin agar system bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.
Faktor Resiko
faktor-faktor resiko terkena pneumonia, antara lain: Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA), usia
lanjut, alkoholisme, rokok, kekurangan nutrisi, Umur dibawah 2 bulan, Jenis kelamin laki-
laki , Gizi kurang, Berat badan lahir rendah, Tidak mendapat ASI memadai, Polusi udara,
Kepadatan tempat tinggal, Imunisasi yang tidak memadai, defisiensi vitamin A dan penyakit
kronik menahun.
Selain faktor-faktor resiko diatas, faktor-faktor di bawah ini juga mempengaruhi resiko dari
pneumonia :
1. Individu yang mengidap HIV
2. Individu yang terpajan ke aerosol dari air yang lama tergenang
3. Individu yang mengalami aspirasi isi lambung
4. Karena muntah air akibat tenggelam
5. Bahan yang teraspirasi
Manifestasi Klinis
Secara umum dibagi menjadi :
Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,
gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan GI.
Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk,takipneu, ekspektorasi sputum,napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih
besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut
tertekuk karena nyeri dada.
Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah, dan ronki,
Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskrusi dada tertinggal di daerah
efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepatdi atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila
Page | 20
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
21/56
efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi
meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang
terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada
neonates dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan
menimbulkan pekak perkusi.
Tanda infeksi ekstrapulmonal.
Komplikasi
Abses kulit, anses jaringan lunak, otitis media, sinusitis, meningitis purulenta, perikarditis,
dan epiglottis kadang ditemukan pada infeksi H. influenza tipe B.
Jenis dan etiologi pneumonia
No. Jenis Pneumonia Etiologi
1. Penumonia akut didapat di
masyarakat
Streptococcus pneumonia
Haemophilus influenza
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Legionela penumophila
Enterobacteraceae (Klebsiella pneumonia)
danPseudomonas sp.
2. Pneumonia atipikal didapat
di masyarakat
Mycoplasma pneumonia
Chlamydia sp. (C. pneumonia, C. psittaci, C.
trachomatis)
Coxiella burnetti (Q fever)
Virus : respiratory syncytial virus, virus
parainfluenza (anak), influenza A dan B
(dewasa), adenovirus (rekrutmen militer)
3. Pneumonia nosokomial Bakteri batang gram negative yang termasuk
dalamEnterobacteriaceae (Klebsiella sp.,
Serratia marcescens, Escherichia coli), dan
Pseudomonas sp.
Staphylococcus aureus (biasanya resisten
penisilin)
Page | 21
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
22/56
4. Pneumonia aspirasi Flora oral anaerobic (Bacteroides, Prevotella,
Fusobacterium, Peptostreptococcus),
bercampur dengan bakteri aerobic
(Streptococcus pneumonia, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenza, dan
Pseudomonas aeruginosa)
5. Pneumonia kronis Nocardia
Actinomyces
Granulomatosa : Mycobacterium tuberculosis
dan mikobakteri atipikal,Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis.6. Pneumonia nekrotikans dan
abses paru
Bakteri anaerobk (sangat sering), dengan atau
tanpa bercampur dengan infeksi aerobik
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia,
Streptococcus pyogenes, dan pneumokokus
tipe 3 (jarang)
7. Pneumonia pada pejamu
dengan gangguan kekebalan
Sitomegalovirus
Pneumocystis carinii
Mycobacterium avium-intracellulare
Aspergilosis invasif
Kandidiasis invasif
PEMERIKSAAN PNEUMONIA
Bahan untuk pemeriksaan dapat diperoleh dengan cara swabbing, atau langsung dari darah,
pus, sputum, atau liquor serebrospinalis (Arif et al, 2000).
Biasanya kuman dapat terlihat jelas, terutama jika bahan pemeriksaan berasal dari pus
sputum. Dari sediaan langsung kita tidak dapat membedakan apakah yang kita lihat
tersebut Staphylococcus aureus atau Staphylococcus epidermidis. Pada sediaan langsung dari
nanah, kuman terlihat tersusun tersendiri, berpasangan, bergerombol dan bahkan dapat
tersusun seperti rantai pendek (Arif et al, 2000).
Page | 22
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
23/56
Bahan yang ditanam pada lempeng agar darah akan menghasilkan koloni yang khas setelah
pengeraman selama 18 jam pada suhu 37C, tetapi hemolisis dan pembentukan pigmen baru
terlihat setelah beberapa hari dibiarkan pada suhu kamar. Jika bahan pemeriksaan
mengandung bermacam macam kuman, dapat dipakai suatu perbernihan yang mengandung
NaCl 10%. Pada umumnya Stafilokokus yang berasal dari manusia tidak patogen terhadap
hewan. Pada suatu perbenihan yang mengandung telurit, Stafilokokus koagulasi positif
membentuk koloni yang berwarna hitam karena dapat mereduksi telurit (Arif et al, 2000).
Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit atau pemeriksaan fisis yang sesuai dengan gejaladan tanda yang diuraikan sebelumnya disertai pemeriksaan penunjang. Diagnosis etiologi
dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan/atau serologi.
Karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan pun
kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan, WHO mengajukan pedoman diagnosis dan
tatalaksana yang lebih sederhana.
Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas :
Pneumonia sangat berat : bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum,harus dirawat di RS
dan diberi antibiotic.
Pneumonia berat : bila ada retraksi, tanpa sianosis, dan masih sanggup
minum, harus
dirawat di RS dan diberi antibiotic.
Pneumonia : bila tidak ada retraksi, tidak perlu dirawat, cukup diberi
antibiotic oral.
tetapi napas cepat
>60x/menit pada bayi 50x/menit pada anak 2 bulan-1 tahun
>40x/menit pada anak 1-5 tahun
Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas,
tidak perlu dirawat,
Page | 23
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
24/56
tidak perlu antibiotic.
Bayi dibawah 2 bulan harus dirawat karena perjalanan penyakit lebih bervariasi, komplikasi
dan kematian sering terjadi.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan predominan PMN atau dapat
ditemukan leucopenia yang menandakan prognosis buruk. Dapat ditemukan anemia
ringan atau sedang.
Pemeriksaan radiologis member gambaran bervariasi :
o Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia
o Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
o Gambaran bronkopneumoia difus atau infiltrate interstisial pada pneumonia
stafilokok
Pemeriksaan cairan pleura
Pemeriksaan mikrobiologik, specimen usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan
bronkus atau sputum, darah, aspirasi trake, pungsi pleura atau aspirasi paru.
Auskultasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat auskultasi untuk pneumonia:
Bunyi rhonchi ( berderik ) , umumnya tidak pada anak, bila ada biasanya diakibatkan
oleh hal lain
Perbedaan bunyi antar paru-paru kanan dan kiri
Perkusi
Berfungsi untuk menemukan area pemadatan di paru-paru
Page | 24
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
25/56
IMUNOLOGI INFEKSI BAKTERI
Penyakit infeksi merupakan salah satu sebab kematian utama di seluruh dunia. Hampir
semua pathogen mempunyai fase ekstraseluler yang dapat diserang oleh antibody. Mikroba
ekstraseluler dapat ditemukan di permukaan sel epitel yang dapat diserang oleh IgA dan sel
inflamasi nospesifik. Bila pathogen ada dalam rongga intrastisial, darah atau limfe maka
upaya proteksi tubuh melibatkan makrofag dan antibody.
IMUNOLOGI BAKTERI
Bakteri dari luar yang masuk tubuh akan segera diserang system imun nonspesifik berupa
fagosit, komplemen, APP atau dinetralkan antibody spesifik yang sudah ada dalam darah.
Antibodi dan komplemen dapat juga berperan sebagai opsonin oleh karena fagosit memiliki
Fc-R dan C-R. Baik sel polimorfonuklear maupun makrofag memiliki Fc-R untuk IgA.
Sitokin inflamasi seperti IFN- dapat meningkatkan ekspresi reseptor tersebut dengan cepat.
Pertahanan pejamu terdiri atas sarana-sarana untuk memerangi pathogen local. Beberapa
bakteri intraseluler seperti mikobakteri,L. monositogenes, S. tifi dan spesies brusela dapat
menghindari pengawasan system imun seperti antibody. Dalam hal ini tubuh akanmengaktifkan system imun seluler seperti respons CMI. Bakteri yang dapat menembus
pertahanan tubuh akan dihadapkan dengan berbagai komponen system imun.
