unfallchirurgische gutachten bei dr. klemm und dm wlochowitz · begutachtung v vi vii abb.49...

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Trauma und Berufskrankheit ISSN 1436-6274Volume 20Number 3 Trauma Berufskrankh (2018) 20:220-228DOI 10.1007/s10039-018-0387-6

Begutachtung der SLAP-Läsion

H. Hempfling, M. Wich & H. T. Klemm

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Begutachtung

Trauma Berufskrankh 2018 · 20:220–228https://doi.org/10.1007/s10039-018-0387-6Online publiziert: 19. Juni 2018© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil vonSpringer Nature 2018

H. Hempfling1 · M. Wich2,3 · H. T. Klemm4

1 Büro Murnau, Murnau, Deutschland2 BG KlinikumUnfallkrankenhaus Berlin, Berlin, Deutschland3 KlinikumDahme-Spreewald, Königs Wusterhausen, Deutschland4 FIMB Bayreuth/Erlangen, Bayreuth, Deutschland


Anatomische Vorbemerkungen

Das Labrum glenoidale ist ein Teil derSchultergelenkpfanne. Es besteht aus fi-brokartilaginärem Gewebe, der Limbusist der ossäre Pfannenrand. ZurWertungvon Schädigungen des Labrum glenoi-dale müssen in die Beurteilung immerdie anatomische Struktur und auch dieangrenzenden Gebilde mit einbezogenwerden, da diese für die Labrumstabili-tät und entsprechende Pathologien mitverantwortlich sind [40]. Dies gilt ins-besondere für die Tubercula supra- undinfraglenoidale, da hier kräftige Sehnenentspringen (Köpfe der langen Bizeps-und Trizepssehne). Es resultiert ein insich verbundenes Stabilisierungssystem(. Abb. 1), das sog. „periartikuläre Fa-sersystem“ (PAFS), definiert nach Huber[35]. Meistens verlaufen die Fasern desLabrums ringförmig um den Pfannen-rand, und nur wenige strahlen radiär inden Gelenkknorpel bzw. in das Gleno-id ein. Die radiären Bündel können beiZug- undDruckbelastung abscheren, so-dass Lösungen des Labrums vom Knor-pel bzw. Skapulahals entstehen können[86]. Durch diese radiären Einstrahlun-gen erklärt sich ein Rezessus zwischenKnorpel und Labrum. Das Einstrahlender langenBizepssehne in das Labrum istnicht einheitlich bezüglich der Faserver-teilung [87]. Es werden differente Typen[89] je nach Ausprägung der posteriorenund anteriorenZügel unterschieden, wo-bei aber die lange Bizepssehne überwie-gend breitflächig in das posteriore Lab-

Die Autoren sindMitglieder des wissenschaftli-chen Beirats der Fachgesellschaft Interdiszipli-näreMedizinischeBegutachtunge.V. (FGIMB).

rum als Fortsetzung der Bizepssehnen-richtung einstrahlt [38].

Die zirkuläre Gefäßversorgung desLabrums ist nicht gleichmäßig verteilt.Zwischen 12 und 2 Uhr (superior undanterosuperior) besteht eine geringerausgeprägte Gefäßversorgung als imhinteren und unteren Anteil, worauseine kritische Zone resultiert [19, 72].Dies hat Bedeutung für die spontaneLabrumlösung, aber auch die arthro-skopische Labrumrefixation in diesemBereich.

Normvarianten

In gesunden Schultern entstehen mit zu-nehmendem Alter mechanisch bedingtestrukturelle Schäden an den Binnen-

