universidad central del ecuador facultad de ciencias …€¦ · tiroideo solitario en el hospital...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
“Expresión del marcador LGALS3 (Galectina 3) en muestras obtenidas por
Punción Aspiración con Aguja Fina, en pacientes con nódulo tiroideo solitario
en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito”.
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Especialista en Anatomía Patológica
Autor: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Tutor: Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva
Quito, Febrero 2017
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Rosario de la Aurora Ramos Layedra, en calidad de autora del trabajo de
investigación “EXPRESIÓN DEL MARCADOR LGALS3 (GALECTINA 3) EN
MUESTRAS OBTENIDAS POR PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA,
EN PACIENTES CON NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO EN EL HOSPITAL
ONCOLOGICO SOLON ESPINOSA AYALA DE LA CIUDAD DE QUITO”.,
autorizo a la Universidad Central del Ecuador hacer uso de todos los contenidos
que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realice la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual de
conformidad con lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Rosario de la Aurora Ramos Layedra
CI: 0603007147
Email: [email protected]
Fijo. 02-3319565
Celular: 0990671938
iii
APROBACION DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Iván Oswaldo Araujo Grijalva, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por la Doctora ROSARIO DE
LA AURORA RAMOS LAYEDRA; cuyo título es: “EXPRESIÓN DEL
MARCADOR LGALS3 (GALECTINA 3) EN MUESTRAS OBTENIDAS POR
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA, EN PACIENTES CON NÓDULO
TIROIDEO SOLITARIO EN EL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA
AYALA DE LA CIUDAD DE QUITO”., previo a la obtención del Grado de
Especialista en Anatomía Patológica; considero que el mismo reúne los
requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para
ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,
por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con
el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 23 días del mes de diciembre del 2016.
Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva DOCENTE – TUTOR C.C. 1703604551
iv
DEDICATORIA
A mi padre Dios Todo Poderoso por su bendición diaria.
Al mi Ejército Ecuatoriano por la oportunidad de continuar el camino.
A mis padres y hermanos por quererme, creer en mí y apoyarme siempre.
A mis Coky y Romina por su alegría y dulzura de siempre.
Dra. Rosario Ramos L.
v
AGRADECIMIENTO
Al finalizar esta etapa universitaria inmensurablemente, enriquecedora y llena de
un total esfuerzo personal, cabe manifestar mis sentimientos de admiración y
alta estima a todas y cada una de las personas e instituciones que hicieron
posible no solo la realización de este trabajo investigativo sino la culminación de
mi formación académica, por tanto mi gratitud eterna:
A mis padres y hermanos por ser sostén y fortaleza.
A la Comandancia General del Ejército por el apoyo incondicional recibido.
A la Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas – Instituto
Superior de Investigación y Postgrado por la guía y todo el conocimiento
brindado.
Al Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito por las
facilidades brindadas.
Al personal de médicos, tecnólogos y auxiliares del Servicio de Citopatología del
Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito, por la ayuda
y guía permanentes.
A mi maestro y tutor, Dr. Iván Araujo Grijalva por su amistad, paciencia, guía y
auxilio ilimitado, sin Usted no hubiera sido posible.
Dra. Rosario Ramos L.
vi
ÍNDICE GENERAL
Contenido DERECHOS DE AUTOR .................................................................................................................... ii
APROBACION DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACION ......................................................... iii
DEDICATORIA ................................................................................................................................ iv
AGRADECIMIENTO ......................................................................................................................... v
ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................................ vi
ÍNDICE DE TABLAS ......................................................................................................................... ix
ÍNDICES DE GRÁFICOS .................................................................................................................... x
ÍNDICE DE CUADROS ..................................................................................................................... xi
ÌNDICE DE FIGURAS ...................................................................................................................... xii
ÍNDICE DE ANEXOS ...................................................................................................................... xiii
RESUMEN .................................................................................................................................... xiv
ABSTRACT ..................................................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema........................................................................................... 3
1.2 Hipótesis .......................................................................................................................... 5
1.3 Justificación ..................................................................................................................... 5
1.4 Planteamiento de la hipótesis ......................................................................................... 6
1.5 Objetivos ......................................................................................................................... 6
1.5.1 Objetivo General .......................................................................................................... 6
3.5.2 Objetivos Específicos .................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................................... 7
2. MARCO REFERENCIAL............................................................................................................ 7
2.1 Embriología, Anatomía e Histología la Glándula Tiroides ............................................... 7
2.2 Patología Tiroidea............................................................................................................ 9
2.2.1 Cáncer de la Glándula Tiroides - Nódulo tiroideo ........................................................ 9
2.2.1.1 Epidemiologia ............................................................................................................ 9
2.2.2 Etiología ...................................................................................................................... 11
2.2.3 Cuadro clínico, signos y síntomas ............................................................................... 13
2.2.4 Presentación ............................................................................................................... 14
2.2.5 Histopatología del cáncer de tiroides......................................................................... 15
vii
2.2.5.1 ADENOMA FOLICULAR ............................................................................................ 15
2.2.5.2 Carcinoma folicular ................................................................................................. 17
2.2.5.3 Carcinoma de células de Hürthle ............................................................................ 18
2.2.6.3 Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea .............................. 27
2.7. El Sistema Bethesda para informar la citopatología de tiroides .................................. 28
2.7.1 Breve descripción de las categorías citológicas diagnosticas del consenso Bethesda.
............................................................................................................................................. 30
2.7.2 Criterios citológicos de diagnóstico: .......................................................................... 31
2.7.3 Tiroiditis linfocítaria (de Hashimoto),......................................................................... 31
Se aplica a todo extendido citológico que contiene gran cantidad de linfocitos polimorfos
y células de Hürthle. (40)(41)(51)........................................................................................ 31
2.7.4 Tiroiditis granulomatosa (subaguda de De Quervain) ............................................... 32
2.7.5 Tiroiditis aguda, es infrecuente afecta a pacientes inmunodeprimidos .................... 32
2.8 Marcadores moleculares y de inmunohistoquímica. .................................................... 37
2.8.1 Marcadores moleculares ............................................................................................ 38
2.8.2 Marcadores inmunohistoquimicos ............................................................................ 38
2.9. Galectina -3 .................................................................................................................. 39
2.9.1 Descripción ................................................................................................................. 39
2.9.2 Funciones ................................................................................................................... 40
2.9.3 Utilidades ................................................................................................................... 40
2.9.4 Interpretación ............................................................................................................ 41
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 43
3. METODOLOGÍA .................................................................................................................... 43
3.1 Diseño de la Investigación ............................................................................................. 43
3.2 Universo, Población y Muestra ..................................................................................... 43
3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................................... 44
3.4 Criterios de exclusión .................................................................................................... 44
3.4.1 Criterios de exclusión para inmunohistoquímica ....................................................... 44
3.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar ....................................................... 45
3.6 Implicaciones bioéticas de la investigación en seres humanos. ................................... 46
3.7 Validez y confiabilidad ................................................................................................... 46
3.8 Procedimiento de recolección de datos ........................................................................ 46
3.9 Procedimiento para el análisis de datos ....................................................................... 48
viii
3.10 Matriz de relación de variables .................................................................................. 49
3.11 Matriz de Operacionalización de Variables ................................................................. 50
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 52
4. MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................................................. 52
4.1 Recursos humanos, técnicos y económicos .................................................................. 52
4.1.1 Humanos .................................................................................................................... 52
4.1.2 Materiales .................................................................................................................. 52
4.1.3 Financieros ................................................................................................................. 52
5.1.1 Características sociodemográficas de pacientes ........................................................ 53
CAPÍTULO VI ................................................................................................................................ 61
6. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 61
CAPÍTULO VII ............................................................................................................................... 66
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................................. 66
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 68
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.Distribución de edad. Muestra General por rango y frecuencia ......................... 53
Tabla 2. Distribución porcentual por rango de tamaño nodular ........................................ 55
Tabla 3.Diagnósticos por metodología de procesamiento de PAAF ................................ 56
Tabla 4.Concordancia diagnóstica entre Citología y Bloque Celular ............................... 57
Tabla 5.Prevalencia % de LGALS3 (Galectina 3) en bloque celular. ............................... 59
x
ÍNDICES DE GRÁFICOS
Gráficos 1. Distribución Muestra General ............................................................................. 54
Gráficos 2. Distribución porcentual por rango de tamaño nodular ................................... 55
Gráficos 3.Diagnóstico por metodológico de procesamiento de PAAF ........................... 56
Gráficos 4. Concordancia diagnóstica entre citología y bloque celular ........................... 58
xi
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Datos clínicos sugestivos de malignidad ........................................................... 14
Cuadro 2. Tipos y subtipos histopatológicos de los tumores tiroideos, (Organización
Mundial de la Salud 2004) ...................................................................................................... 16
Cuadro 3. Clasificación TI-RADS ........................................................................................... 24
Cuadro 4. El sistema Bethesda para la informar de la Citopatología de tiroides;
categorías diagnósticas recomendadas ............................................................................... 29
Cuadro 5. Sistema Bethesda para informar los resultados citopatológicos de la
glándula tiroides: riesgo implícito de cáncer y conducta recomendada. ......................... 30
Cuadro 6. Recursos materiales .............................................................................................. 52
xii
ÌNDICE DE FIGURAS
Figura 1.Extensión citológica hipercelular con grupos cohesivos correspondiente a
carcinomapapilar de tiroides evidencia (Tinción de Giemsa x 10) ................................... 83
Figura 2.Células de carcinoma papilar de tiroides, se observan varias hendiduras
nucleares, cromatina granular fina. (Extendido citológico, tinción Giemsa x100 ........... 83
Figura 3. Bloque celular a partir de PAAF correspondiente a carcinoma papilar de
tiroides. (H&E X 10) ................................................................................................................. 84
Figura 4. Características celulares y nucleares de carcinoma papilar de tiroides, en el
centro seudoinclusiones nucleares. (H&E X 40) ................................................................. 84
Figura 5.Carcinoma papilar de tiroides con inmunorreactividad positiva intensa. (IHQ,
Galectina-3 x 10) ...................................................................................................................... 85
Figura 6.carcinoma papilar de tiroides con inmunorreactividad positiva intensa. (IHQ,
Galectina-3 x 10) mismo caso. ............................................................................................... 85
Figura 7.extendido citológico de carcinoma papilar de tiroides, verdaderas formaciones
papilares. (Tinción Giemsa x 5).............................................................................................. 86
Figura 8.Extendido citológico de carcinoma papilar, grupos cohesivos de células
neoplásicas que revisten las papilas. (Tinción de Giemsa x40) ....................................... 86
Figura 9.Bloque citológico de PAAF, Bloque celular a partir de PAAF correspondiente a
carcinoma papilar de tiroides. (H&E X 10) ........................................................................... 87
Figura 10.Características celulares y nucleares de carcinoma papilar de tiroides, en el
centro seudoinclusiones nucleares. (H&E X 40) ................................................................. 87
Figura 11.Figura 12. carcinoma papilar de tiroides que expresa Galectina-3,
intensamente positivas en células neoplásicas. (IHQ Galectina -3 x 40) ........................ 88
Figura 13.Extendido citológico compuesto por abundante celularidad y células de
Hürthle aisladas o formando grupos. (Tinción Giemsax10)............................................... 89
Figura 14.Neoplasia de Células de Hürthle. (Tinción Giemsax100) ................................ 89
Figura 15.Bloque celular Neoplasia de células de Hürthle. (Tinción H&E x 40) ............ 90
Figura 16.Neoplasia de células de Hürthle, inmunotincion negativopara Galectina -3.
(TIHQ x 40) ................................................................................................................................ 90
Figura 17.Extendido celular Nódulo folicular benigno. (Tinción H&E x 10) ..................... 91
Figura 18.Bloque celular Nódulo folicular benigna. (Tinción H&E x 10) .......................... 91
Figura 19.Bloque celular Nódulo folicular benigno (Tinción H&E x 40) ........................... 92
Figura 20. Nódulo folicular benigno inmunotinción negativo para Galectina -3 en
epitelio folicular.(TIHQ x 40) ................................................................................................... 92
xiii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Técnica para obtención de la muestra de PAAF tiroidea ................................. 73
Anexo 2. Técnica del bloque celular ...................................................................................... 75
Anexo 3. Técnica de Inmunohistoquimica (IHQ) ................................................................. 76
Anexo 4. Formulario de recolección de datos ...................................................................... 77
Anexo 5. Formulario de consentimiento informado............................................................. 79
Anexo 6. Certificación del Sistema Integrado de Bibliotecas ............................................ 81
Anexo 7. Galería fotográfica de casos .................................................................................. 82
xiv
TEMA: “Expresión del marcador LGALS3 (Galectina 3) en muestras obtenidas por Punción Aspiración con Aguja Fina, en pacientes con nódulo tiroideo solitario en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito”.
Autora: Dra. Rosario de la Aurora Ramos Layedra Tutor Científico: Dr. Iván Oswaldo Araujo Grijalva Tutor Metodológico: Dr. Kléver Vinicio Sáenz Flor
Febrero, 2017
RESUMEN
Introducción: El cáncer de tiroides (CT) es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la técnica de primera elección en el estudio del nódulo tiroideo cuyo diagnóstico puede ser complementado con el uso de marcadores inmunohistoquímicos como Galectina 3 para determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesión. Objetivo: Establecer la Sensibilidad y Especificidad de Galectina 3 para discriminar lesiones benignas y malignas de nódulos tiroideos solitarios en PAAF procesadas en bloque celular. Metodología: Se realizó un ensayo clínico, transversal, prospectivo, no controlado de evaluación de pruebas diagnósticas, sobre 41 muestras de PAAF de nódulos tiroideos, para la elaboración de extendidos citológicos, bloques celulares y de inmunohistoquímica para expresar Galectina 3 de pacientes con diagnóstico de Nódulo Tiroideo Solitario, que acudieron al servicio de Citología del Hospital Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito. Resultados: En la serie estudiada el 95,1% (39 casos) son mujeres y el 4,87% (2 casos) son hombres. La edad promedio de la serie es de 56,7 ± 17,6 años. El tamaño nodular es de 1,7 ± 0,9 cm. La concordancia diagnóstica entre la citología y bloque celular corresponde al 70,7% (29 casos) y el 29,3% (12 casos) no fueron concordantes. La prevalencia de malignidad en bloque celular es del 9,8% (IC 95% 0,6 – 18,9%), y la prevalencia de expresividad de Galectina 3 es del 17,1% (IC 95% 5,6 – 28,6), el marcador Galectina-3 muestra una sensibilidad del 100%, especificidad del 91,9%, VPP de 57,1%, VPN de 100%, RVP de 12,3 y una RVN (NC). Conclusiones: El marcador de inmunohistoquímica Galectina 3 posee una buena precisión diagnóstica para discriminar lesiones nodulares tiroideas malignas y benignas. Palabras claves: NÓDULO TIROIDEO; PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF); CANCER DE TIROIDES (CT); IMNUNOHISTOQUIMICA (IHQ); GALECTINA 3.
xv
TITLE: “The LGALS3 (Galectin 3) marker expression in samples obtained by
Puncture Aspiration with Fine Needle, in patients with solitary thyroid nodule in
the Oncological Hospital Solon Espinosa Ayala of the city of Quito”.
Author: Dr. Rosario de la Aurora Ramos Layedra.
Scientific Professor: Dr. Ivan Oswaldo Araujo Grijalva.
Methodology Professor: Dr. Klever Vinicio Saenz Flor.
February, 2017.
ABSTRACT
Introduction: Thyroid cancer (TC) is the most common neoplasm of the endocrine
system. Fine needle aspiration (FNA) is the first choice technique in the study of the
thyroid nodule diagnosed that can be complemented with the use of
immunohistochemistry markers such as Galectin 3 to determine the benign or malignant
nature of the lesion. Objetive: To establish the Sensitivity and Specificity of Galectin 3
to discriminate benign and malignant lesions of solitary thyroid nodules in FNA
processed in cell block. Methodology: A clinical trial, transversal, prospective,
uncontrolled diagnostic evaluation of 41 FNA samples from thyroid nodules for the
development of cytology outlines, cell blocks and immunohistochemistry to express
Galectin-3 from patients with a diagnosis of nodule Thyroid Solitary, who attended the
Cytology service of the Hospital Solon Espinosa Ayala of the city of Quito. Results: From
studied series, 95.1% (39 cases) are women and 4.87% (2cases) are men. The mean
age of the series is 56.7 ± 17.6 years. The nodular size is 1.7 ± 0.9 cm. Diagnostic
concordance between cytology and cell block corresponded to 70.7 % (29 cases) and
29.3 (12 cases) were inconsistent. The prevalence of malignance in the cell block is
9.8% (CI95% 0.6 – 18.9%), and the prevalence of Galectin 3 expressivity is 17.1%
(CI95% 5.6 – 28.6), the Galectin 3 marker shows asensitivity of 100%, specificity of
91.9%, VPP of 57.1%, VPN of 100%, RVP of 12.3 and RVN (NC). Conclusions:
Galectin 3 immunohistochemistry marker has good diagnostic accuracy to discriminate
malignant and benign thyroid nodular lesions. KEYWORDS: THYROID NODULE; FINE
NEEDLE ASPIRATION (FNA); THYROID CANCER (TC); IMMUNOHISTOCHEMISTRY
(IHQ); GALECTIN 3.
1
INTRODUCCIÓN
El nódulo tiroideo solitario constituye el 20% de los motivos de consulta en
endocrinología, este porcentaje ha venido en aumento progresivo en los últimos
años. La presencia de un nódulo tiroideo, despierta siempre la sospecha de
presencia de malignidad y de allí surge la necesidad de un diagnóstico confiable
para descartar o confirmar la presencia de malignidad sobre esta lesión tiroidea.
A pesar de que la mayoría de nódulos tiroideos son benignos, es necesario
excluir la malignidad, que en el 95% de casos corresponde a carcinoma bien
diferenciado.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF), es el procedimiento diagnóstico
más usado en el discernimiento de este dilema, su sensibilidad diagnóstica se
ha reportado en 80%. Sin embargo, la discriminación de nódulos dominantes en
bocio, adenoma y carcinoma folicular es imposible por este método. Esa es la
razón por la que los patólogos emiten el diagnóstico de neoplasia folicular en las
PAAF de estas lesiones tiroideas, obligando a que el paciente sea llevado a
tratamiento quirúrgico.