A. Struktur bakteri
Menurut sifat patologik dinding sel, mikroorganisme dapat dibagi menjadi negative-
gram, positif-gram, mikobakterium dan spirochaet. Permukaan bakteri dapat pula
dilapisi kapsul yang protektif. Protein dan polisakarida yang ada dalam struktur tersebut
dapat merangsang system imun humoral tubuh untuk membentuk antibody. Di luar
membrane plasma, bakteri memiliki dinding sel yang terdiri atas mukopeptide yang
disebut peptidoglikan. Bagian ini biasanya merupakan sasaran lisozim. Bakteri
negative-gram masih memiliki membrane kedua yang mengandung protein dan
lipopolisakarida/LPS atau endotoksin.
Struktur prominen sering terlibat dalam respon imun. Semua bakteri memiliki
membrane sitoplasma dalam dan dinding sel yang terdiri atas peptidoglikan sekitar
membrane sitoplasma. Antigen yang tersering digunakan untuk diagnosis imunologik
dan antibody protektif ditemukan di permukaan luar yang dapat segera berinteraksi
dengan efektor system imun seperti antibody.
Page | 25
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
26/56
Streptokok dibagi menurut sifat hemolisis eksotoksin (,,) dan menurut antigen
dinding sel. Golongan A hemolitik beta yang paling pathogen, memiliki kapsul yang
terdiri atas protein M dan menempel pada membrane mukosa yang tahan terhadap
fagositosis. Protein tersebut dapat menimbulkan reaksi selular berat. Antigennya
bereaksi silang dengan otot jantung dan membentuk kompleks imun yang merusakginjal. Streptokok A pathogen untuk saluran cerna, mempunyai reseptor untuk sel epitel
mukosa. Ikatan antara mikroorganisme dengan sel epitel tersebut dapat dicegah oleh
immunoglobulin. Protein M streptokok dapat dinetralkan oleh antibody. Banyak bakteri
yang menimbulkan berbagai efek patologik melalui LPS yang merupakan komponen
dinding sel bakteri negative-gram dan merupakan activator poten makrofag.
Streptokok A merupakan pathogen terpenting dalam klinik yang menyebabkan infeksi
farings, demam reuma akut, penyakit jantung dan sendi, glomerulonefritis dan
menimbulkan scarlet feverdengan toksin pirogenik yang menimbulkan ruam khas.
Salah satu toksin pirogenik merupakan supraantigen. Toksin lainnya bila dilepasmenimbulkan edema dan miositis dengan nekrosis dan fasiitis.
Eksotoksin secara aktif disekresi bakteri positif-gram. Eksotoksin bersifat sitotoksik dan
membunuh sel dengan berbagai mekanisme biokimiawi. Eksotoksin dapat mengganggu
fungsi normal sel tanpa membunuhnya dan merangsang produksi sitokin yang
menimbulkan penyakit, merusak fagosit, jaringan setempat, SSP dan sebagainya yang
dapat merupakan sebab kematian. Protein-protein tersebut sering disebut agresin yang
membantu penyebaran bakteri dan menghancurkan jaringan.
Patogenisitas beberapa infeksi bakteri noninvasive yang hidup di dalam sel permukaanseperti difteri dan V. kolera yang memproduksi eksotoksin bergantung pada kemampuan
pejamu untuk dapat menetralkannya. Tetapi patogenisitas kebanyakan bakteri tidak
hanya bergantung pada toksinnya saja, sehingga bakteri sendiri harus dimusnahkan.
Antibody yang dibentuk terhadap toksin dapat menetralkan efek toksin tetanus, difteri,
sehingga dapat mencegah keusakan jaringan yang ditimbulkannya. Mikroorganisme
yang mengandung lipid pada membrane permukaan seperti N. meningitides negative-
gram, dapat dihancurkan oleh immunoglobulin dengan bantuan aktivasi komplemen.
Pada akhir respons imun, semua bakteri dihancurkan fagosit.
Stafilokok merupakan penyebab penyakit oportunistik tersering di rumah sakitmasyarakat yang menimbulkan pneumonia, osteomielitis, arthritis septic, bakteremia,
endokarditis, dan infeksi kulit. Makanan yang mengandung enterotoksin S. aureus dapat
dengan cepat menimbulkan gangguan GI.
B. Imunologi bakteri ekstraselular
Bakteri ekstraseluler dapat hidup dan berkembang biak di luar sel pejamu misalnya
dalam sirkulasi, jaringan ikat dan rongga-rongga jaringan seperti lumen saluran napas
dan saluran cerna. Banyak di antaranya merupakan bakteri patogenik. Penyakit yang
ditimbulkan bakteri ekstraselular dapat berupa inflamasi yang menimbulkan destruksijaringan di tempat supuratif seperti yang terjadi pada infeksi streptokok.
Page | 26
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
27/56
1. Imunitas nonspesifik
Komponen imunitas nonspesifik utama terhadap bakteri ekstraselular adalah
komplemen, fagositosis dan respons inflamasi. Bakteri yang mengekspresikan
manosa pada permukaannya dapat diikat lektin yang homolog dengan C1q sehingga
akan mengaktifkan komplemen melalui jalur lektin meningkatkan opsonisasi dan
fagositosis. Di samping itu MAC dapat menghancurkan membrane bakteri. Produk
sampingan aktivasi komplemen berperan dalam mengerahkan dan mengaktifkan
leukosit. Fagosit juga mengikat bakteri melalui berbagai reseptor permukaan lain
seperti Toll-like receptor yang semuanya meningkatkan aktivasi leukosit dan
fagositosis. Fagosit yang diaktifkan juga melepas sitokin yang menginduksi infiltrasi
leukosit ke tempat infeksi. Sitokin juga menginduksi panas dan sintesis APP.
2. Imunitas spesifik
a. Humoral
Antibody merupakan komponen imun protektif utama terhadap bakteri
ekstraselular yang berfungsi untuk menyingkirkan mikroba dan menetralkan
toksinnya melalui berbagai mekanisme. Th2 memproduksi sitokin yang
merangsang respons sel B, aktivasi makrofag dan inflamasi.
Komplikasi lambat respons imun humoral dapat berupa penyakit yang ditimbulkan
antibody. Contohnya infeksi streptokok di tenggorok atau kulit yang menimbulkanmanifestasi penyakit beberapa minggu-bulan setelah infeksi terkontrol. Demam
reuma merupakan sekuela infeksi faring oleh beberapa streptokok hemolitik-.
Antibody yang diproduksi terhadap protein dinding bakteri dapat bereaksi silang
dengan protein sarkolema dan myosin miokard yang dapat diendapkan di jantung
dan akhirnya menimbulkan inflamasi.
Glomerulonefritis pasca infeksi streptokok merupakan sekuela infeksi streptokok
di kulit atau tenggorok oleh serotype streptokok- yang lain. Antibody terhadap
bakteri tersebut membentuk kompleks dengan antigen bakteri dan diendapkan di
glomerulus ginjal yang menimbulkan nefritis.
b. Sitokin
Respons utama pejamu terhadap bakteri ekstraselular adalah produksi sitokin oleh
makrofag yang diaktifkan yang menimbulkan inflamasi dan syok septic. Toksin
seperti superantigen mampu mengaktifkan banyak sel T sehingga menimbulkan
produksi sitokin dalam jumlah besar dan kelainan klinikopatologi seperti yang
terjadi pada syok septic.
C. Imunologi bakteri intraselular
Page | 27
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
28/56
Ciri utama bakteri intraselular adalah kemampuannya untuk hidup bahkan berkembang
biak dalam fagosit. Mikroba tersebut mendapat tempat tersembunyi yang tidak dapat
ditemukan oleh antibody dalam sirkulasi sehingga untuk eliminasinya memerlukan
mekanisme imun selular.
