Un vistazo al tratamiento del paciente bipolar con poco insight

Eduard Vieta

Barcelona, Enero de 2016

I have an interest in relation with one or more organisations that could be perceived as a possible conflict of interest in the context of the subject of this presentation. The relationships are summarised below:

Interest Name of organisationGrant Almirall, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, the

European 7th Framework Program, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Novartis, Otsuka, Pfizer, Richter, Sanofi-Aventis, Seny Foundation, Servier, the Spanish Ministry of Health (CIBERSAM), the Spanish Ministry of Science and Education, the Stanley Medical Research Institute, and Teva

Advisory boards Alexza, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Esteve, Ferrer, GlaxoSmithKline, Janssen, Lundbeck, MSD, Novartis, Otsuka, Pfizer, Richter, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, Takeda, and UBC

Other involvement Consultant for AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Ferrer, Forest Research Institute, GlaxoSmithKline, Janssen, Jazz, Lundbeck, MSD, Novartis, Otsuka, Pierre-Fabre, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier, Solvay, and UBC

Disclosure: Eduard Vieta, MD, PhD

Insight y adherencia: ¿Pueden ayudar los fármacos y la psicoterapia ?

Insight Adherencia

El insight puede ser doloroso, pero la negación es peor

¿Es frecuente la falta de insight ?

Vieta J Affect Disord. 2012;143:125-130

% P

siqu

iatr

as

N=2440 psiquiatras

Escaso insight en la psicosis: teorías

l Análogo a la anosognosia– Una forma específica de falta de conciencia

l Un aspecto de la psicopatología– Opuesto del delirio

l Déficit neuropsicológico– Déficit ejecutivo vs. general

l Negación motivada – Estrategia de adaptación (coping)

– Mecanismo de defensa (contra la depresión)

David & Kemp (1988) Psychiat. Annals, 27:791-797

Predictores de la falta de adherencia

Novak-Grubic & Tavcar. Eur Psychiatry 2002;17:148-54

0

5

10

15

20

25

30

Escaso insight Síntomaspositivos

Diagnosis EPS, duración deenfermedad,

clase social, etc

% v

aria

nce

expl

aine

d

El insight mejora con el tratamiento farmacológico en la manía

Vieta et al, Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25: 1882-1891

Adherencia al tratamiento en pacientes bipolares eutímicos

Colom F, et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(8):549-555.

N=200

0

20

40

60

80

100

Poorly adherent Adherent0

20

40

60

80

100

Escasamenteadherentes

Adherentes

Más del 40% de los pacientes esquizoafectivos muestran una adherencia parcial o mala al tratamiento por vía oral

Cuanto más afectivo el curso clínico de la enfermedad, mejor es la adherencia al tratamiento

Debut afectivo

* P =0.035

Murru et al., Acta Psychiatr Scand 2012

N=76

PO

rcen

taje

N

Un debut afectivo y un bajo número de episodios puramente psicóticos (noafectivos) se relacionaban positivamente con la adherencia al tratamiento.

Factores asociados con la mala adherencia a los tratamientos para el TB

Colom et al 2005; Leclerc et al 2013

Mala adherencia

Escaso insightFalta de conciencia de

enfermedad Actitud negativa hacia el

tratamiento Miedo a los efectos secundariosBaja satisfacción general de vida Bajo funcionamiento cognitivo

PsicologíaGénero

(masculino)Edad más joven

Bajo nivel de educación

Soltero

Factores del paciente

Consumo de cannabis y

alcoholTrastorno obsesivo-

compulsivo

Comorbilidad

Ausencia de actividades sociales

Deterioro laboral

Social

Edad de inicio precozPaciente hospitalizado

Hospitalización o intento de suicidio en los últimos 12 meses

Cronología

Efectos secundarios Eficacia inadecuada

Uso de antidepresivosDosis baja

Relacionados al tratamiento

Episodio mixtoCiclación rápida

Delirios y alucinaciones Gravedad

Diagnóstico de TB-IMayor número de episodios

Enfermedad

CVLT

0

10

20

30

40

50

List A (Total) Short-delay freerecall

Short-delay cuedrecall

Long-delay freerecall

Long-delay cuedrecall

Good adherence (N=63) Poor adherence (N=35)*p<0.05**p<0.01

*

* ***

Martinez-Aran et al. J Clin Psychiatry, 2009

Deterioro cognitivo y adherencia al tratamiento en el trastorno bipolar

La falta de adherencia no tiene nada que ver con el tipo de fármaco

Litio y anticonvulsivosAdherencia completa ……………………………… 54,1%Adherencia parcial …………………………………. 24,5%Mala adherencia ………………………………………….. 21,4%