BT

SGHL

IGHL

GL

TT

TT

Abb. 19 Schemader periartikulärenFaserbündel in Ver-bindungmit denlangen Sehnen, Bi-zeps(BT)undTrizeps(TT), den glenohu-meralen Bändern(SGHLSup.glenohu-meral lig., IGHL Lig.glenohumerale inf.)und dem Labrumgleonoidale (GL)nachHuber [35]

strukturen, sog. Überlastungsschäden(„overuse“) bzw. Texturstörungen, be-sonders bei sportlich aktiven oder auchkörperlich schwer arbeitenden Men-schen. Hiervon sind das Labrum unddessen anatomische Kooperationspart-ner (Bizepssehne und Kapselbandstruk-turen) betroffen [46, 47, 69]. Am häu-figsten findet man Labrumvarianten imsuperioren Bereich nahe der Bizeps-sehne, deren Ansatz am Tuberculumsupraglenoidale und/oder Labrum va-riieren kann [28, 63]. Aus den anato-mischen Gegebenheiten lassen sich dieSLAP-Läsionen („superior labrum ante-rior to posterior lesion“) ableiten, diesekönnen Instabilitäten verursachen, aberauch aus Instabilitäten hervorgehen [4,89].

220 Trauma und Berufskrankheit 3 · 2018

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a b c

Abb. 29 a–c Kapsulola-brale Bandnormvarianten.aNormalbefund ohneRezessus oder Foramen.b Sublabraler Rezessus(schwarzer Pfeil). c Sub-labraler Rezessus undsublabrales Foramen(weißer Pfeil). (Aus: [73])

I II

III IV

Abb. 39 SLAP-Ty-pisierung nach Sny-der [81] (Beschrei-bung s. Text)

Im Bereich des Labrum-Bizepsseh-nen-Komplexes findetman bei etwa 90%der Präparate einen sublabralen Rezes-sus. Bei zwischen 50 und 84 Jahre altenMenschenbeträgt dieHäufigkeit des sub-labralen Rezessus 63,6–85,0% [32]. Eszeigt sich eine Zunahme mit dem Alter,aber auch mit der Aktivität [16, 21, 79].

Sublabrale Rezessus sind spaltförmi-ge Lücken zwischen dem Glenoid an-liegenden Unterrand des Labrums und

der glenoidalen Knorpelfläche. Sie sind2–7mm tiefensondierbar [32, 79]. Wennein Rezessus nicht tiefer als ca. 2mm ist,dann ist dies physiologisch. Ein patholo-gischer Befund, der einer SLAP-II-Läsi-on entspricht, liegt nur dann vor, wenndie Ausdehnung des Rezessus das nor-male Maß überschreitet und auch Ablö-sungszeichen erkennbar sind [79]. BeimForamen sublabrale dagegen handelt essich nachBarthel [4] um eine Lösung der

Übergangszone des Labrums vom Gle-noid im anterosuperioren Bereich.

In aller Regel ist das Foramen subla-brale asymptomatisch. Nimmt man je-doch einen verletzungsbedingten patho-logischen Befund an, sollten lokale Ver-letzungszeichen wie Knorpel-Knochen-Läsionen und Einblutungen frühzeitignach dem Unfall erkennbar sein. Dehntsich der Befund nach superior aus, so istdifferenzialdiagnostisch eine Andrews-oder auch SLAP-Läsion zu diskutieren,wobei beide den Bizepsanker teilweisemit einschließen [1, 81].Die Lokalisationdes Foramen sublabrale und des Reces-sus sublabralis muss nicht identisch sein.In aller Regel findet sich der sublabraleRezessus unter demBizepssehnenansatz,wogegen das Foramen sublabrale ante-rosuperior zu finden ist. Es ist aber einÜbergangvomsublabralenRezessus zumForamen sublabrale möglich (. Abb. 2).

Labrumpathologie

Die verschiedenen Pathologien werdenhäufig mit Akronymen (SLAP, ALPSA[„anterior labroligamentous perioste-al sleeve avulsion“], HAGL [„humeralavulsion of the glenohumeral ligament“]usw.) bezeichnet [43] und häufig denErstbeschreibern zugeordnet. Die diver-sen Labrumläsionen können trauma-tischer Art sein, z.B. bei Luxationen,aber ebenso Folgeerscheinungen vonnatürlichen mechanisch bedingten Ein-wirkungen nichttraumatischer Art.

