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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CONSEJO DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Quito, 2020
TUTORA: Dra. Patricia Gabriela Zambrano Sánchez
AUTOR: Asimbaya Quinga Jorge Antonio
Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias
del Centro de Salud de Guamaní, 2019
Proyecto de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Jorge Antonio Asimbaya Quinga en calidad de autor(es) y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación PROGRAMA COMUNITARIO DE REGULACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN EMBARAZADAS CON INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS DEL CENTRO DE SALUD DE GUAMANÍ, 2019, modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a mi/nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad. Firma: Jorge Antonio Asimbaya Quinga CC. 1720181880 Dirección electrónica: [email protected]
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APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por JORGE
ANTONIO ASIMBAYA QUINGA, para optar por el Grado de Especialista
en Medicina Familiar y Comunitaria; cuyo título es: PROGRAMA
COMUNITARIO DE REGULACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE
ANTIMICROBIANOS EN EMBARAZADAS CON INFECCIONES DE VÍAS
URINARIAS DEL CENTRO DE SALUD DE GUAMANÍ, 2019, considero
que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 06 días del mes de enero del 2020.
Dra. Patricia Gabriela Zambrano Sánchez DOCENTE – TUTORA C.C. 1710037738
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DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso quien me ha permitido alcanzar una meta más en mi
vida, brindándome vida, salud, sabiduría y el amor de mi familia.
A mi padre que en paz descanse quien con su optimismo y positivismo me
enseñó a cumplir metas y jamás rendirme.
A mi familia quien con su paciencia, amor y cariño me han brindado su
apoyo incondicional en todo este camino.
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a los Coordinadores del posgrado de Medicina Familiar en sus respectivos períodos, Dr. Juan Carlos Cazar y Dra. Glenda Guayasamín por su ayuda incondicional cuando más lo necesite, y por hacer que el posgrado salga adelante. También a cada uno de los tutores del posgrado que con sus enseñanzas hoy en día soy mejor cada día, y valoro al paciente como una persona no como un objeto a quien curar. Finalmente, como no agradecer a la Dra. Gabriela Zambrano, quien ha sido participe y guía para que este trabajo sea una realidad como tutora científica y metodóloga a la vez.
vi
CONTENIDO
pág.
© DERECHOS DE AUTOR ....................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ................................................................ III
DEDICATORIA ......................................................................................... IV
AGRADECIMIENTO .................................................................................. V
CONTENIDO ............................................................................................ VI
LISTA DE TABLAS ................................................................................. XII
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................ XIII
LISTA DE ANEXOS ................................................................................ XV
RESUMEN ............................................................................................. XVII
ABSTRACT .......................................................................................... XVIII
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
(Continúa)
vii
(Continuación)
CAPÍTULO I............................................................................................... 5
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 5
1.1. Planteamiento del problema ....................................................... 5
1.2. Interrogante de la investigación .................................................. 7
CAPÍTULO II .............................................................................................. 8
2. MARCO REFERENCIAL .......................................................................... 8
2.1. Programa de regulación y optimización de antimicrobianos
(PROA) ............................................................................................... 8
Historia ..................................................................................... 8
Definición ............................................................................... 10
Por qué mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos 10
Cómo mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos .. 10
Intervención restrictiva vs persuasiva en PROA .................... 11
Intervención sistemática ......................................................... 11
Aplicabilidad de PROA y beneficios ....................................... 11
2.2. Infección de vías urinarias en el embarazo ............................... 12
(Continúa)
viii
(Continuación)
Generalidades ........................................................................ 12
Factores predisponentes ........................................................ 13
Diagnóstico ............................................................................ 13
Tratamiento ............................................................................ 15
Seguimiento ........................................................................... 17
2.3. Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador 2013 “Infección de vías urinarias en el embarazo” ............. 17
CAPÍTULO III ........................................................................................... 19
3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................... 19
3.1. Justificación .............................................................................. 19
CAPÍTULO IV .......................................................................................... 21
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ..................................................................... 21
4.1. Planteamiento de la hipótesis ................................................... 21
4.2. Objetivos ................................................................................... 21
Objetivo General .................................................................... 21
Objetivos Específicos ............................................................. 22
(Continúa)
ix
(Continuación)
4.3. Matriz de relación de variables ................................................. 23
4.4. Matriz de operacionalización de variables ................................ 23
CAPÍTULO V ........................................................................................... 26
5. METODOLOGÍA ................................................................................... 26
5.1. Diseño de la investigación ........................................................ 26
5.2. Población a investigar ............................................................... 26
5.3. Criterios de inclusión ................................................................. 26
5.4. Criterios de exclusión ................................................................ 27
5.5. Criterios de eliminación ............................................................. 27
5.6. Metodología y Flujograma ........................................................ 28
5.7. Descripción general de los instrumentos utilizados .................. 31
5.8. Cronograma general del proyecto de intervención ................... 32
5.9. Consideraciones bioéticas ........................................................ 33
5.10. Validez y confiabilidad ............................................................ 35
5.11. Procedimiento de recolección de datos .................................. 35
(Continúa)
x
(Continuación)
5.12. Procedimiento para el análisis de datos ................................. 36
5.13. Recursos humanos técnicos y económicos ............................ 36
Talento Humano..................................................................... 36
Recurso Financiero – Presupuesto ........................................ 37
Resumen del presupuesto ..................................................... 37
CAPÍTULO VI .......................................................................................... 38
6. RESULTADOS ..................................................................................... 38
6.1. Características demográficas ................................................... 38
6.2. Análisis de resultados ............................................................... 43
Análisis de Pre-intervención ................................................... 43
Análisis Post-intervención ...................................................... 46
Comparación de pre-intervención y post-intervención ........... 49
6.3. Comprobación matemática de la Hipótesis ............................... 50
Formulación de Hipótesis con contraste bilateral .......................... 53
Fórmula de cálculo ........................................................................ 53
(Continúa)
xi
(Continuación)
Consideraciones matemáticas: ..................................................... 53
CAPÍTULO VII ......................................................................................... 54
7. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................. 54
7.1. DISCUSIÓN .............................................................................. 54
7.2. CONCLUSIONES ..................................................................... 59
7.3. RECOMENDACIONES ............................................................. 61
CITAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 63
ANEXOS .................................................................................................. 71
xii
LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1. Presupuesto ............................................................................... 37
Tabla 2. Resumen de presupuesto .......................................................... 37
Tabla 3. Tabla cruzada Antibiótico utilizado*Datos Pre y Post Intervención
................................................................................................................. 49
Tabla 4. Tabla de contingencia Antibiótico utilizado * Datos Pre y Post
Intervención ............................................................................................. 51
Tabla 5. Prueba chi-cuadrado .................................................................. 52
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
pág.
Gráfico 1. Cronograma de actividades del plan de intervención .............. 33
Gráfico 2. Distribución de profesionales por sexo .................................... 38
Gráfico 3. Distribución poblacional pre intervención y post intervención. 39
Gráfico 4. Distribución poblacional según grupo etario ............................ 40
Gráfico 5. Distribución poblacional según trimestre de gestación ............ 41
Gráfico 6. Distribución poblacional según la paridad ............................... 43
Gráfico 7. Frecuencia de antibióticos utilizados pre-intervención ............ 44
Gráfico 8. Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no
complicadas y complicadas (pre-intervención). ....................................... 45
Gráfico 9. Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en
infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (pre-
intervención). ........................................................................................... 45
Gráfico 10. Frecuencias de antibióticos utilizados post-intervención ....... 46
(Continúa)
xiv
(Continuación)
Gráfico 11. Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no
complicadas y complicadas (post-intervención). ...................................... 47
Gráfico 12. Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en
infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (post-
intervención). ........................................................................................... 48
Gráfico 13. Comparación Antibiótico utilizado Pre y Post Intervención .... 50
xv
LISTA DE ANEXOS
pág.
Anexo A. Opciones de tratamiento antimicrobiano en embarazadas con
IVU ........................................................................................................... 72
Anexo B. Tratamiento de las embarazadas con pielonefritis aguda ........ 73
Anexo C. Focus group ............................................................................. 74
Anexo D. Intervención educativa magistral .............................................. 75
Anexo E. Intervención persuasiva uno a uno ........................................... 77
Anexo F. Algoritmos de manejo de infección de vías urinarias bajas en el
embarazo. GPC 2013 del MSP ................................................................ 81
Anexo G. Herramienta usada en estudios de prevalencia puntual tanto por
la European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-
Net) y la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) ............ 83
Anexo H. Acuerdo de confidencialidad del MSP ...................................... 84
Anexo I. Acuerdo de confidencialidad de la Universidad Central del
Ecuador ................................................................................................... 88
(Continúa)
xvi
(Continuación)
Anexo J. Consentimiento informado ........................................................ 90
Anexo K. Autorización para realización de estudio piloto. ....................... 91
Anexo L. Aceptación del tema de investigación ....................................... 92
Anexo M. Aprobación ética del protocolo ................................................. 93
Anexo N. Autorización por parte del coordinador del Centro de Salud de
Guamaní para dar inicio al estudio de investigación ................................ 94
Anexo O. Respuesta de Autorización por parte del Director Distrital de
Salud 17D07 para realizar el estudio de investigación ............................ 97
xvii
TEMA: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019
Autor: Jorge Antonio Asimbaya Quinga Tutora: Dra. Patricia Gabriela Zambrano Sánchez
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La resistencia a los antibióticos en las últimas 4 décadas ha ido en aumento, por lo que nacen los programas de regulación y optimización de antimicrobianos (PROA) para ayudar a regular y optimizar el uso de los mismos. Las infecciones de vías urinarias (IVUs) en el embarazo siendo una de las patologías prevalentes con altas tasas de resistencia, constituye una enfermedad de alta importancia para optimizar su manejo; contribuyendo a disminuir la morbimortalidad materno neonatal y la resistencia bacteriana. OBJETIVO: Demostrar que la aplicación de un PROA comunitario es necesario para regular y optimizar el tratamiento antibiótico en embarazadas con IVU atendidas en el Servicio de Emergencia del Centro de Salud Tipo C de Guamaní acorde a la Guía de Práctica Clínica (GPC) 2013 del Ministerio de Salud Pública (MSP) en el primer trimestre del año 2019. METODOLOGÍA: Es un estudio analítico cuasi experimental tipo ensayo pre-post, a través de una intervención educativa en el Servicio de Emergencia Obstétrica del Centro de Salud Tipo C de Guamaní. El grupo de estudio consistió de 11 profesionales que atienden la emergencia obstétrica, y el número total de pacientes atendidas en 3 meses post-intervención (N=382). Se realizó en tres fases. La primera para obtener datos de atenciones previas a la intervención educacional, la segunda a través de charla magistral y de intervenciones persuasivas con los obstetras, y la tercera fase para la medición. RESULTADOS: Pre-intervención se encontró que al 46,62% de pacientes con IVUs en el embarazo se les indicó Cefalexina como tratamiento de primera elección, seguido por Nitrofurantoína con el 33.33%. Posterior a las intervenciones educativas al personal, al 72,51% de pacientes se les indicó Nitrofurantoína como tratamiento de primera elección, mientras que al 21,73% Cefalexina. El cambio en la prescripción post intervención fue estadísticamente significativo con una p: 0.00, el mismo que fue obtenido con la prueba Chi2. CONCLUSIÓN: Un programa de regulación y optimización de antimicrobianos comunitario (PROA-C) a base de intervenciones educativas magistrales y persuasivas es necesario para regular y optimizar el manejo de antibióticos en la atención primaria. PALABRAS CLAVES: ANTIMICROBIANOS / RESISTENCIA BACTERIANA / PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS / SEGURIDAD DEL PACIENTE / INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO.
xviii
M&R Translation
Services TITLE: Community Antimicrobial Stewardship Program in pregnant women with urinary tract infections of the Guamaní Health Center, 2019
Author: Jorge Antonio Asimbaya Quinga Tutor: Dra. Patricia Gabriela Zambrano Sánchez
ABSTRACT
INTRODUCTION: During the last 4 decades antibiotic resistance has been on the rise, so Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) have emerged as tools to help us regulate and optimize their use. Since urinary tract infections (UTIs) in pregnancy are one of the most prevalent infectious pathologies with high resistance rates, it of the utmost importance to optimize its management considering that it is a factor that contributes to decrease perinatal morbidity and mortality, as well as it decreases bacterial resistance. OBJECTIVE: To demonstrate that the implementation of a community ASP is necessary to regulate and optimize antibiotic treatment in pregnant women with UTIs at the Emergency Service of the Guamaní Health Center Type C according to the 2013 Clinical Practice Guide (GPC) of the Ministry of Public Health (MSP) during the first quarter of the year 2019. METHODOLOGY: It is a quasi-experimental analytical study pre-post trial type, through an educational intervention at the Obstetric Emergency Service of the Guamaní Health Center Type C. The study group consisted of 11 professionals who attend the obstetric emergency, and the total number of patients treated in 3 months after the intervention (N = 382). This study was done in three phases. The first one to obtain data on the characteristics of healthcare attention prior to the educational intervention; the second consisted of masterclass lecture and persuasive interventions directed towards the obstetricians, and the third phase for measurement. RESULTS: Pre-intervention: it was found that 46.62% of pregnant patients with UTIs were given Cefalexin as a first-choice treatment, followed by Nitrofurantoin with 33.33%. After the educational interventions to the staff, 72.51% of patients were treated with Nitrofurantoin as the first-choice treatment, while 21.73% of patients with Cephalexin. The change in post intervention prescription was statistically significant with a p: 0.00, which was obtained using the Chi2 test. CONCLUSION: Community Antimicrobial Stewardship Program (C-ASP) based on masterclass and persuasive educational interventions is necessary to regulate and optimize the management of antibiotics in primary care. KEYWORDS: ANTIMICROBIALS / BACTERIAL RESISTANCE / ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAMS / PATIENT SAFETY / URINARY TRACT INFECTION IN PREGNANCY.
