una mirada clínica a la apendicitis aguda
DESCRIPTION
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo de tipo quirúrgico que se presenta en el servicio de urgencias en los servicios hospitalarios. Tiene incidencia máxima en población con edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Sus principales causas son la fecalitos en la luz apendicular o la hiperplasia de tejido linfoide. Tiene una presentación clínica que se caracteriza por anorexia y vómito, seguido por dolor abdominal. Para el diagnóstico se tiene en cuenta principalmente la historia clínica y el examen físico pero se puede recurrir a otros exámenes. El tratamiento principal es quirúrgico.TRANSCRIPT
Una Mirada Clínica a la Apendicitis Aguda
Laura María González Botero1
Manuel Antonio Martínez Gómez2
Resumen
La apendicitis aguda es la principal causa de abdomen agudo de tipo quirúrgico que se
presenta en el servicio de urgencias en los servicios hospitalarios. Tiene incidencia máxima
en población con edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Sus principales causas son la
fecalitos en la luz apendicular o la hiperplasia de tejido linfoide. Tiene una presentación
clínica que se caracteriza por anorexia y vómito, seguido por dolor abdominal. Para el
diagnóstico se tiene en cuenta principalmente la historia clínica y el examen físico pero se
puede recurrir a otros exámenes. El tratamiento principal es quirúrgico.
Abstract
Acute appendicitis is the leading cause of acute abdomen surgical type presented in the
emergency department. It has a high incidence in people aged between 10 and 19 years. Its
main causes are fecaliths or hyperplasia of lymphoid tissue. It has a clinical presentation
characterized by anorexia and vomiting, followed by abdominal pain. For diagnosis takes
into account mainly the history and physical exam but you can use other tests. The main
treatment is surgical.
Palabras clave:
Apendicitis, signos y síntomas, diagnóstico, epidemiología, fisiopatología,
1 Estudiante medicina Universidad de Antioquia
2 Estudiante medicina Universidad de Antioquia
Introducción
La apendicitis aguda es una de las causas
más frecuentes de abdomen agudo y la
apendicectomía es una de las principales
intervenciones quirúrgicas realizadas en
el medio hospitalario. La apendicitis
aguda tiene una incidencia máxima en la
población joven, con edades
comprendidas entre los 10 y 19 años.
Entre las principales causas de la
apendicitis aguda se encuentran la
obstrucción de la luz apendicular por
fecalitos o hiperplasia linfoide secundaria
a infecciones virales, otras causas menos
frecuentes son las infecciones por
parásitos y el crecimiento de tumores(1,
2). La presentación clínica clásica se
caracteriza por anorexia y vómito
seguidas por dolor abdominal,
inicialmente ubicado en el mesogastrio o
epigastrio y que después migra a fosa
ilíaca derecha. El diagnóstico se basa
principalmente en la historia clínica y el
examen físico, pero se puede recurrir a
exámenes de laboratorio y radiológicos.
El propósito del presente artículo es
revisar la epidemiología, patogenia,
manifestaciones clínicas y el diagnóstico,
para facilitar al estudiante de medicina y a
los trabajadores del área de la salud en
general, el abordaje de esta enfermedad, y
evitar así, la muerte asociada al
diagnóstico tardío de esta entidad.
Epidemiologia
La apendicitis aguda es la principal causa
de abdomen agudo de tipo quirúrgico que
se presenta en el servicio de urgencias en
los servicios hospitalarios. Alrededor de
11 de cada 10.000 personas tendrán
apendicitis a lo largo de su vida(2).
