ULTRA SOUND OF THE EYE AND ORBIT

EDISI II

SANDRA FRAZIER BYRNE AND RONALD L. GREEN

-NERVUS OPTIKUS-

Salah satu penggunaan ekografi yang paling penting adalah pemeriksaan orbital pada nervus optikus. Tekhnik ini telah dikembangkan untuk mengevaluasi kelainan yang tesembunyi dari nervus optikus. Ekografi terkadang dapat memberikan informasi yang tidak dapat ditemukan dengan tekhnik pencitraan lain. Pada bab ini akan dijelaskan mengenai tekhnik dan hasil temuan yang berhubungan dengan syraf optik retrobulbar dan diskus optikus.

SYARAF OPTIK RETROBULBAR

Bagian nervus optikus dalam intraorbital merupakan bangunan tubuler yang jelas dan homogen. Bangunan ini melintasi orbital dalam rangkaian sinus. Dengan menggunakan metode yang tepat, ekografi dapat mengetahui, serta membedakan kelainan nervus optikus yang berhubungan dengan atau proses inflamasi, tumor atau trauma (kotak 16-1).

Tekhnik B-scan

Tekhnik ini digunakan untuk menilai topografi secara umum nervus optikus retrobulbar. Selain itu B-scan dapat menunjukkan hubungan nervus optikus ke jaringan sekitar seperti otot ekstraokuler, dan tulang orbital, serta lesi retrobulbar. Pemeriksaan ini juga dapat menilai kelainan diskus optikus (contohnya edema diskus optikus) dan perubahan dinding sekitar mata (contohnya penebalan dan penipisan).

Tekhnik B-scan biasanya menggunakan setelan sedang (medium gain). Pemeriksa dapat menggunakan setelan yang tinggi (high gain) kemudian menurunkannya perlahan hingga nervus optikus dapat terlihat jelas (Gambar 16-1). Perbandingan kedua mata sebaiknya dilakukan dengan setelan yang sama. Arah axial, transversal, dan longitudinal dapat digunakan untuk menilai keadaan nervus optikus.

Untuk pendekatan dari arah axial, pasien sebaiknya memfiksasi pandangannya ke depan, dan probe dipusatkan pada kornea dengan gelombang mata melintasi lensa hingga nervus optikus. Cara ini dapat menunjukkan nervus optikus dalam bentuk seperti irisan, defek yang memantulkan gelombang (echolucent) muncul pada arah belakang bola mata (gambar 16-2). Bentuk irisan ini karena nervus optikus yang homogen sama halnya artefak yang muncul ketika gelombang suara diarahkan secara oblik pada batas nervus. Pendekatan axial ini memberikan informasi mengenai adanya pembesaran dari nervus optikus. Arah transversal dan longitudinal dapat memberikan gambaran nervus yang lebih jelas.

Dengan arah longitudinal, gelombang suara melewati lensa dan langsung mengarah tegak lurus ke nervus optikus daripada arah axial. Pemindaian longitudinal dilakukan dengan mengarahkan pandangan pasien sedikit ke nasal dan probe diletakkan di bagian temporal

(contohnya pemindaian longitudinal di arah jam 3 pada mata kanan dan jam 9 pada mata kiri). Letak penanda diarahkan ke kornea, probe diposisikan dekat dengan limbus sehingga nervus akan terlihat di bagian bawah ekogram (gambar 16-3).

Kotak 16-1KELAINAN NERVUS OPTIKUSSyaraf optik retrobulbarPeningkatan cairan subaraknoid (contohnya pseudotumor cerebri)Neuritis optikusGliomaMeniningioma selubung nervus optikusTumorKista araknoidNeuropati optikus kompresifTraumaPenyakit penyumbatan pembuluh darahAtrofi nervus optikus

Diskus optikusKolobomaElevasiDrusenCekunganCupping

Gambar 16-1. B-scan transversal dari nervus optikus normal pada setelan high, medium, low gain. A, nervus optikus(anak panah) tidak dapat terlihat jelas pada high gain. B, nervus lebih jelas terlihat pada setelan yang diturunkan dari sebelumnya. C, nervus tergambar sangat jelas pada setelan medium dan low gain. Perlu diperhatikan defek nervus optikus membesar bila gain diturunkan.

Pendekatan transversal vertikal juga akan melewati lensa sehingga memberikan gambaran seperti potongan pada nervus optikus anterior dekat dengan bola mata. Pemindaian ini memberikan gambaran yang relatif tegak lurus dari nervus optikus. Mungkin disebabkan adanya refraksi yang terjadi didekat selubung perineural. Dengan pemindaian ini gambaran kasar mengenai pembesaran dan kelainan nervus optikus dapat dilihat. Metode ini dilakukan dnegan pandangan pasien kedepan dan probe diletakkan pada bagian temporal (penanda diarahkan ke atas). Hasilnya, berupa defek echolucent sirkuler dibelakang bola mata. Selain itu, artefak di sudut-sudut (lihat halaman 466) dapat terlihat di dekat nervus optikus ketika dilihat dalam potongan silang (gambar 16-4).