1
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de vías urinarias (IVUs) constituyen una de las causas
infecciosas más importantes y prevalentes durante el embarazo cuya
morbimortalidad tanto materna como perinatal marcan altos porcentajes
sobre todo en países de escasos recursos (1).
Los cambios funcionales, hormonales y anatómicos a los que está sujeta
una mujer embarazada, como la localización del meato uretral, la
colonización de bacterias provenientes ya sea del mismo tracto urinario
como de microbiota vaginal patógena son factores predisponentes (1,2).
La infección de vías urinarias (IVU) en el embarazo sobre todo en el
temprano es muy común, al no ser tratada por ejemplo una bacteriuria
asintomática puede hasta en un 30 a 40 por ciento desarrollar una IVU
sintomática, mayor riesgo de complicarse con una pielonefritis, a largo
plazo un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad
perinatal (1,3,4).
La Escherichia coli es el patógeno urinario predominante con un 90% (5),
forma parte de la familia Enterobacteriaceae que la OMS ha identificado
dentro de las 12 clases de patógenos prioritarios que son cada vez más
resistentes y requieren nuevos tratamientos (6).
Es por esto que, la Asociación Panamericana de Infectología (API), hace
un llamado al uso responsable de los antibióticos a propósito de las multi y
ultrarresistencias que hoy en día está cobrando millones de vidas debido a
sepsis de foco urinario. Un estudio de aislamientos de América Latina,
encontró que E. coli productora de β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE) tiene una frecuencia de un 25.4% cuyas tasas de susceptibilidad a
meropenem y tigeciclina beneficiosamente aún es alta, con un 97% y 99.8%
respectivamente (7). Además, es importante comentar que debido a la poca
2
evidencia hoy en día sobre los antibióticos usados en IVUs en el embarazo
y sus efectos adversos, resistencias y cambios en la microbiota urinaria, la
US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2019, cambia la
recomendación del tratamiento de bacteriuria asintomática de clase A por
B (8).
En Ecuador las enfermedades del sistema urinario materno representan la
quinta causa de muerte directa con el 4.51% según el INEC en su reporte
anual de estadísticas vitales: Nacimientos y Defunciones 2016 (9), en el
2018 representa la séptima causa de muerte con el 2.7% (10), hay que
mencionar que son datos con un subreporte debido al desconocimiento y a
la no adecuada categorización de las patologías del CIE-10.
En cuanto al tratamiento en una bacteriuria asintomática hay que adaptar
el antibiótico a los resultados del cultivo y en una cistitis aguda tomar en
cuenta una terapia antibiótica empírica adecuada (guiada por factores de
riesgo, scores clínicos de riesgo por ejemplo Tumbarello score (11)) hasta
valorar los resultados del cultivo (5). Dentro de la mejor opción para IVUs
no complicadas se tiene a los betalactámicos, nitrofurantoína y fosfomicina
tanto por su seguridad en el embarazo como por el espectro de actividad
que tiende a ser algo más amplio en comparación con otros agentes como
cefalexina o amoxicilina (1). Según estudio clínico randomizado 2018
ratifica que un curso de tratamiento de 5 días con nitrofurantoina es mejor
que terapias con una sola dosis de fosfomicina, obteniendo mejoría clínica
significativa (12). Si comparamos con las pautas europeas de urología
(sobre todo la alemana) y América latina (sobre todo la brasileña) son los
cursos cortos de antibióticos como nitrofurantoina y fosfomicina trometamol
los que recomiendan se indique para infecciones de vías urinarias no
complicadas, y no consideran a las cefalosporinas como primera línea
debido al aumento de la resistencia en el tracto urinario, el daño colateral
como la selección de resistencia en otros compartimentos incluida la piel y
flora fecal, mencionada en el estudio de Ortega J. y cols. 2019 (13).
Además, fosfomicina trometamol puede ser usada desde el primer trimestre
3
sin mostrar daño o efectos adversos que pongan en riesgo la
morbimortalidad materno neonatal examinado en el estudio de Philipps W.
2019 (14).
El MSP ha emitido desde el 2013 una Guía de práctica clínica para dar un
adecuado manejo de pacientes embarazadas con infección de vías
urinarias y menciona en un fragmento de la misma sobre el uso de
antibióticos: - “La elección del antimicrobiano debe estar dirigido para los
agentes etiológicos más frecuentes y debe ser seguro para la madre y
el feto. La droga de elección para nuestro país es la Nitrofurantoína por
sus bajos niveles de resistencia, fosfomicina y cefalosporinas son
alternativas a la nitrofurantoína”- (2).
Considerando la importancia de velar por la salud materna y neonatal, y al
formar parte de los grupos de atención prioritarios mencionados en el Art.
35 de la Constitución de la República del Ecuador 2008 (15) y manifestado
en el Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS (16), el Ministerio de
Salud Pública viene ejecutando un Plan Nacional de Reducción Acelerada
de la Mortalidad Materna y Neonatal con el propósito de reducir la
mortalidad materna y neonatal. Es así que, mejorar la atención de
embarazadas con infección de vías urinarias mediante el correcto manejo
y uso de antibióticos ayudado de la GPC 2013 del MSP y la implementación
de un PROA-C contribuiría a minimizar la morbimortalidad materna y
neonatal de la Unidad (17).
PROA es un programa útil para la planificación, ejecución y verificación de
acciones encaminadas a mejorar el uso de antibióticos (18–22). Se creó
hace cuatro décadas (1980 y se acuñó el nombre en 1996 por dos
internistas en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory - USA)
(23) por la complejidad en el manejo de infecciones, el aumento de
resistencias bacterianas, el aumento en los costos sanitarios y sociales por
el uso de antibióticos de más amplio espectro debido a multirresistencias
(24) y sobre todo porque los médicos ignoran las pautas disponibles o están
demasiado ocupados para consultarlas, o creen estar seguros de conocer
4
la mejor opción antimicrobiana, y/o simplemente porque no están
convencidos de los riesgos que conlleva el uso inapropiado (19,21). Por lo
que, un PROA ayuda a mejorar los resultados clínicos, minimizar los
efectos adversos, preservar la ecología institucional y garantizar
tratamientos costo-efectivos (18–22).
Finalmente, mencionar que por el aumento de resistencias bacterianas a
nivel nacional e internacional, y no contar con datos de consumo de
antibióticos que han llevado a graves consecuencias como incremento de
la morbimortalidad en pacientes con procesos infecciosos, aumento de
efectos adversos, incremento innecesario y evitable en el costo de la
atención sanitaria, Ecuador a través del MSP aprueba el 7 de agosto de
2019 un Plan Nacional para la Prevención y Control de la Resistencia
Antimicrobiana 2019 - 2023, con el objetivo de: - “reducir el riesgo de
emergencia y propagación de la resistencia a los antimicrobianos en la
salud humana, animal, vegetal y medioambiental en el Ecuador”- (25), es
decir, el MSP comenzará a implementar PROA.
5
CAPÍTULO I
1. El problema de investigación
1.1. Planteamiento del problema
Las infecciones de vías urinarias constituyen una de las causas infecciosas
más importantes y prevalentes durante el embarazo cuya morbimortalidad
tanto materna como perinatal es alta (1,2). Un mal manejo y no oportuno
puede dar lugar a consecuencias fatales y progresar a sepsis severa y
muerte (1,3,4).
Las altas tasas de resistencia a los antibióticos son motivo de preocupación
mundial debido al impacto potencial en la salud de la población, los costos
para los sistemas de salud y el Producto Interno Bruto (PIB), como también
opciones de tratamiento reducidas (24).
En Ecuador las infecciones de vías genitourinarias en el embarazo
representan la quinta causa de muerte materna de causa directa con el
4.51% según el INEC en su reporte anual de estadísticas vitales:
Nacimientos y Defunciones. 2016. Y explica que son causadas por: -
“…complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio),
de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una
cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias
mencionadas…” (9), para el 2018 representó la séptima causa de muerte
con el 2.7% (10), sin embargo, mencionar que hay un subreporte debido al
desconocimiento y a la no adecuada categorización de las patologías del
CIE-10.
6
Es así que considerando la importancia de velar por la salud materna y
neonatal, y al formar parte de los grupos de atención prioritarios
mencionados en el Art. 35 de la Constitución de la República del Ecuador
2008 (15) y manifestado en el Modelo de Atención Integral de Salud – MAIS
(16), el Ministerio de Salud Pública viene ejecutando un proyecto
denominado “Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad
Materna y Neonatal” (17) y ha emitido para uso del profesional de salud
Guías de Práctica Clínica 2013 (una de ellas sobre infección de vías
urinarias en el embarazo) con el propósito de reducir la mortalidad materna
y neonatal.
En el Centro de Salud Tipo C de Guamaní, la concurrencia de embarazadas
al servicio de emergencia obstétrica es frecuente durante las 24 horas del
día y los 7 días a la semana. Sus estadísticas en el año 2017 muestran un
total de 15114 atenciones en Emergencia Obstétrica, de las cuales 9056
fueron embarazadas. Siendo las infecciones de vías urinarias la segunda
causa de atención en este centro de salud en un 23%, solamente superado
por dolor pélvico como motivo de consulta.
Analizando la casuística mencionada, se considera la necesidad de
contribuir con este estudio para realizar un manejo adecuado de las IVUs
en el embarazo en la emergencia del centro de salud aplicando un PROA-
C como programa útil para mejorar el uso de antibióticos, mejorar los
resultados clínicos, minimizar los efectos adversos, preservar la ecología
institucional y garantizar tratamientos costo-efectivos (19–21), cumpliendo
con el mandato de la constitución de la república que contempla en el Art.
363 numeral 7, en el que menciona que (15):
“ El Estado es el responsable de: …Garantizar la disponibilidad y acceso a
medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y
promover la producción nacional y la utilización de medicamentos
genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población.
En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán
sobre los económicos y comerciales.”
A manera de ejemplo y demostrando que la implementación de un PROA-
C puede llevarnos a resultados satisfactorios, en beneficio tanto de las
7
pacientes, como de los profesionales y de la institución; Dahl Knudsen 2014
en su estudio “A Multidisciplinary Intervention to Reduce Infections of ESBL-
and AmpC-Producing, Gram-Negative Bacteria at a University Hospital”
demostró que su intervención condujo a un cambio sostenido en el
consumo de antimicrobianos de manera estadísticamente significativa en
pacientes con neumonía por BLEE, cumpliendo su objetivo (26).
1.2. Interrogante de la investigación
¿La aplicación de un programa de regulación y optimización de
antimicrobianos comunitario (PROA-C) es necesario para regular y
optimizar el tratamiento antibiótico en embarazadas con infecciones de vías
urinarias atendidas en el Servicio de Emergencia del Centro de Salud Tipo
C de Guamaní acorde a la Guía de Práctica Clínica del MSP 2013 en el
primer trimestre del año 2019?
8
CAPÍTULO II
2. Marco referencial
2.1. Programa de regulación y optimización de antimicrobianos
(PROA)
• Historia
La introducción de los antibióticos constituye un importante avance en
medicina. Con lo que muchas infecciones por las que antiguamente la
humanidad moría, se volvieron curables. Fue tan impactante, que los
médicos prescribían antimicrobianos por impresiones diagnósticas
dudosas y por mayor tiempo del necesario sin preocuparse de efectos
adversos. Por varios años la resistencia bacteriana fue dejada de un lado,
debido a la continua creación de antimicrobianos de mejor espectro
(19,21,27).
Hoy en día existe un aumento de la prevalencia de patógenos resistentes
a múltiples fármacos en la comunidad, lo que hasta hace cuatro décadas
era casuística exclusiva de hospitales, siendo ahora E. coli BLEE un
germen propio de la comunidad. Debido a (21):
a) Uso innecesario de antibióticos en enfermedades autolimitadas o no
infecciosas.
b) La inapropiada elección antibiótica, dosis o duración del tratamiento.
9
Además, en los últimos 20 años se ha visto un ralentizamiento en el
desarrollo de antibióticos tanto por desafíos técnicos en el desarrollo de
antibióticos como pobres incentivos en las farmacéuticas para
desarrollarlos debido a que existe restricción cada vez más exigente en el
uso de antibióticos (6,21). Como ejemplo, Ecuador acaba de actualizar su
cuadro básico en el que se dispone de fosfomicina, ampicilina sulbactam
para IVUs no complicadas, pero aún no se dispone de ertapenem para las
complicadas (28).
Los antimicrobianos son fármacos distintos cuya eficacia en la reducción
de la morbilidad y la mortalidad es muy superior a otros medicamentos, y
son fármacos con efectos ecológicos que contribuyen a tener resistencias
microbianas (19).
La complejidad en el manejo de infecciones, el aumento de resistencias
bacterianas (debido al mal uso de antibioticoterapia empírica, al
desconocimiento de factores de riesgo y a las guías de práctica clínica), el
aumento en los costos sanitarios y sociales por el uso de antibióticos de
más amplio espectro debido a multirresistencias (24) y sobre todo porque
los médicos ignoran las pautas disponibles o están demasiado ocupados
para consultarlas, o creen estar seguros de conocer la mejor opción
antimicrobiana, y simplemente porque no están convencidos de los riesgos
que conlleva el uso inapropiado, llevaron al nacimiento de los programas
de regulación y optimización de antimicrobianos (PROA) para corregir los
problemas mencionados, e incentivar al uso de antibióticos aun efectivos
de manera inteligente y juiciosa (19,21).
Se ha visto con los diferentes estudios aunque pocos hasta la fecha que
los PROA pueden llevar a una reducción general del uso de
antimicrobianos en un 22 a 36% y a un ahorro sustancial en los costos de
farmacia (21,24). Se estima que las farmacias para pacientes internados
representan entre el 7 y 10% del costo operativo total de un hospital (22).