Varias revisiones hechas a lo largo de los
años, han mostrado que las edades con
mayor incidencia son entre los 10 y 19
años de vida(2). Se ha venido
observando una disminución de la
incidencia de apendicitis aguda en los
países desarrollados, mientras que la
mayor cantidad de casos se presentan en
países en desarrollo(2). Un estudio Danés
realizado en jóvenes entre los 10 y los 19
años, mostro que había una reducción en
la incidencia con cifras de 27.8% en
varones de 10-14 años y de 12.8% en
varones de 15-19 años. En la mujeres la
reducción también fue significativa con
disminuciones de 35% en edades de 10-
14 años y de 22.5% en un rango de 15-19
años(3). Otro estudio español arrojo cifras
que concuerdan con el realizado en
Dinamarca, con una tendencia a la baja de
la apendicitis en población europea(4). En
un estudio americano realizado por la
Asociación para la Cirugía Académica,
donde tomaron información de la base de
datos nacional donde hay registros de
ingresos de más de 1000 hospitales en 22
estados americanos, tomando entre los
años 1993 y 2008 la incidencia de la
apendicitis aguda en la población, lo cual
de alguna manera en sus resultados
contradice la tendencia a la baja de la
enfermedad, y por el contrario, hallaron
que hubo un aumento de 7,7 casos por
cada 10.000 a 9,4 por cada 10.000 en el
2008, lo que nos dice que ciertas
variables demográficas y de tecnología
diagnostica, por el contrario ha llevado a
un aumento de la incidencia de la
apendicitis aguda en el país.(2)
La mayoría de los estudios realizados
han sido para estudiar el comportamiento
de la apendicitis en el mundo occidental,
aun queda mucho por investigar sobre el
comportamiento de la apendicitis en la
población asiática, ya que es probable que
hayan variables como la raza, el clima y
la ingesta de fibra en la dieta que
condicionen su curso clínico y
fisiopatológico(5). En un estudio
realizado en Corea del Sur hallaron que
las estadísticas referentes al rango de edad
y el género, eran similares con las
reportadas en la población occidental, aun
así, el estudio Sur Coreano tuvo unos
resultados de incidencia más altos que los
que se publican en la comunidad
occidental, que de alguna manera se
relaciona con la alta fibra en la dieta
asiática(5). La epidemiologia de la
apendicitis aun es poco clara entre la alza
o baja de la misma en el mundo, por lo
tanto llegar a cifras homogéneas, quizás
no sea posible debido a las grandes
diferencias entre las poblaciones.
Fisiopatología
El apéndice es un vestigio del ciego,
localizado en la fosa ilíaca derecha, cuya
función no se ha definido con exactitud.
La apendicitis ocurre como resultado de
la obstrucción de la luz apendicular. La
obstrucción puede ser consecuencia de un
fecalito, el cual se forma por la
acumulación y el espesamiento de la
materia fecal alrededor de las fibras
vegetales, o por la hiperplasia de los
folículos linfoides a causa de infecciones
virales. Las infecciones por parásitos
(amebiasis, enterobiasis, ascariasis,
teniasis o estrongiloidiasis) o el
crecimiento de tumores (tumor
carcinoide, carcinoma de células
caliciformes, adenocarcinoma primario o
secundario o cistadenocarcinoma)
también obstruyen el lumen aunque son
causas menos frecuentes de apendicitis
aguda. (1, 6, 7)
En la mayoría de los análisis
anatomopatológicos se encuentra
ulceración apendicular, pero se desconoce
la causa aunque se cree que es de origen
viral o por efecto del fecalito (6). Las
bacterias luminales se multiplican en el
apéndice obstruido provocando
inflamación e invasión de la pared, a
medida que el aumento de la presión
intraluminal produce congestión venosa y
posterior afección arterial(8). Cuando la
infección progresa se encuentra exudado
inflamatorio en la zona adyacente al
peritoneo parietal lo que ocasiona dolor
en fosa iliaca derecha.
Si el proceso inflamatorio progresa rápido
el apéndice se puede gangrenar o
perforar. Cuando ocurre perforación las
secreciones inflamatorias e infectadas se
distribuyen a través del abdomen
causando una peritonitis y si la infección
no es controlada puede producirse sepsis.
La perforación del apéndice se podría
explicar por los polimorfismos del
promotor de la interleucina-6 (IL-6),
algunos estudios han demostrado que la
elevada producción de IL-6 se asocia a
mayor incidencia de apendicitis
complicada. Esto se debe a que esta
citoquina proinflamatoria además de sus
múltiples funciones también tiene efecto
procoagulante y su producción durante el
proceso de la apendicitis aguda causa
trombosis lo que conduce a gangrena y
finalmente a la perforación.(8)
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas de un
paciente con apendicitis van a variar
dependiendo de la posición anatómica de
la misma y del rango de edad del
paciente. La presentación clásica de la
apendicitis aguda se va a caracterizar por
dolor abdominal inicialmente ubicado en
el mesogastrio o epigastrio, con anorexia,
y vómito, que generalmente inicia antes
que el dolor abdominal. Al progresar el
cuadro clínico el dolor va a migrar a la
fosa iliaca derecha y aparece la fiebre de
bajo grado (18). El apéndice puede tener
diferentes posiciones en la cavidad
abdominal, puede estar a nivel retrocecal,
pélvica o retroiliaca, lo cual provocara
que el proceso inflamatorio se manifieste
con dolor en otras regiones del abdomen.