El diagnóstico de carcinoma papilar (CP) de tiroides se realiza, en la gran
mayoría de casos, teniendo en cuenta los hallazgos histopatológicos en
hematoxilina eosina, pero cuando la morfología no es clara se dificulta el
diagnóstico empleando los términos de diagnóstico presuntivo o sospechoso de
cáncer o; además, algunos cambios hiperplásicos floridos pueden confundir al
patólogo y llevarlo a un diagnóstico erróneo o falso positivo.
Diferentes estudios han demostrado que el uso de marcadores de
inmunohistoquímica puede llegar a ser útil en casos en que el diagnóstico se
dificulta. Diversos marcadores moleculares se han evaluado, de forma particular
en los nódulos tiroideos con citología indeterminada (Categorías III y IV de
Bethesda). Marcadores como, LGALS3 (Galectina-3), HBME, CK19 y otros que
pueden realizarse en el laboratorio como inmunohistoquímica de rutina ayudan
a identificar lesiones malignas, en particular el carcinoma papilar. Alcanzando
2
sensibilidad de 0,85 a 0,93, y especificidad que oscila entre 0,43 a no más de
0,71.
El marcador Galectina-3, es una lactina que se une a carbohidratos específicos
y se localiza tanto en la superficie celular como en la citoplasmática y el núcleo.
Su expresión se suprarregula en la transformación neoplásica de las células del
epitelio folicular tiroideo.
La Galectina-3, y su utilidad como auxiliar en el diagnóstico de lesiones tiroideas
es controversial, pero existen publicaciones en las que su expresión aumentada
identifica con sensibilidad y especificidad mayor de 90% a carcinomas papilares
y foliculares en material aspirado y cortes histológicos definitivos, permitiendo la
adecuada distinción de adenomas, lesiones benignas hiperplásicas y
carcinomas.
Su identificación mediante inmunohistoquímica en tejidos y biopsias por
aspiración de lesiones tiroideas brinda una alternativa de utilidad significativa
para el diagnóstico preoperatorio del carcinoma de tiroides.
3
CAPÍTULO I
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
El cáncer de tiroides hace parte de un amplio espectro de enfermedades con
pronóstico variable; se considera que es el cáncer de origen endocrino más
común, y su incidencia se ha incrementado de manera continua en las últimas
tres décadas en todo el mundo. Dicho cáncer es el quinto más frecuente en
mujeres y es el décimo sexto cáncer más frecuente en el mundo, con cerca de
298.000 casos nuevos diagnosticados en el año 2012.
En Sudamérica, los datos disponibles del cáncer de tiroides son dispersos y
aislados en la mayor parte de los países de la región –exceptuando Brasil, Chile
y Colombia– en donde se han realizado esfuerzos a nivel gubernamental para
conocer la situación de esta patología a nivel poblacional. (1)
En Ecuador, según GLOBOCAN 2012, la incidencia estimada en ambos sexos y
para todos los rangos de edad, reportó una tasa cruda de 7,6 y una tasa
estandarizada por edad de 7,8. La tasa cruda de mortalidad fue de 1,0 y la
estandarizada por edad de 1,1. (Vargas H, Herrera J, Meza I, Agredo V, 2015).
Este informe coloca al Ecuador en la zona de máxima advertencia, tanto para
las tasas de incidencia como de mortalidad. En lo que concierne a la edad,
período 2006-2010, hombres y mujeres, hay más casos conforme avanza la
edad, más notable a partir de los 44 años. (2) (3) (4)
El cáncer de tiroides (CT) es un tipo de tumor relativamente infrecuente.
Clínicamente, el cáncer de tiroides suele presentarse como un nódulo o tumor
asintomático, ocasionalmente con adenopatías metastásicas cervicales. (5)
4
La presencia de un nódulo tiroideo, despierta siempre la sospecha de presencia
de malignidad y de allí surge la necesidad de un diagnóstico confiable para
descartar o confirmar la presencia de malignidad sobre esta lesión tiroidea. (6)
Framingham, en el gran estudio poblacional se diagnosticaron:
Por palpación nódulos tiroideos en el 6,4% de las mujeres y 1,5% de los hombres; además, se observó la aparición de nódulos en 0,1% por año de observación. Si bien esto ya convierte a esta condición en muy prevalente, la masificación de la ecotomografía cervical hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el 70% de la población femenina no seleccionada. (7)
En cuanto al diagnóstico la punción aspiración con aguja fina (PAAF), es el
procedimiento metodológico diagnóstico de referencia más usado en el
discernimiento de malignidad o benignidad de la lesión nodular tiroidea, su
sensibilidad diagnóstica se ha reportado en 80%. (8)
En centros con experiencia, se han alcanzado cifras de sensibilidad de 65 a 100
%, con una especificidad de 70 a 100 % para el diagnóstico de malignidad,
permitiendo disminuir el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias en
nódulo tiroideo. (9)
En los últimos años se ha visto la necesidad de aplicar los conocimientos y las
técnicas moleculares en el estudio del nódulo tiroideo solitario como
complemento de las clásicas técnicas morfológicas. La tinción química para la
citología convencional es sencilla, y entre las técnicas moleculares aplicables a
este tipo de muestra está la inmunohistoquímica.
Los marcadores más estudiados inmunohistoquimicamente son TPO47 y
Galectina 3. (10)
Parece ser que estos marcadores tienen una sensibilidad y especificidad para
distinguir entre malignidad y especificidad, pero además resultan útiles para
determinados tipos histológicos, con lo que su adecuada utilización contribuirá a
lograr una mayor exactitud en el diagnostico por PAAF en los casos difíciles y
evitará tiroidectomías innecesarias. (10)
5
Recientemente galectina-3 se ha encontrado que es un marcador
inmunohistoquímico prometedor para discriminar carcinoma papilar tiroideo. El
objetivo de este estudio es comprobar la utilidad de la expresión de galectina-3
en la diferenciación de nódulos. (11)
Por lo expuesto, se plantea: Acaso, la determinación del marcador LGALS3
(galectina-3) como prueba diagnóstica para toma de decisiones terapéuticas
tiene una alta capacidad para discriminar lesiones tiroideas malignas obtenidas
por punción aspiración con aguja fina procesada en forma de bloque celular.
1.2 Hipótesis
La determinación de la expresión del marcador LGALS3 (Galectina-3) como
prueba diagnóstica complementaria a la PAAF tiene una alta capacidad para
discriminar lesiones tiroideas malignas y benignas en nódulos tiroideos solitarios
lo que servirá para mejorar la toma de decisiones terapéuticas.
1.3 Justificación
Clínicamente, el cáncer de tiroides se presenta como un nódulo o tumor
asintomático, que despierta siempre la sospecha de presencia de malignidad y
de allí surge la necesidad de un diagnóstico confiable para descartar o confirmar
la presencia de malignidad sobre esta lesión tiroidea. (12)
La punción aspiración con aguja fina (PAAF), es el procedimiento diagnóstico
más usado en el discernimiento de malignidad o benignidad de la lesión nodular
tiroidea, permitiendo disminuir el número de intervenciones quirúrgicas
innecesarias en nódulo tiroideo. (9)
En los últimos años se ha visto la necesidad de complementar la técnica de PAAF
con técnicas moleculares detectadas inmunohistoquímica siendo los más
estudiados TPO47 y Galectina 3.(10)
6
El objetivo de estudiar estos marcadores moleculares es comprobar su utilidad
en la diferenciación de nódulos. La realización de la técnica de
inmunohistoquímica sobre muestras de PAAF se justifica por cuanto en varios
estudios ha servido para discriminar de forma prequirúrgica las lesiones
nodulares tiroideas, disminuyendo la tasa de cirugías innecesarias, disminuir la
morbilidad y mejorar el manejo clínico de los pacientes con nódulos tiroideos.
(11)
1.4 Planteamiento de la hipótesis
La determinación de la expresión del marcador inmunohistoquímico Galectina-3
como prueba diagnóstica tiene una alta capacidad para discriminar lesiones
tiroideas malignas obtenidas por punción aspiración con aguja fina procesada en
forma de bloque celular.
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo General
Establecer la Sensibilidad y Especificidad de Galectina-3 para discriminar
lesiones benignas y malignas en nódulos tiroideos solitarios en PAAF
procesadas en bloque celular.
3.5.2 Objetivos Específicos
Determinar el grado de expresión de Galectina-3 en muestras obtenidas
por PAAF, para discriminar lesiones benignas y malignas de la tiroides en
nódulos tiroideos solitarios.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Embriología, Anatomía e Histología la Glándula Tiroides
La glándula tiroides es el primer órgano endocrino que se desarrolla en el
embrión. Comienza a formarse bajo la influencia de las vías de señalización de
los FGF (del inglés por fibroblast growth factor) aproximadamente 24 días
después de la fecundación, a partir de un engrosamiento endodérmico en la
línea media, en el suelo de la faringe primitiva.
Hacia la séptima semana, la glándula tiroides ha asumido su forma y localización
definitiva en el cuello. En la semana 10 se forman los folículos tiroideos y a la
semana 11 empieza a aparecer el material coloide en el interior de los folículos
e inicia la síntesis de hormonas tiroides. En la semana 20 se elevan las
concentraciones de hormonas tiroideas fetales y a las 35 semanas finalmente
alcanzar los valores correspondientes del adulto. (13)
La glándula tiroides anatómicamente está representada por una masa
glandular de superficie lisa, con una escotadura media, ensanchada a los lados,
de convexidad anterior y cara posterior cóncava que se localiza en la parte
anterior e inferior del cuello. Su volumen es mayor en la mujer que en el hombre,
mide aproximadamente 6 cm de ancho, 6 cm de alto a nivel de los lóbulos cuya
formar es piramidal, su peso medio es de 30 g, su color es pardo rojiza y su
consistencia es blanda. En la parte media se encuentra un área estrecha
aplanada, el istmo de la glándula tiroides que mide aproximadamente 1cm de
ancho y 1.5 cm de alto. La capsula fibrosa que cubre a la glándula tiroides
pertenece al sistema de las fascias del cuello. (2)
8
La irrigación de la glándula tiroides es suministrada por ramas de los troncos
supra-aórticos. Las arterias principales son las arterias tiroideas superior e
inferior derechas e izquierdas. (14)
Las venas de la glándula tiroides forman un denso plexo en la superficie
glandular, de él parten las venas tiroideas superiores que drenan en el tronco
tirolinguofacial o en la vena yugular. Los vasos linfáticos de la glándula tiroides
se dirigen a los nódulos linfáticos cervicales laterales profundos y para
traqueales. La inervación proviene de los plexos simpáticos que rodean las
arterias tiroideas superior e inferior. (15)
Histológicamente la unidad fundamental de la tiroides es el folículo, una
estructura redonda a ligeramente ovalada revestida por una sola capa de células
epiteliales en reposo sobre una membrana basal. El lumen del folículo contiene
coloide, un material viscoso que está compuesto en su mayoría de las células
secretadas por las células foliculares incluyendo tiroglobulina (TGB). Los
folículos están separados el uno del otro por un tejido fibroconectivo laxo, tienen
un diámetro medio de 200 micras. (14)
Las células glandulares epiteliales que recubren el folículo son conocidas como
tirocitos; entre ellos hay un segundo componente celular conocido como célula
C. Los tirocitos muestran variaciones en su forma y tamaño así pueden ser
aplanados, cúbicos y columnares, siendo las más numerosas, las cúbicas, cuya
función principal es la secreción de coloide. Las células columnares contienen
TGB, liberan las hormonas activas y excretan estas hormonas en los vasos
sanguíneos; pueden presentar una cutícula apical, gotas de lípidos apicales y
una o más vacuolas bacilares (vacuolas de Bensley). (16)
Las células C se encuentran en menor número que las células foliculares. Su
localización característica es basal al epitelio folicular y nunca están en contacto
con la luz, se encuentran aisladas o en grupos pequeños de 3 a 4, células
siempre ubicadas dentro de la membrana basal. Son ovaladas y más grandes y
claras que las células foliculares. Las células C se desarrollan a partir de la
9
cresta neural y se consideran parte del sistema neuroendocrino difuso. Son
difíciles de distinguir en preparados comunes teñidos con HE, pero son
demostrables mediante técnicas de impregnación argéntica o
inmunohistoquímicas. (14) (15)
2.2 Patología Tiroidea
Los desórdenes de la glándula tiroides son frecuentes tanto en los países
desarrollados como en vías de desarrollo. (2) (1)
La patología de la glándula tiroides constituye un problema de salud muy
frecuente, pues aproximadamente el 11 % de la población general presenta
algún tipo de alteración, ya sea neoplásica, inflamatoria o en relación con su
función endocrina. Se considera que los nódulos tiroideos se presentan entre 3,2
a 4,2% si se pesquisan por palpación, y 27 a 67% si se considera su diagnóstico
por imagen. (17)
2.2.1 Cáncer de la Glándula Tiroides - Nódulo tiroideo
2.2.1.1 Epidemiologia
El cáncer de tiroides es infrecuente, que supone del 1 al 2% del total de canceres
diagnosticados cada año (3% del total de cánceres en mujeres, 1% en varones
y 1.4% en niños. El cáncer de tiroides (CT) es el tumor más común de los
malignos originados en órganos endocrinos (más del 92%). (18)
El cáncer de tiroides hace parte de un amplio espectro de enfermedades con
características clínicas, epidemiológicas y pronosticas variables; se considera
que es el cáncer de origen endocrino más común. El cáncer de tiroides ha
aumentado dramáticamente en el mundo en los últimos años.
Representa aproximadamente el 1 y 2% de todos los tumores malignos en los
países desarrollados, con una incidencia anual estimada de 122000 casos en
todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud es el decimoctavo
tumor más frecuente en ambos sexos. (18)
10
Es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino, en la mayoría de los casos
en pacientes entre los 25 y 65 años. En el sexo femenino se encuentra dentro
de las 10 causa de cáncer. (18) (10)
Los tumores benignos de tiroides son comunes, y aunque los cánceres son
relativamente raros, estos representan las enfermedades más comunes del
sistema endocrino Dicho cáncer es el quinto más frecuente en mujeres y es el
décimo sexto cáncer más frecuente en el mundo, con cerca de 298.000 casos
nuevos diagnosticados en el año 2012. (2) (19)
En el gran estudio poblacional de Framingham, se diagnosticaron por palpación
nódulos tiroideos en el 6,4% de las mujeres y 1,5% de los hombres; además, se
observó la aparición de nódulos en 0,1% por año de observación. Si bien esto
ya convierte a esta condición en muy prevalente, la masificación de la
ecotomografía cervical hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el
70% de la población femenina no seleccionada. (7)
La literatura mundial, en lo que respecta al comportamiento epidemiológico de la
glándula toroides, concuerda que existe un incremento sostenido durante las tres
últimas décadas en todos los continentes, excepto África, probablemente por
infradisgnostico o infraregistro.y Suecia y Noruega. (20)
En Sudamérica, los datos disponibles del cáncer de tiroides son dispersos y
aislados en la mayor parte de los países de la región –exceptuando Brasil, Chile
y Colombia en donde se han realizado esfuerzos a nivel gubernamental para
conocer la situación de esta patología a nivel poblacional. (1)
Coeli y cols, utilizando los registros de neoplasia de 7 ciudades de Brasil
comunicaron una incidencia de CT que variaba desde 10.9 casos por 10000
personas /año en mujeres de Sao Paulo hasta 0.7 casos por 1000000 personas
/año en varones de Belem. Fauré en Argentina, mediante el registro de la obra
social de la Policía de Buenos Aires, estimó la incidencia de CT en 6.51 casos
por 1000000personal /año en el periodo 2003-2011. (20)
11
En Ecuador, según GLOBOCAN 2012, (Proyecto de salud llevado a cabo por la
IARC (International Agency for Research on Cancer) la incidencia estimada en
ambos sexos y para todos los rangos de edad, reportó una tasa cruda de 7.6 y
una tasa estandarizada por edad de 7.8. La tasa cruda de mortalidad fue de 1.0
y la estandarizada por edad de 1.1. (1)
Este informe coloca al Ecuador en la zona de máxima advertencia, tanto para
las tasas de incidencia como de mortalidad. En lo que concierne a la edad,
período 2006-2010, hombres y mujeres, hay más casos conforme avanza la
edad, más notable a partir de los 44 años. (2)
2.2.2 Etiología
Se han identificado algunos factores de riesgo para el aparecimiento de CT así:
fenómenos autoinmunitarios, uso de radioterapia para tratar procesos benignos
en niños durante entre 1920 y 1950, mayor exposición de la población a
exploraciones radiológicas, la lluvia radio activa, mutaciones genéticas,
alteraciones de la ingesta de yodo y los potenciales cancerígenos ambientales.
(18)
Déficit de Yodo.- Los nódulos tiroideos se observan más frecuentemente en
personas que viven en zonas con prolongado déficit de yodo; en estas áreas los
carcinomas foliculares, que representan más del 50% de los carcinomas
diferenciados.