10
• Definición
PROA es un programa útil para la planificación, ejecución y verificación de
acciones encaminadas a mejorar el uso de antibióticos tomando en cuenta
las 5 D del uso racional de antibióticos (drug, dose, delivery, de-escalation,
duration), en forma de programa institucional de mejora de calidad y que
tiene como objetivos y prioridades mejorar los resultados clínicos, minimizar
los efectos adversos, preservar la ecología institucional y garantizar
tratamientos costo-efectivos (18–22).
• Por qué mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos
Desde hace varias décadas atrás se sabe que uno de los problemas de
salud pública es la resistencia a los antibióticos, lo que provoca estancia
hospitalaria prolongada y en el peor de los casos la muerte del paciente,
por lo que, el adecuado uso de antibióticos garantiza un tratamiento eficaz
y oportuno de las infecciones, y por ende reducción en la resistencia
antimicrobiana (18,29).
• Cómo mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos
Davey y cols. 2017 en su última revisión Cochrane encontró una alta
evidencia respecto a que las intervenciones son efectivas para aumentar el
cumplimiento de la política de antibióticos y reducir la duración del
tratamiento. Además ponen en consideración la probabilidad de reducir la
estancia hospitalaria al reducir el tiempo de uso de los antibióticos sin
aumentar la mortalidad (30). Es así que cursos cortos de antibióticos como
nitrofurantoina usada 5 días tiene la misma efectividad que 7 o 10 días
(5,12,30), lo que se traduciría también en disminución del gasto
farmacéutico y de consumo como reporta el estudio de Ugalde-Espiñeira y
cols. 2016 (31).
11
• Intervención restrictiva vs persuasiva en PROA
En últimos metaanálisis de autores como Davey y Cols. 2017, BSAC 2018,
se ha visto que las intervenciones usadas en PROA, tanto restrictiva como
persuasiva han tenido éxito en reducir de forma segura el uso innecesario
de antibióticos a nivel hospitalario. También puede utilizarse la
retroalimentación buscando aumentar la efectividad de la intervención, sin
embargo, una minoría de estudios la ha puesto en práctica con
intervenciones persuasivas (18,21,29,30).
Las intervenciones restrictivas se recomiendan usar cuando la necesidad
de tener efectos inmediatos es urgente, pero se sabe que tanto las
intervenciones persuasivas como las restrictivas son igualmente efectivas
después de seis meses (29).
• Intervención sistemática
Goff y cols. 2012 demuestran con su estudio que una intervención sistémica
que implique: conversiones de antibióticos intravenosos a orales,
dosificación de antimicrobianos intravenosos (de dosis única a
mantenimiento o poniendo horarios para su utilización), sustitución
terapéutica (tabletas por polvo valorando costo-efectividad) y restricción del
formulario (recetas justificadas y bajo autorización), ha dado como
resultados ahorros financieros significativos. Este tipo de intervención se
considera más asequible, ya que requiere menos recursos y menos
esfuerzo en lugar de enfrentar problemas administrativos más complicados
(22).
• Aplicabilidad de PROA y beneficios
En la guía: Implementing an Antibiotic Stewardship Program (ASP):
Guidelines by the Infectious Diseases Society of América and the Society
for Healthcare Epidemiology of América 2016 describen que los ASP o
PROA pueden intervenir con éxito para reducir la duración de la terapia en
12
muchas infecciones, mejorar los resultados clínicos; y que pese a los pocos
estudios realizados son muchos los beneficios para el paciente, para los
profesionales como para una institución de salud (32).
Sabiendo los objetivos y prioridades de un PROA, Ugalde-Espiñeira y cols.
2016 implementaron este programa en un hospital general español de 128
camas y sus resultados tras 6 meses fueron la reducción del gasto
farmacéutico en un 8,59% y del 5,61% del consumo. Los costos por
proceso en cirugía general se redujeron un 3,14%. Resultados que avalan
la eficiencia de estos programas en hospitales de pequeño tamaño con
recursos limitados (31).
Con el programa de regulación y optimización de antimicrobianos
comunitario (PROA-C) aplicado en el centro de salud de Guamaní, se
espera que los profesionales de emergencia obstétrica realicen un correcto
manejo y uso de antibióticos en IVU en el Embarazo acorde a la GPC 2013
del MSP y a la nueva evidencia.
2.2. Infección de vías urinarias en el embarazo
• Generalidades
Las infecciones de vías urinarias (IVU) constituyen una de las causas
infecciosas más importantes y prevalentes durante el embarazo cuya
morbimortalidad tanto materna como perinatal marca altos porcentajes
sobre todo en países de escasos recursos (1).
La IVU en el embarazo sobre todo en el temprano es muy común y está
asociada con altas tasas de recurrencia respecto a mujeres no
embarazadas, al no ser tratada por ejemplo una bacteriuria asintomática
puede hasta en un 30 a 40 por ciento desarrollar una IVU sintomática,
mayor riesgo de complicarse con una pielonefritis, a largo plazo un mayor
13
riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, sepsis severa y muerte
(1,3,4).
La Escherichia coli es el patógeno urinario predominante con un 90% que
puede originar pielonefritis no obstructiva debido a sus adhesinas (P y S de
las fimbrias) que aumentan su virulencia (5).
• Factores predisponentes
Los cambios funcionales, hormonales y anatómicos a los que está sujeta
una mujer embarazada, como la localización del meato uretral, la
colonización de bacterias provenientes ya sea del mismo tracto urinario
como de bacterias patógenas vaginales son factores predisponentes (1,2).
• Diagnóstico
Mientras se realice un correcto diagnóstico los tratamientos serán efectivos
y oportunos.
• Bacteriuria asintomática
La incidencia del 2 a 7% en el embarazo es similar a mujer no gestante, sin
embargo, la recurrencia y persistencia en el embarazo es alta. Se debe
investigar una bacteriuria asintomática en paciente embarazada entre las
12 y 16 semanas o al primer control prenatal con un urocultivo (33,34).
El diagnóstico se lo realiza mediante la toma de una muestra del chorro
medio con aseo previo del introito uretral y un resultado de urocultivo de
105 microorganismos por mililitro (1,2,4,5,34). Sin embargo, en
concentraciones menores como 20000 a 50000 puede ser prudente
tratarlas ya que se ha visto pielonefritis con ese contaje de colonias (5). Se
debe tomar en cuenta que un resultado con más de 10000 UFC/ml de
14
estreptococo del grupo B es un indicador de colonización vaginal y debe
ser tratado(8).
Además, importante comentar que debido a la poca evidencia hoy en día
sobre los antibióticos usados en IVUs en el embarazo y sus efectos
adversos, resistencias y cambios en la microbiota urinaria, la US Preventive
Services Task Force (USPSTF) 2019, cambia la recomendación del
tratamiento de bacteriuria asintomática de clase A por B (8). Pese a este
cambio, la detección y tratamiento de bacteriuria asintomática en
embarazadas debe ser realizada, según la última recomendación de la
IDSA 2019 (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) (35).
o Bacteriuria persistente
Es una infección producida por el mismo microorganismo obtenido en el
primer cultivo (≥105 ufc/ml) de seguimiento que se realiza al mes de
finalizado el tratamiento previo, lo que indica fracaso del tratamiento inicial
(1).
o Bacteriuria recurrente
Es una infección producida por un microorganismo diferente obtenido en el
primer cultivo (≥105 ufc/ml) de seguimiento que se realiza al mes de
finalizado el tratamiento previo ó si el primer cultivo de seguimiento no es
positivo (<105 ufc/ml), pero luego un cultivo posterior es positivo (con el
mismo o diferente microorganismo) (1).
• Cistitis
En una cistitis es fundamental la clínica de la paciente (disuria, urgencia y
frecuencia miccionales), más el resultado positivo para infección en un
elemental y microscópico de orina (piuria, bacteriuria, hematuria
15
microscópica) no asociado a sintomatología sistémica como fiebre
(1,2,4,5,34).
• Tratamiento
El tratamiento se basa acorde a la patología presuntiva. En una bacteriuria
asintomática se adapta el antibiótico a los resultados del cultivo, en una
cistitis aguda se toma en cuenta una terapia antibiótica empírica basada en
la epidemiologia local (cartilla de susceptibilidad y scores de riesgo clínico)
hasta valorar los resultados del cultivo (1,2,5).
Es razonable proporcionar el tratamiento más simple y costo efectivo
disponible en caso de IVUs no complicadas en embarazadas, e importante
sensibilizar a la embarazada a cumplir el tratamiento de forma ambulatoria
( haciéndole ver lo perturbador que puede ser para la embarazada y su
familia verse y/o verla hospitalizada) (36). En Ecuador sobre este particular,
hay que tener prudencia de no caer en violencia de género, respetar los
derechos de la embarazada, brindar una atención de calidad y en todo
momento contribuir a erradicar la violencia de género como uno de los
problemas principales de salud pública en el que está inmerso la
embarazada (37).
Como se ha comentado anteriormente las infecciones recurrentes del tracto
urinario son muy comunes en el embarazo y pueden causar desenlaces
adversos graves materno-neonatales. Por lo que, existen intervenciones
preventivas tanto farmacológicas (uso racional de antibióticos) como no
farmacológicas (productos de arándano, acupuntura, probióticos y
modificaciones del comportamiento) que no tienen diferencia significativa
según una revisión Cochrane realizada por Schneeberger y cols. 2015 (38),
pero que ayudan a disminuir las recurrencias.
En cuanto a las mejores opciones en IVUs no complicadas se tiene a los
betalactámicos, nitrofurantoína y fosfomicina tanto por su seguridad en el
embarazo, como por el espectro de actividad que tiende a ser algo más
16
amplio en comparación con otros agentes como cefalexina o amoxicilina
(1,39).
Según último estudio clínico randomizado 2018 ratifica que un curso de
tratamiento de 5 días con nitrofurantoina es mejor que terapias con una sola
dosis de fosfomicina, obteniendo mejoría clínica significativa (12).
Williams. Obstetricia 24ª recomienda Nitrofurantoina macrocristalina en tres
formas (5): (a) Nitrofurantoina 100mg vía oral al acostarse por 10 días, (b)
Nitrofurantoina 100mg cada 12h por 5 a 7 días y (c) en recurrencias
Nitrofurantoina 100mg al acostarse por 21 días y si persiste por el resto del
embarazo. Más esquemas (Anexo A).
Según la revisión sistemática y metaanálisis de Goldberg y cols. 2015, la
nitrofurantoina tiene un riesgo teratogénico leve pero significativo en
estudios de casos y controles, pese a no tener exposición fetal en los
estudios de cohorte (40,41). La ACOG sugiere se indique en el primer
trimestre salvo no se disponga de otros medicamentos en la institución, y
comenta que aún en el segundo y tercer trimestre se mantiene como
primera elección de tratamiento a excepción de pacientes con
predisposición y/o deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (39).
Es imprescindible considerar en la elección del tratamiento los factores
asociados a la presencia de IVU por bacterias productoras de BLEE en la
comunidad mencionado por Blanco y col. 2016, que son (3,42):
a) El uso previo de antibióticos (cefuroxima, cefalosporinas de tercera
generación, aztreonam y quinolonas),
b) Infecciones recurrentes por E. coli,
c) Hospitalización reciente (en el último año),
d) Nutrición artificial,
e) Presencia de 2 o más comorbilidades que requieran manejo en
unidad de cuidados intensivos, permanencia en hogares de paso y
hemodiálisis.
17
f) Las comorbilidades como el cáncer, falla renal, diabetes mellitus,
incontinencia urinaria, antecedente previo de infección por BLEE.
En aquellas pacientes con uno o más de los factores mencionados deben
recibir un esquema antibiótico de amplio espectro diferente como
carbapenemes, fosfomicina o tigeciclina y, eventualmente con colistina,
fármacos de uso hospitalario al tratarse de IVUs del tracto urinario superior
y complicadas de la mujer embarazada (43).
• Seguimiento
Realizar urocultivo una semana después de la finalización de la terapia y
mensualmente hasta el final del embarazo por el riesgo de bacteriuria
recurrente y persistente (1).
2.3. Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador 2013 “Infección de vías urinarias en el embarazo”
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) ha emitido desde el 2013
una guía de práctica clínica para dar un adecuado manejo de pacientes
embarazadas con infección de vías urinarias no complicadas y menciona
en un fragmento de la misma sobre el uso de antibióticos: - “La elección del
antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiológicos más
frecuentes y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de
elección para nuestro país es la Nitrofurantoína por sus bajos niveles de
resistencia, fosfomicina y cefalosporinas son alternativas a la
nitrofurantoína”- (2). Pese a no tener una actualización desde el 2013, la
evidencia presentada anteriormente aun sustentaría la base del tratamiento
y el diagnóstico plasmado en este documento.
Respecto al manejo de IVUs recurrentes, respuesta inadecuada al
tratamiento, intolerancia o alergia a fármacos de primer nivel, pielonefritis,
no menciona el tratamiento adecuado, sino más bien indica que estas
18
pacientes deben ser referidas inmediatamente al nivel superior de atención
(2). Por lo que urge también una guía para el manejo de infecciones del
tracto urinario complicadas.
Williams. Obstetricia 24ª recomienda en el caso de una pielonefritis el uso
de tratamiento antimicrobiano empírico como la combinación de ampicilina
más gentamicina, la cefazolina o la ceftriaxona o un antibiótico de amplio
espectro con un 95% de eficacia (5), como también el manejo a nivel
hospitalario Anexo B.
19
CAPÍTULO III
3. Justificación del estudio
3.1. Justificación
Hoy en día ha aumentado la prevalencia de patógenos resistentes a
múltiples fármacos en la comunidad, lo que hasta hace cuatro décadas era
casuística de hospitales (21).