(19). Si el apéndice está en posición retro
cecal (entre el psoas y el ciego), el dolor
puede no estar en el punto de Mcburney,
sino en el flanco derecho, además el signo
de Blumberg no puede ser provocado por
la ubicación posterior al ciego que esta
distendido por gas, aunque si el apéndice
se encuentra muy cerca del musculo, el
signo del Psoas estará presente. Cuando la
apéndice retrocecal tiene contacto con el
uréter puede haber síntomas urinarios con
proteinuria (20). La ubicación postileal,
donde el apéndice se encuentra retro o
preileal, provoca que cuando haya
apendicitis los síntomas sean vagos y el
dolor mal localizado, teniendo más
relevancia el vomito y la diarrea como la
manifestación más frecuente debido a la
irritación del íleo provocada por el
apéndice inflamado (19).El paciente con
apéndice de ubicación pélvica, puede
tener pocos signos en las etapas
tempranas del proceso inflamatorio, de
hecho la diarrea puede ser su síntoma
cardinal y el vomito puede estar presente.
En estos casos el tacto rectal o vaginal
puede mostrar sensibilidad a nivel
retrovesical o en el fondo de saco de
Douglas. El signo del Psoas y del
obturador está presente. (20) Si por
alguna razón el apéndice no desciende por
alteraciones en el descenso del ciego en la
etapa embrionaria, la apendicitis se puede
manifestar con dolor en el hipocondrio
derecho.
Figura 1.
Tomado de: Simpson J, Scholefield J. Acute appendicitis. SURG ERY 26:3, 2008 Elsevier
Ltd. All rights reserved.
Apendicitis en poblaciones específicas:
Apendicitis en niños: la apendicitis en
los niños pueden tener síntomas más
inespecíficos y esto dificulta el
diagnóstico oportuno, en esta
población debido al bajo desarrollo
del epiplón mayor, la peritonitis, la
perforación y la formación de
abscesos tienen un alto grado
ocurrencia que puede llegar al
70%.(20)
Apendicitis en pacientes ancianos: En
este grupo de edad los síntomas son
muy inaparentes y casi no desarrollan
fiebre, por tal razón tiene un índice
alto de complicaciones que puede
llegar al 50%, llevando a una alta
mortalidad por su baja reserva
fisiológica. (20)
Apendicitis en mujeres embarazadas:
La apendicitis en mujeres
embarazadas tiene una incidencia 1 en
1500-2000 embarazos, la presentación
clásica no está presente, siendo el
vómito y las nauseas los síntomas
predominantes, además el dolor
puede estar en cualquier parte del
hemiabdomen derecho debido al
desplazamiento del apéndice por el
crecimiento uterino. Las
complicaciones con el embarazo en
una apendicitis simple son muy bajas,
pero si hay complicaciones el riesgo
para el feto aumenta hasta un 30%.
(20)
Tabla. 1
Signos físicos LR positivo Incremento de la
probabilidad postest
LR negativo
Rigidez 3.76 Pequeño aumento 0.82
Sensibilidad en
CID*
2.30 Pequeño aumento 0.0-0.1
Signo del Psoas 2.38 Pequeño aumento 0.90
Defensa abdominal 3.70 Pequeño aumento 0.43
Fiebre 1.94 No útil 0.58
Protección 1.65-1.78 No útil 0.27
Sensibilidad rectal 0.83-5.34 No útil 0.76 LR: 5-10 presencia moderadamente incrementada de la probabilidad de la enfermedad
LR: 2-5 puede incrementar la probabilidad de la enfermedad
LR: <2 no es probable cambiar la posibilidad de la enfermedad
* CID: cuadrante inferior derecho
Tomado de: Robert J. Vissers, MDa,b,*, William B. LennarzPitfalls in Appendicitis. Emerg
Med Clin N Am 28 (2010) 103–118
Tabla. 2
Sintomas LR positivo Incremento de la
probabilidad postest
LR negativo
Dolor en CID* 7.31-8.46 Moderado aumento 0.82
Migración 3.18 Pequeño aumento 0.0-0.1
Dolor antes del
vomito
2.76 Pequeño aumento 0.90
Dolor incomparable
en el pasado
1.50 No útil 0.43
Anorexia 1.237 No útil 0.58
Nausea 0.69-1.20 No útil 0.27
Vomito 0.92 No útil 0.76 LR: 5-10 presencia moderadamente incrementada de la probabilidad de la enfermedad
LR: 2-5 puede incrementar la probabilidad de la enfermedad
LR: <2 no es probable cambiar la posibilidad de la enfermedad
* CID: Cuadrante inferior derecho
Tomado de: Robert J. Vissers, MDa,b,*, William B. LennarzPitfalls in Appendicitis. Emerg
Med Clin N Am 28 (2010) 103–118
Diagnósticos diferenciales
Tabla 3. Diagnósticos diferenciales (22)
Torax y tracto
respiratorio.