Sapunar J, Muñoz S, Roa J. en un estudio realizado por Langsteger W,
Ksltringen P, Wolf G, Dominik K señalan:
Después de los programas de yodación de la sal se produjo una disminución de la incidencia del carcinoma folicular, por lo que ha señalado el déficit de yodo como un factor etiopatogénico que determina el tipo de neoplasias que se desarrolla. (21)
Radiación.- La relación entre exposición a la radiación y el cáncer de tiroides es
la relación más documentada y está demostrada desde que en 1950 Duffy y
12
Fitzgeral apreciaron en niños con carcinoma tiroideo el antecedentes de
radiación terapéutica por hipertrofia adenoamigdalar o hipertrofia tímica. (22)
(20)
El riesgo de sufrir un carcinoma tiroideo tras la exposición a radiación está en
relación inversa con la edad, de forma que cuanto más temprana es la edad de
exposición mayor es el riesgo. El riesgo máximo de aparición de estos
carcinomas radioinducidos está entre los 10-20 años tras la exposición, y de
manera característica presentan mayor tasa de multicentricidad y mayor
agresividad. (23) (24) (23)
La mayor susceptibilidad de la glándula en los niños se puso de manifiesto tras
el accidente nuclear de Chernobyl en abril de 1986, las detonaciones nucleares
en Japón en 1945, o el accidente en la planta nuclear de Fukushima. (18) (25)
Ocupación laboral, estilo de vida y contaminantes ambientales.- si bien no
existe bibliografía actualizada relativa al riesgo ocupacional se ha mencionado
que algunas profesiones tienen mayor riesgo de desencadenar CT, así los
técnicos sanitario de rayos x, dentistas, trabajadores de la industria petrolera por
el contacto con antígenos volátiles y de la industria eléctrica por los campos
magnéticos. Estilo de vida, contaminantes ambientales - Estamos expuestos a
números potenciales carcinógenos ambientales, la influencia de la dieta y del
estilo de vida que hasta la fecha los estudios realizados para determinar sus
asociación con el CT no han sido concluyentes. La resistencia a la insulina y el
hiperinsulinismo que hay en la obesidad son factores que desencadenan el C.T.
(18)
Navarro G E, Guerrero V R. refieren: Un estudio ha demostrado que personas
con niveles elevados TSH tienen mayor riesgo de desarrollar. CT. La presencia
de tiroiditis crónica autoinmunitaria que causa hipotiroidismo primario así como
el bocio pueden desarrollar CT. (26)
13
Determinaste génicos.- Otro factor implicado en la génesis del carcinoma
tiroideo es la herencia. Es bien conocido que el 20% de los carcinomas
medulares son familiares, siendo la mutación del protooncogén RET, localizado
en el cromosoma 10 el responsable de esta lesión. La mayor parte se asocian al
Síndrome MEN 2 (Neoplasia Endocrina Múltiple. Por un lado, los oncogenes con
actividad tirosina- quinasa, que están relacionados en forma específica con el
carcinoma papilar (reordenamientos del protooncogén RET y el TRK) se
encuentra activado en aproximadamente el 20% de estos carcinomas. (23) (27)
(28)
La familia de oncogenes RAS (N-RAS,H-RAS,K-RAS), presentan mutaciones
principalmente en los adenomas y carcinomas foliculares.Otras alteraciones
encontradas son ciertas mutaciones o delecciones completas del gen p21,
delecciones en el gen del retinoblastoma (aparece hasta en el 55% de los
tumores malignos tiroideos, pero no en los benignos) y mutaciones del gen p53
que se encuentran con una frecuencia de hasta el 70 % en los carcinomas
anaplásicos. (29)
2.2.3 Cuadro clínico, signos y síntomas
Clínicamente, el cáncer de tiroides suele presentarse como un nódulo o tumor
asintomático. (9)
El término “nódulo tiroideo” implica un aumento del tamaño o de la consistencia
de una parte de la glándula. Las manifestaciones clínicas van a depender de la
alteración en la producción hormonal (síntomas y signos de hipertiroidismo) y
de los cambios en el tamaño de la glándula, que puede ser difuso o focal. (18)
Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC ,en un estudio de Gómez
J,refieren que:
En ocasiones los pacientes debutan con síntomas compresivos a nivel de tracto gastrorespiratorio. Como disfonía, disfagia, dificultad para deglutir, tos o dolor. Si hay un crecimiento intratorácico o retroesternal pueden presentarse signos como circulación colateral a nivel torácica superior, estridor por compresión traqueal. (28)
14
Además existen muchos datos de malignidad en la historia clínica y examen
físico como crecimiento nodular rápido (semanas), aumento de la consistencia,
adherencia a tejidos cervicales, parálisis de las cuerdas vocales y
adenomegalias cervicales. (30)
Cuadro 1. Datos clínicos sugestivos de malignidad
Historia familiar de cáncer de tiroides.
Historia de Síndromes familiares asociados a cáncer de tiroides
Historia de tratamiento previo o exposición a radiación de cabeza y cuello.
Sexo masculino
Dolor local.
Edad inferior a 20 y superior a 70 años
Nódulo de mayor consistencia.
Adherencia a estructuras vecinas.
Síntomas de compresión focal y adenopatía cervical.
2.2.4 Presentación
Los nódulos tiroideos, son más frecuentes en mujeres que en hombres en una
proporción 4:1, y la estirpe maligna es 2-3:1 igualmente para el sexo femenino.
Son más frecuentes en hombres menores de 15 años y mayores de 45. (31)
Herrera R, Lozano H, Pérez A, Molinar I, Leonardo D, Lugo Marcelo refieren
que:
“…los nódulos tiroideos se detectan por palpación en el 3-7% de la población general, y su incidencia en estudios ecográficos rutinarios y en necropsias alcanza el 50 y 60%, debido al descubrimiento de nódulos menores de 1 centímetro, que no se aprecian en la exploración clínica”. (31)
La presencia de un nódulo tiroideo, despierta siempre la sospecha de presencia
de malignidad de allí surge la necesidad de un diagnóstico confiable para
descartar o confirmar la presencia de malignidad sobre esta lesión tiroidea. A
pesar de que la mayoría de nódulos tiroideos son benignos, es necesario excluir
15
la malignidad, que en el 95% de casos corresponde a carcinoma bien
diferenciado. (32) (33)
En muchas ocasiones los síntomas y signos encontrados tanto en la historia
clínica como en la exploración física no aportan información significativa siempre
se debe estudiar los datos que sugieren malignidad para tomar decisiones.
2.2.5 Histopatología del cáncer de tiroides
La clasificación más reciente de los tumores tiroideos realizada por la
Organización Mundial de la Salud en el 2004, basados en los datos clínicos,
morfológicos y moleculares separan clásicamente los tumores tiroideos en
cuatro grupos principales: papilar, folicular, medular e indiferenciado o
Anaplásico cada uno con su subdivisión interna como se observa en el cuadro
2. En esta clasificación se reconoce la existencia de un grupo pobremente
diferenciado como una categoría intermedia entre los carcinomas diferenciados
y el Anaplásico. (31)
Los tumores primarios de la glándula tiroides, más frecuentes son el carcinoma
papilar, que representa entre el 75% y 85% de todos los casos, seguido por el
carcinoma folicular, que representa entre el 5% y el 10% de los casos. (34)
2.2.5.1 ADENOMA FOLICULAR
Ocurre más comúnmente en mujeres de 20 a 50 años de edad, es más común
en las mujeres. La mayoría de los pacientes presentan un nódulo tiroideo Los
adenomas foliculares son benignos y se tratan adecuadamente mediante
lobectomía. (29)(36)(37)
Los adenomas foliculares son casi invariablemente solitarios. Son redondos o
ovales y están envueltos en una cápsula fibrosa, delgada.
16
Cuadro 2. Tipos y subtipos histopatológicos de los tumores tiroideos,
(Organización Mundial de la Salud 2004)
Adenoma tiroideo y tumores
relacionados Carcinoma pobremente diferenciado
Adenoma folicular Carcinoma indiferenciado (Anaplásico)
Tumor trabecular hialinizante Carcinoma de células escamosas
Carcinoma muciepidermoide
Carcinoma papilar Carcinima mucinoso
Variante folicular Carcinoma medular
Variante macrofolicular
Variante oncocitica Carcinoma muciepidermoide eclerosante
Variante de celulas claras con eosinofilia
Variante esclerosante difusa Carcinoma mixto medular y de células
Variante de células columnares foliculares
Variante sólida
Variante cribiforme-morular Tumor de células fusiformes con
Variante con estroma de tipo fascitis diferenciación tipo timo
Variante con componete insular focal
Carcinoma papilar con carcinoma Carcinoma con diferenciación tipo timo
mucoepidermoide o de célula escamosa
carcinoma papilar con carcinoma de
células Otros tumores tiroideos
fusiformes y células gigantes. Teratoma, linfoma primario y plasmocitoma
carcinoma combinado papilar y medular timoma ectópico, angiosarcoma, tumores de
microcarcinoma papilar musculo liso, tumores de la vaina nerviosa
carcinoma papilar con células en
tachuela periférica, paraganglioma, tumor fibroso solitario
tumor de celulas foliculares dendríticas,
Carcinoma folicular histiocitosis de células de Langerhans,
Variante oncocitica tumores secundarios.
Variante de células claras
Fuente: World Health Organization (34)
La superficie de corte es carnosa, homogéneo, marrón a veces brillante. Los
cambios secundarios como hemorragia y degeneración quística pueden estar
17
presentes. Los adenomas de células de Hürthle son típicamente marrón caoba.
(34)
El adenoma folicular está típicamente encerrado en una cápsula fibrosa, puede
tener un amplio espectro de características arquitectónicas, pero un patrón
folicular es el que prima. Las células de revestimiento suelen tener núcleos
redondos uniformes, oscuros o pálidos, aunque pueden intercalarse núcleos
hipercromáticos alargados ocasionales. Por definición, la invasión capsular o
vascular debe estar ausente; Si se encuentra una invasión, el tumor debe ser
diagnosticado como carcinoma folicular.
2.2.5.2 Carcinoma folicular
Es una neoplasia maligna de la tiroides que muestra la diferenciación de las
células foliculares pero carece de las características diagnósticas del carcinoma
papilar. Se manifiesta como una masa tiroidea solitaria o, menos comúnmente,
como tumor metastásico, particularmente en el hueso. El carcinoma folicular se
clasifica en tipos mínimamente invasivos o extensamente invasivos, que tienen
resultados clínicos muy diferentes. El tipo mínimamente invasivo es más común.
Los carcinomas mínimamente invasivos son macroscópicamente indistinguibles
del adenoma folicular, aunque la cápsula tiende a ser más gruesa. La invasión
vascular o capsular sólo se identifica en la valoración histológica. El pronóstico
es excelente, por lo que el tratamiento puede ser conservador.
El carcinoma folicular invasivo, es menos común, puede carecer de una cápsula
y muestra invasión obvia del parénquima tiroideo adyacente. Extendiéndose
hacia los tejidos peritiroides. El riesgo de metástasis a distancia es significativo
y el pronóstico es mucho peor que el del carcinoma folicular mínimamente
invasivo.
La neoplasia está constituida por células cuboidales que forman folículos
estrechamente empaquetados, trabéculas u hojas sólidas. Los folículos son en
su mayoría pequeños, pero los folículos grandes también pueden estar
18
presentes. Las células tumorales suelen tener núcleos redondos uniformes, de
tinción oscura o de coloración pálida, pero en algunos casos se puede observar
atipia nuclear significativa.
El citoplasma es eosinofílico, oxifílico o claro, mitosis escasa a fácil de encontrar.
Los cambios secundarios como la hemorragia, la deposición de hemosiderina, la
esclerosis, el edema, la necrosis y el cambio quístico no son infrecuentes.
La única característica que distingue el carcinoma folicular del adenoma folicular
es la presencia de invasión vascular o capsular.
2.2.5.3 Carcinoma de células de Hürthle
El carcinoma de células de Hürthle es una variante del carcinoma folicular
caracterizado por células ricas en mitocondrias, aunque algunos investigadores
la consideran una entidad distinta. El tumor es marrón claro. Un tamaño de 4 cm
o mayor está fuertemente correlacionado con la malignidad. En el examen
histológico, el tumor muestra un patrón de crecimiento trabecular, microfolicular,
difuso o raramente papilar.
Las células tumorales poseen un abundante citoplasma granular eosinofílico
brillante, que puede exhibir una limpieza parcial a completa como resultado de
la globalización de las mitocondrias. Los núcleos son redondos o acanalados a
veces. La cromatina es granular a gruesa, con nucléolos son a menudo
prominentes. Algún grado de pleomorfismo nuclear es común. El coloide puede
sufrir calcificación y por lo tanto puede ser confundido con cuerpos de
psammoma. Las neoplasias de células de Hürthle son particularmente
propensas al infarto después de la aspiración con aguja fina. (29)(36)(39)(49)(41)
2.2.5.4 Carcinoma papilar
El carcinoma papilar puede ocurrir en pacientes de cualquier edad, incluidos los
niños. La edad media es de 43 años, con predilección femenina. Los pacientes
suelen presentar metástasis en ganglios linfáticos cervicales.
19
Las apariencias macroscópicas del carcinoma papilar son muy variables, la
forma clásica muestra nódulos firmes a duros, blancos con bordes invasivos,
granular en la superficie de corte por la presencia de papilas. La presencia de
cuerpos de psammoma puede impartir una sensación arenosa al cortar el tumor.
El carcinoma papilar se define como un tumor epitelial maligno que muestra
evidencia de diferenciación de células foliculares y se caracteriza por
características nucleares distintivas. En otras palabras, la clave del diagnóstico
radica en las características nucleares y no se requiere la demostración del
crecimiento invasivo. Los carcinomas papilares suelen ser infiltrantes, pero
algunos pueden ser circunscritos o incluso encapsulados. Las papilas son
generalmente arborizantes con núcleos fibrovasculares o fibrocelulares
delicados. (34)
La hemorragia intrafollicular es frecuente. Uno ve a menudo una mezcla
intrincada de folículos y papilas dando por resultado un patrón tubulopapilar
complejo. (29)
Los patrones menos comunes incluyen microglandular, cribriforme, tubular,
trabecular y sólido. Es común un estroma esclerótico abundante, y
desmoplásico. El estroma muestra comúnmente una infiltración irregular de
linfocitos, células plasmáticas, y macrófagos. Los cuerpos de Psammoma se
encuentran en los tallos de las papilas, en el estroma fibroso o en las células
tumorales en aproximadamente el 50% de los casos; Son virtualmente
patognomónicos del carcinoma papilar de tiroides. (29) (34)
Los núcleos del carcinoma papilar característicamente son grandes,
aglomerados, ovoides, con cristales en vidrio triturado ("Anita la huerfanita"),
ranuras “en granos de café”. Las pseudoinclusiones nucleares que representan
la herniación intranuclear del citoplasma pueden identificarse en una pequeña
proporción de células tumorales. Las figuras mitóticas suelen ser escasas. Las
células neoplásicas son cuboidales, poligonales, columnares, aplanadas, en
20
forma de cúpula, o tachuela. El citoplasma es ligeramente eosinofílico a anfófilo.
(29)
2.2.5.5 Carcinoma pobremente diferenciado
El carcinoma de tiroides mal diferenciado tiene histología y características
biológicas intermedias entre las de los carcinomas de tiroides y los de
carcinomas indiferenciados. El tumor conserva suficiente diferenciación para
formar pequeñas estructuras foliculares y para producir tiroglobulina, pero carece
de las características morfológicas habituales de carcinoma papilar y folicular. El
espectro morfológico del carcinoma de la tiroides mal diferenciada es bastante
amplio, y el carcinoma insular es la forma mejor caracterizada. Estos tumores
pueden transformarse adicionalmente a carcinomas indiferenciados. (35)
El tumor afecta principalmente a adultos de mediana edad y ancianos, con una
edad media de 54 años. Las mujeres son más comúnmente afectadas que los
hombres La mayoría de los pacientes presentan un aumento de la masa tiroidea,
y pueden tener una historia anterior de bocio de larga data. (35)
La enfermedad está a menudo localmente avanzada en más del 50% de los
casos. El ganglio linfático y las metástasis a distancia ya son evidentes en la
presentación en aproximadamente el 40% y el 30% de los casos,
respectivamente.
El tumor es parcialmente encapsulado o francamente invasivo. A menudo es
grande, con un tamaño medio de 4,7 cm. La superficie de corte es sólida, firme
y carnosa, a menudo puntuada por áreas de necrosis y hemorragia. El carcinoma
insular crece típicamente en forma de nidos sólidos grandes (insular). La
presencia de necrosis coagulativa da como resultado un aspecto periteliomatoso
característico. La invasión vascular es común. Algunos casos pueden mostrar
transición con carcinoma papilar típico o carcinoma folicular. Las células
tumorales son relativamente pequeñas, con nucléolos circulares uniformes,
hipercromáticos, y citoplasma escaso con algunas figuras mitóticas. (35) (18)
(36)
21
Algunos carcinomas de tiroides mal diferenciados no encajan en la descripción
histológica del carcinoma insular. Estos tumores están compuestos de células
grandes que crecen en patrón folicular trabecular, cribiforme, sólido. (37)
2.2.5.6 Carcinoma indiferenciado (Anaplásico)
El carcinoma indiferenciado es predominantemente una neoplasia de adultos
mayores, con una edad media de 67 años; con un ligero predominio femenino.
Los pacientes presentan una masa tiroidea de rápida expansión o tumor
metastásico a ganglios linfáticos cervicales o sitios distantes. La lesión masiva
se acompaña frecuentemente de ronquera, disfagia y disnea.
El carcinoma de tiroides indiferenciado muestra típicamente infiltración de los
tejidos blandos peritiroides y estructuras adyacentes, como la laringe y la faringe.
El tumor es carnoso, con áreas de necrosis y hemorragia. El tamaño tumoral
medio es de 6,4 cm.
El carcinoma indiferenciado de la tiroides se caracteriza por células tumorales
altamente pleomórficas que carecen de cualquier patrón de crecimiento
organoide. La neoplasia crece en hojas difusas, islas irregulares, cordones y
fascículos. Las células tumorales son grandes y son poligonales, ovoides o
fusiformes, algunos focos pueden mostrar una diferenciación escamosa.
Algunos tumores son predominantemente o exclusivamente sarcomatoides,
parecidos a fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, hemangiopericitoma,
angiosarcoma o rabdomiosarcoma. Las figuras mitóticas son frecuentes, y la
necrosis coagulativa suele ser extensa. Las células tumorales tienen una
tendencia a permear y reemplazar las paredes de los vasos sanguíneos,
obliterando así los lúmenes vasculares.