Tekhnik A-scan

A-scan memberikan pengukuran potong silang dari nervus optikus dan digunakan untuk menganalisa daya pantul internal dan struktur nervus optikus dan selubungnya. Alat pemindai di setel pada sensitivitas jaringan, dan pemeriksaan dilakukan dengan mata pasien mengarah ke depan. Probe diletakkan di bola mata temporal dekat equator (di arah jam 9

pada mata kanan dan jam 3 pada mata kiri), gelombang suara dipancarkan melintasi bola mata anterior menuju insersio musculus rectus medialis. Kemudian probe diarahkan ke posterior dan sedikit ke atas hingga gambaran nervus optikus mulai terlihat tepat dibelakang bola mata. Ketika gelombang suara secara tegak lurus ke arah nervus optikus, akan muncul defek yang jelas. Defek ini merupakan jaringan parenkim nervus, yang memantulkan gelombang dengan intensitas rendah hingga sedang, dan batas perineural yang terpantul dengan intensitas yang tinggi (gambar 16-5). Munculnya gelombang suara yang tegak lurus kemungkinan akibat refraksi dedekat selubung perineural. Nervus optikus dievaluasi dari anterior, kemudian probe digeser ke apeks orbital agar dapat mengevaluasi nervus bagian posterior. Dalam mengerjakan prosedur ini, mungkin perlu menggerakkan probe keatas atau bawah untuk menjaga gelombang suara tetap tegak lurus terhadap selubung perineural. Selain itu karena pantulan nervus mengarah kembali ke mata, Tonjolan selubung akan menurun karena gelombang suara melemah dan muncul gelombang yang bersilangan. Sehingga tonjolan selubung sebaiknya diperiksa dari anterior (agar hasil pemerikasan lebih mudah didapat) sebelum pantulan mengarah kembali kemata (gambar 16-6).

Pengukuran dilakukan pada aspek bagian dalam dari dua tonjolan tertinggi dari sleubung , biasanya digambarkan sebagai dua tonjolan yang tebal. Tonjolan yang lebih dalam merupakan gambaran pia mater dan atau selubung araknoid dan tonjolan luar merupakan selubung dural. Diameter nervus optikus perlu diukur baik dari arah anterior (beberapa milimeter dibelakang bola mata) dan posterior (sedekat mungkin dnegan apeks orbital). Pengukuran dapat dibuat dari layar dengan pembatas elektronik, atau secara manual menggunakan kaliper dari hasil foto ekografi. Kalkulasi ukuran nervus sebaiknya berdasarkan kecepatan 1,550 m/s (lihat apendix A).

Nervus optikus yang normal kira-kira ketebalan anterior dan posteriornya sama dan biasanya simetris antar kedua mata. Perbedaan kedua nervus optikus biasanya berkisar 0,5mm, perbedaan angka yang lebih besar kemungkinan adanya penebalan pada salah satu mata. Oleh karena itu penting untuk memastikan bahwa perbedaan angka yang besar bukan merupakan karena kesalahan pemeriksa. Maka ketika ditemukan perbedaan yang signifikan sebaiknya dilakukan pengukuran ulang.

Hal yang terpenting dalam menemukan kelainan nervus optikus adalah membandingkan kedua mata. Namun, apabila ditemukan kelainan pada kedua mata atau salah satu mata tidak dapat diukur, kita dapat merujuk pada nilai normal yang telah ditetapkan. Sebuah studi telah menujukkan diameter nervus optikus yang normal yaitu kisaran 2,2 hingga 3,3 mm, dnegan rata-rata sekitar 2,5mm.

Gambar 16-2. B-scan axial pada nervus optikus yang normal. A, probe dipusatkan pada kornea dan gelombang suara menyusuri kutub posterior dan nervus optikus. I, garis awal yang menggambarkan permukaan probe pada kornea; L, lensa; V kavitas vitreus; ON, nervus optikus; anak panah, jaringan lunak orbital. C gambaran patologi dari spesimen nervus optikus yang normal.

Gambar 16-3. B-scan longitudinal dari nervus optikus normal. Pasien memfiksasi pandangannya sedikit ke nasal dan probe diletakkan di bagian temporal dengan marker

mengarah ke kornea. B, dalam ekogram menunjukkan potongan panjang dari nervus optikus yang normal.

Gambar 16-4. B-scan transversal nervus optikus. A, pasien memfiksasi pandangan ke depan, dan probe diletakkan di temporal dengan marker mengarah ke atas. B, ekogram menujukkan gambaran nervus optikus yang normal. C, merupakan pembesaran nervus optikus. D, gambaran patologi dari potongan lintang dari nervus optikus normal. Perlu diperhatikan adanya artefak pada B dan C (panah melengkung).

Gambar 16-5. Pemeriksaan A-scan pada nervus optikus. A, pasien memfiksasi pandangannya ke depan dan probe diletakkan di temporal dekat garis equator. B, potongan melintang nervus optikus, panah horizontal, selubung dural; panah vertikal, selubung araknoid; panah yang tersambung, permukaan parenkim (pia mater) nervus optikus. C, potongan melintang nervus yang menebal. D, spesimen patologi dari nervus optikus beserta selubung yang disekitarnya. Panah terbuka, parenkim nervus optikus; P, pia mater; Panah hitam, ruang subaraknoid; A, selubung araknoid; D, selubung dural.