Abdomen
Pelvis
Otros
Tonsilitis
Neumonía
Colecistitis aguda
Ulcera péptica perforada
Gastroenteritis
Adenitis mesenterica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis Colonica
Obstruccion intestinal
Invaginación
Embarazo
ectópico
Rotura del folículo
del ovario
Quiste de ovario
Salpingitis
Sistema urinario
Pielonefritis
derecha
Colico ureterico
derecho
Abdomen
diabético
Porfiria
Hematoma de
recto
Pancreatitis
Dolor pro
herpético
Algunos diagnósticos diferenciales
Enfermedad Inflamatoria Pélvica: este
diagnóstico se piensa principalmente
en mujeres jóvenes, con alta actividad
sexual y múltiples parejas y que
además presentan secreción vaginal.
Si esta secreción tiene mal olor y al
examen se encuentran diplococos
intracelulares gramnegativos, es
patognomónico de enfermedad
inflamatoria pélvica. El dolor al
movimiento del cuello uterino es más
específico de enfermedad inflamatoria
pélvica pero se presente en la
apendicitis cuando ha ocurrido
perforación.
Rotura de un folículo de Graaf: se
presenta a la mitad del ciclo y cursa
con dolor e hipersensibilidad difusos
y de menor intensidad que en la
apendicitis. La ecografía y la
laparoscopia pueden servir para
diferenciarlas.
La linfadenitis mesentérica aguda: se
establece cuando se encuentran
ganglios hipertróficos, levemente
enrojecidos en la raíz del mesenterio y
un apéndice de tamaño normal al
operar a una persona con dolor en
fosa ilíaca derecha e hipersensibilidad
difusa, fiebre, diarrea y linfocitosis.
Gastroenteritis aguda: es una de las
principales causas de dolor abdominal
agudo en niños. Al principio el dolor
puede ser muy similar al de la
apendicitis, periumbilical al inicio y
después migra a fosa ilíaca derecha.
Métodos Diagnósticos
El diagnóstico de apendicitis aguda se
fundamenta principalmente en la historia
clínica y el examen físico, los análisis de
laboratorio son útiles pero no
determinantes para establecer diagnóstico.
La demora en el diagnóstico y por
consiguiente en la apendicectomía
conlleva a un mayor riesgo de apéndice
perforado y sepsis, lo que aumenta la
morbilidad y mortalidad.(9)
Para el diagnóstico se puede usar
diferentes métodos como estudios de
laboratorio y estudios imaginológicos.
Entre los primeros se puede medir los
niveles de la proteína C reactiva y los
niveles de acido 5-hidroxiindolacético en
orina de 24 horas. Entre los estudios
imaginológicos se puede hacer radiografía
abdominal, ecografía abdominal,
tomografía computarizada (TC), (7, 9)
Estudios de laboratorio:
Proteína C reactiva: reactante de fase
aguda que se incrementa a las 12
horas de iniciada la infección. En la
apendicitis aguda se encuentran
valores superiores 1mg/dl. (10)
Leucocitosis: en un 80% de los
pacientes. La leucocitosis es mayor a
10000/mm3. (10)
Estudios imaginológicos:
Radiografía abdominal: Era un
método muy utilizado antes de los
avances los métodos diagnósticos por
tomografía computarizada y
ultrasonido. Es un método poco
sensible y poco específico. Algunos
de los criterios para diagnosticar
apendicitis aguda por medio de esta
técnica son: el hallazgo más
específico es el fecalito,(10) pero se
encuentra en muy pocos casos.
También se puede encontrar dilatado
el ciego y con niveles hidroaéreos, a
veces se encuentran calcificaciones
apendiculares. Cuando el apéndice se
ha perforado, hay una disminución de
aire en el cuadrante inferior derecho,
y aumento del espesor de la pared
abdominal, debido al líquido libre en
peritoneo.