1. Imunitas nonspesifik
Efektor imunitas nonspesifik utama terhadap bakteri intraselular adalah fagosit dan sel
NK. Fagosit menelan dan mencoba menghancurkan mikroba tersebut, namun
mikroba dapat resisten terhadap efek degradasi fagosit. Bakteri intraselular dapat
mengaktifkan sel Nk secara direk atau melalui aktivasi makrofag yang memproduksi
IL-12, sitokin poten yang mengaktifkan sel NK. Sel NK memproduksi IFN- yang
kembali mengaktifkan makrofag dan meningkatkan daya membunuh bakteri dan
memakan bakteri. Jadi sel NK memberikan respons dini, dan terjadi interaksi antara
sel NK dan makrofag.
2. Imunitas spesifik
Proteksi utama respons imun spesifik terhadap bakteri intraselular berupa imunitas
selular. Imunitas selular terdiri atas 2 tipe reaksi, yaitu sel CD4+ Th1 yang
mengaktifkan makrofag (DTH) yang memproduksi IFN- dan sel CD8+ / CTL yang
memacu pembunuhan mikroba serta lisis sel terinfeksi.
Makrofag yang diaktifkan sebagai respons terhadap mikroba intraselular dapat pula
membentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan seperti yang terjadi pada
DTH terhadap protein PPD M. tuberculosis. Sel CD4+ dan CD8+ bekerja samadalam pertahanan terhadap mikroba.
Bakteri intraselular sepertiListeria monositogenes dimakan makrofag dan dapat hidup
dalam fagosom dan masuk dalam sitoplasma. CD4+ memberikan respons terhadap
peptide antigen MHC-II asal bakteri intravesikuler, memproduksi IFN- yang
mengaktifkan makrofag untuk menhancurkan mikroba dalam fagosom. Sel CD4+
naif dapat berdiferensiasi menjadi sel Th1 dapat mengaktifkan fagosit untuk
membunuh mikroba yang dimakan dan sel Th2 yang mencegah aktivasi makrofag.
CD8+ memberikan respons terhadap molekul MHC-I yang mengikat antigen sitosoldan membunuh sel terinfeksi. Perbedaan dalam respons sel T terhadap mikroba
intraselular pada berbagai individu merupakan determinan dalam perkembangan
penyakit dan gambaran klinis. Keseimbangan antara subset tersebut dapat
mempengaruhi hasil infeksi, seperti ditemukan pada infeksi lepra. Berbagai
pathogen dapat menghindari efek system imun.
3. Strategi bakteri intraselular
Berbagai mikroba intraselular seperti M. tuberculosis dapat mengembangkan berbagai
strategi untuk menghindari eliminasi oleh fagosit. Pathogen menghindari responsimun dengan berbagai mekanisme seperti lokasi dalam celah yang protektif,
Page | 28
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
29/56
memperoleh molekul pejamu, mengubah permukaan antigen dan memproduksi faktor
yang mencegah atau mengarahkan respons imun yang efektif.
Streptococcus aureus memiliki protein permukaan yaitu protein-A dan protein-D yangpenting dalam nourishment bakteri tersebut. Protein A secara spesifik dapat mengakibatkan
gangguan imun, karena sifatnya yang memiliki afinitas tinggi terhadap IgG yang penting
dalam opsonisasi oleh neutrofil dan makrofag. Tanpa opsonisasi maka fagositosis tidak
terjadi dan Streptococcus aureus tidak dapat disingkirkan.
ANTIBIOTIK GOLONGAN BETALAKTAM
Struktur cincin beta-laktam.
Antibiotik beta-laktam adalah golongan antibiotika yang memiliki kesamaan komponen
struktur berupa adanya cincin beta-laktam dan umumnya digunakan untuk mengatasi infeksi
bakteri. Terdapat sekitar 56 macam antibotik beta-laktam yang memiliki antivitas
antimikrobial pada bagian cincing beta-laktamnya dan apabila cincin tersebut dipotong oleh
mikroorganisme maka akan terjadi resistensi terhadap antibiotik tersebut
Jenis-jenis
Antibiotik beta-laktam terbagi menjadi 4 golongan utama, yaitu penisilin, sefalosporin,
carbapenem, dan monobactam.
Penisilin
Amoksisilin, salah satu contoh penisilin.
Berdasarkan spektrum aktivitas antimikrobialnya, penisilin terbagi menjadi 4 kelompok,
yaitu penisilin dini (terdahulu), penisilin spektruk luas, penisilin anti-stafilokokal, dan
penisilin anti-pseudomonal (spektrum diperluas). Penisilin dini secara aktif mampu melawan
bakteri yang sensitif, seperti golongan Streptococcus beta-hemolitik, Streptococcus alfa-
hemolitik dikombinasikan dengan aminoglikosida), pneumococcus, meningococcus, dan
kelompok Clostridium selain C. difficile. Contoh dari penisilin terdahulu adalah penisilin G
dan penisilin V[1]. Penisilin spektrum luas memiliki kemampuan untuk melawan bakteri
Page | 29
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
30/56
enterik dan lebih mudah diabsorpsi oleh bakteri gram negatif namun masih rentan terhadap
degradasi beta-laktamase, contohnya ampisilin, amoksisilin, mesilinam, bacampicillin, dll.
Penisilin anti-stafilokokal dikembangkan pada tahun 1950-an untuk mengatasi S. aureus yang
memproduksi beta-laktamase dan memiliki keunggulan tahan terhadap aktivitas beta-
laktamase. Contoh dari golongan ini adalah methicillin dan cloxacillin. Penisilin anti-
pseudomonal dibuat untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif basil, termasuk
Pseudomonas aeruginosa, contoh dari penisilin golongan ini adalah carbenicillin, ticarcillin,
Azlocillin, dan piperacillin.
Sefalosporin
Antibioik sefalosporin terbagi menjadi 3 generasi, yang pertama adalah cephalothin dan
cephaloridine yang sudah tidak banyak digunakan. Generasi kedua (antara lain: cefuroxime,
cefaclor, cefadroxil, cefoxitin, dll.) digunakan secara luas untuk mengatasi infeksi berat dan
beberapa di antaranya memiliki aktivitas melawan bakteri anaerob. Generasi ketiga dari
sefalosporin (di antaranya: ceftazidime, cefotetan, latamoxef, cefotetan, dll.) dibuat pada
tahun 1980-an untuk mengatasi infeksi sistemik berat karena bakteri gram negatif-basil.
Carbapenem
Hanya terdapat satu agen antibiotik dari golongan carbapenem yang digunakan untuk
perawatan klinis, yaitu imipenem yang memiliki kemampuan antibakterial yang sangat baik
untuk melawan bakteri gram negatif-basil (termasuk P. aeruginosa, Staphylococcus, dan
bacteroides). Penggunaan imipenem harus dikombinasikan dengan inhibitor enzim tertentu
untuk melindunginya dari degragasi enzim dari liver di dalam tubuh.
Monobactam
Golongan ini memiliki struktur cincin beta-laktam yang tidak terikat ke cincin kedua dalam
molekulnya. Salah satu antibiotik golongan ini yang umum digunakan adalah aztreonam yang
aktif melawan berbagai bakteri gram negatif, termasuk P. aeruginosa.
Page | 30
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
31/56
Berdasarkan mekanisme aksinya, yaitu mekanisme bagaimana antibiotik secara selektif
meracuni sel bakteri, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut:
1. Mengganggu sintesa dinding sel, seperti penisilin, sefalosporin, imipenem,
vankomisin, basitrasin.
2. Mengganggu sintesa protein bakteri, seperti klindamisin, linkomisin, kloramfenikol,
makrolida, tetrasiklin, gentamisin.