Bezüglich des pathomorphologischenSubstrats und auch der Pathomechanik

Trauma und Berufskrankheit 3 · 2018 221


vergleichtWeber [92] die Labrumschädi-gungen mit der Meniskuspathologie desKniegelenks und unterscheidet 2 Typen(. Tab. 1):4 Typ I= verschleißbedingt („Textur-

störung“) und4 Typ II= traumatisch.

Die Erstbeschreibung der SLAP-LäsionsollenSpenceundSteel1863vorAndrews1985 [51] vorgenommen haben. Die Be-zeichnung „superior labrum anterior toposterior lesion“ (SLAP) wurde von Sny-der [80, 81]eingeführtundbeschreibtda-mit eine Läsion des Bizepssehnenankersam oberen Pfannenpol unter BeteiligungdesLabrumglenoidale imBereichdesan-tero-undposterosuperiorenLimbus.DieHäufigkeit der SLAP-Läsionen bei allenArthroskopienwird zwischen 4 und 12%[31, 53, 81] angegeben. Dabei überwiegtmit etwa 50% aller SLAP-Läsionen derTyp II nach Snyder [31]. VonMaffet [53]und Nord [61] wurde die Klassifikationauf 10 Typen erweitert, als Typ XI kön-nen zusätzlich die knöchernen Ausriss-schädendesTuberculumsupraglenoidaleangefügt werden [34, 36]. In der Häufig-keitsverteilung überwiegen die Männermit über 90%, 28% der SLAP-Läsionensind als isolierte Läsionen zu sehen, undin 40% finden sich zudem Schäden ander Rotatorenmanschette.

Die 4 Snyder-Typen sind wie folgt de-finiert (. Abb. 3):4 Typ I= partielle Auffaserung und

oberflächliche Einrissbildungen desLabrums im Bereich der vorderenund hinteren kranialen Zirkumfe-renz,

4 Typ II= kompletter Abriss des Lab-rum-Bizepssehnenankers im Bereichder vorderen oberen und hinterenZirkumferenz, erklärbar durch einenPeel-back-Mechanismus,

4 Typ III= korbhenkelartigerAbriss desLabrums bei weitgehend intaktemund stabilem Bizepssehnenanker,

4 Typ IV= korbhenkelartige Abrisslä-sion des Labrums mit zusätzlichemEinriss im Ansatzbereich der langenBizepssehne, d.h. diese partielle Bi-zepssehnenlösung ist am Korbhenkelnoch fixiert.

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2018 · 20:220–228 https://doi.org/10.1007/s10039-018-0387-6© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

H. Hempfling · M. Wich · H. T. Klemm


ZusammenfassungDer kraniale knöcherne Anteil der Schulter-gelenkpfanne, die damit fest verbundeneknorpelige Gelenklippe und die dort entsprin-gende Bizepssehne sowie die anhängendenKapsel-Band-Strukturen weisen bestimmtewiederkehrende Schädigungskonstellationenauf, die von der medizinischenWissenschaftals sog. SLAP-Läsionen („superior labrumanterior to posterior lesion“) systematisiertund eingehend beschrieben wurden. Diesewerfen insbesondere auch im Hinblick auf diebesonderen Kausalitätsanforderungen in derUnfallversicherung immer wieder die Frageauf, ob es Schädigungskonstellationen oderHinweise in diesen gibt für eine überwiegend

traumatische oder verschleißbedingteVerursachung. Im Ergebnis der Auswertungder Literatur ist festzustellen, dass die weitüberwiegende Anzahl der SLAP-Läsionenim Regelfall nicht ursächlich auf einetraumatische Schädigung zurückgeht. Artund Richtung von Gewalteinwirkungen, diezu einem unfallbedingten Ursachenbeitragführen können, werden diskutiert.