Algunas células inflamatorias mezcladas, particularmente neutrófilos, se
encuentran comúnmente. Un componente de carcinoma papilar, carcinoma
folicular o carcinoma de tiroides mal diferenciado puede encontrarse en
aproximadamente el 50% de los casos; Esta característica sugiere que el
22
carcinoma indiferenciado surge a través de un proceso de desdiferenciación. (18)
(35) (37)
2.2.6 Métodos Diagnósticos
El nódulo tiroideo constituye el 20% de los motivos de consulta en
endocrinología, este porcentaje ha venido en aumento progresivo en los últimos
años. De allí que la presencia de un nódulo tiroideo, despierta siempre la
sospecha de presencia de malignidad y de allí surge la necesidad de un
diagnóstico confiable para descartar o confirmar la presencia de malignidad
sobre esta lesión tiroidea. (32)
A pesar de que la mayoría de nódulos tiroideos son benignos, es necesario
excluir la malignidad, que en el 95% de casos corresponde a carcinoma bien
diferenciado. Por ejemplo el diagnóstico de carcinoma folicular de tiroides se
basa en la identificación de invasión capsular y vascular, mientras que la
ausencia de invasión caracteriza al nódulo dominante en bocio y adenoma, pero
ambos marcadores morfológicos son imposibles de identificar en material
aspirado.
Esa es la razón por la que los patólogos emiten el diagnóstico de tumor o
neoplasia folicular en las PAAF de estas lesiones tiroideas, obligando a que el
paciente sea llevado a tratamiento quirúrgico. (38)
Las pruebas complementarias imprescindibles para la correcta evaluación del
nódulo tiroideo son la determinación hormonal, la ecografía, la punción
aspiración con aguja fina (PAAF) y en ocasiones la gammagrafía, juntos
constituyen herramientas importantes para distinguir las lesiones benignas de
las malignas y de estas decidir cuáles requieren tratamiento quirúrgico. (39)
2.2.6.1 Pruebas de laboratorio
La única prueba de laboratorio inicial ante un nódulo tiroideo es la determinación
de la tirotropina u hormona estimulante del tiroides (TSH) pues tiene una alta
23
sensibilidad para detectar la disfunción tiroidea. En caso de alteración de esta se
debe medir T3 (triyodotironina), T4 (tiroxina) y niveles de autoanticuerpos contra
el receptor de TSH (TSI) si la TSH es baja, y frente a la peroxidasa tiroidea (TPO)
si está elevada. (40)
La determinación de Calcitonina es controversial sin embargo los valores
elevados son casi sinónimos de Carcinoma Medular de Tiroides. (CMT). Se
recomienda la determinación de calcio para descartar patología paratiroidea
incidental. (40)
2.2.6.2 Ecografía tiroidea
Es la técnica de imagen más exacta para el diagnóstico de nódulos tiroideos y
es el procedimiento obligatorio al descubrir un nódulo por palpación. (30)
Es una técnica de bajo coste y no invasiva que permite detectar nódulos solidos
de 3 mm y quísticos de 1 mm de diámetro, permite evaluar la estructura interna
y la vascularización. (40) (10)
La eco estructura del parénquima tiroideo es homogénea, cuya ecogenicidad es
mayor a la de los músculos adyacentes, se ve interrumpida eventualmente por
algunas alteraciones focales en ausencia de patología, así pequeñas áreas
anecoicas redondeadas de 2 a 6 mm asociadas a cúmulos de coloide, focos
ecogenicos calcificados y pequeños tractos fibrosos intraparenquimatosos
vinculados al envejecimiento. (30)
Los aspectos ecográficos que indican malignidad de los NT son:
hipoecogeneidad, microcalcificaciones, ausencia de halo periférico, bordes
irregulares, hipervascularización intranodal, invasión del parénquima tiroideo
perinodal, crecimiento más ancho que alto que ancho y linfadenopatia regional.
(8)(30)
24
Los nódulos toriodeos (NT) pueden mostrar un patrón ecográfico muy diverso
que muchas veces dificulta una segura catalogación con respecto a su
malignidad.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona, revisando un estudio de Horvath
et al. Propusieron: un sistema de evaluación basada en los criterios ecográficos
de malignidad de los NT llamados TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System), en el año 2011, Kwak et al, complementaron esta clasificación
agregando un subgrupo 4c. (28)
Este sistema tiene problemas en su aplicación y su empleo en la práctica diaria
es poco frecuente debido a la inseguridad de los especialistas que la utilizan.
(20)
Cuadro 3. Clasificación TI-RADS
TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión local.
TI-RADS 2: Nódulos benignos. Patrón notoriamente benigno. (0% de riesgo de malignidad)
Cero puntos
TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad) 0 puntos
TI-RADS 4:
o 4a Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) 1 punto
o 4b Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) 2 puntos
o 4c Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad) 3-4 puntos.
TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos. (>85% de riesgo de malignidad) >5 puntos
TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción.
En los últimos años y con el desarrollo de la ecografía de alta resolución, la
glándula tiroides se ha convertido en una de las fuentes más importantes de
punción aspiración con aguja fina (PAAF) y para obtener los mejores resultados
se requiere una estrecha colaboración entre radiólogos, clínicos, citopatologos y
patólogos (40) (18)
25
Las exploraciones gammagráficas del tiroides informan de la existencia o no de
captación por parte del nódulo tiroideo. Actualmente se realiza con I131 o con Tc99.
Aproximadamente el 80- 85% de los nódulos tiroideos se comportan como
nódulos fríos y de ellos solo 10 -15% demuestran ser malignos. Por el contrario
solo el 5% se comporta como un nódulo caliente, cuyo riesgo de malignidad es
menor del 1%. (21)
2.2.6.3 Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea
Varios autores afirman que el desarrollo de la citología tiene sus orígenes en
1938 en Uruguay con los doctores Pedro Paseyro, Piaggio Blanco y Osvaldo
Grosso, cuya experiencia sobre citología tiroidea publicada en 1948 es
considerada pionera en la literatura mundial, mientras que otros creen que fue
en Estados Unidos con los doctores Martin y Ellis que publicaron sus primeros
resultados de la técnica en 1930. (22)
Los primeros trabajos sobre citología tiroidea tal y como hoy la conocemos datan
de principios de los años 60, y el primer tratado de punción aspiración se publicó
en 1974. La primera PAAF se realizó en 1981 en Nueva York (EE.UU). Se ha
demostrado en la literatura que la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es
el método más útil para el estudio de los nódulos tiroideos y especialmente para
poder discriminar si se trata de una lesión benigna o maligna, cuya sensibilidad
es del 88% y especificidad del 90.5%. (31) (18)
La técnica tiene algunas limitaciones, como dificultad de realizar la PAAF en
lesiones pequeñas, la PAAF no distingue entre un adenoma y un carcinoma
folicular y es difícil distinguir por punción entre una tiroiditis y un linfoma de bajo
grado. El 70% de las PAAF de tiroides se diagnosticaran de benignas, el 5% de
malignas, y el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos está entre 3-6%
y 1-11% respectivamente.
La técnica de PAAF tiene básicamente 4 fases: localización cuidadosa del
nódulo, realización de la punción, confección de los frotis y estudio microscópico.
26
En la interpretación de la punción de tiroides valoraremos principalmente
cantidad de células (cuando menos 10 células foliculares por grupo, en seis
grupos diferentes) y coloide, el patrón morfológico y el detalle celular. (31)
Las complicaciones de la PAAF son escasas: hemorragia local (la más frecuente)
molestias en la deglución alteración de la voz por punción del nervio recurrente,
necrosis hemorragia de un nódulo o tirotoxicosis en nódulos quísticos.
El éxito en el diagnóstico de la punción depende en gran parte de una buena
realización de la técnica. (Anexo 1 Técnica de PAAF). El citobloque o bloque
celular, constituye una técnica histológica complementaria a la PAAF ya que
muchas veces el material citológico presenta algunas limitaciones como
muestras con escasa celularidad dependiendo del tipo de órgano, lesión y los
elementos no diagnósticos acompañantes, la extensión gruesa que provoca
acúmulos celulares o la limitación en el número de extensiones celulares.
La conformación de un citobloque contribuye al diagnóstico definitivo de la lesión
mediante la comparación de su diagnóstico con el de su correspondiente
citología, ya que la inclusión en parafina consigue obtener un material fijado y
conservado, cortes de 4 µm sin superposiciones, laminas adherentes para IHQ
y un fondo más limpio para la interpretación. (41)
2.2.6.3. El Sistema Bethesda para informar la citopatología de tiroides.
El Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos (The National Cancer
Institute) patrocinó una reunión de consenso en Bethesda (EE.UU.) en el año
2007, con la finalidad de consensuar y universalizar la terminología en el estudio
y diagnóstico de la patología tiroidea, estableciéndose seis categorías
diagnósticas y los criterios de aceptabilidad (mínimo seis grupos de células
foliculares con al menos 10 células foliculares cada uno) a fin de permitir al
observador efectuar una interpretación precisa con gran certeza. (42)
27
Carrerro J, Donnay S, sobre las punciones con aguja fina (PAAF) manifiesta:
En los últimos años y con el desarrollo de la ecografía de alta resolución, la glándula tiroides se ha convertido en una de las fuentes más importantes de punción aspiración con aguja fina (PAAF) y para obtener los mejores resultados se requiere una estrecha colaboración entre radiólogos, clínicos, citopatologos y patólogos. (12)
Las exploraciones gammagráficas del tiroides informan de la existencia o no de
captación por parte del nódulo tiroideo. Actualmente se realiza con I131 o con Tc99.
Aproximadamente el 80- 85% de los nódulos tiroideos se comportan como
nódulos fríos y de ellos solo 10 -15% demuestran ser malignos. Por el contrario
solo el 5% se comporta como un nódulo caliente, cuyo riesgo de malignidad es
menor del 1%.
2.2.6.3 Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) y Citología Tiroidea
Varios autores como Insua M, afirman que:
El desarrollo de la citología tiene sus orígenes en 1938 en Uruguay con los doctores Pedro Paseyro, Piaggio Blanco y Osvaldo Grosso, cuya experiencia sobre citología tiroidea publicada en 1948 es considerada pionera en la literatura mundial, mientras que otros creen que fue en Estados Unidos con los doctores Martin y Ellis que publicaron sus primeros resultados de la técnica en 193 (43)
Los primeros trabajos sobre citología tiroidea tal y como hoy la conocemos datan
de principios de los años 60, y el primer tratado de punción aspiración se publicó
en 1974.
Saceda D sobre la primera PAAF manifiesta que:
Se realizó en 1981 en Nueva York (EE.UU.).Se ha demostrado en la literatura que la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es el método más útil para el estudio de los nódulos tiroideos y especialmente para poder discriminar si se trata de una lesión benigna o maligna, cuya sensibilidad es del 88% y especificidad del 90.5%. (44)
La técnica tiene algunas limitaciones, como dificultad de realizar la PAAF en
lesiones pequeñas, la PAAF no distingue entre un adenoma y un carcinoma
folicular y es difícil distinguir por punción entre una tiroiditis y un linfoma de bajo
grado. El 70% de las PAAF de tiroides se diagnosticaran de benignas, el 5% de
malignas, y el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos está entre 3-6%
y 1-11% respectivamente.
28
La técnica de PAAF tiene básicamente 4 fases: localización cuidadosa del
nódulo, realización de la punción, confección de los frotis y estudio microscópico.
En la interpretación de la punción de tiroides valoraremos principalmente
cantidad de células (cuando menos 10 células foliculares por grupo, en seis
grupos diferentes) y coloide, el patrón morfológico y el detalle celular. (44)
Las complicaciones de la PAAF son escasas: hemorragia local (la más frecuente)
molestias en la deglución alteración de la voz por punción del nervio recurrente,
necrosis hemorragia de un nódulo o tirotoxicosis en nódulos quísticos. El éxito
en el diagnóstico de la punción depende en gran parte de una buena realización
de la técnica. (Anexo 1 Técnica de PAAF). (44)
El citobloque o bloque celular, constituye una técnica histológica complementaria
a la PAAF ya que muchas veces el material citológico presenta algunas
limitaciones como muestras con escasa celularidad dependiendo del tipo de
órgano, lesión y los elementos no diagnósticos acompañantes, la extensión
gruesa que provoca acúmulos celulares o la limitación en el número de
extensiones celulares.
La conformación de un citobloque contribuye al diagnóstico definitivo de la lesión
mediante la comparación de su diagnóstico con el de su correspondiente
citología, ya que la inclusión en parafina consigue obtener un material fijado y
conservado, cortes de 4 µm sin superposiciones, laminas adherentes para IHQ
y un fondo más limpio para la interpretación. (Anexo 2 Técnica de bloque celular)
(29)
2.7. El Sistema Bethesda para informar la citopatología de tiroides
El Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos (The National Cancer
Institute) patrocinó una reunión de consenso en Bethesda (EE.UU.) en el año
2007, con la finalidad de consensuar y universalizar la terminología en el estudio
y diagnóstico de la patología tiroidea, estableciéndose seis categorías
diagnósticas y los criterios de aceptabilidad (mínimo seis grupos de células
29
foliculares con al menos 10 células foliculares cada uno) a fin de permitir al
observador efectuar una interpretación precisa con gran certeza.
Cuadro 4. El sistema Bethesda para la informar de la Citopatología de tiroides; categorías diagnósticas recomendadas
I Muestra No Diagnóstica o Insatisfactoria
Solo líquido de quiste
Muestra virtualmente acelular
Otros (obscurecimiento de sangre, artefactos de coagulación, etc.)
II Benigno
Consistente con un nódulo folicular benigno (incluye nódulo adenomatoide, nódulo coloide,
etc.)
Consistente con la tiroiditis linfocítica (Hashimoto) en el contexto clínico apropiado
Consistente con la tiroiditis granulomatosa (subaguda)
Otro
III Atipia de Significado Indeterminado o Lesión Folicular de Significado
Indeterminado.
IV Neoplasia folicular o sospechosa para una neoplasia folicular.
Especifique si el tipo de célula de Hürthle (oncocítico)
V Sospechoso por Malignidad.
Sospechoso para el carcinoma papilar
Sospechoso para el carcinoma medular
Sospechoso para el carcinoma metastásico
Sospechoso para el linfoma
Otro
VI Maligno
Carcinoma papilar de tiroides
Carcinoma poco diferenciado
Carcinoma medular de tiroides
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma con características mixtas (especificar)
Carcinoma metastásico
Linfoma no Hodgkin
Otros
30
Cada categoría incluye un porcentaje de riesgo de malignidad, el seguimiento
más adecuado, las técnicas complementarias recomendadas y las diferentes
actitudes terapéuticas que se detallan en el cuadro 5.
Cuadro 5. Sistema Bethesda para informar los resultados citopatológicos de la glándula tiroides: riesgo implícito de cáncer y conducta recomendada.
Categoría diagnostica
Riesgo de
cáncer (%) Conducta habitual
Muestra no diagnostica o
insatisfactoria
Repetir PAAF con guía ecográfica
Resultado benigno 0-3 Seguimiento clínico
Atipia de significado incierto o lesión
folicular de significado incierto 5-15 Repetir la PAAF
Neoplasia folicular o presunta
neoplasia folicular 15-30 Lobectomía quirúrgica
Diagnostico presuntivo de cáncer 60-75
Tiroidectomía casi total o lobectomía
quirúrgica
Resultado maligno 97-99 Tiroidectomía casi total
2.7.1 Breve descripción de las categorías citológicas diagnosticas del
consenso Bethesda.
a. Categoría Bethesda I - Muestra no diagnostica o insatisfactoria,
corresponde a una muestra que no cumple con los criterios de
aceptabilidad establecidos salvo en ciertas excepciones.
b. Categoría Bethesda II – Resultado benigno, representa el 65% de los
casos, los resultado benignos suelen ser nódulos foliculares benignos,
tiroiditis y otras entidades menos frecuentes. El bocio nodular y la tiroiditis
de Hashimoto son los diagnósticos más frecuentes. El riesgo de cáncer
esperado es del 0 al 3% y la conducta habitual es el seguimiento clínico.
31
c. El nódulo folicular benigno, abarca un grupo de lesiones de
características citológicas similares, diversa cantidad de sustancia
coloide, células foliculares de aspecto benigno, células de Hürthle y
macrófagos.
2.7.2 Criterios citológicos de diagnóstico:
Cantidad moderada o escasa de células foliculares.
Sustancia coloide, amarillenta o dorada de consistencia acuosa o
viscosa.
Planchas monocapa de células foliculares (aspecto de “panal de
abejas”).
Esferas tridimensionales de células foliculares de distintos
tamaños.
Células foliculares con escaso o moderado citoplasma tenue con
núcleos oscuros redondeados a ovalados y cromatina granular
uniforme.
Ocasionales microfolículos y células de Hürthle, aisladas o en
láminas
Hemosiderofagos y cambios reparativos focales.
2.7.3 Tiroiditis linfocítaria (de Hashimoto),
Se aplica a todo extendido citológico que contiene gran cantidad de linfocitos
polimorfos y células de Hürthle. (40)(41)(51)
Criterios citológicos de diagnóstico:
Muestra hipercelular.
Folículos linfocitarios intactos.
Agregados linfohistiocitarios.
Células de Hürthle con anisonucleosis y a veces atipia nuclear leve.
32
2.7.4 Tiroiditis granulomatosa (subaguda de De Quervain)
Inflamación autolimitada que no requiere PAAF para diagnostico excepto que
exista modularidad y sospecha de malignidad.
Criterios citológicos de diagnóstico:
Diversos grados de celularidad según la fase de enfermedad.
Acúmulos de histiocitos epitelioides y células gigantes
multinucleadas.
Muestra hipocelular o insuficiente en fase involutiva.
2.7.5 Tiroiditis aguda, es infrecuente afecta a pacientes inmunodeprimidos
Criterios citológicos de diagnóstico:
Presencia de neutrófilos, necrosis, fibrina, macrófagos y sangre.
Pocas células reactivas y sustancia coloide.
Bacterias y hongos presentes.
2.7.6 Tiroiditis de Riedel
Es frecuente, provoca fibrosis glandular y de tejidos blandos del cuello.
Criterios citológicos de diagnóstico:
Glándula dura.
Muestra acelular.
Tractos de colágeno.
Ausencia de coloide, células foliculares e inflamatorias crónicas.
33
Categoría Bethesda III - Atipia de Significado Indeterminado o Lesión
Folicular de Significado Indeterminado, diagnostico reservado para muestras
que contienen células que presentar cierto grado de atipia estructural y nuclear
que no son suficientes para clasificarles como categorías IV, V o VI. (37) (45)
Criterios citológicos de diagnóstico:
Muestra presenta microfolículos sin ser neoplasia folicular.