Gambar 16-6.Pemeriksaan A-scan dinamis dari nervus optikus. Pada gambar menujukkan bagaimana probe dapat memeriksa bagian yang lebih posterior dari nervus optikus. Perlu divatat bahwa refraksi didekat selubung optik menghasilkan gelombang suara yang menjadi tegak lurus dari selubung peineural. Setelah defek nervus optikus anterior ditemukan (1), probe diarahkan hingga bisa menggambarkan defek posterior sejauh mungkin (5). Tonjolan yang meningkat tajam (anak panah) menujukkan gelombang suara yang tegak lurus. Karena amplitudo syaraf dan tonjolan selubung akan menurun bila gelombang suarah diarahkan makin ke posterior, pemeriksaan daya pantul perlu dilakukan di bagian anterior (1 dan 2)

Gambar 16-7. Pengukuran ketebalan nervus optikus dengan A-scan. A, ekogram tanpa pembatas. Anak panah, selubung perineural. B, Pembatas elektronik pada tonjolan selubung (anak panah) mengindikasikan adanya penebalan nervus optikus.

Gambar 16-8. Nervus digambarkan dari gelombang suara A-scan secara tegak lurus (benar) dan oblik (salah). A, peningkatan tajam secara dari tonjolan selubung yang menandakan adanya pantulan gelombang suara yang tegak lurus (anak panah). B, tonjolan selubung yang kurang jelas (anak panah) akibat pantulan menyilang dari gelombang suara.

Akan berguna bagi setiap pemeriksa untuk memiliki nilai dasar mengenai diameter nervus optikus. Reflektifitas bagian dalam dan struktur nervus optikus dapat diperiksa dalam waktu yang sama. Nervus optikus yang normal menghasilkan pantulan yang rendah hingga sedang dengan struktur yang reguler seperti pada gambar 16-5. Reflektifitas diperiksa pertama kali di bagian 1/3 anterior nervus optikus, karena gelombang suara yang menurun akan menghasilkan pantulan yang rendah pada bagian posterior (lihat gambar 16-6).

Nervus optikus yang normal dapat terlihat jelas apabila probe diletakkan pada bagian temporal bola mata, meskipun penempatan probe di area lain dapat bermanfaat. Pada beberapa kasus untuk menggambarkan nervus optikus probe perl diletakkan di bagian nasal bola mata, atau terkadang di bagian inferior dekat fornix. Semuanya bergantung pada lintasan

nervus optikus di bola mata yang dapat bervariasi. Ditambah lagi, posisi probe yang berbeda terkadang dibutuhkan jika lintasan nervus optikus tergeser akibat desakan massa di ruang orbital (lihat gambar 13-3). Posisi probe yang bermacam-macam dalam memeriksa bola mata harus tetap sama posisinya ketika membandingkan kedua bola mata.

KELAINAN SYARAF OPTIK RETROBULBAR

Ekografi sangat berguna untuk mengetahui serta membedakan suatu penyakit yang mengakibatkan pembesaran nervus optikus atau selubungnya (tabel 16-1). Gambaran nervus optikus mungkin melebar apabila terjadi penebalan parenkim nervus optikus (contohnya tumor atau inflamasi), peningkatan cairan subaraknoid (contohnya psudotumor cerebri, proses inflamasi, kelainan pembuluh darah), dan penebalan selubung perineural (seperti tumor dan inflamasi). Selain itu ekografi dapat membedakan antara pembesaran nervus optikus dengan massa orbital yang terletak didekat nervus optikus (gambar 16-9).

Perbedaan antar lesi nervus optikus bergantung pada derajat penebalan, daya pantul atau reflektivitas, dan struktur nervus, dan hasil dari tes 300. Ketika ditemukan penebalan syaraf, daya pantul dan struktur syaraf perlu diperiksa pertama kali. Jika struktur pada A-scan normal serta daya pantulnya rendah, pada B-scan biasanya akan menunjukkan defek nervus optikus dan penebalan parenkim syaraf (gambar 16-10). Sebaliknya struktur yang ireguler pada ekogram mengindikasikan adanya penebalan selubung dan atau peningkatan jumlah cairan subaraknoid. Dalam pemeriksaan A-scan ireguleritas digambarkan dengan adanya 2 atau lebih tonjolan yang tinggi diantara tonjolan-tonjolan lain (sheathing phenomenon). Pada B-scan transversal dapat ditemukan gambaran seperti bulan sabit (lihat gambar 16-10). Selain itu dari arah longitudinal atau yang lebih jarang lagi arah axial mungkin akan ditemukan gambaran nervus optikus yang menjadi dua atau penonjolan selubung. Syangnya tanda-tanda ini bukanlan tanda yang khas karena dapat ditemukan di nervus optikus yang normal dan abnormal (gambar 16-11).

Peningkatan cairan subaraknoid

Peningkatan cairan sering terjadi pada pasien dengan pseudotumor cerebri yang sering menyebabkan pelebaran nervus optikus. Penyebab lain meliputi neuritis optik, neuropati optik kompresif, trauma dan sindrom efusi uvea (lihat halaman 82). Ketika terjadi peningkatan cairan subaraknoid yang ringan hingga sedang (ISAF), nervus optikus akan sedikit melebar dan pada pemeriksaan A-scan menujukkan gambaran yang ireguler (lihat gambar 16-10 D). Ketika terdapat pelebaran, di sekeliling ruang subaraknoid nervus optikus terdapat daya pantul gelombang yang rendah pada gambaran A-scan dan gambaran bulan sabit atau lingkaran yang memantulkan gelombang disekitar parenkim dari nervus pada B-scan (doughnut sign) (gambar 16-12). Untuk memastikan ada tidaknya ISAF, uji 300 dapat dilakukan menggunakan A-scan.

