Ultrasonido de hombro Dr. Faylan Esquivel S

Las lesiones de hombro y rodillas son de las más comunes en la práctica clínica, principalmente por ser articulaciones usadas comúnmente en las actividades deportivas; además, porque la rodilla participa en el soporte del cuerpo y el hombro es la articulación más móvil.

Por medio de US de hombro se pueden ver varias estructuras de esta articulación, entre ellas:

• Tendón largo del M. bíceps braquial. • Músculos del manguito rotador:

o M. Supraespinoso. o M. infraespinoso. o M. Subescapular.

• Articulación acromioclavicular. • Labrum (o rodete) glenoideo, aspecto posterior. • Bursas.

Además, se pueden ver varios procesos patológicos: tendinitis, sinovitis, bursitis y calcinosis (no habló de rupturas en la clase, pero sí en la trascripción del año pasado).

Tendón largo del M. bíceps braquial El M. bíceps braquial tiene 2 cabezas, una cabeza larga y una cabeza corta. La cabeza corta se origina de la apófisis coracoides de la escápula. La cabeza larga se origina del tubérculo supraglenoideo; para llegar ahí, el tendón corre de manera intrarticular por la cápsula de la articulación glenohumeral y luego desciende entre los tubérculos del húmero por el surco bicipital o intertubercular (también llamada corredera bicipital), que se encuentra en el aspecto anterolateral del húmero.

El US se realiza con el antebrazo del paciente en supinación. Inicialmente se ve el trayecto del tendón colocando el transductor trasversalmente (en la figura de abajo, el cordón amarillo representa el tendón y el cuadro blanco sería el transductor). El transductor da una imagen en corte trasversal de los tejidos blandos, el tendón largo del M. bíceps braquial se vería como en la figura de la derecha, como un circulo contenido en el surco intertubercular; anteriormente tiene tejidos blandos y posteriormente tiene el humero (hueso es hipoecoico). Alrededor del tendón se ve la vaina sinovial.

Sí el transductor se coloca longitudinalmente a la extremidad, se ve el tendón en su aspecto longitudinal, como en la siguientes imágenes. Los tejidos blandos que se ven anteriores al tendón son el M. deltoides, el M. pectoral mayor y la bursa subdeltoidea (ver las imágenes anatómicas de la articulación).

Manguito rotador El manguito rotador está formado por 4 músculos que se insertan en la epífisis proximal del húmero (alrededor de la cabeza). Por su inserción, estos músculos acercan la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, dándole mucha estabilidad a la articulación. Los 4 músculos se localizan en relación a la cabeza del húmero:

Relación al húmero Músculo Origen Inserción Acción

Superiormente M. supraespinoso Fosa supraespinosa

Corre debajo del acromion para insertarse en el tubérculo mayor del húmero (que es lateral)

Abducción de hombro

Anteriormente M. subescapular Fosa subescapular (o anterior)

Tubérculo menor del húmero (que es anterior).

Rotación interna del hombro

Posteriormente M. infraespinoso

Fosa infraespinosa (que es posterior)

Tubérculo mayor del húmero

Rotación externa del hombro

M. redondo menor Borde lateral de la escápula

Tubérculo mayor del húmero

Rotación externa del hombro

Manguito rotador: M. supraespinoso Al paciente se le pide realizar una hiperrotación interna; por esta razón, en la imagen de la izquierda el tendón de la cabeza larga del M. bíceps braquial (representado como un cordón amarillo) se ha desplazado hacia medial. El transductor (el cuadro blanco) se coloca de manera longitudinal, produciendo la imagen de la derecha. El músculo supraescapular debe tener un grosor de 5-6 mm.

Manguito rotador: M. subescapular Se le pide al paciente hacer una rotación externa. Normalmente la maniobra que se solicita hacer corresponde a lo opuesto de la función del músculo (el M. subescapular hace rotación interna, por esto se pide rotación externa). Esta maniobra permite definir mucho mejor el músculo (ver imagen de la derecha). Sobre el M. subescapular se encuentra el M. deltoides y la bursa subdeltoidea.

Manguito rotador: M. infraespinoso Se pide al paciente realizar una hiperrotación interna, porque este músculo hace rotación externa.