Numerosas células de Hürthle, escasa celularidad y coloide.
Atipia de células foliculares no específicas.
Características focales de carcinoma papilar (hendiduras, agrandamiento
nuclear, cromatina pálida y y alteraciones de forma y contorno de los
núcleos).
Células de revestimiento quístico.
Células foliculares con agrandamiento nuclear y nucléolo prominente.
Infiltrado linfocitario atípico.
Categoría IV – Neoplasia folicular y presunta neoplasia folicular, se
denomina a un extendido compuesto por células foliculares dispuestas en forma
anómala agrupaciones, microfolículos o ambos tipos. La mayoría son lesiones
encapsuladas y para el diagnóstico de carcinoma folicular se requiere demostrar
la invasión vascular y capsular. (37) (37) (45)
Criterios citológicos de diagnóstico:
Muestra con celularidad moderada a abundante y coloide escaso o
ausente.
Alteración de la disposición de las células foliculares que se muestran en
microfolículos con coloide central agrupados o aislados y presencia de
esférulas.
Células foliculares de tamaño normal o ligeramente agrandadas con
escaso citoplasma.
34
Grupos tridimensionales con amontonamiento celular y tamaño similar.
Los núcleos uniformes e hipercromáticos con nucléolos poco evidentes.
Neoplasia folicular y presunta neoplasia folicular de células de Hürthle, se
denomina a un extendido de celularidad aceptable compuesto únicamente o casi
únicamente por células de Hürthle.
Criterios citológicos de diagnóstico:
Disposición de los oncocítos aislada o formando sincicios.
Sustancia coloide escasa o ausente.
Categoría V- Sospechoso de cáncer, se denomina a un extendido que
presenta características presumibles de malignidad (más de carcinoma papilar)
sin ser suficientes para confirmarlo. El valor predictivo positivo de esta categoría
es de 55 y 85%.
Criterios citológicos diagnósticos de presuntivo carcinoma papilar:
Tipo A: Cambios nucleares aislados de las células foliculares
(agrandamiento, palidez, hendiduras, irregularidad de la membrana y
moldeado).
Tipo B: Cambios nucleares incompletos de las células foliculares
(agrandamiento nuclear generalizado, palidez, hendiduras y
seudoinclusiones intranucleares, irregularidades y moldeado de la
membrana ausentes). Celularidad de escasa a abundante.
Tipo C: Muestra con escasa celularidad con características de carcinoma
papilar.
35
Tipo D: Degeneración quística con presencia de hemosiderofagos y
células foliculares con núcleos grandes, pálidos y algunas hendiduras
nucleares o seudoinclusiones dispuestas en grupos o planchas.
Criterios citológicos diagnósticos de Presuntivo carcinoma medular:
Extendido de celular escaso o moderado
Población celular monomorfas, discohesivas con un alto índice núcleo
citoplasmático.
Núcleos excéntricos con cromatina aglutinada sin gránulos citoplásmicos.
Fragmentos material amorfo coloide o amiloide.
Categoría VI – Malignidad, corresponde al 4% y 8% de las PAAF de tiroides
que se diagnostican como resultados malignos que a su vez son comprobados
en un 96% y 100% en el histopatológico.
Carcinoma papilar de tiroides, es un tumor epitelial malignos derivado de los
células foliculares, que presenta alteraciones nucleares características y
estructuras papilares. De acuerdo a sus variantes se modifica la estructura
papilar, las características citoplasmáticas, el fondo del extendido celular. y se
mantienen las alteraciones nucleares.
Criterios diagnósticos comunes al cáncer papilar convencional y sus
variantes:
Células foliculares dispuestas en sincicios monocapa o
formaciones papilares.
Planchas concéntricas.
Agrandamiento nuclear, de forma oval o irregular con
amoldamiento.
Hendiduras nucleares “células en grano de café”
Seudoinclusiones intranucleares.
36
Núcleos pálidos con cromatina pulverulenta “Anita la huerfanita o
en vidrio esmerilado”.
Núcleos de ubicación marginal.
En ocasiones metaplasia de células de Hürthle o escamosa.
Coloide escaso o denso.
Carcinoma medular de tiroides, es una neoplasia maligna derivada de las
células parafoliculares o C de la glándula tiroides, presenta numerosas variantes
lo que genera conflicto a la hora del diagnóstico citológico e histológico.
Criterios citológicos diagnósticos:
Extendido hipercelular, con células sueltas o en sincicios.
Células plasmocitoides, poligonales, redondeadas o fusiformes.
Esporádicas prolongaciones citoplasmáticas.
Células neoplásicas con polimorfismo leve o moderado.
Presencia de células gigantes.
Núcleos redondeados excéntricos, con cromatina en “sal y
pimienta”.
Otros.
Carcinoma poco diferenciado de tiroides, se origina a partir de las células
foliculares presenta tres patrones de crecimiento insular, sólido y trabecular. La
variante clásica es el insular formado por nidos de células rodeados por
estructuras fibrovasculares. (37) (37) (45)
Criterios citológicos diagnósticos:
Células monomorfas aisladas o agrupadas en grupos
tridimensionales.
Presencia de células endoteliales que rodean los grupos celulares.
Células de aspecto plasmocitoide.
37
Presencia de necrosis, apoptosis y mitósis.
Atipia nuclear evidente
Carcinoma anaplásico de tiroides, llamado también “carcinoma gigantocelular
y fusocelular”, es un tumor pleomorfo y de alto grado que deriva de las células
epiteliales que tiene características epitelioides o fusocelulares o ambos.
Criterios citológicos diagnósticos:
Extendido hipercelular.
Células neoplásicas aisladas o en grupos dispersos.
Células plasmocitoides o rabdoideas.
Agrandamiento nuclear, irregularidad y pleomorfismo.
Necrosis, inflamación extensa y fibrosis.
Células gigantes de tipo osteoclasto.
2.8 Marcadores moleculares y de inmunohistoquímica.
La citología convencional diagnostica de forma precisa la mayoría de los nódulos
tiroideos. Sin embargo existen un 15 a 30% de los casos donde la citología es
indeterminada y el paciente debe ser sometido a una cirugía por motivos
diagnósticos. (28)
Las categorías Bethesda III, IV y V llamadas citologías indeterminadas
establecen un alto riesgo de malignidad cuyo proceder quirúrgico es el
recomendado. Sin embargo la mayoría de estos nódulos van a ser benignos y
los pacientes habrán sido operados innecesariamente.
Las categorías Bethesda III, IV y V llamadas citologías indeterminadas
establecen un alto riesgo de malignidad cuyo proceder quirúrgico es el
recomendado. Sin embargo la mayoría de estos nódulos van a ser benignos y
los pacientes habrán sido operados innecesariamente.
38
2.8.1 Marcadores moleculares
Actualmente existen dos tipos de marcadores moleculares con aplicación clínica
estos son el panel de mutaciones (BRAF, RAS, RET/PTC Y PPAR/PAX8) y el
clasificador genético, estos dos se complementan ya que el primero tiene un alto
valor predictivo positivo y segundo un alto valor predictivo negativo. Un tercer
tipo de marcador son los microARN, que son pequeñas hebras de ácido
ribonucleico (ARN) no codificante, que son represoras postranscripcionales de
la expresión genética; en el cáncer se expresan de forma aberrante y son un
factor oncogénico. (48)(52)
2.8.2 Marcadores inmunohistoquimicos
La inmunohistoquímica es una técnica capaz de reconocer proteínas específicas
en muestras citológicas o histológicas. En la actualidad también se han
investigado varios marcadores proteínicos sobre material de biopsias por
aspiración y especímenes histológicos tales como CK19, Galectina 3, HBME-1,
CK903, CITED1, RET-oncoproteína, CD44, CD57, Diclina D1 y p27. (Anexo 3
Técnica IHQ). (46)
Parece ser que estos marcadores tienen una sensibilidad y especificidad para
distinguir entre malignidad y benignidad, pero además resultan útiles para
determinados tipos histológicos, con lo que su adecuada utilización contribuirá a
lograr una mayor exactitud en el diagnostico por PAAF en los casos difíciles y
evitará tiroidectomías innecesarias. (Rodríguez A. et al 2003)
Recientemente se ha encontrado que Galectina-3 es un marcador
inmunohistoquímico prometedor para discriminar carcinoma papilar tiroideo.
Sin embargo otros estudios han demostrado resultados no concluyentes y
contradictorios. Utilidad de IHQ.
39
2.9. Galectina -3
2.9.1 Descripción
Las Galectinas son miembros de una gran familia de lectinas, proteínas solubles
con afinidad por carbohidratos B-lactosidos específicos que se encuentran en los
tejidos de los mamíferos y en los organismos inferiores como nematodos,
esponjas y hongos. Estas proteínas se definen por dos propiedades: la
secuencia característica de aminoácidos compartida y su afinidad por los
betagalactosidasas. (47)
Se han descrito 12 tipos de galentinas con diversas funciones biológicas y se
localizan tanto en la superficie celular como en la citoplasmática y el núcleo.
Así mismo, pueden ser clasificadas en tres grupos:
Aquellas que tienen un dominio de reconocimiento de carbohidratos
(DRC) como la Galectina 1,
las que tienen dos DRC, uno encima de otro, y se unen por un fragmento
peptídico como la Galectina 4
Las de tipo quimérico que tienen un dominio proteico amino terminal con
secuencias repetitivas de glicina y prolina como la Galectina 3.
Particularmente esta proteína carece de dominio transmembranal, por lo que
requiere una glicoproteína de superficie para interactuar con la célula. (53)
La Galectina-3 llamada también CBP-35 (proteína ligante de carbohidratos 35),
Mac-2, IgEBP (Proteina ligante de IgE), CBP-30, RL-29, L-29,L-31, L-34 y LBL,
es una proteína de 26.200 30.300 kDa, cuyo gen LGALS-3 que la sintetiza se
encuentra en el cromosoma 14 (14q21-q22) ocupa 17 kb en el genoma humano.
Su DRC tiene forma de “S” y está constituida además por un dominio
aminoterminal. Funciona como un receptor para ligandos que contienen poli-N-
40
acetil-lactosamina. Se encuentra en el epitelio de diferentes órganos y en células
de respuesta inflamatoria como los macrófagos, células dendríticas y de Kupffer.
(22)
2.9.2 Funciones
La Galectina 3 tiene funciones tanto intracelulares como extracelulares. En
relación con sus funciones intracelulares se le ha identificado como un
componente de ribocucleoproteínas heterogéneas y como un factor en el
empalme del RNA mensajero. Así mismo, participa en el control del ciclo celular
y reduce la apoptosis de las células T probablemente a través de la interacción
con miembros de la familia del Bcl-2. La Galectina 3 se secreta por monocitos,
macrófagos y células epiteliales. (48)
Como molécula extracelular activa a monocitos, macrófagos, mastocitos,
neutrófilos y linfocitos e interviene en las interacciones entre célula y célula, así
como entre célula y matriz extracelular. Promueve el crecimiento de las neuritas,
induce la diferenciación y angiogénesis de las células endoteliales y funciona
como una sustancia quimioatrayente de los monocitos y células endoteliales.
(49)
Su expresión se suprarregula durante la inflamación, la proliferación celular y la
diferenciación celular así como en la transformación neoplásica, como ocurre en
el cáncer tiroideo y el linfoma. En las neoplasias cerebrales su presencia se
relaciona con el grado y el potencial maligno del tumor, y en algunas neoplasias
diferenciadas de tiroides con su potencial metastásico. (48)
2.9.3 Utilidades
Los primeros estudios que se refieren a la expresión de Galectina-3 en tumores
aparecieron en los años 80 en relación con el cáncer de mama, posteriormente
relacionados con cáncer gástrico, carcinomas de colon, carcinoma
hepatocelular, carcinoma escamoso de cabeza y cuello y carcinomas tiroideos.
(50)
41
Se conoce que su alta expresión se ha confirmado indirectamente al medir sus
altos niveles en el suero de pacientes con cáncer y aún más altos en pacientes
con enfermedad metastásico en cánceres ya mencionados.
El primer estudio publicado del que se tiene referencia sobre la utilidad de
Galectina-3 en la patología tiroidea fue realizado por Xu et al en 1995, quien
estudió 41 muestras histológicas provenientes de piezas quirúrgicas. Todos los
tumores malignos de origen epitelial presentaron inmunorreactividad positiva
para Galectina 3, mientras que no se detectó inmunorreactividad en neoplasias
benignas ni en tejido normal de la tiroides. (50)
Otro paso importante lo han dado los 7 grupos de investigadores que han
estudiado el tema, entre ellos Orlandi et al, en 1998 aplicando esta técnica en
citologías obtenidas por PAAF, observando que era posible distinguir la mayoría
de las lesiones benignas y malignas con esta proteína. (4)
El estudio de Bartolazzi et al, realizado en 2001 es el estudio más amplio
(multicentrico) que se ha realizado hasta la fecha, en el fueron estudiados 1009
casos con lesiones tiroideas en corte histológico y bloque celular, en el señalaron
que la especificidad y sensibilidad de inmunodepresión de Galectina -3 para
distinguir lesiones benignas y malignas de la tiroides era del 98% y 99%
respectivamente. El valor predictivo positivo y la exactitud diagnostica fueron del
92% y 99% respectivamente.
2.9.4 Interpretación
El procedimiento de inmunotinción causa la precipitación de un producto de
reacción coloreado en los sitios del antígeno localizados por el anticuerpo
primario. (51)
Control De Tejido Positivo.- El control de tejido positivo teñido debe
examinarse primero para determinar que todos los reactivos funcionan
42
adecuadamente. La presencia de un producto de reacción con el color adecuado
dentro de las células diana es indicativa de una reactividad positiva.
Control de Tejido Negativo.- El control de tejido negativo debe examinarse
después del control de tejido positivo para verificar la marcación específica del
antígeno diana por el anticuerpo primario. La ausencia de tinción específica en
el control de tejido negativo confirma la ausencia de reactividad cruzada del
anticuerpo con las células o los componentes celulares. La tinción no específica,
si la hay, tendrá un aspecto difuso en el tejido conjuntivo, en cortes mal fijados o
en tejido necrótico. (58)
Tejido del Paciente.- Las muestras del paciente se deben examinar al final. La
intensidad de la tinción positiva se debe valorar en el contexto de cualquier
tinción de fondo del control de reactivo negativo. La morfología de cada muestra
del tejido también debe examinarse utilizando un corte con tinción de
hematoxilina y eosina. (52)
Las secciones de bloque celular se analizan en un microscopio óptico utilizando
un método semicuantitativo de valoración de la tinción de acuerdo al porcentaje
de células problema teñidas, si mismo se valora como positivo o negativo en
función de la presencia o ausencia de tinción. España.
Tinción negativa (0): ausencia de tinción en células problema.
Tinción débil (1): tinción en ≤ 10% de las células problema.
Tinción moderada (2): tinción entre el 11-49% de las células problema.
Tinción intensa (3): tinción ≥ al 50% de células problemas.
La tinción suele ser finamente granular- difusa intensa en citoplasma y núcleo de
las células neoplásicas. Una tinción simular se puede observar en macrófagos y
endotelios vasculares con lo que hay que guardar el cuidado respectivo para
diferenciar las células problema de estas a la hora de valor la tinción como
positiva o negativa.
43
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la Investigación
Se realizaron un Ensayo Clínico No Controlado de evaluación de pruebas
diagnósticas, sobre muestras de pacientes hombres o mujeres con diagnóstico
de Nódulo Tiroideo Solitario, que acudieron al servicio de Citología del Hospital
Solón Espinosa Ayala. Se escogieron muestras de Punción Aspiración con Ajuga
Fina (PAAF) tiroidea que cumplieron con los criterios de inclusión para ser
procesadas mediante la técnica de bloque celular.
3.2 Universo, Población y Muestra
El Universo del presente estudio estuvo constituida por la totalidad de pacientes
que acudan al Servicio de Citopatología del Hospital Solón Espinoza SOLCA-
Quito, con diagnóstico de nódulo tiroideo solitario.
Al tratarse de un Universo Infinito y al ser el objeto de estudio cualitativo, la
muestra se calculó a partir de muestreo aleatorio simple empleando la siguiente
fórmula:
2
2
e
pxqxzn
Donde:
p=probabilidad de ocurrencia (47%)= 0.471
q = probabilidad de no ocurrencia (1-p) = 0.53
z = nivel de significación (95%) = 1.96
e= error de inferencia (15%) = 0.15
Jaudah A, Sherine S, Adhari A, Mahmoud. (2013). Expresion of Galectin-3 in Thyroid Lesions; Inmunohistochemical Analysis.
44
Reemplazando:
4215.0
96.153.047.02
2
xx
n
El tamaño muestral mínimo requerido es de 42 pacientes, sin embargo, para
cubrir la probabilidad de pérdida esta se incrementó en un 10%, resultando
entonces en una muestra efectiva de 46 pacientes.
Los sujetos de estudio fueron seleccionados empleando muestreo secuencial en
base a los siguientes criterios.
3.3 Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo solitario.
Pacientes con pedido de PAAF por parte del médico tratante.
Pacientes que firmen el consentimiento informado.
Pacientes de cuya PAAF se obtenga material suficiente para extendido
convencional y bloque celular.
3.4 Criterios de exclusión
Pacientes que no firmen el Consentimiento Informado.
Pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo quístico.
Pacientes que no dispongan de orden del médico tratante.
Pacientes que estén tomando anticoagulantes.
Pacientes de cuya PAAF no se obtenga material suficiente para extendido
convencional y bloque celular
3.4.1 Criterios de exclusión para inmunohistoquímica
Las muestras de bloques celulares insuficientes o no diagnósticas.
Bloques celulares con menos de 60 células foliculares conservadas.
45
3.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar
Se realizó un estudio prospectivo sobre 41 pacientes con diagnóstico de nódulo
tiroideo que acudieron al servicio de Citopatología a quienes se les realizó una
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) en el Hospital Oncológico Solón
Espinoza de la ciudad de Quito durante los meses de Julio y Agosto del 2016.