Antipsicóticos

Edad de los pacientes >60 años

Adherencia completa ……………………………… 61%Adherencia parcial …………………………………. 19%Mala adherencia ………………………………………….. 20%

Edad de los pacientes <60 años

Adherencia completa ……………………………… 49.5%Adherencia parcial …………………………………. 21.8%Mala adherencia ………………………………………….. 28.7%

Sajatovic et al., 2006

Las consecuencias clínicas y económicas de la falta de adherencia en la manía(EMBLEM study)

Asociaciones significativas* entre la falta de adherencia y indicadores de curso clínico

HR 95% CI

Remisión (n=1024) 0.71 0.59–0.86

Recuperación (n=1155) 0.65 0.51–0.81

Recaída (n= 1320) 2.4 2.04–2.83

Recurrencia (n= 1278) 1.72 1.27–2.33

Hospitalización (n= 1214) 2.9 2.26–3.72 Intento autolítico (n= 1266) 2.82 1.57–5.06

N=1341; 23.6% pacientes puntuados como no-adherentes; seguimiento 21-meses ; *p<0.001; EMBLEM: European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (2-y estudio observacional de la gestión de la manía bipolar en 14 paises)

p<0.05

Hong Psychiatry Res. 2011;190:110

l Psicoeducación de pacientes, familiares y cuidadores

l Rehabilitación cognitiva y funcional

l Medicación efectiva con pocos efectos secundarios

l Reducción del número de tomas de medicación

l Formulaciones dispersables y sublinguales

l Uso de formulaciones inyectables de acción prolongada, cuando esté indicado

Estrategias para mejorar el insighty la adherencia

Colom F, Vieta E. Acta Psychiatr Scand. 2002;105(3):161-163.Vieta, Acta Psychiatr Scand 2014

Niveles de litio de pacientes bipolarespsicoeducados y no psicoeducados

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

-6 Baseline 6 12 18 24

Psychoeducation (n=49)

Control Group (n=44)

* ** *

* p<0.05; ** p<0.01N=120 bipolar I and II disorder patients Colom et al Bipolar Disord. 2005

Months

Mea

n se

rum

lith

ium

leve

ls

(mEq

/L)

66

37,541,1

3,6

42

17,5

29,8

00

10

20

30

40

50

60

70

80

Mood episode Mania/hipomania Depression Mixed

Control (n=56) Intervention (n=57)

*p=0.011

*p=0.017 p=0.211

p=0.468

N=113

Recaídas de pacientes bipolares medicadoscon y sin psicoeducación familiar

%

Reinares M et al. Bipolar Disord.2008.

Formulaciones depot/long acting

l Flufenazina decanoato en aceite de sésamo

l Flupentixol decanoato en aceite de coco

l Clopentixol decanoato en aceite de coco

l Pipotiazina palmitato en aceite de coco

l Haloperidol decanoato en aceite de sésamo

l Riperidona Consta (microesferas)

l Olanzapina pamoato (cristal acuoso)

l Paliperidona palmitato (micropartícula acuosa)

l Aripiprazol (suspensión de polvo liofilizado)

McFadden W, et al. 2009.

Risperidona inyectable de liberación prolongada en el trastorno bipolar

Quiroz et al,2009.

Risperidona inyectable de liberación prolongada en el trastorno bipolar

n=29 pacientes incluidos

n=21 completaron el seguimiento a 2 años

Basal RLAI(12-36 meses)

p-value

Hospitalizaciones (número medio por paciente)

2.24 1 <0.006

Duración del ingreso (número medio de días por paciente)

46.5 15.5 <0.001

Tiempo de recaída (cualquier episodio afectivo) (días)

262 527 <0.001

Episodios hetero-agresivos (porcentaje de pacientes implicados por lo menos una vez)

76% 28% <0.0001

Intentos autolíticos(porcentaje de pacientes que lo intentaron por lo menos una vez)

24% 17% 0.688

Vieta E et al. World J Biol Psychiatry; 2008.