Uji 300

Uji ini dikembangkan oleh Ossoinig, adalah tekhnik A-scan dinamik untuk membedakan ISAF dengan penebalan parenkim nervus optikus atau selubung perineural. Uji ini berdasarkan asumsi bahwa ketika mata melirik nervus optikus dan selubungnya meregang, dengan demikian terjadi peningkatan aliran cairan subaraknoid di area yang lebih luas. Sekali pelebaran nervus optikus diketahui, penebalan maksimal dari nervus dicatat dari bagian anterior dan posterior ketika pasien memfiksasi pandangannya ke depan. Pasien kemudian mengubah pandangannya ke arah 300 atau lebih ke arah probe, dan nervus diukur kembali (baik anterior maupun posterior). Jika terdapat peningkatan cairan subaraknoid, hasil pengukuran nervus optikus akan lebih rendah bila dibandingkan saat mata pasien melirik ke depan (gambar 16-13). Jika terdapat jumlah volume cairan yang sangat banyak hasil akan lebih rendah 25-30%, penurunan juga dapat terjadi sebanyak 10% pada pelebaran selubung yang ringan. Uji ini dapa dikatakan positif bila hasil pengukuran menurun minimal 10% pada pandangan ke arah 300 bila dibandingkan pada mata dengan pandangan ke depan. Pada ISAF, pergerakan mata kedepan dan kebelakang menyebabkan penurunan gambaran nervus sementara ketika pasien menghadap kedepan kembali. Pemeriksa sebaiknya berhati-hati bahwa hal ini dapat terjadi dan harus menunggu beberapa menit sebelum mengulangi pemeriksaan. Nervus optikus yang normal dan yang mengalami pembesaran akibat infiltrasi pada parenkim syaraf atau selubungnya memiliki nilai negatif pada uji 300. B-scan juga dapat diterapkan untuk pemeriksaan 300 pada beberapa kasus, namun tidak lebih baik daripada A-scan (gambar 16-14).

Kelainan Reflektivitas Struktur dalam Uji 300

Peningkatan cairan subaraknoid

Bervariasi Ireguler +

Glioma Rendah-sedang Reguler -Meningioma Sedang-tinggi Ireguler - Tabel 16-1. Difrensial diagnosis kelainan nervus optikus

Gambar 16-9.limfoma intrakonal yang berdekatan dengan nervus optikus. A, B-scan axial vertikal menunjukkan lesi (L) diatas dan terpisah dari nervus optikus (ON). B, B-scan para-axial horizontal (perluasan layar orbital) menunjukkan lesi berbentuk tubuler (L) dalam konus muskulus diatas nervus optikus. C, A-scan pada lesi (L) menunjukkan reflektivitas yang rendah dari limfoma dan tonjolan posterior yang terpisah (P). D, CT scan axial menujukkan masa intrakonal di sekitar nervus optikus.

Gambar 16-10. Ekogram dari nervus optikus yang membesar menunjukkan struktur dalam yang reguler pada neuritis optikus (A dan B) dan struktur ireguler pada pseudotumor cerebri (C dan D). A, B-scan transversal vertikal menujukkan bayangan nervus optikus yag memantulkan gelombang (anak panah). B, Pola A-scan yanag reguler dan reflektivitas rendah. Anak panah, selubung perineural. C, B-scan transversal vertikal menunjukkan gambaran bulan sabit akibat adanya cairan subaraknoid (panah terbuka) diantara parenkim nervus optikus (panah hitam) dan selubung perineural. D, pola A-scan yang ireuler karena adanya cairan disekitar parenkim nervus optikus (panah yang terhubung). Panah vertikal, selubung neural.

Gambar 16-11. Ekogram B-scan axial menunjukkan nervus optikus yang terbagi dua (penonjolan selubung). A, nervus optikus normal menunjukkan sedikit penonjolan selubung (anak panah). B, Penonjolan selubung (anak panah) yang terlihat lebih jelas ketika nervus dikelilingi oleh cairan subaraknoid.

Gambar 16-12. Terlihat cairan subaraknoid yang mengelilingi nervus optikus pada pasien pseudotumor cerebri. Sehingga muncul gambaran donat (doughnut sign) pada B-scan dan struktur ireguler pada A-scan. A, B-scan transversal vertikal menunjukkan doughnut sign. Parenkim nervus optikus (anak panah) telah dikelilingi oleh cairan subarakknoid (F). B, A-scan menunjukkan pelebaran dari selubung araknoid (panah kecil) dan reflektivitas sedang dari permukaan parenkim nervus optikus (panah besar). F, cairan yang mengelilingi parenkim nervus optikus.

Gambanr 16-13.Uji 300 (+) pada A-scan. A, pasien memfiksasikan pandangannya kedepan yang akan menyebabkan akumulasi maksimal cairan dibawah selubung araknoid. Ekogram teratas menunjukkan pelebaran nervus optikus diantara tonjolan selubung araknoid (anak panah). B, pandangan pasien diarahkan ke arah minimal 300 menuju probe yang akan menyebabkan cairan subaraknoid tersebar ke area yang lebih luas, sehingga menurunkan diameter nervus dan ekogram.

Pada beberapa kasus tumor nervus optikus yang terletak di bagian posterior berhubungan dengan terjadinya peningkatan jumlah cairan disekitar bagian anterior nervus. Hal ini menyebabkan uji 300 (+) pada bagian anterior dan (-) di posterior. Oleh karena itu penting untuk memeriksa bagian anterior dan posterior pada uji 300.

