uhn/phn sistema de clavo humeral.synthes.vo.llnwd.net/o16/mobile/synthes...

UHN/PHN Sistema de clavo humeral.

Técnica quirúrgica

358.590 Regla radiográfica para UHN

292.260 Aguja de Kirschner de � 2,5 mm con punta detrocar, longitud 280 mm, acero

351.120 Punzón canulado con mango en T, recto

358.540 Tornillo de conexión para UHN

321.160 Llave combinada de � 11,0 mm

358.689 Brazo direccional para bloqueo estándar para clavo UHN

358.692 Arco de inserción para UHN y PHN

355.750 Trocar de � 8,0 mm355.700 Vaina de protección hística 11.0/8.0

359.026 Guía de broca 8.0/2.7

462.950-965 Tornillo de cierre para UHN, aleación de titanio(TAN), azul

355.722 Guía de broca 8.0/3.2, azul

462.416-460 Perno de bloqueo de � 3,4 mm, autorroscante,aleación de titanio (TAN), violeta

462.619-932 Clavo humeral sólido UHN, aleación de titanio (TAN), violeta

462.969-971 Clavo humeral proximal PHN, aleación de titanio (TAN), dorado

458.160-800 Perno de bloqueo de � 3,9 mm, autorroscante,aleación de titanio (TAN), azul

359.031 Broca de � 2,7 mm, calibrada, longitud 210/185 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido

314.240 Destornillador hexagonal pequeño, de � 2,5 mm, ranurado, longitud 250 mm

315.330 Broca de � 3,2 mm, calibrada, longitud 210/185 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido

314.270 Destornillador hexagonal grande, de � 3,5 mm, ranurado, longitud 240 mm

355.790 Medidor de profundidad para pernos de bloqueo, medición hasta 90 mm

462.660-667 Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN yPHN, aleación de titanio (TAN), dorado

358.679 Brazo direccional para bloqueo con hoja espiral,para UHN y PHN

462.634-652 Hoja espiral para UHN y PHN, aleación de titanio(TAN), dorado

358.686 Trocar de � 2,0 mm, para ref. 358.694358.694 Guía de broca 4.5/2.0, para ref. 358.688358.688 Vaina de protección hística 14.0/4.5

292.650 Aguja guía de � 2,0 mm con punta roscada controcar, longitud 230 mm, acero

358.698 Medidor de longitud para hojas espirales, paraUHN y PHN

358.691 Broca de � 4,5 mm, canulada, para hoja espiralpara UHN y PHN

358.696 Impactador para hoja espiral, para UHN y PHN

358.697 Tornillo de conexión para hojas espirales, paraUHN y PHN

310.440 Broca de � 4,5 mm, longitud 145/120 mm, dedos aristas de corte, de anclaje rápido

358.682 Fresa de proyectil, de anclaje rápido

358.680 Fresa cónica de � 8,5/3,5 mm, longitud 80 mm,de anclaje rápido

332.062 Fresa de vástago, longitud 130 mm, de anclaje rápido (opcion)

358.681 Fresa cónica de � 8,5/3,5 mm, longitud 110 mm,de anclaje rápido

314.280 Vaina de sujeción grande, para refs. 314.190,314.240, 314.260, 314.270 y 314.750 (opcion)

511.790 Adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner

511.701 CompactTM Air Drive II

511.750 Adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

358.610 Tornillo de conexión para compresión, para ref. 358.600

358.600 Dispositivo de compresión para UHN

359.021 Pieza de conexión para extracción del UHN

356.490 Insertor-extractor para UTN/CTN y UHN

332.200 Martillo diapasón

319.970 Pinzas portatornillos

Synthes 1

Indicaciones 2

Implantes 4

UHN: inserción retrógrada 6

Compresión (optativo) 14

UHN: inserción anterógrada 16

Bloqueo proximal con pernos 22(técnica estándar)

Bloqueo distal 20

Compresión (optativo) 26

Bloqueo proximal con hoja espiral 28

PHN: inserción anterógrada 34

Extracción de los implantes 42

Casos clínicos 43

Bibliografía 48

UHN/PHN – Sistema de clavo humeral

Índice

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicaciónclínica inmediata del instrumental. Se recomienda vivamente elaprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.

Control radiológico

2


Indicaciones

Cla

vo U

HN

blo

quea

do c

on p

erno

s

(inse

rció

n an

teró

grad

a o

retr

ógra

da)

Cla

vo U

HN

blo

quea

do c

on h

oja

espi

ral (

inse

rció

n an

teró

grad

a)

UHN: bloqueo con pernos o con hoja espiral

El clavo humeral sólido UHN es un clavo universal que puedeutilizarse para inserción retrógrada o anterógrada tanto en ellado izquierdo como en el derecho.

En ambas técnicas de inserción, el diseño especial de losagujeros del clavo garantiza una posición óptima de lospernos de bloqueo. Las múltiples posibilidades de bloqueopermiten asimismo una excelente fijación incluso de los frag -mentos cortos distales o proximales. En el caso de la técnicaanterógrada, el bloqueo proximal con una hoja espiral per-mite mejorar la fijación en huesos osteoporóticos. El bloqueoestándar con pernos ofrece la posibilidad de efectuar unacompresión interfragmentaria que mejora la estabilización delas fracturas transversales y las fracturas oblicuas cortas.

Las indicaciones previstas para el clavo UHN incluyen eltratamiento de las fracturas diafisarias del húmero hasta unos5 cm en sentido proximal con respecto a la fosa olecraniana,con cierre epifisario:

– Fracturas estables o inestables

– Fracturas patológicas

– Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudo ar-ticulaciones («seudoartrosis»)

Synthes 3

PHN: bloqueo estándar con hoja espiral

El clavo humeral proximal PHN se inserta de forma anteró-grada en la zona proximal de la diáfisis humeral. Es un clavouniversal que puede utilizarse tanto en el lado izquierdo comoen el derecho. El bloqueo proximal con hoja espiral, queen el clavo PHN se lleva a cabo de forma estándar, ofrece unafijación suficiente en la cabeza humeral incluso en caso dehueso osteoporótico.

Las indicaciones previstas para el clavo PHN abarcan lasfracturas humerales subcapitales del adulto (tipos A2 y A3 dela clasificación de la AO-ASIF) o con desprendimiento de latuberosidad mayor (fracturas bifocales extrarticulares de tipoB1 o B2 de la clasificación de la AO-ASIF):

– Fracturas estables o inestables

– Fracturas patológicas

– Refracturas, fracturas con retraso de consolidación y seudo ar-ticulaciones («seudoartrosis»).

En ocasiones es posible también la osteosíntesis de fracturasarticulares de la cabeza humeral (tipo C de la clasificaciónde la AO-ASIF) si el fragmento capital es lo suficientementegrande y no está fracturado en sí.

