がんの手術を腹腔鏡で !?

兵庫県立がんセンター　消化器外科川崎健太郎

腹腔鏡とは？

お腹の中（腹腔内）にカメラ（鏡）を入れテレビにうつす手技です

腹腔鏡

腹腔鏡

腹腔内に炭酸ガスを入れ膨らませます

本日の内容

•腹腔鏡手術とは•本当にいいの？•実際

キズの大きさ

患者さんが術後に目につくのは

胃切除術において

昔の名外科医

•外科医から•よく見える•手が自由に動く•安全•患者さんから•痛い•動けない、息できない•大きなキズが残る

医者からは良くても患者さんにはよくない

キズを小さくしよう！

これ以上小さくすると危険

そこで

腹腔鏡

腹腔鏡検査腹腔鏡で直接観察する検査です。肝臓の検査で使われてきました。

1987年にフランスのMouret（婦人科の先生）

肝臓

腹腔鏡手術の歴史• 1987年　腹腔鏡下胆嚢摘出術• 1990年　大腸• 1991年　胃• 1992年　食道• 現在は肝臓、脾臓や膵臓も対象

なぜ？

1. 道具が進歩した。2. 技術が進歩した。3. 患者さんにメリットがあった。

メリット

1.キズが小さくきれいだった2.痛くなく楽で早く退院できた3.合併症が減った

胃切除術において

開腹 腹腔鏡

小さいキズです

胃部分切除術後•1日目から動ける•2日目から水•3日目から食事•7日目点滴終了、退院許可

2006年から開始09.12月までに140名に施行

術後10日前後で退院、合併症は5例

体への負担や合併症も少なく開腹手術よりいいくらいです

キズの小さいやさしい手術

メリット1.キズが小さくきれいだった2.痛くなく楽で早く退院できた3.合併症が減った4.テレビで拡大するのでよく見える

急速に増加しております

日本の現状

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000腹腔鏡手術

日本の現状

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 070

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

食道癌 胃癌 大腸癌

まとめ：腹腔鏡手術

1.お腹にカメラを入れ行う手術です

2.小さなキズのやさしい手術です

3.患者さん、医師双方にメリットがあります

4.近年急速に増加しております

本日の内容

•腹腔鏡手術とは•本当にいいの？•実際

腹腔鏡は本当にいいの？

腹腔鏡に関連したトラブル

•胆嚢摘出術で失血死•前立腺摘出で失血死•肝切除術での失血死•副腎摘出で膵臓や十二指腸損傷

重大な合併症になりがち！

手術時間の推移

0

120

240

360

480

600

720

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111

手術時間

高度な技術を要する難しい手術本当にいいの？

•本当にいいの？1. 安心できる手術のために

•技術認定制度•トレーニング

2. 臨床試験

内視鏡外科学会　技術認定制度

目的：安全な手術を患者様に提供すること

認定医：内視鏡手術を完遂、指導できること

2004年から制度を開始試験の合格率は40%前後

要するに技術テストです

内視鏡外科学会　技術認定制度

目的：安全な手術を患者様に提供すること

認定医：内視鏡手術を完遂、指導できること

2004年から制度を開始試験の合格率は40%前後

要するに技術テストです認定医もいますし、他の外科医も試験合格を目指し頑張っております

学会が中心になり安全な手術のための努力

トレーニング

地道な練習が大事です

•本当にいいの？1. 安心できる手術のために

•技術認定制度•トレーニング

2. 臨床試験

QOLどれだけ人間らしい望み通りの生活を送ることが

出来ているか

安全性

根治性

よい手術

バランスが大事

よい治療かどうかRCT：Randomized Controlled Trial（患者様を振り分けます）＝臨床試験

患者様

A BVS

よい治療かどうかRCT：Randomized Controlled Trial（患者様を振り分けます）＝臨床試験

患者様

開腹 腹腔鏡VS

臨床試験で良い結果が出て初めて標準治療になります

腹腔鏡の臨床試験•アメリカで大腸がんの患者様を開腹と腹腔鏡に振り分け

•結果•手術時間は開腹の方が短い•創痛、食事開始、入院期間は腹腔鏡が良い•合併症は差がない

根治性は？

腹腔鏡でも十分治る！

再発率

n engl j med

350;20

www.nejm.org may

13

,

2004

The

new england journal

of

medicine

2056

ed colectomy is not associated with a significantincrease in overall complications.