Las muestras fueron tomadas por el patólogo según el método descrito en el
anexo respectivo, con una jeringuilla plástica de 10 cc acoplada a una aguja Nº
21 ⅝ ‘’ desechable, y la presión negativa aplicada fue mínima.
En todos los casos previa explicación y consentimiento firmado por el paciente
se practicaron dos punciones: una primera PAAF con la cual se realizó el
extendido citológico según los métodos habituales fijándolas con cito spray y se
procesaron de forma rutinaria siendo coloreadas con tinción de y Papanicolaou;
otros extendidos citológicos que no requieren fijación se colorearon con la tinción
de Giemsa modificada.
En la segunda PAAF para la obtención del bloque celular se colocó la muestra
coagulada en formol buferado al 10% durante mínimo 4 horas para la fijación y
endurecimiento del material recolectado, y se procesó según los métodos
habituales para el procesamiento de biopsias.
Del bloque celular se obtuvieron secciones de 3 micras empleando micrótomo
LEICA –JUNG RM2055, realizados los cortes se procedió a la “pesca” de tejido
en el baño de flotación THERMO-CIENTIFIC, mismos que se colocaron en los
portaobjetos para posterior fijación en estufa MEMMERT por 1 hora y posterior
coloración con Hematoxilina/Eosina. En todos los casos se aplicó la técnica de
inmunohistoquímica con el anticuerpo primario contra Galectina 3, con el mismo
método aplicado de forma habitual en el laboratorio de Anatomía Patológica.
46
Las muestras de PAAF seleccionadas fueron informadas con el Sistema
Bethesda para informar citopatología de tiroides. De igual manera se informó la
histología del bloque celular; la inmunorreactividad para el marcador Galectina-
3 se reportó como positiva o negativa de acuerdo al manual correspondiente. La
información adicional requerida para el estudio se recopiló de la historia clínica
de cada paciente y fue registrada en el formato creado para el efecto. (Anexo 4
Formulario de colección de datos.)
3.6 Implicaciones bioéticas de la investigación en seres humanos.
El presente estudio se regirá al Protocolo de HELSINKY II, que establece las
normas éticas de investigación en seres humanos. Se solicitará autorización al
Hospital Oncológico Solón Espinoza Ayala para la ejecución de la investigación
propuesta; y el compromiso de respetar la confidencialidad de la información.
(Anexo 5 Formulario de Consentimiento Informado)
3.7 Validez y confiabilidad
La información obtenida en el presente estudio es válida y confiable ya que se
obtuvo del procesamiento y análisis de las muestras biológicas obtenidas
mediante PAAF de nódulos tiroideos de 41 pacientes que acudieron al servicio
de Citopatología del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de
Quito. La ejecución del proyecto investigativo fue de responsabilidad de la
autora, quien es médico residente en formación del programa de postgrado en
Anatomía Patológica de la Universidad Central del Ecuador y validado por el
personal de médicos especialistas experimentados que laboran en la casa de
salud antes mencionada, así como por el medico asesor académico y
metodológico.
3.8 Procedimiento de recolección de datos
La muestra y datos fue recolectada durante los meses de julio y agosto del 2016,
de los pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo que acudieron al servicio de
47
Citopatología para realizarse una PAAF. Las muestras y datos de cada paciente
se manejaron de la siguiente manera:
1. El investigador principal diseñó una hoja de recolección de datos, en
donde se numeró el total de pacientes escogidos para el estudio de 001
a 00n, y este fue el código de identificación de los pacientes en la base de
datos electrónica. A cada variable del estudio se le asignó un valor
codificado, el mismo que se registró en la hoja de recolección de datos.
2. El investigador principal y el citopatólogo de turno realizaron la PAAF
guiada por ecografía sobre el nódulo tiroideo en estudio, realizando el
extendido citológico y el bloque celular correspondiente que fue
procesado con la técnica estándar para biopsias.
3. Cada muestra en bloque celular con el respectivo código asignado fue
sometida a la prueba de inmunohistoquímica para Galectina 3.
4. El cito patólogo de turno realizó la lectura y diagnóstico del estudio
citológico de la PAAF, el mismo que se incluyó en la hoja de recolección
de datos.
5. El investigador principal y el citopatólogo de turno realizaron la lectura y el
diagnóstico de la PAAF procesada en bloque celular así como la lectura
e interpretación de la inmunohistoquímica LGALS3 (Galectina 3), sin
conocer diagnósticos citológicos previos. Los resultados se incluyeron en
la hoja de recolección de datos.
6. Una vez completos los datos, se revisaron y transcribieron a una hoja
electrónica de Excel para proceder al análisis estadístico.
Es importante mencionar que los pacientes del estudio firmaron un formato de
consentimiento informado, previo a la realización de procedimientos médicos
diagnósticos (PAAF) al momento de haber ingresado al estudio tanto para fines
diagnósticos como para fines de la investigación. La firma fue realizada por el
paciente o por una persona legalmente autorizada.
48
El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité de Bioética de la
Universidad Central del Ecuador y del Departamento de Docencia del Hospital
Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito.
3.9 Procedimiento para el análisis de datos
La base de datos fue primero sometida a limpieza por medio del chequeo de
valores esperados, presencia de outliers y gráficas de histograma, los
potenciales resultados discordantes fueron revisados en las hojas de recolección
de datos y corregidos en caso de ser necesario.
Los datos de los resultados de sexo, edad, tamaño nodular, resultados de
citología, resultados de bloque celular e inmunorreactividad para Galectina 3 se
organizaron en una base de datos utilizando el Software Excel 2010 y fueron
analizados con el programa Spss.
El análisis descriptivo consistió en calcular medidas de tendencia central y de
dispersión en las variables de tipo cuantitativo como la edad, tamaño nodular
alternativamente esta medida se transformó en categorías en base a la
distribución de los datos. Mientras que las variables categóricas (sexo, citología.
bloque celular e inmunohistoquimica) se expresaron en frecuencias y
porcentajes en relación al total de individuos.
La prevalencia de la expresión del marcador LGALS3 (Galectina 3) se calculó
relacionando el número de individuos positivos para este marcador, en
comparación con el total de la población estudiada. Para la prevalencia de la
expresión del marcador LGALS3 (Galectina 3) se calcularon intervalos de
confianza con el 95% de confiabilidad.
49
3.10 Matriz de relación de variables
VARIABLES MODERADORA
Edad Sexo
Tamaño nodular Características citológicas
VARIABLE INDEPENDIENTE CAUSAL
Características del nódulo tiroideo
VARIABLE DEPENDIENTE
Expresión de Galectina-3
50
3.11 Matriz de Operacionalización de Variables
VARIABLE
DEFINICION
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
EDAD
Tiempo que una persona ha vivido a
contar desde que nació ( Monreal J.1991)
Tiempo
Años
Numérica
SEXO
Conjunto de las peculiaridades que
caracterizan los individuos de una
especie dividiéndolos en masculinos y
femeninos.
Fenotipo
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
TAMAÑO NÓDULAR
Conjunto de las dimensiones físicas de
una cosa material, por las cuales tiene
mayor o menor volumen.
Dimensión
Tamaño
Cm
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
DE NÓDULO
Escaneo ultrasonográfico de tejidos
blandos para diagnóstico de Nódulo
Tiroideo
Imagen
Criterios Ecográficos
TI-RADS 1 Tiroides normal. .Ninguna
Lesión focal
TI-RADS 2Nódulos benignos.
TI-RADS 3 Nódulos probablemente benignos
TI-RADS 4
4a Nódulos de identidadincierta
4bNódulossospechosos
4cNódulosmuysospechosos
TI-RADS5:Nódulosprobablemente
malignos
TI-RADS6Malignidadyadetectadaporbiopsiao punción
PUNCION ASPIRACION CON
AGUJA FINA
Procedimiento diagnóstico que permite
estudiar diversas lesiones corporales.
Celularidad
Características citológicas
Muestra no diagnostica o insatisfatoria.
Resultado benigno.
Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto.
Neoplasia folicular.
Resultado malignidad
Maligno.
BOQUE CELULAR
Técnica de procesamiento de muestras
obtenida por PAAF, que permite realizar
puebas de IHQ.
Muestra no diagnostica o insatisfatoria.
Resultado benigno.
Atipia de significado incierto o lesión folicular de significado incierto.
51
Tejido Características histológicas
Neoplasia folicular.
Diagnostico presuntivo de cáncer.
Maligno.
GALECTINA 3
Proteína que se une a carbohidratos
específicos, se localiza en la superficie
celular, citoplasmática y el núcleo.
Interviene en la regulación del ciclo
celular. (Perez B,Rivera R. 2002)
Inmunorreactividad
Proteína
NEGATIVA (0): ausencia de tinción
DEBIL (1): tinción en ≤ al 10%
POSITIVA MODERADA (2): tinción entre el 11 y 49%.
INTENSA (3): tinción ≥ al 50%
52
CAPÍTULO IV
4. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 Recursos humanos, técnicos y económicos
4.1.1 Humanos
Este trabajo investigativo contó con la colaboración de los médicos patólogos,
citopatólogos y auxiliares del servicio de Citopatología así como del personal de
histotecnología e inmunohistoquímica del servicio de Anatomía Patológica,
mismos que trabajaron en estrecha comunicación con la autora y responsable
directa del proyecto.
4.1.2 Materiales
Se utilizaron las instalaciones, equipos e instrumentos del área de Citopatología
del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala, en la que se seleccionaron los
sujetos de estudio y se obtuvieron las muestras citológicas para procesamiento
convencional y la confección los bloques celulares.
4.1.3 Financieros
La investigación fue financiada por la autora; tanto para la adquisición del
anticuerpo LGALS3 (Galectina 3), así como para el software estadístico, útiles
de oficina y otros.
Cuadro 6. Recursos materiales
ORD MATERIAL Y EQUIPO CANTIDAD VALOR UND TOTAL
1 Cell Marque, Galectina – 3 (9C4) 1 450 450
2
Ultra View Unilateral DAB Detection
Kid 1 1200 1200
3 Porta y cubre objetos 3
4 Trabajo técnico 1 1100 1100
5 Bibliografía 10 10 100
6 Papelería, impresiones y empastados 1 200 200
7 Imprevistos 10% 1 296 296
TOTAL EN DOLARES: 3256
53
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1 Descripción y análisis
5.1.1 Características sociodemográficas de pacientes
En el presente estudio se obtuvieron muestras de PAAF de los nódulos tiroideos
con sospecha de malignidad, de un total de 41 pacientes, para la elaboración de
extendidos citológicos, bloques celulares y la realización de la técnica de
inmunohistoquímica para expresar LGALS3 (Galectina 3).
En base a la investigación realizada la edad promedio de los pacientes
participantes en el estudio fue de 56,7 ± 17,6 años (Rango: 17 – 82 años). La
mayor cantidad de pacientes que se realizaron el estudio tienen una edad que
oscila entre los 41 -80 años que representa el 82,92% del total de casos
estudiados. Ver Tabla 1.
Tabla 1.Distribución de edad. Muestra General por rango y frecuencia
Rango de edad
Mujer
Hombre
Número % Número %
0-20 1 2 - -
21-40 3 8 1 50
41-60 17 44
61-80 16 41 1 50
81-100 2 5 - -
Total 39 100 2 100
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncólogico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
54
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncológico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
Gráficos 1. Distribución Muestra General
Como se nota en la tabla y gráfico 1, el sexo femenino es mayoría en todos los
rangos de edad, representa el 95,1% y el sexo masculino el 4,87% de los casos
estudiados.
En el Servicio de Citopatología del hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala, el
diagnostico citológico e histológico fue realizado por el investigador principal y
validado por los citopatologos y patólogos de planta siguiendo la categorización
internacional del Sistema Bethesda para informar citología tiroidea. Los
hallazgos diagnósticos y la distribución porcentual del análisis de la PAAF en
citología y en bloque celular, se muestra en la siguiente tabla y gráfico.
55
Tabla 2. Distribución porcentual por rango de tamaño nodular
Rango de tamaño
Número
%
0-1 10 24
1,1-2 24 59
2,1-4 6 15
>4 1 2
Total:
41
100
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncologico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
Gráficos 2. Distribución porcentual por rango de tamaño nodular
En esta serie de estudio en cuanto al tamaño de los nódulos tiroideos estudiados,
éste fue en promedio de 1,7 ± 0,9 cm (Rango: 0,8 – 5 cm). El tamaño del nódulo
tiroideo más frecuente se encuentra en el rango de 1,1 a 2 cm que representa el
59 % del total de las muestras estudiadas.
0-124%
1,1-259%
2,1-415%
>42%
Gráfico 2. Distribución porcentual por rango de tamaño nodular
0-1 1,1-2 2,1-4 >4
56
Tabla 3.Diagnósticos por metodología de procesamiento de PAAF
Categoría
Bethesda
Citología
%
Bloque celular
%
Insatisfactoria 0 0 0 0
Benigno 27 65,9 28 68,3
Atipia 3 7,3 4 9,8
Neoplasia Folicular 3 7,3 4 9,8
Sospechoso 4 9,8 1 2,4
Maligna 4 9,8 4 9,8
Total:
41
100
41
100
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncologico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
Gráficos 3.Diagnóstico por metodológico de procesamiento de PAAF
Se pudo observar que la mayoría de las citologías fueron diagnosticadas como
categoría Bethesda II - benigna, representando el 65,9% con afectación de
ambos sexos. Los casos categoría Bethesda III – atípicos representan el 7,3%;
65,9 68,3
7,39,8
7,39,89,82,4
9,8 9,8
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Citología Bloque Celular
G r á f i c o 3 . D i a g n ó s t i c o s p o r m e t o d o l o g í a d e p r o c e s a m i e n t o d e P A A F
Benigno Atipia Neoplasia Folicular Sospechoso de Malignidad Maligno
57
los casos categoría Bethesda IV- neoplasia folicular corresponde al 7,3%; los
casos categoría Bethesda V- sospechoso de malignidad representa el 9,8% y a
los casos positivos categoría Bethesda VI – maligno también corresponde el
9,8% de la totalidad de la muestra. En cada una de las categorías se ve
afectación del sexo femenino. No se contó con ningún caso categoría Bethesda
I – insatisfactoria por cumplimiento con los criterios de exclusión.
En cambio en la evaluación histológica del bloque celular se evidencia un
incremento porcentual en el diagnóstico de categoría Bethesda II – benigno,
representando el 68,3% que afecta a los dos sexos. Los casos categoría
Bethesda III – atípicos representó el 9,8%; los casos categoría Bethesda IV-
neoplasia folicular corresponde al 9,8%; los casos categoría Bethesda V-
sospechoso de malignidad evidencia un decremento porcentual representando
el 2,4% y los casos positivos categoría Bethesda VI – maligno no existe variación
representando el 9,8% de la totalidad de la muestra. Al igual que con los
resultados en citología no se diagnosticó ningún caso categoría Bethesda I –
insatisfactoria por cumplimiento con los criterios de exclusión.
La concordancia entre la citología analizada en extendido citológico, de frente al
bloque celular, se muestra en la siguiente tabla y grafico 4.
Tabla 4.Concordancia diagnóstica entre Citología y Bloque Celular
Citología
Bloque Celular n(%)
Benigno Atipia Neoplasia
Folicular
Sospechoso
de
malignidad
Maligno
Benigno 22(81.5) 3 (11.1) 2 (7.4) - -
Atipia 2 (66.7) - 1 (33.3) -
Neoplasia Folicular 2 (66.7) - 1 (33.3) - -
Sospecho de malignidad 2 (50.0) 1 (25.0) - 1 (25.0) -
Maligno - - - - 4 (100.0)
Kappa= 0.395
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncologico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
58
Gráficos 4. Concordancia diagnóstica entre citología y bloque celular
Con respecto a la concordancia diagnostica entre la citología y bloque celular en
la serie de estudio se observa que de las 41 muestras obtenidas existe una
concordancia diagnostica en 29 de los casos estudiados representando el 70,7%
de la muestra general; distribuida de forma específica así: 22 casos que
corresponden al 81,5% para categoría Bethesda II - benigno; 1 caso que
representa el 33,3% para categoría Bethesda IV – Neoplasia Folicular; 1 caso
correspondiente al 25% para categoría Bethesda V - sospechoso de malignidad
y 4 casos que representan el 100% para categoría Bethesda VI: Maligno.
El 29,3% del total de la muestra no son concordantes así se encuentran 3 casos
catalogados como categoría Bethesda II – benigna en citología y categoría
Bethesda III - atipia en bloque celular representando el 11,1 %; 2 casos categoría
Bethesda II – benigna en citología y categoría Bethesda IV – Neoplasia Folicular
en bloque celular representando el 7,4 %; 2 casos categoría Bethesda III – atipia
en citología y categoría Bethesda II - benigna en bloque celular representando el
67, 7 %; 1 caso categoría Bethesda III – atipia en citología y categoría Bethesda
IV – neoplasia folicular en bloque celular lo que representa el 33, 3 %; 2 casos
categoría Bethesda IV – Neoplasia folicular en citología y categoría Bethesda II
– benigna en bloque celular representando el 67,7 %; 2 casos categoría
0 5 10 15 20 25
Insatisfactoria
Benigno
Atipia
Neoplasia Folicular
Sospechoso
Maligna
Grafico 4. Concordancia diagnóstica entre citologia y bloque celular
Bloque Citología
59
Bethesda V – sospechosos de malignidad en citología y categoría Bethesda II –
benigno en bloque celular representando el 50% del total de casos estudiados.
Tabla 5.Prevalencia % de LGALS3 (Galectina 3) en bloque celular.