Ultrasonido (Ecografía abdominal): es
ideal para evaluar a niños, mujeres en
edad reproductiva y mujeres
embarazadas. Aunque, algunos
estudios señalan que esta técnica tiene
limitada utilidad diagnóstica cuando
se realiza en el segundo y tercer
trimestre de embarazo, por la
infrecuente visualización del apéndice
(11), además otros estudios señalan
que al ser una técnica operador
dependiente muchas veces se
incrementa el número de falsos
positivos cuando la realiza personal
que no está entrenado(12). No es
invasivo, no emite radiación, requiere
de poco tiempo y es útil para el
diagnóstico diferencial de otras causas
de dolor. Es una técnica sensible y
específica, además es rápida, poco
costosa y bien tolerada. Algunos de
los criterios para diagnosticar
apendicitis aguda por medio de esta
técnica son: que el diámetro del
apéndice sea mayor 6mm, fecalito
apendicular, apéndice en forma de
diana, líquido periapendicular,
preponderante grasa pericecal, y
paredes del apéndice engrosadas.(11)
Tomografía computarizada:
convencional y con contraste, es útil
en pacientes con diagnóstico dudoso,
ya que permite delimitar la anatomía
del apéndice y su ubicación y además
puede ofrecer diagnósticos
alternativos en pacientes que no
tienen apendicitis. (13) Es muy
sensible, específica, y es menos
operador dependiente. Varios estudios
han comparado los resultados
obtenidos por la TC estándar y la TC
de bajas dosis y han encontrado que
estos son similares para el diagnóstico
de la apendicitis, además esta última
disminuye la exposición a la radiación
en los pacientes evaluados(14-16). El
diagnóstico por mediantes TC se
puede perfeccionar con el uso de
tomógrafos mejorados como los
equipos multidetector (TCMD).(17)
Algunos de los criterios para
diagnosticar apendicitis aguda por
medio de esta técnica son: distención
del apéndice mayor a 6mm de
diámetro, fecalito, engrosamiento de
la pared del apéndice, acumulación de
líquido o aire extraluminal, flemón o
formación de abscesos y adenopatías.
(14)
Conclusiones:
La apendicitis aguda es una de las
principales causas de abdomen agudo de
tipo quirúrgico, aun en nuestros días es
difícil llegar a un diagnóstico clínico
acertado debido a las confusiones
relacionadas con el grupo etareo y la
posición anatómica del apéndice. Las
ayudas diagnosticas siguen siendo de
utilidad en el diagnóstico de la apendicitis
aguda, pero por si solas carecen de la
suficiente especificidad para tener una
certeza lo suficiente para realizar el
procedimiento quirúrgico. La apendicitis
aguda seguirá siendo motivo de estudio
hasta hallar una prueba diagnóstica que
tenga una sensibilidad y una especifidad
lo suficientemente adecuada para reducir
en una gran proporción los falsos
positivos después del procedimiento
quirúrgico y el estudio histopatológico.
Referencias bibliográficas:
1. Akbulut S, Tas M, Sogutcu N,
Arikanoglu Z, Basbug M, Ulku A, et al.
Unusual histopathological findings in
appendectomy specimens: a retrospective
analysis and literature review. World J
Gastroenterol. 2011 Apr 21;17(15):1961-
70. PubMed PMID: 21528073. Pubmed
Central PMCID: PMC3082748. Epub
2011/04/30. eng.
2. Buckius MT, McGrath B, Monk J,
Grim R, Bell T, Ahuja V. Changing
epidemiology of acute appendicitis in the
United States: study period 1993-2008. J
Surg Res. 175. United States: 2012
Elsevier Inc; 2012. p. 185-90.
3. Andersen SB, Paerregaard A,
Larsen K. Changes in the epidemiology
of acute appendicitis and appendectomy
in Danish children 1996-2004. Eur J
Pediatr Surg. 2009 Oct;19(5):286-9.
PubMed PMID: 19548193. Epub
2009/06/24. eng.
4. Andreu-Ballester JC, Gonzalez-
Sanchez A, Ballester F, Almela-Quilis A,
Cano-Cano MJ, Millan-Scheiding M, et
al. Epidemiology of appendectomy and
appendicitis in the Valencian community
(Spain), 1998-2007. Dig Surg. 26.