Eficacia de los inyectables de acción prolongada en pacientes con mala adherencia

Long-acting injectable Risperidone Treatment

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Mea

n of

pat

ient

s ne

edin

g ho

psita

lizat

ion

BaselineEndpoint

Total Patients Manic Depressed

p <0,006

p <0,007

N=29Seguimiento: 2 añosDosis media: 46,4 mg/wkMonoterapia: N=8

Vieta E et al. World J Biol Psychiatry; 2008.

Eficacia de los inyectables de acción prolongada en pacientes con mala adherencia

Risperidona inyectable de liberación prolongada en el trastorno bipolar

Vieta et al, Eur Neuropsychopharmacol 2012

La Polaridad Predominante

Colom F, et al. J Affect Disord 2006;93:13–17; 2. Baldessarini RJ, et al. Acta Psychiatr Scand 2011.

Polaridad predominante maníaca

Polaridad predominante depresiva

Eficacia relativa a largo plazo en relación con el índice de polaridad

Vieta E. Bipolar Disorder in Clinical Practice, 3rd Ed CMG London, 2013;Popovic D, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2013.

QuetiapinaRisperidona

Olanzapina Aripiprazol

LitioLamotrigina

Ziprasidona

Predominantementeantidepresivo

0.1 1 15

Predominantementeantimaniaco

Eficacia relativa similar en la prevención de la manía y

de la depresión

Paliperidona

El uso de la tecnología para mejorar la adherencia

Paliperidona oral en mantenimiento

Berwaerts et al, J Affect Disord, 2012; 138. 247-258.

Prop

ortio

n of

pat

ient

s fr

ee o

f eve

nt

Aripiprazol mensual inyectable vs oral

Fleischhacker WW, et al. Br J Psychiatry. 2014 [Epub ahead of print].

Aripiprazole once monthly 400 mg

Oral aripiprazole 10–30 mg/day

Aripiprazole once monthly 50 mg

Log-rank test:

* Aripiprazole once monthly 400 mg vs. oral aripiprazole 10–30 mg/day; p=0.0484** Aripiprazole once monthly 400 mg vs. aripiprazole once monthly 50 mg; p<0.0001

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Days from randomisation

0 14 28 42 56 70 84 98 112 126 140 154 168 182 196 210 224 238 252 266

a Patients discontinued prior to or on Day 280 in Phase 3; ITT sample

*

**

Tiempo hasta la interrupción del tratamiento

Perfil del paciente bipolar que puede beneficiarse de tratamientos inyectables de

liberación prolongada

l Pacientes con poco insight

l Pacientes con episodios maníacos graves y/o psicóticos

l Pacientes con polaridad predominante maníaca

l Pacientes con historia de recaída al abandonar el tratamiento antipsicótico

l Pacientes con respuesta insatisfactoria a estabilizadores

l Cicladores rápidos tipo I

l Pacientes con dificultades cognitivas que olvidan la medicación

Vieta E, 2015.

Resumenl El insight es fundamental para una buena

adherencia al tratamiento, y ambos están estrechamente relacionados con el pronóstico de la enfermedad

l El tratamiento farmacológico puede mejorar el insight durante las fases agudas

l Para mejorar el insight y la adherencia en el largo plazo, además de las intervenciones psicológicas, se pueden implementar algunas medidas relacionadas con los medicamentos:l Administración una vez al díal Buscar una buena tolerabilidadl Tener en cuenta los efectos cognitivosl Formulaciones sublinguales y dispersablesl Formulaciones depot y long-acting l Chips y tecnología

Hacer frente al estigma

Antoni BenabarreMónica BifanoC. Mar Bonnín

Mercè BratFrancesc ColomMercè Comes

Marina GarrigaJosé M. Goikolea

Íria GrandeDiego Hidalgo-Mazzei

Esther JiménezAnabel Martínez-Arán

Andrea MurruIsabella Pacchiarotti

Rosa PalausDina Popovic

Maria ReinaresJose Sánchez-Moreno

Brisa SoléCarla TorrentImma TorresMarc ValentíHèlia Valls

Cristina VaroEduard Vieta