two183dv4g37c2009

1

UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

BENITO A. GARRILLO V.

BARQUISIMETO 2009

2

UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL

LISANDRO ALVARADO




Trabajo Presentado para optar al título de Cirujano General

BENITO A. GARRILLO V.

BARQUISIMETO 2009

3

DEDICATORIA

A Dios, quien guía todos mis pasos

A mi padre, que está en mi corazón

y le hice la promesa de alcanzar esta

meta

A mis familiares, que día a día me

han visto crecer

A todos, los que confiaron en mí

4

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: “CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.” Presentado por el ciudadano: Benito Antonio Garrillo Velásquez para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 27 días del mes de mayo del 2009.

En Barquisimeto, a los _______ días del mes de _____________________ del 2009

_________________________

Manuel Guerrero González

Tutor

BARQUISIMETO 2009

5




Por: Benito A. Garrillo V.

Trabajo de Grado Aprobado

____________________________ _________________________

Manuel Guerrero Dra. Blanca Figueroa (Tutor Jurado 1) (Jurado 2)

______________________

Dr. Luís Ramírez (Jurado 3)

Barquisimeto 2009

6

INDICE DEDICATORIA

ÍNDICE

Índice de Cuadros Índice de Gráficos RESUMEN

INTRODUCCIÓN

CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Justificación CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes Bases Teóricas Generalidades Índice de Trauma Abdominal Penetrante Escala de Trauma Abdominal (Tab. 1) Factor de Riesgo por Organo Abdominal (Tab. 2) Escala de Shock Hipovolémico (Tab. 3) Bases Legales Ley del Ejercicio de la Medicina Código de Ética y Deontología Médica Variables Definición de Variables Shock Hipovolémico Mecanismos de Trauma Abdominal Penetrante Índice de Trauma Abdominal Penetrante Operacionalización de Variables CAPÍTULO III MARCOMETODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y muestra Criterios de Inclusión

III

VI VI IX

X

1

3 3 4 4 4 5

7 7

10 10 15 1623 24 25 25 26 28 28 28 28 29 30

31 31 31 31

7

Criterios de Exclusión Técnica e instrumento de recolección de los datos Procesamiento y análisis de datos CAPÍTULO IV RESULTADOS Discusión Conclusiones Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo A (Formato de Recolección de Datos) Anexo B (Consentimiento Informado)

31 32 32

34 48 52 52 54 57 58 61

8

INDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………34

Cuadro 2. Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal

penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………40

Cuadro 3. Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock

hipovolémico según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………………………………….42

Cuadro 4. Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock

hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………..…...44

Cuadro 5. Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.

Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009.Barquisimeto………………………….……46

9

INDICE DE GRAFICOS

Grafico 1. Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...……35

Grafico 2. Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma

Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………………...36

Grafico 3. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………….…….37

Grafico 4. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...………………….……..38

Grafico 5. Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital

Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………………………………………………………..……39

Grafico 6. Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado

de Shock Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto….……..…41

Grafico 7. Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante.

Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………………………..……...43

Grafico 8. Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………...…45

Grafico 9. Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad. Pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……........47

10

UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Autor: Benito A. Garrillo V. Tutor: Manuel Guerrero González

RESÚMEN

Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Hasta la fecha se han desarrollado múltiples índices de Trauma. Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) confinado al estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones postoperatorias de pacientes traumatizados. En esta investigación, se propuso un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo correlacionando el PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde marzo a mayo del 2009; para lo cual se tomó una muestra representativa del 26 % (54 pacientes) de un universo de 203. Los datos se obtuvieron de la historia clínica a través del examen físico de ingreso y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota operatoria y el seguimiento hasta el egreso del paciente por muerte o alta médica. Se encontró que el 96.3% de los pacientes eran del sexo masculino, con una edad media de 26.4 años, con una incidencia mayor en el grupo etario de 20 a 29 años. El mecanismo de trauma abdominal penetrante predominante fue por arma de fuego 83%. Se aplicó el test de Chi² a las variables en estudio encontrándose que el grado de Shock hipovolémico se relaciona con el PATI, con una significancia estadística positiva (p: 0.001), igualmente, las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con PATI > 30 puntos, siendo las más frecuentes colección intraabdominal 23%, infección de herida operatoria 17% y evisceración 13%. Igualmente se encontró correlación entre el PATI > 30, grado de Shock Hipovolémico IIIº-IVº y muerte en 16.67% con una significancia estadística positiva (p: 0.01 y p: 0.03 respectivamente). Palabras clave: Trauma abdominal penetrante, PATI, Shock hipovolémico.

11

INTRODUCCIÓN

Los índices empleados en la evaluación del trauma abdominal están diseñados para

proporcionar una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a

seleccionar y reconocer en forma sistemática a los pacientes con lesiones de mayor

severidad. Estos índices permiten establecer control de calidad de los métodos terapéuticos

y también para desarrollar reglas y procedimientos nuevos. (Valdez 2001).

Datos científicos y empíricos comienzan a demostrar que el mejor abordaje para tratar el

paciente traumatizado requiere de la discriminación entre los mecanismos de lesión, el área

anatómica afectada, la extensión y clasificación del proceso. Esto también sirve para definir

si el paciente traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluación e intervención de

especialistas en trauma (Raymond, 2002).

Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente

y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con

lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos

complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la

intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Sirven además

como métodos para evaluar la calidad de los métodos terapéuticos y también para

desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los índices de trauma

se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer

comparaciones estadísticas entre los estudios de los distintos centros de trauma en el

mundo. Se han desarrollado múltiples índices de trauma; hoy en día los más frecuentemente

empleados en los Centros de Trauma son: Índice de Severidad de Injuria (ISS), Trauma

Score (TS), Trauma Score Revisado (TRS), Índice de Trauma Abdominal Penetrante

(PATI), Crams Score (CRAMS o CRAMP), TRISS, Traumatismos Sectoriales. (Valdez

2001). Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma

Abdominal Penetrante (PATI) y el grado de Shock hipovolémico como factor asociado.

El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión

Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a

un simple valor numérico. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones

posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo del 1 al

12

5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión

estimada del I al V, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen

finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). Este valor intenta

representar con precisión el grado de enfermedad crítica, pero en realidad, llevar a cabo la

precisión de esta gradación es irreal y la información siempre se pierde en el proceso de tal

calificación. Parte de la razón de esta inexactitud son las inherentes a las diferencias

anatómicas y fisiológicas que existen entre los pacientes. Como resultado y para tratar de

precisar con exactitud el grado de lesión abdominal del paciente se necesita cuantificar con

claridad las lesiones anatómicas, lesiones fisiológicas y cualquier problema medico pre-

existente los cuales impactan negativamente en las reservas fisiológicas del paciente y su

capacidad para responder al estrés de las lesiones sufridas. (Cheatham 2002). Esto ha

conllevado a desarrollar nuevos métodos terapéuticos quirúrgicos y médicos para combatir

las complicaciones postoperatorias a las cuales se enfrentará el paciente; sin embargo, a

pesar de contar con recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un

manejo más seguro y de mejor pronóstico, resulta paradójica la alta incidencia de

complicaciones post laparotomía como las dehiscencias, las fístulas y los abscesos, que en

su mayoría son condicionadas por factores como la severidad de las lesiones, el grado de

shock hipovolémico, el mecanismo del trauma, tiempo de evolución entre el evento

traumático y la intervención quirúrgica, entre otros, con una mortalidad cercana al 30%.

Es por ello que en la actualidad las complicaciones posquirúrgicas por laparotomía en

trauma abdominal penetrante siguen siendo un problema de salud relevante dentro del

medio hospitalario, convirtiéndose en una situación de difícil manejo por su localización y

por la morbi-mortalidad adicional. El desafío para todos los sistemas responsables del

manejo de pacientes con trauma abdominal penetrante es disminuir el porcentaje de

complicaciones y muertes prevenibles. Esto requiere el esfuerzo de un equipo integrado,

multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la

rehabilitación del paciente, pasando por su recepción en el área de emergencia, quirófano y

atención en áreas de cuidados intermedios, cuidados intensivos y sala de hospitalización, es

por ello que el cirujano es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del

paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el

manejo específico implementado por el resto del equipo.

13

CAPÍTULO I / EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El trauma es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial con una alta

incidencia en la población joven y constituyen hoy la tercera causa general de muerte en los

países desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera causa de muerte en menores de

45 años. El trauma es la causa más común de admisión al servicio de Cirugía General con

promedio de hospitalización de 25.9 días, una edad promedio de 38 años y un ISS de 23

puntos (Ponifasio, 2001). En el hospital Antonio María Pineda se registran en el año 2007

un total de 103 pacientes laparotomizados por trauma abdominal penetrante siendo el

81,55% (84) varones y un 18,45% (19) mujeres, de los cuales se registra una cifra total de

11 fallecidos (10,68%) todos varones. Para el mes de Junio del año 2008 ya se registraron

27 pacientes laparotomizados por iguales causas. (Archivos Historias Médicas)

El uso indiscriminado de armas de fuego, la violencia pública y la complejidad social

son factores determinantes en el contexto de las lesiones abdominales a las cuales se

enfrenta el cirujano, derivando mas tarde en múltiples complicaciones que plantean la

reintervención quirúrgica con el resultante incremento de la morbilidad y mortalidad. Hoy

en día existen numerosas escalas e índices para calificar la gravedad de injuria en pacientes

con trauma, así como también se han desarrollado índices más específicos para evaluar

áreas particulares que tienen una alta incidencia de gravedad y mortalidad en el paciente

traumatizado, surgen así la Escala de Lesión por Trauma Abdominal Penetrante y el Índice

de Trauma Abdominal Penetrante confinados al estudio de lesiones anatómicas intra

abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones

postoperatorias. Sin embargo, la mayor utilidad de los índices ha sido la de estimar la

probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinámico y de la severidad

de la injuria anatómica.