Lesi nervus optikus

Lesi yang melibatkan parenkim nervus optikus atau selubung perineural dapat dibedakan dengan ekografi. Ketika terdapat penebalan dari nervus optikus minimal berukuran 2x lipat perlu dicurigai sebagai tumor. Sebaliknya pada proses inflamasi nervus optikus biasanya hanya menyebabkan pembesaran yang minimal sampai sedang dari nervus optikus. Penebalan seperti ini menyebabkan hambatan dalam membedakan tumor berukuran kecil yang melibatkan nervus atau selubungnya.

Neuritis optikus

Pada neuritis optikus (baik karena infeksi maupun noninfeksi), nervus akan membesar karena ada pembengkakan parenkim nervus, penebalan selubung syaraf dan paling sering ISAF. Sehingga struktur bagian dalam dpat menjadi reguler atau ireguler, dan hasil uji 300

dapat bervariasi. Penulis menemukan bahwa inflamasi nervus optikus dan atau selubungnya dapat disebabkan oleh hal lain seperti skleritis, myositis, selulitis orbital, atau massa inflamasi. Sifilis, neuritis optikus juga menyebabkan pembesaran nervus optikus (lihat gambar 6-26).

Glioma nervus optikus

Glioma jenis ini sering muncul sebagai massa fusiform dan lunak atau berbentuk oval yang menggantikan ruang nervus optikus dalam ekografi. A-scan menunjukkan struktur dalam yang reguler dengan reflektivitas rendah sampai sedang (gambar 16-15). Dalam beberapa kasus, nervus muncul sebagai gambaran yang sangat kusut dibelakang bola mata sebelum berkembang menjadi massa berbentuk fusiform yang lebih lunak (gambar 16-16).

Gambar 16-14. Hasil uji 300 (+) pada B-scan dan A-scan. Ekogram dengan pandangan pasien kedepan (A dan B) serta 300 ke temporal (C dan D). A, B-scan transversal vertikal menunjukkan nervus yang melebar (panah tertutup) dengan gambaran bulan sabit. Panah terbuka, cairan subaraknoid. B, A-scan menunjukkan pelebaran nervus optikus (anak panah), sebesar 6,4mm). C, B-scan transversal vertikal menunjukkan penurunan ukuran dari nervus optikus dan gambaran bulan sabit yang lebih kecil, yang menandakan uji 300 (+). D, A-scan menunjukkan pengurangan ukuran nervus optikus (sekarang 5,7mm), menunjukkan uji 300

(+) (menurun 11%).

Uji 300 biasanya negatif kecuali bila terdapat ISAF yag terakumulasi di anterior tumor. Pada kasus kronis, degenarasi kistik dapat menyebabkan ruang echolucent kecil pada B-scan dan area yang sangat rendah reflektivitasnya pada A-scan.

Gambar 16-15. Glioma nervus optikus berukuran besar. MRI axial menunjukkan glioma besar (aanak panah). B, B-scan para axial pada medium-high gain menunjukkan tumor besar (anak panah) menutupi ruang nervus optikus. C, A-scan menunjukkan hasil potong lintang nervus yang menebal (anak panah) dengan struktur dalam yang reguler dan reflektivitas rendah-sedang.

Meningioma selubung nervus optikus

Kelainan ini memiliki bentuk yang ireguler dengan reflektivitas yang sedang hingga tinggi pada A-scan (gambar 16-17). Uji 300 (-) pada daerah tumor, tetapi bisa (+) bila terdapat akumulasi cairan di anterior tumor (gambar 16-18). Berbeda dari glioma, meningioma berbentuk ireguler dan noduler pada B-scan. Kelainan pada nervus optikus seperti penonjolan selubung syaraf dan atau kalsifikasi, dapat muncul (gambar 16-19). Pencitraan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi meningioma selubung nervus optikus (gambar 14-7 di palet berwarna 13).

Tumor metastasis dan sekunder

Tumor dapat timbul dari bola mata seperti retinoblastoma dan melanoma, yang dapat meluas hingga syaraf optik retrobulbar. Perluasan daerah tumor lebih sering terjadi pada retinoblastoma. Perluasan daru tumor in sulit diketahui dengan ekografi karena adanya kalsifikasi. Maka penggunaan CT-scan dapat berguna untuk mengetahui penyakit ini.

Invasi ke nervus optikus dapat terjadi dari tumor yang berada di orbital, sinus periorbital, nasofaring, dan kavitas intrakranial. Proses metastasis (seperti leukemia dan karsinoma) dapat menginfiltrasi nervus optikus atau selubungnya. Kondisi-kondisi ini dapat

menyebabkan penebalan nervus optikus, selubung perineural atau ISAF (gambar 16-20). Sehingga akan sulit untuk mengetahui penyakit utama akibat lesi nervus optikus secara ekografi.

Kista araknoid nervus optikus

Kista araknoid merupakan kasus yang jarang terjadi, dan menyeran syaraf optik retrobulbar. Pada B-scan akan emnunjukkan lesi yang memantulkan gelombang berbentuk bulat, berbatas tegas dekat dnegan nervus optikus. Lesi memiliki reflektivitas yang sangat rendah pada A-scan dan nervus dapat membesar dan terjadi ISAF.