En la comunidad el desconocimiento sobre las patologías donde están
indicados los antibióticos, la venta libre de los mismos en farmacias, la
recomendaciones de familiares, amigos y vecinos, ha hecho que el uso
indiscriminado de antibióticos por la comunidad vaya en aumento; lo que
ha dado lugar y sea la causa muy probablemente de las altas tasas de
resistencia a los antibióticos que nos reportan las diferentes organizaciones
y estudios.
Pero no solo la comunidad tiene que ver con ésta casuística, sino también
los profesionales que usamos este tipo de medicación. Debido al uso
innecesario de antibióticos en enfermedades autolimitadas o no
infecciosas, la inapropiada elección antibiótica, su dosis y duración de
tratamiento.
En cuanto al Centro de Salud Tipo C de Guamaní, se sabe que la
concurrencia de embarazadas al servicio de emergencia obstétrica es
frecuente durante las 24 horas del día y los 7 días a la semana. Sus
estadísticas en el año 2017 muestran un total de 15114 atenciones en el
20
Servicio de Emergencia Obstétrica, de las cuales 9056 fueron
embarazadas. Siendo las infecciones de vías urinarias la segunda causa
de atención en este centro de salud en un 23%, solamente superado por
dolor pélvico como motivo de consulta.
Gracias a las competencias en que se forma un médico de familia cuyas
actividades de prevención y promoción de la Salud e incorporación de la
docencia e investigación se desea implementar un programa de regulación
y optimización de antimicrobianos comunitario (PROA-C) calificativo
propuesto para el estudio, nunca antes realizado en atención primaria en
este país; buscando sensibilizar, incentivar y educar a los profesionales
desde el primer nivel de atención a mejorar el uso de antibióticos, mejorar
los resultados clínicos, minimizar los efectos adversos, preservar la
ecología institucional y garantizar tratamientos costo-efectivos. Más aun
sabiendo que las infecciones de vías urinarias en el embarazo son una de
las patologías prevalentes y que en Ecuador constituyen la quinta causa de
mortalidad materna según INEC 2016 (9) y la séptima al 2018 (10),
contribuyendo de esta manera a minimizar la morbimortalidad materna y
neonatal; uno de los objetivos del MSP (17).
Se espera que al finalizar el estudio se logre la prescripción del antibiótico
de primera elección en IVUs no complicadas en embarazadas teniendo
como primera opción la Nitrofurantoína, así también, se reconozcan IVUs
complicadas, las opciones de tratamiento y la respectiva referencia de las
mismas en estas circunstancias (1,2,5,39,44,45).
21
CAPÍTULO IV
4. Hipótesis y Objetivos
4.1. Planteamiento de la hipótesis
La aplicación de una intervención educativa magistral conjuntamente con
educación persuasiva en el marco de un programa de regulación y
optimización de antimicrobianos comunitario (PROA-C) es necesaria para
regular y optimizar el tratamiento antibiótico en embarazadas con
infecciones de vías urinarias atendidas en emergencia del centro de salud
de Guamaní acorde a la Guía de Práctica Clínica 2013 del MSP en el primer
trimestre del año 2019.
4.2. Objetivos
• Objetivo General
Demostrar que la aplicación de un programa de regulación y optimización
de antimicrobianos comunitario (PROA-C) es necesario para regular y
optimizar el tratamiento antibiótico en embarazadas con infecciones de vías
urinarias atendidas en el Servicio de Emergencia del Centro de Salud Tipo
C de Guamaní acorde a la Guía de Práctica Clínica 2013 del MSP en el
primer trimestre del año 2019.
22
• Objetivos Específicos
(a) Caracterizar la prescripción de antibióticos indicados por los
profesionales que laboran en el servicio de emergencia obstétrica
del Centro de Salud Tipo C de Guamaní para el tratamiento de
infecciones de vías urinarias en embarazadas durante el año 2017.
(b) Sensibilizar al equipo de emergencia obstétrica del Centro de Salud
Tipo C de Guamaní mediante la utilización de intervención
persuasiva uno a uno sobre la importancia de usar correctamente
los antibióticos y sobre todo el medicamento de primera elección en
el manejo de IVUs en el embarazo acorde a la GPC 2013 del MSP
en el primer trimestre del año 2019.
(c) Diferenciar el manejo antibiótico en IVUs en embarazadas
considerando infecciones no complicadas o bajas, de las
infecciones complicadas y altas del tracto urinario en el primer
trimestre del año 2019.
23
4.3. Matriz de relación de variables
4.4. Matriz de operacionalización de variables
VARIABLES CONCEPTO TIPO DIMENSIÓN INDICADOR CATEGORIA
Edad
Tiempo transcurrido en años desde el nacimiento hasta
el momento de la evaluación obstétrica.
Cualitativa Ordinal
Grupos etarios
Madre adolescente
Madre adulta
Madre añosa
entre 10 y 19 años
entre 20 y 35 años
mayor a 35 años
(Continúa)
- Identificación de las
pacientes
- Edad
- Número de pacientes
- Trimestre de gestación
- Paridad
- Fármaco
- Vía de administración
- Dosis
- Frecuencia
- Tiempo
- Pertinencia de tratamiento
Programa de regulación y optimización de
antimicrobianos (PROA)
V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE
V. MODERADORA
V. CONTROLADORA V. CONFUSORA
- Deficiencia de G6PD por
Nitrofurantoina
- IVU no complicada vs
complicada en la mujer
embarazada
24
(Continuación)
Trimestre de gestación
Semanas de embarazo agrupadas por trimestres
Cualitativa Ordinal
Tiempo
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
de semana 1 hasta el final de la semana
12 de la semana 13 hasta el final de la
semana 26 de la semana 27 hasta el
final del embarazo
Paridad Número de veces que una mujer se ha embarazado.
Cualitativa nominal
Número de embarazos
Primípara
Multípara
Primer embarazo Dos o más embarazos
Fármaco Sustancia química purificada
que se utilizó para el tratamiento de IVU
Cualitativa nominal
Principio activo
Antibiótico usado
Sin tratamiento Cefalexina Amoxicilina
Nitrofurantoina Ampicilina
Fosfomicina Cefazolina
Eritromicina Ampicilina Sulbactam
Ampicilina + gentamicina
Vía de administració
n
Vía que se eligió para hacer llegar el antibiótico a la
diana celular y contrarrestar la IVU
Cualitativa nominal
Área corporal Vía oral
Vía endovenosa
Ningún dato Vía oral
Vía endovenosa
Dosis
Cantidad en miligramos o gramos de antibiótico
indicado para contrarrestar la IVU.
Cualitativa nominal
Concentración miligramos (mg)
gramos (gr)
Ningún dato 100mg 500mg
1gr 3gr
Frecuencia Intervalo de tiempo entre
dosis de antibiótico indicado para contrarrestar la IVU.
Cualitativa nominal
Tiempo Intervalo entre cada
dosis
Ningún dato Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 6 horas
Una dosis
Tiempo
Indicación del antibiótico por un período de tiempo
asignado para contrarrestar la IVU.
Cualitativa nominal
Tiempo Período de tiempo en
días
Ningún dato 1 día 5 días 7 días 10 días
Pertinencia de
tratamiento
Requerimiento necesario de tratamiento antibiótico una vez confirmado diagnóstico de IVU con o sin clínica de la paciente más elemental y
microscópico de orina positivo para infección.
Cualitativa nominal
Autoanálisis Pertinencia del
tratamiento Si No
Deficiencia de G6PD por Nitrofurantoi
na
El riesgo de deficiencia de glucosa -6- fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD) es mayor en las últimas
semanas (38 a 42 semanas), así como durante
el parto por lo que no se recomienda la
administración de nitrofurantoína durante este
período.
Cualitativa nominal
Principio activo
Riesgo de anemia hemolítica en el
neonato
Mayor a 37 semanas
Menor a 37 semanas
(Continúa)
25
(Continuación)
IVU no complicada
vs complicada en la mujer embarazada
Diferenciaremos una IVU complicada de una no
complicada si la paciente presenta factores asociados
a la presencia de IVU por bacterias productoras de BLEE en la comunidad
(indicados en tratamiento anteriormente)
Cualitativa nominal
Afección sistémica
Factores asociados a la presencia de IVU por bacterias productoras
de BLEE en la comunidad
IVU no complicada
IVU complicada
Fuente: Protocolo de tesis Elaborado por: Asimbaya, J.
26
CAPÍTULO V
5. Metodología
5.1. Diseño de la investigación
Es un estudio analítico cuasi experimental tipo ensayos pre-post.
5.2. Población a investigar
Dentro del estudio se trabajó con el universo tanto en profesionales que
atienden la emergencia obstétrica que corresponde a 11 obstetras, como
el número total de pacientes que se atendieron en 1 mes, sin embargo,
hubo la necesidad de seguir por tres meses para lograr una comparación
estadísticamente significativa con la pre intervención, correspondiente a
459 y 382 pacientes post intervención.
5.3. Criterios de inclusión
(a) Pacientes
Para la revisión de formularios 008 de atenciones por el servicio de
emergencia obstétrica del Centro de Salud Tipo C de Guamaní tanto
para la evaluación pre como post, se incluyeron todo formulario 008
de pacientes embarazadas diagnosticadas y tratadas por
infecciones de vías urinarias bajas. Si bien en un inicio se programó
27
no tomar en cuenta IVUs altas, surgió la necesidad de tomar en
cuenta esos datos para identificar diferencias de manejo acorde al
tercer objetivo específico.
(b) Profesionales
Para la intervención educativa magistral y persuasiva se incluyó a
todos los profesionales obstetras que atendieron la emergencia del
centro de salud durante el estudio.
5.4. Criterios de exclusión
(a) Pacientes
Se excluyó a pacientes embarazadas atendidas en emergencia
obstétrica del Centro de Salud Tipo C de Guamaní, quienes no
tenían clínica, ni exámenes, ni tratamiento mencionado concordante
con el presunto diagnóstico de IVU plasmado en el formulario 008.
(b) Profesionales
Se excluyó los formularios 008 de pacientes embarazadas que
acudieron a emergencia obstétrica, diagnosticadas y tratadas por
infecciones de vías urinarias bajas y altas atendidas por profesional
no capacitado.
5.5. Criterios de eliminación
(a) Se eliminaron a aquellos formularios 008 de pacientes embarazadas
que acudieron a emergencia obstétrica diagnosticadas y tratadas por
infecciones de vías urinarias bajas y altas, atendidas por la misma
patología previamente y durante el tiempo de estudio.
28
5.6. Metodología y Flujograma
El presente estudio tuvo lugar en el Servicio de Emergencia
Obstétrica del Centro de Salud Tipo C de Guamaní.
Se reforzó el conocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento de
infecciones de vías urinarias bajas y altas a los 11 profesionales
obstetras que atienden en el servicio de emergencia mediante
educación magistral. Se aprovechó la reunión para primero
sensibilizar al personal sobre la importancia de utilizar los
antibióticos correctamente y los beneficios que se tiene tanto para
las pacientes, como para los profesionales y a nivel institucional; en
segundo lugar se recordó como tomar una muestra adecuada de
orina y la importancia de enseñar a las pacientes, seguido de una
capacitación en la correcta interpretación de un elemental y
microscópico de orina.
Posterior a la educación magistral se realizó educación persuasiva
educativa y personalizada, de 2 profesionales por día acorde a
cronograma de guardias de los mismos. Que tuvo por objetivo
fortalecer la educación magistral, receptar interrogantes y aclarar las
mismas. Para lo cual se utilizó el algoritmo de manejo de infecciones
de vías urinarias en el embarazo del MSP, y se proveyó a cada uno
una reducción de bolsillo con el algoritmo (Anexo F).
En las dos capacitaciones se aconsejó rutinariamente a los
profesionales a evitar el uso de cefalosporinas cuando se puede usar
nitrofurantoina, medicamento hasta el momento efectivo acorde a
epidemiología local, de bajo costo y con sustento en la nueva
evidencia.
Fases del estudio
Todo lo mencionado anteriormente se realizó en tres fases como
sigue a continuación.
29
Primera Fase
- Requirió de 2 horas diarias laborables por 1 mes para revisar
formularios 008 de emergencia obstétrica 2017 hasta completar una
muestra de 324 formularios con el 95% de nivel de confianza, sin
embargo, se pudo obtener 459 en vista que se tomó formularios de
3 meses al azar, que tuvo como objetivo caracterizar la prescripción
de antibióticos indicados, la pertinencia de uso del antibiótico
(verificando clínica del paciente y corroborando con EMO reportado)
en embarazadas diagnosticadas con infección de vías urinarias.
- Posterior a la revisión de formularios 008, se analizó los resultados
para implementar un PROA-C tomando en cuenta las debilidades y
fortalezas que tienen los profesionales de emergencia obstétrica en
cuanto al manejo y uso de antibióticos en IVU en embarazadas
acorde a la GPC 2013 del MSP.
- Reunión con la coordinadora del Centro de Salud Tipo C de
Guamaní y su equipo administrativo con el objetivo de socializar
resultados preliminares del ensayo pre, la importancia de aplicar un
PROA-C y ser veedores para dar realce a la investigación como
focus group (Anexo C).
Segunda Fase
Se realizó durante 1 semana en el programa:
1. Una presentación educativa magistral en el auditorio del centro de
salud a los 11 obstetras que atienden la emergencia: fecha realizada
el 5/02/2019 de 9:30 a 10:30 como tema “Infección de vías urinarias
en el embarazo”, en la misma que se recordó la importancia de cómo
recolectar una muestra de orina, como interpretar un EMO y
urocultivo, y como llegar a un correcto diagnóstico y tratamiento de
IVU en embarazadas (Anexo D).