Algunas de las deficiencias de los índices de trauma fisiológicos se deben a que tienen

una sensibilidad informada por la literatura del 80% y, por lo tanto, algunas personas

severamente lesionadas no serían descubiertas por estos índices, bien sea porque los

enfermos tienen una compensación fisiológica adecuada a los déficit de volumen o porque

14

una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos.

Por otra parte, como tienen una especificidad baja (cercana al 75%), en algunos casos

sobrestimarían la severidad de la lesión, sobre todo cuando los cambios fisiológicos están

relacionados con otros factores como consecuencia de la hipovolemia, edema cerebral e

hipoxia. Si estos índices fisiológicos se combinan con un índice anatómico que determinen

cuál es la verdadera severidad de la lesión, el valor predictivo aumenta y las fallas se

reducen. Sin embrago y pese a que su sensibilidad y especificidad no sean tan elevados,

constituyen una herramienta de fácil elaboración y aplicación y hasta la fecha no se

calculan los índices de lesión a los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía del

Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto y día a día aumentan las cifras de

pacientes que ingresan con Trauma abdominal penetrante y por consecuencia aumentan el

número de complicaciones y fallecidos por tal causa, tomando en cuenta que el cirujano

puede modificar la frecuencia de presentación y mortalidad causada por complicaciones

postoperatorias si estimara las probabilidades de muerte y morbilidad al ingreso empleando

los índices de lesión establecidos a nivel internacional.

OBJETIVOS

Objetivo General

Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock

Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante

ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda desde marzo hasta mayo del 2009.

Objetivos específicos

1. Establecer la severidad de lesiones a órganos intra abdominales por trauma

penetrante mediante el Índice de Trauma Abdominal Penetrante.

2. Clasificar el grado de Shock hipovolémico en el paciente con trauma abdominal

penetrante.

15

3. Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock

Hipovolémico.

4. Registrar la complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock

hipovolémico.

5. Determinar el número de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante

durante el período de estudio.

JUSTIFICACIÓN

Las complicaciones postoperatorias en trauma abdominal penetrante son frecuentes.

Influyen en la aparición de estas complicaciones el Índice de Trauma Abdominal

Penetrante (PATI), el grado de Shock Hipovolémico, el tiempo de ocurrido el evento hasta

la ejecución de la intervención y el mecanismo de trauma principalmente. Aun así, en el

Hospital Central Universitario de Barquisimeto “Dr. Antonio María Pineda” a pesar de ser

el único centro de referencia para una área de influencia de unos 3.500.000 habitantes, y

que maneja el mayor numero de pacientes con trauma abdominal por arma blanca y de

fuego, y existiendo métodos conocidos que permiten clasificar los pacientes traumatizados

según la magnitud del daño y la gravedad de las lesiones sufridas; aun no se aplican en este

centro como sistema de evaluación para establecer un pronóstico confiable de predicción de

complicaciones y mortalidad. Por lo tanto es necesario instaurar el uso de las escalas de

clasificación para la severidad de las lesiones de los pacientes con trauma abdominal

penetrante que ingresan al Servicio de Cirugía, el cual servirá no sólo para prevenir o

modificar el pronóstico del paciente, sino que contribuye a mejorar el aprendizaje de los

médicos en formación basado en métodos mundialmente conocidos que pueden aplicarse

en forma habitual para crear una base de datos que permita en un futuro obtener

información y realizar trabajos de investigación comparables con estudios internacionales.

Además, hay que considerar que el Hospital Central Universitario Antonio Maria

Pineda se perfila a futuro como el único centro asistencial para el manejo de pacientes

gravemente traumatizados en la región, esto hace tener la visión de fortalecimiento de este

concepto, por lo tanto, es importante implementar escalas de medición de gravedad en

trauma sin dejar de mencionar las complicaciones por sí mismas y el alto costo económico

16

que esto representa, por la necesidad de estancia hospitalaria prolongada, el consumo de

materiales médico – quirúrgicos y el apoyo de otras disciplinas tales como: terapia

intensiva, medicina interna y psiquiatría, la magnitud de este problema llega a ser

trascendental.

17

CAPÍTULO II / MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN

Desde la antigüedad, se conoce la gravedad que representan las lesiones a los órganos en

la cavidad abdominal producidas por traumatismos, especialmente aquellas que implican

solución de continuidad en las paredes del tubo digestivo. En muchas ocasiones estas

lesiones pueden ocasionar la muerte por sepsis abdominal o dejan secuelas; así, la

mortalidad en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se ubica en un 15% de los

casos, siendo el shock la causa de muerte precoz, en tanto que la sepsis abdominal lo es en

los casos tardíos. (Valdez 2001).

La necesidad de reintervención se ubica alrededor del 15 % de los casos debido a

complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico; la mitad con un PATI > 25

puntos, y con una mortalidad de 4% asociada a lesiones secundarias al trauma penetrante

(Nicholas 2003).

Los índices de gravedad en el traumatismo han sido desarrollados con el objetivo de

definir con una escala numérica exacta y la gravedad de las lesiones. Si bien, esto no es

posible debido a la existencia de un gran número de factores influyentes, con la ayuda de

los estudios, las bases de datos y su manejo informático, se han realizado con el paso del

tiempo grandes progresos para conseguir índices cada vez más exactos y útiles.

Subsecuentemente, los primeros registros de traumatología de los años 60 y el Major

Trauma Outcome Study (MTOS) fueron los preliminares de los sistemas de registro de

Traumatología en los Estados Unidos, haciendo un análisis retrospectivo de la gravedad y

los resultados de las lesiones traumáticas (Todd 2004).

En la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del

abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue

registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren

en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el

empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a

insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una

mortalidad de 72 % (Soler 2004). En 1899 muere la primera persona atropellada por un

automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la

18

traumatología de la vida civil. Solo al final de la Primera Guerra Mundial es que el

tratamiento quirúrgico reemplaza a una conducta terapéutica expectante y se reduce la tasa

de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra Mundial siguió descendiendo hasta un 25%

aproximadamente (Soler 2004). Sin embargo, no siempre la asistencia al paciente

politraumatizado fue prioritaria en estrategias de salud, sino que existía una apatía en el

decenio de 1960, que luego se empezó a vencer con el retorno de Cirujanos experimentados

en las guerras de Vietnam y las publicaciones de estudios sobre la muerte “evitable”.

Surgen así los índices de gravedad en el traumatismo, desarrollados para definir con una

escala numérica la gravedad de las lesiones. Los resultados no se hicieron esperar en la

década de los setenta con la implementación de criterios para definir centros especializados

en trauma. Inevitablemente aparecieron las grandes bases de datos de los pacientes

traumatizados y con estos, los intentos de establecer Índices de gravedad en el paciente

traumatizado.

Entre 1981 y 1987 fueron 139 los hospitales estadounidenses que evidenciaron datos

demográficos, causales, de gravedad de las lesiones y de los resultados obtenidos, de

80.544 pacientes traumatizados. Fue de esta manera como se generaron normas de

probabilidad de supervivencia basadas en la puntuación revisada de traumatología, la Injury

Severity Score (ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), la edad de los

pacientes y el mecanismo de lesión (metodología TRISS). Se identificaron aquellos con

resultados inesperados y se efectuaron en cada institución comparaciones estadísticas de los

números reales y esperados de supervivientes. (Abraham, 2004).

La aplicación más importante del PATI hasta ahora ha sido la valoración objetiva de las

lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. Desde el reporte inicial en

1981, se observó que en pacientes con heridas por instrumento punzo cortante la tasa de

complicaciones fue de 5 % cuando PATI fue ≤ 25 y de 50 % con PATI > 25; para las

heridas por proyectil de arma de fuego, las tasas fueron de 7 y 46 %, respectivamente

(Gómez-León, 2004).

En 1990 se publicó la validación de los conceptos del PATI, además de encontrar

correlación con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Debido a que PATI carecía de

estimaciones de sensibilidad, especificidad y de análisis de regresión logística evidenciadas

en la literatura, recientemente se evaluó empleando análisis de regresión logística y curva

19

de ROC (Receiver Operating Characteristics), observando sensibilidad de 42.1 % y

especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones, y sensibilidad de 42.9

% y especificidad de 91.5 % para mortalidad. Lo anterior demuestra que PATI es un

método útil para cuantificar el trauma penetrante de abdomen y como predictor de

complicaciones y mortalidad, con un amplio nivel de especificidad. (Gómez-León, 2004).