Bloque Celular
Galectina 3
Prevalencia %(IC95%)
Benigno (n=28) ---
Atipia (n=4) 50% (Nc)
Neoplasia Folicular (n=4) ---
Sospechoso de malignidad (n=1) 100% (Nc)
Maligno (n=4) 100% (Nc))
Nc= No calculable
Elaborado por: Dra. Ramos Layedra Rosario de la Aurora
Fuente: Pacientes del Hospital Oncologico Solon Espinosa Ayala de la ciudad de Quito
Las 41 muestras procesadas en bloque celular fueron sometidas a técnica de
inmunohistoquímica para el marcador LGALS3 (Galectina 3) encontrándose que
en la muestra ninguno de los 28 casos catalogados como categoría Bethesda II
- benigno fue reactiva para el marcador en estudio. Entre los 4 casos categoría
0102030405060708090
100
0 0
50
0
100 100
Grafico 5. Prevalencia % de LGALS3 (Galectina 3) en bloque celular
60
Bethesda III – atipia, el 50% de estos casos mostraron inmunorreactividad
negativa, los dos restantes fueron positivos. Igualmente en ninguno de los 4
casos categorizados como Bethesda IV – Neoplasia Folicular se encontró
inmunorreactividad para LGALS3 (Galectina 3). En el 50% de los casos categoría
Bethesda III – atípico, el 100% de los casos categoría Bethesda V- sospechoso
de malignidad así como en el 100% de casos categoría Bethesda VI – maligno
(diagnosticados de carcinoma papilar) demostraron inmunorreactividad positiva
para LGALS3 (Galectina 3).
En relación con la prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos estudiados,
en base a bloque celular, ésta fue del 9.8% (IC 95%0,6 – 18,9%). La prevalencia
de expresividad de Galectina 3 en los nódulos estudiados fue del 17,1% (IC95%
5,6 – 28,6).
Tabla 6. Indicadores de desempeño diagnóstico de malignidad LGALS3
(Galectina-3) frente a Bloque celular
Desempeño
Sensibilidad 100%
Especificidad 91,9%
Valor Predictivo positivo 57,1%
Valor predictivo negativo 100%
Razón de verosimilitud Positiva 12,3
Razón de verosimilitud Negativa No calculable
Se calcula la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y
razones de verosimilitud del marcador LGALS3 (Galectina 3) para definición de
malignidad en muestras de citología tiroidea, contrastada de frente a diagnóstico
en bloque celular, obteniendo una sensibilidad del 100%, especificidad del
91,9%, valor predictivo positivo (PPP) de 57,1%, valor predictivo negativo (VPN)
de 100%, razón de verosimilitud positiva (RVP) de 12,3 y una razón de
verosimilitud negativa (RVN) no calculable (NC).
61
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
El cáncer de tiroides es la neoplasia endócrina más frecuente, y el diagnóstico
sobre un nódulo palpable continúa siendo un reto a pesar del desarrollo
tecnológico de los últimos años. La importancia de la enfermedad nodular
tiroidea radica tanto en su prevalencia como en la necesidad de descartar la
presencia de malignidad en este. La correcta evaluación inicial permitirá
distinguir a los pacientes que requieran cirugía de los que solo requieren
seguimiento.
En la actualidad no se conoce de un método ciento por ciento efectivo y fiable
que discrimine las lesiones nodulares entre benignas y malignas, sin embargo la
PAAF tiroidea es el método diagnóstico más útil en la fase pre quirúrgica, pero
en algunas ocasiones la identificación correcta del nódulo se vuelve difícil sobre
todo en las lesiones foliculares ya que estas requieren de otros componentes
morfológicos que en citología no son identificables por lo que muchos pacientes
son intervenidos quirúrgicamente no solo por actitud terapéutica sino porque es
la única manera de conocer la naturaleza de la lesión nodular.
Últimamente se han desarrollado varias técnicas diagnósticas que tratan de
potenciar las técnicas clásicas de diagnóstico (citología- histología).como la
inmunohistoquímica, transcripción inversa asociada a la reacción en cadena de
la polimerasa y las pruebas moleculares según se trate de evaluar la expresión
selectiva de proteínas o los ARNm de dichas proteínas.
Este trabajo investigativo propuso comparar otros métodos de ayuda diagnostica
a la citología tiroidea convencional, aprovechando el material obtenido por PAAF
procesándolo como bloque celular ya que este nos permite valorar de mejor
manera la morfología de fragmentos tisulares especialmente frente a duda
diagnostica citológica. Por otro lado el bloque celular permite practicar estudios
62
adicionales como inmunohistoquímica que es una prueba sencilla y de bajo coste
que permite combinar una evaluación morfológica e inmonofenotípica de la
célula tiroidea.
Los datos obtenidos de la serie estudiada señalan que los nódulos tiroideos se
presentaron mayoritariamente en mujeres de entre 41 y 80 años notándose el
predominio del sexo femenino sobre masculino, este comportamiento es similar
al observado en otros los estudios de referencia y a los datos de la epidemiologia
de esta patología que mundialmente se conocen.
El tamaño nodular promedio de la serie es fue de 1,7 ± 0,9 cm pero como se
conoce este no está relacionado con el aumento del riesgo de malignidad, salvo
en los nódulos mayores de 4 cm donde algunos autores han descrito que existe
un mayor porcentaje de falsos negativos en la citología. (18)
A pesar de que el estudio citológico es importante en el abordaje pre quirúrgico
de pacientes con nódulos tiroideos, existen escasos estudios que hayan
analizado la expresión de la proteína LGALS3 (Galectina-3) en muestras de
PAAF, la mayoría de la información disponible es producto de la investigación en
muestras histológica posteriores a la tiroidectomía. Los primeros estudios de
referencia mundial son los de Xu y sus colegas que examinaron la expresión de
galectina-1 y galectina-3 en lesiones tiroideas en el año 1995; Orlandi et al en
1998, que publicó datos de la expresión de esta proteína en tejido tiroideo
normal; Bartolazzi et al analizaron en un estudio retrospectivo y prospectivo ña
expresión de Galectina 3 en 1000 lesiones benignas y malignas de tiroides en el
año 2001. (47)
La concordancia diagnostica entre el extendido citológico y el bloque celular es
notoria en 28 casos lo que representa el 68,29% de la totalidad, sin embargo se
evidencia un incremento porcentual al diagnosticar PAAFF categorías IV, V y VI;
probablemente este incremento se deba que en el bloque celular se permite una
63
mejor evaluación de las características morfológicas de las células foliculares o
neoplásicas.
Los resultados de concordancia diagnóstica y la prevalencia de expresión de
Galectina 3 en bloque celular de la serie estudiada determinaron que en 4
bloques celulares atípicos la prevalencia de Galectina 3 fue del 50% mientras
que en 1 bloque celular sospechoso y 4 malignos la prevalencia de Galectina 3
fue del 100% datos comparados con la bibliografía revisada sobre el tema.
Todas las muestras de la serie estudiada fueron sometidas a la prueba de
inmunohistoquímica LGALS3 (Galectina-3) sin encontrar inmunorreactividad
positiva para ninguno de los 28 casos categoría Bethesda II- benigno, este dato
concuerda con el 0-3% de riesgo de cáncer esperado en esta categoría. Otros
autores con series pequeñas similares tampoco encuentran positividad en este
tipo de lesiones nodulares. En los casos categoría Bethesda III-atipia de
significado incierto de los 4 casos estudiados solo 2 de ellos mostraron
inmunorreactividad positiva citoplasmática difusa e intensa (ambos con atipias
celulares) para la proteína en estudio, sin embargo este resultado excede el 5 -
15% de riesgo de cáncer esperado en esta categoría resultado probablemente
atribuible al tamaño de la serie en estudio.
En los 4 casos categoría Bethesda IV – neoplasia folicular se analizó la expresión
de LGALS3 (Galectina 3) y observamos que no hubo tinción para el marcador.
Es necesario tomar en cuenta que en esta categoría no se puede definir
benignidad ni malignidad sin tomar en cuenta otros parámetros morfológicos
como invasión capsular y vascular sin embargo el resultado obtenido estaría en
concordancia con el 15-30% de riesgo esperado de cáncer conocido, en este
serie los cuatro casos correspondieron a probables adenomas foliculares o
adenomas de células de Hurthle. Bartolazzi et al reporto en su estudio que en 15
de estas lesiones, solamente encontraron 2 positivas para el marcador LGALS3
(Galectina-3). Collet et al realizaron el estudio de 135 muestras citológicas
obtenidas mediante PAAF y señaló que el 94% de estas lesiones fueron
64
benignas y negativas para galectina-3. Este dato es similar al obtenido de la serie
estudiada ya que de los 41 casos 34 casos que corresponden al 82,92% son
benignos y negativos para LGALS3 (Galectina-3).
El estudio inmunohistoquímico con LGALS3 (Galectina-3) de 1 caso categoría
Bethesda V - sospechoso de malignidad reveló inmunorreactividad positiva
intensa y difusa, este resultado se correlacionó de manera adecuada tanto con
el diagnóstico citológico cuanto con el diagnostico en bloque celular, el riesgo
esperado de cáncer en esta categoría es del 60 - 75%, nuestro resultado fue del
100% posiblemente este resultado se debe a que la serie investigada es
pequeña y el número de casos en esta categoría no fueron suficientes o a que
el bloque celular mejora el diagnóstico citológico de aquellos pacientes cuya
citología es sospechosa de malignidad lo que le brinda al cirujano mayor
seguridad si se conoce de la positividad de las células neoplasicas para LGALS3
(Galectina-3).
En los 4 casos categoría Bethesda VI – malignos el estudio inmunohistoquímico
reveló tinción citoplasmática positiva intensa y difusa en el 100% de los casos,
concordando con el riesgo de cáncer esperado del 97 – 99%. Al comparar los
resultados obtenidos de esta serie con la de otros autores se observa que la
mayoría presenta cifras similares en los casos positivos y una correlación
estrecha entre malignidad y expresión positiva de LGASL3 (Galectina -3)
Los indicadores de desempeño del marcador LGALS3 (Galectina - 3) en cuanto
a sensibilidad y especificidad valores predictivos positivos y negativos así como
las razones de verosimilitud positiva y negativa son similares a los obtenidos por
otros autores en series mayores.
Basados en los resultados obtenidos de la serie estudia y las observaciones
reportadas en otros estudios podemos deducir que el marcador LGALS3
(Galectina–3) es altamente sensible y específico, que muestra una muy buena
precisión diagnostica para discriminar lesiones nodulares tiroideas malignas y
65
benignas en aquellos pacientes que presentan clínicamente un nódulo tiroideo
solitario. No es un marcador infalible, ya que algunos diagnósticos presentan
ciertas limitaciones por lo que se requiere buscar nuevas alternativas y nuevos
marcadores que incrementen y potencien el diagnóstico pre quirúrgico de esta
patología.
Dada la limitación de interpretación de la PAAF en algunas lesiones tiroideas
como por ejemplo carcinoma folicular de tiroides que se diagnostica con la
observación de la invasión capsular y vascular, es necesario contar con el
diagnostico histopatológico (prueba de oro) de los nódulos extraídos durante la
cirugía a fin de establecer su verdadera naturaleza e implicación clínica, es
conveniente entonces se realice el seguimiento quirúrgico de la serie estudiada.
66
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1 Conclusiones
1. Se obtuvieron muestras de PAAF de 41 nódulos tiroideos para la
elaboración de extendidos citológicos, bloques celulares y la realización
de inmunohistoquímica para LGALS3 (Galectina 3).
2. Los nódulos tiroideos se presentaron con mayor frecuencia en el sexo
femenino.
3. La edad promedio de los participantes en el estudio fue de 56,7 ± 17,6
años.
4. El tamaño de los nódulos tiroideos estudiados, fue de 1,7 ± 0,9 cm.
5. La técnica de inmunohistoquímica para la detección de LGALS3
(Galectina- 3) es sencilla, fiable y de fácil aplicación en muestras de PAAF
procesadas en bloque celular.
6. La prevalencia de malignidad en los nódulos tiroideos estudiados, en base
a bloque celular, fue del 9,8% (IC 95% 0,6 – 18,9%).
7. La prevalencia de expresividad de Galectina 3 en los nódulos estudiados
fue del 17,1% (IC95% 5,6 – 28,6).
8. La sensibilidad de LGALS3 (Galectina-3) en el diagnóstico de PAAF
procesadas en bloque celular es del 100%, y su especificidad del 91,9%.
9. El marcador de IHQ LGALS3 (Galectina-3) posee una buena precisión
diagnostica para discriminar lesiones nodulares tiroideas malignas y
benignas.
67
7.2 Recomendaciones
1. Realizar el seguimiento quirúrgico de los casos participantes en esta serie
clínica a fin de comparar los resultados citológicos con los histológicos
post cirugía.
2. Diseñar ensayos y estudios clínicos prospectivos más amplios en tiempo
y número de participantes a fin de incrementar la información.
3. Incluir en los futuros ensayos una mayor cantidad de pacientes de sexo
masculino a fin de estudiar el comportamiento de los nódulos tiroideos en
los hombres.
4. Especificar el tamaño nodular para limitar rango de estudio.
5. Realizar una segunda toma de PAAF en aquellos casos diagnosticados
como Bethesda III- Atípicos, Bethesda IV-neoplasia folicular y Bethesda
V- sospechoso de malignidad procesarla con la técnica bloque celular y la
prueba de IHQ LGALS3 (Galectina-3) a fin de incrementar la confianza
pre quirúrgica.
6. Diseñar un protocolo institucional propio para el manejo de nódulo tiroideo
cuyo resultado sea dudoso o sospechoso.
7. Implementar la técnica de citoimunohistoquímica en el servicio de
Citopatología del Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de la ciudad
de Quito.
68
BIBLIOGRAFÍA
1. H V–U, J H–C, I M, V A. Epidemiologia del cáncer de tiroides, análisis de resultados en
Sudamérica y Colombia. 2015..
2. C. T. Epidemiologia del Cáncer en Quito 2006-2010. Tiroides. 2014..
3. Cueva P YJ. Epidemiología del cáncer en Quito 2006-2010. Registro Nacional de Tumores. 2014..
4. GLOBOCAN. International Agency for researc on cancer. [Online].; 2012 [cited 2014 octubre 6.
Available from: http://www.globocan.iarc.fr.
5. postquirúrgica. AM(G3mtcdbleeedntcch. 2012. Solca-Cuenca.
6. Pereza MO, Peña CMM. Alteraciones del gen de c-myc en la oncogénesis. Iatreia, Scielo. 2011;:
p. 389-401.
7. Campusano C SADJML. Utilidad e interpretación de la biopsia tiroidea por punción con aguja
fina.. 2010. 3 (3): 202 -207.
8. Chala AI PRFHÁAFA. Criterios ecográficos diagnósticos de neoplasia maligna en el nódulo
tiroideo: correlación con la punción por aspiración con aguja fina y la anatomía Patológica. 2013.
Rev Colomb Cir 28:15 – 23.
9. M. A. Galectina-3 mediante técnica citológica de base líquida en el estudio del nódulo tiroideo
comparada con histopatología postquirúrgica. 2013. Solca-Cuenca.
10
.
Rodríguez A JTV–RP. Marcadores moleculares para la valoración clínica del nódulo tiroideo.
2003. Encocrinol Nutr.
11
.
Moore K; Persaud TVN; Torchia M; Embriología Clínica, 10ª ed. Barcelona: Ed Elservier, 2013; capítulo 9: Aparato Faríngeo, Cara y Cuello.
12
.
Rouviere H; Dalmas A; Anatomía Humana, Descriptiva, Topográfica y Funcional,
15ª ed, Barcelona. Ed. Masson S.A; 2005.
13
.
Geneser F; Histología, Sistema Endocrino, 3º Edición, B. Aires, 2003.
14
.
Carcangiu ML; Tiroides, Histología para patólogos, 4º Edición, Colombia, 2015
69
15
.
Benítez N, Torres C. Estado actual del cáncer de la glándula tiroides Protocolo
de Tratamiento Recomendaciones. 1º Edición. Quito, 2004
16
.
Carrera P; Salazar M ;Rojas D; Validación del ―Sistema de stratificación de riesgo de recurrencia de cáncer diferenciado de tiroides como predictor de recurrencia en pacientes tiroidectomizados en el hospital Solón Espinosa Ayala de la ciudad de Quito de enero 2000 a diciembre 2009; 2012.
17
.
Pineda P RPLCMIGI. Detección de marcadores de malignidad en nódulos tiroideos por
transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa. 2003. 131: 9665-972.
18
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed Elservier, 2014; capítulo 1:
Epidemiologia del cáncer de tiroides; 1-8).
19
.
Kyu Eun Lee; Young Joo Park,4 Belong Cho,5 Yunji Hwang, June Young Choi; Su-jin Kim; Hoonsung Choi;Ho-Chun Choi; Ah Reum An; Do Joon Park; Sue K Park; Yeo-Kyu Youn; Protocol of a Thyroid Cancer Longitudinal Study (T-CALOS): a prospective, clinical and epidemiological study in Korea, (Internet) 2105 disponible: http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/5/1/e007234.full.pdf
20
.
Infante A, Rodríguez Z, Ramos R. Características clínicas, ultra sonográficas y
anatomopatológicas de pacientes operados por sospecha de malignidad tiroidea. Revista
Cubana de Endocrinología 2014; 25(2): 35-45.
21
.
World Health Organization Classification of Tumours, Volume 8 Pathology and Genetics of
Tumours of Endocrine Organs. Third edition, 2014.
22
.
Sapunar J, Muñoz S, Roa J. Epidemiologia del cáncer de tiroides en Chile.
Resultados del estudio INCATIR. Rev Med Chile 2014; 142: 1099-1105
23
.
Álvarez Mª, Galectina -3 como marcador de los nódulos tiroideos. Universidad de
Oviedo, 2009.
24
.
Kumar V; Abbas A; Fausto N; Aster J; Robbins y Cotran, Patología estructural y
funcional. 8ª ed, España: Elsevier; 2010. 1120-1121p.
25
.
Furmanchuk AW; Averkin JI; Egloff B; Ruckti C; Abelin T; Schappi W, Korotkevich
FA; Pathomorphological findings in thyroid cancers of children from the Republic
of Belarus: a study of 86 cases occurring between 1986 ('post-Chernobyl') and
1991. Nov. 1992 PubMed.
26
.
Zonenberg A1, Zarzycki W, Leoniak M; The effect of Chernobyl accident on the
development of malignant diseases--situation after 20 years. May 2006.
70
27
.