3. Menghambat sintesa folat, seperti sulfonamida dan trimetoprim.
4. Mengganggu sintesa DNA, seperti metronidasol, kinolon, novobiosin.
5. Mengganggu sintesa RNA, seperti rifampisin.
6. Mengganggu fungsi membran sel, seperti polimiksin B, gramisidin.
Jenis Antibiotik
Meskipun ada lebih dari 100 macam antibiotik, namun umumnya mereka berasal dari
beberapa jenis antibiotik saja, sehingga mudah untuk dikelompokkan. Ada banyak cara untuk
menggolongkan antibiotik, salah satunya berdasarkan struktur kimianya. Berdasarkan
struktur kimianya, antibiotik dikelompokkan sebagai berikut:
a. Golongan Aminoglikosida
Diantaranya amikasin, dibekasin, gentamisin, kanamisin, neomisin, netilmisin, paromomisin,
sisomisin, streptomisin, tobramisin.
b. Golongan Beta-Laktam
Diantaranya golongan karbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem), golongan
sefalosporin (sefaleksin, sefazolin, sefuroksim, sefadroksil, seftazidim), golongan beta-laktam
monosiklik, dan golongan penisilin (penisilin, amoksisilin).
c. Golongan Glikopeptida
Diantaranya vankomisin, teikoplanin, ramoplanin dan dekaplanin.
d. Golongan Poliketida
Diantaranya golongan makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin),
golongan ketolida (telitromisin), golongan tetrasiklin (doksisiklin, oksitetrasiklin,
klortetrasiklin).
e. Golongan Polimiksin
Diantaranya polimiksin dan kolistin.
f. Golongan Kinolon (fluorokinolon)
Diantaranya asam nalidiksat, siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, levofloksasin, dan
Page | 31
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
32/56
trovafloksasin.
g. Golongan Streptogramin
Diantaranya pristinamycin, virginiamycin, mikamycin, dan kinupristin-dalfopristin.
h. Golongan Oksazolidinon
Diantaranya linezolid dan AZD2563.
i. Golongan Sulfonamida
Diantaranya kotrimoksazol dan trimetoprim.
j. Antibiotika lain yang penting, seperti kloramfenikol, klindamisin dan asam fusidat.
Mekanisme kerja
Penisilin, seperti semua antibiotic -laktam, menghambat pertumbuhan bakteri dengan
menganggu reaksi transpeptidasi dalam sintesis dinding sel bakteri. Dinding sel adalah suatu
lapisan luar yang kaku dan khas untuk spesies bakteri dan sepenuhnya membungkus
membran sitoplasma, mempertahankan bentuk dan integritas sel dan mencegah lisis sel akibat
tekanan osmotic tinggi. Dinding sel tersusun dari suatu polimer polisakarida dan polipeptida
berikatan silang yang kompleks, yakni peptidoglikan (murein, mukopeptida). Polisakarida
ini mengandung gula amino yang berselang-selang yakni N-asetilglukosamin dan asam N-
asetilmuramat. Suatu peptide yang mengandung lima asam amino dikaitkan dengan gula
asam N-asetilmuramat. Peptida ini berakhir di D-alanil-D-alanin. Penicillin-binding-protein
(PBP, suatu enzim) memotong alanin terminal tersebut pada proses pembentukan suatu ikatansilang dengan peptida di dekatnya. Ikatan-silang tersebut membuat struktur dinding sel
menjadi kaku. Antibiotic -laktam, yang secara structural merupakan analog substrat PBP
yaitu, D-Ala-D-alamiah, berikatan secara kovalen dengan tempat aktif di PBP. Ikatan ini
menghambat reaksi tranpeptidase, menghentikan sintesis peptidoglikan sehingga sel akan
mati. Mekanisme pasti kematian sel tidak sepenuhnya dimengerti, tetapi autolysin dan
gangguan morfogenesis dinding sel tampaknya ikut terlibat. Penisilin dan sefalosporin
membunuh sel bakteri hanya jika sel bakteri tersebut aktif bertumbuh dan menyintesis
dinding sel.
Farmakokinetik
Absorpsi obat per oral dapat sangat berbeda untuk tiap penisilin dan sebagian bergantung
pada kestabilan terhadap asam dan ikatan proteinnya. Absorpsi nafsilin di saluran cerna
bersifat erotik sehingga tidak cocok diberikan per oral. Diklosasilin, ampisilin, dan
amoksisilin relative stabil terhadap asam dan diabsorpsi dengan baik, menghasilkan
konsentrasinya dalam serum sekitar 4-8 mcg/mL pada dosis oral 500 mg. Absorpsi sebagian
besar penisilin oral (kecuali amoksisilin) terganggu oleh makanan sehingga obat tersebut
harus diberikan setidaknya 1-2 jam sebelum atau sesudah makan.
Setelah pemberian parenteral, absorpsi kebanyakan penisilin terjadi secara utuh dan cepat.
Pemberian melalui jalur intravena lebih disukai daripada jalur intramuscular karena injeksi
Page | 32
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
33/56
dosis besar intramuscular menimbulkan iritasi dan nyeri setempat. Konsentrasi dalam serum
30 menit pascainjeksi intravena 1 g penisilin (setara dengan sekitar 1,6 juta unit penisilin G)
adalah 20-50 mcg/mL. Hanya sedikit dari total obat dalam serum dijumpai dalam bentuk
obat bebas; konsentrasi obat ditentukan oleh ikatan obat dengan protein. Penisilin yang
sangat terikat pada protein (misalnya, nafsilin) umumnya mencapai konsentrasi obat bebasyang telah rendah dalam serum ketimbang penisilin yang kurang terikat pada protein menjadi
relevan secara klinis jika persentase obat yang terikat pada protein mencapai sekitar 95% atau
lebih. Penisilin terdistribusi secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan dengan beberapa
pengecualian. Penisilin merupakan molekul yang polar sehingga konsentrasi penisilin
intrasel jauh lebih sedikit daripada konsentrasi penisilin dalam cairan ekstrasel.
Penisilin benzatin dan protein dibuat untuk menunda absorpsi sehingga konsentrasi penisilin
lebih lama berada dalam darah dan jaringan. Injeksi intramuscular tunggal 1,2 juta unit
penisilin benzatin mempertahankan kadar serum di atas 0,02 mcg/mL selama 10 hari, yang
cukup untuk menangani infeksi Streptokokus -hemolitikus. Setelah 3 minggu, kadarnyamasih melebihi 0,003 mcg/mL yang cukup untuk mencegah infeksi Streptokokus -
hemolitikus. Dosis penisilin prokasin sebesar 600.000 unit menghasilkan konsentrasi puncak
sebesar 1-2 mcg/mL dan secara klinis bermanfaat selama 12-24 jam pascainjeksi
intramuscular tunggal.
Konsentrasi penisilin dalam sebagian besar jaringan serupa dengan konsentrasinya dalam
serum. Penisilin juga diekskresikan dalam sputum dan susu dengan kadar sebesar 3-15%
kadarnya dalam serum. Penetrasinya ke jaringan mata, prostat, dan susunan saraf pusat
buruk. Akan tetapi pada radang meningen yang aktif seperti pada meningitis bakterialis,
konsentrasi penisilin sebesar 1-5 mcg/mL dapat dicapai dengan dosis parenteral harian
sebesar 18-24 juta unit. Konsentrasi ini cukup untuk membunuh galur pneumokokus dan
meningokokus yang rentan.
Penisilin cepat diekskresi oleh ginjal, sejumlah kecil diekskresi melalui jalur lain. Sekitar
10% ekskresi ginjal terjadi melalui filtrasi glomerulus dan 90% oleh sekresi di tubulus ginjal.
Waktu paruh normal penisilin G adalah sekitar 30 menit; pada gagal ginjal dapat mencapai 10
jam. Ampisilin dan penisilin berspektrum luas disekresi lebih lambat ketimbang penisilin G
dan mempunyai waktu paruh selama 1 jam. Untuk penisilin yang dibersihkan oleh ginjal,
dosisnya harus disesuaikan menurut fungsi ginjal, pemberian sekitar seperempat hingga
sepertiga dosis normal dilakukan jika bersihan kreatinin ginjal sebesar 10 mL/menit atau
kurang.
Nafsilin terutama dibersihkan melalui ekskresi empedu. Oksasilin, dikloksasilin, dan
kloksasilin dieliminasi oleh ekskresi ginjal dan empedu; penyesuaian dosis obat-obat ini tidak
diperlukan pada gagal ginjal. Karena bersihan penisilin kurang efisien pada neonatus, dosis
yang hanya disesuaikan menurut berat badan menghasilkan konsentrasi sistemik yang lebih
tinggi untuk waktu yang lebih lama ketimbang pada orang dewasa.