Incluso, PATI ha sido empleado en cirugía de control de daños; reportando que con valores

> 60 puntos la mortalidad es de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad es de 60 % y

con valores < 30 y sangrado < 2,000 ml, ha sido nula (Pinedo-Onofre, 2006).

20

BASES TEÓRICAS

Generalidades

Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la

suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que

provoca el organismo ante dicha agresión.

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples

órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo

grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.

(Sánchez V, 2002).

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un

examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un

comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es

importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

La evaluación y el manejo del trauma abdominal penetrante son desafiantes y

evolutivos, ya que existen grandes variaciones en cuanto a la letalidad y energía cinética de

los agentes lesivos, los hábitos de las víctimas, las características anatómicas de las

subdivisiones abdominales, las reacciones fisiológicas a la lesión y el estado neurológico de

las víctimas (Kirkpatrick 2004).

El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven

influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la

región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a

la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos

institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido

desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias (Senado 2004). Sánchez expresa en su

estudio de 123 pacientes entre 2002 y 2004 que 111 (90,24 %) fueron atendidos dentro de

la primera hora y, de estos, 92 tuvieron una evolución favorable (74,80 %). Sin embargo,

12 pacientes fueron recibidos en los centros asistenciales después de transcurrida una hora

y advierte que en este grupo fue donde mayor número de pacientes evolucionó de forma

21

desfavorable y que, además, fue donde hubo mayor mortalidad (7 pacientes; 5,69 % del

total de traumatizados) (Sánchez 2007).

Los patrones de lesión difieren dependiendo del arma, teniendo las heridas por

instrumento punzo cortante un menor grado de morbilidad y mortalidad, con lesiones más

frecuentes en hígado (40 %), intestino delgado (30 %), diafragma (20 %) y colon (15 %).

En las heridas por proyectil de arma de fuego y escopeta se encuentran lesiones múltiples

de intestino delgado (50 %), colon (40 %), hígado (30 %) y estructuras vasculares (25 %);

por dicha razón, los pacientes con este tipo de heridas localizadas entre una línea

imaginaria trazada entre ambos pezones y entre ambos pliegues inguinales,

tradicionalmente han sido sometidos a laparotomía exploradora. (Todd SR, 2004). La

mayoría de las heridas penetrantes se ubica en el cuadrante superior izquierdo (28 %),

seguido por el superior derecho (22 %), epigastrio (21 %), cuadrante inferior izquierdo (17

%) e inferior derecho (12 %) (González RP, 2001).

La exploración física es un indicador para laparotomía exploradora, más confiable en el

trauma penetrante que en el trauma cerrado, lográndose identificar durante el examen físico

inicial hasta 60 % de los pacientes que la requieren, mientras que el resto se detecta

mediante examen físico dentro de las diez primeras horas de sufrida la lesión (Todd SR,

2004). A pesar de los avances tecnológicos, se siguen practicando laparotomías

innecesarias por trauma penetrante, que van de 5.3 a 27 % para heridas por arma de fuego y

de 17 a 65 % para heridas por instrumento punzo cortante. En otras series se han

encontrado tasas de laparotomía negativa de 15 a 37 % y de laparotomía no terapéutica de 2

a 10.2 % (Pinedo-Onofre, 2006). Con el paso de los años se ha aprendido que no todo

paciente con herida en el abdomen requiere laparotomía, y que hasta 30 % de las heridas

por instrumento punzo cortante pierde energía cinética y no penetra a la cavidad abdominal,

porcentaje aún más elevado en pacientes obesos; esto aunado a la localización en dorso o

flanco, donde existen músculos grandes que protegen el área, en especial contra este

mecanismo de lesión. (Haider 2005). Existen informes de manejo no operatorio de este tipo

de heridas hasta en 39 % de los casos (Tsikitis 2004). Incluso se ha reportado manejo

exitoso no operatorio de hasta 29 a 38 % de pacientes con heridas penetrantes a abdomen

por proyectil de arma de fuego, aunque también está descrito que hasta 98 % de este tipo de

heridas requieren reparación quirúrgica (Pinedo-Onofre 2006), y un 48,18% de todos los

22

traumas abdominales penetrantes están asociados a Shock hipovolémico con una incidencia

de mortalidad de 5 a 15% en trauma por arma de fuego y de 1 a 2% en trauma por arma

blanca (Sánchez 2007).

El Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es descrito como un método para

cuantificar el riesgo de complicaciones posterior a trauma abdominal penetrante,

presentado en 1981 por Moore y colaboradores. El PATI provee un valor útil de

investigación y sirve como una herramienta en el proceso de toma de decisiones en el

manejo del trauma abdominal penetrante. A fin de cuantificar el trauma, los instrumentos

de severidad de lesión son empleados en diferentes fases del manejo de evaluación del

trauma. De esta manera el triage prehospitalario, intrahospitalario y los resultados son

utilizados para evaluar el tipo o nivel de cuidados requeridos, para la toma de decisiones y

para evaluación de consecuencias del trauma respectivamente. (Gómez, 2004).

Un parámetro que cobra vital importancia en la atención a pacientes traumatizados es el

tiempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia médica especializada.

La bibliografía revisada en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta

llegada al hospital y de la atención de personal especializado en trauma, principalmente

durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los

traumatizados. (Montbrun 2002). Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo,

se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del

empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, muchos autores plantean que la mayor

incidencia del shock hipovolémico se debe al sangrado de los pacientes tanto

intraabdominal como hacia el exterior, y que compromete el estado hemodinámico de estos,

de ahí la importancia del control rápido del sangrado por métodos quirúrgicos, una vez

diagnosticado. Además hay que tener presente los trastornos metabólicos iniciales que

originan a mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de

pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores

posibilidades tendrán de recuperación de la lesión traumática recibida.

Es obvio decir que todo cirujano desea, aunque no siempre lo consigue, abstenerse de

operar en estado de shock; pero en circunstancias de urgencia, a pesar de una terapia

adecuada, no tiene más remedio que decidirse por operar jugándose el todo por el todo,

aunque persista el shock. Si el problema del enfermo es preferentemente el shock, éste

23

mejorará habitualmente con las medidas de soporte, pero si el problema es preferentemente

de tipo hemorrágico, se empezará a transfundir sangre con más o menos rapidez, según la

gravedad del caso, y estando listo para abrir rápidamente el abdomen.

En relación con las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes que sufren

traumas abdominales, muchos autores reflexionan sobre el shock hipovolémico y la

peritonitis como causa de muerte, ya que debido a los tratamientos intensivos, unido a las

politranfusiones por pérdidas excesivas de volumen y a los prolongados tiempos

quirúrgicos a los que son sometidos (Coluccielo 2004), estos llevan en muchas ocasiones a

la dificultad respiratoria del adulto que, junto con el empleo de potentes drogas y la lesión

producida a los diferentes órganos, aumenta el número de fallecidos.

El tiempo quirúrgico mayor de 4 horas comporta también una mayor mortalidad y existe

prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más

favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que

ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período

postoperatorio (López 2000).

En el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminución del

volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una pérdida de volumen

circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaña de un reclutamiento de líquidos

del espacio extravascular. (Cuder 2001). La respuesta del organismo a la hipovolemia

depende de la cuantía de la pérdida y de la velocidad de la misma, así como de la

importancia de las lesiones concomitantes. Para atenuar estos efectos, se ponen en marcha

una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstricción

de los territorios vasculares cutáneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo

cerebral, cardíaco y renal.

Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados

perioperatorios, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones

postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un

efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en

8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y caídas, y

encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas,

a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene

24

determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo,

y el mecanismo o gravedad del trauma (López 2000).

Esta situación de hipo perfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de

los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente

quirúrgico. El shock hemorrágico supone, en la mayoría de los casos, el uso de

transfusiones sanguíneas masivas que predisponen a la sepsis y al Síndrome de Falla Multi

Orgánica.

Se ha reportado en la fase posterior a la reanimación del shock una incidencia de infecciones

del 24%, y del 60% en los que requieren internación mayor de cinco días con una mortalidad

general del 10% (Salgado 2001).

A partir de las teorías de Miles y col. y Buke, se conoce que el uso precoz de

antibióticos (menos de 3h de la lesión) disminuye la incidencia de infección en el paciente

politraumatizado (Salgado 2001), persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de

administración aunque en los últimos años se ha determinado que esquemas de corta

duración son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a

resistencia, efectos secundarios y costos.