Articulación acromio-clavicular Se coloca el transductor siguiendo la dirección de la clavícula. Permite ver la cápsula articular y el espacio articular, que se debe mantener siempre homogéneo a pesar de movimientos o carga de peso. Siempre se deben comparar los espacios a ambos lados.

Bursas alrededor del hombro Presentes en zonas de fricción. Facilitan el deslizamiento de una estructura sobre otra. En su interior tiene mucosa sinovial. Son una cavidad virtual, si se ven es porque se llenaron de algo, lo que es patológico. Muchas causas pueden llevar a un aumento de líquido en las bursas (bursitis):

o Trauma. o Artropatías inflamatorias. o Infección. o Cambios postquirúrgicos (daño al manipularse).

o Enfermedad sistémica (como DM). o Lesión del manguito rotador. o Enfermedad por depósito de cristales. o Amiloidosis.

La causa más probable es micro-trauma a repetición (por ejemplo: trabajadores de maquila que realizan el mismo movimiento constantemente, carpinteros, atletas). Las bursitis se manifiestan con los signos cardinales de la inflamación y con aumento de líquido en la bursa, que lleva a un crecimiento de esta.

En la región del hombro existen varias bursas, entre ellas:

• Bursa subacromial-subdeltoidea (BSASD): Principal en la región del hombro. Es una sola bursa continua. Normalmente la BSASD no comunica con la articulación del hombro, una comunicación es indicio de algún proceso patológico (por ejemplo, ruptura de algún tendón del manguito rotador).

• Dentro del ligamento coraco-clavicular. • Encima del acromion. • Debajo del tendón del M. subescapular: Continuación de la cápsula articular. • Vaina del tendón largo del M. bíceps braquial: Extensión de la cápsula articular.

En el US, las bursas normalmente no son perceptibles. Si lo son, es por alguna patología, probablemente por necrosis, acúmulos de pus, dentritos, alguna comunicación sinovial. Se ven como una señal hipo o anecoica, que está frecuentemente rodeada por una línea hiperecoica. Cuando el líquido se mantiene por largos periodos de tiempo, llega a erosionar las estructuras alrededor.

Una bursitis subdeltoidea en una RM:

De la transcripción del año pasado, en donde se habla de una tendosinovitis del tendón lardo del M bíceps braquial:

Aquí tenemos otro caso. En la imagen izquierda tenemos el transductor brindando una imagen en el eje transverso y a la izquierda en el eje longitudinal. Observen bien cómo se logra identificar la corredera bicipital y antepuesto en ella el tendón largo del bíceps. En este caso tenemos un componente inflamatorio alrededor, con distención de la vaina sinovial que es esa especie de recubrimiento del tendón. En este caso vean que el líquido es diferente al anterior. El líquido del caso anterior se observa color negro, totalmente translúcido, es decir las ondas pasan por lo que se ve de un solo color, en cambio en este caso es un líquido grumoso o como granular o como ver arena. Eso significa que ha cambiado la celularidad del líquido, es decir que era viejo ese componente inflamatorio. Traduce que el trauma o la afección articular es vieja.

Aquí igual tenemos otro caso de tendosinovitis, vean el tendón, en este caso no está luxado, todavía se encuentra dentro de la corredera y observen el componente inflamatorio grumoso con formación de pequeñas adherencias.

En esta imagen es muy fácil el diagnóstico, tenemos una colección de líquido inmensa alrededor del tendón largo del bíceps y en la zona de la corredera bicipital. Observen que hay una espícula o una adherencia hacia la vaina sinovial. Entonces este paciente va a ir desarrollando limitación funcional y se va a encaminar hacia un hombro congelado, una pericapsulitis adhesiva.

A veces la posición del tendón largo del bíceps no va a ser central, en ocasiones el tendón puede salirse de la corredera bicipital.

Sinovitis de la articulación acromio clavicular derecha (comparar ambos lados):

Nódulos calcificados en hombro En la placa AP se ven como densidades cálcicas superpuestas a la cabeza humeral (imagen de la izquierda). Para descartar que estas densidades estén dentro del hueso, se hace otra proyección, por ejemplo una lateral y se definen las calcificaciones.

Tambien pueden aparecer contrometaplasias en las bursas (imagen de la izquierda, en bursa subdeltoidea) o en los tendones (imagen de la derecha, en una vista longitudinal del tendón largo del M biceps braquial, en donde se ve como una cola de cometa ¿WTF?).