2. Educación persuasiva y personalizada en la consulta de cada uno
de los profesionales en los días siguientes a la educación magistral
(desde el 6/02/2019 al 11/02/2019). Para fortalecer los
30
conocimientos transmitidos, receptar preguntas y aclarar los
mismas. (Anexo E)
3. Se imprimió el algoritmo de manejo de IVU en el embarazo de la
GPC 2013 del MSP (Anexo F) que se colocó para visualización de
los profesionales en las salas situacionales del consultorio de
emergencia obstétrica y del área de maternidad de corta estancia
desde el 6 de febrero.
4. Se minimizó el Algoritmo de manejo de IVU en el Embarazo y se
entregó en forma de tarjeta de bolsillo a cada uno de los
profesionales.
Tercera Fase
Para la medición de calidad en el uso de antimicrobianos me ayudé
de una encuesta de recopilación de datos estandarizada y validada,
cuyos datos recopilados se analizó posteriormente con el programa
SPSS versión 25.
Herramienta utilizada en estudios de prevalencia puntual tanto por
la European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network
(ESAC-Net) y la British Society for Antimicrobial Chemotherapy
(BSAC) creadores de la misma (38). (Anexo G).
Esta herramienta se llenó diariamente y por tres mes, con la revisión
de los formularios 008 de las atenciones a embarazadas con
diagnóstico de IVU desde el 12/02/2019 hasta el 12/05/2019 de 7h00
a 8h00.
Modelo participación acción
Se logró impactar a los profesionales de emergencia obstétrica con
el objetivo que traten a las pacientes con IVU usando la medicación
adecuada y acorde a nuestra epidemiologia local; y además a través
de un focus group conformado por el Técnico administrativo de la
Unidad Tipo C “Guamaní”, el líder del servicio de emergencia, el líder
del servicio de consulta externa y la profesional encargada de
31
calidad de servicios se buscó generar la debida importancia al
estudio mientras se realizaba la investigación.
Administración de antimicrobianos.
Se buscó y revisó evidencia actual nacional e internacional sobre el
uso de antimicrobianos en infecciones de vías urinarias bajas que
sustenten el manejo de Nitrofurantoina como antibiótico de primera
elección sobre cefalosporinas, fosfomicina y amoxicilina. Además de
reconocer las IVUs altas y complicadas del tracto urinario y el
adecuado manejo en estos casos. En el ensayo pre se encontró que
la indicación más frecuente fue de cefalosporinas por sobre el
fármaco de primera elección.
Se les incentivó al uso de nitrofurantoina macrocristalina 100mg vía
oral cada 12 horas por 7 días como manda la GPC 2013, pese a que
hoy en día solo se requiere 5 días, en complicadas el uso amoxicilina
más acido clavulánico y en caso de altas referencia al segundo nivel
de atención con medicación de amplio espectro disponible en la
unidad (ampicilina más gentamicina).
Fuente de datos y demás información
Los datos de las pacientes para el ensayo pre y post se obtuvo de la
revisión de formularios 008 que reposan en la bodega y en el servicio
de estadística de la emergencia del centro de salud
respectivamente.
5.7. Descripción general de los instrumentos utilizados
Se estableció:
(a) Intervención educativa con exposición del tema en una
presentación didáctica PowerPoint
32
(b) Intervención persuasiva uno a uno obsequiando un dulce y una
tarjeta de bolsillo con el algoritmo de manejo del MSP. También
se les copió al escritorio del computador de la consulta externa
como de la maternidad de corta estancia la presentación
PowerPoint recalcando los puntos claves para el manejo de IVUs
y además, se colocó los algoritmos MSP en las salas
situacionales de cada área mencionada.
5.8. Cronograma general del proyecto de intervención
Actividades Responsable Beneficiarios Días Inicio Final
1 PRIMERA FASE 34 2/1/2019 4/2/2019
1.1 Revisión de Formularios 008 Pg. J. Asimbaya Embarazadas con IVU
30 2/1/2019 31/1/2019
1.2 Análisis de datos obtenidos Pg. J. Asimbaya Embarazadas con IVU
3 1/2/2019 3/2/2019
1.3 Socialización de resultados con Equipo de Coordinación del Centro de Salud Guamaní
Pg. J. Asimbaya C. S. Guamaní 1 4/2/2019 4/2/2019
2 SEGUNDA FASE 7 5/2/2019 11/2/2019
2.1 I. Magistral Educativa a Obstetras que atienden la Emergencia
Pg. J. Asimbaya 11 Obstetras de Emergencia
1 5/2/2019 5/2/2019
2.2 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 2 Obstetras de Emergencia
1 6/2/2019 6/2/2019
2.3 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 2 Obstetras de Emergencia
1 7/2/2019 7/2/2019
2.4 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 2 Obstetras de Emergencia
1 8/2/2019 8/2/2019
2.5 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 1 Obstetra de Emergencia
1 9/2/2019 9/2/2019
2.6 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 2 Obstetras de Emergencia
1 10/2/2019 10/2/2019
2.7 I. Persuasiva y Educativa Pg. J. Asimbaya 2 Obstetras de Emergencia
1 11/2/2019 11/2/2019
3 TERCERA FASE 90 12/2/2019 12/5/2019
3.1 Revisión de Formularios 008 Pg. J. Asimbaya Embarazadas con IVU
90 12/2/2019 12/5/2019
4 ELABORACIÓN DE INFORME FINAL DE TRABAJO DE TITULACIÓN
15 13/5/2019 29/11/2019
4.1 Ingreso de datos en SPSS 25 Pg. J. Asimbaya 7 13/5/2019 19/5/2019
4.2 Análisis y tabulación de datos Pg. J. Asimbaya 30 20/5/2019 18/6/2019
4.3 Redacción de resultados Pg. J. Asimbaya 30 19/6/2019 18/7/2019
4.4 Redacción de discusión Pg. J. Asimbaya 30 19/7/2019 17/8/2019
4.5 Presentación y defensa Pg. J. Asimbaya 60 1/10/2019 29/11/2019
288
(Continúa)
33
(Continuación)
Gráfico 1. Cronograma de actividades del plan de intervención Fuente: Protocolo de trabajo de titulación Elaborado por: Asimbaya, J Programa online tomsplanner
5.9. Consideraciones bioéticas
(46,47)
1. Protección a las pacientes y profesionales de quienes se respetó su
identidad, diversidad, confidencialidad y privacidad. Se anexa acuerdo de
confidencialidad del MSP (Anexo H) y declaración de confidencialidad de
la Universidad Central del Ecuador (Anexo I).
34
2. No se buscó causar daño sino más bien que las pacientes se beneficien
del tratamiento de primera elección para su infección durante el embarazo.
En cuanto a los profesionales se beneficiaron con educación actualizada
sobre el tema, y que sustenta el tratamiento que la GPC 2013 del MSP lo
plasma para su uso.
3. La equidad y justicia prevalecieron tanto para pacientes como para los
profesionales. Todas las pacientes embarazadas atendidas y
diagnosticadas con IVU se beneficiaron del tratamiento de primera
elección, a excepción de aquellas pacientes con factores asociados a IVU
por bacterias productoras de BLEE en la comunidad. En cuanto a los
profesionales todos se beneficiaron de educación sobre el tema en
cuestión.
4. A más de actividades científicas, se mantuvo el ejercicio profesional
como también actividades de enseñanza que forman parte del estudio. Se
declara además que no hay ni hubo ningún conflicto de interés, más bien
se buscó en las pacientes mejoría clínica, disminución de efectos adversos,
evitar resistencias bacterianas a futuro, tratamientos costo-efectivos y
adecuados a la epidemiología local.
5. Se elaboró un consentimiento informado para la realización de
intervención educativa en el Centro de Salud Tipo C de Guamaní con la
finalidad de asegurar que los profesionales que participen en el estudio
sean sólo cuando éste es compatible con sus valores, intereses y
preferencias; guardando de esta manera el respeto a los profesionales y a
sus decisiones autónomas (Anexo J).
6. Se evitó incurrir en faltas deodontológicas, plasmando en los resultados,
datos y valores reales encontrados, propios del estudio, no se incluyó como
autores a personas que no hayan participado de la investigación.
7. Los resultados encontrados no pueden ser obtenidos por otros métodos
como fórmulas matemáticas.
35
8. Acorde a evidencia actualizada los beneficios y la seguridad de la
medicación de primera elección para uso en embarazadas con IVU
prevalece sobre los riesgos. Por lo que las garantías de seguridad tanto
para las pacientes como para quien indicó la medicación son altos y están
sujetos a respaldo nacional como internacional.
9. Se informarán los resultados que se obtengan de la investigación tanto
del ensayo pre como del post, tanto a los profesionales participantes del
estudio como a los directivos del centro de salud y autoridades
institucionales pertinentes.
5.10. Validez y confiabilidad
La intervención educativa por medio de presentación PowerPoint y
materiales utilizados fueron validados por la doctora Gabriela Zambrano
médica internista e infectóloga del Hospital General Docente de Calderón
y por el focus group conformado por la doctora Laura Icaza, Henrry
Toaquiza, Mónica Casagallo y Fernando Andrade médicos familiares y
autoridades del Centro de Salud Tipo C de Guamaní.
5.11. Procedimiento de recolección de datos
En el estudio se recolectó los datos mediante la revisión de formularios 008
de atenciones de embarazadas con diagnóstico de infecciones de vías
urinarias bajas y altas tanto para el ensayo pre como post.
Las variables a usar fueron tomadas de la encuesta de la European
Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) y la British
Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) (38), herramienta
estandarizada y validada por ambas asociaciones (Anexo G) y se llenó en
una base de datos realizada con el programa SPSS versión 25 para luego
analizar los datos obtenidos.
36
5.12. Procedimiento para el análisis de datos
Para el análisis de resultados se usó el paquete estadístico SPSS versión
25.
Se realizó un análisis descriptivo usando frecuencias y porcentajes por ser
variables cualitativas.
Por tratarse de un estudio de comparación pre y post intervención de dos
muestras no relacionadas o independientes, con distribución anormal se
aplicó una prueba no paramétrica para variable nominal politómica la
Prueba de independencia estadística Chi-Cuadrado (×2) para valorar
significancia estadística o no de los cambios obtenidos.
5.13. Recursos humanos, técnicos y económicos
• Talento Humano
Para el presente estudio se contará con:
(a) Tesista
(b) Asesor metodológico
(c) Tutor de Trabajo de Titulación
(d) Médicos especialistas líderes de los diferentes servicio del centro de
salud como Focus Group.
(e) Un ingeniero estadístico que colaborará en la revisión del
instrumento de recolección de información, brindará soporte en la
elaboración de la base de datos y tutelará el informe estadístico.
37
• Recurso Financiero – Presupuesto
Tabla 1. Presupuesto
Cantidad Costo
unitario $
FCM AUT Costo total
$
Recursos Humano
Tutor de tesis 1 300 300 ---- 300
Asesor metodológico 1 ---- ---- ---- 300
Investigador 1 ---- ---- ---- ----
Colaboradores 4 ---- ---- ---- ----
Recursos Técnicos
Llamadas 200 0,25 50 50
Internet 100 0,5 50 50
Impresiones 5000 0,05 250 250
Computador 1 650 650 650
Recursos Materiales
Transporte/Combustible 200 200
Imprevistos 200 200
TOTAL 300 1400 2000 Elaborado por: Asimbaya, J.
• Resumen del presupuesto
Tabla 2. Resumen de presupuesto
Recurso Valor $
Recurso Humano 600
Recurso Técnico 1000
Recursos Materiales 400
TOTAL 2000
Elaborado por: Asimbaya, J.
38
CAPÍTULO VI
6. Resultados
6.1. Características demográficas
En el Servicio de Emergencias Obstétricas, 11 son el equipo de
profesionales que lo conforman, de los cuales el 18% (N: 2) son hombres y
el 82% (N: 9) son mujeres con quienes se realizó la intervención educativa
magistral y persuasiva uno a uno.
Gráfico 2. Distribución de profesionales por sexo Fuente: Intervención educativa magistral y persuasiva uno a uno Elaborado por: Asimbaya J. Hoja de cálculo Excel 2016
18%
82%
Distribución de profesionales por sexo
HOMBRES
MUJERES
39
El número total de pacientes atendidas por los profesionales tanto en la pre
y post intervención fueron un total de 841, de los cuales 459 pacientes
corresponden a la pre-intervención y 382 pacientes a la post-intervención.
Los formularios 008 pre y post - intervención revisados de 3 meses, en dos
tiempos diferentes reportan la cantidad de pacientes mencionados, que
aunque son diferentes su nivel de confianza sobrepasa el 95%. Se aprecia
que esta disminución de número de atenciones en la post intervención
puede atribuirse a la intervención realizada, con diagnósticos más precisos
lo que se traduciría en tratamientos pertinentes, disminución de efectos
adversos, mejor ecología institucional y costo efectividad del tratamiento.
Gráfico 3. Distribución poblacional pre intervención y post intervención. Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
459382
Distribución poblacional pre intervención y post intervención.
Pre Intervención
Post Intervención
40
Las pacientes embarazadas atendidas en la pre y post intervención tuvieron
edades comprendidas entre los 13 y 43 años de edad, agrupadas por grupo
etario de la siguiente manera: el 71% (N: 328) / 74% (N: 283) madres
adultas, el 21% (N: 95) / 20% (N: 76) a madre adolescentes y un 8% (N:
36) / 6% (N: 23) a madres añosas respectivamente, destacando la
participación de una población en su mayoría adulta.
Gráfico 4. Distribución poblacional según grupo etario Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
21%
71%
8%
Distribución poblacional según grupo etario (Pre-intervención)
Madre adolescente (10 a 19años)
Madre adulta (20 - 35 años)
Madre añosa (mayor a 35años)
20%
74%
6%
Distribución poblacional según grupo etario (Post-intervención)
Madre adolescente (10 a 19años)
Madre adulta (20 - 35 años)
Madre añosa (mayor a 35años)
41
La distribución poblacional según trimestre de gestación en la pre y post
intervención fue del 42% (N: 191) / 40% (N: 153) en el tercer trimestre de
gestación, seguido de un 28% (N: 129) / 36% (N: 138) en el primer trimestre
de gestación y del 30% (N: 139) / 24% (N: 91) en el segundo trimestre de
gestación respectivamente. Destacando que la gran parte de la población
cursa con infecciones de vías urinarias en el primer y tercer trimestre,
trimestres en los que la medicación que se les da, tiene que ser lo mayor
eficaz y segura posible.