Gambar 16-16. Ekogram B-scan transversal vertikal menunjukkan gambaran glioma nervus optikus. Bagian anterior nervus optikus (ON) mengarah ke superior dan inferior tergantung dari perluasan glioma (anak panah).

Gambar 16-17. Meningioma selubung nervus optikus kanan. A, CT scan koronal menunjukkan pembesaran nervus optikus kanan (anak panah). Ekogram dari mata kiri normal (B ke D) dan meningioma pada mata kanan ( E ke G). B, B-scan axial pada nervus yang normal (ON). Anak panah menunjukkan diskus optikus yang normal.C, B-scan transversal vertikal menunjukkan potongan melintang dari nervus optikus yang normal (anak panah). D, A-scan pada mata kanan menunjukkan elevasi diskus optikus (anak panah) namun dengan kelainan yang kurang jelas dari syaraf optik retrobulbar (ON). E, B-scan transversal vertikal yang melintasi bagian anterior dari nervus sebelah kanan menunjukkan pembesaran nervus (panah hitam) dan elevasi diskus (panah putih). G, A-scan melintang dari nervus yang mengalami pelebaran menunjukkan struktur dalam yang ireguler, serupa dengan meningioma. Anak panah, selubung perneural.

Gambar 16-18. Meningioma selubung nervus optikus yang berada di apeks orbital, dengan peningkatan cairan araknoid sebelah anterior. A, CT scan axial menunjukkan pembesaran pada nervus mata kiri (panah terbuka) dengan pembesaran yang maksimum pada bagian posterior (panah tertutup). A-scan terdapat pembesaran nervus pada pandangan ke depan (B, anterior dan C, posterior) dan pada posisi 300 (D anterior dan E posterior). S, selubung perineural. Perlu dicatat bahwa pengukuran ulang nervus optikus pada sudut 300

menunjukkan adanya penyempitan serta hasil uji 300 yang (+) sehingga uji pada bagian anterior (+) (D) namun tidk ada perubahan, dan hasil uji 300 negatif (E). Hal ini menujukkan peningkatan cairan subaraknoid dibagian antrior.

Gambar 16-19. Ekogram B-scan dari berbagai kelainan meningioma nervus optikus. A, Pemindaian longitudinal menujukkan pembesaran nouler (anak panah) nervus optikus (ON). B, dari arah transversal vertikal nervus optikus (panah tertutup) terdapat fokus timbunan kalsium. C, arah longitudinal menunjukkan penonjolan selubung (anak panah. ON, nervus optikus.

Gambar 16-20. Karsinoma metastasis dari paru-paru menuju nervus optikus. A, MRI aksial menunjukkan penebalan nervus optikus sebelah kanan (anak panah). B, ekogram B-scan axial menujukkan elevasi diskus optikus (anak panah). Ekogram A-scan saat pandangan mata terfiksasi kedepan ( C dan D) dan saat melirik 300 (F dan G) menujukkan pelebaran nervus (anak panah) dengan uji 300 (-). C, nervus optikus anterior, D, nervus optikus posterior. E, B-scan transversal vetikal pada low gain menujukkan pelebaran nervus (anak panah). Uji 300 (-) karena tidak ada perubahan signifikan dari hasil pemeriksaan baik anterior (F) dan posterior (G).

Neuropati optikus kompresif

Nervus optiku sdapat membesar karena adanya kompresi disekat apeks orbital; hal ini bisa disebabkan karena trauma, tumor atau inflamasi. Penyebab tersering adalah ophtalmopati tiroid, akibat pembesaran otot ektraokuler menyebabkan kompresi (lihat halaman 396). Kompresi biasanya sebagai akibat pelebaran nervus optikus dengan peningkatan cairan subaraknoid (gambar 16-22).Kondisi lain seperti pembesaran otot ekstraokuler (contohnya myositis, tumor dan kongesti vena) dapat menyebabkan kompresi. Tumor besar pada konus otot ekstraokuler bisa meregangkan nervus optikus (lihat gambar 13-3).

Gambar 16-21. Koloboma diskus optikus dan kista araknoid yang berhubungan dengan sindrom Aicardi. A, koloboma diskus optikus (anak panah). Kista (C) yang melibatkan nervus optikus (ON). B, pemindaian transversal vertikal dengan gelombang diarahkan diatas nervus optikus melintasi kista (C). Nervus optikus membesar dengan uji 300 pada A-scan (+). C, scan MRI menunjukkan pembesaran nervus optikus 9anak panah).

Trauma nervus optikus

Perdarahan akibat trauma maupun spontan dapat terjadi pada ruang subaraknoid, yang menyebabkan pembesaran nervus optikus dan hasil uji 300 (+). Perdarahan dapat terjadi dimanapun di daerah orbital maupun bola mata.

Avulsi nervus optikus dapat ditemukan beberapa hal, pada injuri akut, perdarahan vitreus dapat ditemukan, pada B-scan meunjukkan adanya kerusakan pada sklera dekat diskus (lihat gambar 4-10). Kemudian terdapat pembesaran syaraf optik retrobulbar dengan uji 300

(+). Pada kasus kronis dapat terjadijaringan proliferatif di dekat diskus optikus, serta gambaran sisipan nervus pada bola mata yang abnormal (lihat ganbar 4-11).