El empleo de terapia antimicrobiana se ha señalado en estudios que mezclan los

diferentes tipos de mecanismos de lesión o que bien no los especifican. Fullen en 1.972 fue

el primero en determinar el rol de los antibióticos en el trauma abdominal penetrante

mediante una revisión retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotomía abdominal a

quienes se administró antibióticos en el preoperatorio (n=16), intraoperatorio (n=98) y

postoperatorio (=81) y encontró el siguiente porcentaje de infección 7% - 33% - 30%

respectivamente y posteriormente demostró en una revisión de pacientes con lesión

colónica específicamente que el porcentaje de infección en el postoperatorio fue del 11% -

57% - 70% respectivamente. En pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de

disrupción gastrointestinal según lo demostró Fulten y col., la temprana administración de

antibióticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza

una disminución notable de infecciones. (Salgado 2001). Hoy en día, existe evidencia clase I

y clase II de que para minimizar las infecciones relacionadas con el trauma penetrante de

abdomen, no hay superioridad de algún otro fármaco comparado con la combinación de un

aminoglucósido con clindamicina o metronidazol, y de que los antibióticos no necesitan ser

25

administrados por más de 24 horas, ni siquiera en individuos con alto riesgo (heridas en

colon o PATI > 25) (Delgado 2002). Un factor a tomar en cuenta en el trauma abdominal

penetrante es que la inestabilidad hemodinámica es común, lo cual ocasiona que el paciente

reciba dosis bajas inapropiadas a causa del bajo volumen circulante cuando se emplean

dosis estándar no ajustadas a este volumen. Por todo lo anterior, la Eastern Association for

the Surgery of Trauma estableció guías de manejo para profilaxis antibiótica en el trauma

abdominal penetrante, (Luchette 2000) con base en la metodología de la Agency for Health

Care Policy and Research del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados

Unidos y en los criterios de Oxman y colaboradores.

Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):

Este índice de Trauma Abdominal diseñado por Moore en 1981, busca establecer una

escala estándar para clasificar la gravedad de la lesión de órganos intraabdominales.

Además de permitir una valoración estándar para unificar las variables de los estudios,

también sirve como medio para definir algunas conductas intraoperatorias y como

pronóstico del desarrollo de complicaciones futuras. Para su aplicación, la Asociación

Americana de Cirujanos de Trauma desarrolló un sistema internacional de clasificación de

las lesiones orgánicas - OIS (Organ Injury Scale) que clasifica el grado de lesión para cada

órgano o estructuras corporales individuales, donde en cada órgano se describe la lesión de

forma graduada de I a VI, los grado I a V representan lesiones cada vez mas complejas y el

grado VI se utiliza para lesiones irreparables incompatibles con la vida, posteriormente se

desarrolló la Escala de Trauma Abdominal (tabla 1) que asigna una puntuación en función

del pronostico (excepto para el grado VI), con el objetivo de proporcionar un lenguaje

común para facilitar la investigación clínica y el cuidado de los pacientes.

Hasta 1995, y como fruto de diversas actualizaciones, se disponía de 18 escalas de

distintos órganos: bazo, hígado, árbol biliar extrahepático, páncreas, duodeno, intestino

delgado, colon, recto, vasos abdominales, diafragma, riñones, uréteres vejiga, uretra, pared

torácica, corazón, pulmón y vasos torácicos. Desde entonces y hasta la actualidad se han

incluido 13 órganos.

26

Tabla1. Escala de Trauma Abdominal

Escala de Trauma Hepático

Grado Descripción AIS

I

II

III

IV

V

- Hematoma subcapsular < de 10% de superficie - Laceración capsular < 1cm de profundidad - Hematoma subcapsular de 10 a 50% de área de

superficie ó intraparenquimatoso < 10% cm de diámetro

- Hematoma subcapsular >50% de área de

superficie o expansivo. Ruptura capsular o hematoma intraparenquimatoso > 10cm o expansivo

- Laceración > 3 cm de profundidad de parénquima

- Laceración o disrupción de parénquima que

compromete 25 a 75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un mismo lóbulo

- Laceración o disrupción de parénquima que

compromete > 75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un mismo lóbulo

- Lesión venosa yuxtahepática, vena cava retrohepática/venas hepáticas central mayor.

- Avulsión hepática

2 2

2 2

3

3

3

4

5

5

6

Escala de Lesión Esplénica


I

II

III

- Hematoma subcapsular menor de 10% de área de superficie

- Lesión de la capsula < 1cm de profundidad - Hematoma subcapsular de 10 – 50% de área de

superficie o intraparenquimatoso < 5 cm de diámetro

- Laceración de la capsula < 1-3cm de profundidad en parénquima el cual no compromete vasos trabeculares

- Hematoma subcapsular > 50% de área de

2

2

2

2

3

27

IV

V

superficie o expansivo - Ruptura subcapsular o hematoma

intraparenquimatoso - Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o

expansivo - Laceración > 3cm de profundidad en

parénquima que compromete vasos trabeculares - Laceración que compromete vasos segmentarios

o hiliares produciendo Devascularización > 25 % del bazo

- Ruptura esplénica completa

- Lesión hiliar vascular que devasculariza el bazo

3

3

3

4

5

5

Escala de Lesión de Intestino delgado


I

II

III

IV

V

- Contusión o hematoma sin devascularización - Edema parcial sin perforación - Laceración < 50% de circunferencia

- Laceración > 50% de circunferencia sin

transección

- Transección

- Transección con pérdida de sustancia tisular

- Devascularización de segmento

2 2

3

3

4

4

4

Escala de Lesión de Colon


I

II

III



transección

2 2

3

3

28

IV V

- Transección - Transección con pérdida de sustancia tisular

4 4

Escala de Lesión de Estómago


I

II

III

IV

V

- Contusión o hematoma - Laceración de espesor parcial - Laceración < o igual a 2cms en unión gastro

esofágica o en el píloro - Laceración igual o < a 5 cm en el 1/3 proximal - Laceración igual o < 10 cms en los 2/3

proximales

- Laceración > 2cm en unión gastroesofágica o el píloro

- Laceración > 5cm en el 1/3 proximal - Laceración igual o < 10 cms en los 2/3

proximales - Pérdida de tejido o desvascularización menor de

2/3

- Pérdida de tejido o desvascularización mayor de 2/3

2

2

3

4

4

Escala de Lesión de Recto


I

II

III

IV

V



transección

- Transección

- Transección con pérdida de sustancia tisular - Devascularización de segmento

2 2

3

3

4

4 4

29

Escala de Lesión Duodeno


I

II

III

IV

V

- Hematoma que compromete una porción del duodeno

- Contusión parcial, sin perforación - Hematoma que compromete más de una

porción - Disrupción < 50% de su circunferencia - Disrupción de 50 – 75% en 2da porción - Disrupción de 50 – 100% en 1ra 3ra 4ta porción - Disrupción > 75% en 2da porción - Laceración que compromete ampolla o vía

biliar distal - Disrupción masiva o duodeno-pancreática

compleja - Devascularización de duodeno

2

2 3

4 4 4 5 5

5

5

Escala de Lesión Diafragma


I

II

III

IV

V

- Contusión

- Laceración ≤ 2 cm

- Laceración 2 – 10 cm

- Laceración > 10 cm con pérdida de tejido ≤

25% cm2

- Laceración con pérdida de tejido ≥ 25 % cm2

2

3

3

3

3

Escala de Lesión de Páncreas


I

II

III

- Contusión mínima sin lesión del conducto - Laceración superficial sin lesión del conducto - Contusión mayor sin lesión del conducto ni

perdida tisular - Laceración mayor sin lesión del conducto ni

pérdida tisular - Transección distal o parenquimatosa/Lesión del

2 2

2

3

3

30

IV

V

conducto

- Transección proximal o lesión parenquimatosa que compromete la ampolla

- Disrupción masiva de cabeza de páncreas

4

5

Escala de Lesión de Riñón


I

II

III

IV

V

- Contusión Con hematuria micro o macroscópica

- Hematoma subcapsular o no expansivo sin laceración parenquimatosa

- Hematoma peri-renal no expansivo confinado al

retroperitoneo - Laceración de parénquima < 1cm de

profundidad de la corteza renal sin extravasación de orina

- Laceración de parénquima < 1cm de

profundidad de la corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación de orina

- Laceración parenquimatosa extendida a la

corteza, medula y sistema colector - Lesión de arteria o vena renal principal con

hemorragia contenida - Ruptura renal completa - Avulsión del hilio con devascularización renal

2

2

2

2

3

4

4

5 5

Escala de Lesión de Uréter


I

II

III

IV

- Contusión o hematoma sin devascularización - Transección < 50%

- Transección > 50% - Transección completa con devascularización <

2 cm

2

2

3

3

31

V - Avulsión con devascularización > 2 cm 3

Escala de Lesión de Vejiga Urinaria


I

II

III

IV

V

- Contusión, hematoma transmural - Inflamación parcial - Laceración vesical extraperitoneal < 2 cm

- Laceración vesical extraperitoneal > 2 cm o

intraperitoneal < 2 cm

- Laceración intraperitoneal de pared vesical > 2 cm

- Laceración de pared vesical intra o

extraperitoneal extendida hasta el cuello vesical u orificio ureteral (trígono)