SchlüsselwörterSchulterinstabilität · Labrum glenoidale · Bi-zepssehnenschädigung · Unfallversicherung ·Ursachenzusammenhang

Assessment of SLAP lesions

AbstractThe proximal bony part of the glenoid,the cartilaginous lip firmly attached to theglenoid, the origin of the biceps tendon andthe surrounding capsular and ligamentousstructures show specific recurrent injurypatterns. These have been scientificallyidentified, analyzed and systematized underthe term SLAP lesion (superior labrumanterior to posterior lesion). It is oftenquestioned if these SLAP lesions are a resultof overuse, microinjuries or major traumaticeffects. In particular the specific causalityrequirements of the German statutory

accident insurance necessitate identificationof the most probable cause of such a lesioneither by overuse, wear or trauma. The reviewof the currently available literature shows thatthe majority of SLAP lesions are not causedby traumatic events. The type and directionof the trauma, which can lead to an accident-linked causal contribution are discussed.

KeywordsShoulder instability · Labrum glenoidale ·Biceps tendon lesion · Accident insurance ·Causal relations

Maffet [53] hat eine Erweiterung derKlassifikation um die Typen V bis VIIeingeführt.

Die Typen V bis VII sind wie folgtdefiniert (. Abb. 4):4 Typ V= SLAP-II-Läsion+ antero-

inferiore Bankart-Läsion,4 Typ VI= SLAP-II-Läsion mit in-

stabilem Lappenriss des Labrumsim Bereich des Bizepssehnenankersanterior oder auch posterior,

4 Typ VII= SLAP-II-Läsion mit ante-riorer Ausdehnung des Labrumrissesin das Lig. glenohumerale medium.

Genauere Untersuchungen der Typ-II-SLAP-Läsion ergaben eine Unterteilungin eine

4 anteriore (a),4 posteriore (b) und4 kombinierte anteroposteriore (c)

Form [60].Eine traumatische SLAP-Läsion wird

vorwiegendalsTypIIAgesehen(. Tab.2).Die SLAP-II-Läsion wird in Verbin-

dung gebracht mit einer oberen Insta-bilität, insbesondere dann, wenn auchgleichzeitig Rotatorenschäden vorliegen[64, 65].

AusgehendvomTypIIderSLAP-Läsi-on, ergänzteNord [61] die TypenVIII bisX (. Abb. 5). Bezieht man die knöcher-nen Abrissverletzungen des Tuberculumsupraglenoidale als Variante der SLAP-Läsion mit ein, so läge ein Typ XI vor



https://doi.org/10.1007/s10039\penalty \@M -\hskip \z@skip 018\penalty \@M -\hskip \z@skip 0387\penalty \@M -\hskip \z@skip 6

Tab. 1 Einteilung der Labrumschäden: Typ I=atraumatisch, Typ II=traumatischI a Labrumdegeneration SLAP-Läsion Typ I

Snyder [81]

I b Labrumdegenerationmit Längsriss SLAP-Läsion Typ II

Snyder [81]

I c Labrumdegenerationmit Längs- undLappenriss

SLAP-Läsion Typ VI

Maffet [53]

I d Korbhenkelriss SLAP-Läsion Typ II

Snyder [81]

I e Korbhenkelriss mit Längsriss der Bizepssehne SLAP-Läsion Typ IV

Snyder [82]

I f Dorsokranialer Labrumschadenmit Supraspi-natus-Partialdefekt

Walch [90]

II a Labrumriss mit Bankart-Läsion SLAP-Läsion Typ V

Maffet [53]

II b Labrum- und Lig.-glenohumerale-Riss SLAP-Läsion Typ VII

Maffet [53]

II c Labrumschaden dorsal Mair [54]

SLAP „superior labrum anterior to posterior lesion“

Tab. 2 Unterteilung der SLAP-II-Läsion nachMorgan [60]

II A – „anterior predomi-nant“ (in %)

II B – „posterior predo-minant“ (in %)

II C – „combined ante-rior and posterior“ (in%)

Traumatisch 57 14 29

Nicht trau-matisch

19 47 34

([34, 36], vgl. . Abb. 6 und 7; . Tab. 3).Isolierte SLAP-II-Läsionen sollen seltensein [5], es finden sich aber auch Zah-len bis 26% aller SLAP-Läsionen [70],SLAP-Läsionen mit Begleitschäden da-gegen sind häufig:4 SLAP IV+V bei Luxation [2],4 SLAP IV+ Bankart-Läsion [3, 24, 70,