Gráfico 5. Distribución poblacional según trimestre de gestación (continúa)
36%
24%
40%
Distribución poblacional según trimestre de gestación (Post-intervención)
Primero
Segundo
Tercero
28%
30%
42%
Distribución poblacional según trimestre de gestación (Pre-intervención)
Primero
Segundo
Tercero
42
Gráfico 5. (Continuación) Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
La distribución poblacional según la paridad en la pre y post intervención
fue del 68% (N: 312) / 63% (N: 239) a pacientes multíparas
respectivamente, destacando que la población de Guamaní en su mayoría,
las familias nucleares están conformadas por más de 2 hijos.
Gráfico 6. Distribución poblacional según la paridad (Continúa)
32%
68%
Distribución poblacional según la paridad (Pre-intervención)
Primípara
Multípara
37%
63%
Distribución poblacional según la paridad (Post-intervención)
Primípara
Multípara
43
Gráfico 6. (Continuación)
Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
6.2. Análisis de resultados
• Análisis de Pre-intervención
Al 46,62% (N: 214) de pacientes con infecciones de vías urinarias en el
embarazo se les indicó Cefalexina (cada 6 horas por 7 días) como
tratamiento de primera elección, como segunda elección la Nitrofurantoína
(cada 12 horas por 7 días) con el 33.33% (N: 153) (pese a ser la medicación
de primera línea epidemiológicamente hablando en nuestro medio) y como
tercera opción Amoxicilina (cada 8 horas por 7 días) con un 12,42% (N: 57).
Con esta revisión de los formularios 008 definimos la línea de base para
realizar la comparación de la efectividad o no de la aplicación de PROA
comunitario mediante intervención magistral y persuasiva a los
profesionales obstetras.
Se aprecia en Gráfico 7. a continuación.
44
Gráfico 7. Frecuencia de antibióticos utilizados pre-intervención Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
El 97% (N: 446) de las atenciones pre intervención corresponde a
infecciones de vías urinarias no complicadas, y tan sólo el 3% (N: 13)
complicadas en quienes se indicó antibióticos como fosfomicina,
cefazolina, eritromicina y una paciente con pielonefritis en quien se usó
ampicilina sulbactam y fue referida al siguiente nivel de atención. Hay una
variedad de medicación utilizada, sin embargo, tres de ellas no dispone el
centro de salud. Las IVUs caracterizadas como complicadas son debido a
uso de medicación antibiótica previa no efectiva y son pacientes a quienes
se mantuvo en observación por un día y dadas de alta con cefalexina según
revisión de formularios 008. Se aprecia en Gráfico 8 y 9. a continuación.
45
Gráfico 8. Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (pre-intervención). Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
Gráfico 9. Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (pre-intervención).
(continúa)
97%
3%
Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (pre-intervención)
No complicado
Complicada
20
214
57
153
2 10 1 1 10
50
100
150
200
250
Rec
uen
to
Antibiótico utilizado
Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en infecciones de vías urinarias no complicadas y
complicadas (pre-intervención)
Tipo de infección de vías urinarias
No complicado
Complicada
46
Gráfico 9. (Continuación) Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
• Análisis Post-intervención
Al 72,51% (N: 277) de pacientes con infecciones de vías urinarias en el
embarazo se les indicó Nitrofurantoína como tratamiento de primera
elección, respecto a Cefalexina con el 21,73% (N:83) y Amoxicilina (N: 2)
con el 0,52%. Con esta revisión de los formularios 008 post-intervención
definimos la efectividad que tiene la aplicación de PROA comunitario
mediante intervención educativa magistral y persuasiva uno a uno para
lograr que el personal indique la medicación correcta acorde a la
epidemiologia local, evitando resistencias o complicaciones futuras en las
pacientes tratadas.
Gráfico 10. Frecuencias de antibióticos utilizados post-intervención (Continúa)
47
Gráfico 10. (Continuación) Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
Al igual que en la pre intervención se encontró que el 97% (N: 370) de todas
las atenciones corresponde a IVUs no complicadas, y complicadas un 3%
que representa 12 casos, de los cuales 2 fueron pielonefritis y referidas a
casa de salud de tercer nivel indicando como antibiótico empírico ampicilina
más gentamicina. Los 10 casos restantes de IVUs complicadas acorde a
factores de riesgo para E. Coli BLEE comunitaria fueron indicadas
medicación probablemente no apta como nitrofurantoina y cefalexina, y un
caso que no se reportó la medicación indicada. Lo que nos sugiere que, si
diéramos continuidad a este estudio y se realizara una retroalimentación
deberíamos enfocarnos en averiguar el por qué, no se sujetaron a la
indicación de dar un medicamento de amplio espectro como amoxicilina
más acido clavulánico disponible en el centro de salud como primera
elección en esos casos.
Gráfico 11. Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (post-intervención). (continúa)
97%
3%
Diferenciación entre infecciones de vías urinarias no complicadas y
complicadas (post-intervención).
no complicada
complicada
48
Gráfico 11. (Continuación) Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
Gráfico 12. Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (post-intervención). Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
11
78
2
273
1 51 5 4 20
50
100
150
200
250
300
Rec
uen
to
Antibióticos utilizados
Diferenciación de tratamiento antibiótico indicado en infecciones de vías urinarias no complicadas y complicadas (post-intervención)
Tipo de infección de vias urinarias
no complicada
complicada
49
• Comparación de pre-intervención y post-intervención
Se puede observar con el cruce de datos usando la prueba Z que el cambio
obtenido luego de una intervención educativa magistral y persuasiva uno a
uno para cefalexina, amoxicilina y nitrofurantoina, es significativo con una
p < 0.05 como se puede apreciar en la Tabla 3 y Gráfico 13, viendo que
antes los profesionales obstetras indicaban como primera opción la
Cefalexina para tratar infecciones de vías urinarias en el embarazo, y
ahora, luego de la aplicación de PROA comunitario su primera opción es
Nitrofurantoina como manda la Guía de práctica clínica del MSP 2013, y
sustentado con la nueva evidencia.
Tabla 3. Tabla cruzada Antibiótico utilizado*Datos Pre y Post Intervención
Datos Pre y Post Intervención
Total Pre Intervención
Post
Intervención
Antibiótico utilizado Sin tratamiento 20a 12a 32
Cefalexina 214a 83b 297
Amoxicilina 57a 2b 59
Nitrofurantoína 153a 277b 430
Ampicilina 2a 1a 3
Fosfomicina 10a 5a 15
Cefazolina 1a 0a 1
Eritromicina 1a 0a 1
Ampicilina Sulbactam 1a 0a 1
Ampicilina más Gentamicina 0a 2a 2
Total 459 382 841
Cada letra del subíndice denota un subconjunto de Datos Pre y Post Intervención categorías cuyas
proporciones de columna no difieren de forma significativa entre sí en el nivel ,05.
Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
50
Gráfico 13. Comparación Antibiótico utilizado Pre y Post Intervención Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
6.3. Comprobación matemática de la Hipótesis
Pre-intervención se encontró que al 46,62% (N: 214) de pacientes con IVUs
en el embarazo se les indicó Cefalexina como tratamiento de primera
elección, seguido por Nitrofurantoína con el 33,33% (N:153), posterior a la
intervención mediante intervención educativa magistral y persuasiva se
tuvo que al 72,51% (N: 277) de pacientes se les indicó Nitrofurantoína como
tratamiento de primera elección, respecto a Cefalexina con el 21,73% (N:
83); por tratarse de un estudio de comparación pre y post intervención de
dos muestras no relacionadas o independientes, con distribución anormal
se aplicó una prueba no paramétrica para variable nominal politómica la
Prueba de independencia estadística Chi-Cuadrado (×2), obteniendo una p
del 0.000 demostrando que el cambio encontrado es estadísticamente
significativo y se rechaza la hipótesis nula.
51
En otras palabras, los resultados obtenidos afirman que existe diferencia
significativa entre la indicación antibiótica dada en la pre-intervención
respecto a la post-intervención, luego de aplicar una intervención educativa
magistral y persuasiva uno a uno a los profesionales obstetras. Por lo tanto,
diremos que la aplicación de un programa de regulación y optimización de
antimicrobianos comunitario (PROA-C) fue y es necesario para regular y
optimizar el tratamiento antibiótico en embarazadas con infecciones de vías
urinarias atendidas en el Servicio de Emergencia del Centro de Salud Tipo
C de Guamaní acorde a la Guía de Práctica Clínica 2013 del MSP en el
primer trimestre del año 2019.
Tabla 4. Tabla de contingencia Antibiótico utilizado * Datos Pre y Post Intervención
Tabla de contingencia Antibiótico utilizado * Datos Pre y Post Intervención
Datos Pre y Post
Intervención
Total
Pre
Intervención
Post
Intervención
Recuento Antibiótico
utilizado
Sin tratamiento 20 12 32
Cefalexina 214 83 297
Amoxicilina 57 2 59
Nitrofurantoína 153 277 430
Ampicilina 2 1 3
Fosfomicina 10 5 15
Cefazolina 1 0 1
Eritromicina 1 0 1
Ampicilina
Sulbactam
1 0 1
Ampicilina más
Gentamicina
0 2 2
Total 459 382 841
Antibiótico
utilizado
Sin tratamiento 4,4% 3,1% 3,8%
Cefalexina 46,6% 21,7% 35,3%
(Continúa)
52
% dentro de Datos
Pre y Post
Intervención
Amoxicilina 12,4% 0,5% 7,0%
Nitrofurantoína 33,3% 72,5% 51,1%
Ampicilina 0,4% 0,3% 0,4%
Fosfomicina 2,2% 1,3% 1,8%
Cefazolina 0,2% 0,0% 0,1%
Eritromicina 0,2% 0,0% 0,1%
Ampicilina
Sulbactam
0,2% 0,0% 0,1%
Ampicilina más
Gentamicina
0,0% 0,5% 0,2%
Total 100,0% 100,0% 100,0%
Tabla 5. Prueba chi-cuadrado
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl
Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 148,001a 9 ,000
Razón de verosimilitudes 164,343 9 ,000
N de casos válidos 841
a. 10 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es ,45.
Medidas simétricasa
Valor
N de casos válidos 841
a. Los estadísticos de correlación
sólo son aplicables a datos
numéricos.
Fuente: Base de datos del trabajo de titulación: Programa comunitario de regulación y optimización de antimicrobianos en embarazadas con infecciones de vías urinarias del Centro de Salud de Guamaní, 2019 Elaborado por: Asimbaya J. Programa SPSS 25.
Tabla 4. (Continuación)
53
Formulación de Hipótesis con contraste bilateral
H0 = No existe diferencia significativa entre la indicación antibiótica dada en
la pre-intervención y la indicación antibiótica dada en la post-intervención
luego de la intervención educativa magistral y persuasiva uno a uno.
H1 = Existe diferencia significativa entre la indicación antibiótica dada en la
pre-intervención y la indicación antibiótica dada en la post-intervención
luego de la intervención educativa magistral y persuasiva uno a uno.
Fórmula de cálculo
Donde:
donde Oi representa a cada frecuencia observada y Ei representa a cada
frecuencia esperada.
Consideraciones matemáticas:
Nivel de confianza = 95%
Grado de error = α
α = 5%
N = 841
Grados de libertad = N-9
𝑥2 =∑ =
𝑘
𝑖=1
(𝑂𝑖 − 𝐸𝑖)2
𝐸𝑖
𝐻0 = 𝜇𝑎 = 𝜇𝑑
𝐻1 = 𝜇𝑎 ≠ 𝜇𝑑
54
CAPÍTULO VII
7. Discusión, Conclusiones y Recomendaciones
7.1. DISCUSIÓN
En el presente estudio participaron 11 profesionales obstetras que atienden
el Servicio de Emergencia Obstétrica del Centro de Salud de Guamaní Tipo
C, a quienes se impartió una intervención magistral educativa y persuasiva
uno a uno respecto al manejo de infecciones de vías urinarias en el
embarazo, de los cuales el 82% (N: 9) son mujeres. La intervención fue
valorada mediante la revisión de formularios 008 pre y post-intervención de
atenciones, el número total de pacientes atendidas por los profesionales
fueron un total de 841, de los cuales 459 pacientes en la pre-intervención y
382 pacientes en la post-intervención. Los formularios 008 pre y post -
intervención revisados de 3 meses, en dos tiempos diferentes reportan la
cantidad de pacientes mencionados, que aunque son diferentes su nivel de
confianza sobrepasa el 95%. Se aprecia que esta disminución de número
de atenciones en la post intervención puede atribuirse a la intervención
realizada, con diagnósticos más precisos lo que se traduciría en
tratamientos pertinentes, disminución de efectos adversos, mejor ecología
institucional y costo efectividad del tratamiento, cumpliendo los objetivos de
PROA.
Las pacientes embarazadas atendidas en la pre y post intervención tuvieron
edades comprendidas entre los 13 y 43 años de edad, agrupadas por grupo
etario de la siguiente manera: el 71% (N: 328) / 74% (N: 283) madres
adultas, el 21% (N:95) / 20% (N:76) a madre adolescentes y un 8% (N: 36)
55
/ 6% (N: 23) a madres añosas respectivamente, destacando la participación
de una población en su mayoría adulta.