Penyakit pembuluh darah oklusif

Syaraf optik retrobulbar biasanya tidak membesar di vena retina sentral maupun oklusi arteri, ataupun iskemik neuropati optikus. Namun kedua selubung mengalami penebalan dan terkadang muncul IISAF pada iskemik neuropati optikus dan oklusi arteri retina sentral. Mungkin terdapat nodul kecil yang mengalami kalsifikasi di nervus optikus. Nodul-nodul ini biasanya berada di daerah lamina ciribrosa beberapa milimeter ke arah psoterior (gambar 16-23).

Gambar 16-22. Neuropati optiku skompresif pada pasien dengan opthalmopati tiroid tahap lanjut (pasien yang sama pada gambar 15-23). A, foto dari fundus pada mata kiri menujukkan gambaran diskus yang kabur pada mata kiri dan lipatan kororidal horizontal. Ekogram menunjukkan pembengkakan diskus dan penebalan syaraf. B, B-scan axial menunjukkan elevasi diskus (anka panah). ON, nervus optikus. C, gambaran nervus optikus melebar pada pandnagan ke depan. D, pengukuran ulang pada sudut 300 menunjukkan penurunan dan uji 300 (+).

Gambar 16-23. Kalsifikasi pada lamina skleralis pada mata dengan oklusi pembuluh darah sebelumnya. Nodul kecil yang etrang (anak panah) pada transversal vertikal (A) dan longitudinal (B) pada ekogram B-scan.

Atropi nervus optikus

Ekografi pada mata yang mengalami atrofi syaraf diindikasikan untuk mengetahaui ada tidaknya tumor atau lesi inflamassi dari nervus atau kompresi massa orbital. Ketika nervus atrofi tanpa penyebab, nervus biasanya berukuran sedang atau lebih kecil; serupa dengan temuan pada hipoplasia nervus optikus. Pada beberapa kasus dengan atrofi nervus optikus reflektivitasnya lebih tinggi dari mata normal.

Temuan postoperatif

Mungkin akan sangat berguna bila dilakukan pemeriksaan ulang nervus bersama dengan dekompresi untuk menentukan apakah ada penurunan ISAF. Pada kasus pseudo tumor cerebri mengalami penurunan tekanan dan dicatat dengan ekografi secepatnya diikuti spinal tap (gambar 16-24). Dengan metode ini biasanya menurunkan ISAF yang terkadang mempengaruhi tekanan pada bola mata kontralateral. Temuan lainnya pada B-scan adalah adanya cairan pada dekat lokasis insisi. Cairan mungkin berasal dari gambaran lesi kistik (gambar 16-25).

Gambar 16-24. Ekogram pada pasien dengan pseudotumor cerebri sebelum (A dan B) dan segera setelah (C dan D) pungsi lumbal. A, B-scan transversal vertikal menunjukkan pembesaran nervus optikus (anak panah). B, A-scan melintang dari nervus optikus menunjukkan sekitar 4,9mm. C, B-scan transversal vertikal setelah pemeriksaan menujukkan penurunan gambaran nervus. D A-scan melintang setelah pungsi lumbal sekitar 2,6mm.

Gambar 16-25. Pseudotumor cerebri pada ekogram diambil sebelum dan sesudah fenestrasi selubung nervus optikus. A, gambaran fundus menunjukkan papil edema dan lipatan koroid. B, MRI sagitsl memperlihatkan lesi di area nervus dekat bola mata (anak panah). C, B-scan axial preoperatif menunjukkan elevasi akibat papil edema (anak panah). ON, nervus optikus. D, B-scan para-axial vertikal 10 hari setelah fenestrasi menunjukkan gambaran cairan yang echolucent (anak panah) berasal dari area insisi. E, B-scan axial vertikal 2 bulan setelah fenestrasi menunjukkan gambaran kistik (C) pada area dimana terlihat kumpulan cairan.

DISKUS OPTIKUS

B-scan dapat menunjukkan adanya ekskavasi, elevasi dan diskus optikus drusen (kotak 16-1). Arah aksial, longitudinal dan vertikal dapat berguna untuk mengevaluasi diskus (gambar 16-26). A-scan terkadang memberikan tambahan mengenai reflektivitas lesi dari diskus (contohnya drusen, tumor, lihat gambar 5-53).

Ekskavasi diskus optikus

Diskus optikus yang serperti cangkir akan terlihat jelas pada B-scan transversal meskipun dengan longitudinal pada arah jam 12 terkadang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi ukuran diskus. Diskus yang besar dan dalam (secara fisiologis atau karena glaukoma) terlihat pada pemindaian ini. Ukuran yan besar mungkin bisa terlihat dan terkadang tidak pada sudut pandang axial (lihat gambar 7-1).

Ukuran diskus yang kecil hingga sedang juga dapat diketahui, namun kurang reliabel bila dibandingkan dengan yang berukuran besar. Terkadang yang berukuran besar pun sulit diketahui. Apabila mungkin, perbandingan antara mata kanan dan kiri sebaiknya dilakukan. Pembandingan ini berguna karena mata yang tidak terserang dapat dijadikan sebagai acuan ukuran diskus.

Koloboma yang menyerang diskus optikus dapat terlihat pada B-scan. (dapat terlihat gambaran yang kecil dan dangkal (lihat gambar 16-21) bahkan bisa saja terlihat berukuran besar dan dalam seperti padaa sindrom morning glory (gambar 16-27).