82, 91],4 SLAP IV+Rotatorenmanschette

(RM;[13, 44, 48, 67, 70, 82]),4 SLAP IV+ „Buford complex“ [11],4 SLAP II+ inkomplettes diskoides

Labrum [49],

4 SLAP II+ anterosuperiorer radialerLabrumriss [84],

4 SLAP II+ BS(Bizepssehne)-Ruptur[12],

4 SLAP V+BS-Ruptur [9],4 SLAP II+ Posterior superior im-

pingement (PSI)+Ganglion amBizepsanker [77],

4 SLAP II+ anterior Laxity [57],4 SLAP+Knorpelschaden [15, 50, 66],4 SLAP+nicht verschobene proximale

Oberarmfraktur [42],4 SLAP in Verbindung mit Überlas-

tung/Trauma und Instabilität [25],

4 SLAP nach AC(akromioklavikular)-Gelenkresektion [7].

SLAP-Läsionenwerden als Präarthrosendiskutiert [15, 50, 66], wobei ein Zu-sammenhang zwischen SLAP-Typ undSchweregrad des Knorpelschadens nichtsicher nachgewiesen werden kann.

Entstehungsmechanismen

Bezüglich des Entstehens einer SLAP-Läsion werden in der Literatur 2 Mecha-nismen vorgeschlagen [33]:1. „Walch-Jobe-Sidles glenoid impinge-

ment model“ [41, 90]Hierbei wird davon ausgegangen,dass eine anteroinferiore Instabili-tät des Kapsel-Labrum-Komplexeszu einem Impingement des vorde-ren Rotatorengewebes (artikuläreSeite der Supraspinatussehne) amposterosuperioren Labrum führt.Dabei kommt es zum Anstoßen desOberarmkopfes am Labrum.

2. „Morgan-Burkhart peel-back model“[60]Dies entsteht durch eine Abdukti-onsaußenrotation der Bizepssehne,wobei sich der Bizepssehnenkraftvek-tor von einer anterioren horizontalenRichtung („resting position“) in einemehr vertikale und posteriore Rich-tung bewegt („abducted-externallyrotated position“). Dies führt zu einerDrehkraft an der Basis der Bizepsseh-ne mit Übertragung in das posterioreLabrum. Diese Torsionskraft führt zueinem nach hinten Abscheren des La-brums und kann somit der Grund füreine Sehnenfaserablösung vom Kno-chen wie bei einem traumatischenAbriss sein.

Aus der Literatur kann folgende Über-sicht zur Einteilung postulierter Entste-hungsmechanismen der SLAP-Läsionabgeleitet werden:4 Die repetitive Kompression des

Humeruskopfes gegen das obereLabrum führt zu einem Typ I oderTyp II.

4 Der Fall auf den ausgestreckten Arm(23–31% der SLAP-Läsionen) ergibteinen Typ III bzw. IV, häufig in Ver-bindung mit einer Rotatorenläsion.



Begutachtung

V VI VII

Abb. 49 SLAP-Typisie-rung nachMaffet [53] (Be-schreibung s. Text)

VIII IX X X

SGHL

a b c d

Abb. 58 a–d SLAP-Typisierung. a–c nachNord [61],d nach Resnick [73]. SGHL Sup. glenohumeral lig.

4 Der Sturz auf den außenrotiertenArm ergibt einen Typ III oder Typ IV,dann in Verbindung mit einer Insta-bilität.

4 Traktionsverletzungen im Sinne einesgewaltsamen Zugs am Arm, ver-bunden mit einem Heben schwererGegenstände (16–25% der SLAP-Läsionen), ergeben einen Typ II mitLösung des Bizepsankers.

4 Die Schulterluxation (13–19% derSLAP-Läsionen) lässt Begleitver-letzungen am Lig. glenohumeralesuperius oder auch Lig. glenohume-rale medius erkennen, evtl. auch einebegleitende Bankart-Läsion sowieeine Verletzung des Lig. glenohume-rale inferius anterior.