Previo a la intervención se realizó una revisión de formularios 008 de tres
meses al azar demostrando que los profesionales indicaban como primera
elección Cefalexina (46,62%) respecto a Nitrofurantoína (33,33%) pese a
ser la medicación de primera línea epidemiológicamente hablando en
nuestro medio y como tercera opción Amoxicilina con un 12,42%.
Definiendo así, la línea de base para realizar la comparación de la
efectividad o no de la aplicación de PROA comunitario mediante
intervención magistral educativa y persuasiva a los profesionales obstetras;
posterior a la cual se obtuvo un cambio sustancial al revisar los formularios
008 de tres meses seguidos a la intervención, observando que como
primera elección se indicó Nitrofurantoina (72,51%), seguido por Cefalexina
(21,73%) y Amoxicilina con el 0,52%. Logrando que el personal indique la
medicación correcta acorde a la epidemiologia local y recomendada por la
GPC del MSP 2013.
La intervención realizada fue de tipo persuasiva, que al igual que la
restrictiva tienen el mismo efecto (18,21,29,30); se partió con una
capacitación magistral sobre las infecciones de vías urinarias en el
embarazo, fijando conocimientos sobre definiciones, toma de muestras,
educación al paciente, interpretación de exámenes de orina, diagnóstico y
manejo, como también artículos de ley que obligan al manejo adecuado de
grupo de pacientes prioritarios como son las embarazadas, tomando como
referencia la guía de práctica clínica del MSP del tema en cuestión y
sustentando con evidencia actual; seguido de intervención persuasiva uno
a uno, durante una semana aclarando conceptos, dudas, presentándoles
evidencia actual y ejemplificando en la práctica la interpretación de
elementales y microscópicos de orina. Se uso como material de apoyo
algoritmos de bolsillo, fotos, presentación PowerPoint del tema. Hay que
mencionar que se tuvo veedores que actuaron como focus group.
56
Por tratarse de un estudio de comparación pre y post intervención de dos
muestras no relacionadas o independientes, con distribución anormal se
aplicó una prueba no paramétrica para variable nominal politómica la
Prueba de independencia estadística Chi-Cuadrado (×2), obteniendo una p
del 0.000 demostrando que el cambio encontrado es estadísticamente
significativo y se rechaza la hipótesis nula. Por lo tanto, diremos que la
aplicación de un programa de regulación y optimización de antimicrobianos
comunitario (PROA-C) fue y es necesario para regular y optimizar el
tratamiento antibiótico en embarazadas con infecciones de vías urinarias
atendidas en emergencia del Centro de Salud Tipo C de Guamaní acorde
a la Guía de Práctica Clínica 2013 del MSP en el primer trimestre del año
2019.
La presente investigación y sus resultados podrían tomarse como base
para futuras investigaciones. Si bien es cierto, PROA no está desarrollado
como tal en nuestros hospitales y mucho menos en atención primaria, pese
a haber profesionales a cargo de farmacovigilancia vemos con los
resultados de la pre intervención que en algo fallamos y que una manera
de mejorar sería aplicando PROAs en nuestras instituciones, partiendo por
la atención primaria, y poniendo como ejemplo esta investigación realizada.
Además, hay que mencionar que como limitaciones encontradas fueron: el
tiempo del que no disponen los profesionales en sus horas de trabajo para
recibir información, debido a la presión percibida para atender a los
pacientes rápidamente y que la CDC 2017 inclusive reconoce esta limitante
(48), la no predisposición para aprender nuevos avances en el manejo de
una patología por parte de profesionales que tienen su experiencia y su
forma de manejo, similar a lo dicho por Gabbay J. 2004 (49), asimilar por
parte de los profesionales que ciertos efectos adversos son debidos a una
medicación sin darse tiempo a comprobarlos y reportarlos, historias clínicas
muy concisas y simples; limitaciones de la parte investigadora es la falta de
un grupo control, un equipo de farmacovigilancia para poder verificar
cumplimiento del resto de objetivos de PROA. Limitaciones que nos
57
orientan a en futuras investigaciones manejarnos desde un inicio con
talleres de desarrollo del pensamiento en los profesionales para modificar
los comportamientos de prescripción, y trabajar conjuntamente con los
profesionales a cargo de farmacovigilancia como equipo fundamental de un
PROA, para poder verificar mejoría clínica, disminución de efectos
adversos y resistencias a los antibióticos, mejorar la ecología institucional
y costo-efectividad de los tratamientos. Para esto se requiere cuatro
elementos fundamentales que la CDC menciona para la administración
ambulatoria de antibióticos: compromiso, la acción para la política y la
práctica, el seguimiento y la presentación de informes, y la educación y la
experiencia, mejorando la calidad en la atención (48).
La intervención realizada forma parte de las recomendaciones que plantea
la CDC como efectiva, y que los resultados encontrados en esta
investigación semejan a lo encontrado en una de las revisiones
sistemáticas más actuales a nivel ambulatorio realiza por Drekonja, D. 2015
que lleva por título Antimicrobial Stewardship in Outpatient Settings: A
Systematic Review, al decir que: “La evidencia de fuerza baja a moderada
sugiere que los programas de administración de antimicrobianos en
entornos ambulatorios mejoran la prescripción de antimicrobianos”,
también se encontró en esta revisión sistemática que los estudios no
fueron diseñados para medir los resultados del paciente o la resistencia
(50) similar a la presente investigación.
Varios estudios previos realizados a nivel hospitalario también muestran
mejora en la prescripción de antimicrobianos luego de realizar una
intervención educativa como un estudio por Collins, CD. 2016 (51), y
disminución de uso de medicación innecesaria visto en estudio realizado
por Weddle, G. 2017 (52), en el caso de esta investigación como se
mencionó previamente, se logró que los profesionales usen Nitrofurantoina
como antibiótico de primera línea para IVUs acorde a nuestra epidemiología
y que aún sigue siendo efectiva. Además, de 8 tipos de fármacos usados
58
pre intervención en 15 pacientes, luego de aplicar PROA-C usaron 6 tipos
de fármacos en 8 pacientes contrastando con los estudios mencionados.
Finalmente y pese a no ser parte del diseño de investigación, se encontró
que el tratamiento fue costo efectivo a breve rasgo, pre intervención un
gasto aproximado de $ 341,72 vs $ 247,29 en la post intervención, que
representa un 27,73% de ahorro, cumpliendo uno de los objetivos teóricos
de PROA. Reducción menos significativa pero encontrada en el estudio de
Ugalde-Espiñeira 2016 (31).
59
7.2. CONCLUSIONES
• Con la revisión de formularios 008 pre intervención se concluyó que
el 46,62% de pacientes con infecciones de vías urinarias en el
embarazo fueron tratadas con Cefalexina como tratamiento de
primera elección, seguido por Nitrofurantoína con el 33.33% (pese
a ser la medicación de primera línea epidemiológicamente hablando
en nuestro medio) y como tercera opción Amoxicilina con el 12,42%.
• Con la revisión de formularios 008 post intervención se concluyó que
el 72,51% de pacientes con infecciones de vías urinarias en el
embarazo se les indicó Nitrofurantoína como tratamiento de primera
elección, respecto a Cefalexina con el 21,73% y Amoxicilina con el
0,52%.
• Los cambios obtenidos fueron analizados y comprobados con la
prueba de independencia estadística Chi-Cuadrado (×2), obteniendo
una p del 0.000 demostrando que el cambio encontrado es
estadísticamente significativo luego de las intervenciones educativas
magistral y persuasivas, durante un lapso de tiempo de 3 meses
posterior a la intervención.
• Se definió la efectividad que tiene la aplicación de PROA comunitario
mediante intervención educativa magistral y persuasiva uno a uno
para lograr que el personal se motive, haga conciencia e indique la
medicación correcta acorde a la epidemiologia local, evitando a
futuro lo más probable resistencias o complicaciones en las
pacientes embarazadas.
60
• Son pocos los casos de infecciones de vías urinarias complicadas
reportadas por lo que no se puede valorar la efectividad en cuanto a
uso de medicación antibiótica acorde, sin embargo, en los dos casos
de pielonefritis usaron ampicilina más gentamicina disponible en la
unidad y referidos a una casa de mayor nivel para su atención.
• Pese a no ser parte del diseño de investigación, se encontró que el
tratamiento fue costo efectivo a breve rasgo, pre intervención un
gasto aproximado de $ 341,72 vs $ 247,29 en la post intervención,
que representa un 27,73% de ahorro, cumpliendo uno de los
objetivos teóricos de PROA.
61
7.3. RECOMENDACIONES
• Se sugiere fortalecer los equipos de farmacovigilancia conformados
distritalmente, capacitarlos y hacer de ellos una participación activa
para supervisar los medicamentos que se utilizan diariamente,
evaluando permanentemente sus riesgos y de esta manera
contribuir al uso seguro y racional de los mismos.
• Una vez que adquieran la respectiva importancia los equipos de
farmacovigilancia, se sugiere partir por la conformación de PROAs
en cada centro de salud ya que ayudarían a planificar, ejecutar y
verificar acciones encaminadas a mejorar el uso de antibióticos
acorde a la epidemiologia local, mejorar los resultados clínicos,
minimizar los efectos adversos, preservar la ecología institucional y
garantizar tratamientos costo-efectivos.
• Los especialistas en Medicina Familiar tomando en cuenta sus
capacidades, fortalezas, destrezas y competencias podrían liderar
los PROAs de cada centro de salud, previamente capacitándoles
con especialistas en Infectología y que tengan experiencia en PROA.
• Importante dar seguimiento a este estudio para valorar efectividad
de la intervención a largo plazo. Además, para superar los resultados
obtenidos y dar cumplimiento a todos los objetivos de PROA se
sugiere crear, trabajar y formalizar un focus group, que ayude a
supervisar la medicación utilizada, dar seguimiento a las pacientes y
valorar mejoría clínica como también efectos adversos.
• El manejo y diferenciación de infecciones de vías urinarias
complicadas acorde a factores de riesgo para E. Coli BLEE
comunitaria debe ser fortalecido ya que al parecer no se tiene
62
experticia ni conocimiento sobre ello que provoca no usen la
medicación adecuada. Lo que sugiere dar continuidad a este
estudio, realizar una retroalimentación y averiguar el por qué, no se
sujetaron a la indicación de dar un medicamento de amplio espectro
como amoxicilina más acido clavulánico disponible en el centro de
salud como primera elección en estos casos particulares.
• Se debe coordinar el programa de optimización de antibióticos
hospitalario al comunitario para reducir la resistencia antimicrobiana
en función de formar equipos gerenciados desde el primer nivel de
atención para todas las enfermedades infecciosas que generan
RAM por uso inadecuado de antibióticos.