PHN

4


Implantes

1Clavo humeral sólido UHN

Para bloqueo estándar y bloqueo con hoja espiral

Violeta: diámetro 6,7 mmAzul: diámetro 7,5 y 9,5 mm

Longitud: 190, 205, 220, 230, 240, 250, 260, 270, 280, 295,310 y 325 mm

Bloqueo estándar

Tornillo de cierre para UHN(462.950-965), azul

Perno de bloqueo violeta de � 3,4 mm, autorroscante(462.416-460), para clavo � 6,7 mm

Perno de bloqueo azul de � 3,9 mm, autorroscante(458.160-800), para clavo � 7,5 y 9,5 mm

Bloqueo con hoja espiral

Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN(462.660-667), dorado

Hoja espiral para UHN y PHN(462.634-652), dorado



Bloqueo de la punta del clavo



Synthes 5

2Clavo humeral proximal PHN

Para bloqueo con hoja espiral

Diámetro 7,5 y 8,0 mm

Longitud 150 mm

Bloqueo con hoja espiral

Tornillo de cierre para hoja espiral para UHN y PHN(462.660-667), dorado

Hoja espiral para UHN y PHN(462.634-652), dorado

Perno de bloqueo de � 3,9 mm, autorroscante (458.160-800), azul

Bloqueo de la punta del clavo

Pernos de bloqueo de � 3,9 mm, autorroscante (458.160-800), azul

6


UHN: inserción retrógrada

1Colocación del paciente

Si es posible, debe colocarse al paciente en decúbito pronocon apoyo inferior y junto al borde de la mesa de quirófanodel lado lesionado. El brazo fracturado se coloca sobre unapoyo especial fijado a la mesa. La articulación del codo debeencontrarse en flexión de 90º, con posibilidad de flexionarel codo hasta unos 120º. Esta postura permite una excelentevisualización de la zona quirúrgica desde la posición dorsal.Además, debe ser posible obtener una imagen completa detodo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos enel intensificador de imágenes. La rotación correcta sueleconseguirse por el mero hecho de que el antebrazo cuelguelibremente, sin necesidad de manipulación.

Si la situación general del paciente o el tipo de lesión con-traindican la posición en decúbito prono, puede colocarse alpaciente en decúbito lateral o decúbito supino.

Cuando el paciente se halla en decúbito lateral, el brazolesionado debe colocarse sobre una cuña de espuma. Com-pruebe que el codo puede flexionarse hasta unos 120º y coloque los apoyos necesarios para conseguir una buenasujeción del paciente.

Cuando el paciente se halla en decúbito supino, debe inten-tarse conseguir una posición semilateral mediante la colo ca-ción de apoyos. Además, los ayudantes deben mantener elhúmero en tracción con flexión simultánea del codo.

Compruébese de forma preoperatoria que todo el húmero escompletamente visible en el intensificador de imágenes,lo cual resulta bastante más difícil de conseguir en decúbitolateral y en decúbito supino que en decúbito prono.

UHN 2

Synthes 7

2Determinación de la longitud del clavo

La longitud aproximada del clavo se determina antes de lainte rvención midiendo el húmero sano desde la punta de lacabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana,y restando 5 ó 6 cm a la cifra así obtenida.

La longitud correcta únicamente puede determinarse en elbrazo lesionado después de haber reducido la fractura correc-tamente.

El intensificador de imágenes se coloca de modo que permitaobtener una proyección AP del húmero distal (posición 1).Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radio-gráfica para UHN (358.590) a lo largo del brazo, de formaparalela al húmero, de tal modo que los orificios marcadoscomo «PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a laaltura adecuada sobre el húmero distal. Acto seguido,realice una marca en la piel junto al extremo distal de la regla.

Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes haciael húmero proximal (posición 2), vuelva a colocar el extremodistal de la regla en la marca de la piel y realice una pro yec-ción AP del húmero proximal. Una vez comprobada la reduc-ción de la fractura, la longitud del clavo puede leerse directa-mente en la regla radiográfica.

Nota: La punta del clavo sólo debe penetrar ligeramente enla cabeza humeral.

3Determinación del diámetro del clavo

Disponga el intensificador de imágenes de manera que per-mita obtener una proyección lateromedial del húmerodistal. A continuación, coloque la regla radiográfica sobre elbrazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que lasmarcas cuadradas con la inscripción «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5 y 9.5) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadradointerior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo.Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador deimágenes, aún permita ver el límite interno de ambas corti ca-les junto al cuadrado interior.

�

�

Cortical

Cortical

Diámetro del clavo

Posición 1Posición 2

8

5Montaje del arco de inserción sobre el clavo

Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él elarco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de que elvértice de la curvatura del clavo señale en dirección contrariaal arco de inserción. A continuación, enrosque a mano eltornillo de conexión (358.540) en el clavo, a través del arcode inserción, y apriételo bien con la llave de trinquetede � 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de � 11,0 mm(321.160).

Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuascortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentariapara reducir la separación de la línea de fractura, debe aco-plarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión(358.600) con el tornillo de conexión para compresión(358.610) (véase pág. 15, Compresión interfragmentaria).

4Apertura de la cavidad medular

La incisión cutánea longitudinal se inicia ligeramente distal alolécranon, con el codo en flexión de 90º. Para visualizarel húmero distal, se practica una incisión longitudinal en eltríceps, de unos 25 mm de longitud en sentido proximala partir del borde superior de la fosa olecraniana. No debeabrirse la articulación del codo.

El punto del inserción en la cavidad medular se localiza en elcentro de un triángulo imaginario entre los bordes supra con-díleos interno y externo, y el techo de la fosa olecraniana.

Con la broca de � 3,2 mm (315.330), perfore en primer lugartres orificios perpendiculares a la cavidad medular. A conti-nuación, proceda a ensancharlos mediante reperforación conla broca de � 4,5 mm (310.440). Continúe la perforación ybaje progresivamente hasta que la broca esté alineada con elcanal intramedular en la proyección lateral (véase la ilustra-ción). Por último, se procede a labrar con las fresas unaabertura de inserción de 10 mm de ancho por 20 mm delargo. La fresa cónica de � 8,5/3,5 mm (358.681) permitemayor rapidez de fresado; la fresa cilíndrica de proyectil(358.682) facilita el moldeado de la abertura.

Es importante rebajar y alisar el borde distal de la abertura deinserción para que el clavo pueda insertarse sin dificultad.

1 cm

2 cm

Synthes 9

6Inserción del clavo

La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientosrotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja el uso delmartillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo de fisuras ofracturas yatrógenas en la abertura de inserción. Introduzcael clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, ycontrole con el intensificador de imágenes el paso a travésde la hendidura de fractura. El clavo debe manipularse conprecaución para evitar una lesión del nervio radial, sobre todoen las fracturas humerales de los tercios medio y distal.

En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede sernecesario explorar dicho nervio a través de una pequeñaincisión anterolateral efectuada en el punto de transición entreel tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral.

Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser convenienteensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresa medularmanual (351.920, 351.930 ó 351.940) para evitar el riesgo defracturas yatrógenas. En ningún caso debe introducirse el clavoUHN con el martillo.

La punta del clavo debe penetrar sólo ligeramente en la ca bezahumeral. De este modo, resulta posible insertar un perno debloqueo lateromedial en la cabeza humeral y distal con res-pecto al manguito de los rotadores.

Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensifi-cador de imágenes.

Nota: Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobrela cabeza humeral, ello puede ayudar a evitar el riesgo dediástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de laconsolidación.

UHN/PHN Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada

10

7Bloqueo proximal

Una vez que la punta del clavo ha alcanzado su posicióndefinitiva en la cabeza humeral, se efectúa en primer lugar elbloqueo proximal, que puede llevarse a cabo con ayuda deladaptador radiotransparente (511.300) (véanse págs.20–21)o mediante la técnica tradicional de bloqueo a mano portanteo.