Mukerjee;Madhusree; (Internet) 2106, Marzo, disponible desde:
http://www.investigacionyciencia.es/revistas/investigacion-y
ciencia/numero/474/fukushima-hoy-13966
28
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed Elservier, 2014; capítulo 2: Bases generales y moleculares de cáncer de tiroides de estirpe folicular; Epidemiologia del cáncer de tiroides; 12-18).
29
.
Lester D.R.Thompson, et al; Diagnostico en Patología Cabeza y Cuello; 1ª ed.
Madrid:Marban; 2013, Secc 9
30
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed Elservier, 2014; capítulo 4: Aproximación Diagnóstica al nódulo tiroideo; 41-50).
31
.
Martínez W, Mismar A, Ahmad R, Materazzi G, Berti P, Miccoli P. Predicción preoperatoria del riesgo de malignidad en nódulos tiroideos. De Birmingham a Pisa. Anales médicos, Centro Medico A B C, Vol.58, Núm. 4. 2013.
32
.
Rigopoulou d, Gómez L, Iglesias G, Calatayud M. Carcinoma de tiroides.
Clasificación. Manifestaciones clínicas. Diagnostico. Actitudes terapéuticas.
TSHrh y tiroglobulina sérica en el manejo del carcinoma diferenciado tiroideo.
Medicine 2008; 10(14):904 – 13.
33
.
Herrera R, Lozano H, Pérez A, Molinar I, Leonardo D, Lugo Marcelo. Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultra sonido y correlación citopatológica de nódulos tiroideos en un hospital privado de México. Acta Medica Grupo Ángeles. Volumen 13, n| 11, enero – marzo 2015.
34
.
Peralta J. (2015). Mutación BRAF V600E y su Asociación con presencia de
carcinoma de Tiroides Papilar en ACAF de pacientes con nódulo tiroideo; 1-17.
35
.
Weslley P, Ward L, Carvalho G, Graf H, Maciel R, Maciel L, Maia A, Vaisman M. (2013).Nódulo tireoidiano e cancer diferenciado de tireoide: actualizacao do consenso brasileiro.ArqBrasEndocrrinolMetab; 57/4: 240-264.
36
.
Weidner N; Cote R; Suster S; Weiss L; Modern Surgical Pathology, 2ª ed.
Philadelphia: Elsevier; 2009. 1638 p
37
.
Goñi I, Krstulovic R, León A, González H, Solar A, Campusano C, Ruiz C. Hallazgos anatomopatológicos definitivos en pacientes tiroidectomizados con diagnostico preoperatorio de neoplasia folicular. Rev. chilena de cirugía, VOL 64-N|2 Abril 2012, PAG 128-132.
38
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed Elservier, 2014; capítulo 10: Anatomía patológica del cáncer de tiroides; 131-134).
39
.
Rosai J; Rosai y Ackerman Patología Quirúrgica; 10ª ed. Argentina, Amolca: 2013; capitulo 9: Tiroides; 500-530. .
71
40
.
Alí SZ; Cibas E; El Sistema Bethesda para informar la Citopatología de tiroides, Definiciones, criterios y notas aclaratorias; ed. 2011; Argentina; capitulo 5 Neoplasia folicular y presunta neoplasia folicular. 51-56.
41
.
Cibas E; Ducatman B; Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates; 4ª ed, Philadelphia: 2014, capitulo 10 Thyroid; 287-289. .
42
.
Weslley P, Ward L, Carvalho G, Graf H, Maciel R, Maciel L, Maia A, Vaisman M.
(2013).Nódulo tireoidiano e cancer diferenciado de tireoide: actualizacao do
consenso brasileiro.ArqBrasEndocrrinolMetab; 57/4: 240-264
De –Leon Mazariegos R, Canedo M, Pérez B, Candanedo F, Saqui M, Gamboa A, Rull J. Baja capacidad de Galectina-3 para discriminar lesiones tiroideas. Revista de investigación clínica, Vol, 56, Número 5. 2004.
44
.
Muñoz Pérez N., Villamar del Moral J., Corral Fernández E., Valdivia Risco J., Avella Vega J., Arcelus Martínez J., Ferrón Orihuela J A. Estado actual de la evaluación y el tratamiento del nódulo tiroideo. Cir. Andal. 2014; 25: 6 -16.
45
.
Muñoz Pérez N., Villamar del Moral J., Corral Fernández E., Valdivia Risco J., Avella Vega J., Arcelus Martínez J., Ferrón Orihuela J A. Estado actual de la evaluación y el tratamiento del nódulo tiroideo. Cir. Andal. 2014; 25: 6 -16.
46
.
Fernández Sánchez J. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. Rev. Argent Radiol. 2014; 78(3): 138 -148. .
47
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed. Elservier, 2014; capítulo 5:
Papel diagnóstico de la ecografía tiroidea; 53.
48
.
Gómez J, Cáncer de Tiroides.1º ed. Barcelona: Ed. Elservier, 2014; capítulo 7: Función diagnóstica de la citología tiroidea; 71-89.
49
.
Saceda D, 2016; (Internet) disponible en: http://www.webconsultas.com/pruebas-medicas/paaf-13042
50
.
Leica Microsystems Instruction Manual, Leica RM2235 V 1.3 2008, (internet) en
https://www.leicabiosystems.cm/fileadmin/_migrated/content_uploads/Microtomy_bookle
t_spanish_online.pdf.
51
.
Pinto-Blázquez J, del Valle-Manteca A, Solera-Arroyo J C, Cuesta-Martínez L, Ursúa-Sarmiento I, Baizán-García M J. Sistema Bethesda en el diagnóstico citopatológico de la patología de tiroides. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2014 Abr. 5 (8): 66-74..
52
.
Solarana J, Vera R, Rodríguez y, Velázquez J. Comportamiento de la enfermedad nodular del tiroides en el Servicio de Cirugía general del Hospital Vladimir Iich Lenin de Holguín. 2013.
72
53
.
Pérez B; Rivera R; Galectina 3 en el diagnóstico del cáncer folicular de la
tiroides; Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 10 Nº2 Abril-Junio 2002
54
.
Dabbs D; Diagnostic Immunohistochemistry, 3ª ed. Philadelphia: Ed. Elservier, 2010; capítulo 10, 302-303. .
55
.
William W.L. Choi 1DDWTCGMAP. A New Immunostain Algorithm Classifies Diffuse Large B-Cell.
Journal of Clinic Cancer research. 2009;: p. 1158-1078.
56
.
Bartolazzi A1, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M, Arecco F, Rossetto R, Palestini N, Ghigo E, Papotti M, Bussolati G, Martegani MP, Pantellini F, Carpi A, Giovagnoli MR, Monti S, Toscano V, Sciacchitano S, Pennelli GM, Mian C, Pelizzo MR, Rugge M, Troncone G, Palombini L, Chiappetta G, Botti G, Vecchione A, Bellocco R; Italian Thyroid Cancer Study Group (ITCSG); Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study; Lancet Oncol. 2008 Jun;9(6):543-9.
57
.
Al Ghuzlan A; Caillou B; Schlumberger M; Galectin-3 for indeterminate thyroid cytology; Lancet Oncol. 2008 Jun;9(6):508-10.
58
.
Galectin - 3, (9C4). Mouse Monoclonal; (internet) disponible en Antibod/life:///C:/User/Dra
%20Ramos/Dowloads/Galectin 3%20(9C4)_MEN_ES_IVD_0.0.pdf.
59
.
Al-Maghrabit J, Salama S, Al-Selmi A, Al-Ahwal M. Expression of Galectina -3 in
Thyroid Lesions; Immunohistochemical Analysis. Life Science Journal 2013;
10(10)..
73
Anexo 1. Técnica para obtención de la muestra de PAAF tiroidea
a) Con ayuda y la guía ecográfica se "identifica" la lesión y se introduce
verticalmente la aguja dentro de ella.
b) Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la
jeringuilla.
c) Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes
direcciones dentro de la lesión para que la muestra sea lo más representativa
posible, procurando no extraer la aguja del blanco.
d) Cuando se comprueba que el material aspirado aparece en la porción plástica
de la aguja o luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para
eliminar la presión negativa.
e) Se extrae la aguja de la lesión.
f) Se separa la aguja de la jeringuilla, se desplaza hacia atrás el émbolo
nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.
g) Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el
material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos.
Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos o con un
cubreobjetos; esta última variante es la más recomendada y utilizada por dañar
menos el material celular.
Se identifican las preparaciones con el número correspondiente, se colocan en una
gradilla metálica o de madera y se dejan secar al aire para su posterior coloración
mediante la técnica de May Grünwald Giemsa modificada. Las láminas que vayan a
74
teñirse con H-E, Papanicolaou u otro colorante que requiera fijación previa, se fijan
con alcohol de 95°.
La muestra puede ser obtenida sin aspiración y utilizando exclusivamente la aguja: la
llamada citopunción. Cuando la lesión es muy pequeña (menos de 0,5 cm), el
proceder puede ser realizado a ciegas o a través de la ecografía.
Esta forma de proceder consta de los siguientes pasos:
a) Con ayuda y la guía ecográfica se "identifica" la lesión y se introduce
verticalmente la aguja dentro de ella.
b) Se desplaza la aguja en diferentes direcciones dentro de la lesión.
c) Cuando se aprecia que el material aspirado aparece en la porción plástica o
después de varios desplazamientos, se extrae la aguja del lugar de inserción.
d) Se coloca la aguja en la jeringuilla con el émbolo desplazado hacia atrás y se
deposita todo el material gota a gota en las láminas portaobjetos.
e) Se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos o con una sola.
f) Se identifican las preparaciones con el número correspondiente, se colocan
sobre una gradilla metálica o de madera y se dejan secar al aire para su
posterior coloración.
75
Anexo 2. Técnica del bloque celular
1. Realizar PAAF tiroidea guiada por ecografía según técnica antes descrita con
una jeringuilla plástica de 10 cc acoplada a una aguja Nº 21 ⅝ ‘’ desechable,
y efectuar presión negativa mínima.
2. Abanicarse en todas direcciones del nódulo hasta obtener un mínimo sangrado
que nos permita la formación de un coagulo.
3. Fijar el coágulo en formol buferado al 10% durante mínimo 4 horas.
4. Proceder con la técnica habitual para el procesamiento de biopsias.
76
Anexo 3. Técnica de Inmunohistoquimica (IHQ)
La inmunotinción se realiza sobre las PAAF procesadas con la técnica del bloque
celular sin teñir de acuerdo con la metodología siguiente:
1. En micrótomo se realizan secciones de 3 micras de grosor.
2. Las secciones se colocan en portaobjetos especiales.
3. El desparafinado se realiza por calentamiento en estufa a 37ºC.
4. La desparafinizacion se completa con dos baños de xilol del 15 minutos cada
uno.
5. Rehidratación: con baños de alcohol de concentración decreciente 100, 96 y
70º durante 5-10 minutos cada vez.
6. Lavar en agua destilada.
7. Recuperación antigénica: tratamiento de las secciones con calentamiento en
olla a presión por 5 minutos en una solución de buffer citrato comercial. Luego
enfriar a temperatura ambiente.
8. Lavar las secciones con TBS (Tris buffer salino). Luego pasar a teñidor
automático.
9. Inhibición de la peroxidasa endógena: introducir secciones en una solución al
1% de peróxido de hidrogeno al 30% en agua destilada con azida sódica al
1/1000, por 30 minutos.
10. Lavar con agua destilada.
11. Inhibición de la tinción inespecífica, con suero inespecífico.
12. Anticuerpo primario: incubar secciones con el Anticuerpo primario, anticuerpo
monoclonal anti-galectina-3 (AM anti-galectina-3. Clon 9C4. CELL MARQUE.,
USA), a una dilución de 1:50, por 30 a 36 minutos.
13. Anticuerpo secundario y sistema detección: se los realiza con un sistema
supersensible Envision El revelado se realiza con 3.3 diaminobenzidina (DAB).
14. Contratinción: se realiza con Hematoxilina de Harris durante 10 minutos.
15. Lavar por varias ocasiones, y desidratar las secciones en alcohole crecientes
y en xilol.
16. Montaje: Entellan (Merck).
77
Anexo 4. Formulario de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
EXPRESIÓN DEL MARCADOR LGALS3(GALECTINA 3) EN MUESTRAS
OBTENIDAS POR PUNCIONASPIRACION CON AGUJA FINA,EN PACIENTES
CON NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO EN EL HOSPITAL ONCOLOGICO SOLON
ESPINOSA AYALA DE LA CIUDAD DE QUITO.
NOMBRE PACIENTE:
NUMERO DE CASO:
NUMERO DE TELÉFONO:
NUMERO DE H.CLINICA
EDAD:
SEXO: Hombre ( 1 ) Mujer (.2 )
HALLAZGOS
ECOGRÁFICOS
Tamaño nódulo: …... cm
Lateralidad: DER (1) IZQ.(2)
TI-RADS 1 ( )
TI-RADS 2 ( )
TI-RADS 3 ( )
TI-RADS 4: 4a ( ); 4b ( ); 4c ( )
TI-RADS 5: ( )
TI-RADS 6 ( )
CITOLOGIA BETHESDA
EN CITOLOGIA
I. Muestra no diagnostica o insatisfatoria. ( 1 )
II. Resultado benigno ( 2 )
III. Atipia de significado incierto incierto ( 3 )
IV.- Neoplasia folicular ( 4 )
V.- .Presuntivo de malignidad ( 5)
VI.- Maligno ( 6 )
78
BOQUE CELULAR
I. Muestra no diagnostica o insatisfatoria. ( 1)
II.- Resultado benigno ( 2 )
III.- Atipia de significado incierto ( 3 )
IV.- Neoplasia folicular ( 4 )
V.- Presuntivo de malignidad ( 5 )
VI.- Carcinoma ( 6 )
GALECTINA
NEGATIVO (1)
DEBIL (1).
POSITIVO (2) MODERADA (2).
INTENSA (3):
.
79
Anexo 5. Formulario de consentimiento informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes participarán como voluntarios.
Si acepta participar en esta investigación se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación, y podría
solicitársele que se someta a alguna prueba o proporcione muestras para diversos exámenes.
TEMA: “EXPRESIÓN DEL MARCADOR LGALS3 (GALECTINA 3) EN MUESTRAS OBTENIDAS POR
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA, EN PACIENTES CON NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO
EN EL HOSPITAL ONCOLOGICO SOLON ESPINOSA AYALA DE LA CIUDAD DE QUITO - 2016”
Riesgos y beneficios:
NO represente ni conlleva ningún tipo de riesgo o beneficio, ya sea actual o futuro derivado de la investigación.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los
investigadores, para lo cual los datos de filiación serán reemplazados con códigos utilizados exclusivamente para garantizar
la veracidad de los mismos, a estos datos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de
la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio, entiéndase que su participación es
voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin ningún tipo
de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera.
Yo, _____________________________, portador de la CI No. __________________ he recibido la información necesaria
sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución de la misma.
El investigador Dra. Rosario Ramos, me ha brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar
preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo
abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta investigación serán tratados y custodiados con
respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la investigación de la que
BC-GAL3 nX
80
se me ha instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en
parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto
expresamente. Por ello firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE
PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo contrario. Al firmar este
consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos.
__________________ _________________ __________________
Nombre del paciente Cédula Identidad Firma
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado los riesgos y beneficios que deriven del
mismo.
Dra. Rosario Ramos L, 0603007147
Nombre del Investigador Cédula Identidad Firma
81
Anexo 6. Certificación del Sistema Integrado de Bibliotecas
82
Anexo 7. Galería fotográfica de casos
Caso: Carcinoma Papilar de Tiroides.
Figura 1.Extensión citológica hipercelular con grupos cohesivos correspondiente a
carcinomapapilar de tiroides evidencia (Tinción de Giemsa x 10)
Figura 2.Células de carcinoma papilar de tiroides, se observan varias hendiduras nucleares,
cromatina granular fina. (Extendido citológico, tinción Giemsa x100
83
Figura 3. Bloque celular a partir de PAAF correspondiente a carcinoma papilar de tiroides. (H&E
X 10)
Figura 4. Características celulares y nucleares de carcinoma papilar de tiroides, en el centro
seudoinclusiones nucleares. (H&E X 40)
84
Figura 5.Carcinoma papilar de tiroides con inmunorreactividad positiva intensa. (IHQ,
Galectina-3 x 10)
Figura 6.carcinoma papilar de tiroides con inmunorreactividad positiva intensa. (IHQ,
Galectina-3 x 10) mismo caso.
85
Caso: Carcinoma Papilar de Tiroides
Figura 7.extendido citológico de carcinoma papilar de tiroides, verdaderas formaciones
papilares. (Tinción Giemsa x 5)
Figura 8.Extendido citológico de carcinoma papilar, grupos cohesivos de células neoplásicas
que revisten las papilas. (Tinción de Giemsa x40)
86
Figura 9.Bloque citológico de PAAF, Bloque celular a partir de PAAF correspondiente a
carcinoma papilar de tiroides. (H&E X 10)
Figura 10.Características celulares y nucleares de carcinoma papilar de tiroides, en el centro
seudoinclusiones nucleares. (H&E X 40)
87
Figura 11 - 12. Carcinoma papilar de tiroides que expresa Galectina-3, intensamente positivas
en células neoplásicas. (IHQ Galectina -3 x 40)
88
Caso: Neoplasia de Células de Hürthle.
Figura 13.Extendido citológico compuesto por abundante celularidad y células de Hürthle
aisladas o formando grupos. (Tinción Giemsax10)
Figura 14.Neoplasia de Células de Hürthle. (Tinción Giemsax100)
89
Figura 15.Bloque celular Neoplasia de células de Hürthle. (Tinción H&E x 40)
Figura 16.Neoplasia de células de Hürthle, inmunotincion negativopara Galectina -3. (TIHQ x
40)
90
Caso: Nódulo Folicular Benigno
Figura 17.Extendido celular Nódulo folicular benigno. (Tinción H&E x 10)
Figura 18.Bloque celular Nódulo folicular benigna. (Tinción H&E x 10)
91
Figura 19.Bloque celular Nódulo folicular benigno (Tinción H&E x 40)
Figura 20. Nódulo folicular benigno inmunotinción negativo para Galectina -3 en epitelio
folicular.(TIHQ x 40)