63
CITAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hooton T, Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy [Internet]. UpToDate. 2017 [cited 2018 May 17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy?search=infeccion de vias urinarias en el embarazo&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica. Ecuador MSP [Internet]. 2013 [cited 2018 Apr 23];1. Available from: http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_infeccion_v_u.pdf
3. Blanco VM, Maya JJ, Correa A, Perenguez M, Muñoz JS, Motoa G, et al. Prevalencia y factores de riesgo para infecciones del tracto urinario de inicio en la comunidad causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido en Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2016 Nov [cited 2018 Aug 8];34(9):559–65. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26774256
4. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Williams. Ginecología [Internet]. 2012 [cited 2018 Jun 17]. 1409 p. Available from: http://booksmedicos.org/williams-ginecologia-2a-edicion/#more-120818
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams. Obstetricia. [Internet]. 24a. Edici. Estados Unidos: Mc Graw Hill; 2015 [cited 2018 Aug 8]. 1376 p. Available from: https://mediterraneo.cl/products/williams-obstetricia-24-ed
6. Tacconelli, E; Magrini N. WHO | Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 30];7. Available from: http://www.who.int/medicines/publications/global-priority-list-antibiotic-resistant-bacteria/en/
7. Vega S, Dowzicky MJ. Antimicrobial susceptibility among Gram-
64
positive and Gram-negative organisms collected from the Latin American region between 2004 and 2015 as part of the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial. Ann Clin Microbiol Antimicrob [Internet]. 2017 [cited 2018 Aug 30];16:50. Available from: http://www.apinfectologia.com/wp-content/uploads/2017/07/Vega-S.-Antimicrob-suscept-latin-americ-2017.pdf
8. Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults. JAMA [Internet]. 2019 Sep 24 [cited 2019 Oct 13];322(12):1188. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2751726
9. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Compendio estadístico 2016. Anu Estadísticas [Internet]. 2016 [cited 2018 Aug 23];418. Available from: http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Bibliotecas/Compendio/Compendio-2016/Compendio 2016 DIGITAL.pdf
10. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Estadísticas Vitales - Registro Estadístico de Nacidos Vivos y Defunciones 2018. INEC [Internet]. 2019 [cited 2019 Oct 13];69. Available from: https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Poblacion_y_Demografia/Nacimientos_Defunciones/2018/Principales_resultados_nac_y_def_2018.pdf
11. Tumbarello M, Trecarichi EM, Bassetti M, De Rosa FG, Spanu T, Di Meco E, et al. Identifying patients harboring extended-spectrum-beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae on hospital admission: derivation and validation of a scoring system. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 2011 Jul [cited 2019 Oct 13];55(7):3485–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21537020
12. Huttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, Babich T, Brossier C, Eliakim-Raz N, et al. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women. JAMA [Internet]. 2018 Apr 22 [cited 2018 Apr 23]; Available from: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2018.3627
13. Ortega Martell JA, Naber KG, Milhem Haddad J, Tirán Saucedo J, Domínguez Burgos JA. Prevention of recurrent urinary tract infections: bridging the gap between clinical practice and guidelines in Latin America. Ther Adv Urol [Internet]. 2019 [cited 2019 Oct 13];11:1756287218824089. Available from:
65
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31105773
14. Philipps W, Fietz A-K, Meixner K, Bluhmki T, Meister R, Schaefer C, et al. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to fosfomycin for the treatment of urinary tract infection: an observational cohort study. Infection [Internet]. 2019 Jul 13 [cited 2019 Oct 13]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31302868
15. Decreto Legislativo 0, Registro Oficial 449 de 20-oct-2008, Ultima modificación: 13-jul-2011, Estado: Vigente. CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR 2008. 2008 [cited 2018 May 19];136. Available from: https://www.oas.org/juridico/pdfs/mesicic4_ecu_const.pdf
16. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Manual del Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS: Ministerio de Salud Pública. Viceministerio Gob y Vigil la Salud [Internet]. 2016 [cited 2018 Jun 2];2:211. Available from: http://instituciones.msp.gob.ec/somossalud/images/documentos/guia/Manual_MAIS-MSP12.12.12.pdf
17. Dirección Nacional de N. Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal. Ecuador MSP [Internet]. 2008 [cited 2018 Apr 23]; Available from: http://www.maternoinfantil.org/archivos/smi_D589.pdf
18. British Society for Antimicrobial Chemotherapy. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP From Principles to Practice [Internet]. 1st ed. BSAC, editor. United Kingdom.: © 2018 British Society for Antimicrobial Chemotherapy; 2018 [cited 2018 Aug 14]. 347 p. Available from: http://www.bsac.org.uk/antimicrobialstewardshipebook/BSAC-AntimicrobialStewardship-FromPrinciplestoPractice-eBook.pdf
19. Rodríguez-Baño J, Paño-Pardo JR, Alvarez-Rocha L, Asensio Á, Calbo E, Cercenado E, et al. Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin [Internet]. 2012 Jan [cited 2018 Apr 23];30(1):22.e1-22.e23. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213005X11003259
20. Dellit TH, Owens RC, Mcgowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial
66
Stewardship. Guidelines [Internet]. 2007 [cited 2018 Apr 23];44(159). Available from: http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Antimicrobial Stewardship.pdf
21. Duguid M, Cruickshank M. Antimicrobial Stewardship in Australian Hospitals. Aust Comm Saf Qual Heal Care can [Internet]. 2011 [cited 2018 Apr 23]; Available from: https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2011/01/Antimicrobial-stewardship-in-Australian-Hospitals-2011.pdf
22. Goff DA, Bauer KA, Reed EE, Stevenson KB, Taylor JJ, West JE. Is the “Low-Hanging Fruit” Worth Picking for Antimicrobial Stewardship Programs? Clin Infect Dis [Internet]. 2012 Aug 15 [cited 2018 Aug 15];55(4):587–92. Available from: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1093/cid/cis494
23. McGowan JE, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent resistance? New horizons [Internet]. 1996 [cited 2018 Aug 30];43:370–6. Available from: https://www.semanticscholar.org/paper/Does-antibiotic-restriction-prevent-resistance%3F-McGowan-Gerding/d31ca1a5cf4825daab4b2bc98483369ac30fda80?tab=citations
24. Naylor NR, Atun R, Zhu N, Kulasabanathan K, Silva S, Chatterjee A, et al. Estimating the burden of antimicrobial resistance: a systematic literature review. Antimicrob Resist Infect Control [Internet]. 2018 Dec 25 [cited 2018 Aug 21];7(1):58. Available from: https://aricjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13756-018-0336-y
25. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Plan Nacional para la Prevención y Control de la Resistencia Antimicrobiana. Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud [Internet]. 2019;38. Available from: http://www.salud.gob.ec/
26. Knudsen JD, Andersen SE, Group for the BI. A Multidisciplinary Intervention to Reduce Infections of ESBL- and AmpC-Producing, Gram-Negative Bacteria at a University Hospital. Wu M, editor. PLoS One [Internet]. 2014 Jan 23 [cited 2018 Aug 24];9(1):e86457. Available from: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0086457
27. Comité de antimicrobianos PROA y resistencia/Asociación Panamericana de Infectología (API). Guía para la implementación
67
de un programa de optimización de antimicrobianos (PROA) a nivel hospitalario [Internet]. Cristina Arboleda. María Virginia Villegas, Germán Esparza JZ, editor. Quito - Ecuador; 2016 [cited 2018 Aug 30]. 49 p. Available from: http://www.apinfectologia.com/wp-content/uploads/2018/01/manual-PROA_2016.pdf
28. Comisión Nacional de Medicamentos e Insumos 2019. CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS. Minist Salud Pública [Internet]. 2019 [cited 2019 Oct 14];10ma. revisión:106. Available from: http://www.conasa.gob.ec/biblioteca/Xcnmb/Cuadro_Nacional_de_Medicamentos_Basicos.pdf
29. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. In: Davey P, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2018 Aug 14]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003543.pub3
30. Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017 Feb 9 [cited 2018 Aug 14];(2). Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003543.pub4
31. Ugalde-Espiñeira J, BilbaoAguirregomezcorta J, SanjuanLópez AZ, Floristán-Imízcoz C, Elorduy-Otazua L, Viciola-García M. A program for optimizing the use of antimicrobials (PROA): experience in a regional hospital. ELSEVIER [Internet]. 2016 [cited 2018 Apr 23]; Available from: http://seq.es/wp-content/uploads/2015/02/seq_0214-3429_29_4_ugalde17jun2016.pdf
32. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis [Internet]. 2016 May 15 [cited 2018 Apr 23];62(10):e51–77. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27080992
33. Lin K, Fajardo K. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med [Internet]. 2008 Jul 1 [cited 2018 Aug 8];149(1):W20-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18591632
68
34. LeFevre ML, Siu AL, Bibbins-Domingo K. Guide to Clinical Preventive Services 2014 [Internet]. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). 2014 [cited 2018 Aug 8]. p. 144. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/asymptomatic-bacteriuria-in-adults-screening
35. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clin Infect Dis [Internet]. 2019 Mar 21 [cited 2019 Oct 14]; Available from: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciy1121/5407612
36. Vázquez JC, Ábalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011 Jan 19 [cited 2018 May 21]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002256.pub2
37. Ministerio de Salud Pública. Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género [Internet]. 1st ed. Dirección Nacional de Derechos Humanos G e I, Dirección Nacional de Normatización – MSP, editors. Quito: MSP; 2014 [cited 2018 Sep 9]. 128 p. Available from: http://somossalud.msp.gob.ec/
38. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2015 Jul 26 [cited 2018 May 21]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009279.pub3
39. ACOG CO. Sulfonamides, Nitrofurantoin, and Risk of Birth Defects Committee on Obstetric Practice. ACOG Comm Opin NumberReplaces Comm Opin [Internet]. 2017 [cited 2018 May 21];717(494). Available from: https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co717.pdf?dmc=1&ts=20180521T0834578206
40. Goldberg O, Moretti M, Levy A, Koren G. Exposure to Nitrofurantoin During Early Pregnancy and Congenital Malformations: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Obstet Gynaecol Canada [Internet]. 2015 Feb [cited 2018 Aug 30];37(2):150–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25767948
41. Muanda FT, Sheehy O, Bérard A. Use of antibiotics during pregnancy and the risk of major congenital malformations: a
69
population based cohort study. Br J Clin Pharmacol [Internet]. 2017 Nov [cited 2018 Aug 30];83(11):2557–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28722171
42. Supliguicha Torres MI. “Factores asociados a infección del tracto urinario por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en pacientes de la comunidad atendidos en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas n°1”. 2016 [cited 2018 Aug 23]; Available from: http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/12720
43. Casellas JM. Resistencia a los antibacterianos en América Latina: consecuencias para la infectología. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2011 [cited 2018 Aug 30];30:519–28. Available from: https://scielosp.org/pdf/rpsp/2011.v30n6/519-528/es
44. Ailes EC, Summers AD, Tran EL, Gilboa SM, Arnold KE, Meaney-Delman D, et al. Antibiotics Dispensed to Privately Insured Pregnant Women with Urinary Tract Infections - United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2018 Jan 12 [cited 2018 May 21];67(1):18–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29324733
45. Davis LC, Covey RB, Weston JS, Hu BBY, Laine GA. Pharmacist-driven antimicrobial optimization in the emergency department. Am J Heal Pharm [Internet]. 2016 Mar 1 [cited 2018 May 8];73(5_Supplement_1):S49–56. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26896526
46. Comité Institucional de, Ética en Investigación - ULADECH Católica. CÓDIGO DE ÉTICA PARA LA INVESTIGACIÓN [Internet]. Perú; 2016 [cited 2018 Sep 9]. Available from: www.uladech.edu.pe
47. Rueda Castro L. Consideraciones éticas en el desarrollo de investigaciones que involucran a seres humanos como sujetos de investigación. Las investigaciones en terapia ocupacional. Rev Chil Ter Ocup [Internet]. 2004 Jan 1 [cited 2018 Sep 9];(4):19. Available from: https://revistaterapiaocupacional.uchile.cl/index.php/RTO/article/view/158
48. Centers for Disease Control and Prevention. The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programstle. Cdc [Internet]. 2017;33. Available from: https://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html
70
49. Gabbay J, May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. Bmj. 2004;329(30 October):1–5.
50. Drekonja DM, Filice GA, Greer N, Olson A, MacDonald R, Rutks I, et al. Antimicrobial Stewardship in Outpatient Settings: A Systematic Review. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2015 Feb 22 [cited 2019 Oct 1];36(2):142–52. Available from: https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S0899823X14000415/type/journal_article
51. Collins CD, Kabara JJ, Michienzi SM, Malani AN. Impact of an Antimicrobial Stewardship Care Bundle to Improve the Management of Patients with Suspected or Confirmed Urinary Tract Infection. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2016 Dec 30 [cited 2018 May 8];37(12):1499–501. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27573368
52. Weddle G, Goldman J, Myers A, Newland J. Impact of an Educational Intervention to Improve Antibiotic Prescribing for Nurse Practitioners in a Pediatric Urgent Care Center. J Pediatr Heal Care [Internet]. 2017 Mar [cited 2018 May 8];31(2):184–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567148
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ANEXOS
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Anexo A. Opciones de tratamiento antimicrobiano en embarazadas con IVU
Agentes antimicrobianos orales para el tratamiento de embarazadas con
bacteriuria asintomática
Tratamiento de una sola dosis
Amoxicilina, 3 g
Ampicilina, 2 g
Cefalosporina, 2 g
Nitrofurantoína, 200 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol, 320/1 600 mg
Esquema de tres días
Amoxicilina, 500 mg cada 8 h
Ampicilina, 250 mg cada 6 h
Cefalosporina, 250 mg cada 6 h
Ciprofloxacina, 250 mg cada 12 h
Levofloxacina, 250 mg/día
Nitrofurantoína, 50 a 100 mg cada 6 h, 100 mg cada 12 h
Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg cada 12 h
Otros
Nitrofurantoína, 100 mg cada 6 h durante 10 días
Nitrofurantoína, 100 mg cada 12 h durante siete días
Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse durante 10 días
Falla del tratamiento
Nitrofurantoína, 100 mg cada 6 h durante 21 días
Supresión por persistencia o recurrencia bacterianas
Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse por el resto del embarazo
Fuente: Williams. Obstetricia 24ª Ed.
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Anexo B. Tratamiento de las embarazadas con pielonefritis aguda
Tratamiento de las embarazadas con pielonefritis aguda
1. Hospitalizar a la paciente.
2. Obtener urocultivo y hemocultivo.
3. Valorar biometría hemática, creatinina sérica y electrólitos.
4. Vigilancia frecuente de los signos vitales, incluido el gasto urinario, considerar
una sonda a permanencia.
5. Establecimiento de un gasto urinario $ 50 ml/h con soluciones cristaloides
intravenosas.
6. Administración del tratamiento antimicrobiano por vía intravenosa (véase
texto).
7. Obtener una radiografía de tórax si hay disnea o taquipnea.
8. Repetir los estudios de hematología y químicos en 48 h.
9. Cambio a antimicrobianos orales cuando no haya fiebre.
10. Alta después de un periodo afebril de 24 h, considerar la continuación del
tratamiento antimicrobiano durante siete a 10 días.
11. Repetir el urocultivo en una a dos semanas después de concluir el tratamiento
antimicrobiano.
Modificado de Lucas,1994; Sheffield, 2005.
Fuente: Williams. Obstetricia 24ª Ed.
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Anexo C. Focus group
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Anexo D. Intervención educativa magistral
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Anexo E. Intervención persuasiva uno a uno
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Anexo F. Algoritmos de manejo de infección de vías urinarias bajas en el embarazo. GPC 2013 del MSP
Fuente: Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador 2013 “Infección de vías urinarias en el embarazo”
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Fuente: Guía de práctica clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador
| 2013 “Infección de vías urinarias en el embarazo”
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Anexo G. Herramienta usada en estudios de prevalencia puntual tanto por la European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) y la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)
Identificación de paciente Codificación
Nombre del fármaco A partir de la lista de
fármacos de la OMS filtrada
Vía Parenteral, Oral, Rectal,
Inhalada
Dosis unitaria Gramos o UM, hasta tres
decimales
Frecuencia de
administración
1 - 12 al día, cada (18, 36,
48) horas, dos veces a la
semana, tres veces a la
semana, infusión continua
Indicación Lista codificada de
indicaciones
Cumple con las
recomendaciones (locales)
s/n/desconocido
Fuente: BSAC, ESAC-Net
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Anexo H. Acuerdo de confidencialidad del MSP
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Anexo I. Acuerdo de confidencialidad de la Universidad Central del Ecuador
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Anexo J. Consentimiento informado
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Anexo K. Autorización para realización de estudio piloto.
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Anexo L. Aceptación del tema de investigación
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Anexo M. Aprobación ética del protocolo
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Anexo N. Autorización por parte del coordinador del Centro de Salud de Guamaní para dar inicio al estudio de investigación
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Anexo O. Respuesta de Autorización por parte del Director Distrital de Salud 17D07 para realizar el estudio de investigación
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