Controle la posición del fragmento proximal, pues con lainserción del clavo puede haberse producido una hendidurade fractura. Utilice la broca de � 3,2 mm (315.330) para lospernos de � 3,9 mm, o bien la broca de � 2,7 mm (359.031)para los pernos de � 3,4 mm. La longitud de los pernospuede determinarse con ayuda del medidor de profundidadpara tornillos (319.010), del medidor de profundidad parapernos de bloqueo (355.790) o directamente a partir de lasmarcas circulares de la broca calibrada.Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizarque el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.

Nota: Una vez efectuada la incisión cutánea, se aconseja,con el fin de evitar lesiones del nervio circunflejo o sus ramifi-caciones, proceder con precaución a la disección roma de lamusculatura subyacente.

Synthes 11

9Perforación y determinación de la longitud del perno debloqueo

Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de� 3,2 mm para los pernos de � 3,9 mm; broca de � 2,7 mmpara los pernos de � 3,4 mm) ambas corticales, hasta que lapunta de la broca atraviese apenas la cortical anterior. Lalongitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directa-mente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda delmedidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medi-dor de profundidad para pernos de bloqueo (355.790).Cuando se utiliza un medidor de profundidad, deben añadirse2 mm a la longitud determinada, con el fin de garantizarque el perno de bloqueo penetra bien en la cortical opuesta.

UHN/PHN – Sistema de clavo humeral UHN: inserción retrógrada

Bloqueo distal

El bloqueo distal se realiza con ayuda del arco de inserción yel brazo direccional montado sobre él. La técnica estándarconsiste en un doble bloqueo distal en paralelo, con ocupa-ción tanto del agujero de bloqueo estático como el agujerodinámico de compresión.

8Montaje del brazo direccional e inserción del conjuntode perforación

Monte el brazo direccional de bloqueo estándar (358.689)sobre el arco de inserción. Compruebe la conexión entreel arco de inserción y el clavo UHN, y vuelva a apretar el tornillode conexión. Compruebe asimismo la reducción de la fractura.

Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina deprotección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de � 8,0 mm[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccional y,tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta elhueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspon-diente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para lospernos de � 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [355.722]; paralos pernos � de 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [359.026]).

12

11Colocación del tornillo de cierre en el clavo

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente ala penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre secomercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mm deprolongación), de modo que el cirujano puede prolongar lalongitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar librementelos pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea.

Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destorni-llador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm deprolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de� 2,5 mm (314.240); para todos los demás tornillos de cierre,el destornillador hexagonal grande de � 3,5 mm (314.270).

10Inserción de los pernos de bloqueo

A través de la vaina de protección hística, introduzca el primerperno de bloqueo con el destornillador hexagonal grande de� 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza del pernotoque con la primera cortical. La punta del perno de bloqueodebe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la cortical opuesta.

Introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo.

NotasEn cada fragmento principal, sobre todo en los fragmentoscortos, deben colocarse dos pernos.

La colocación de un perno en el agujero de bloqueo oblicuoimpide la colocación de un segundo perno de bloqueo a travésde los agujeros transversales y, por lo tanto, la posibilidad deefectuar un procedimiento de compresión.

Synthes 13


12Atención posoperatoria

Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado;no es necesario entablillar el brazo.

Una vez desaparecidos los efectos de la anestesia general,debe explorarse la función del nervio radial.

El tubo de Redon se retira el segundo día del posoperatorio.

El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarseya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscularen el hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia, sin embargo, no deben comenzarse antes de quela fractura haya consolidado.

13Control radiológico

El primer control radiológico se efectúa ya al término de laintervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controlesradiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención,y a partir de entonces según la evolución de la consolidación.

14

En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está some-tido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoriamayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debidoa la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plan-tear en la diáfisis humeral problemas de consolidación.

El dispositivo de compresión permite efectuar una compresióncontrolada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea defractura o aplicar una compresión interfragmentaria.

La compresión interfragmentaria está indicada en los siguien-tes tipos de fracturas diafisarias del húmero:

– Fracturas transversales

– Fracturas oblicuas cortas

La compresión interfragmentaria está contraindicada en lassiguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido ala consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxa-ción:

– Fracturas espiroideas

– Fracturas oblicuas largas

– Fracturas con inestabilidad longitudinal


Compresión (optativo)

Synthes 15

Compresión interfragmentaria

El dispositivo de compresión (358.600) se fija al clavo UHN yal arco de inserción con el tornillo de conexión para compresión (358.610), con ayuda de la llave de trinquete de� 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de � 11,0 mm(321.160). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular,proceda a su bloqueo distal en el agujero dinámico de compresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en elfragmento proximal bajo control radiológico con el intensifica-dor de imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremodel tornillo de conexión para compresión, el perno colocadoen el agujero de compresión –y con él todo el fragmentodistal– se desplaza en dirección proximal (desplazamientomáximo: 8 mm). La aproximación de los fragmentos debesupervisarse con el intensificador de imágenes. Es importantetener en cuenta que, al efectuar la compresión, la basedel clavo se desplace en dirección distal (riesgo de conflicto deespacio).

Para mantener la reducción de la fractura una vez conseguida,es preciso introducir un perno adicional en el agujero debloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirarel dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre enel extremo libre del clavo.

16


UHN: inserción anterógrada


Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posición semi-rreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesa dequirófano debe ser radiotransparente en la zona del hombro, obien admitir la posibilidad de retirar la pieza correspondientede la mesa. Debe ser posible obtener una imagen completa detodo el húmero, la cabeza humeral y el codo en dos planos en el intensificador de imágenes. El brazo fracturado se colocasobre un apoyo lateral.

2Determinación de la longitud del clavo

La longitud aproximada del clavo se determina antes de laintervención midiendo el húmero sano desde la punta de lacabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraniana,y restando 3 ó 4 cm a la cifra así obtenida.

La longitud correcta únicamente puede determinarse en elbrazo lesionado después de haber reducido la fractura correc-tamente.

El intensificador de imágenes se coloca de modo que permitaobtener una proyección AP del húmero proximal (posición 1).Con ayuda de unas pinzas largas, se sostiene la regla radio grá-fica para UHN (358.590) a lo largo del brazo, de forma para-lela al húmero, de tal modo que los orificios marcados como«PROXIMAL LOCKING HOLES» en la regla se sitúen a la alturaadecuada sobre el húmero proximal. Acto seguido, realice unamarca en la piel junto al extremo proximal de la regla.

Tras desplazar el arco del intensificador de imágenes haciael húmero distal (posición 2), vuelva a colocar el extremoproximal de la regla en la marca de la piel y realice una proyec-ción AP del húmero distal. Una vez comprobada la reducciónde la fractura, la longitud del clavo puede leerse directamenteen la regla radiográfica.

Nota: La distancia existente entre la punta del clavo y el límitesuperior de la fosa olecraniana debe ser de 20 mm comomínimo.

�

Posición 1Posición 2

Cortical

Cortical

Diámetro del clavo

Synthes 17


Disponga el intensificador de imágenes de manera que per -mita obtener una proyección lateromedial del húmero distal.Coloque la regla radiográfica sobre el brazo, de forma paralela o perpendicular, de tal modo que las marcas cuadra-das con la inscripción «NAIL DIAMETER» (6.7, 7.5 y 9.5) sesitúen sobre la cavidad medular. El cuadrado interior de estasmarcas corresponde al diámetro del clavo. Escoja el mayordiámetro que, en el intensificador de imágenes, aún permitaver el límite interno de ambas corticales junto al cuadradointerior.