Kegunaan Klinis
Page | 33
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
34/56
Kecuali amoksisilin oral, semua penisilin harus diberikan 1-2 jam sebelum atau setelah
makan; penisilin sebaiknya tidak ditelan bersama makanan untuk meminimalkan ikatan
dengan protein makanan dan inaktivasi oleh asam. Kadar semua penisilin dalam darah dapat
ditingkatkan dengan pemberian probenesid secara simultan, 0,5 g (10 mg/kg pada anak)
setiap 6 jam per oral, yang menghambat sekresi asam lemah, sepertinya senyawa -laktam,oleh tubulus ginjal.
RESISTENSI ANTIBIOTIK GOLONGAN -lactam
Resistensi terhadap antibiotic golongan -laktam dapat disebabkan oleh empat hal :
inaktivasi antibiotic oleh -laktamase
modifikasi PBP target
gangguan penetrasi obat untuk mencapai PBP target
pompa efluks.
Pada kasus ini, Staphylococcus aureus mensintesis -laktamase yang memecah cincin -
laktam sehingga sifat antibiotik dari obat menjadi hilang.
Aspek genetik dalam kasus ini berkaitan dengan kemampuan bakteri untuk bertukar gen
resisten antar bakteri melalui mekanisme HGT ( Horizontal Gene Transfer ).
Bakteri resisten pertamakali dikarenakan gen blaZ yang mengkode -lactamase yang
berfungsi untuk merusak cincin -lactam sehingga obat kehilangan kemampuan
antibiotiknya.
Bakteri ini memiliki mobile genetic element berupa SCCmec yang berisikan gen mec dan ccr.
Gen mecA ini terdapat dalam semua strain staphylococcus yang resisten terhadap antibiotik
golongan beta laktam, termasuk strain SCCmec IV dalam kasus ini. Gen mecA berfungsi
mengkode PBP2a. Gen mecA terdiri dari 2 komponen yaitu mecR1 dan mecl. Saat adaantibiotik golongan -lactam yang muncul, makana MecR1 akan memotong mecl yang
Page | 34
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
35/56
terikat di operator region mecA sehingga meningkatkan produksi PBP2a. Akibatnya
antibiotik tidak dapat mengikat ke PBP, karena PBP2a memiliki afinitas yang rendah
terhadapt antibiotik golongan -lactam. Enzim-enzim yang penting dalam sintesis dinding sel
tidak dapat diikat oleh antibiotik sehingga sintesis dinding sel tetap berjalan normal dan
bakteri tetap hidup.
Antibiotik yang Dapat Diberikan
Co-Amoxiclav
Co-amoxiclav adalah British Approved Name untuk kombinasi antibiotik amoxicilin
trihidrat, suatu -lactam antibiotic, denganpotassium clavulanate, sebuah -lactamase
inhibitor. Kombinasi ini membentuk antibiotik dengan spektrum aksi yang lebih tinggi dan
efektif untuk bakteri yang resisten dengan amoxicilin
Dosis
Proporsi dari kedua zat diekspresikan sebagai x/y dimana x dan y adalah kekuatannya dalam
miligram amoxicillin dan clavulanic acid . Tetapi pada produk dengan nama dagang,
mengindikasikan kekuatan dalam jumlah amoxicilinnya, sehingga co-amoxiclav 250/125
Augmentin 250 dan berisi 250 mg amoxicillin dengan 125 mg clavulanic acid.[1][2]
Dosis dewasa standar untuk infeksi saluran nafas,urinary,abdominal, dental, dan akibat
gigitan hewan adalah co-amoxiclav 250/125 (one tablet Augmentin 250) setiap 8 jam yang
dapat ditingkatkan pada infeksi berat (single tablet co-amoxiclav 500/125 Augmentin 500,
tetapi tidak boleh dua tablet co-amoxiclav 250/125 karena akan menggandakan dosis
maksimum yang disarankan untuk clavulanic acid). Di USA, Augmentin XR (co-amoxiclav
1000/62.5) dijual untuk dimanfaatkan sebagai community acquired pneumonia dengan
penggunaan dua tablet 2x sehari (memberikan total dosis harian 4000 mg amoxicillin).
Untuk augmentin,dosis untuk dewasa biasany satu 500-mg tablet Augmentin setiap 12 jam
atau satu tablet Augmentin 250-mg setiap 8 jam. Untuk infeksi yang lebih berat dan infeksi
saluran pernapasan, dosisnya sebaiknya 875-mg tablet Augmentin setiap 12 jam atau satu
500-mg tablet Augmentin setiap 8 hours.
Dosis untuk anak juga diberikan 3x sehari demgam suspensi co-amoxiclav 250/62 per 5 mL
(Augmentin '250/62 SF') untuk usia 612 tahun dan co-amoxiclav 125/31 (Augmentin
'125/31 SF') untuk usia 16 years. Larutan yang lebih terkonsentrasi,co-amoxiclav 400/57
(Augmentin '400/57 SF'), dapat diadminister hanya 2x sehari untuk anak-anak usia 2 bulan.
Kuantitas didasarkan pada BB dengan 2.5mL untuk usia 2 tahun dan 5mL untuk usia diatas 6
Obat yang paling mendekati untuk penggunaan intravena adalah ampicillin-sulbactam.
Page | 35
http://en.wikipedia.org/wiki/British_Approved_Namehttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactam_antibiotichttp://en.wikipedia.org/wiki/Clavulanic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactamasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-BNF-0http://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-GSK-1http://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactamhttp://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactamhttp://en.wikipedia.org/wiki/British_Approved_Namehttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactam_antibiotichttp://en.wikipedia.org/wiki/Clavulanic_acidhttp://en.wikipedia.org/wiki/Beta-lactamasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-BNF-0http://en.wikipedia.org/wiki/Co-amoxiclav#cite_note-GSK-1http://en.wikipedia.org/wiki/Ampicillin-sulbactam -
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
36/56
Efek Samping
Efek samping yang dapat terjadi adalah diare, muntah, candidasis dll. Biasanya efek samping
ini tidak membutuhkan perawatan.Tetapi jika pasien mengalami reaksi alergi,ikterus, demam
atau diare berat maka perawatan perlu dilakukan. Sama seperti antibiotik lain,
pseudomembranous colitisberkaitan dengan penggunaan amoxicillin-clavulanate.Amoxicillin diketahui dapat menyebabkan gagal hati di beberap pasien.Amoxicillin
merupakan antibiotik golongan penicilin, karena itu tidak boleh digunakan pada pasien yang
alergi dengan penisilin
Vankomisin
Nama dagang
Lyphocin, Vancocin, Vancoled
Dosis
DEWASA: PO 500 mg sampai 2 g / hari dalam 3 atau 4 dosis terbagi selama 7 sampai 10
hari.
ANAK-ANAK: PO 40 mg / kg / hari (sampai 2 gm / hari) dalam 3 atau 4 dosis terbagi
selama 7 sampai 10 hari. Neonatus: PO 10 mg / kg / hari dalam dosis terbagi. Dewasa: IV500 mg dengan infus IV tiap 6 jam atau 12 jam.
ANAK-ANAK: IV 10 mg / kg / dosis tiap 6 jam.
Bayi & neonatus: IV 15 mg / kg awalnya, diikuti oleh 10 mg / kg tiap 12 jam untuk neonatus
pada minggu pertama kehidupan, dan tiap 8 jam untuk usia sampai dengan 1 bulan.
Indikasi
Parenteral: Pengobatan infeksi serius atau parah karena rentan bakteri tidak dapat diobatidengan antimikroba lain (misalnya, staphylococcus).
Oral: Pengobatan pseudomembranosa kolitis yang disebabkan oleh Clostridium difficile;
pengobatan stafilokokal enterokolitis.
Off label: IV profilaksis terhadap endokarditis bakteri pada pasien alergi penisilin.
Kontraindikasi
Hipersensitifitas terhadap vancomisin
Page | 36
http://en.wikipedia.org/wiki/Pseudomembranous_colitishttp://en.wikipedia.org/wiki/Pseudomembranous_colitis -
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
37/56
efek samping
CV: Hipotensi. Derm: Rash, urticaria; pruritus; inflamasi pada tempat injeksi.
THT: Gangguan pendengaran.
SAL CERNA: Mual. Peningkatan serum kreatinin dan BUN; gagal ginjal.
HEMA: Neutropenia; eosinophilia.
RESP: desahan; dyspnea.