2 3

4

4

4

4

Escala de Lesión de Vía Biliar Extrahepática


I

II

III

IV

V

- Contusión/hematoma vesicular - Contusión/hematoma de triada portal - Avulsión vesicular parcial del lecho hepático

con vía biliar intacta - Laceración o perforación vesicular - Avulsión vesicular completa del lecho hepático - Laceración del conducto cístico - Laceración parcial o completa del conducto

hepático derecho - Laceración parcial o completa del conducto

hepático izquierdo - Laceración parcial < 50% del conducto hepático

común - Laceración de vía biliar común < 50 % - Transección del conducto hepático común >

50%

2 2

2

2

3 2-3

2-3

2-3

3

3

4

32

- Transección de vía biliar común > 50% 4

Escala de Lesión Vascular Abdominal


I

II

III

IV

V

- Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica superior. - Ramas innominadas de la arteria y vena

mesentérica inferior. - Arteria/vena frénica. - Arteria/vena lumbar. - Arteria/vena gonadal. - Arteria/vena ovárica. - Arteríolas o venas innominadas que requieran

ligadura. - Arteria hepática común, derecha e izquierda. - Arteria/vena esplénica. - Arteria gástrica derecha e izquierda. - Arteria gastroduodenal. - Arteria/vena mesentérica inferior. - Ramas principales de la arteria mesentérica

superior y vena mesentérica inferior. - Otros vasos abdominales con nombre propio

que requieran ligadura/reparación. - Vena mesentérica superior. - Arteria/vena renal. - Arteria/vena ilíaca. - Arteria/vena hipogástrica. - Vena cava infrarrenal. - Arteria mesentérica superior. - Tronco celíaco. - Vena cava suprarrenal e infrahepática. - Aorta infrarrenal. - Vena porta. - Venas hepáticas extraparenquimatosas. - Vena cava, retrohepática o suprahepática. - Aorta suprarrenal subdiafragmática. - Esta clasificación se aplica a las lesiones

vasculares extraparenquimatosas. - Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del

parénquima, se debe acudir al “Organ Injury Scale” específico para ese órgano. Aumentar un

-

- - - - - -

3 3 3 3 3 3

3

3 3 3 3 3

3 3 3 4

3 3/5 5 4 -

-

33

grado para lesiones múltiples de grado III ó IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes de grado IV ó V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso.

Para calcular el PATI, se multiplica el grado de lesión de cada órgano por un puntaje

que refleja la probabilidad de complicaciones sépticas del mismo y luego la suma de todos

los órganos involucrados nos da el PATI (tabla 2). La suma de 25 puntos es el límite por

debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones postoperatorias. (Illescas 2003).

Tabla 2. Factor de riesgo por órgano abdominal. Órgano Puntuación Páncreas Cólon Vascular mayor Duodeno Hígado Bazo Estómago Riñón Uréter Biliar extrahepático Intestino delgado Vejiga Vascular menor Diafragma

5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1

34

Escala de Shock Hipovolémico: Tabla 3. Pérdida Estimada de Sangre y Líquidos, Según la Presentación Inicial del Paciente (Adulto de Peso Promedio) Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdida de sangre (ml)

hasta 750 750-1,500 1,500-2,000 > 2,000

Pérdida de sangre (% volumen sanguíneo)

hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frecuencia del pulso < 100 >100 >120 > 140 Tensión arterial normal normal disminuida disminuida Tensión del pulso normal o

aumentada disminuida disminuida disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20 20-30 30-40 más de 35

Eliminación urinaria (ml/hora)

más de 30 20-30 5-15 ausente

Sistema nervioso central/ estado mental

ligeramente ansioso

moderado. ansioso

ansioso y confuso

confuso y letárgico

Reemplazo de líquidos (3:1)

cristaloides cristaloides cristaloides y sangre

cristaloides y sangre

35

BASES LEGALES

Ley del Ejercicio de la Medicina

Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios

éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de

laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.

Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y

supervisada por personas científicamente calificadas.

Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del

objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar

precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de

drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.

Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y

de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el

consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de

éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es

deber primordial del médico:

1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona

sometida al experimento.

2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del

experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.

36

3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del

experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.

Código de Ética y Deontología Médica

Artículo 174: El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o

cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o

administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su

plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su

autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que

el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el

régimen.

Artículo 191: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios

éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de

laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación

clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente

calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción

con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 192: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar

precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de

drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.

Artículo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y

de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el

consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de

éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 196: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es

deber de primordial del médico

37

Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida

al experimento.

Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del

experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.

Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del

experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.

38

VARIABLES

Definición de Variables

Shock hipovolémico:

El shock hipovolémico consiste en una situación de colapso circulatorio con intensa

disminución de la perfusión tisular causado por pérdida del volumen sanguíneo, que

provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente

reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro

multiorgánico. Por ello supone una urgencia médica, que requiere un reconocimiento

precoz y un abordaje inmediato médico ó quirúrgico según sea la causa. En resumidas

palabras se trata de un síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada

perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica,

fallo orgánico y muerte. (Schuster 1992)

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación

tisular inadecuada”. (ATLS 2007)

Mecanismos de trauma abdominal penetrante:

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen

como arma blanca (cuchillos, navajas, puñales, empalamientos) y por misiles como

proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. El mecanismo

indirecto es en forma de contragolpe o por caídas de altura sobre objetos penetrantes.

Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a

penetraciones de baja velocidad y la mortalidad está relacionada directamente con el

órgano comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están relacionados

con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por

ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraños etc. La infección también se relaciona con el

derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de

una lesión.

Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la

trayectoria del misil y los tejidos y órganos involucrados en su trayectoria.

39

El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante en cuanto al poder

destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificación de las armas en

aquellas de alta, mediana y baja velocidad, según si esta es >2.000 pies/segundo, 1.000-

2.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente.

Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por

mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen

además cavitación tisular. (Swan KG, De Muth). El grado de cavitación se relaciona con

la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos

y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más

susceptibles a estos efectos que el pulmón y el músculo esquelético que son más

flexibles.

Las escopetas o las armas de fuego de carga múltiple, disparan un grupo de

perdigones que se dispersan en función de la distancia del arma al blanco y varían en

número y tamaño. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de

Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersión pero los

proyectiles pueden tener aun suficiente energía para penetrar las superficies corporales y

causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetración es

menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.

Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):

El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de

lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se

reducen a un simple número. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones

posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo a

cada órgano del 1 al 5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la

severidad de lesión estimada del 1 al 5, la suma de las escalas individuales de lesión de

cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore

1981).

40

Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE

MEDICION

Mecanismo

del trauma

Modalidad en

que ocurre el

fenómeno del

trauma

Biomecánica

Arma Blanca

Arma de fuego

Historia

clínica,

examen

físico,

estudios

paraclínicos

Índice de

Trauma

Abdominal

Penetrante

(PATI)

Índice

anatómico,

específico de

lesión Intra

abdominal

Lesiones

Anatómicas de

Órganos intra

abdominales

< 25 Pts.

> 25 Pts.

Escala de

Trauma

Abdominal y

factor de

riesgo por

órgano

abdominal

Grado de

Shock

Hipovolémico

Gradación de

severidad

de la

hipovolemia

I

II

II

IV

< 500 cc

500 – 750 cc

750 – 2000 cc

> 2000 cc

Historia

clínica,

historia de

Anestesia,

examen

físico,

exámenes de

laboratorio

41

CAPÍTULO III / MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

De acuerdo al planteamiento del problema, el objetivo principal de este estudio es

correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock

Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante

ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María

Pineda de la ciudad de Barquisimeto desde Marzo a Mayo 2009, concebido en la

modalidad de estudio tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo.

Población y muestra

La población se conformo por todos aquellos pacientes mayores de 13 años, que

ingresaron al Servicio de Cirugía General con trauma abdominal penetrante por arma

blanca o arma de fuego que requirieron laparotomía exploradora y que cumplieron con

los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Paciente en postoperatorio de laparotomía exploradora con Trauma abdominal

penetrante por arma blanca.

- Paciente en postoperatorio de laparotomía con trauma abdominal penetrante por

arma de fuego.

Criterios de exclusión:

- Pacientes con trauma abdominal cerrado.

- Pacientes en postoperatorio no laparotomizados en nuestro centro.

- Pacientes en postoperatorio de laparotomía exploradora no terapéutica.

Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se conformó una muestra

de 54 pacientes mayores de 13 años que ingresaron al Servicio de Cirugía General

sometidos a laparotomía exploradora por trauma abdominal penetrante por arma blanca

42

o arma de fuego, a los cuales se les calculó el grado de shock hipovolémico según

signos y síntomas, datos de laboratorio y pérdida de sangre, así como también se calculó

el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) según las lesiones anatómicas

intraabdominales descritas en la nota Operatoria, a los cuales se les aplicó la prueba

estadística de Chi cuadrado para establecer diferencias entre estas dos variables, y se

tomo como valor de significancia estadística p: 0,05.