Im Vordergrund der Ursachen für dieEntstehung der SLAP-Läsion stehen re-petitive Rotationsbewegungen, meist inAbduktionundAußenrotation,z.B.beim

Überkopfsportler (Aushol- und Durch-zugsphase), die über Torsions- und Zug-kräfte auf den SLAP-Komplex einwirken,dies im Sinne eines Peel-back-Mechanis-mus [14]. Unter diesen Voraussetzungenist auchmit einer Instabilität zu rechnen.Die reine Wurfüberlastung führt nachMatsuda [55] zur SLAP-Läsion ohne Lu-xation- oder Instabilitätstendenz.

Als „geeignete“ Unfallmechanismenwerden in der Literatur nur wenige ge-nannt. Laut Maffet [53] entstehen zweiDrittel der traumatisch bedingten SLAP-Läsionen durch Traktionseinwirkungen,gefolgt von Stürzen auf den ausgestreck-ten Arm [10, 81], abgesehen von denLuxationsmechanismen [71].

Somit resultieren 3 mögliche Entste-hungsversionen [52]:1. Unfallbedingt:

Bei den unfallbedingten Ursachensind der Kompressionsunfall und derTraktionsunfall, Letzterer nur unter

bestimmten Voraussetzungen, alsmögliche Ursache einer SLAP-Läsionzu nennen.

2. „Overuse“:Mikrotraumen finden sich besondersbei Wurfsportarten, aber auch beianderen Sportarten, die einen ver-mehrten Bizepssehnenzug zur Folgehaben. Aus der Art der Zugrichtungan der Bizepssehne lässt sich dannauch die Labrumverlagerung ablei-ten. Dabei fällt aber auf, dass dieLabrumdislokation am geringstenbeim Zug nach oben resultiert.

3. Bei Instabilitäten:SLAP-Läsionen als Luxationsfol-ge erklären sich durch die aus derLuxation resultierende Instabilität,die verletzungsbedingt durch denAußenrotations-Abduktions-Me-chanismus eine anteriore-inferioreTraktion des Bizepssehnenansat-zes mit dessen Abscherung erklärt.



Typ IV Typ V Typ VI Typ VII A Typ VII B

Typ I Typ II A Typ II B Typ II C Typ III

Typ VIII Typ IX Typ X Typ XI A Typ XI B

Abb. 68 Klassifikation der Labrumschäden

Der Luxationsmechanismus unter-scheidet sich generell vom distalenTraktionsmechanismus, einmal in derTraktionsrichtung und zum anderenin der Beteiligung der Bizepssehne.Alle anderen Instabilitätsursachen,die zur SLAP-Schädigung führen,sind nicht unfallbedingt und somitkeine Verletzung oder Verletzungs-folge.

Diagnostik

Eine zuverlässige klinische Untersu-chungsmethode zur Bestimmung oderErkennung einer SLAP-Läsion ist nichtbekannt, insbesondere dann nicht, wenn

die SLAP-Läsion als Begleitschädigungauftritt.

Heute ist die Magnetresonanztomo-graphie (MRT) das gebräuchlichste diag-nostische Verfahren zur Feststellung vonLabrumschädigungen [17, 27, 37, 39, 45,58, 59, 68, 74–76, 78, 93]. Neben der her-kömmlichen, nativenMRTwird dieMR-Arthrographie diskutiert. In einer Meta-analyse stellte Symanski [85] fest, dassdie direkte MR-Arthrographie mit einerSensitivität von 80,4% im Vergleich zu63,0%der indirektenMR-Arthrographieund 74,2%der nativenMRTder Schulterdeutlich überlegen ist.