LAINNYA: Anafilaksis; obat demam, menggigil; Red Man Syndrome (hipotensi dengan atau
tanpa ruam di wajah, leher, dada bagian atas, dan kaki).
Interaksi
Aminoglikosida: kemungkinan meningkatkan risiko nephrotoksisitas. Neurotoskik dan agen
nefrotoksik: Mungkin memberikan racun aditif. Relaksan otot Nondepolarizing: blokade
neuromuskular dapat ditingkatkan. IV larutan alkali tidak sesuai dengan suntikan.
Mekanisme kerja
Menghambat sintesis dinding sel bakteri dan mengubah permeabilitas membran sel dan RNA
sintesis
bentuk sediaan
Kapsul; Serbuk
parameter monitoring
Serum kreatinin, BUN, status pendengaran, vertigo
stabilitas penyimpanan
Larutan sediaan stabil pada suhu kamar selama 2 minggu.
Encerkan solusi (natrium klorida atau D5W) yang stabil pada suhu kamar selama 24
jam
Vankomisin tidak menjadi first-line treatment untukStaphylococcus aureus dikarenakan:
1. Tidak bisa diberikan sercara oral, harus diberikan lewat intravena
Page | 37
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
38/56
2. -lactamase-resistant semi-synthetic penicillins seperti methicilin dan derivatnya(misalnya nafcilin dan cloxacilin) lebih efektif dalam melawan non-MRSA
staphylococci.
3. Tes menggunakan vankomisin mendapatkan hasil bahwa vankomisin bersifat toksikterhadap telinga dan ginjal. Karena itulah vankomisin digunakan sebagai drug of the
last resort
Golongan Makrolida
Makrolida adalah sekelompok senyawa yang saling terkait erat dan memiliki ciri khas adanya
cincin lakton makrosiklik (biasanya mengandung 14 atau 16 atom) tempat melekatnya gula
deoksi. Obat prototipe golongan ini, eritromisin yang tersusun dari 2 gugus gula yang
melekat pada cincin lakton 14-ataom ditemukan pada tahun 1952 dari Streptomyces
erythreus
Eritromicin
Nama dagang
- Arsitrocin - Banntrocin - Corsatrocin - Decatrocin
- Erira - Eritromec - Erphatrocin - Erycoat Forte
- Eryderm - Erymed - Erymed Plus - Eryprima
- Erysanbe - Erythrin - Erytrocin - Erytrocin EES
- Jeracin - Kemotrocin - Konitrocin - Konitrocinx
- Medoxin - Opithrocin - Pharothrocin - Rythron
- Sapphire - Tamaret - Throcidan - Tromilin
- Aknemicin
Dosis
Bayi dan anak anak:
Kisaran Dosis lazim :
Page | 38
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
39/56
Oral: (catatan: terdapat perbedaan absobsi antara 400 mg eritromisin etilsuksinat pada kadar
serum dengan 250 mg eritromisin murni (basa), stearat atau estolat);
Murni (basa): 30-50 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis terbagi; tidak lebih dari 2 g/hari.
Estolat: 30-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 2-4 dosis.
Etilsuksinat: 30-50 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis terbagi; tidak lebih dari 3.2 g/hari. Stearat: 30-50 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 2-4 dosis.
Injeksi:
Laktobionat: 15-50 mg/kg/hari terbagi setiap 6 jam; tidak lebih dari 4 g/hari.
Dosis dewasa
Oral;
Murni (basa): 250 500 mg setiap 6-12 jam. Etilsuksinat: 400-800 mg setiap 6-12 jam.
Injeksi:
Laktobionat: 15-20 mg/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam atau 500 mg sampai 1
g setiap 6 jam, atau dapat diberikan dalam infus terus-menerus selama 24 jam. (maksimal 4
g/24 jam).
Dosis untuk indikasi khusus:
CAP (community acquired pneumoniae) : oral, IV; 500-1000 mg 4 kali sehari untuk 10-14
hari. Jika infeksi disebabkan karena legionella maka 750-1000 mg 4 kali sehari untuk 21 hari
atau lebih lama lagi dapat direkomendasikan.
Indikasi
Sistemik: Digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri yang sensitif terhadap eritromisin
seperti, S.pyogenes, termasuk S.pneumoniae, S.aereus, M.pneumoniae, Legionella
pneumophilia, diphtheria pertusis, choncroid, Chlamydia, erytrasma, N.gonorrhoeae,
E.histolitica, siphilis dan nongonococcal urethritis, dan campylobacter gastroenteritis;digunakan untuk terapi konjungtifitis dengan neomosin.
Pada mata: Untuk mengatasi infeksi konjungtivistis atau gangguan kornea pada bayi baru
lahir. Topical: untuk pengobatan acne vulgaris.
Kontraindikasi
efek samping
Page | 39
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
40/56
Sistemik :
Cardiovascular : ventricular arritmia, perpanjangan QTc ventricular takikardia
(jarang).
CNS : headache (8%), pain(2%), kejang, demam. Dermatitis : ruam (3%), pruritus (1%).
Gastrointestinal: nyeri lambung (8%), kram, mual (8%), kandidiasis mulut, muntah
(3%), diare (7%), dispepsia (2%), flatulence(2%), anoreksi,
pseudomembranouscollitis, hipertropic pyloric stenosis, pancreatitis
Hematologi : Eosinophilia (1%).
Hepatic : Cholestatic joundice (kebanyakan jika bersamaan dengan estolate),
meningkatkan parameter pemeriksaan hepar (2%).
Local : Plebitis pada tempat injeksi, tromboflebitis.
Neuromuscular dan skeletal : Malas (2%).
Respirasi : Dyspnea (1%), batuk (3%).
Lain-ain : Reaksi hipersensitifitas, reaksi alergi.
Topikal:
1-10% : dermatologi: erythema, desquamation, kulit kering, pruritos.
Interaksi
Dengan Obat Lain :
Meningkatkan efek toksik:
Meningkatkan efek aritmia jika digunakan bersamaan dengan: cisapride, gatifloxacin,
moxifloxacin, pimozide, sparfloxacin, thioridazine. Penggunaan dengan obatobat yang
memperpanjang interval QTc meliputi tipe 1a (quinidine) dan tipe III obat antiarritmia, serta
antipsikosis selektif (mesoridazin, thioridazin) harus dengan perhatian ekstra. Golongan ergot
juga dikontraindikasikan penggunaannya bersamaan dengan eritromisin. Eritromisin adalah
inhibitor moderat CYP3A4, sehingga kemungkinan akan meningkatkan efek obat:
benzodiazepin, Ca chanel blocker, cyclosporin, mirtazapine, netaglinide, nefazodone,
quinidine, sildenafil, tacrolimus, fenlafaksine, cisapride, ergot alcaloide, HMG-CoA
reductase inhibitor (lovastatin dan simvastatin), pimozide. Efek obat yang memblokadeneuromuskular dan warfarin akan ditingkatkan oleh eritromisin. Efek eritromisin akan
ditingkatkan oleh: antifungi, claritromisin, diklofenak, doxyciclin, imatinib, isoniazid,
nefazodone, nicardipine, propofol, protease inhibitor, quinidine, verapamil, telithromicin dan
penghambat CYP3A4 lainya.
Menurunkan efek:
Eritromisin kemungkinan menurunkan kadar obat zafirlukas.
Eritromisin kemungkinan mempunya efek antagonis dengan obat clindamisin dan
lincomisin.
Page | 40
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
41/56
Kadar eritromisin kemungkinan akan diturunkan oleh: aminoglutethimide,
karbamazepin, nafcilin, nevirapine, phenobarbital, phenithoin, rifampicin, dan induksi
CYP3A4 lainnya.
Dengan Makanan :
Etanol: hindarkan penggunaan dengan etanol karena akan menurunkan absorbsi eritromisin
juga akan meningkatkan efek etanol. Makanan: obat akan meningkat absorbsinya jika
digunakan bersamaan dengan makanan; serum level eritromisin kemungkinan akan berubah
jika diberikan dengan makanan.
Mekanisme kerja
Menghambat sintesis DNA-dependent protein bakteri sehingga akan mengubah perpanjangan
tahapan sintesis; berikatan dengan 50S subunit ribosom yang akan menyebabkanpenghambatan pada transpeptidase sel bakteri.