Tras efectuar una incisión cutánea anterolateral con respectoal acromion, escinda el músculo deltoides en sentido longi tu-dinal. Palpe el troquíter e identifique el tendón del músculosupraespinoso, sin exponerlo. Practique una incisión longi tu-dinal en la parte media del tendón, extremando las precaucio-nes para no lesionar el manguito de los rotadores. El brazopuede colocarse en aducción sobre el tórax para facilitar elacceso al húmero proximal.

El punto de inserción del clavo UHN para su inserción anteró-grada se halla en la prolongación del eje de la diáfisis humeralcentral en la zona de transición entre el hueso y el cartílagoen la cabeza del húmero, y no en el troquíter porque en estecaso se vería afectada la zona de inserción del tendón delmúsculo supraespinoso. En posición correcta de la cabeza delhúmero, el punto de inserción queda inmediatamente por debajo de la punta del acromion. El punto de inserción sebusca bajo control radiológico con ayuda de una agujade Kirschner de � 2,5 mm con punta de trocar (292.260). Laorientación para distinguir entre una posición demasiadoventral o demasiado dorsal de la aguja de Kirschner se basaen la intersección de la línea de la cabeza humeral con laaguja de Kirschner. La aguja de Kirschner se encuentra en suposición correcta cuando queda en el centro mismo de lacabeza humeral.

A través del punzón canulado con mango en T (351.120), seintroduce una aguja de Kirschner en el punto de insercióncorrecto del húmero proximal, y se la hace avanzar hasta lacavidad medular. La posición de la aguja de Kirschner debecontrolarse con el intensificador de imágenes tanto en elplano frontal como en el plano sagital. Tras soltar el tope parala aguja de Kirschner, proceda a abrir la cavidad medular conel punzón.

�

18


Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre él elarco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de que elvértice de la curvatura del clavo señale en dirección contrariaal arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillo deconexión (358.540) en el clavo, a través del arco de inserción,y apriételo bien con la llave de trinquete de � 11,0 mm(321.200) o la llave combinada de � 11,0 mm (321.160).

Nota: Si, en las fracturas transversales o las fracturas oblicuascortas, se desea recurrir a la compresión interfragmentariapara reducir la separación de la línea de fractura, debe aco-plarse ahora al arco de inserción el dispositivo de compresión(358.600) con el tornillo de conexión para compresión(358.610) (véase pág. 27, Compresión interfragmentaria).

Synthes 19


La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimien-tos rotatorios con el arco de inserción. Se desaconseja eluso del martillo para insertar el clavo UHN debido al riesgo defisuras o fracturas yatrógenas en la abertura de inserción.Introduzca el clavo hasta llegar a la zona fracturada, reduzcala fractura, y controle con el intensificador de imágenesel paso a través de la hendidura de fractura. El clavo debemanipularse con precaución para evitar una lesión del nervioradial, sobre todo en las fracturas humerales de los terciosmedio y distal.

En caso de parálisis preoperatoria del nervio radial, puede sernecesario explorar dicho nervio a través de una pequeñaincisión anterolateral efectuada en el punto de transiciónentre el tercio medio y el tercio distal de la diáfisis humeral.

Confirme la profundidad de inserción del clavo con el intensi-ficador de imágenes.

NotasSi el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conve-niente ensanchar la cavidad medular con ayuda de una fresamedular manual (351.920, 351.930 ó 351.940) para evitarel riesgo de fracturas yatrógenas. En ningún caso debe intro-ducirse el clavo UHN con el martillo.

Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre elolécranon, ello puede ayudar a evitar el riesgo de diástasis delos fragmentos y el consiguiente trastorno de la consolida-ción. El clavo debe introducirse por completo en la cabezahumeral para evitar cualquier irritación posterior de las estruc-turas anatómicas del hombro, incluso con el brazo en abduc-ción (síndrome de conflicto del hombro).

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralUHN: inserción anterógrada

20

Si la línea de fractura está bien cerrada, es posible efectuarprimero el bloqueo proximal y después el bloqueo distal.En caso contrario, se recomienda, una vez la punta del clavohaya alcanzado su posición final, realizar primero el bloqueodistal, hacer retroceder a continuación el clavo mediantegolpes, y proceder por último al bloqueo proximal.

Si se va a utilizar la hoja espiral, debe efectuarse siempre enprimer lugar el bloqueo proximal, con el fin de poder escogerluego la colocación óptima para la hoja espiral.

Bloqueo distal

El bloqueo distal, en condiciones normales de tipo doble enparalelo, se efectúa con ayuda del adaptador radiotrans pa-rente o mediante la técnica tradicional de bloqueo a manopor tanteo.

A continuación se describe la técnica de bloqueo distal conayuda del adaptador radiotransparente (511.300).

7Orientación del arco de inserción y el intensificador deimágenes

Compruebe la conexión entre el arco de inserción y el clavo, y,en caso necesario, apriete el tornillo de conexión. Si el blo-queo proximal se ha llevado a cabo con la hoja espiral, el arcode inserción con el brazo direccional debe girarse unos 20º ensentido ventral para respetar la retrotorsión de la cabezahumeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en el centromismo de la cabeza humeral.

Controle la posición del fragmento distal con el intensificadorde imágenes, pues con la inserción del clavo puede haberseproducido una hendidura de fractura.

El intensificador de imágenes debe alinearse con los agujerosdistales del clavo UHN de tal modo que éstos formen en laimagen radioscópica un círculo perfecto.

8Incisión cutánea

Determine el punto de corte en la piel y practique una pe-queña incisión cutánea con el bisturí.

Nota: Practíquese una disección roma hasta el hueso paraevitar lesionar la arteria humeral o el nervio mediano.


Bloqueo distal

Incorreto Correto

Synthes 21

9Perforación

Monte sobre el adaptador radiotransparente la broca corres-pondiente (broca de � 3,2 mm [315.330] para los pernosde � 3,9 mm; broca de � 2,7 mm [359.031] para los pernosde � 3,4 mm), e introdúzcala bajo control radiológico através de la incisión cutánea hasta llegar al hueso.

Incline el adaptador radiotransparente de tal modo que lapunta de la broca quede bien centrada con respecto al agujero de bloqueo. La sombra de la broca debe llenar casipor completo el círculo claro del agujero de bloqueo. Mante-niendo la broca en esta posición, proceda a perforar ambascorticales, hasta que la punta de la broca atraviese apenas lacortical opuesta.

10Determinación de la longitud del perno de bloqueo

La longitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse direc-tamente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda delmedidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medidorde profundidad para pernos de bloqueo (355.790). Cuando seutiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a lalongitud determinada, con el fin de garantizar que el perno debloqueo penetra bien en la cortical opuesta.

22

11aMontaje del brazo direccional e inserción del conjunto deperforación

Monte el brazo direccional de bloqueo estándar (358.689)sobre el arco de inserción. Compruebe nuevamente la reduc-ción de la fractura.

Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina deprotección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de � 8,0 mm[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccional y,tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelo hasta elhueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca correspon-diente al diámetro de la broca que vaya a utilizar (para lospernos de � 3,9 mm, la guía de broca 8.0/3.2 [355.722]; paralos pernos de � 3,4 mm, la guía de broca 8,0/2,7 [359.026]).

Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; en pro-fundidad se realiza una disección roma para evitar lesiones delnervio axilar y sus ramificaciones.

El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de insercióny el brazo direccional montado sobre él, que debe permane-cer exactamente en el plano mediolateral.

Como bloqueo estándar para la inserción anterógrada serecomienda el bloqueo oblicuo sencillo, puesto que respeta lacabeza del húmero y ofrece mayor sujeción medial debido ala mayor solidez de la cortical.

El bloqueo proximal con hoja espiral se describe en las pági-nas 28 a 32 (pasos 11b a 17b).


Bloqueo proximal con pernos (técnica estándar)

Synthes 23

12aPerforación y determinación de la longitud del perno debloqueo

Proceda a perforar con la broca correspondiente (broca de� 3,2 mm para los pernos de � 3,9 mm; broca de � 2,7 mmpara los pernos de � 3,4 mm) ambas corticales, hasta quela punta de la broca atraviese apenas la cortical opuesta. Lalongitud adecuada del perno de bloqueo puede leerse directa-mente en la broca calibrada, o bien medirse con ayuda delmedidor de profundidad para tornillos (319.010) o del medidorde profundidad para pernos de bloqueo (355.790). Cuando seutiliza un medidor de profundidad, deben añadirse 2 mm a lalongitud determinada, con el fin de garantizar que el perno debloqueo penetra bien en la cortical opuesta.

13aInserción de los pernos de bloqueo

A través de la vaina de protección hística, introduzca el primerperno de bloqueo con el destornillador hexagonal grandede � 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza delperno toque con la primera cortical. La punta del pernode bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la corticalopuesta.

Si se va a realizar un bloqueo en paralelo, introduzca de igualmanera el segundo perno de bloqueo.

Nota: La colocación de un perno en el agujero de bloqueooblicuo impide la colocación de un segundo perno de bloqueo a través de los agujeros transversales y, por lo tanto,la posibilidad de efectuar un procedimiento de compresión.

24

14aColocación del tornillo de cierre

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente ala penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita la posterior extracción del implante. Los tornillos de cierre secomercializan en cuatro longitudes (con 0, 5, 10 ó 15 mmde prolongación), de modo que el cirujano puede prolongar lalongitud del clavo si lo desea. Ello permite colocar librementelos pernos de bloqueo en zonas de mejor calidad ósea.

Los tornillos de cierre se enroscan con ayuda de un destorni-llador hexagonal: para el tornillo de cierre con 0 mm deprolongación se usa el destornillador hexagonal pequeño de� 2,5 mm (314.240); para todos los demás tornillos de cierre,el destornillador hexagonal grande de � 3,5 mm (314.270).

Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierrequeda introducido por completo en la cabeza humeral, con elfin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo,siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierresin prolongación.

Nota: Si se va a utilizar el dispositivo de compresión, la basedel tornillo debe quedar cerca de la superficie de la cabezahumeral. Se recomienda insertar el tornillo más profunda-mente en la cabeza humeral y acortar luego si fuera necesariola distancia hasta la superficie de la cabeza con el tornillo decierre correspondiente. En cualquier caso, debe evitarsesiempre que el clavo sobresalga de la cabeza humeral, puesello podría causar un síndrome de conflicto.

Synthes 25

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralUHN: inserción anterógradaBloqueo proximal con pernos (técnica estándar)

16aControl radiológico


15aAtención posoperatoria




El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarseya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular enel hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia,sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fracturahaya consolidado.

26

En comparación con el fémur o la tibia, el húmero está some-tido a menor carga de presión, pero a una carga rotatoriamayor. Por este motivo, ciertos tipos de fractura que en el fémur o la tibia se reducen de forma automática debidoa la propia carga dinámica, pueden en ciertos casos plantearen la diáfisis humeral problemas de consolidación.

El dispositivo de compresión permite efectuar una compresióncontrolada de los fragmentos con el fin de cerrar la línea defractura o aplicar una compresión interfragmentaria.

La compresión interfragmentaria está indicada en los siguien-tes tipos de fracturas diafisarias del húmero:

– Fracturas transversales

– Fracturas oblicuas cortas

La compresión interfragmentaria está contraindicada en lassiguientes tipos de fracturas diafisarias del húmero, debido ala consiguiente disminución de longitud y el riesgo de luxa-ción:

– Fracturas espiroideas

– Fracturas oblicuas largas

– Fracturas con inestabilidad longitudinal

El dispositivo de compresión está pensado principalmentepara la técnica de inserción retrógrada, pues necesita lapresencia de dos pernos paralelos en la base del clavo, mien-tras que en la técnica anterógrada suele bloquearse única-mente con un solo perno oblicuo. No obstante, el dispositivode compresión puede utilizarse también con la técnica deinserción anterógrada, pero es preciso tener en cuenta que lasujeción de los dos pernos paralelos es menor debido alescaso grosor de la cortical, y que el perno de compresiónen el hueso esponjoso transmite una compresión menor queen la técnica de inserción retrógrada.


Compresión (optativo)

Synthes 27

Compresión interfragmentaria

El dispositivo de compresión (358.600) se fija al clavo UHN yal arco de inserción con el tornillo de conexión para compre-sión (358.610), con ayuda de la llave de trinquete de� 11,0 mm (321.200) o la llave combinada de � 11,0 mm(321.160). Una vez insertado el clavo en la cavidad medular,proceda a su bloqueo proximal en el agujero dinámico decompresión. A continuación se lleva a cabo el bloqueo en elfragmento distal bajo control radiológico con el intensificadorde imágenes. Al apretar la tuerca situada en el extremo deltornillo de conexión para compresión, el clavo –y con él todoel fragmento distal– se desplaza en dirección proximal.La aproximación de los fragmentos debe supervisarse con elintensificador de imágenes. Es importante tener en cuentaque, al efectuar la compresión, la base del clavo se desplaceen dirección proximal (riesgo de conflicto de espacio).

Para mantener la reducción de la fractura una vez conse-guida, es preciso introducir un nuevo perno en el agujero debloqueo estático. Sólo entonces puede procederse ya a retirarel dispositivo de compresión e insertar el tornillo de cierre enel extremo libre del clavo.

28

El bloqueo proximal con hoja espiral (en lugar de pernos)permite conseguir mayor estabilidad en el fragmento proximal,especialmente en las fracturas diafisarias que se prolonganmucho en sentido proximal y en las fracturas diafisarias asocia-das a una fractura subcapital homolateral del húmero, perotambién en caso de hueso osteoporótico.

Nota: Con el clavo UHN de � 6,7 mm no puede usarse lahoja espiral.


Bloqueo proximal con hoja espiral

11bMontaje del brazo direccional e inserción del conjuntode perforación

Monte el brazo direccional de bloqueo con hoja espiral(358.679) sobre el arco de inserción.

Si se va a comenzar con el bloqueo proximal, vuelva a apretarel tornillo de conexión y compruebe la reducción de la frac-tura. El arco de inserción con el brazo direccional debe girarseunos 20º en sentido ventral para respetar la retrotorsiónde la cabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedaráen el centro mismo de la cabeza humeral.