Kawah optik adalah ekskavasi dari ujung nervus optikus dan kemungkinan dapat membentuk koloboma. Kawah berbentuk lingkaran kecil atau segitiga, biasanya berada di quadran inferotemporal diskus. Kelainan ini biasanya unilaterala dan berhubungan dengan pelepasan retina, serta melibatkan makula. Pada B-scan akan menunjukkan ekskavasi dari ujung nervus optikus (gambar 16-29).

Pseuodocupping diskus optikus dapat dilihat pada mata yang mengalami penebalan retina dan atau koroid disekeliling diskus optikus.Pada kasus seperti ini B-scan akan menunjukkan adanya kavitas atau depresi dari ujung nervus optikus yang membentuk gambaran seperti cangkir (lihat gambar 6-18). Namun dengan membandingkan ketebalan dari lapisan retinokoroid peripapiler dengan jaringan sekitar fundus dan atau mata kontralateral, kit dapat membedakan proses cupping yang sebenarnya dari diskus optikus.

Gambar 16-26. Posisis probe B-scan dan ekogram dari diskus optikus normal. A, pendekatan secara aksial vertikal. Probe dipusatkan ke kornea (penanda ke arah atas). medium-high gain digunakan dan gelombang diarahkan melintasi lensa (L) menuju nervus optikus. Perlu dicatat gambaran yang rata dari nervus optikus (anak panah). B, pendekatan transversal vertikal. Probe diposisikan dibagian temporal (penanda ke arah atas). Medium gain digunakan, dan nervus optikus akan tergambar pada layar ekogram (anak panah). C, pendekatan longitudinal (penanda ke kornea). Menggunakan low-medium gain dan diskus optikus akan terlihat di sudut bawah ekogram.

Gambar 16-27 Diskus optikus yang besar pada koloboma. Koloboma (anak panah) ditunjukkan pada CT-scan axial (A) dan B-scan. ON, nervus optikus.

Gambar 16-28. Koloboma diskus optikus dengan gambaran kistik pada mata. A, gambaran fundus menunjukkan koloboma yang besar. B, B-scan horizontal menggambarkan koloboma (anak panah) dan komponen kista (C). C, B-scan longitudinal dari fundus nasal juga menunjukkan koloboma dan komponen kista.

Diskus optikus drusen

Diskus optikus drusen dapat menyerupai papil edema secara klinis, dan sulit diketahui dengan ophtalmoskop. Nodul kalsifikasi ini dapat diketahui dengan ekogram, karena nodul ini menghasilkan reflrktivitas gelombang yang tinggi di ujung nervus optikus (gambar 16-31). Drusen dapat berukuran besar maupun kecil, dan sering menyerang kedua bola mata, meskipun ukurannya dapat asimetris. Pendekatan B-scan secara transversal dan longitudinal akan memperlihatkan daerah yang sangat tinggi reflektivitasnya dan akan lebih jelas pada arah aksial (gambar 16-32).

Pseudopapil edema

Kelainan kongenital dari diskus optikus dapat menyebabkan elevasi dari ujung nervus optikus dan menggambarkan pseudopapil edema (lihat gambar 3-70,A). Gambaran ini muncul disebabkan penyempitan kanal sklera, tempat dimana nervus optikus masuk kedalam bola mata. Kelainan ini berhubungan dengan mata yang hiperopia, dan panjang mata yang sedang. Sebuah postulat menyatakan bahwa anomali yang terjadi pada diskus optikus berhubungan dengan patogenesis terjadinya iskemik neuropati diskus. Pada B-scan menggambarkan adanya penebalan sklera posterior dan kanal nervus optikus memanjang (lihat ganbar 3-170, B dan C). Sebaiknya perlu diingat bahwa untuk mendapat gambaran kanal sklera nervus optikus akan sulit pada penebalan sklera posterior pada mata normal.

Gambar 16-29.Kawah nervus optikus. A, gambaran fundus menunjukkan kawah bundar pada bagian inferotemporal diskus optikus (panah hitam). Reverse B-scan longitudinal (lihat halaman 32) menunjukkan ekskavasi yang dalam dan berbatas tegas dari kawah optik (panah hitam). Perlu diketahui pelepasan retina makula yang dangkal (panah putih) meluas dari ujung kawah optik. ON, nervus optikus.

Gambar 16-30. B-scan axial dmenunjukkan elevasi dan gambaran normal diskus optikus. A, diskus yang mengalami elevasi (anak panah). ON, nervus optikus. B, Diskus yang datar pada mata normal.

Gambar 16-31. Drusen nervus optikus berukuran besar. A, gambaran fundus menunjukkan elevasi diskus optikus dengan gambaran cangkir yang kecil dan tidak ada tanda-tanda dilatasi pembuluh darah. B-scan longitudinal (B dan C) dan A-scan (D dan E) menunjukkan kalsifikasi drusen (anak panah). B, B-scan pada high gain menunjukkan elevasi diskus optikus. ON, nnervus optikus. C, B-scan dengan setelan low gain menunjukkan gambaran drusen yang lebih baik daripada B. D, A-scan dengan setelan sensitivitas jaringan menunjukkan adanya gambaran dengan daya pantul yang sangat tinggi dari drusen. E, A-scan pada setelan gain yang telah diturunkan menunjukkan persistensi tonjolan.

Gambar 16-32. Diskus optikus drusen. Kalsifikasi drusen (anak panah) digambarkan pada B-scan transversal (A) dan longitudinal (B) pada setelan low gain. ON, nervus optikus. C, drusen kurang jelas pada ekogram B-scan aksial.