Bentuk sediaan
Kapsul, Gel, Topikal ; Granul, Untuk Suspensi Oral ; Serbuk Untuk Oral Suspensi ; Suspensi
Oral; Tablet/Tablet Salud; Tablet Chewable; Injeksi; Ointment, opthalmic
Parameter monitoring
CBC (cell blood count), Renal (BUN, ClCr), Fungsi hepar (SGOT,SGPT).
Stabilitas penyimpanan
Injeksi: Eritromisin laktobionat setelah mengalami pengenceran dapat bertahan selama 2
minggu dalam lemari pendingin dan bertahan selama 24 jam pada suhu ruangan. Oral: Granul
suspensi setelah di larutkan dapat bertahan jika disimpan dalam almari pendingin selama 10
hari. Serbuk suspensi oral; ertromicin etilsuksinat, setelah dilarutkan dapat bertahan selama
14 hari dalam suhu ruangan, sedangkan dalam bentuk drop, dapat bertahan selama 25 hari.
Tablet, topikal dan tetes mata disimpan dalam suhu ruangan.
Klaritromicin
Klaritromicin diturunkan dari eritromisin melalui penambahan satu gugus metil dan memiliki
stabilitas asam serta absorpsi oral yang lebih baik daripada eritromisin. Mekanisme kerjanya
sama dengan eritromisin. Klaritromisin dan eritromisin hampir identik dalam hal aktivitas
antibakteri kecuali bahwa klaritromisin lebih aktif terhadap Mycobacterium avium kompleks.
Klaritromisin juga memiliki aktivitas terhadap Mycobacterium leprae dan Toxoplasma
gondii. Streptokokus dan stafilokokus yang resisten terhadap erotromisin juga resisten
terhadap klaritromisin
Page | 41
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
42/56
Klaritromisin dosis 500mg menghasilkan kadar dalam serum sebesar 2-3 mcg/mL. Waktu
paruh klaritromisin yang lebih panjang (6jam) daripada eritromisin memungkinkan
pemberian dosis sebanyak 2x sehari. Dosis yang dianjurkan adalah 250-500 mg dua kali
sehari atau 1000 mg untuk sediaan lepas-lambat sebanyak sekali sehari. Penetrasi
klaritromisin pada kebanyakan jaringan cukup baik, dengan kadar jaringan yang serupa atau
melebihi kadar dalam serum.
Klaritromisin dimetabolisme dalam hati. Metabolit utamanya adalah 14-
hidroksiklaritromisin, yang juga mempunyai aktivitas antibakteri. Sejumlah obat aktif dan
metabolit utama ini dielimonasi dalam urine, dan penurunan dosis dianjurkan pada pasien
dengan bersihan kreatinin yang kurang dari 30mL/menit. Klaritromisin memiliki interaksi
obat yang serupa dengan interaksi obat yang dijelaskan untuk eritromisin.
Keuntungan klaritromisin jika dibandingkan dengan eritromisin adalah insidens intoleransi
saluran cernanya lebih sedikit dan frekuensi pemberiannya lebih sedikit. Kecuali untuk
organisme spesifik yang dijelaskan di atas, kedua obat tersebut secara terapeutik sangat mirip
sehingga pilihan antara keduanya lebih didasrkan pada biaya dan tolerabilitasnya.
Azitromisin
Azitromisin, suatu senyawa cincin makrolida lakton 15-atom, diturunkan dari eritromisin
melalui penambahan nitrogen termetilasi ke dalam cincin lakton. Spektrum aktivitas dan
penggunaan klinisnya hampir identik dengan klaritromisin. Azitromisin efektif terhadap
M.avium dan T.gondii. Azitromisin sedikit kurang aktif daripada eritromisin dan klaritromisin
terhadapt stafilokokus dan streptokokus serta sedikit lebih aktif terhadap H.influenzae.Azitromisin sangat aktif terhadap klamidia.
Azitromisin berbeda dari eritromisin dan klaritromisin terutama dalam hal sifat
farmakokinetiknya. Dosis azitromisi nsebesar 500mg menghasilkan kadar dalam serum yang
relatif rendah sekitar 0.4mcg/mL. Akan tetapi, azitromisin berpenetrasi dengan sangat baik ke
dalam sebagian besar jaringan ( kecuali cairan serebrospinal ). dan sel fagositik, dengan kadar
dalam jaringan melebihi kadar serum sebesar hingga 100 kali lipat. Obat iini dilepaskan
secara lambat dari jaringan ( waktu paruh dalam jaringan adalah sebesar 2-4 hari ), dan
menghasilkan waktu-paruh eliminasi yang mendekati 3 hari. Sifatnya yang unik ini
memungkinkan pemberian dosis sekali sehari dan pemendekan lama terapi pada banyak
kasus. Contohnya, dosis tunggal azitromisin sebesar 1g sama efektifnya dengan terapidoksisilin selama 7 hari untuk servisitis dan uretritis akibat klamidia. Community acquired
pneumonia dapat diobati dengan azitromisin yang diberikan dalam dosis awal sebesar 500mg,
yang diikuti dengan dosis tinggal sebesar 250 mg per hari selama 4 hari ke depan.
Azitromisin cepat diserap dan ditoleransi dengan baik per oral. Obat ini sebaiknya diberikan
1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Antasid aluminium dan magnesium tidak mengubah
bioavailabilitasnya tetapi menunda absorpsi dan menurunkan kadar puncaknya dalam serum.
Karena memiliki cincin lakton beranggotakan 15 ( bukan 14 ), azitromisin tidak
menonaktifkan enzim sitokrom P450 sehingga tidak terdapat interaksi obat yang terjadi pada
eritromisin dan klaritromisin
Page | 42
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
43/56
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Stafilokokus adalah parasit manusia yang terdapat dimana-mana. Sumber utama
infeksi adalah lesi manusia, benda yang terkontaminasi bakteri dari lesi itu, dan saluran
pernafasan serta kulit manusia. Penyebaran infeksi melalui kontak langsung bertambah
penting di rumah sakit, karena sebagian besar karyawan dan penderita mengandung
stafilokokus yang resisten terhadap antibiotika pada hidung atau kulit mereka. Kebersihan,
higiene, dan penanganan lesi secara aseptik dapat mengendalikan penyebaran bakteri dari
lesi, tetapi hanya ada sedikit cara untuk mencegah penyebaran stafilokokus dari para
pembawa bakteri. Aerosol (misalnya glikol) dan penyinaran ultra ungu terhadap udara tidak
banyak berguna (Jawetz et al,1996).
Di rumah sakit, daerah yang paling tinggi risikonya terhadap infeksi stafilokokus
adalah kamar perawatan bayi baru lahir, unit perawatan intensif (ICU), kamar bedah, dan
bagian kemoterapi kanker. S. aureus patogen epidemic masuk secara besar-besaran ke
daerah-daerah ini dan dapat mengakibatkan penyakit klinis yang berbahaya. Karyawan
dengan lesi stafilokokus aktif dan pembawa bakteri mungkin harus dilarang memasuki daerah
ini. Pada orang-orang ini, pemakaian antiseptik topikal (misalnya krim klorheksidin atau
basitrasin) di hidung atau daerah perineal dapat mengurangi penyebaran organisme yang
berbahaya ini. Rifampin yang diberikan bersama obat antistafilokokus oral lain kadang-
kadang dapat menekan keadaan pembawa dalam jangka panjang dan mungkin dapat
menyembuhkan pembawa bakteri di hidung; bentuk terapi ini biasanya dicadangkan untuk
pembawa stafilokokus yang sulit diatasi dengan cara lain, karena stafilokokus cepat menjadi
resisten terhadap rifampin. Antiseptik, seperti heksaklorofen, dapat dipergunakan pada kulit
bayi baru lahir untuk menghilangkan pembentukan koloni stafilokokus, tetapi sifat
toksisitasnya membuat antiseptik ini tidak digunakan secara luas (Jawetz et al,1996).
MORFOLOGI dan STRUKTUR
Infeksi oleh jenis kuman ini yang terutama menimbulkan penyakit pada manusia.
Setiap jaringan ataupun alat tubuh dapat diinfeksi olehnya dan menyebabkan timbulnya
penyakit dengan tanda-tanda yang khas, yaitu peradangan, nekrosis, dan pembentukan abses.