In addition, other operative factors, includingthe extent of resection — specifically, the number oflymph nodes sampled, the length of bowel andmesentery resected, and the bowel margins — didnot differ significantly between patients who under-went laparoscopically assisted surgery and thosewho underwent open colectomy. It will never be pos-sible to determine whether laparoscopically assistedand open surgery provide the same degree of accu-racy in terms of intraabdominal staging. Theoreti-cally, laparoscopy may be inferior owing to the lossof tactile information provided by traditional sur-gical techniques. In practice, laparoscopy coupled

with solid-organ imaging offers visual capabilitiesthat seem to provide adequate staging information.The finding that the percentage of patients foundto have metastatic disease at surgery did not differsignificantly between groups provides indirect evi-dence of the adequacy of laparoscopic staging. Fur-thermore, there was no trend toward a higher rate ofrecurrence overall or among patients with stage IIIdisease in the group treated laparoscopically, sug-gesting that the presence of undetected abdominalmetastases is not an important limitation of thelaparoscopic approach.

Our finding that laparoscopically assisted colec-tomy, as evaluated in our controlled setting, is safefor patients with colon cancer must be applied cau-

Figure 2. Cumulative Incidence of Recurrence among Patients with Colon Cancer of Any Stage (Panel A), Stage I (Panel B), Stage II (Panel C), or Stage III (Panel D).

The tumor–node–metastasis stage was used. Patients with benign pathological conditions were excluded from this analysis.

1.0

Cum

ulat

ive

Inci

denc

eof

Rec

urre

nce

0.80.9

0.70.6

0.40.3

0.1

0.5

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0.70.6

0.40.3

0.1

0.5

0.2

0.0

0 1 2 3 4 5

Open colectomy

Laparoscopicallyassisted colectomy

Years

No. at RiskOpen colectomyLaparoscopically

assistedcolectomy

109 118

177 185

240 242

289 311

345 368

395 415

Cum

ulat

ive

Inci

denc

eof

Rec

urre

nce

0.00 1 2 3 4 5

Open colectomy

Laparoscopicallyassisted colectomy

Years

No. at RiskOpen colectomyLaparoscopically

assistedcolectomy

39 56

66 81

85 110

97 133

104 146

112 153

0 1 2 3 4 5

Open colectomy

Laparoscopicallyassisted colectomy

Years

No. at RiskOpen colectomyLaparoscopically

assistedcolectomy

46 37

69 59

93 76

112 103

135 120

146 136

0 1 2 3 4 5

Open colectomy

Laparoscopicallyassisted colectomy

Years

No. at RiskOpen colectomyLaparoscopically

assistedcolectomy

24 25

42 45

62 56

80 73

107 99

121 112

A All Stages B Stage I

C Stage II D Stage III

P=0.32 P=0.65

P=0.50 P=0.49

Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at KENRITSU-SEIJINBYO-CENTER on April 26, 2007 .

QOL 安全性

根治性

よい手術

同等

同等どちらかといえば腹腔鏡

大腸がんでは腹腔鏡手術は標準治療

今までの臨床試験の結果大腸 胃 食道

結果 同等 進行中 今後

当院も臨床試験を行っています

臨床試験で良い結果が出て標準治療になります

•大腸がんは臨床試験の結果、開腹手術と同等とされ標準治療

•胃や食道では臨床試験が進行中です•当院も臨床試験参加しております

腹腔鏡の臨床試験

臨床試験にご理解をお願いします。

いいの？　まとめ•安心できる手術のために技術認定制度があります

•厳しいトレーニングを行っております•臨床試験で大腸は同等、胃や食道は進行中です

腹腔鏡手術とは

1.キズの小さいやさしい手術2.開腹手術とほぼ同じ3.安全な手術のための努力4.臨床試験があります

腹腔鏡手術とは

1.キズの小さいやさしい手術2.開腹手術とほぼ同じ3.安全な手術のための努力4.臨床試験があります

腹腔鏡でがんの手術は十分に可能です