Tras efectuar una pequeña incisión cutánea, introduzca el conjunto de perforación de tres piezas (vaina de protecciónhística 14.0/4.5 [358.688], guía de broca 4.5/2.0 [358.694]y trocar de � 2,0 mm [358.686]) a través del agujero conla marca «SPIRAL BLADE» en el brazo direccional, e insértelohasta el hueso.

Retire el trocar.

Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; enprofundidad se realiza una disección roma para evitar lesionesdel nervio axilar y sus ramificaciones.

Synthes 29

13bMontaje de la hoja espiral sobre el impactador

Introduzca el tornillo de conexión (358.697) a través delimpactador para hoja espiral dorada (358.696), fije la hojaespiral de la longitud deseada (462.634–654) para 7,5 / 9,5mm UHN y para PHN o hoja espiral rosada (462.672–688)para 6,7 mm UHN a los relieves del impac tador, y apriete bienel tornillo de conexión. Compruebe que la fijación sea firme.

12bDeterminación de la longitud de la hoja espiral yperforación

A través de la guía de broca 4.5/2.0 (358.694), inserte unaaguja de Kirschner de � 2,0 mm (292.650) en la cabeza delhúmero. Controle con el intensificador de imágenes su posi-ción definitiva en la zona de transición entre los tercios medioe inferior de la cabeza del húmero, con la punta de la agujapróxima a la cortical opuesta, pero sin llegar a perforar elespacio subcondral. Tras deslizar el medidor de profundidadpara hoja espiral (358.698) sobre la aguja de Kirschner,la longitud adecuada de ésta puede leerse directamente en laescala del medidor de profundidad. Retire la guía de brocay el medidor de profundidad, pero no la aguja de Kirschner.

Introduzca la broca canulada de � 4,5 mm para hoja espiral(358.691) sobre la aguja de Kirschner, y proceda a perforara tope con la broca bajo control radiológico con el intensifica-dor de imágenes.

30

14bInserción de la hoja espiral

A través del brazo direccional, deslice la hoja espiral y el impac-tador sobre la aguja de Kirschner hasta llegar a la primeracortical.

Oriente el mango en T del impactador en sentido paralelo albrazo direccional. Golpeando con cuidado con un martillosobre el tornillo de conexión, haga avanzar la hoja espiralhasta la posición deseada. Conforme avanza la hoja espiral, elmango en T experimenta un giro de 90º. Compruebe la posición de la hoja espiral con el intensificador de imágenes.

Desmonte los instrumentos de inserción (tornillo de conexióne impactador) y retire la aguja de Kirschner.

En caso necesario, puede insertarse aún un perno de bloqueotransversal a través del segundo agujero proximal (marcadoen rojo en la ilustración).

Retire el arco de inserción.

Nota: En caso de fracturas con desprendimiento del troquíter(fracturas de tipo B), éste debe reducirse y fijarse a la cabezadel húmero, ya sea de forma cubierta o mediante ampliaciónde la incisión superior. La fijación del troquíter puede realizarsecon un tornillo de titanio canulado de � 4,0 mm o bien me-diante una osteosíntesis de tensión. En este último caso, porejemplo, puede anclarse un alambre de cerclaje en los orificios de la hoja espiral o en el perno de bloqueo másproximal.

Synthes 31

15bColocación del tornillo de cierre

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente ala penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita laposterior extracción del implante. Para el bloqueo proximalcon hoja espiral se utiliza un tornillo de cierre especial decolor dorado (462.660, 462.665 ó 462.666/667) que bloqueala hoja espiral. Al enroscar el tornillo de cierre, las últimasvueltas ofrecen mayor resistencia, causada por una entalla-dura en la rosca, que evita el posterior aflojamiento deltornillo. El tornillo de cierre debe apretarse bien.

Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes(con 0, 5, 10 y 15 mm de prolongación), de modo que elcirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ellopermite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonasde mejor calidad ósea.

Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierrequeda introducido por completo en la cabeza humeral, con elfin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro, incluso con el brazo en abducción. Por este motivo,siempre que sea posible conviene utilizar el tornillo de cierresin prolongación.

Nota: En caso de bloqueo proximal con hoja espiral esobligado insertar un tornillo de cierre dorado en el clavo UHN(462.660, 462.665, 462.666 ó 462.667), pues de lo contrariola hoja espiral no quedaría fijada.

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralUHN: inserción anterógradaBloqueo proximal con hoja espiral

32

16bAtención posoperatoria




El mismo día de la intervención quirúrgica puede comenzarseya con ejercicios de movilización pasiva y tracción muscular enel hombro y el codo. Los ejercicios de rotación con resistencia,sin embargo, no deben comenzarse antes de que la fracturahaya consolidado.

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralUHN: inserción anterógradaBloqueo proximal con hoja espiral

17bControl radiológico


Cortical

Cortical

Diámetro del clavo

34


PHN: inserción anterógrada


Debe colocarse al paciente en decúbito supino y posiciónsemirreclinada (30º), con un apoyo bajo el hombro. La mesade quirófano debe ser radiotransparente en la zona delhombro, o bien admitir la posibilidad de retirar la pieza corres-pondiente de la mesa. Debe ser posible obtener una imagendel húmero, incluida la cabeza humeral, en dos planos enel intensificador de imágenes. El brazo fracturado se colocasobre un apoyo lateral.


Dada su escasa longitud, el clavo PHN suele disponer, por logeneral, de una cavidad medular relativamente amplia, de talmodo que se utiliza el clavo PHN de � 7,5 mm como clavoestándar y el clavo PHN de � 8,0 mm en caso de huesoosteoporótico con cavidad medular muy amplia. En casode duda, puede recurrirse al procedimiento de determinacióndel diámetro del clavo ya descrito para el clavo UHN.

Disponga el intensificador de imágenes de manera que per-mita obtener una proyección lateromedial del húmero proximal. A continuación, coloque la regla radiográfica paraUHN (358.590) sobre el brazo, de forma paralela o perpendi-cular, de tal modo que las marcas cuadradas con la inscripción«NAIL DIAMETER» (7.5 ó 9.5 [que corresponde al clavo PHNde 8,0 mm]) se sitúen sobre la cavidad medular. El cuadradointerior de estas marcas corresponde al diámetro del clavo.Debe escogerse el mayor diámetro que, en el intensificador deimágenes, aún permita ver el límite interno de ambas cortica-les junto al cuadrado interior.

�

Synthes 35


En ciertos casos puede ser necesario, tras una reducción cerrada, fijar temporalmente la cabeza del húmero con unperiostótomo o un alambre de perforación. La posicióncorrecta de la cabeza se aprecia en la proyección AP en eldiámetro máximo de la cabeza humeral.

A continuación se efectúa la incisión cutánea anterior en laregión acromial, así como la escisión del músculo deltoides ydel manguito de los rotadores.

A través del punzón canulado con mango en T (351.120), seintroduce una aguja de Kirschner de � 2,5 mm (292.260) enel punto de inserción correcto del húmero proximal, y se lahace avanzar hasta la cavidad medular. La posición de laaguja de Kirschner debe controlarse con el intensificador deimágenes tanto en el plano frontal como en el plano sagital.Tras soltar el tope para la aguja de Kirschner, proceda a abrirla cavidad medular con el punzón.