Infeksinya dapat berupa furunkel yang ringan pada kulit sampai berupa suatu piemia yang
fatal. Kecuali impetigo, umumnya kuman ini menimbulkan penyakit yang bersifat sporadik
bukan epidemic (Arif et al, 2000).
Page | 43
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
44/56
MORFOLOGI dan IDENTIFIKASI
Kuman ini berbentuk sferis, bila menggerombol dalam susunan yang tidak teratur mungkin
sisinya agak rata karena tertekan. Diameter kuman anatara 0,8-1,0 mikron. Pada sediaan
langsung yang berasal dari nanah dapat terlihat sendiri, berpasangan, menggerombol, dan
bahkan dapat tersusun seperti rantai pendek. Susunan gerombolan yang tidak teratur biasanya
ditemukan pada sediaan yang dibuat dari pembenihan padat, sedangkan dari pembenihan
kalbu biasanya ditemukan tersendiri atau tersusun sebagai rantai pendek (Arif et al, 2000).
Kuman ini tidak bergerak, tidak berspora dan positif Gram. Hanya kadang- kadang
yang negatif Gram dapat ditemukan pada bagian tengah gerombolan kuman, pada kuman
yang telah difagositosis dan pada biakan tua yang hampir mati (Arif et al, 2000).
PERTUMBUHAN dan PEMBENIHAN
Jenis-jenis Staphylococcus di laboratorium tumbuh dengan baik dalam kaldu biasa
pada suhu 37oC. Batas-batas suhu untuk pertumbuhannya ialah 15oC dan 40oC, sedangkan
suhu pertumbuhan optimum ialah 35oC. Pertumbuhan terbaik dan khas ialah pada suasana
aerob; kuman ini pun bersifat anaerob fakultatif dan dapat tumbuh dalam udara yang hanya
mengandung hidrogen dan pH optimum untuk pertumbuhannya ialah 7,4. Pada lempeng agar,
koloninya berbentuk bulat, diameter 1-2 mm, cembung, buram, mengkilat, dan
konsistensinya lunak. Warna khas ialah kuning keemasan, hanya intensitas warnanya dapat
bervariasi. Pada lempeng agar darah umumnya koloni lebih besar dan pada varietas tertentu
koloninya dikelilingi oleh zona hemolisis. Untuk mengasingkan kuman dari tinja,
dipergunakan lempeng agar yang mengandung NaCl sampai 10% sebagai penghambat
terhadap kuman jenis lain dan manitol untuk dapat mengetahui patogenitasnya (Arif et al,
2000).
Koloni yang masih sangat muda tidak berwarna, tetapi dalam pertumbuhannya
berbentuk pigmen yang larut dalam alkohol, eter, khloroform, dan benzol. Pigmen ini
termasuk dalam golongan lipokhrom dan akan tetap dalam koloni, tidak meresap ke dalam
pembenihan, tetapi larut dalam eksudat jaringan sehingga nanah berwarna sedikit kuning
keemasan yang dapat merupakan petunjuk tentang adanya infeksi oleh kuman ini. Atas dasar
pigmen yang dibuatnya, Stafilokokus dibagi dalam beberapa spesies. Yang berwarna kuning
keemasan dinamakan Staphylococcus aureus, yang putih Staphylococcus albus dan yang
kuning dinamakan Staphylococcus citreus. Dalam suasana anaerob pada lempeng agar biasa
Page | 44
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
45/56
pada suhu 37oC tidak dibentuk pigmen, pada lempeng agar darah pada suhu 37oC
pembentukan pigmennya kurang subur. Tetapi bila koloni tersebut dipindahkan pada agar
biasa atau pembenihan Loeffler, dieram pada suhu kamar, maka pembentukan pigmennya
sangat baik. Virulensi ada hubungannnya dengan kemampuannya membentuk koagulosa
tetapi tidak bertalian dengan warna koloni (Arif et al, 2000).
DAYA TAHAN KUMAN
Di antara semua kuman yang tidak membentuk spora, makaStaphylococcus aureus termasuk
jenis kuman yang paling kuat daya tahannya. Pada agar miring dapat tetap hidup sampai
berbulan-bulan, baik dalam lemari es maupun pada suhu kamar. Dalam keadaan kering pada
benang, kertas, kain, dan dalam nanah dapat tetap hidup selama 6-14 minggu (Arif et al,
2000).
Dalam berbagai zat kimia daya tahannya adalah sebagai berikut :
Tinc. jodii 2%................................ ............... 1 menit
H2O2 3% 3 menit
HgCl2 1%................................ ...................... 10 menit
Fenol 2%................................ ...................... 15 menit
Alkohol 50-70%................................ ........... 1 jam
Suatu jenis Staphylococcus aureus yang tahan selama 5 menit tetapi mati dalam
waktu 10 menit dalam fenol 1/90, oleh Food and Drug Administration (FDA) USA, dipakai
sebagai kuman tes standar untuk menilai antiseptikum lainnya, di dalam tes Fenol Koefisien
(Arif et al, 2000).
STRUKTUR ANTIGEN
Kuman Stafilokokus mengandung polisakarida dan protein yang bersifat antigenik.
Bahan-bahan ekstraseluler yang dibuat oleh kuman ini kebanyakan juga bersifat antigenik
(Arif et al, 2000).
Page | 45
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
46/56
Polisakarida yang ditemukan pada jenis virulen disebut polisakarida A, dan yang
ditemukan pada jenis yang tidak patogen disebut polisakarida B. Polisakarida A merupakan
komponen dinding sel yang dapat dipindahkan dengan memakai asam kompleks
peptidoglikan asam teikhoat dan dapat menghambat fagositose. Bakteriofage terutama
menyerang bagian ini (Arif et al, 2000).
Antigen protein A terletak di luar antigen polisakarida, kedua-duanya bersama-
sama membentuk dinding sel kuman (Arif et al, 2000).
METABOLIT KUMAN
Staphylococcus aureus membuat 3 macam metabolisme, yaitu metabolit yang bersifat :
1. Nontoksin
2. Eksotoksin
3. Enterotoksin
METABOLIT NON TOKSIN
Yang termasuk metabolit nontoksin ialah antigen permukaan, koagulasa,
hialuronidasa, fibrinolisin, gelatinasa, proteasa, lipasa, tributirinasa, fosfatasa dan katalasa.
a. Antigen permukaan
Antigen ini berfungsi antara lain mencegah serangan oleh faga, mencegah reaksi koagulosa
dan mencegah fagositosis.
b. Koagulasa (Stafilokoagulosa)
Enzim ini dapat menggumpalkan plasma oksalat atau plasma sitrat karena faktor koagulasa-
reaktif di dalam serum. Faktor ini bereaksi dengan koagulasa dan menghasilkan suatu
esterase yang dapat membangkitkan penggumpalan, sehingga terjadi deposit fibrin pada
permukaan sel kuman yang dapat menghambat fagositosis.
c. Hialuronidasa
Enzim ini tertuma dihasilkan oleh jenis koagulasa positif. Penyebaran kuman dipermudah
dengan adanya enzim ini, oleh karena itu enzim ini juga disebut sebagai spreading factor.
Page | 46
-
8/6/2019 Tutorial a Blok 7 2011 Kelompok 5
47/56
d.Stafilokokus atau fibrinolisin
Enzim ini dapat melisiskan bekuan darah dalam pembuluh darah yang sedang meradang,
sehingga bagian-bagian dari bekuan yang penuh kuman terlepas dan menyebabkan terjadinya
lesi metastatik di lain tempat.
e.Gelatinasa dan proteasa
Gelatinasa adalah suatu enzim yang dapat mencairkan gelatin. Protease dapat melunakkan
serum yang telah diinspirasikan (diuapkan airnya) dan menyebabkan nekrosis jaringan
termasuk jaringan tulang.
f.Lipasa dan tributirinasa
Lipasa terutama dihasilkan oleh jenis koagulasa positif, tetapi tidak mempunyai peranan yang
khas. Tributirinasa atau egg-yolk factor merupakan suatu lipase like enzyme yang
menyebabkan terbentuknya fatty droplets dalam suatu pembenihan kaldu yang mengandung