Técnica e instrumento de recolección de datos

Los datos fueron obtenidos de la información recaudada en la historia clínica a través

de datos aportados en examen físico, y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota

operatoria los cuales se vaciaron en un formato de recolección de datos tipo ficha

(Anexo A) que en su primera parte suministra los datos personales, sociales y

circunstancias del evento traumático, posteriormente se describen los datos al ingreso en

el Servicio de Emergencia tales como signos vitales, Diagnostico pre operatorio e

información sobre el tiempo desde que ocurre el evento hasta que el paciente es llevado

a Quirófano, seguidamente se describen los datos referentes a hallazgos operatorios,

intervención realizada y diagnostico post operatorio. Los hallazgos quirúrgicos de

lesiones a órganos intraabdominales son clasificados según la escala de ATI, cuyos

valores posteriormente se trasladan a una tabla descriptiva en la cual se estima el PATI

multiplicándose por un valor de riesgo para cada órgano lesionado, posteriormente en

dicho formato se presenta una tabla que recauda información sobre el grado de shock

hipovolémico del paciente basado en datos de laboratorio, el manejo de fluidos y la

perdida de sangre estimada según la cantidad de hemoperitoneo. Se hizo seguimiento

por parte del autor, de la evolución de cada paciente desde el postoperatorio inmediato

hasta su egreso de la institución por mejoría o fallecimiento, describiendo en la última

parte del formato de recolección de la información, complicaciones intraoperatorias,

postoperatorias y/o muerte.

Procesamiento y análisis de datos

Con los datos de los 54 pacientes en estudio, se elaboraron hojas de cálculo de todas

las variables dependientes e independientes mediante un programa Microsoft Office

Excel XP 2003 para luego elaborar tablas y gráficos de frecuencias relativas expresados

43

en porcentajes. La correlación entre las variables (Índice de Trauma Abdominal

Penetrante y shock hipovolémico con la evolución postoperatoria de pacientes con

trauma abdominal penetrante) se determino utilizando el Test de Chi² y se tomo como

valor de significancia estadística p: 0,05.

44

RESULTADOS

CUADRO 1 Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante.

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Sexo n Media Desviación estándar.

M 52 26,45 8,1

F 2 25,50 13,4

En este cuadro, se observa en forma general que en la población estudiada de 54

pacientes, hubo predominio del sexo masculino (52 pacientes) sobre el femenino (2

pacientes), sin embargo en ambos grupos la edad media fue similar.

45

GRAFICO 1

Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal

Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria

Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

26%

39%

22%

11%

2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Porcentajes

1

Pacientes

Distribución por grupos Etarios

<20 años 21 a 29 años 30 a 39 años 40 a 49 años 50 años o más

Este diagrama muestra que el trauma abdominal penetrante se presento con mayor

frecuencia en edades comprendidas entre 21 y 29 años (39 %), seguido del grupo etario

menor de 20 años (26 %) y el de 30 a 39 años (22 %). En total se puede decir que el 87

% de los pacientes estudiados son menores de 40 años.

46

GRAFICO 2

Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma

Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda

Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

17%

83%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje

Mecanismo de

Lesión

Trauma Abdominal según mecanismo de Lesión

Arma Blanca Arma de Fuego

En el siguiente diagrama que se presenta, se demuestra que de los 54 casos de

Trauma Abdominal Penetrante incluidos en este estudio, el 83 % fue ocasionado por

Arma de Fuego, mientras que el resto 17 % fue provocado por Arma Blanca.

47

GRAFICO 3

Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.


Hallazgos Operatorios I

1

7

1

1

1

1

3

22

5

5

4

14

3

1

15

2

1

6

1

5

1

3

3

1

1

1

2%

18%

1%

2%

5%

3%

6%

3%

0 5 10 15 20 25

Pancreas

Colon

Vascular mayor

Duodeno

Hígado

Bazo

Estómago

Riñón

Gra

do

de

Le

sió

n a

Org

an

os

Frecuencia - Porcentaje

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Porcentaje

48

GRAFICO 4

Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante



Hallazgos Operatorios II

10

2

4

2

77

3

9

35

3

3

1

8

0%

1%

49%

2%

3%

5%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Uréter

Biliar extrahepático

Intestino delgado

Vejiga

Vascular menor

Diafragma

Gra

do

de

Le

sió

n a

O

rga

no

s

Frecuencia - Porcentaje

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Porcentaje

En estos dos gráficos se revela que los órganos más comúnmente lesionados en el

trauma abdominal penetrante fueron intestino delgado un 49 %, cólon en un 18 %,

ambas a predominio de lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, continúa en frecuencia el

Estómago con 6 % de lesiones a predominio de las IIº, seguidamente el hígado y

diafragma con 5 % de frecuencia cada uno pero a predominio de lesiones IIIº en el

hígado y IIº en Diafragma, seguido del Bazo y Riñón con un 3 % de frecuencia, ambos

a predominio de lesiones IIº.

49

GRAFICO 5

Índice de Trauma Abdominal Penetrante.



0

10

20

30

40

50

60

%

< 30 30-59 >= 60

PATI

En este grafico, se evidencia que más de la mitad (53,7%) de los pacientes de la

muestra tomada obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que el resto

se ubica por encima de 30 puntos, ubicándose el 20,4 % (11 pacientes) por encima

del nivel de mayor riesgo de complicaciones.

50

CUADRO 2

Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.


Grado Shock

Hipovolémico

Frecuencia Porcentaje

I 14 25,9

II 4 7,4

III 17 31,5

IV 19 35,2

Total 54 100,0

Este cuadro dejar ver que en el Trauma Abdominal Penetrante, el grado de Shock

hipovolémico asociado con mayor frecuencia es el IVº y IIIº, ambos comprenden dos

tercios (66,7 %) del total. Siendo el menos frecuente el IIº.

51

hipovol

4,003,002,001,00

pati

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00

GRAFICO 6

Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock

Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria


r: 0,595

p: 0,001 (s)

En este diagrama de dispersión, puede observarse que hay una correlación positiva

entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico

con una significancia estadística menor de 0,05 (p: 0,001).

52

CUADRO 3

Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico

según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.



Complicación

P.A.T.I.

< 30 30 – 59 >= 60 TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº %

Sin

complicación

19 65.5 7 50.0 4 36.4 30 55.6

Inmediata 3 10.3 3 21.4 3 27.3 9 16.7

Mediata 5 17.2 3 21.4 4 36.4 12 22.2

Tardía 2 6.9 1 7.1 0 0.0 3 5.6

TOTAL 29 100.0 14 100.0 11 100.0 54 100.0

En esta tabla de datos, se observa que el 55,6 % de los pacientes en estudio no

presentaron complicaciones postoperatorias. De los pacientes con Índice de Trauma

Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65,5 % no presentaron complicaciones,

el resto, 10,2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el postoperatorio inmediato

y 17,2 % en el postoperatorio mediato.

De aquellos pacientes con Índice de Trama Abdominal Penetrante de 30 a 59

puntos, 50% no presentó complicaciones y 21,4 % presentaron complicaciones en el

postoperatorio inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal

Penetrante resultó superior a 60 puntos, sólo el 36,4 % no presentó complicaciones.

El mismo porcentaje presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27,3 %

en el postoperatorio inmediato.

53

GRAFICO 7

Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de

Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.


Vive

83,3%

Fallece

16,7%

En este grafico queda representado que del 100% de los pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante, el 16,7 % falleció.

54

CUADRO 4

Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock hipovolémico.



N Media Tiempo

Desviación típica

Mínimo Máximo

(h:min) Valor Valor

I 14 4:14 7,22527 ,15 23,00

II 4 1:21 1,86117 ,15 4,00

III 16 2:04 2,11218 ,10 6,00

IV 19 1:10 1,20404 ,10 4,00

Total 53 1,9330 4,12015 ,10 23,00

En el siguiente cuadro presentado se puede observar el intervalo de tiempo

transcurrido entre la llegada del paciente a la emergencia hasta que se inicia la

intervención quirúrgica de urgencia. Se puede corroborar que el tiempo medio fue

mayor en pacientes con grado I de shock hipovolémico (4:14 horas: minutos), y para los

pacientes con shock hipovolémico IIIº fue de 2:04 horas: minutos. En los casos más

graves de shock (IV) el tiempo medio de espera para inicio de laparotomía reporta 1:10

horas:minutos, sin embargo hay que señalar que el valor mínimo reportado fue 10

minutos mientras que el valor máximo fue de 4 horas, lo que explica el valor de la

media.

55

GRAFICO 8

Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma Abdominal

Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María


Porcentaje de Complicaciones y Relaparotomías

23%

17%

13%

17%

13%

29%

0%

5%

0%

0%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Colección Intraabdominal

Infeccion de Herida Operatoria

Evisceración

Ileo

Otros

Co

mp

licacio

nes

Porcentaje

Porcentaje de Relaparotomía Porcentaje de complicación

En el grafico que se presenta, se evidencia que durante el seguimiento postoperatorio

de los pacientes con Trauma abdominal penetrante las complicaciones que se

presentaron con mayor frecuencia fueron: colección intra abdominal 23 % siendo en su

mayoría durante el postoperatorio mediato, requiriendo reintervención más de una vez

para varios pacientes, sigue en frecuencia la infección del sitio operatorio y el íleo

metabólico en un 17 % cada uno, luego la evisceración con 13% de frecuencia y un 5 %

de reintervención por esta causa.