Una vez seleccionado el clavo adecuado, monte sobre élel arco de inserción (358.692), teniendo buen cuidado de queel vértice de la curvatura del clavo señale en dirección contra-ria al arco de inserción. A continuación, enrosque el tornillode conexión (358.540) en el clavo, a través del arco de inser-ción, y apriételo bien con la llave de trinquete de � 11,0 mm(321.200) o la llave combinada de � 11,0 mm (321.160).

36


La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientosrotatorios con el arco de inserción. Introduzca el clavo hastallegar a la zona fracturada, reduzca la fractura, y controle conel intensificador de imágenes el paso del clavo a través de lahendidura de fractura.

Bloqueo proximal

Tras insertar el clavo PHN, debe efectuarse siempre en primerlugar el bloqueo proximal. Para ello, el clavo debe estarlo suficientemente hundido en la cabeza humeral como paraque no sobresalga de su superficie ni siquiera cuando secoloque el tornillo de cierre, pero no tanto que la hoja espiralquede situada demasiado distal.

6Montaje del brazo direccional e inserción del conjuntode perforación

Monte el brazo direccional de bloqueo con hoja espiral(358.679) sobre el arco de inserción. Compruebe la conexiónentre el arco de inserción y el clavo UHN, y vuelva a apretarel tornillo de conexión. Compruebe asimismo la reducción dela fractura.

El arco de inserción con el brazo direccional debe girarse unos20º en sentido ventral para respetar la retrotorsión de lacabeza humeral. De esta forma, la hoja espiral quedará en elcentro mismo de la cabeza humeral.

Tras efectuar una pequeña incisión cutánea, introduzcael conjunto de perforación de tres piezas (vaina de protecciónhística 14.0/4.5 [358.688], guía de broca 4.5/2.0 [358.694]y trocar de � 2,0 mm [358.686]) a través del agujero conla marca «SPIRAL BLADE» en el brazo direccional, e insértelohasta el hueso.

Retire el trocar.

Nota: La incisión debe afectar únicamente a la piel; enprofundidad se realiza una disección roma para evitar lesionesdel nervio axilar y sus ramificaciones.

Synthes 37

7Determinación de la longitud de la hoja espiral yperforación

A través de la guía de broca 4.5/2.0 (358.694), inserte unaaguja de Kirschner de � 2,0 mm (292.650) en la cabeza delhúmero. Controle con el intensificador de imágenes su posi-ción definitiva en la zona de transición entre los tercios medioe inferior de la cabeza del húmero, con la punta de la agujapróxima a la cortical opuesta, pero sin llegar a perforar elespacio subcondral. Tras deslizar el medidor de profundidadpara hoja espiral (358.698) sobre la aguja de Kirschner, la longitud adecuada de ésta puede leerse directamente en laescala del medidor de profundidad. Retire la guía de broca y el medidor de profundidad, pero no la aguja de Kirschner.

Introduzca la broca canulada de � 4,5 mm para hoja espiral(358.691) sobre la aguja de Kirschner, y proceda a perforar atope con la broca bajo control radiológico con el intensificadorde imágenes.

8Montaje de la hoja espiral sobre el impactador

Introduzca el tornillo de conexión (358.697) a través delimpactador para hoja espiral (359.696), fije la hoja espiral dela longitud deseada (462.634–654) a los relieves del impactador, y apriete bien el tornillo de conexión. Compruebeque la fijación sea firme.

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralPHN: inserción anterógrada

38

9Inserción de la hoja espiral

A través del brazo direccional, deslice la hoja espiral y elimpactador sobre la aguja de Kirschner hasta llegar a laprimera cortical.

Oriente el mango en T del impactador en sentido paralelo albrazo direccional. Golpeando con cuidado con un martillosobre el tornillo del conexión, haga avanzar la hoja espiralhasta la posición deseada. Conforme avanza la hoja espiral, elmango en T experimenta un giro de 90º en el sentido de lasagujas del reloj. Compruebe la posición de la hoja espiral conel intensificador de imágenes.

Desmonte los instrumentos de inserción (tornillo de conexióne impactador) y retire la aguja de Kirschner.

De forma adicional, el fragmento de cortical lateral puedefijarse con un perno de bloqueo oblicuo (marcado en rojo enla ilustración). Este perno se inserta según lo indicado enlos puntos 10 a 12 (págs. 39 y 40). Tenga cuidado, al perforarel hueso, de que la broca no entre en contacto con la hojaespiral.

Importante: El perno oblicuo no debe medir más de 50 mmde longitud, pues de lo contrario podría entrar en contactocon la hoja espiral.

Nota: En caso de fracturas con desprendimiento del troquíter(fracturas de tipo B), éste debe reducirse y fijarse al resto de lacabeza del húmero, ya sea de forma cubierta o medianteampliación de la incisión superior. La fijación del troquíterpuede realizarse con un tornillo de titanio canulado de� 4,0 mm o bien mediante una osteosíntesis de tensión. Eneste último caso, por ejemplo, puede anclarse un alambre decerclaje en los orificios de la hoja espiral o en el perno de

Synthes 39

Bloqueo distal

Verifique la reducción de la fractura y, en caso necesario, cierrela hendidura de fractura mediante impactación. El bloqueodistal se efectúa con ayuda del brazo direccional para bloqueocon hoja espiral (358.679).

10Inserción del conjunto de perforación

Introduzca el conjunto de perforación de dos piezas (vaina deprotección hística 11.0/8.0 [355.700] y trocar de � 8,0 mm[355.750]) a través del agujero deseado del brazo direccionaly, tras efectuar una pequeña incisión cutánea, insértelohasta el hueso. Retire el trocar e introduzca la guía de broca8.0/3.2 (355.722).

11Perforación y determinación de la longitud del perno debloqueo

Proceda a perforar con la broca de � 3,2 mm (315.330)ambas corticales, hasta que la punta de la broca atravieseapenas la cortical opuesta. La longitud adecuada del perno debloqueo puede leerse directamente en la broca calibrada,o bien medirse con ayuda del medidor de profundidad paratornillos (319.010) o del medidor de profundidad para pernosde bloqueo (355.790). Cuando se utiliza un medidor de pro-fundidad, deben añadirse 2 mm a la longitud determinada,con el fin de garantizar que el perno de bloqueo penetra bienen la cortical opuesta.


40

12Inserción de los pernos de bloqueo

A través de la vaina de protección hística, introduzca el primerperno de bloqueo con el destornillador hexagonal grandede � 3,5 mm (314.270), y apriételo hasta que la cabeza delperno toque con la primera cortical. La punta del pernode bloqueo debe sobresalir apenas 1 ó 2 mm de la corticalopuesta.

Introduzca de igual manera el segundo perno de bloqueo.

13Colocación del tornillo de cierre

El tornillo de cierre protege la rosca interna del clavo frente ala penetración de los tejidos adyacentes, lo cual facilita laposterior extracción del implante. Para el bloqueo proximalcon hoja espiral se utiliza un tornillo de cierre especial de colordorado (462.660, 462.665 ó 462.666/667) que bloquea lahoja espiral. Al enroscar el tornillo de cierre, las últimas vueltasofrecen mayor resistencia, causada por una entalladura en larosca, que evita el posterior aflojamiento del tornillo. El tornillode cierre debe apretarse bien.

Los tornillos de cierre se comercializan en cuatro longitudes(con 0, 5, 10 y 15 mm de prolongación), de modo que elcirujano puede prolongar la longitud del clavo si lo desea. Ellopermite colocar libremente los pernos de bloqueo en zonas demejor calidad ósea.