Die Differenzierung zwischen subla-bralem Rezessus und SLAP-2-Läsion ge-lingt am besten in der schräg koronaren

sowie zusätzlichen transversal geschich-teten T1-gewichteten, fettsupprimiertenSequenz mit intraartikulärem Kontrast-mittel, das sowohl in den Rezessus alsauch in den allermeisten Fällen in die La-brumläsion eindringt. Stoller [83] werteteinen sublabralen Sulkus, der tiefer als5mm ist, als pathologisch, eine auffäl-lig erweiterte Distanz zwischen Labrumund Glenoid wird ebenfalls als verdäch-tig für einen „Riss“ gedeutet [20, 88],insbesondere da sich eine SLAP-Läsi-on aus einem sublabralen Rezessus ent-wickeln kann. Die Differenzierung zwi-schen Foramen sublabrale und Labrum-läsion gelingt in der Regel zuverlässigauf transversalen Schichten bei vorhan-denem Gelenkerguss oder intraartikulä-



Begutachtung

MORGAN [60]

SNYD

ER [8

1] I II

A = ant.

B = post.C = ant. + post.

III IV

MA

FFET

[53]

V VI

VII NO

RD [6

1] VIII IX

X XI

IANNOTTI [36] HOGAN [34]

ANDREWS [1]

Abb. 78 Einteilung der SLAP-Läsionen I–XI (nachMorgan [60], Snyder [81], Andrews [1],Maffet [53],Nord [61], Iannotti [36] undHogan [34])

Tab. 3 Aktuelle Klassifikation der SLAP-Läsionen

Snyder[81]

I Partieller Einriss des Labrums im Bereich der vorderen undhinteren kranialen Zirkumferenz

II Morgan[60]

II A Kompletter Abriss des vorderen Labrum- und Bizepsseh-nenankers

II B Kompletter Abriss des hinteren Labrum- und Bizepsseh-nenankers

II C Kompletter Abriss des Bizepssehnenankersmit vordererund hinterer Labrumbeteiligung

III Korbhenkelartiger Abriss des Labrums, Bizepssehnenankerintakt

IV Korbhenkelartiger Abriss des Labrums unter Einbezug derlangen Bizepssehne

Maffet[53]

V SLAP-II-Läsion in Ausweitung in den Bankart-Bereich(=Typ II+ Bankart-Läsion)

VI SLAP-II-Läsionmit instabilem Lappenriss des vorderen oderhinteren Labrums im Bereich des Bizepsankers

VII VII A SLAP-II-Läsionmit anteriorer Ausdehnung des Labrumris-ses bis zum Lig. glenohumerale medium unter Einbezugdesselben

VII B SLAP-II-Läsionmit anteriorer Ausdehnung des Labrumris-ses bis zum Lig. glenohumerale superius unter Einbezugdesselben, Rotatorenintervallbeteiligung[6]

Nord[61]

VIII SLAP-II B-Läsionmit Ausdehnung in das gesamte poste-riore Labrum („posterior labrocapsular periosteal sleeveavulsion“ [POLPSA])

IX Zirkuläre Labrumlösung

X SLAP II B+ posteriore Labrumlösungmit Ausbildung einerstabilen Brücke zwischen beiden Labrumschäden

Iannotti[36],HOGAN[34]

XI XI A Traumatische Fraktur des Tuberculum supraglenoidale mitEinbezug des Bizepsankers

XI B Stressfraktur des Tuberculum supraglenoidale mit Einbezugdes Bizepsankers

rem Kontrastmittel. Das Foramen zeigthierbei eine Abhebung des glatt beran-deten anterosuperioren Labrums. DieserBefund zeigt sich teils isoliert nur auf ei-ner Schicht, teilweise auch auf mehrerenSchichten. Gegenüber traumatischen La-brumablösungen lässt sich das Foramenauch aufgrund fehlender Begleitverlet-zungen, wie z.B. einer Hill-Sachs-Läsionam Humeruskopf nach anteroinferiorerLuxation, fehlenderknöchernerBankart-Läsion und fehlendem Begleithämatom,abgrenzen (vgl. [23]).