56

CUADRO 5

Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.

Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009.

Barquisimeto

P.A.T.I

Falleció

No Si TOTAL Nº % Nº % Nº %

< 30 28 96.6 1 3.4 29 100.0

30 – 59 10 71.4 4 28.6 14 100.0

>= 60 7 63.6 4 36.4 11 100.0

TOTAL 45 83.3 9 16.7 54 100.0

Chi²: 8.15 p: 0.01 (s)

Los pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30

puntos, solo el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6%

falleció, y se observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 %

falleció.

Entre estos tres grupos, hay una diferencia estadísticamente significativa, que

demuestra que a mayor Índice de Trauma Abdominal Penetrante, mayor es el riesgo de

muerte (p: 0.01).

57

GRAFICO 9

Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad.

Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante.

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.


0

20

40

60

80

100

%

I II III IV

Grado de Shock

Vive

Fallece

De los pacientes estudiados, en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se

presentaron fallecimientos. Se comienza a ver esta condición en el IIIº, con 5,9 % de

fallecidos y en el IVº un 42,1 % de fallecidos. Por lo tanto, entre los cuatro grados de

Shock Hipovolémico hay una diferencia estadísticamente significativa; a mayor grado

de Shock Hipovolémico, mayor es el riesgo de muerte (p: 0.003).

58

ANALISIS Y DISCUSIÓN

En el estudio presentado de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

predominó el sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7

%), siendo el grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29 años con 39 %, con una

edad media de 26.4 en el sexo masculino y 25.5 en el femenino. El mecanismo de lesión

predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego con 83 % de los

casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. Similares resultados reporta el estudio

de Sarmiento realizado en el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda

(HCUAMP) de Barquisimeto entre 2004 y 2006 con 54 casos de Trauma Abdominal

Penetrante, con prevalencia en el sexo masculino 65.3 % a predominio en el grupo

etario de 21 a 30 años con el 40.7 % del total de los casos. En sus resultados reporta

igualmente 9 casos por Arma blanca (17 %) y 45 por arma de fuego (83%).

Equivalentemente el estudio de Espinosa desde el 2005 al 2006 en el mismo centro

reporta que de 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante, el 94.44 % de los casos

eran pacientes masculinos, con un grupo etario de mayor incidencia entre los 20 y 29

años (24 %). Pinedo Onofre en un estudio de 79 pacientes realizado en México en el

2005, reporta que el 93.67 % de los casos eran del sexo masculino y Baradaran en el

2007 en Teherán, realizó un estudio con 69 pacientes, describiendo que el 95.7% eran

hombres y un 4.3% mujeres, con predominio en el grupo etario de 15 a 29 años 62.3% y

con edad media de 27.12 años, el mecanismo de trauma mas frecuente fue por arma

blanca 89.9%. Por otro lado, Molina coincide con datos de Baradaran reportando en el

2004 en un estudio realizado en Nicaragua con 215 pacientes, encontró que en 71

pacientes con Trauma Abdominal Penetrante 42 casos fueron a causa de arma blanca

mientras que los otros 30 fueron causados por proyectiles de baja velocidad.

En el presente estudio, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma

abdominal, se encontró un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio de IIº

147 (55%), seguida de lesiones IIIº (25%) y finalmente 28 lesiones Iº (11%), 21 IVº

(8%) y 3 Vº (1%). En líneas generales se evidenció que en los órganos macizos

predominan las lesiones IIIº a IVº, mientras que en las vísceras huecas predominan las

lesiones IIº a IIIº. Así podemos detallar que el órgano mas frecuentemente lesionado en

este estudio fue el intestino delgado con un 49% a predominio de lesiones IIº seguidas

de lesiones IIIº, sigue en frecuencia el Cólon con 18% igualmente a predominio de

lesiones IIº seguidas de lesiones IIIº, en tercer lugar el estómago con 6% a predominio

59

de IIº, luego el hígado con 5%, en su mayoría IIIº seguido de lesiones IIº. Estos

hallazgos coinciden con Pinedo Onofre en su estudio del 2006 quien reportó que el

órgano mas frecuentemente lesionado fue el intestino delgado con un promedio de

13.8%, seguido de cólon, hígado y vías biliares extrahepáticas con un promedio de

10.14% de frecuencia. Baradaran reporta en su estudio igualmente una incidencia mayor

de lesiones a intestino delgado y cólon con 9 casos cada uno (13%), Moreno en el

HCUAMP en el 2007 reporta en su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal

penetrante una mayor frecuencia de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del

colon con 15.79% y un 28.07% de casos con lesiones combinadas. Igualmente Rojas en

el mismo centro en el 2003 reporto como órganos lesionados en orden de frecuencia en

trauma abdominal penetrante al intestino delgado, colon, hígado, estomago y riñón. En

estos estudios revisados no hubo reporte de lesiones por escala anatómica.

En este estudio se correlacionaron dos variables principalmente, el Índice de Trauma

Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico, encontrándose en los 54

casos que 29 (53.7%) obtuvieron un PATI inferior a los 30 puntos, mientras que 14

(25.9%) se ubicaron entre 30 y 60 puntos; el resto, 11 pacientes (20.4 %) obtuvo un

PATI superior a los 60 puntos. Por otro lado se observo también que la mayoría de los

pacientes presentaron shock hipovolémico IVº (35.2%) y IIIº (31.5%) el resto Iº

(25.9%) y IIº (7.4%), se aplicó un análisis de regresión para establecer diferencias

estadísticas, con lo cual resultó que hubo correlación mediana positiva (r: 0,595) entre

ambas variables con una significancia estadística menor de p: 0.001; esto afirma que el

Grado de Shock hipovolémico se incrementa a medida que el PATI es mayor. Datos

diferentes aporta el análisis de Pinedo Onofre donde 74.68 % (n = 59) presentaba

choque grado I, 20.25 % (n = 16) grado II, 1.27 % (n = 1) grado III, y 3.8 % (n = 3)

grado IV, sin embargo no hay estudios que relacionen el Grado de Shock Hipovolémico

con el PATI. De manera porcentual, puede afirmarse que el PATI incide de forma

directa en la aparición de complicaciones postoperatorias, así en los pacientes con

Índice de Trauma Abdominal Penetrante menor de 30 puntos, 65.5 % no presentaron

complicaciones; el resto, 10.2 % (3 casos) presentaron complicaciones en el

postoperatorio inmediato y 17.2 % en el postoperatorio mediato y aquellos pacientes

con Índice de Trauma Abdominal Penetrante de 30 a 59 puntos, 50% no presentó

complicaciones mientras que 21.4 % presentaron complicaciones en el postoperatorio

inmediato y mediato. Aquellos cuyo Índice de Trauma Abdominal Penetrante resultó

superior a 60 puntos, sólo el 36.4 % no presentó complicaciones. El mismo porcentaje

60

presentó complicaciones en el postoperatorio mediato y 27.3 % en el postoperatorio

inmediato. Sin embargo, no se pudo determinar le grado de significancia estadística ni

aplicar el Chi² en estas variables, por el tamaño reducido de la muestra. Gómez-León en

el año 2004, en un estudio de 89 pacientes realizado en el Hospital Luís Razetti de

Barcelona (Venezuela), reportaron un Intervalo de confianza de 95% para una media de

PATI de 18.77 a 24.16, en contraste con aquellos quienes no desarrollaron

complicaciones cuyo índice fue 11.24 ± 8.33 con un Intervalo de Confianza de 95%

para un valor de PATI de 9.5 a 12.97. Pinedo Onofre señala que en su serie, 39.24 %

presentó alguna complicación, proporción más alta a la señalada en la literatura. La

mayoría fue infecciosa, y en su mayoría atribuible al procedimiento quirúrgico. No hubo

significancia estadística para la mortalidad. De acuerdo con el mecanismo de lesión y

con PATI > 25, no se encontró significancia estadística mediante análisis bivariado con

Chi² respecto a las tasas de complicaciones, quizás debido al tamaño de la muestra, que

en las heridas por instrumento punzo cortante dio una tasa de 100 %; sí se encontró

significancia estadística de acuerdo únicamente con el mecanismo de lesión (p <

0.0168), al igual que con el tipo de laparotomía (p < 0.0250).