Compruébese siempre que el clavo con el tornillo de cierrequeda introducido por completo en la cabeza humeral, con elfin de garantizar el funcionamiento sin problemas del hombro,incluso con el brazo en abducción.

Retire el tornillo de conexión, pero no el arco direccional,a través del cual se coloca el tornillo de cierre sin prolongación(462.660) en el extremo proximal del clavo con ayuda deldestornillador hexagonal pequeño de � 2,5 mm (314.240 o314.570). Si se decide utilizar un tornillo de cierre con prolon-gación, puede enroscarse directamente con el destornilladorhexagonal grande de � 3,5 mm (314.270).

Nota: Es obligado insertar siempre un tornillo de cierre do-rado (462.660, 462.665, 462.666 ó 462.667) en el clavo PHN,pues de lo contrario la hoja espiral no quedaría fijada.

Synthes 41

14Atención posoperatoria

Tras la intervención se coloca un vendaje estéril enguatado.En las fracturas estables (fracturas de tipo A) no es necesariala inmovilización y puede comenzarse con la fisioterapia deforma inmediata. Los ejercicios de rotación no deben iniciarsehasta después de la tercera semana. En las fracturas confijación simultánea del troquíter (fracturas de tipo B o C) omala calidad ósea se recomienda la inmovilización durante lastres primeras semanas.

15Control radiológico

El primer control radiológico se efectúa ya al término de laintervención quirúrgica. Deben repetirse nuevos controlesradiológicos al cabo de 2, 6 y 12 semanas de la intervención, ya partir de entonces según la evolución de la consolidación.


42


Extracción de los implantes

1Extracción del tornillo de cierre y los pernos de bloqueoo la hoja espiral

Ante todo, proceda a retirar los tejidos que hayan podidoinvadir el hexágono interno del tornillo de cierre, los pernosde bloqueo o la rosca interna de la hoja espiral. El tornillode cierre sin prolongación se extrae con el destornilladorhexagonal pequeño de � 2,5 mm (314.240 o 314.570); lostornillos de cierre con prolongación (de 5 a 15 mm), con eldestornillador hexagonal grande de � 3,5 mm (314.270). Acontinuación se extraen todos los pernos de bloqueo exceptouno, con el destornillador hexagonal grande y la vaina desujeción grande (314.280 o 314.060).

En caso de bloqueo con hoja espiral, fije bien el impactador ala hoja espiral con el tornillo de conexión para hoja espiral,y proceda a extraer ésta golpeando con un martillo.

Antes de extraer el último perno de bloqueo, fije lapieza de conexión para extracción (359.021) (a) al clavocon el tornillo de conexión (358.540) (b), con el fin deevitar la rotación o el desplazamiento del clavo.

Enrosque sobre el clavo el impactador-extractor paraUTN/CTN y UHN (356.490).

2Extracción del clavo

Retire el último perno de bloqueo y proceda a extraer el clavohumeral golpeando suavemente con el martillo diapasón(332.200).

b

a

Synthes 43


Casos clínicos

1a Fractura oblicua corta de la diáfisis humeral: radiografías AP y

lateral antes de la intervención.

b Inserción retrógrada de un clavo UHN de � 7,5 mm, compre-sión interfragmentaria y bloqueo estático: radiografías AP ylateral inmediatamente después de la intervención.

c Consolidación ósea al cabo de 13 semanas: radiografías AP ylateral.

a

c

b

44

2a Fractura espiroidea de la diáfisis humeral tras traumatismo

banal en un paciente que había recibido tratamiento prolon-gado con cortisona. Llama la atención la gran amplitud de la cavidad medular: radiografías AP y lateral antes de laintervención.

b Inserción retrógrada de un clavo UHN de � 9,5 mm conbloqueo estático: radiografías AP y lateral inmediatamentedespués de la intervención.

c Consolidación ósea al cabo de 16 semanas: radiografías AP ylateral.

a b

c

Synthes 45

3a Fractura espontánea de la diáfisis humeral por metástasis de

un carcinoma de mama: radiografía AP.

b Inserción anterógrada de un clavo UHN de � 7,5 mm conbloqueo estático oblicuo proximal: radiografías AP y lateralinmediatamente después de la intervención.

c Situación al cabo de 6 meses: radiografías AP y lateral.

a b

c

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralCasos clínicos

46

4a Fractura espiroidea de la diáfisis humeral proximal con prolon-

gación de la línea de fractura hasta el troquíter: antes de laintervención.

b Osteosíntesis con un clavo UHN de � 7,5 mm y hoja espiral:inmediatamente después de la intervención.

c Consolidación ósea al cabo de 5 meses.

a b

c

Synthes 47

5a Fractura humeral subcapital: antes de la intervención.

b Osteosíntesis con un clavo PHN y hoja espiral: inmediatamentedespués de la intervención.

c Consolidación ósea al cabo de 3 meses.

a

b c

UHN/PHN – Sistema de clavo humeralCasos clínicos

48


Bibliografía

Blum J, Rommens PM, Janzing H, Gahr R, Langendorff H.Retrograde Nagelung von Humerusschaftfrakturen mit demUHN – Eine internationale multizentrische Studie. Unfallchirurg 1998; 100: 342–352

Blum J, Machemer H, Baumgart F, Schlegel U, Wahl D, Rommens PM. Biomechanical Comparison of Bending andTorsional Properties in Retrograde Intramedullary Nailing ofHumeral Shaft Fractures. J. Orthop. Trauma 1999; 13: 344–350

Blum J, Högner M, Baumgart F, Schlegel U, Wahl D, RommensPM. Die retrograde Eröffnung der Oberarmmarkhöhle. Biomechanische Untersuchung zur Stabilitätsänderung desHumerusschaftes. Unfallchirurgie 1999; 25: 207–214

Blum J, Rommens PM. Unaufgebohrte Humerusnagelung –Klinische und biomechanische Untersuchungen eines neuenTitan-Marknagelsystems zur Behandlung von Humerusschaft-frakturen. Hefte zu Der Unfallchirurg 279. Heidelberg: Springer, 2000

Blum J, Janzing H, Gahr R, Langendorff HS, Rommens PM.Clinical performance of a new medullary humeral nail: antegrade versus retrograde insertion. J Orthop Trauma 2001;15: 342–349

Blum J, Rommens PM. Interfragmentäre Kompression bei derHumerusschaftnagelung mit einem speziellen Kompressions-gerät. Akt Traumatol 2001; 31: 90–94

Rommens PM, Blum J, Runkel M. Retrograde nailing ofhumeral shaft fractures. Clin Orthop 1998; 350: 26–39

Rommens PM, Blum J. Retrograde nailing of fresh and pathologic humeral shaft fractures with a new unreamed humeral nNail (UHN). Tech Orthop 1998; 13: 51–60

Rommens PM, Blum J. Die retrograde Verriegelungs markna-gelung von Humerusschaftfrakturen mit dem Unaufgebohr-ten Humerus Nagel (UHN). Oper Orthop Traumatol 1999; 11:268–277

0123 046.

000.

284

SE_

0715

47 A

A

3106

0012

©

Syn

thes

20

06

Suje

to a

mod

ifica

cion

es

Presentado por:

Ö046.000.284öAA@ä

uhn/phn sistema de clavo humeral.synthes.vo.llnwd.net/o16/mobile/synthes...

Documents