Switzerland: 2009 S. Karger AG, Basel.;
2009. p. 406-12.
5. Lee JH, Park YS, Choi JS. The
epidemiology of appendicitis and
appendectomy in South Korea: national
registry data. J Epidemiol. 20.
Japan2010. p. 97-105.
6. Hedya MS, Nasr MM, Ezzat H,
Hamdy HM, Hassan AM, Hammam O.
Histopathological findings in
appendectomy specimens: a retrospective
clinicopathological analysis. J Egypt Soc
Parasitol. 2012 Apr;42(1):157-64.
PubMed PMID: 22662604. Epub
2012/06/06. eng.
7. To T, Langer JC. Does access to
care affect outcomes of appendicitis in
children?--A population-based cohort
study. BMC Health Serv Res. 10.
England2010. p. 250.
8. Livingston EH, Fomby TB,
Woodward WA, Haley RW.
Epidemiological similarities between
appendicitis and diverticulitis suggesting
a common underlying pathogenesis.
Arch Surg. 146. United States2011. p.
308-14.
9. Hansson LE, Laurell H,
Gunnarsson U. Impact of time in the
development of acute appendicitis. Dig
Surg. 25. Switzerland2008. p. 394-9.
10. Rodríguez Arroyo D, Araya
Steinvorth C. Diagnóstico Radiológico de
Apendicitis Aguda (Revisión
Bibliográfica). REVISTA MEDICA DE
COSTA RICA Y
CENTROAMERICA2009.
11. Lehnert BE, Gross JA, Linnau KF,
Moshiri M. Utility of ultrasound for
evaluating the appendix during the second
and third trimester of pregnancy. Emerg
Radiol. 2012 Aug;19(4):293-9. PubMed
PMID: 22370694. Epub 2012/03/01. eng.
12. Trout AT, Sanchez R, Ladino-
Torres MF, Pai DR, Strouse PJ. A critical
evaluation of US for the diagnosis of
pediatric acute appendicitis in a real-life
setting: how can we improve the
diagnostic value of sonography? Pediatr
Radiol. 2012 Jul;42(7):813-23. PubMed
PMID: 22402833. Epub 2012/03/10. eng.
13. Karabulut N, Boyaci N, Yagci B,
Herek D, Kiroglu Y. Computed
tomography evaluation of the normal
appendix: comparison of low-dose and
standard-dose unenhanced helical
computed tomography. J Comput Assist
Tomogr. 31. United States2007. p. 732-
40.
14. Kim SY, Lee KH, Kim K, Kim
TY, Lee HS, Hwang SS, et al. Acute
appendicitis in young adults: low- versus
standard-radiation-dose contrast-
enhanced abdominal CT for diagnosis.
Radiology. 260. United States: Rsna,
2011.; 2011. p. 437-45.
15. Platon A, Jlassi H, Rutschmann
OT, Becker CD, Verdun FR, Gervaz P, et
al. Evaluation of a low-dose CT protocol
with oral contrast for assessment of acute
appendicitis. Eur Radiol. 2009
Feb;19(2):446-54. PubMed PMID:
18797875. Epub 2008/09/18. eng.
16. O'Leary DP, Redmond HP,
Andrews EJ. Low-dose abdominal CT for
diagnosing appendicitis. N Engl J Med.
2012 Aug 2;367(5):478; author reply -9.
PubMed PMID: 22853027. Epub
2012/08/03. eng.
17. Carreras Aja M, Arrieta Artieda I,
Borruel Nacenta S. [Multidetector
computed tomography in acute abdomen].
Radiologia. 53 Suppl 1. Spain: 2010
SERAM. Published by Elsevier Espana;
2011. p. 60-9.
18. Amanda E. Horn, Jacob W. Ufberg.
Appendicitis, Diverticulitis, and Colitis.
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 347–
368.
19. Alexis M P Schizas, Andrew B
Williams. Management of complex
Apendicitis. SURGERY 28:11 , 2010
Elsevier Ltd. All rights reserved
20. John Simpson, John H
Scholefield. Acute apendicitis. SURG
ERY 26:3, 2008 Elsevier Ltd. All rights
reserved.
21. Robert J. Vissers, William B.
Lennarz. Pitfalls in Appendicitis. Emerg
Med Clin N Am 28 (2010) 103–118
22. John Simpson, John H
Scholefield. Acute apendicitis. SURG
ERY 26:3 , 2002 Elsevier Ltd. All rights
reserved.