Diskussion

Die Literatur weist nach, dass in derüberwiegenden Zahl der SLAP-Läsio-nen eine Instabilität oder Hyperlaxitätüber rezidivierende Mikrotraumen alsUrsache anzusehen ist. Nach Haber-meyer [30] bzw. Morgan [60] oder auchSnyder [81]wirdauchaufeinMakrotrau-ma hingewiesen im Sinne eines Sturzesauf den ausgestreckten Arm oder denflektierten Ellbogen mit der möglichenFolge einer Kompression oder kranialenSubluxation des Oberarmkopfes gegendas obere Labrum. Daraus soll eineSLAP-Läsion entstehen können. Ohneein entsprechendes Knochenmarködemam Oberarmkopf ist aber ein derartigerMechanismus mit Verletzung der SLAP-Region nicht wahrscheinlich! Erklärbarwird eine SLAP-Läsion in Verbindungmit einem chronischen Rotatorenscha-den durch den aus Letzterem entste-henden Oberarmkopfhochstand, derzu einer Dauerbelastung der zentralensuperioren Labrumregion im Ansatz-bereich der Bizepssehne führt. Diesbedeutet eine superiore Translation desOberarmkopfes ohne Kapselbeteiligungim inferioren Rezessus, da dieser fürdie Abduktion ausgeweitet angelegt ist.Diese superiore Translation hat in allerRegel eine anteriore und/oder posterio-re Komponente, sodass sich daraus dieSLAP-Typen nach Snyder [81] ableitenlassen.

Eine SLAP-Läsion kann nur als Ver-letzung gewertet werden, wenn entspre-chende Begleitverletzungen vorliegen.Eine isolierte SLAP-Läsion als Verlet-zung ist unwahrscheinlich. So vertrittMazzotti [56] die Auffassung, dass der



SLAP-Typ II in der überwiegendenZahl der Fälle in Verbindung mit einemchronischen Rotatorenschaden durchrepetitive Mikrotraumen erklärt werdenkann und dies nicht als Verletzungs-folge, also auch nicht unfallbedingt zuwerten ist. Man findet diese repetiti-ven Mikrotraumen bei Überkopf-/oderSchlagsportarten, aber auch bei entspre-chendenArbeitsabläufen. Die alternativeVerletzungsmöglichkeit des kranialenLabrums sei eine inferiore Subluxationim Sinne einer Traktion [8, 62]. Alsdritte zu diskutierende Verletzungsartwird eine direkte Krafteinwirkung ange-geben [18, 22, 26]. Dieser Mechanismusist nur sehr fraglich geeignet, da dazuentsprechendvonaußenerkennbareVer-letzungen vorliegenmüssten. Schließlichist die Schulterluxation als Folge einerdirekten Krafteinleitung tatsächlich ge-eignet, im Sinne eines Außenrotations-/Abduktionsmechanismus eine SLAP-Läsion als Folge einer fortgeleitetenLabrumschädigung nach kranial verur-sachen zu können [29, 53].

Fazit für die Praxis

4 Eine SLAP-Läsion ist in aller Regelein Überlastungsschaden (Texturstö-rung).

4 Im Rechtsgebiet der gesetzlichenUnfallversicherung und der dortgeltenden Theorie von der wesent-lichen Bedingung kann eine SLAP-Läsion nur beim Vorliegen einer ent-sprechenden Begleitverletzung alsUnfallfolge gewertet werden.

4 Typische Mechanismen, die zu einerVerletzung des superioren Labrumsführen, sind eine inferiore Subluxa-tion mit Traktion der langen Bizeps-sehne oder eine Schulterluxation miteinem Außenrotations-Abduktions-Mechanismus.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. H. HempflingBüro MurnauGabriele-Münter-Platz 2, 82418 Murnau,[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H.Hempfling,M.Wich undH.T. Klemmgeben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

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Begutachtung der SLAP-LäsionZusammenfassungAbstractAnatomische VorbemerkungenNormvariantenLabrumpathologieEntstehungsmechanismenDiagnostikDiskussionFazit für die PraxisLiteratur

unfallchirurgische gutachten bei dr. klemm und dm wlochowitz · begutachtung v vi vii abb.49...

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