Durante el seguimiento hasta el egreso del paciente del centro hospitalario, se pudo

establecer que las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron:

colección intra abdominal 23 % siendo en su mayoría durante el postoperatorio mediato,

requiriendo reintervenciones en un rango de 1 a 3, igualmente la infección del sitio

operatorio y el íleo metabólico se presentaron en un 17 % cada uno (4 casos), luego la

evisceración con 13% de frecuencia y un 5 % de reintervención por esta causa (2

pacientes); sin embargo se trató de establecer relación entre la aparición de

complicaciones postoperatorias y el grado de contaminación abdominal encontrándose

esta condición en el 72.22% de los casos sin que esto representara significancia

estadística alguna, ello pudiera inferir que quizás el uso adecuado de antibióticos en el

postoperatorio pudo influir en los resultados. El estudio de Pinedo Onofre reporta

reintervención a 12 pacientes (15.19 %), seis (50 %) con PATI > 25. El motivo fue

infección intraabdominal en 4 (33.33 %), dehiscencia de anastomosis en 3 (25 %),

dehiscencia de herida quirúrgica y sepsis en 2 cada una (16.67 %), y eventración en 1

(8.33 %). El rango de reintervenciones fue 1 a 4. Morales en una serie de 916 pacientes

con Trauma Abdominal Penetrante realizada en Medellín, refiere que la infección

intraabdominal se presentó en 81 pacientes (10.6%) y que las variables independientes

asociadas con esta complicación fueron un PATI > 24, la contaminación intraabdominal

61

y el ingreso a la UCI, Adesanya AA, en un estudio con 60 pacientes realizado en

Nigeria entre 1992 y 2001 su serie refiere que el PATI es el único factor de riesgo

predictivo independiente para el desarrollo de complicaciones infecciosas en el

postoperatorio.

En este estudio también se tomo como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad el

tiempo de espera para intervención quirúrgica y el tiempo de duración del acto

operatorio en función del shock hipovolémico, observándose que la mediana de tiempo

de espera para intervención quirúrgica según el grado de shock desde el ingreso, fue

para Iº 4h14’ (14’ a 23h00’), IIº 1h21’ (15’ a 4h), IIIº 2h04’ (10’ a 6h) y para el IVº

1h10’ (10’ a 4h) y la mediana del tiempo de intervención quirúrgica fue Iº 1h30’ (30’ a

2h45’), en el IIº 3h10’ (2h15’ a 3h30’), mientras que en IIIº fue de 3h (25’ a 5h) y en el

IV de 2h30’ (30’ a 5h), podemos observar que la mediana mas alta de espera se ubicó en

el grupo con shock hipovolémico grado I y grado III, haciendo la salvedad de que en el

grupo con grado IV de shock hubo un valor máximo de 5h lo cual dio por resultado una

mediana similar al de los grupos restantes; mientras que los valores más altos de tiempo

de intervención quirúrgica se ubicaron en los grupos con grado II y III de shock. Sin

embargo, el mayor numero de complicados ocurrió en el grupo con shock IIIº (5 casos)

mientras que el mayor numero de fallecidos se ubicó en el grupo con shock IV (8 casos)

ello tal vez se vio influenciado más por el PATI y todas las consecuencias del estado

hipovolémico que por el factor tiempo. Adesanya, destaca que el tiempo de cirugía

prolongado en todos los pacientes contribuye a una incidencia mas elevada de

complicaciones infecciosas (62.2%) y que otros factores de riesgo significativos

incluyen el grado de shock al ingreso del paciente, contaminación fecal importante,

tiempo de intervención quirúrgica mayor de 4 horas, PATI > 25 y más de dos

complicaciones postoperatorias.

Para comprobar la relación del PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con el

número de fallecidos, se realizó nuevamente el análisis bivariado con Chi²,

demostrándose que el PATI y el Shock hipovolémico tuvieron significancia estadística

en el desarrollo de mortalidad (p: 0.01), (p: 0.003) respectivamente, de este modo, los

pacientes con Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) menor de 30 puntos, solo

el 3,4 % falleció. En aquellos con PATI de 30 a 59 puntos, el 28,6% falleció, y se

observa que aquellos con PATI igual o mayor de 60 puntos, el 36,4 % falleció,

igualmente en aquellos con Shock Hipovolémico de Iº y IIº, no se presentaron

fallecimientos mientras que en el IIIº hubo 5,9 % de fallecidos y en el IVº un 42,1 % de

62

fallecidos. En el Estudio de Gómez-León, el modelo de regresión logística refleja que

los pacientes con PATI de 25 o más, tienen 1.08 (IC 95% 1.02 a 1.16) veces más

probabilidades de morir cuando se compara con pacientes con puntaje inferior.

CONCLUSIONES

Con los resultados de este estudio se puede concluir lo siguiente:

El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clínica de alta frecuencia

en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una incidencia

elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 20 y los 30 años.

En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo, causado en un 83.33% de

los casos por armas de fuego.

La presentación del evento se acompaña de shock hipovolémico severo (grado III y

IV) en las dos terceras partes de los casos (66.67%), con una mayor incidencia de

lesiones al intestino delgado en un 49% y cólon en un 18%, con un porcentaje de

complicaciones de 37% principalmente colección intraabdominal, infección de herida

quirúrgica, íleo y evisceración, que aumenta gradualmente con el PATI y grado de

Shock hipovolémico causando la muerte a un 16.67% de los pacientes.

El PATI mayor de 25 y el grado de shock hipovolémico por encima de IIIº son

predictores de complicaciones predominantemente infecciosas en pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante.

RECOMENDACIONES

Informar a las instancias de salud competentes sobre los resultados estadísticos de

esta y otras investigaciones sobre trauma abdominal penetrante, a fin de modificar las

gestiones e inversiones en salud.

Implementar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante incluido como formato de

historia clínica de este centro en forma obligatoria en los pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante, que permita en forma rápida obtener información estadística de

la gravedad del evento y utilizarse como factor predictivo de morbilidad y mortalidad a

fin de aplicar correctivos en forma precoz.

63

Incentivar a los residentes del Postgrado de Cirugía general a realizar estudios sobre

Trauma Abdominal Penetrante en sus diversas modalidades y correlacionar con

múltiples variables, a fin de modificar y mejorar la atención al paciente traumatizado.

Que las estadísticas obtenidas en éste género de estudios sirvan para crear bases de

datos disponibles y de fácil acceso como fuentes de comparación con estudios a futuro

en este Centro y fuera de nuestras fronteras.

64

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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67

ANEXOS

68

ANEXO A

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Datos de Identificación:

Nombres: __________________________ Apellidos: __________________________ Edad: ______ Lugar y fecha de Nacimiento: ____________________ ___/ ___/ _____ Historia Clínica: ____________ Fecha Ingreso___/___/___ Fecha egreso: ___/___/___ Sexo: M ( ) F ( ) Nº Control: ________ Antecedentes:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mecanismo de lesión:

Arma Blanca: ( ) _______________ Arma de fuego ( ) Carga: ______________ Distancia: ___________ Otros: _________________________________________________________________ Tiempo desde que ocurre el evento traumático hasta inicio de Intervención Quirúrgica______________ TA: _____/_____ mmHg Pulso: _______ FR: _______ Diagnóstico (s) Pre operatorio: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Intervención Quirúrgica: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hallazgos Operatorios: Contaminación intraabdominal NO ( ) SI ( ): Lesiones encontradas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

69

Índice de Trauma Abdominal Penetrante:

Órgano Riesgo ATI Pts Páncreas 5

Cólon 5 Vascular mayor 5 Duodeno 4 Hígado 4 Bazo 3 Estómago 3 Riñón 2 Uréter 2 Biliar extrahepático 1 Intestino delgado 1 Vejiga 1 Vascular menor 1

Diafragma 1 PATI

Tiempo de intervención: __________________________________________________

Diagnóstico (s) Postoperatorio: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Shock Hipovolémico: Si ( ) No ( )

Grado de Shock Hipovolémico:

Grado Rango Volumen perdido I II III IV

Hb: _______ Hto: _______

Transfusiones: Si ( ) No ( )

Hemoderivados: CG ( ):____ PFC ( ):____ CP ( ):____ ST ( ): ____

Coloides: _____________ Cristaloides: _______________

70

Complicaciones:

Post operatorio inmediato(24h): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Postoperatorio mediato (2do – 7mo día): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Postoperatorio Tardío (después 7mo día): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Reintervenciones: (fecha, intervención, hallazgos) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Egreso: Mejoría: ____ Curación: ____ Muerte: ____ Otros: ____________________ Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

71

ANEXO B CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

(PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO

Nº Control: _________ Historia Clínica Nº: _____/_____/_____ Apellidos y Nombres: _____________________________________________________ C.I: __________________ Edad: ___ años Sexo: ___ Fecha de Ingreso: ____/___/____ Diagnóstico definitivo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ El objetivo del estudio es demostrar si existe correlación entre grado de shock hipovolémico (Grado de hemorrágia) y el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (Gravedad y pronóstico del paciente según las lesiones de órganos intraabdominales) con la evolución postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante. Se me ha explicado que mi participación voluntaria, consistirá en aportar datos sobre mi evolución clínica postoperatoria, que serán tomados de la historia clínica y que no tendrán influencia alguna sobre mi estado de salud o evolución. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio. El Investigador Responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Hospital Central Antonio María Pineda. El Investigador Responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información sobre los resultados que se obtenga de este estudio en el momento en que yo lo solicite. _____________________________________ _____________________________________ Nombre, Cédula de identidad y firma del paciente Nombre, Cédula de identidad y firma del Representante legal en caso de discapacitados

__________________________________ Benito Garrillo, CI: V- 11.950.779 (Investigador)

two183dv4g37c2009

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